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CA SOSCL N I COS

His top las m osisp ulm onar.

P ulmo naryh istop las m osis

Dr. Eug enio d e Zay as A lba D r. R afael P ila P ele z Dra. Zo ilam is
Gutirrez Cand e larioDr.Carlos B arram ed aP rez

HospitalProvincialManuelAscunceDomenech.Camagey.Cuba.

R ESUM EN

Se reportandospacientesprocedentesdel mismomedio conhistoplasmosis


pulmonar,

diagnosticados

mediante

radiografa

de

trax,

estudio

histopatolgicoycultivos,sesealanlascaractersticasdeestaenfermedad,
sus medios diagnsticos fundamentales y su teraputica en el momento
actual. Los resultados obtenidos fueron positivos con el anfotericin B en la
dosissealadaportodoslosautoressinreaccionesadversas.

DeCS:HISTOPLASMOSIS/diagnstico/terapiaPULMN

A BSTRA CT

It is reported two patients coming from the same environment with


pulmonary histoplasmosis diagnosed by thorax radiography, histopatologic
study and culture, characteristics of this disease its fundamental diagnostic
meansanditstherapeuticinthecurrenttime.Resultsobtainedwerepositive

with amphotericine B in the dosis indicated by all authors without side


effects.

DeCS:HISTOPLASMOSIS/diagnosis/therapyLUNG

I N TROD UCCI N

En los ltimos aos se ha observado una constante disminucin de la


incidencia de casi todas las enfermedades microbianas, especialmente las
producidasporbacteriasy espiroquetas,encambio,sonms frecuentes las
infecciones por hongos,

sobre todo despus del advenimiento de la

teraputica inmunosupresora, trasplantes de rganos y el sndrome de


inmunodeficiencia.2
Aunqueendichoperodosehageneralizadogranintersporlamicologa,no
sehanlogradograndesavanceseneltratamientodelasmicosis.3
Lahistoplasmosisesunamicosisgeneralizada de origen respiratorioquese
difunde por los linfticos pulmonares y por la sangre hacia los ganglios
linfticosmediastnicos,bazo,hgado,suprarrenales,tubodigestivo,riones,
sistemanerviosocentral,coraznyotrosrganos. 4 Puedeserasintomtica,
aguda, benigna, progresiva y terminar con la muerte.5 Se sealan
manifestaciones poco frecuentes de esta enfermedad como son: oculares,
neurolgicas,intestinales,lesionesdelapielymucosasymuchomsrarala
afectacinganglionar.6
El objetivo de nuestro trabajo es comunicar la afectacin pulmonar de dos
pacientesprocedentesdelmismomedio.

P R ESEN TACI N DEL OSCA SOS:

Caso 1
Paciente masculinode 28aosde edad, conantecedentesde buena salud,
no fumador y con el conocimiento epidemiolgico de haber explorado una
cuevasituadaalnortede estaprovincia, fueingresadoporpresentarfiebre

de 390 C, sin escalofros, con disnea progresiva, tos persistente y discreta


expectoracinverdosa,ademsdeastenia,anorexiayprdidadepeso.
Examenfsico:Frecuenciarespiratoriade28xmin,estertorescrepitantesen
ambos campos pulmonares, latidos cardiacos taquicrdicos, TA 130/90
mmHgyfrecuenciacentralde112latidosxmin.
Elresto del examen fsico fue normal.ECG: Taquicardia sinusalRadiografa
deTrax(Fig.1):

F ig . 1: Radiografa de trax que muestra un patrn reticulonodulillar en


amboscampospulmonaresmarcadasenambasbases.

Est ud io analt ic o: Hb 13,5 g/l, 17300 leucocitos x 109/l con desviacin


izquierda, velocidad de sedimentacin globular de 110 mm/h, glicemia,
creatinina, iones, enzimas hepticas, serologa (VDRL), hemocultivos,
coprocultivos,minicultivos,medulogramaconmedulocultivo:negativo.
Est ud io inm unolg ico: negativo VIH: negativo Prueba de mantoux:
Negativo Patrn reticulonodulillar bilateral (con predominio de bases
pulmonares). Prueba de la histoplasmosis: positiva Esputos en medio de
Sabouraud:muestralamacroymicroconidiadeH.capsulatum(Fig.2)

F ig 2:CultivoquemuestralamacroymicroconidiadelH.capsulatum.

Eldiagnstico se reafirm a travs del estudio histopatolgicoobtenido por


biopsia pulmonar por ciruga de mnimo acceso (Fig. 3 y 4) el cual fue
compatible con histoplasmosis Ecografa abdominal: negativo. Se impuso
tratamiento conanfotericin Ba raznde 1mg x Kg.depeso conuna dosis
totalde2g,despusdeestateraputica,elpacienteserecupertotalmente

F ig . 3: Histopatologa donde se observan acumulos de histoplasmas (zona


centralyextremaderecha)(HyEx20)

F ig . 4: Histopatologa donde se aprecian abundantes hongos (H.


Capsulatum)(Coloracindeplatametenaminax20)

Caso2
Pacientefemenina,esposadelenfermoanterior,nofumadora,amadecasa,
con igual antecedente epidemiolgico, el mismo cuadro clnico y
caractersticassimilaresalasdescritasanteriormente,peroconmayortoma
delestadogeneralytospertinazquenolepermitaconciliarelsueo.
Examenfsico:Frecuenciarespiratoriade32xmin,estertorescrepitantesen
ambos campos pulmonares, latidos cardiacos taquicrdicos, TA 110/70
mmHg,Frecuenciacentralde108latidosxmin.
Al examen fsico encontramos solamente como dato positivo palidez y
sequedadcutneamucosa.
Examencomplementarios:Hb10g/l,12500leucocitosxl09/lcondiferencial
normal, velocidad de sedimentacin globular 101 mm/hora, glicemia,
creatinina,iones,enzimashepticas,serologa,hemocultivos, coprocultivos,
minicultivos, medulograma con medulocultivo: negativo VIH: negativo
PruebadeMantoux:NegativoEstudioinmunolgico:negativo
ECG:Taquicardiasinusal.Ecografaabdominal:negativa
Radiografadetrax(Fig.5):Lesionesreticulonodulillaresenamboscampos
pulmonares.
Esputosbacteriolgicosybacilocidoalcoholresistenterepetidos:negativos.
EsputoenmediodeSabouraud:compatibleconhongos.

F ig . 5 Radiografa de traxdonde se aprecianlesiones reticulonudillares en


amboscampospulmonares.

Se practic biopsia de pulmn por mnimo acceso y result compatible con


histoplasmosis.SetratconanfotericinBaraznde1mgxKg.depesocon
dosis total de 2g. La paciente logr una recuperacin total al igual que su
esposoentressemanasdetratamiento.

DI SCUSI N

La histoplasmosis o enfermedad de Darling es una micosis intracelular


producida por el histoplasma capsulatum en su fase levaduriforme, es el
nicohongoconocidoqueviveenlasclulasdelsistemareticuloendotelialy
en los leucocitos. Por su asiento intracelular no se debe confundir con
leishmania,nicon toxoplasmosis,parsito tambin intracelular.Elhongose
encuentra en el suelo, especialmente en gallineros, cuevas, como pudimos
determinar en nuestros dos pacientes y en animales tales como roedores,
murcilagos,perros,gallinas,patos,etc.Estaenfermedadafectaatodaslas
edades, se trasmite por inhalacin a travs de las vas respiratorias,

aunque existen otros conductos de entradas extrapulmonares: digestiva o


cutnea.EsrelativamentefrecuenteenAmrica,fricayraroenEuropa.6
La mayor parte de las infecciones causadas por el histoplasma capsulatum
soninaparentesoligeras,8existenbsicamentedosformasdepresentacin:
pulmonarydiseminada.3

Laformapulmonaressintomtica,semejaunsndromedegripeconcefalea,
polialgias, fiebre y tos, como se present en nuestros dos pacientes El
tiempodeincubacinesdesietea21dascomopromedio. 5 Unavezqueel
hongo alcanza el pulmn puede ocurrir una enfermedad asintomtica y
autolimitadaenel 90 %deloscasos,comoleocurrianuestros enfermos,
el resto evoluciona con infeccin pulmonar o diseminada, aguda y de esta
forma se asocian a enfermedades que afectan la inmunidad celular, como
sucedeenloscasosdeSIDA. 9 Eneldiagnsticodeestainfeccinsepueden
usar reacciones cutneas, aerologa, deteccin de antgenos en sangre y
orina,visindirectadelagenteenmuestrasclnicas,cultivosehistopatolga
7

comosucediennuestrosenfermos.

Actualmente, la deteccin del antgeno urinario es el examen fundamental


para el diagnstico con sensibilidad y especificidad mayor del 90 %.

Nosotrosnocontamosconestetipodeexamen.
La radiografa puede ser negativa o descubrir ndulos ms o menos
diseminados que aparecen das o semanas despus

10

como ocurri en

nuestrospacientes,esteprocesoesagudoypuededejarlesionescalcificadas
miliaresresidualesoconcurrirconadenopatasbilateralessobretodohiliares
olaformadetumoracinohistoplasmoma.10 Laformadiseminadaesrara,
seobservaennios,ancianosoinmunodeprimidos.9
El sistema reticuloendotelial es el ms afectado, pueden ocurrir
manifestaciones

como:

fiebre,

anemia,

leucopenia,

linfodenopatias,

hepatomegalia y esplenomegalia o predominar sntomas del sndrome


general. 5 El primer caso present fiebre y sndrome general y el segundo
fiebre, anemia y sndrome general, mientras que el resto de las
manifestaciones no fueron reportadas en estos pacientes. Cuando se
acompaan de adenopatas regionales casi siempre el enfermo presenta
lesiones en la piel y en las mucosas, simulando entonces unlinfoma ouna
tuberculosispulmonar,aloscualesseasociaconfrecuencia:6
Eldiagnsticose efecta mediantepruebas serolgicas: prueba cutneade
histoplasmina,

fijacin

del

complemento,

aglutinacin

del

ltex,

hemoaglutinacin indirecta, inmunofluorecencia e inmunoprecipitacin y


tcnicas microbiolgicas: examendirecto de esputo,lquido pleural,mdula
sea, cultivos de diferentes medios e inoculacin al curiel.

15

Pero es

importante el antecedente epidemiolgico, las radiografas de trax y el


estudiohistopatolgicoendiferenteslocalizaciones.

Muchosdelosexmenessealadosanteriormenteresultarondegranutilidad
eneldiagnsticodenuestrospacientes.
EltratamientoseefectuconanfotericinBadosisde1mgxKg.durantetres
semanas,algunosautores 7, 10, 11 sealanuntiempodedosaseis semanas,
pero nuestros enfermos, presentaron una mejora notable en solo tres
semanas.Se indic el uso de otros antifungicos como el Ketoconazole y el
intraconazol, este ltimo el ms usado por todos los autores 10, 11, 12 y el
anfotiricin B se utiliza para los enfermos que no responden con los otros
medicamentos.710,12

R EF ER EN CI A SBI BLI OGR FI CA S

1. Gaden Girones I Dermatomicosis y micosis tropicales Medicine 2002


8:364150
2.ProgramaNacionaldeSIDA.Uruguay.BoletnEpidemiolgicodelUruguay.
2002p58.
3. El Guedj M, Couppi P Pradinaud R, Azwar C. Histoplasmosis due to
histoplasma capsulatum and HIV infection. Rev Med Interne 2000, 5: 408
15.
4.DariesS,SarosiG.FungalPulmonaryComplication.EnWhiteD,StovenD.
PulmonarycomplicationsofHIVInfection.ClinChestMed199920:72586
5. Deepe G.Histoplasma Capsulatum. In Mandell, Douglas and Bennetts
Principles and Practices Infections Disease eds 5th ed Philadelphia:Ed
ChurchillLivingston2000p271833
6.PilaPrezR,MedranoLpezL,FlixLenJ,GarcaPeaJHistoplasmosis
ganglionar.ApropsitodeuncasoRevClinCub199433:404
7.CabelloH,ManieuM,NoriegaM,MenesiM,PeraltaM,ConstanzaHetal.
HistoplasmosispulmonarRevChilInfectol200219:18.
8. Goodwin R, ShapiroJ, ThurmanG.DisseminatedHistoplasmosis:Clinical
andpathologicCorrelations.Medicine200079:124
9. Garbino J, Kolaroval, Lew D, Hirschel B. Fungemia in HIV infected
patient:A12yearstudyinaTertiarycarehospital.AIDSPatientCare2001
15:40710.

10. Soto Tarazona A, Meza Flores J, Garrido Rivadeneyra D, Cok Garca J.


Histoplasmosis gstrica simulando una ulcera gstrica maligna. Rev
GastroenterolPer20032214
11. Drayton J, Dickinson G, Rinaldi M. Coadministration of rifampicin and
itraconazolleadstoundetectablelevelsofserumitraconazole.ClinInfectDis,
200024:24670
12. Pila Prez R, Len R, Diguez R, Snchez F, De Varona Ayala E,
Garmenda Hernndez G. Histoplasmosis. Rev Cub Med Tropical 1980 32:
6372

Recibido:19deenerode2004
Aceptado:14deabrilde2004

Dr. Eugenio de Zayas Alba. Especialista de I Grado de Medicina Interna.


ProfesorInstructordelInstituto.SuperiordeCienciasMdicasdeCamagey.
Hospital

Provincial

Manuel

eugenio@shine.cmw.sld.cu

Ascunce

Domenech.

Camagey.

Cuba.