Manejo de la coldocolitiasis durante la colecistectoma

laparoscpica.
Treatment of choledocholithiasis during laparoscopic cholecystectomy

LARACH Jorge*
*Clnica Las Condes. Santiago, Chile.

La coledocolitiasis se encuentra en alrededor del 10% de los casos de litiasis vesicular en

nuestro pas. En relacin a la alternativa actual de colecistectoma laparoscpica, la
coledocolitiasis puede ser considerada desde dos situaciones:
a) Sospecha de coledocolitiasis en el preoperatorio por los antecedentes o las alteraciones
de los exmenes de laboratorio (Tabla N1); ante la sospecha se har lo posible por
diagnosticar esta patologa en el preoperatorio mediante una colangiografa endoscpica
(CPR) y de existir clculos en el coldoco podrn ser retirados mediante papilotoma
endoscpica (PE). En general en grupos de pacientes en los cuales hubo sospecha de
coledocolitiasis, sta se confirm en porcentaje no mayores de 30%, por lo que los
distintos equipos quirrgicos, especialmente en los pacientes jvenes, la abordan
directamente durante la ciruga laparoscpica, para disminuir los costos y los riesgos de
los procedimientos endoscpicos, como son: pancreatitis, hemorragia, perforacin
duodenal, etc. En los pacientes de ms edad y con mayor riesgo quirrgico se hace
recomendable la solucin en el preoperatorio. Si se produce fracaso en esta etapa, esto
no excluye de manera absoluta la posibilidad de practicar la colecistectoma
laparoscpica, siempre que el cirujano tenga la suficiente experiencia quirrgica y
cuente con los instrumentos necesarios para abordar la coledocolitiasis.
b) Hallazgo de coledocolitiasis cuando el cirujano se encuentra con clculos en el
coldoco al momento de practicar la colangiografa intraoperatoria(CIO), debiendo
tratarse de resolver por va laparoscpica en el mismo acto operatorio. Queda as de
manifiesto la necesidad de practicar la CIO para establecer la anatoma de la va biliar,
la ubicacin y nmeros de clculos en el coldoco, convirtindose en piedra angular
para avanzar ms all de la simple colecistectoma. De otro lado, la solucin
intraoperatoria tiene un atractivo a la mentalidad de los cirujanos y slo en casos
excepcionales, debe ser dejada la solucin para el postoperatorio. La otra alternativa es
convertir la operacin en abierta o tradicional, lo cual tampoco sera lo ms adecuado.
Exploracin laparoscpica de la va biliar
Una vez completada la CIO y localizado el o los clculos, podr abordarse el coldoco por:

a) Tcnica transcstica, es preferible esta va, dado que la evolucin postoperatoria es

similar a la colecistectoma laparoscpica, siendo exitosa en el 90% de las veces.
Requiere de instrumental variado, como son, sondas de Dormia, balones tipo Fogarty,
balones de dilatacin del cstico y del Oddi, guas metlicas flexibles, fibroscopios tipo
ureterofibroscopios y eventualmente algn tipo de litotriptor.
Luego de dilatar el cstico utilizando un baln de dilatacin biliar tipo Max Force 0.35 de
Microvasive, se abordarn los clculos distales con una sonda de Dormia o mediante un
fibroscopio (3mm o menos) y mediante canastillas finas que se introducen por el canal de
trabajo para retirarlos en forma conjunta con el instrumento flexible. Cuando existen
clculos pequeos, se podrn hacer pasar al duodeno mediante lavado distal de la va biliar,
pudiendo dilatarse el Oddi con la misma tcnica utilizada para dilatar el cstico, inflando el
baln con medio de contraste para localizarlo adecuadamente en la papila; en el caso de
clculos grandes, se podr introducir por el giroscopio un litotriptor electrohidrulico o bien
de un laser para fraccionarlo y hacer pasar los fragmentos luego al duodeno mediante
irrigacin. Finalizada la exploracin o s sta fracasa, se prefiere ligar el cstico con una
endoligadura para prevenir filtraciones desde el mun, pudiendo utilizarse un drenaje de
seguridad. Las limitaciones de este mtodo se presentan ante el hallazgo de clculos altos
en las vas biliares, sobre la desembocadura del cstico (Tabla N2).
b) Tcnica por coledocostoma, este acceso a la va biliar es posible, pero ofrece menos
ventajas que la tcnica anterior, si se coloca un tubo de Kehr, el paciente requiere una
hospitalizacin ms larga, con lo cual se pierden las virtudes del procedimiento
laparoscpico. La ventaja es que permite la exploracin de la parte superior de va
biliar. La tcnica a utilizar bsicamente la misma, pudiendo usarse intrumentos de
mayor dimetro, al utilizar T2(trcar subxifoideo de 10mm) como acceso al abdomen.
Se debe estar completamente seguro de la ausencia de clculos, con una colangiografa
o una colangioscopa, si es que se decidiera no colocar tubo de Kehr, pero debe
colocarse drenaje subheptico de rutina. El abordaje directo del coldoco requiere que
ste tenga una buena dilatacin de modo que la sutura no contribuya a estenosis, la
coledocorrafa podr ser efectuada desde T1 cambiando el laparoscopio y la cmara
hacia T2 (Tabla N3).
En el futuro podremos ver el desarrollo de nuevos instrumentos que permitan exploraciones
ms seguras y la posible aparicin de selladores que permitan el cierre del coldoco en
forma primaria con gran seguridad.