HOSPITAL DE EMERGENCIAS

"JOSE CASIMIRO ULLOA"

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
GUIA DE PRACTICA CLINICA DE
ATENCIN PACIENTE POLITRAUMATIZADO

FECHA DE PUBLICACION: ABRIL 2011

VIGENCIA: 2 AOS

EQUIPOS DE TRABAJO (AUTORES)

JEFE DEL DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL
Dr. Manuel Vilchez Zaldivar
EQUIPO A:
Dr. Oscar Becerra. (Ciruga General)
Dr. Augusto Dulanto (Ciruga (General)
Dr. Alberto I lores (Ciruga General)
Dr. Armando Heredia. (Ciruga General)
Dr. Hernn Villanueva. (Ciruga General)
Dr. Jos Pita (Ginecologa)
Dr. Luis Vega Beraun. (Ciruga General)
Dr. Victor Contreras. (Ciruga General)
Dr. Jos Albinagorta. (Ciruga General)
Dra. Lily Mori (Ciruga General)
EQUIPO B:
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.

Jaime Alosilla. (Ciruga General)

Jorge Hurtado (Ciruga General)
Pablo Ramirez (Ciruga General)
Cesar Durand. (Ciruga General)
Rubn Crdova. (Ciruga General)
Ral Hinostroza (Ciruga General)
Omar Garca. (Ciruga General)
Nemesio Soca. (Ginecologa)

EQUIPO C:
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.

Luis Pancorvo. (Ciruga General)

Castro Moreano. (Ciruga General)
Victor Gotuzzo. (Ciruga General)
Roberto Lee. (Ciruga General)
Jenner Betalleluz. (Ciruga (General)

Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.

Luis Matas (Ciruga Trax y Cardiovascular)

Vilchez (Ciruga General)
Panta (Ciruga General)
Arevalo. (Ginecologa)
Felix Camacho (Ciruga General)
Eduardo Salazar. (Ciruga General)

EQUIPO DE VALIDACION INTERNA DE GUIAS DE PRCTICA CLINICA:

Dr. Vlchez (Jefe de Departamento de Ciruga)
Dr. Alberto Flores. (Ciruga General)
Dr. Augusto Dulanto. (Ciruga General)
Dra. Lily Mori (Ciruga General)
Dr. Soca. (Ginecologa)
Dr. Matas. (Ciruga Trax y Cardiovascular)

NOMBRE Y CODIGO: - POLIIRAUMATIZADO. S00-T98.

I.

DEFINICION:

Se define como politraumatizado a todo paciente que presente ms de una lesin

traumtica, y que alguna de las cuales signifique, aunque sea potencialmente, un
riesgo vital para el accidentado (Hospital Verge dels Lliris 2008).
Todo aquel que presenta lesiones de origen traumtico que afectan al menos dos
sistemas, de los cuales al menos una de ellas puede comprometer la vida; los
pacientes traumatizados graves son aquellos con lesin de un solo sistema pero
con riesgo vital o de lesiones graves (M1NSA 2007).
Polilraumatizado es la coexistencia de lesiones traumticas mltiples producidas
por un mismo accidente, que comporta riesgo vital para el paciente (MINSA 2005).
II.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

El 70% de los politraumatizados a nivel mundial corresponden al sexo masculino,

con edades entre 15 y 44 aos, en zonas urbanas. Los mecanismos de trauma
ms frecuentes son los accidentes de trnsito, las agresiones por arma de fuego o
arma blanca y las cadas de altura. El consumo de alcohol y estupefacientes
incrementa el riesgo de sufrir accidentes de trnsito, as como tambin se halla
relacionado a las agresiones por arma de fuego y arma blanca. Las cadas de
altura se hallan relacionadas adems del consumo de sustancias, a situaciones
laborales con deficientes medidas de seguridad (ATLS 2003).

III.

Coexistencia de trauma crneo enceflico y lesiones viscerales y / o

perifricas.
Coexistencia de lesiones viscerales y lesiones perifricas.
Coexistencia de dos o ms lesiones perifricas graves.
Mala movilizacin del politraumatizado
Factor Tiempo: Debe tomarse las medidas correctivas lo ms pronto posible
(MINSA 2005).
Fallecidos en el lugar de accidente.
Tipo de vehculo en que se gener el accidente.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS CLNICOS:

CUADRO CLINICO:
VALUACIN FSICA:

Constantes hemodinmicas
Auscultacin cardio-respiratoria
Valoracin del estado de conciencia.
Valoracin de la va area:

Debe ser exhaustiva y metdica, ya que la incidencia de intubacin traqueal difcil

en el politraumatizado es superior al resto de la poblacin, y esta situacin
comporta una alta morbi-mortalidad.
SNTOMAS Y SIGNOS MS FRECUENTES.
Considerar las circunstancias en que se ha producido una lesin concreta y asumir
la gravedad de la misma. Monitoreo de las constantes vitales cada 5-15 minutos,
durante la primera hora. Registro de ingresos y prdidas para establecer evolucin
y respuesta al tratamiento. Alteraciones y modificaciones del hematocrito,
gasometra arterial.
El manejo inicial del paciente politraumatizado implica el conocimiento y puesta en
prctica de una metodologa sistemtica de valoracin y tratamiento, con el fin de
lograr dos objetivos principales:
1. la deteccin y solucin inmediata de los procesos que pueden acabar con la
vida del paciente en muy corto espacio de tiempo.
2. El desarrollo de una sistemtica de evaluacin pormenorizada que evite
que alguna lesin pueda pasar desapercibida.
Aceptando el mtodo universal desarrollado por el Advanced Trauma Life
Support (ATLS). El manejo del paciente debe consistir en 6 etapas
claramente diferenciadas:

Valoracin primaria y resucitacin.

Valoracin primaria.
Valoracin secundaria.
Categorizacin y triage.
Derivacin y transporte.
Reevaluacin contina.
Cuidados definitivos

Las funciones vitales deben ser evaluadas rpida y eficientemente .El manejo del
paciente debe consistir en una rpida valoracin inicial intimamente ligada a la
resucitacin de las funciones vitales , un examen secundario ms detallado y el
inicio del trato definitivo y se basa en el ABCDE del trato del paciente traumatizado
e identifica situaciones de riesgo vital.

IV.

EXAMEN AUXILIARES DE AYUDA DIAGNOSTICA:

Hematocrito y grupo sanguneo son suficientes para ingresar a laparotoma

de urgencia en pacientes inestables.

Considerar pruebas cruzadas por posibilidad de transfusin.

En caso se encuentre el paciente estable se debe solicitar hemograma
completo, glucosa, creatinina, Urea, gases arteriales, grupo sanguneo y
perfil de coagulacin.
Las ecografas y radiografas de acuerdo a los rganos afectados en
pacientes estables, en pacientes inestables slo la ecografa 1 AST es
recomendada, aunque se puede prescindir de ella e ingresar a sala de
operaciones cuando as lo amerite el caso. Los estudios de imgenes
deben incluir radiografa de trax en AP, columna cervical lateral y pelvis
(Minsa 2007).
Realizar tacto rectal, instalar sonda Foley y sonda gstrica
Tomografas en casos que se requiere evaluar lesiones especficas en
pacientes hemodinmicamente estables.

V.

MANEJO INICIAL SEGUN EL NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA:
ACCIONES INICIALES:

Recibir el informe del personal pre hospitalario de Emergencia.

Trasladar al paciente desde la camilla de la ambulancia: mantener la
inmovilizacin de la cabeza y columna cervical.
Mantener y comprobar el funcionalismo de todas las intervenciones
iniciales.
Retirar toda la ropa.
Establecer prioridades del examen primario, por el Jefe de Equipo.
Iniciar las medidas teraputicas tan pronto como se identifique su
necesidad

VALORACIN PRIMARIA Y RESUCITACIN

A.
B.
C.
D.
E.
A.

Mantener la va area con control cervical.

Ventilacin
Control de la circulacin y hemorragias
Discapacidad: Valoracin neurolgica.
Exposicin/Manejo del entorno
MANTENER LA VA AREA

Lo primero que se evala en el examen inicial es la repuesta verbal. Si tras

llamarle nos responde es muy difcil que presente obstruccin de la va area. Si el
paciente 110 nos contesta deberemos explorar orofaringe en busca de cuerpos
extraos, realizar aspirado o barrido digital o con pinzas de Magyll, adems de
favorecer la apertura de la va area con la elevacin de la mandbula o la
maniobra frente-mentn modificada, siempre con estricto control cervical. Si el
problema no se resuelve colocar una cnula orofarngea y ventilar o proceder a
intubacin orotraqueal.
En caso de persistir obstruccin en va area, recurriremos a tcnicas ms
invasivas como la cricotirotoma o traqueotoma.
SIEMPRE SE DEBE REALIZAR INMOVILIZACIN CERVICAL. CON COLLARN
RGIDO E INMOVILIZACION LATERAL, HASTA QUE SE HAYA DESCARTADO
LESION CERVICAL.
B. VENTILACIN
Una adecuada ventilacin estar garantizada por una va area permeable, un
adecuado control central de los de los movimientos respiratorios y una pared
torcica ntegra. Las lesiones que pueden comprometer severamente la
ventilacin son el neumotorax a tensin, el neumotorax abierto y el trax inestable
con contusin pulmonar. Deben buscarse y resolverse antes de pasar al siguiente
paso.
Para evaluar en este paso al paciente, se debe descubrir el trax del paciente y
proceder a la inspeccin visual y la palpacin, valorar la frecuencia respiratoria, la
simetra de los movimientos respiratorios, la presencia de heridas penetrantes y de
enfisema subcutneo. Si existe neumotorax, debe ser drenado, con un catter de
grueso calibre en el 2 espacio intercostal del hcmotrax afecto o con un tuho de
drenaje pleural en el 5 espacio intercostal en lnea axilar media, aadiendo un
sistema valvular que permita la salida pero no la entrada de aire. Debemos sellar
las heridas soplantes. Se debe mantener un correcto aporte de 02. mediante
mascarilla
tipo
Venturi
o
mediante
intubacin
orotraqueal.
Se evitara siempre la realizacin de intubaciones no regladas cuyo uso se
acompaa de mayor nmero de complicaciones v peor pronstico.
CRITERIOS DE INTUBACION OROTRAQUEAL
Apnea
FR >35 < l0 rpm
Glasgow < 8 o deterioro brusco del mismo
Trauma maxilofacial severo. Hemorragia masiva en cavidad oral
Traumatismo traqueal importante
Sospecha de quemadura inhalatoria
SHOCK
La administracin de frmacos para intubacin son dosis respuesta y de acuerdo
al estado hemodinmico del paciente.

C. CIRCULACIN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA:

Si no existe latido se iniciarn inmediatamente maniobras de RCP.
Deberemos controlar las funciones vitales, monitorizar al paciente, observar la
coloracin de la piel, sudoracin y si existen signos de hipoperfusin perifrica.
Se debe identificar y controlar la hemorragia externa severa:
Realizaremos compresin manual directa sobre la herida v en caso de utilizar
frulas neumticas, debern ser trasparentes para controlar la hemorragia. Los
torniquetes slo deben utilizarse en casos excepcionales de grandes desgarros en
una extremidad con hemorragia externa masiva.
ACCESO VENOSO:
Canalizaremos dos vas venosas de grueso calibre (14-16G). En caso de no poder
canalizar una va perifrica se debe canalizar va femoral o subclavia por
flebotoma o con catter venoso central; siempre dependiendo de la localizacin
del
traumatismo.
El lquido ser siempre una solucin cristaloide (suero fisiolgico, lactato de
Ringer) en casos excepcionales se utilizarn los coloides (poligelina).
Se iniciar la perfusin de volumen en bolo a un ritmo de 1000 cc en 10 minutos y
si no hay mejora se pasarn otros 500 cc en 5 minutos ms, a partir de ese
momento se valoraran las necesidades de volumen pasando solamente una
cantidad ajustada para cada situacin.
Si se estabiliza se mantendr una perfusin de 50 cc/hora para adultos
En caso de hemorragia masiva no controlada en trauma penetrante, reposicin de
fluido mnima necesaria para mantener al paciente alerta con presin arterial
sistlica mayor de 80-90 mmHg. En hipovolemia severa + sangrado, se debe
administrar transfusin de paquete globular O negativo sin cruzar y cruzar sangre
en caso necesite ms unidades.
PROTOCOLO RECOMENDADO PARA TRANSFUSIONES MASIVAS:
PACIENTE DE RIESGO:
SHOCK H1POVOLMICO:

Presin arterial <80 mmHg en adultos.

Presin arterial entre 80 y 90 mmHg que no responde tras la administracin de
2 litros de cristaloides en infusin.
Presin arterial >60 mm Hg en un nio < de 12 aos.

PRDIDA MASIVA DE SANGRE:

Fractura Plvica Inestable.

Hemotrax masivo.

REQUERIMIENTOS DE TRANSFUSION INMEDIATA:

DE FORMA URGENTE:
Sangre O negativo o si no est disponible, paquete globular sangre O positivo.
Slo transfundir cuando la necesidad es inmediata.
Precaucin cuando se transfunde sangre O positivo en mujeres sensibilizadas.
Las transfusiones de sangre realizadas en urgencia deben administrarse a
travs de infusores que calienten la sangre.
CUANDO EXISTE POSIBILIDAD DE TENER CIERTO MARGEN DE TIEMPO
PARA LA TRANSFUSION:
Margen
de
15
minutos:
solicitar
sangre
del
mismo
grupo.
Margen de 60 minutos: solicitar sangre cruzada.
Los protocolos de identificacin de cada una de las bolsas transfundidas deben
seguirse a pesar de urgencia de la situacin.
EN SALA DE OPERACIONES Y UCI:

Informar al banco de sangre de que va a necesitarse una transfusin masiva.

El calentamiento externo del paciente es obligatorio.
Todos los fluidos deben ser calentados.
Debe utilizarse suero caliente para irrigar el abdomen.
Los pacientes que reciban ms de seis unidades de sangre deben recibir al
menos una unidad de plasma fresco por cada unidad de concentrado de
hemates.
Deben transfundirse plaquetas si se realiza una transfusin masiva y hay
hemorragia en "napa".

La hipotensin refractaria, en ausencia de otras causas obliga realizar

ciruga inmediata.
Siendo necesario valorar todas las posibilidades clnicas del origen del estado de
choque, shock eardiognico provocado por un taponamiento cardiaco, el shock
obstructivo provocado por un neumotorax a tensin, embolia grasa masiva o
incluso el shock medular que hay que pensar en el siempre que se descarten los
previos y exista alta sospecha de seccin traumtica de la medula.
Las pruebas diagnsticas se deben realizar en funcin del estado hemodinmico.
Puede realizarse una Geografa abdominal FAST (enfocada en lquido en
pericardio, pleura y peritoneo, adems de lesiones hepato-esplnicas) y
radiografa de trax en la unidad de trauma shock para identificar el origen de la

hemorragia (adems de para evaluar la posicin del tubo endotraqueal si

estuviese intubado o el drenaje de trax si se le hubiere realizado)
D. EXAMEN NEUROLGICO:
Valorar la presencia de localidad neurolgica, la necesidad de TAC craneal y/o
consulta neuroquirrgica inmediata.
1. Valorar la existencia de traumatismo craneal, facial o cervical
2. Respuesta pupilar y movimientos oculares (tamao, simetra, reaccin)
3. Nivel de conciencia. Escala de Glasgow.
E. EXPOSICION - MANEJO DEL ENTORNO
Se debe desnudar completamente al paciente y cubrirlo con sbanas secas, una
manta FRAZADA o manta trmica, sin olvidar la fluidoterapia intravenosa con
lquidos tibios, para evitar o minimizar la hipotermia por exposicin.
COLOCACIN DE SONDAS
Sonda nasogstrica: Evita la distensin gstrica y una posible broncoaspiracin.
Identifica sangrados digestivos. No debe ponerse si existen signos de fractura de
la base del crneo, como epistaxis, otorragia, hematoma en ojos de mapache o
mastoideo, debemos colocar la sonda por la boca.
Sonda vesical: Evitar si existe sangre en meato o hematoma en escroto, signos
compatibles con rotura uretral. En estos casos considerar la realizacin de puncin
suprapbica.
SIEMPRE DEBE REALIZARSE UNA REEVALUACIN CONTINUA DE ESTOS 5
PASOS.

EVALUACIN SECUNDARIA

Una vez salvada la urgencia vital, procederemos al examen secundario,

debiendo estar el enfermo estable. Este es dems el momento oportuno para
realizar los estudios radiolgicos, (como mnimo radiografa de trax, lateral
cervical y de pelvis) analticos y pruebas complementarias especiales.
1. HISTORIA:
Recoger informacin sobre el mecanismo lesional y sobre los antecedentes del
paciente, alergias, patologa previa, medicacin habitual y ltima comida.
Neumotecnia: AMPLIA
A: Alergias
M: Medicamentos tomados habitualmente
P: Patologa previa/ Embarazo
LI: Libaciones y ltimos alimentos
A: Ambiente y eventos relacionados con trauma
2. EXAMEN FISICO:
Cabeza y cara:
Inspeccin y palpacin del cuero cabelludo, crneo y cara, buscando lesiones
externa, fracturas y sangrados. Palpar el crneo en busca de heridas a colgajo,
meter
los
dedos
para
palpar posibles fracturas. Si existen heridas sangrantes se proceder a cohibir la
hemorragia mediante compresin local. Valoracin oftalmolgica, valorar la
agudeza
visual,
tamao
y
reactividad pupilar. Retirar cuerpos extraos antes de que aparezca el edema
palpebral. Los traumatismos maxilofaciales que no comprometen la va area
deben tratarse cuando el paciente est estable.
Columna cervical y cuello:
Se debe suponer una lesin cervical inestable en todo paciente politraumatizado.
La ausencia de dficit neurolgico no descarta la lesin cervical. Procederemos a
inspeccionar el cuello con un ayudante que mantenga el control cervical mediante
traccin. Nos fijaremos en la posicin de la trquea que debe ser medial, si est
desviada sospechar neumotorax a tensin. Las venas del cuello no suelen verse
por la hipovolemia, si se visualizan estamos obligados descartar neumotorax a
tensin o taponamiento cardiaco. El enfisema subcutneo nos debe hacer pensar
en neumotorax o rotura de trquea. Explorar la nuca, buscando zonas de
crepitacin y/o dolor. Palpar las apfisis espinosas de C1 a C7 y en caso de cuello
sintomtico e imposibilidad de realizar correctamente Rx lateral de columna
cervical (fraccionando los brazos), se recomienda la realizacin de un TAC cervical
urgente.

Trax:
La inspeccin y palpacin ha de ser completa, del trax anterior y posterior.
Valorar los movimientos torcico, buscar la presencia de enfisema subcutneas,
revisar las heridas ya detectadas y valorara y tratar las no detectadas en el
examen inicia. Auscultacin cardiopulmonar y percusin de ambos hemitrax,
valorando la presencia de neumotorax, hemotrax y contusin pulmonar. Se
comprobar
la
permeabilidad
de
los
tubos
torcicos.
Solicitar Rx de trax y ECG.
Abdomen y pelvis:
Lo fundamental es saber cunto antes si el abdomen es quirrgico o no aunque en
la actualidad, la actitud conservadora en trauma cerrado es habitual incluso e
pacientes con lesin traumtica de rganos slidos. El examen abdominal normal
inicial, no excluye una lesin intrabdominal significativa, por lo que es importante
observar y reevaluar frecuentemente al paciente. Mediante la inspeccin descartar
erosiones o hematomas, heridas y lesiones en banda por cinturn de seguridad,
que nos hagan buscar posibles lesiones internas. Palpar el abdomen en busca de
dolor o defensa, percutir y auscultar el abdomen en busca de ruidos o de su
ausencia
(el
hemoperitoneo
provoca
leo
paraltico.).
En pacientes inestables con trauma abdominal, la ecografa FAST es la tcnica de
eleccin.
En pacientes estables o con discreta inestabilidad hemodinmica podemos optar,
tanto en trauma cerrado corno en trauma penetrante, el TAC abdominoplvico.
Extremidades y espalda:
Inspeccionaremos buscando heridas, deformidades anatmicas, luxaciones,
fractura,
etc.
Palparemos las extremidades en busca de zonas dolorosas, crepitacin y
presencia o ausencia de pulsos perifricos, buscando fracturas. Se curarn las
heridas y se inmovilizarn las fracturas. La ausencia total de sensibilidad en una
extremidad es un dato de lesin neurolgica que cuando se asocia a grandes
fracturas y prdida de partes blandas, generalmente es indicacin de amputacin.
Se explorar la pelvis presionando las palas iliacas y el pubis para descartar
fractura. Se colocar al paciente en decbito-lateral para explorar la espalda. Se
movilizar al paciente entre 3 personas, controlando cuello, cintura escapular y
cintura pelviana. Se inspeccionar y palpar la columna vertebral en toda su
extensin, buscando zonas de crepitacin y / dolor, adems de fijarse en la
correcta alineacin.

Reevaluacin neurolgica:

Realizaremos un examen neurolgico completo con evaluacin motora y sensitiva,

reevaluacin de la escala de Glasgow y del tamao y reactividad pupilar.
MONITORIZACIN PERMANENTE:

Frecuencia ventilatoria
Pulsioximetra
Presin arterial
Monitorizacin cardiaca.

CRITERIOS DE PASE A UCI, HOSPITALIZACION.

A UCI:
Inestabilidad hemodinmica
Tratamiento mdico, manejo del medio interno
Ventilacin mecnica
HOSPITALIZACIN:

VI.

Estable hemodinmicamente
Requiere manejo mdico, hospitalizado.
COMPLICACIONES:

VII.

Shock Hipovolmico.
Insuficiencia Ventilatoria.
Trauma Enceflico Grave.
Coagulopata.
Amputaciones.
Infecciones de heridas y partes blandas.
Sepsis Temprana y Tarda.
TRANSFERENCIA Y CONTRAREFRENCIA

Sern transferidos pacientes graves que requieren ciruga de trax o

neurociruga, cuyo control y tratamiento no es posible realizar en el
Hospital. Los hematomas subdurales y epidurales. fractura de crneo
desplazada o hundimiento y otras lesiones intracraneales debern ser
tratados por el Neurocirujano. En caso de no poder realizarse la
transferencia por estado del paciente, el cirujano general podr intervenir si
la vida del paciente se encuentra en riesgo.

La transferencia ser coordinada telefnicamente entre el mdico que

refiere y el que recibe a travs de las Jefaturas de Guardia respectivas o en
Centro Nacional de Referencias Mdicas (CENAREM).
El personal que acompaa al paciente debe estar familiarizado con el
equipo y el ambiente de trabajo del vehculo de transferencia y deber estar
capacitado para monitorizar la condicin del paciente y realizar cualquier
procedimiento que se requiera.
Los traslados interhospitalarios (referencia) en caso se den deben realizarse en
ambulancia, pudiendo ser traslados de manera area cuando el tiempo estimado
de traslado por tierra sea excesivamente largo en relacin a la condicin del
paciente o cuando las condiciones ambientales no permitan el acceso expedito por
tierra (deslizamientos, incluyendo bloqueos por agitadores humanos o accidentes
automovilsticos en cadena). Durante el traslado deben estar monitorizados con
electrocardiograma continuo, pulsioximetra, presin arterial no invasiva.
Los pacientes inestables no deben ser trasladados por tierra y su destino
debe ser sala de operaciones si as lo amerita o la unidad de vigilancia
intensiva.

VIII.

FLUJOGRAMA DE ATENCION EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

IX.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. Ciruga Asociacin Espaola de Ciruga. 2da Edicin. Editorial
Panamericana. Madrid 2010.
2. Gua Clnica de Atencin del Paciente Politraumatizado Adulto. Ministerio de
Salud - Chile. 2007.
3. Gua de Prctica Clnica: Anestesia en Politraumatizado. Ministerio de
Salud (2005). Per.
4. Gua del Politraumatizado Adulto. Ministerio de Salud Per. S.f.
5. Gua Prctica Clnica de Manejo Inicial de Politraumatizado. Hospital
Nacional Cayetano Heredia. Departamento de Ciruga. Octubre 2008.
6. Manejo Quirrgico del Paciente Politraumatizado. (DSTC). 2da Edicin.
Editorial Mdica Panamericana. Madrid 2009.
7. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para mdicos (ATLS)
Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. Manual del Curso.
Sptima Edicin, 2003.
8. Protocolo de actuacin extrahospitalaria en el paciente politraumatizado.
Extremadura,s.f.
9. Protocolo de actuacin en el paciente politraumatizado. Hospital Verge dels
Lliris. Servicio de Urgencias. Agencia Valenciana de Salud (16-01-08)
10. Protocolo de atencin del paciente politraumatizado. Sociedad Mexicana de
Medicina de Emergencia A.C. 2008
11. Recomendaciones de buena prctica clnica: atencin inicial al paciente
politraumatizado. Gmez-Martnez V et al. SEMERGEN. 2008:34(7):354-63
12. Results from thc International Conference of Experts on Intra-abdominal
Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. Malbrain VI. et al.
Intensivo Care Med(2006) 32:1722-1732.

X.

ANEXOS:

DEFINICIONES:
1. Aspectos econmicos: El costo anual generado por las lesiones traumticas
alcanza un promedio de 118.000 millones de dlares. Las estadsticas
muestran nmeros crecientes de muertes previsibles y de pacientes
inhabilitados, esto es particularmente grave debido a que los pacientes
afectados por trauma como se seal anteriormente, se hallan en la etapa
productiva de la vida, conformando parte de la poblacin econmicamente
activa, generando gastos por inhabilitacin y fuertes prdidas laborales. Esto
es an ms notorio en pases en vas de desarrollo como el nuestro, y
particularmente en las zonas urbanas como Huacho.
2. Distribucin trimodal de la muerte en trauma: La muerte por trauma
presenta una distribucin en tres modos o etapas. La primera etapa se da
segundos a minutos tras la ocurrencia del accidente, la muerte ocurre por
apnea por lesiones neurolgicas graves, exanguinacin por lesiones cardiacas
o de grandes vasos. Lo que podemos realizar como mdicos en este grupo de
pacientes es mnimo puesto que las lesiones son de necesidad mortal, se
sugiere el uso de medidas preventivas para actuar en este grupo.
La segunda etapa se da en los primeros minutos a algunas horas, las causas
de muerte incluyen hematoma subdural o epidural, hemo-neumotrax, lesiones
esplnicas, hepticas, fracturas plvicas, lesiones mltiples. Hs en este
escenario donde con la adecuada preparacin podemos influir positivamente
en el paciente, durante la llamada "Primera hora" u "hora dorada", donde
nuestras atenciones adecuadamente realizadas tendrn un resultado ptimo.
La tercera etapa se da das o semanas luego del evento, la muerte sobreviene
secundaria a sepsis o falla orgnica, se halla muy influenciada por la primera
atencin.

Sistema de atencin de trauma: Para una adecuada atencin de trauma se

pueden dividir las atenciones en fases.
Fase pre-hospitalaria: En donde prima la coordinacin y comunicacin entre
los agentes de atencin pre-hospitalaria (bomberos, polica, unidades
mdicas particulares) y el hospital, anunciando el nmero y condicin de
pacientes vctimas de trauma, que se estn trasladando a la emergencia.
Fase hospitalaria: En la fase hospitalaria se incluyen los preparativos para
la atencin de pacientes vctimas de trauma, es decir contar con un rea de
shock- trauma que tenga el equipamiento necesario (accesos venosos,
sondajes, equipo de intubacin, drenaje torcico. oxgeno. centro de
hemoterapia, sala de operaciones, anlisis) y un equipo mdico entrenado.

3. Mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes de acuerdo a sus

necesidades teraputicas y los recursos disponibles para su atencin. En

este punto pueden darse dos escenarios claramente diferenciados, uno en el

cual existen mltiples lesionados cuyas necesidades de atencin no
sobrepasan los recursos del hospital, en este escenario (el ms comn en
Huacho) se prioriza la atencin de los pacientes ms graves. Y el otro
escenario son las catstrofes o desastres masivos en donde las necesidades
de los pacientes vctimas de trauma sobrepasan los recursos del hospital, en
este difcil escenario se prioriza la atencin a los pacientes que tienen mayores
posibilidades de sobrevivir.
4. Manejo mdico: Los pacientes politraumatizados deben ser tratados en
unidades de paciente crtico con capacidad para prevenir y tratar las mltiples
complicaciones potenciales del trauma: rabdomiolisis, infeccin, insuficiencia
renal aguda, trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar, falla
multiorgnica, coagulopata, distress respiratorio, y complicaciones asociadas a
la ventilacin mecnica, entre otras.
5. Nutricin: Los pacientes politraumatizados deben recibir precozmente
nutricin, de preferencia por va enteral (por menor morbilidad asociada,
facilidad de uso y bajo costo), con frmulas adaptadas a pacientes crticos. En
caso de no poder acceder al tubo digestivo, o en caso de que este no est
funcional (ej. leo, inestabilidad hemodinmica, dosis significativas de drogas
vasoactivas, obstruccin intestinal, fstulas altas o isquemia intestinal) se
utilizar la va parenteral. Indicacin de NPT: Si no se puede utilizar la va
enteral, idealmente se debe iniciar NTP a las 48 hrs del ingreso.
6. PA: Se recomienda realizar medicin de presin intraabdominal (PIA) en
pacientes con trauma abdominal extenso. Otras indicaciones de medicin de
PIA deben evaluarse individualmente. La tcnica indirecta de medicin de PIA
consiste en conectar un equipo de venoclisis a una sonda vesical con la vejiga
vacua, tomar como referencia la lnea axilar anterior a la altura del pubis e
inyectar 25 mL de salino, midiendo los cmH 2O resultantes. La PIA normal es de
5-7 mmHg en pacientes crticos, por encima de 12 mmHg se considera
hipertensin abdominal y por encima de 20 mmHg asociado a falla de un
rgano se habla de sndrome compartimental. 1 mmHg = 1.36 cmH 2O
(Malbrain 2006).
7. Profilaxis antibitica:
Se debe realizar profilaxis antibitiea en todos los casos indicados, con esquema
adecuado al tipo de lesin.
Entre
otras,
las
indicaciones
de
profilaxis
incluyen:
Toda ciruga contaminada
Pacientes sometidos a pleurotoma y ciruga torcica en general
Trauma abdominal penetrante y ciruga abdominal en general.
Ciruga vascular.
Fracturas expuestas.

HOSPITAL DE EMERGENCIAS
"JOSE CASIMIRO ULLOA"
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA

GUIA DE PRACTICA CLINICA DE

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL
TRAUMA ABDOMINAL

FECHA DE PUBLICACION: ABRIL 2011

VIGENCIA: 2 AOS
EQUIPOS DE TRABAJO (AUTORES)
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL
Dr. Manuel Vilchez Zaldivar

EQUIPO A:
Dr. Oscar Becerra. (Ciruga General)
Dr. Augusto Dulanto (Ciruga (General)
Dr. Alberto Flores (Ciruga General)

Dr. Armando Heredia. (Ciruga General)

Dr. Hernn Villanueva. (Ciruga General)
Dr. Jos Pita (Ginecologa)
Dr. Luis Vega Beraun. (Ciruga General)
Dr. Victor Contreras. (Ciruga General)
Dr. Jos Albinagorta. (Ciruga General)
Dra. Lily Mori (Ciruga General)
EQUIPO B:
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.

Jaime Alosilla. (Ciruga General)

Jorge Hurtado (Ciruga General)
Pablo Ramirez (Ciruga General)
Cesar Durand. (Ciruga General)
Rubn Crdova. (Ciruga General)
Ral Hinostroza (Ciruga General)
Omar Garca. (Ciruga General)
Nemesio Soca. (Ginecologa)

EQUIPO C:
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.

Luis Pancorvo. (Ciruga General)

Castro Moreano. (Ciruga General)
Victor Gotuzzo. (Ciruga General)
Roberto Lee. (Ciruga General)
Jenner Betalleluz. (Ciruga (General)

Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.

Luis Matas (Ciruga Trax y Cardiovascular)

Vilchez (Ciruga General)
Panta (Ciruga General)
Arevalo. (Ginecologa)
Felix Camacho (Ciruga General)
Eduardo Salazar. (Ciruga General)

EQUIPO DE VALIDACION INTERNA DE GUIAS DE PRCTICA CLINICA:

Dr. Vlchez (Jefe de Departamento de Ciruga)
Dr. Alberto Flores. (Ciruga General)
Dr. Augusto Dulanto. (Ciruga General)
Dra. Lily Mori (Ciruga General)

Dr. Soca. (Ginecologa)

Dr. Matas. (Ciruga Trax y Cardiovascular)
I. NOMBRE Y CODIGO CIE-10:
TRAUMA ABDOMINAL. CIF-10: S36 a S39.
II. DEFINICIN:
Comprende las lesiones que sufre el abdomen, que por naturaleza de su
constitucin msculo-aponeurtica, es susceptible de contusiones y/o heridas
penetrantes que comprometen la pared y su contenido (vsceras slidas y
huecas).

III. FACTORES DE RIESGO:

Pacientes politraumatizados, que han sido vctimas de trauma en accidentes de
trnsitos, cadas de altura, agresiones mltiples. Pacientes vctimas de
agresiones mltiples, por objetos contusos, arma blanca, punzopenetrante o
arma de fuego y otros.

IV.CRITERIOS DE DIAGNOSTICOS CLINICOS:

CUADRO CLNICO
1- TIPOS DE LESIONES:

1.1.- CONTUSAS: Traumatismo sin alterar la solucin de continuidad de la

piel abdominal causadas por: Atropello, contusin, colisin de vehculos,
cadas y atriccin; que lesionan el contenido por compresin directa y por
desaceleracin brusca ocasionando estallamiento v/o desgarro visceral. Los
rganos ms lesionados son hgado y bazo.

1.2.- PENETRANTES: Traumatismo con falta de solucin de continuidad,

causadas por arma blanca, arma de fuego y objetos punzantes.
Pueden ser superficiales sin compromiso peritoneal o profundo con
compromiso peritoneal y visceral siendo los rganos ms lesionados el
intestino delgado y el colon

2.- VALORACIN:
VALORACIN Y RESUSCITACIN INICIAL: Seguir las pautas de la Gua
Clnica de Atencin del Politraumatizado del HEJCU. 2010.

2.1.- Examen Clnico Abdominal:

1.- Inspeccin: Examinar las paredes abdominales anterior y posterior, los

flancos, parte inferior del trax, regin gltea y perineal. Buscar contusiones,
hematomas, laceraciones y/o heridas penetrantes. Ver si hay evisceracin o no.
2.-Auscultacin: La ausencia de ruidos intestinales, puede indicar ileo o
irritacin peritoneal temprano(sangre. secreciones intestinales . bilis, orina y
otros..
3.-Palpacin: Palpar la pared anterior, el contenido visceral y la parte posterior.
Determinar la dolorabilidad y buscar signos precoces de irritacin peritoneal,
minoraciones y defensa muscular.
Exploracin rectal: Determinar el tono del esfnter, integridad de la pared rectal
y la presencia de sangre rutilante y/o oculta; posicin y caractersticas de la
prstata.
Exploracin vaginal: Para explorar pelvis y determinar lesiones de pared
(fracturas plvicas.)
4.-Percusin: Determinar si hay matidez o no, hipersonorabilidad y otros

V.EXMENES AUXILIARES DE AYUDA DIAGNOSTICA:

1. Laboratorio: Hb. y Hto. Seriado: Thevenon en orina; estudio del lquido

del lavado peritoneal diagnstico (LPD)

2. . Radiologa:

Rx. de trax AP: Para estudiar los niveles diafragmticos y como parte
de la evaluacin de todo paciente politraumatizado y evaluar la
posibilidad de trauma torcico asociado.
Rx. de abdomen simple de pie y de decbito lateral izquierdo:
Buscando aire libre en cavidad (menisco areo) en las lesiones de
vsceras huecas; visualizar o no la imagen del psoas en las lesiones con
derrame
de
lquido
en
cavidad
abdominal,
en
pacientes
hemodinmicamente estables.

3.

Ecografa Abdomino-Plvica (FAST) Para determinar la presencia de

lquidos libre en cavidad en forma difusa o localizada.
4. Urografa excretoria: Cuando se sospeche de lesin urolgica, en
pacientes hemodinmicamente estables.
5. TAC Abdominal: Para determinar lesin parenquimal y presencia de
hematomas; se pueden hacer en forma seriada, de gran valor en las
lesiones retroperitoneales en pacientes hemodinmicamente estables.
6. Paracentesis y Lavado Peritoneal Diagnstico. Hoy en da poco aplicable
por sus elevados falsos positivos.

VI.MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA.

La diversidad de rganos que se lesionan determina conductas especficas

diferentes de acuerdo al dao orgnico que se presenta. En las contusiones y
lesiones penetrantes
En las lesiones mixtas tracoabdominales colocar un tubo de drenaje torcico
antes de aplicar la anestesia y luego realizar laparatoma exploradora..
En las lesiones superficiales, exploracin local de la herida en forma manual o
con pinza o estilete redondo cuando sea necesario.

TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL TRAUMA ABDOMINAL:

Las ventajas del tratamiento conservador son evitar la laparotoma no

teraputica que est asociada a costes y morbilidad, menos complicaciones

intraabdominales y disminucin de! riesgo de enfermedades por transfusin.

Existe la clara evidencia que confirma la seguridad del tratamiento
conservador en nacientes hemodinmicamente estables.
El requisito inexcusable para el tratamiento conservador es la estabilidad
hemodinmica.
Se confirma la estabilidad, con el control frecuente de los signos vitales y la
vigilancia de los hematocritos imprescindiblemente. Asocindose los estudios
de Tomografa.
Luego de la reanimacin y reevaluacin secundaria tambin se tendr en
cuenta la bsqueda de signos peritoneales y planteando la posibilidad de
lesiones de vscera hueca, ante ello se descontinua el tratamiento conservador.

Luego de la reanimacin y reevaluacin secundaria tambin se tendr en

cuenta la bsqueda de signos peritoneales y planteando la posibilidad de
lesiones de vscera hueca, ante ello se descontinua el tratamiento conservador.

Sern indicaciones de intervencin quirrgica durante el tratamiento

conservador:

Inestabilidad hemodinmica.
Confirmacin de sangrado persistente.
Lesin Intraabdominal que requiera ciruga (Vejiga, intestino, etc.)
Reposicin de ms del 50% del volumen sanguneo del paciente.

V AS DE ACCESO
La va de acceso de eleccin es la incisin mediana, que puede ser ampliada
hacia regin xifoidea y pbica cuando sea necesario. La incisin transversa u
oblicua complementaria a la anterior, puede realizarse en algunos casos, en las
lesiones de cara diafragmtica del hgado y de los vasos suprahepticos.
TRATAMIENTO

CIRUGIA DE CONTROL DE DAOS: El concepto de control de daos,

conocido como laparotoma por etapas, tiene por objetivo retrasar el estrs
quirrgico adicional en un momento de debilidad fisiolgica.

Es una tcnica donde el cirujano disminuye el tiempo operatorio y minimiza la

intervencin en un paciente sumamente inestable. La razn principal es
disminuir la hipotermia y la Coagulopata y volver al paciente a quirfano en
unas horas una vez conseguida la estabilidad en la unidad de cuidados
intensivos. Aunque los principios estn claros, debbbemooos tener extremo
cuidado en el uso de esta tcnica para nnno causar daos secundarios.
Se realizar la ciruga adecuada para minimizar la activacin de la cascada
inflamatoria, las consecuencias del SIRS y la disfuncin orgnica.

I.

PRIMERA ETAPA DEL CONTROL DE DAOS:

Indicaciones para el control de daos:
Incapacidad de conseguir hemostasia correcta.
Combinacin de lesin vascular, de rgano slido y de
vscera hueca.

Lesiones inaccesibles de venas importantes, como

por ejemplo, la vena cava retroheptica.
Evitar procedimientos que consumen mucho tiempo.
Necesidad de control no quirrgico de otras lesiones,
como, por ejemplo fractura de pelvis.
Incapacidad de afrontar la incisin abdominal.
Necesidad
de
reexaminar
el
contenido
intrabadominal ("Second look").
Pruebas de disminucin de la reserva fisiolgica:
Temperatura<34C.
PH>7.2,
Lactato
>
5mmoI/l Tiempo de Protrombina >16. Tiempo parcial
de Tromboplastina >60, Transfusin ms de 10
unidades de sangre. Presin arterial sistlica < 90 Hg
por ms de 60 min. Tiempo operatorio > 60 min.

La Coagulopata ser la razn ms importante para detener un determinado

procedimiento o para acortar la ciruga definitiva. Ser importante detener la
coagulopata antes que la coagulopata sea evidente.

II.

SEGUNDA ETAPA DLL CONTROL DE DAOS:

Control de la hemorragia y de la contaminacin:

Se tendrn en cuenta los siguientes objetivos:

Detener el sangrado y la coagulopata secundaria. Teniendo en

consideracin los siguientes procedimientos:

Reparacin o ligadura de los vasos sanguneos

accesibles.
Oclusin del flujo en los rganos que sangran, por
ejemplo, como la maniobra de Pringle en el hgado.
Taponamientos "Packing

Control de la contaminacin:
Se debe controlar todo el contenido fecal, limitar la contaminacin y las
secuelas que puedan derivarse.
Ligadura o grapado mecnico del intestino.
Reseccin del intestino lesionado.
Cierre Temporal Abdominal:

Se cerrar el abdomen para limitar la prdida de calor y de fluidos para

proteger las vsceras, pero depende de si los bordes de la herida pueden ser
aproximados correctamente para conseguir el cierre; sino es asi se proceder
con la opcin de Bolsa de Bogot.

Luego se proceder al traslado desde sala de operaciones a la unidad de

cuidados intensivos, momento crtico, el traslado prematuro puede ser
contraproducente. La coagulopata puede causar severo dao cerebral,
frecuentemente irreversible.
En sala de operaciones se priorizar en corregir la acidosis, la hipotermia y la
hipoxia a travs de estos mecanismos.

III.

TERCERA ETAPA DEL CONTROL DE DAOS:

Restauracin fisiolgica en la Unidad de Cuidados Intensivos. Con las siguientes

prioridades:
Restaurar la Temperatura corporal.
o Recalentamiento pasivo con mantas calientes y lquidos
calientes, etc.
o De estar indicado la irrigacin torcica y abdominal: soluciones
calientes.
Correccin de los Parmetros de la coagulacin:
o Correccin de los parmetros sanguneos.
Optimizacin del Transporte de Oxgeno,
o Optimizar la hemoglobina.
o Se recomienda monitorco de la Presin de la Arteria Pulmonar.
(Svvann Ganz).
o Correccin de la acidosis hasta un PI1 > 3.
o Medir y corregir la acidosis lctica hasta <2,5.
o Aporte inotrpico segn la necesidad.
Evitar el Sndrome Compartimental Abdominal.
o Medicin de la Presin Intraabdominal.

IV.

CUARTA ETAPA DEL CONTROL DE DANOS:

Ciruga Definitiva: Vendr determinado por:

La indicacin de la ciruga de control de daos.

El tipo de lesin.
La respuesta Fisiolgica.
Los pacientes con sangrado persistente a pesar de transfusin y con
normotermia son indicativos de reintervencin.
El tiempo para reintervenir a un paciente ser en las primeras 36 horas tras la
primera intervencin. Busacndo lesiones inadvertidas y si se descompensan los
parmetros fisiolgicos se deber proceder a realizar un nuevo control de
daos.

V.

QUINTA ETAPA DEL CONTROL DE DANOS:

Una vez que el paciente ha sido sometido a ciruga definitiva no se contemplan

otras
reinterveciones, se deber cerrar la pared. Se tiene las siguientes alternativas:
Cierre primario, cierre aponeurtico dejando la piel abierta. Bolsa de Bogot o
VAC con cierre progresivo, mallas de vicryl o GoroTex u otro material sinttico.

LOS ASPECTOS TCNICOS DE LA CIRUGA VIENEN DETERMINADOS POR

LOS DISTINTOS TIPOS DE LESIN:
1. Estmago:
Sutura primaria en dos planos (Catgut crmico 3-0 / o sutura
reabsorbible 3-0 y seda 3-0).
En las heridas por PAF previamente reavivamiento de bordes y si
hay dos orificios cercanos se puede convertir a lesin nica y suturar
en dos planos.

2. Duodeno:
a).- Hematoma: movilizar duodeno, evacuar el hematoma y
realizar hemostasia y cierre de la perforacin de la mucosa y b).- Lesin
perforante: cierre primario y sutura en dos planos (catgut crmico 3-0 o
sutura reabsorbible 3-0 y seda 3-0) previo avivamiento de los bordes en
las lesiones por PAE. Si el orificio de entrada est prximo al de salida,
resecar el tejido interorificial y convertirlo en herida nica y sutura en
dos planos.
En caso de lesin extensa de la 3 porcin duodenal, suturar las dos bocas y
anastomosis
duodenoyeyunal (asa excluida ycyunal), latcro-terminal en Y de Roux. La
gastroentero- anastomosis est contraindicada.
La gaslrectoma Bilroth II. No es adecuada como tratamiento y slo se debe
recurrir a ella en los casos de explosin de la 1 porcin dudodenal. En algunos
casos yeyunostoma para alimentacin enteral precoz.
"'
En todas las lesiones duodenales deber usarse un drenaje externo al final de
la reparacin para detectar precozmente y controlar las fstulas duodenales. El
drenaje preferible es de silicona blanda y colocada en aspiracin adyascente a
la reparacin.

La exclusin pilrica es una alternativa tras la reparacin primaria del duodeno.

3. Pncreas:
Sin compromiso ductal: sutura con material absorbible v drenaje
adecuado de la transcavidad de los epiplones:
-

Con compromiso ductal: pancrealcctoma distal para lesiones del

cuerpo v cola. S es factible, reparacin ductal o derivacin en Y de
Roux y
Para lesiones de cabeza: sutura y drenaje adecuado. La
duodenopancreatectoma debe reservarse cuando la cabeza
pancretica est gravemente afectada, con una lesin irreparable de
la ampolla o del coldoco, o bien si el duodeno no est
completamente destruido, y especialmente cuando el aporte vascular
est muy comprometido Est nicamente indicado en pacientes
estables con este tipo de lesiones. La naturaleza y gravedad de las
lesiones y el dao vascular coexistente a menudo van acompaados
de inestabilidad hemodinmica. asi que el cirujano debe en primer
lugar controlar las lesiones primarias y retrasar la reparacin formal y
la reconstruccin hasta que el paciente est estable.

LESIONES ESPECFICAS DUODENO PANCRETICAS

Las lesiones simples combinadas del pncreas y del duodeno pueden ser
tratadas separadamente. Las lesiones ms graves requieren procedimientos
ms complejos sugirindose lo siguiente:
Las lesiones simples duodenales sin afectacin del conducto pancretico
pueden ser tratadas con reparacin primaria y drenaje.
Las lesiones pancreticas y duodenales de grado III se tratan mejor con
reaparacin o reseccin de ambos rganos segn la indicacin, exclusin
pilrica, gastroyevunostoma y cierre.

Los grados de lesin duodenal y pancretica IV y V se tratan con

duodenopancreatectoma
Los danos locales extensos con compromiso del coldoco ntraduodenal o
retropancretico, frecuentemente, requerirn una duodenopancreatectoma por
etapas. Las lesiones menos extensas podrn tratarse mediante el uso de stens,
esfinteroplastas.

4. intestino Delgado;
Reparacin de la lesin con sutura primaria 1 2 planos; Io absorbible y 2 no
absorbible previo aviva miento de los bordes especialmente en heridas por PAL.
Revisar el borde
mesenterico en busca de hematoma, disecarlo, explorarlo y luego suturarlo.
En lesiones mltiples, reseccin del segmento afectado y anastomosis trminoterminal y sutura en 2 planos.

5. intestino Grueso:
Muchas de las lesiones pueden ser tratadas con cierre primario en 2 planos
(Catgut crmico >-0 o sutura reabsorvible 3-0 y seda 3-0) previa avivamiento
de los bordes o en 1 plano extramucoso
La sutura primaria est contraindicada en las siguientes circunstancias:
Extensin de lesin > de 6 cm: en presencia de heridas mltiples; en
hematomas de la pared intestinal y en lesiones de los vasos correspondientes
al segmento afectado. En casos de heridas mltiples, realizar reseccin y
anastomosis trmino-terminal.
La hemicolcctoma derecha y con anastomosis termino-terminal, se usa en
lesiones extensas del colon derecho y sin peritonitis.
La colostoma complementaria se realiza cuando: hay contaminacin fecal v las
condiciones inadecuadas para sutura primaria, lesiones del colon izquierdo;
lesiones extraperitoneaIes del recto: heridas del conducto anal con seccin
mayor del 50% del esfnter anal y en extensas laceraciones perineales.
El tipo de colostoma puede ser: colostoma prximal: exteriorizacin de la
herida como colostoma o exteriorizacin de las bocas en casos de resecciones
colnicas.
6. Bazo
Esplenectoma total en lesiones grades (III-V) y esplenorrafa en lesiones
pequeas.
7. Hgado:
En los desgarros leves y poco sangrantes sutura con cinta heptica o catgut
crmico 1. Ya que la mayora de lesiones requieren un control directo del punto
de sangrado.

En los hematomas subcapsulares de grado I y II (Hematomas de menos de 50%

de la superficie que no se expande y que no est roto) puede no actuarse sobre
el mismo. Un hematoma que se est expandiendo durante la ciruga (Grado III),
debera ser explorado, que generalmente estn asociados a hemorragia de
origen arterial por lo que se recomienda realizar exploracin, ligadura y
taponamiento.
En los desgarros graves o severos con gran compromiso parenquimal sutura
con catgut crmico 1 previo debridamiento del tejido desvitalizado intentando
una sutura o ligadura directa sobre el vaso responsable. Taponamiento cerrado
o abierto. Hepatectoma segmentaria o lobectoma en muy raros casos.
Algunas lesiones requerirn drenajes por la posibilidad de fuga biliar.
8. Diafragma:
Sutura de la lesin con material reabsorvible (Catgut crmico 0), previa
colocacin de tubo de drenaje torcico.
9.- Vescula y Vas Biliares
Colecistectoma: en lesiones del hepato-coldoco sutura y colocacin de dren
tubular tipo
Kehr y sutura a puntos separados. (Catgut crmico 3-0). En lesiones severas
del coldoco o del conducto heptico: anastomosis hepato-yeyuna! en Y de
Roux.
10.-

Vejiga:

Asociada a fractura de pelvis. Sutura con material reabsorvible (Catgut crmico

2-0) preferentemente a puntos separados y drenaje amplio son sonda vesical.
11.-

Rin:

En los casos de lesin renal observacin inicial y continua en actitud

expectante a evolucin.
La indicacin quirrgica se debe hacer en: Hematria persistente con
alteraciones
hemodinmieas: en casos de deterioro de las condiciones clnicas, descartando
otras alteraciones: signos radiolgicos, ultrasonogrficos de afeccin renal
grave y extravasacin de orina; tumoracin en el flanco de aumento progresivo
y en lesiones del pediculo vascular; en estos casos se puede aplicar la rafia o

sutura de la parte lesionada. En casos extremos de mucho compromiso

especialmente vascular: nefrectoma total.
12.-

Urter:

Cateterismo ureteral simple; talla vesical cuando se asocia a lesiones uretrales:

derivaciones uretero-ureteral si la movilizacin lo permite: derivacin ureteroyeyunal en casos de mayor compromiso.
En casos muy extremos de lesin extensa que no permite las tcnicas
anteriores, nefrectoma total
13.-

Uretra:

Cistostoma o talla vesical y posponer la intervencin para un segundo tiempo

en que se har la reparacin respectiva.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO:

Hidratacin parenteral con electrolitos segn evolucin diaria.

SNCJ y Sonda vesical para manejo del balance hdrico y para
evaluar evolucin de las lesiones del territorio reno-vsical.
Analgsicos E.V. en un inicio y luego IM
Antibiticos:
Gentamicina: 5 a 7 mg/kg/da EV c/8 hrs. por va EV
Completar 7 das.
Amikacina: 15mg./kg/da EV c/12 hrs. por 5 a 7 das.
Ciprofloxacina: 15-20 mg./kg/da c/12 hrs. Por 5 a 7
das.
Clindarncina: 20-40mg/kg/da EV c/12 hrs por 5 a 7
das.
Metronidazol: 20-25 mg/kg/da C/8 hrs. EV por 3-4
das y luego por va ora hasta completar 7a 10 das.

Deambulacin precoz y restablecimiento de la alimentacin

enteral progresiva de acuerdo al caso.

CRITERIOS DE ALTA Y CONTROL

 Alta: De acuerdo a la evolucin y al compromiso sistmico . Una

vez restablecida la va oral y si no hay contraindicaciones puede
ser dado de alta
Control: Citar para retirar los puntos entre el 7 y 10 da.

VII. COMPLICACIONES
1.

Sndrome compartimental.

2.

Shock hipovolemico

3.

Infeccin de herida operatoria.

4.

Fstula biliar.

5.

Bilioma

6.

Fstula Intestinal.

7.

Necrosis Intestinal

8.

Obstruccin Intestinal

9.

Fstula Pancretica.

10.

Hemorragia persistente

11.

Dehiscencia de herida.

12.

Dehiscencia de anastomosis

13.

Fstula Gstrica.

14.

Absceso intraabdominal

15.

Insuficiencia renal

16.

Fstula urinaria.

17.

Embolia pulmonar.

18.

Poli transfundido

19.

Peritonitis

20.

Atelectasia

21.

Disfuncin Mltiple de rganos.

22.

Shock Sptico.

23.

Hemotrax

24.

Neumotorax.

25.

Empiema

26.

Reoperacin.

27.

Otros

VIII.- CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONIRAREFERENCIA:

Cuando el manejo del paciente requiera la evaluacin de alguna especialidad

as como la realizacin de procedimientos que no se realizaran en nuestra
Institucin.

IX. FLUJOGRAMAS Y ALGORITMOS DE MANEJO DE TRAUMA ABDOMINAL

X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

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