Resistencia de Arterias Uterinas Como Factor de Riesgo en Trastornos Hipertensivos Inducidos Por El Embarazo Guatemala

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
CENTRO UNIVERSITARIO DE ORIENTE

MDICO Y CIRUJANO
RESISTENCIA DE ARTERIAS UTERINAS COMO FACTOR

DE RIESGO EN TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
INDUCIDOS POR EL EMBARAZO
KARLA LUCA FRANCO MARN
CHIQUIMULA, GUATEMALA, AGOSTO DE 2014

MDICO Y CIRUJANO
TTULO
RESISTENCIA DE ARTERIAS UTERINAS COMO FACTOR DE
RIESGO EN TRASTORNOS HIPERTENSIVOS INDUCIDOS POR EL
EMBARAZO
SUBTTULO
Estudio clnico de corte transversal sobre la deteccin de la resistencia
de arterias uterinas a travs velocimetra doppler como factor de
riesgo en los trastornos hipertensivos inducidos por el embarazo en
mujeres entre las 20 a 28 semanas de gestacin que llevan control
prenatal en la consulta externa de Ginecologa y Obstetricia del
Hospital Regional de Zacapa entre los meses de mayo a junio del
2014.
Karla Luca Franco Marn
Dr. Ronaldo Armando Retana Albans

Asesor Principal
CHIQUIMULA, GUATEMALA, AGOSTO DE 2014.

MDICO Y CIRUJANO
RECTOR
DR. CARLOS GUILLERMO ALVARADO CEREZO
CONSEJO DIRECTIVO
Presidente:
Representante de Profesores:
Representante de Profesores:
Representante de Graduados:
Representante de Estudiantes:
Representante de Estudiantes:
Secretario:
M.Sc. Nery Waldemar Galdmez Cabrera

M.Sc. Edgar Arnoldo Casasola Chinchilla
Ph.D. Felipe Nery Agustn Hernndez
Lic. Zoot. Alberto Genesio Orellana Roldn
Br. Eibi Estephania Lemus Cruz
MEPU. Leonel Oswaldo Guerra Flores
Lic. Tobas Rafael Masters Cerritos
AUTORIDADES ACADMICAS
Coordinador Acadmico:
Coordinador de Carrera:
Ing. Agr. Edwin Filiberto Coy Cordn

Dr. Edvin Danilo Mazariegos Albans
ORGANISMO COORDINADOR DE TRABAJOS DE GRADUACIN

Presidente y revisor:
Secretario y revisor:
Vocal y revisor:
Vocal y revisor:

M.Sc. Carlos Ivn Arriola Monasterio
M.Sc. Rory Ren Vides Alonzo
Ing. Agr. Christian Edwin Sosa Sanc

MDICO Y CIRUJANO
RESISTENCIA DE ARTERIAS UTERINAS COMO FACTOR DE

RIESGO EN TRASTORNOS HIPERTENSIVOS INDUCIDOS POR EL
EMBARAZO
Estudio clnico de corte transversal sobre la deteccin de la resistencia
de arterias uterinas a travs velocimetra doppler como factor de
riesgo en los trastornos hipertensivos inducidos por el embarazo en
mujeres entre las 20 a 28 semanas de gestacin que llevan control
prenatal en la consulta externa de Ginecologa y Obstetricia del
Hospital Regional de Zacapa entre los meses de mayo a junio del
2014.
TRABAJO DE GRADUACIN
Sometido a consideracin del Honorable Consejo Directivo
Por
KARLA LUCA FRANCO MARN
Al conferrsele el ttulo de
MDICA Y CIRUJANA
En el grado acadmico de
LICENCIADA
CHIQUIMULA, GUATEMALA, AGOSTO DE 2014
AGRADECIMIENTOS
A DIOS
A MIS PADRES
A MI FAMILIA
A MIS CATEDRTICOS
AL COORDINADOR DE CARRERA Y CATEDRATICO

A MI REVISOR Y CATEDRATICO
Dr. Carlos Ivn Arriola Monasterio
A MI ASESOR
Dr. Ronaldo Armando Retana Albans
POR SU APOYO INCONDICIONAL

Dr. Jos Antonio Pineda Granados
Lic. Nery Waldemar Galdmez Cabrera
A LA UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

AL CENTRO UNIVERSITARIO DE ORIENTE CUNORI
AL HOSPITAL NACIONAL DE CHIQUIMULA CARLOS MANUEL ARANA
OSORIO
AL HOSPITAL REGIONAL DE ZACAPA
ACTO QUE DEDICO
A DIOS
Por iluminarme, darme la vida y sobre todo la fortaleza para llegar aqu este da.
Por darme una familia que ha sabido guiarme por el camino correcto.
A MIS PADRES
Carlos Enrique Franco Acevedo y Zoila Marina Marn como un reconocimiento a
todo su amor, su apoyo, sus esfuerzos y compresin a lo largo de este camino;
infinitas gracias, es aqu donde pueden decir misin cumplida! Los amo.
A MIS HERMANOS
Carmen Alejandra y Luis Enrique por su cario y apoyo en todo momento, por
regalarme alegras, los quiero mucho.
A MI TA
A mi ta Telma Marn, por ser mi segunda mam por 18 aos, porque me hubiera
gustado que estuvieras aqu, pero s que desde el cielo celebras este triunfo. Te
extrao!
A MIS ABUELOS
Manuel Franco y Sergio Oliva gracias por siempre mostrar inters de mi progreso
y creer en m; y a mis abuelitas Aura Acevedo y Octavila Marn un abrazo hasta el
cielo.
A MI FAMILIA
A tos, tas, primos, primas y dems familia gracias a todos; en especial a mi ta
Mago gracias por su apoyo y por siempre creer en m.
A PERSONAS ESPECIALES
A seo Myra Orellana gracias por abrirme las puertas de su casa y sobre todo de
su corazn porque me trato como su hija, por los jalones de orejas y por su apoyo.
A MIS CATEDRTICOS
Gracias por compartir sus conocimientos conmigo, por sus exigencias y direccin,
por el tiempo invertido en m persona; en especial a Dr. Ronaldo Retana, Dra.
Coralia De Len, Dra. Hilda De Len y Dr. ngel Chitay.
A MIS AMIGAS Y AMIGOS

Aunque son pocos lo importante no es la cantidad si no la calidad, y puedo decir
que tengo calidad de amigos, gracias por su apoyo y aprecio.
A MI CASA DE ESTUDIOS
A la Universidad de San Carlos de Guatemala y al Centro Universitario de Oriente
CUNORI por brindarme en sus instalaciones todo el conocimiento que hoy poseo.
A LOS HOSPITALES
Al Hospital Modular de Chiquimula Carlos Manuel Arana Osorio y al Hospital
Regional de Zacapa por haber sido mis segundos hogares y parte de mi
formacin.
ndice
I.
RESUMEN
INTRODUCCIN
i
ii
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
a. Antecedentes del problema
b. Hallazgos y estudios realizados
c. Definicin del problema
II. DELIMITACIN DEL ESTUDIO
a. Delimitacin terica
b. Delimitacin geogrfica
c. Delimitacin institucional
d. Delimitacin temporal
III. OBJETIVOS
IV. JUSTIFICACIN
V. MARCO TERICO
5.1 Trastornos hipertensivos inducidos por el embarazo
10
10
5.1.1 Definicin y epidemiologa
10
5.1.2 Fisiopatologa
10
5.1.3 Clasificacin
12
5.1.4 Factores de riesgo asociados a trastornos hipertensivos inducidos por el

embarazo
14
5.2 Doppler en obstetricia
14
5.2.1 Fsica del doppler y hemodinamia efecto doppler
14
5.2.2 Hemodinamia
15
5.2.3 Anlisis de la forma de onda de velocidad de flujo
16
5.2.4 Evolucin mediante doppler de las arterias uterinas en el embarazo
17
a. Anatoma
17
b. Tcnica forma de onda normal
18
c. Fisiologa y fisiopatologa
18
5.3 Valores de referencia del ndice de pulsatilidad de las arterias uterinas durante el
embarazo
20
VI. DISEO METODOLGICO
24
a. Tipo de estudio
24
b. rea de estudio
24
c. Universo o muestra
24
d. Sujeto de estudio
25
e. Criterios de inclusin
25
f. Criterios de exclusin
25
g. Variables estudiadas
25
h. Operacionalizacin de variables
26
i.
Tcnica e instrumentos de recoleccin de datos
27
j.
Procedimientos para la recoleccin de informacin
27
k. Plan de anlisis
28
l.
28
Procedimientos para garantizar los aspectos ticos de la investigacin
m. Cronograma
29
n. Recursos
30
VII. PRESENTACIN DE RESULTADOS
31
VIII. ANLISIS DE RESULTADOS
38
IX. CONCLUSIONES
40
X. RECOMENDACIONES
41
XI. PROPUESTAS
42
XII. BIBLIOGRAFA
43
XIII. ANEXOS
48
a. Cuadro 1. Valores percentilares del ndice de pulsatilidad promedio de las

arterias uterinas por semana de gestacin
49
b. Boleta de recoleccin de datos
50
c. Hoja de consentimiento informado
51
d. Valor de P y Odds Ratio de la relacin de alta resistencia de arterias uterinas con

la paridad de las pacientes
52
RESUMEN
Se realiz un estudio clnico de corte transversal en el Hospital Regional de Zacapa, en

donde se detect la resistencia de arterias uterinas a travs de velocimetra doppler
para determinar el riesgo en pacientes embarazadas de padecer trastornos
hipertensivos inducidos por el embarazo.
El anlisis de la onda de velocidad de flujo de las arterias uterinas, obtenida a travs del
ultrasonido Doppler, es actualmente la tcnica no invasora ms til en la evaluacin de
las circulaciones tero-placentaria y fetal, ya que es capaz de mostrar aumento en la
impedancia en estas circulaciones, las cuales son producto de una invasin
trofoblstica defectuosa (estado compartido por la preeclampsia y la restriccin del
crecimiento intrauterino).
En el estudio participaron 118 pacientes embarazadas entre las 20 a 28 semanas de

gestacin que llevan control prenatal en la consulta externa de dicho hospital; de las
cuales el 46% present una alta resistencia de arterias uterinas segn el ndice de
pulsatilidad obtenido a travs de velocimetra doppler; esto indica que en estas
pacientes se ha producido una invasin trofoblstica de las arterias espirales y
determina que tienen mayor probabilidad de desarrollar patologas como trastornos
hipertensivos inducidos por el embarazo.
Segn el anlisis estadstico con el Odds Ratio, las mujeres multparas tienen un riesgo
0.53 veces mayor de presentar alta resistencia de arterias uterinas relacionado con las
pacientes primigestas, con una estrecha asociacin entre la paridad y la resistencia de
arterias uterinas pero con un valor de p= 0.0491620976, lo que es altamente
significativo.
INTRODUCCIN
La preeclampsia y sus complicaciones continan siendo una de las principales causas
de mortalidad materna en los pases en vas de desarrollo. En contraste, en los pases
desarrollados se ha logrado disminuir la mortalidad materna por esta causa debido a un
diagnstico temprano y a un manejo adecuado y oportuno, ya que en la actualidad no
existe un manejo curativo.
En los ltimos aos, se ha demostrado que un patrn anormal en las ondas de flujo de
las arterias uterinas durante el primer y segundo trimestre del embarazo est
relacionado con un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia, mientras que en las
mujeres con estudios normales, la probabilidad de presentar esta complicacin es muy
baja. Por lo tanto, la capacidad de predecir cules pacientes pueden llegar a padecer
esta entidad permite seleccionar una poblacin para realizarle una vigilancia ms
estrecha. A su vez, un diagnstico temprano permitira generar impacto en la
morbimortalidad materna.
En el presente estudio se determin la resistencia de las arterias uterinas a travs de

velocimetra doppler segn su ndice de Pulsatilidad (IP) por medio de una ecografa
transabdominal con relacin a la capacidad predictora que esta posee en los trastornos
hipertensivos inducidos por el embarazo, en pacientes entre las 20 y 28 semanas de
gestacin que llevan control prenatal en el Hospital Regional de Zacapa en los meses
de mayo y junio del ao 2014.
Se realiz un estudio clnico de corte transversal encontrando que aproximadamente la

mitad de todas las pacientes estudiadas presentaron alta resistencia de arterias
uterinas segn su IP a travs de velocimetra doppler. Los datos se obtuvieron por
medio de una boleta de recoleccin y la realizacin de ecografa transabdominal.
Debido a la importancia de la morbimortalidad materna por los trastornos hipertensivos

inducidos en el embarazo y sus repercusiones es recomendable motivar al personal
mdico
cuidar
la
salud
materna
y
ii
llevar
un
mejor
control
prenatal.
I.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
a. Antecedentes del problema

El efecto doppler en ultrasonografa se inicia a finales de 1950 con la aparicin de un
instrumento de ultrasonido doppler con capacidad de registrar movimientos de las
vlvulas cardiacas. En obstetricia, la primera aplicacin consisti en la deteccin de los
latidos cardiacos fetales en 1964.
El efecto doppler fue descrito por Christian Andreas Doppler en 1842, el cual estableci
el principio del cambio de frecuencias en la transmisin del sonido cuando existen
movimientos relativos entre la fuente emisora del sonido y el receptor. Adems
desarroll la frmula para calcular la velocidad a partir del viraje de frecuencias.
La utilidad del efecto doppler reside en el hecho de que el cambio en la frecuencia se
encuentra relacionado con la velocidad del movimiento entre la fuente y el receptor, y
por lo tanto puede ser utilizado para estimar velocidades. Su aplicacin en los sistemas
de ultrasonido mdico diagnstico nos permite registrar el cambio de frecuencia que se
produce cuando evaluamos el movimiento de la sangre dentro de un vaso determinado.
Se puede establecer que cuando un haz de ultrasonido impacta contra un objeto que se
encuentra en movimiento, el eco que retorna al transductor lo hace con una frecuencia
modificada. El equipo de ultrasonido puede representar ese cambio de frecuencia de
diferentes maneras. De forma audible, con un sonido de frecuencias variables
correspondientes al cambio producido en las mismas; de manera espectral, con trazos
en funcin del tiempo de diferente altura, tanto mayor cuanto mayor sea el viraje de
frecuencia o mediante codificacin color, en la gama de los rojos si el movimiento es en
sentido de aproximacin o en la de los azules si el objeto registrado se aleja del
transductor.
La posibilidad de estudiar los cambios en la circulacin uterina mediante la evaluacin

con doppler fue reportada por primera vez por Campbell y colaboradores y desde
entonces esta aplicacin se ha convertido en un mtodo de utilidad para la deteccin de
pacientes con riesgo elevado de padecer preeclampsia u otras complicaciones durante
el embarazo.
Las arterias espirales sufren modificaciones durante la gestacin, experimentando en la
primera mitad del embarazo el proceso de invasin trofoblstica mediante el cual
clulas del trofoblasto invaden sus paredes y reemplazan su capa muscular por tejido
fibrinoide transformndolas en vasos de baja resistencia. Esta cada de la resistencia en
el lecho distal determina una consecuente disminucin de la resistencia en las arterias
uterinas que se ir manifestando con el progresivo transcurrir del embarazo (Cafici
2009).
b. Hallazgos y estudios realizados

En base a estos aspectos fisiopatolgicos la evaluacin mediante doppler de las
arterias uterinas ha demostrado ser un mtodo bastante adecuado para el tamizaje de
pacientes con riesgo elevado de padecer preeclampsia, restriccin del crecimiento
intrauterino (RCIU) y otras complicaciones asociadas.
Con respecto al valor predictivo positivo del doppler de la arteria uterina para el
desarrollo de preeclampsia, pocas veces super el 50% segn los diferentes trabajos
publicados sobre todo si no se discrimina entre formas leves y graves de preeclampsia
y RCIU. La informacin ms til est relacionada con los valores predictivos negativos
relatados, que oscilan entre el 97 y el 99%. Esto significa que, aproximadamente un
98% de las pacientes que muestren un doppler normal de la arterias uterinas, no
tendrn complicaciones durante la gestacin (Cafici 2009).
La incorporacin de la informacin hemodinmica a travs de la ecografa doppler, que

permite el estudio adicional de una variedad de parmetros fisiolgicos en obstetricia,
se inicia hace ms de 20 aos en Dinamarca y Estados Unidos. La velocimetra doppler
de la arteria uterina la utiliz por primera vez Campbell en 1983, cuando compar
embarazos con onda doppler normal y anormal de la arteria uterina, estos ltimos
vinculados con preeclampsia severa, restriccin del crecimiento intrauterino y parto
pretrmino (Quintero, Villamediana, Paravisini, Brito y Cadena 2002).
En Espaa durante el periodo comprendido entre septiembre de 1996 y febrero de 1999
se realiz un estudio prospectivo de 313 gestantes mediante doppler color y pulsado de
ambas arterias uterinas en donde se observ la presencia de notch protodiastlico entre
las semanas 19 y 21 en 92 gestantes, el cual consiste en la incisura en la onda de flujo
de la arteria uterina previo a la distole o en su fase inicial. En 57 (18%) fue unilateral y
en 35 (11%), bilateral. En 4 (27%) de las 15 gestantes con resultados obsttricos
desfavorables se observ notch bilateral. En las semanas 22-25 persista el notch
bilateral en 13 (37%) de los 35 casos (Farr, Borrel, Ravenau, Azulay, Cararach y
Fortuny 2001).
En Venezuela en el ao 2002, se realiz doppler en las arterias uterinas a partir de la
semana 26 en 100 embarazadas, de las cuales ocho pacientes (8%) desarrollaron
preeclampsia e igual nmero desarroll crecimiento fetal restringido; por lo que
concluyeron que el doppler de la arteria uterina es til en la prediccin de preeclampsia
o crecimiento fetal restringido (Quintero, Villamediana, Paravisini, Brito y Cadena 2002).
En Colombia entre los aos 2007 2008 se realiz un estudio de cohorte prospectivo,
en el cual se midi el ndice de pulsatilidad de las arterias uterinas en 444 pacientes
que asistieron a control prenatal normal entre las semanas 11 y 14 de gestacin; en
total, 30 pacientes presentaron preeclampsia o hipertensin gestacional (7,8%) y 6
desarrollaron preeclampsia severa (1,5%). El estudio demuestra que un doppler
anormal durante el primer trimestre se asocia de manera significativa con el desarrollo
de preeclampsia (Hernn Corts Yepes 2009).
Durante mayo de 2009 a marzo de 2010 en el hospital docente de la ciudad de Lima,

Per se llev a cabo un estudio longitudinal realizado en todas las gestantes entre 11 y
14 semanas que acudieron a su ecografa de rutina a la unidad de medicina fetal, de las
120 pacientes estudiadas, 24 presentaron hipertensin gestacional (20%), seis
preeclampsia leve (5%) y cuatro preeclampsia severa (3.3%). El valor del ndice de
pulsatilidad (IP) promedio para el p95 fue 2.66. Se concluy que el IP promedio de las
arterias uterinas p95 entre las 11 y 14 semanas de gestacin, tiene un buen ndice de
validez para la discriminacin de la preeclampsia, teniendo las gestantes con un IP p95
4.75 veces la probabilidad de desarrollar preeclampsia que las gestantes con un IP p95
(Huertas, Rodrguez, Sotelo, Ingar, Limay, Castillo y Ventura 2012).
En Guatemala en el 2012 se llev a cabo un estudio descriptivo prospectivo en el
Hospital General San Juan de Dios en el cual se realiz velocimetra doppler de arterias
uterinas a 28 mujeres entre 18 a 38 aos de edad, entre las 18 a 24 semanas de
gestacin, y que no presentaban ningn factor de riesgo para el desarrollo de
preeclampsia, trabajo de parto pretrmino (TPP) y RCIU. A 12 pacientes (43%) se les
encontr un doppler anormal. De las pacientes con doppler anormal, 6 (50%)
presentaron alguna complicacin en su embarazo como preeclampsia, RCIU, TPP e
hipertensin gestacional (Hernndez y Urruela 2012).
c. Definicin del problema

El efecto doppler consiste en el cambio de frecuencia que ocurre en la onda transmitida
cuando existe un cambio relativo de posicin entre la fuente de emisin del sonido y el
receptor. La variacin de frecuencia que se produce se conoce como cambio de
frecuencia doppler o viraje de frecuencia doppler.
Diversos autores han encontrado de manera constante una ausencia de la invasin
trofoblstica a nivel de la porcin miometrial de las arterias en pacientes con
preeclampsia. En estos casos los cambios vasculares fisiolgicos se encuentran
limitados a los segmentos deciduales de las arterias espirales. De esta manera los
4
segmentos miometriales de las arterias espirales mantienen su reactividad ante

sustancias vasoactivas.
Segn diversos estudios de la resistencia de arterias uterinas mediante ecografa
doppler realizados en diferentes pases, as como tambin en Guatemala, se puede
concluir por los resultados de dichos estudios que, mediante el uso de este mtodo
ultrasonogrfico, las pacientes que presentan alta resistencia de las arterias uterinas
tienen mayor probabilidad de desarrollar patologas como la preeclampsia y restriccin
del crecimiento intrauterino como efecto secundario de esta, ya que la resistencia del
flujo de esta arteria disminuye durante el embarazo, debido a la invasin trofoblstica
de las arterias espirales, por lo cual podemos hacer una evaluacin de este flujo para
ver si ha sido invadida; adems un alto porcentaje de las pacientes que presenten una
velocimetra doppler normal no desarrollaran ninguna complicacin durante la
gestacin.
Considerando los datos descritos anteriormente, hoy en da la velocimetra doppler se
ha convertido en un mtodo diagnstico de mucha aplicacin clnica, especialmente en
el rea de gineco-obstetricia, donde se utiliza para el diagnstico de diferentes
patologas as como tambin en el tamizaje de diversos trastornos de insuficiencia tero
placentaria como lo es la preeclampsia.
Por lo que en Guatemala siendo un pas en el cual la medicina evoluciona cada vez
ms, especficamente en el campo de gineco-obstetricia, y al no contar con un estudio
de esta magnitud en el oriente del pas, se plantea la siguiente pregunta, la deteccin
de la resistencia de arterias uterinas a travs de velocimetra doppler es de
importancia como factor de riesgo en los trastornos hipertensivos inducidos por
el embarazo en mujeres obsttricas entre las 20 a 28 semanas de gestacin?
II.
DELIMITACIN DEL ESTUDIO
a. Delimitacin terica
Es un estudio clnico cuyo principal objetivo es detectar la resistencia de las arterias
uterinas a travs de velocimetra doppler segn su ndice de pulsatilidad (IP) por medio
de una ecografa transabdominal, en pacientes entre las 20 a 28 semanas de gestacin;
como factor de riesgo en los trastornos hipertensivos inducidos por el embarazo.
b. Delimitacin geogrfica
El departamento de Zacapa est ubicado en la Regin III (Nororiente) del pas. Ocupa
una superficie aproximada de 2,690 km y su cabecera departamental, Zacapa, se
ubica aproximadamente a 185 metros sobre el nivel del mar. En 2010, a lo largo de sus
10 municipios vivan poco ms de 218 mil personas, de las cuales aproximadamente
49,725 son mujeres en edad frtil. Se estima que un 59% de sus habitantes vive en
reas rurales (PNUD 2011).
c. Delimitacin institucional
El Hospital Regional de Zacapa presta sus servicios desde el 6 de marzo de 1959. En
la actualidad el hospital por estar ubicado en una posicin geogrficamente estratgica,
cubre un territorio regional, ya que se atienden pacientes de la regin nororiental as
como pases vecinos de Honduras y El Salvador. Conforme los aos se ha
incrementado la atencin de pacientes en la emergencia, consulta externa y
hospitalizacin. Su produccin tiene un enfoque materno infantil en su mayor
porcentaje, aunque tambin se tratan diferentes patologas en ciruga, medicina interna
y traumatologa.
6
En la consulta externa de ginecologa y obstetricia se realiza atencin mdica de la

salud de la mujer, control de la gestacin y seguimiento del postparto, as como tambin
diagnstico y tratamiento de enfermedades ginecolgicas; y el departamento de
radiologa y ultrasonido brinda imgenes diagnsticas tanto a pacientes hospitalizados
como de consulta externa; ambos del Hospital Regional de Zacapa.
d. Delimitacin temporal
Se realizar entre los meses de febrero a agosto del ao 2014.
III.
OBJETIVOS
General
a. Determinar la resistencia de las arterias uterinas a travs de velocimetra doppler
como factor de riesgo en los trastornos hipertensivos inducidos por el embarazo
en pacientes entre las 20 a 28 semanas de gestacin que llevan control prenatal
en la consulta externa de ginecologa y obstetricia del hospital regional de
Zacapa entre los meses de mayo a junio de 2014.
Especficos
1. Describir la frecuencia de las pacientes que presenten alta resistencia de arterias
uterinas a travs de velocimetra doppler.
2. Determinar la paridad de las pacientes que presenten alta resistencia de arterias

uterinas.
3. Establecer la relacin de alta resistencia de arterias uterinas con la paridad de

las pacientes.
4. Establecer la presencia de antecedentes mdicos preexistentes en las pacientes

embarazadas con alta resistencia de arterias uterinas.
5. Describir las principales caractersticas clnicas de las pacientes gestantes que

presentaron alta resistencia de arterias uterinas.
IV.
JUSTIFICACIN
La hipertensin arterial complica el 7-11% aproximadamente de las mujeres gestantes.

Se asume que cada ao a nivel mundial 4 millones presentaran preeclampsia, 100,000
padecern de eclampsia, de las cuales el 90% pertenecen a pases en vas de
desarrollo. La preeclampsia ocurre en el 3-4%, la hipertensin crnica 3% y la
gestacional 6%.
En Latinoamrica, segn el Centro Latinoamericano para la Perinatologa, de 878,680
embarazos correspondientes a 700 hospitales entre 1985-1997, se observ una
incidencia de preeclampsia en 4.84% y de eclampsia en 0.2%. La OMS le atribuye un
total de muertes de 63,000 (IGSS 2011).
En Guatemala no se cuentan con estadsticas exactas de la incidencia de trastornos
hipertensivos inducidos por el embarazo, ya que existe subregistro de los mismos, sin
embargo de los datos que se tienen del ao 2009, segn la memoria de labores del
Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS), la hipertensin inducida por el
embarazo (HIE) representa el 2.76% de la morbilidad materna, siendo los
departamentos Huehuetenango, Baja Verapaz y Guatemala, los que tienen mayor
nmero de casos; y la mortalidad de pacientes con HIE representa el 18.35% (MSPAS
2012).
Se ha relacionado las alteraciones de la arteria uterina por velocimetra doppler como
predictores de HIE y RCIU, a tal punto que cuando la incisura diastlica es bilateral
tiene una sensibilidad y especificidad que alcanzan el 90% de prediccin.
Teniendo en cuenta que los trastornos HIE es una de las principales causas de
morbimortalidad materno infantil en Guatemala, se considera que el presente estudio es
factible y necesario realizar en las pacientes que llevan control prenatal en la consulta
externa de gineco-obstetricia del hospital regional de Zacapa, aportando as una valiosa
informacin como deteccin temprana de preeclampsia y como un predictor confiable
de una gestacin sana en aquellas pacientes que presenten resultados de doppler
normal.
9
V.
MARCO TERICO
5.1 Trastornos hipertensivos inducidos por el embarazo

5.1.1 Definicin y epidemiologa
Se define como Hipertensin, la presin arterial igual o mayor a 140 mmHg de sistlica
y/o 90 mm Hg de diastlica, registrada en dos tomas separadas por lo menos por 6
horas en el transcurso de una semana.
Los trastornos hipertensivos complican alrededor del 10% de los embarazos. Sus
formas severas, la preeclampsia y eclampsia, representan alrededor del 4,4% de todos
los nacimientos. Para algunos pases en vas de desarrollo en situaciones de
desventaja, puede alcanzar una incidencia cercana al 18%.
La preeclampsia complica el 3-14 % de todos los embarazos, el 30% de las gestaciones
mltiples, el 30% de los embarazos en mujeres diabticas, y el 20% de las gestaciones
en las mujeres con hipertensin crnica. La preeclampsia eclampsia es una de las
principales causas de morbimortalidad materna y perinatal mundial; an sigue siendo
responsable de 200.000 muertes maternas por ao en el mundo, y se asocia con un
aumento de 20 veces en la mortalidad perinatal.
5.1.2 Fisiopatologa
La preeclampsia es una enfermedad multisistmica, de causa desconocida, propia de la
mujer embarazada. Se caracteriza por una placentacin anmala, con hipoxia/isquemia
placentaria, disfuncin del endotelio materno, probablemente favorecida por una
predisposicin
inmunogentica,
con
una
inapropiada
inflamatoria sistmica (Ministerio de Salud, AR 2010).
10
exagerada
respuesta
La enfermedad se caracteriza por la disfuncin endotelial de todo el sistema materno y

del lecho placentario, debido a un desbalance de los factores que promueven la normal
angiognesis, a favor de factores antiangiognicos (sFlt-1 o sVEGFr, factor de
crecimiento placentario PIGF, endoglina), que estn presentes en exceso en la
circulacin de pacientes preeclmpticas, varias semanas antes de la aparicin de las
primeras manifestaciones clnicas y evidencia de alteraciones inmunogenticas (Xia,
Ramin y Kellems 2007 Irani, Zhang, Zhou, Blackwell, Hicks, Ramin, Kellems y Xia
2010).
Estos factores circulantes conducen al dao endotelial, con el consecuente aumento de
la permeabilidad endotelial, prdida de la capacidad vasodilatadora y de la funcin
antiagregante plaquetaria.
Se comprob alteracin enzimtica para sntesis normal del oxido ntrico, que conduce
al stress oxidativo en todos los endotelios maternos y placentarios con aumento del
tromboxano A2 y disminucin de prostaciclina, estimulacin del sistema reninaangiotensina, con aumento de la resistencia perifrica y vasoconstriccin generalizada.
Estos cambios reducen el flujo tero placentario, con trombosis del lecho vascular
placentario, depsitos de fibrina, isquemia e infartos de la placenta (Levine, Lam, Qian,
Yu, Maynard, Sachs, Sibai, Epstein, Romero, Thadhani y Karumanchi. 2006 Xia,
Ramin y Kellems. 2007 Huppertz 2008).
Aquellas madres con hipertensin tienen riesgo aumentado para desarrollar
complicaciones potencialmente letales, tales como desprendimiento de placenta normo
inserta, coagulacin intravascular diseminada, hemorragia cerebral, falla heptica e
insuficiencia renal aguda (Duley, Meher y Abalos 2006).
11
5.1.3 Clasificacin
Hipertensin gestacional: deteccin de valores de presin arterial (PA) igual o mayores
a 140/90 mmHg en dos tomas separadas por 6 horas, descubierta por primera vez
despus de las 20 semanas de gestacin. El diagnstico de hipertensin gestacional o
inducida por el embarazo es confirmado si la PA ha retornado a valores normales
dentro de las 12 semanas del postparto.
Preeclampsia: desorden multisistmico que se manifiesta, en general, a partir de las 20
semanas de gestacin, ante la deteccin de valores de PA iguales o mayores a 140/90
mmHg asociado a la presencia de proteinuria. Excepcionalmente puede manifestarse
antes de las 20 semanas en pacientes con enfermedad trofoblstica gestacional o
sndrome antifosfolipdico severo.
Segn se exprese, podr subclasificarse en:
-
Preeclampsia leve: deteccin de valores de tensin arterial iguales o mayores a

140/90 mmHg, en dos ocasiones separadas por al menos cuatro horas, con
proteinuria igual o superior a 300 mg/24 hs.
Preeclampsia grave: deteccin de cifras tensinales iguales o mayores a 160/110

mmHg o aun con valores tensinales menores, pero asociados a uno o ms de los
siguientes eventos clnicos o de laboratorio (indicativos de dao endotelial en
rgano blanco):
o Proteinuria >5g/24 hs.
o Alteraciones hepticas: aumento de transaminasas, epigastralgia persistente,
nuseas / vmitos, dolor en cuadrante superior en el abdomen.
o Alteraciones hematolgicas: trombocitopenia (plaquetas <100.000/mm3),
hemlisis, CID (Coagulacin Intravascular Diseminada).
o Alteraciones de funcin renal: creatinina srica >0,9 mg/dl, oliguria (menos
de 50 ml/hora).
o Alteraciones neurolgicas: hiperreflexia tendinosa, cefalea persistente, hper
excitabilidad psicomotriz, alteracin del sensorio, confusin.
12
o Alteraciones visuales: visin borrosa, escotomas centellantes, diplopa,

fotofobia.
o Restriccin del crecimiento intrauterino / oligohidramnios.
o Desprendimiento de placenta.
o Cianosis - edema agudo de pulmn (no atribuible a otras causas).
Hipertensin crnica: hipertensin diagnosticada antes del embarazo o durante las

primeras 20 semanas de gestacin o hipertensin que se diagnostica por primera vez
durante el embarazo y no resuelve a las 12 semanas postparto. Puede ser primaria o
esencial, o secundaria a patologa renal, renovascular, endocrina (tiroidea, suprarrenal)
y coartacin de aorta.
Preeclampsia sobreimpuesta a la hipertensin crnica: ante la aparicin de proteinuria

luego de las 20 semanas o brusco aumento de valores basales conocidos de
proteinuria previos, o agravamiento de cifras de PA y/o aparicin de sndrome HELLP
y/o sntomas neurosensoriales en una mujer diagnosticada previamente como
hipertensa. La preeclampsia sobreimpuesta empeora significativamente el pronstico
materno-fetal en mujeres con hipertensin crnica
Eclampsia: desarrollo de convulsiones tnico-clnicas generalizadas y/o de coma

inexplicado en la segunda mitad del embarazo, durante el parto o puerperio, no
atribuible a otras patologas.
Sndrome de HELLP: grave complicacin caracterizada por la presencia de hemlisis,

disfuncin heptica y trombocitopenia en una progresin evolutiva de los cuadros
severos de hipertensin en el embarazo (ACOG 2004 SOGC 2008 NICE 2010).
13
5.1.4 Factores de riesgo asociados a trastornos hipertensivos del embarazo

El riesgo relativo de desarrollo de preeclampsia en el embarazo actual se relaciona con
la presencia de anticuerpos antifosfolipdicos; preeclampsia en embarazo anterior;
diabetes tipo 1 y 2; embarazo mltiple; historia familiar de preeclampsia en madre o
hermanas; edad materna mayor a 40 aos; nuliparidad e ndice de masa corporal
mayor a 35.
El riesgo de preeclampsia se vio tambin incrementado en mujeres con hipertensin
crnica, enfermedad renal, enfermedades autoinmunes crnicas y con intervalo
ntergensico mayor a 10 aos. No se observ un incremento del riesgo en mujeres
adolescentes (Duckitt y Harrington 2005).
5.2 Doppler en obstetricia

5.2.1 Fsica del doppler y hemodinamia - efecto doppler
El efecto doppler fue descrito por Christian Andreas Doppler en 1842. Estableci el
principio del cambio de frecuencias en la transmisin del sonido cuando existen
movimientos relativos entre la fuente emisora del sonido y el receptor. Adems
desarroll la frmula para calcular la velocidad a partir del viraje de frecuencias.
Las primeras aplicaciones del efecto doppler en ultrasonografa se inician 100 aos
despus, a fines de 1950 con la aparicin de un instrumento de ultrasonido doppler con
capacidad de registrar movimientos de las vlvulas cardiacas. En obstetricia, la primera
aplicacin consisti en la deteccin de los latidos cardiacos fetales en 1964.
Cuando una onda de ultrasonido se encuentra con determinado blanco esttico
(hgado), una porcin de la misma (eco) retorna al transductor con la misma longitud de
onda con la que parti y, por ende, con la misma frecuencia.
14
Ahora bien, si el haz de ultrasonido impacta con un blanco en movimiento (sangre en

una arteria), retorna con la longitud de onda y la frecuencia modificadas. La variacin
producida entre la frecuencia emitida y la frecuencia recibida por el transductor, se
conoce como efecto doppler. Esta modificacin de la frecuencia de retorno con respecto
a la original, se encuentra dentro del rango audible para el odo humano, es decir,
puede ser escuchada.
El sentido del cambio de frecuencia depende de la direccin en que se mueve el blanco
alcanzado por el haz de ultrasonido. Si el movimiento es de aproximacin hacia el haz
incidente, la frecuencia que retorna al transductor ser mayor que la frecuencia emitida.
En este caso, la diferencia entre la frecuencia que retorna y la que se emiti ser mayor
a 0. El equipo codificar la seal espectral representndola por encima de la lnea de
base y la seal color, en rojo. Por el contrario, si el blanco se mueve alejndose del haz
de ultrasonido, la frecuencia que retorna al transductor ser menor a la emitida. En este
caso, la diferencia entre la frecuencia que retorna y la que se emiti ser menor que 0.
El equipo representar la seal espectral por debajo de la lnea de base y codificar a la
seal color en azul.
5.2.2 Hemodinamia
La sangre en movimiento (flujo) produce cambios de frecuencias que son transformados
en velocidades y representados como cambios de velocidad en funcin del tiempo. Es
importante tener en cuenta que la velocidad del flujo sanguneo es directamente
proporcional a la diferencia de presin entre los extremos del vaso que se estn
evaluando, e inversamente proporcional a la resistencia.
Al mismo tiempo, la resistencia es directamente proporcional a la viscosidad del fluido y
a la longitud del vaso, e inversamente proporcional al radio del vaso elevado a la cuarta
potencia.
15
Las velocidades de flujo y la resistencia perifrica son la informacin bsica que provee
el doppler en obstetricia. Motivo por el cual, es importante elaborar algunas
conclusiones a partir de estas frmulas:
-
La velocidad con que el flujo recorra un vaso depende de las presiones iniciales y
finales. Por ejemplo, en la arteria umbilical la velocidad del flujo depender del
gradiente de presin entre la circulacin fetal y la placenta.
La velocidad del flujo tambin depende de la resistencia distal con respecto al sitio
que se est muestreando. Por eso, siguiendo con nuestro ejemplo anterior, a
medida que aumente la resistencia placentaria disminuir la velocidad en la arteria
umbilical.
El radio vascular al estar elevado a la cuarta potencia tiene gran influencia en la

resistencia. Por lo tanto, un vaso que se dilata disminuye la resistencia de manera
importante.
5.2.3 Anlisis de la forma de onda de velocidad de flujo

La forma de onda de flujo consiste en la representacin espectral de las diferentes
velocidades que se producen en el vaso que estamos examinando en funcin del
tiempo. En las diversas arterias del cuerpo y en el feto, estos cambios dependen del
ciclo cardaco, de manera tal que se observa un pico de mxima velocidad coincidente
con la sstole ventricular. Luego la velocidad desciende y alcanza el mnimo al final de
la distole. La velocidad sistlica mxima (S o A), la velocidad de fin de distole (D o B)
y la velocidad media que consiste en el promedio de todas las diferentes velocidades
que se produjeron durante el ciclo cardaco deben ser calculadas por el software del
equipo.
16
Durante la sstole la fuerza de eyeccin cardaca logra movilizar la columna de sangre

con elevada velocidad en forma sencilla. Pero durante la distole cuando la fuerza
inicial se va agotando los aumentos en la resistencia perifrica se manifiestan
notablemente en estas velocidades. De manera tal que, a medida que aumenta la
resistencia perifrica, disminuye el flujo de fin de distole, pudiendo hacerse ausente o
reverso si las resistencias aumentan muy marcadamente. O sea, cuanto mayor es la
diferencia entre la velocidad sistlica mxima y la velocidad de fin de distole, mayor es
la resistencia en el lecho distal.
5.2.4 Evaluacin mediante doppler de las arterias uterinas en el embarazo

a. Anatoma
Las arterias uterinas son los vasos encargados de la nutricin del tero. Se originan en
la arteria ilaca interna, alcanzando el cuello uterino a nivel del orificio cervical interno,
donde describen un cayado ascendente. Poco antes de alcanzar el crvix se
desprenden de la arteria uterina:
-
Ramas vsicovaginales responsables de la irrigacin de vejiga y vagina.
La arteria crvicovaginal, destinada a la porcin inferior del cuello y a la pared

anterolateral de la vagina.
Luego de describir el cayado, las arterias uterinas ascienden por el borde lateral del
tero. En su recorrido ascendente se originan las arterias arcuatas, una rama para el
ligamento redondo y la arteria retrograda del fondo o de Fredet que se anastomosa con
la contralateral. Su tronco tiene un recorrido tortuoso muy manifiesto en las multparas,
quizs por las modificaciones de la involucin puerperal o por la intensificacin de su
tortuosidad original.
17
Las arterias arcuatas se desprenden de cada arteria uterina y se dividen en dos ramas
que se dirigen hacia la cara anterior y posterior del tero respectivamente, para
anastomosarse con la contralateral y formar un anillo vascular que rodea totalmente al
tero transcurriendo a nivel de la unin de los dos tercios internos con el tercio
externo del miometrio. Desde este anillo vascular, se desprenden pequeas ramas
centrfugas que se dirigen hacia la serosa uterina y las arterias radiales que avanzan
hacia el endometrio. Una vez que alcanzan el endometrio, las arterias radiales dan
origen a las arterias basales y a las arterias espirales.
b. Tcnica forma de onda normal

La metodologa de eleccin para la localizacin de las arterias uterinas en el embarazo,
consiste en utilizar doppler color por va transabdominal. Ubicando el transductor en el
borde del tero a la altura de la unin del cuello con el cuerpo se observa la arteria
uterina en trayecto ascendente y oblicuo, que se cruza con los vasos ilacos de mayor
calibre. Una vez ubicada la arteria, se coloca la muestra poco despus del cruce y se
registra la forma de onda de velocidad de flujo, que vara segn el momento del
embarazo. En ocasiones, se puede reconocer muy claramente el caracterstico trayecto
tortuoso de la arteria uterina.
En la paciente no embarazada y en la gestacin precoz, la arteria uterina muestra un
patrn de elevada resistencia con elevadas velocidades sistlicas, baja velocidad de fin
de distole y presencia de un notch o escotadura protodiastlica. Esta onda se
modificar progresivamente en el embarazo normal.
c. Fisiologa y fisiopatologa
El embarazo causa un gran aumento en la circulacin uterina que permite el adecuado
crecimiento fetal intratero. Los cambios vasculares que ocurren en la circulacin
18
uterina vinculados en el embarazo, se deben a la prdida de los componentes

elsticos y musculares de las arterias espirales, merced a la invasin trofoblstica, y su
reemplazo por tejido fibrinoide. Estas arterias de la decidua se transforman en arterias
tero placentarias distendidas que se dirigen desde su origen en el miometrio para
terminar originando el espacio intervelloso.
Hacia el final del primer trimestre, este fenmeno alcanza el segmento distal de las
arterias espirales, hasta la unin del endometrio con el miometrio. Este primer periodo
se conoce como primera oleada de invasin trofoblstica. Luego el proceso se reinicia y
la invasin trofoblstica se prolonga a la porcin intramiometrial de las arterias
espirales.
Es
la
segunda
oleada
de
invasin
trofoblstica
que
concluye
aproximadamente a las 18 semanas.

Los resultados de la invasin trofoblstica son sencillos de interpretar. Las arterias
espirales que deben nutrir el espacio intervelloso se transforman en vasos que
terminan en marcadas dilataciones saculares, brindando un adecuado volumen de flujo.
Esto se manifiesta en una marcada disminucin de la resistencia perifrica que se
reflejar en las formas de onda de velocidades de flujo de las arterias espirales,
arcuatas y uterinas. En las arterias espirales los cambios se manifiestan muy
precozmente, desde la cuarta a la sptima semana puede detectarse una cada de la
resistencia en estas arterias. Coppens y cols. estudiaron las arterias uterinas, arcuatas
y espirales durante el primer trimestre de la gestacin encontrando que el notch
desaparece a partir de la dcima semana en las arterias espirales, coincidiendo con el
final de la primera oleada de invasin trofoblstica y, una o dos semanas despus, en
las arterias arcuatas. En las arterias uterinas la cada de la resistencia ocurre hacia la
dcima semana.
Junto con la cada de la resistencia, hacia el comienzo del segundo trimestre, se
produce la desaparicin del notch protodiastlico de la arteria uterina. Sin embargo, en
algunas ocasiones permanece presente hasta la semana 24. De manera tal que,
cuando el proceso de invasin trofoblstica se produce adecuadamente, la forma de
19
onda de velocidad de flujo se modifica adoptando un patrn de baja resistencia con

aumento de las velocidades diastlicas y desaparicin del notch.
Varios estudios han relatado un aumento en la impedancia al flujo en la arteria uterina
en embarazos complicados por preeclampsia o restriccin de crecimiento intrauterino.
Se ha visto que en la hipertensin inducida por el embarazo, no se producen cambios
fisiolgicos vinculados con la gestacin o lo hacen en forma parcial. Adicionalmente,
pueden encontrarse lesiones oclusivas que causan aterosis aguda en las arterias
espirales, en pacientes con hipertensin inducida por el embarazo. Las biopsias del
lecho placentario en embarazos complicados con preeclampsia y restriccin del
crecimiento intrauterino, han demostrado que existe una falla en la invasin de los
segmentos miometriales de las arterias espirales. Esto provoca una elevada impedancia
en la circulacin tero placentaria y una consecuente reduccin en el volumen del
flujo.
En sntesis, en la hipertensin inducida por el embarazo y en la restriccin de
crecimiento intrauterino se produce una inadecuada invasin trofoblstica. Este fracaso
en la invasin trofoblstica se traduce en una inadecuada dilatacin vascular con
persistencia de una elevada resistencia al flujo. La forma de onda de velocidad de flujo
de la arteria uterina permanecer, por lo tanto, con valores de resistencia elevados y
persistencia del notch protodiastlico (Cafici 2009).
5.3 Valores de referencia del ndice de pulsatilidad de las arterias uterinas y umbilical
durante el embarazo
La preeclampsia y la restriccin en el crecimiento intrauterino son dos de las principales
causas de morbilidad y mortalidad perinatal en el mundo. La deteccin de estas
enfermedades en la fase inicial tiene importancia significativa, ya que permite
establecer medidas de prevencin y vigilancia, las cuales se traducen en mejor
pronstico para la madre y el feto. El anlisis de la onda de velocidad de flujo, obtenida
20
a travs del ultrasonido Doppler pulsado, es actualmente la tcnica no invasora ms til

en la evaluacin de las circulaciones tero-placentaria y fetal, ya que es capaz de
mostrar aumento en la impedancia en estas circulaciones, las cuales son producto de
una invasin trofoblstica defectuosa (estado compartido por la preeclampsia y la
restriccin en el crecimiento intrauterino).
Se propuso que el aumento del ndice de pulsatilidad, o una muesca protodiastlica
(notch) en las arterias uterinas, pronostican preeclampsia temprana o restriccin en el
crecimiento intrauterino. El propsito es generar valores de referencia para el ndice de
pulsatilidad promedio en la arteria uterina y para el ndice de pulsatilidad de la arteria
umbilical durante la segunda mitad de la gestacin y evaluar la prevalencia unilateral y
bilateral del notch en las arterias uterinas (Hernndez-Andrade, Brodszki y Lingman
2002).
Se incluyeron mujeres con embarazos nicos y sin complicaciones de enero del 2003 a
julio del 2005. La fecha del embarazo se estableci segn la ltima menstruacin y se
confirm o corrigi por ultrasonido durante el primer trimestre, en caso de que la
diferencia fuera mayor a una semana. Todos los recin nacidos tuvieron peso normal y
no padecieron alteraciones estructurales o cromosmicas.
Las arterias uterinas principales se localizaron con ultrasonido Doppler a color en un
corte parasagital de la pelvis materna, en el cual el volumen muestra del Doppler
pulsado fue colocado un centmetro por arriba del cruce con la arteria ilaca externa. El
ngulo de insonacin se mantuvo siempre por debajo de 45.
El ndice de pulsatilidad (velocidad sistlica-velocidad diastlica final/velocidad
promedio durante el ciclo) se obtuvo por anlisis automtico del perfil de la onda
vascular de flujo en cinco ciclos cardiacos uniformes. Enseguida de realizar el clculo
del ndice de pulsatilidad de las arterias uterinas derecha e izquierda se obtuvo el ndice
de pulsatilidad promedio (IP PROM-Ute) (Bland y Altman 2003).
21
Para el anlisis descriptivo se utilizaron como medida de tendencia central la mediana y

como medida de dispersin los percentiles. Posteriormente, se construyeron curvas
dependientes de la edad gestacional.
Se estudiaron 2,081 embarazadas que cumplieron los criterios de inclusin. La edad

materna fue de 23 aos (mediana, rango 15-37aos) con edad gestacional entre 20 y
40 semanas. Los valores de tendencia central y de dispersin del ndice de pulsatilidad
PROM-Ute para cada semana de gestacin se muestran en el cuadro 1. En ambas
arterias, el ndice de pulsatilidad mostr correlacin inversa con la edad gestacional (IP
PROM-Ute = (1.57 + -0.02) x semanas de gestacin, r2 = 0.07 (Krampl, EspinozaDorado y Lees 2001).
22
Los resultados de este trabajo muestran que, durante el embarazo normal, el ndice de
pulsatilidad PROM-Ute de la arteria uterina disminuye en relacin inversa con la edad
gestacional. Este comportamiento parece ser consecuencia de la disminucin
progresiva en la resistencia al flujo de la circulacin tero-placentaria.
En conclusin, en cuanto al ndice de pulsatilidad PROM-Ute, este trabajo aporta
valores percentilares para cada edad gestacional. Conocer los lmites de normalidad de
ambas arterias, obtenidos con la tcnica Doppler descrita, permite de manera confiable
la vigilancia de embarazos normales y complicados (Medina, Figueroa, Guzmn y
Hernndez 2006).
23
VI.
DISEO METODOLGICO
a. Tipo de estudio
Estudio clnico descriptivo de corte transversal.
b. rea de estudio
Consulta externa de Gineco Obstetricia del Hospital Regional de Zacapa (HRZ).
c. Universo o muestra
n = 118 pacientes
En donde:
n = tamao de la muestra
N = poblacin = 6341
= 0.08 nivel de significancia a usar
Z = punteo con valor para este caso de 1.7506
Resultado = 117.51 = 118 pacientes.
24
d. Sujeto de estudio
Pacientes obsttricas entres las 20 a 28 semanas de gestacin, que llevaron control
prenatal en consulta externa de gineco-obstetricia del Hospital Regional de Zacapa.
e. Criterios de inclusin
-
Pacientes entre las 20 semanas 1 da a 28 semanas 6 das de gestacin.
Pacientes que asistieron a la consulta externa del hospital regional de

Zacapa.
Pacientes que llevaron control prenatal en la consulta externa de ginecologa

y obstetricia.
f. Criterios de exclusin
-
Pacientes con diagnstico de preeclampsia.
Pacientes con tratamiento de heparinas de bajo peso molecular o aspirina.
Pacientes con tratamiento previo de antihipertensivos.
g. Variables estudiadas
-
Independiente: pacientes gestantes entre las 20 a 28 semanas.
Dependiente: resistencia de arterias uterinas.
25
h. Operacionalizacin de variables
Variable
Definicin
Indicador
Tipo de
Escala de
Variable
medicin
Ordinal
Cualitativa
Independiente
Es el tiempo
medido desde
el primer da
Pacientes
del ltimo ciclo
gestantes entre
menstrual de la
las 20 a 28
mujer o por
semanas
ultrasonido
temprano hasta
un momento
determinado
Dependiente
Representa la
resistencia al
ndice de
flujo arterial
pulsatilidad
originado por el
lecho
IP = (velocidad
Resistencia de
microvascular
sistlica
arterias uterinas
distal al sitio de
mxima
la medicin. El
velocidad
valor mximo
diastlica final)
que puede
/ velocidad
alcanzarse es
media
igual a uno.
26
i.
Tcnicas e instrumentos de recoleccin de datos

-
Boleta de recoleccin de datos: consiste en una pgina la cual incluye datos

personales y antecedentes mdicos y gineco-obsttricos de las pacientes,
tambin el valor que se obtendr al realizar la medicin de la resistencia de
ambas arterias uterinas segn su ndice de pulsatilidad y el promedio.
j.
Procedimientos para la recoleccin de informacin
Se recogi la muestra de las pacientes obsttricas entre las 20 a 28 semanas de

gestacin, que llevaban control prenatal en la consulta externa de gineco-obstetricia del
Hospital Regional de Zacapa, segn fecha de ltima regla confiable o por medio de
ultrasonido del primer trimestre.
Se les pas a las pacientes una hoja de recoleccin de datos la cual consiste en una
entrevista que incluy datos personales y antecedentes mdicos y gineco-obsttricos;
luego se les solicit a las pacientes firmar una hoja de consentimiento, en la cual
aceptaban participar voluntariamente en dicho estudio.
Despus se llev a las pacientes al servicio de ultrasonido en donde se realiz una
ecografa por va transabdominal, y se localiz las arterias uterinas por doppler color,
ubicando el transductor en el borde del tero, a la altura de la unin del cuello con el
cuerpo, se observ la arteria uterina en trayecto ascendente y oblicuo, la cual se cruza
con los vasos iliacos de mayor calibre. Una vez ubicada la arteria, se coloc el puntero
poco despus del cruce y se registr la forma de onda de velocidad de flujo, obteniendo
el ndice de pulsatilidad; el cual se anot en la hoja de recoleccin de datos de cada
paciente.
27
k. Plan de anlisis
El plan de actividades como se desarroll la investigacin es el siguiente:
1. Medir la resistencia de arterias uterinas a travs de velocimetra doppler por
medio de ultrasonido abdominal.
2. Registrar la resistencia de ambas arterias uterinas segn su ndice de
pulsatilidad.
3. Calcular el promedio de la pulsatilidad entre la arteria izquierda y la arteria
derecha.
4. Comparar el resultado segn la tabla de valores percentilares del ndice de
pulsatilidad promedio de las arterias uterinas por semana de gestacin.
5. Los valores del promedio de la resistencia de las arterias uterinas que se
encuentren por debajo del percentil 5 se tomara como baja resistencia, as
mismo los valores que se encuentren entre el p5 al p95 se considerara como
resistencia normal, y por arriba del p95 se clasificara como alta resistencia.
6. Los resultados se ingresaron en una base de datos utilizando el programa
Microsoft Office Excel 2007.
7. Por ltimo se us el programa EpiInfo 7 a partir de la base de datos creada
anteriormente en el cual se determin las pacientes que presentaron alta
resistencia de arterias uterinas a travs de velocimetra doppler, las cuales
tambin se agruparon segn rangos de edad, edad gestacional, caractersticas
clnicas, antecedentes mdicos preexistentes y paridad de las pacientes; los
cuales se representaron en tablas y se analizaron.
l.
Procedimientos para garantizar los aspectos ticos de la investigacin
Se pas una hoja de consentimiento informado en donde se garantiza la

confidencialidad de la paciente y se acepta de forma voluntaria participar en dicho
estudio.
28
m. Cronograma
Febrero
Semanas
Marzo
4
Abril
4
Mayo
4
Solicitud de
aprobacin del
tema de
investigacin
Anteproyecto de
investigacin
Trabajo de campo
Informe final
29
Junio
4
Julio
4
Agosto
4
n. Recursos
Recursos humanos:
1 estudiante de sexto ao de la carrera de mdico y cirujano

Asesor: Dr. Ronaldo Armando Retana Albans
Ultrasonografista: Dr. Jos Antonio Pineda Granados
a.
Recursos fsicos
Materiales y suministros
Papel de escritorio.
Documentos de texto.
tiles de oficina.
b.
Mobiliario y equipo
-
Equipo de ultrasonido marca Mindray modelo DC-3, transductor convexo de 3.5

MHz.
Computadora.
Impresora.
Insumos de computacin
c.
Recursos financieros
-
Tiempo de internet.
Gastos de fotocopias.
Reproduccin del informe final
Un gasto estimado de Q.1,000 (un mil quetzales).

30
VII.
PRESENTACIN DE RESULTADOS
Tabla 1. Frecuencia de alta resistencia de arterias uterinas a travs de

velocimetra doppler, en pacientes entre las 20 a 28 semanas de
gestacin que llevaron control prenatal entre mayo y junio del 2014.
Velocimetra
Doppler de Arterias
Uterinas
Nmero de
Pacientes
Porcentaje
Alta Resistencia
54
46%
Resistencia Normal
64
54%
Baja Resistencia
0%
Total
118
100%
Fuente: Boleta de recoleccin de datos.
En la tabla anterior se muestra que del total de las pacientes estudiadas (118) el
46% (54) presentan alta resistencia de arterias uterinas; mientras que el 54%
(64) presentan una resistencia normal de dichas arterias.
31
Tabla 2. Distribucin de la paridad de los casos con alta resistencia de arterias

uterinas a travs de velocimetra doppler, en pacientes entre las 20 a
28 semanas de gestacin que llevaron control prenatal entre mayo y
junio del 2014.
Paridad
Nmero de
Pacientes
Porcentaje
Primigestas
22
41%
Multparas
32
59%
Total
54
100%
Segn lo presentado en el cuadro anterior del total de las pacientes que

presentaron alta resistencia de arterias uterinas el 41% (22/54) son primigestas;
y el resto son pacientes multparas que representa un 59% (32/54).
32
Tabla 3. Relacin de alta resistencia de arterias uterinas con la paridad de las

pacientes entre las 20 a 28 semanas de gestacin que llevaron control
prenatal entre mayo y junio del 2014.
Resistencia
Alta Resistencia
Normal
Total
Primigestas
22
36
58
Multparas
32
28
60
Total
54
64
118
Valor de P
0.0491620976
Odds Ratio
0.5347
Fuente: Boleta de recoleccin de datos y elaboracin propia.
Para establecer la asociacin entre la paridad y la resistencia de las arterias

uterinas se realiz anlisis estadstico, encontrando un valor p de 0.0491620976.
Segn el Odds Ratio las mujeres multparas tienen 0.5347 veces ms
probabilidades de presentar alta resistencia de arterias uterinas a travs de
velocimetria doppler comparado con las pacientes primigestas.
33
Tabla 4. Distribucin de antecedentes mdicos pre-existentes en casos con alta

resistencia de arterias uterinas a travs de velocimetra doppler, en
Antecedentes
Mdicos pre
existentes
Nmero de
Pacientes
Porcentaje
Hipertensin arterial
2%
Preeclampsia
2%
Eclampsia
2%
VIH positivo
2%
Total
8%
Del total de las pacientes que presentaron alta resistencia de arterias uterinas el
8% presentaban antecedentes mdicos pre existentes; los cuales son:
Hipertensin arterial sin medicacin (2%), preeclampsia en embarazo previo
(2%), eclampsia en embarazo anterior (2%) y VIH positivo (2%) paciente con
tratamiento antirretroviral de la clnica de atencin integral del Hospital Regional
de Zacapa.
34
Tabla 5. Distribucin de la procedencia de casos con alta resistencia de arterias

uterinas a travs de velocimetra doppler, en pacientes entre las 20 a
28 semanas de gestacin que llevaron control prenatal entre mayo y
junio del 2014.
Nmero de
Pacientes
Porcentaje
Zacapa
31
57%
Ro Hondo
11%
Estanzuela
7%
Teculutn
6%
Huit
Usumatln
4%
4%
Cabaas
2%
Gualan
2%
La Unin
2%
San Jorge
2%
2%
1
54
2%
100%
Procedencia
Departamento de Zacapa
Departamento de El Progreso
El Jcaro
Departamento de Baja Verapaz
Cubulco
Total
Segn resultados que se muestran en esta tabla se determina que la mayora de

pacientes que presentaron alta resistencia de arterias uterinas son de Zacapa
con un 57%, seguido de Ro Hondo 11%, Estanzuela 7%, Teculutn 6%, Huit y
Usumatln 4% cada uno, Cabaas, Gualn, La Unin y San Jorge 2% cada uno,
todos del departamento de Zacapa.
35
Tabla 6. Distribucin por edad de los casos que presentaron alta resistencia de
arterias uterinas a travs de velocimetra doppler, en pacientes entre
las 20 a 28 semanas de gestacin que llevaron control prenatal entre
mayo y junio del 2014.
Edad
Nmero de
Pacientes
Porcentaje
11 15
4%
16 20
23
42%
21 25
15
28%
26 30
15%
31 35
9%
36 40
2%
Total
54
100%
El grupo etario ms afectado est comprendido entre las edades de 16 a 20 aos

con 42%, seguido con un 28% entre los 21 25 aos. Luego un 15% entre los
26 30 aos, 9% de 31 35 aos, 4% de 11 15 aos y solo un 2% de 36 40
aos.
36
Tabla 7. Distribucin de la edad gestacional de los casos que presentaron alta

resistencia de arterias uterinas a travs de velocimetra doppler, en
Semanas de
Nmero de
Gestacin
Pacientes
20
4%
21
7%
22
11%
23
13%
24
15%
25
15%
26
10
19%
27
4%
28
13%
Total
54
100%
Porcentaje
En la tabla anterior se presenta la frecuencia de las pacientes que presentaron

alta resistencia de arterias uterinas segn su edad gestacional; siendo la semana
26 la que presenta un mayor porcentaje con un 19%, luego las semanas 24 y 25
con un 15% cada una, las semanas 23 y 28 cada una con un 13%, 11% en la
semana 22, semana 21 con un 7%, y las semanas 20 y 27 con un 4% cada una.
Resaltando que entre las semanas 24 a 26 se encuentra el mayor nmero de
casos, con un 49% (26).
37
VIII.
ANLISIS DE RESULTADOS
Se realiz un estudio descriptivo en 118 mujeres embarazadas comprendidas entre

las 20 a 28 semanas de gestacin con la finalidad de determinar la resistencia de
arterias uterinas a travs de la medicin del ndice de pulsatilidad medido por medio
de la velocimetra doppler y as poder predecir problemas hipertensivos en el futuro.
Segn los resultados expuestos con anterioridad el 46% (54/118) de las pacientes
evaluadas presentaron alta resistencia de arterias uterinas.
De la poblacin que present alta resistencia de arterias uterinas el 41% (22/54) de
las pacientes result ser primigestas, y el 59% restante fueron pacientes multparas.
Al contrario de lo que dice la literatura, que las pacientes primigestas tienden a tener
mayor riesgo de presentar trastornos hipertensivos inducidos por el embarazo por
sobre las pacientes multparas, con estos resultados se puede dar cuenta que de las
54 pacientes que presentaron alta resistencia de arterias uterinas a travs de
velocimetra doppler, las que mayor riesgo de presentar trastornos hipertensivos
inducidos por el embarazo fueron las pacientes multparas, por lo que la paridad es
factor importante.
Sin embargo, segn el anlisis estadstico con el Odds Ratio aplicado en este
estudio, las mujeres multparas tienen un riesgo 0.53 veces mayor de presentar alta
resistencia de arterias uterinas a travs de velocimetria doppler relacionado con las
pacientes primigestas, con una estrecha asociacin entre la paridad y la resistencia
de arterias uterinas pero con un valor de p= 0.0491620976, lo que es altamente
significativo.
Se investigaron los antecedentes mdicos de las pacientes evaluadas dando como
resultados antecedentes de hipertensin arterial, preeclampsia, eclampsia y VIH
positivo representando cada una de ellas el 2%; al observar estos resultados se
puede dar cuenta que con los antecedentes de preeclampsia y eclampsia en
embarazos anteriores hay mayor frecuencia de presentar alta resistencia en el
prximo embarazo.
38
En cuanto a la procedencia de las pacientes evaluadas que presentaron alta

resistencia de arterias uterinas el 57% son del municipio de Zacapa presentando un
porcentaje mayoritario, esto debido a que el hospital se encuentra ubicado en el
casco urbano y por ende la mayor cantidad de consultas sern procedentes del
mismo. Del departamento de El Progreso, El Jcaro presenta un 2%, esto se debe a
que el hospital de Zacapa est ubicado en una posicin geogrficamente
estratgica, para atender a pacientes de la regin nororiental. El municipio de
Cubulco del departamento de Baja Verapaz represent el 2% de la poblacin que
present alta resistencia, esto debido a que la paciente es atendida en la Clnica de
Atencin Integral del Hospital Regional de Zacapa.
Con respecto a las edades de las pacientes que presentaron alta resistencia de
arterias uterinas en su mayora son pacientes con edades comprendidas entre los
16 a 20 aos representando un 42% de la poblacin, seguido con un 28% las
pacientes con edades entre 21 a 25 aos, edades de 26 a 30 aos representan el
15%, un 9% edades de 31 a 35 aos, 4% de 11 a 15 aos y 2% de 36 a 40 aos. La
alta resistencia de arterias uterinas se present con mayor frecuencia en pacientes
con embarazo a edades tempranas, siendo las pacientes con edades comprendidas
entre 16 a 25 aos las que presentaron mayor resistencia de arterias uterinas y las
ms frecuentes en la consulta obsttrica.
Para la medicin de la resistencia de arterias uterinas a travs de velocimetra
doppler es de suma importancia realizarlo a partir de las 20 semanas de gestacin,
ya que es en la segunda mitad del embarazo donde se produce la invasin de las
clulas del trofoblasto; es por ello que las mediciones se realizaron de las 20 a las
28 semanas de gestacin. De las 54 pacientes equivalentes al 46% que presentaron
alta resistencia el 19% corresponde a pacientes con 26 semanas de gestacin, con
un 15% se encontraron pacientes de 24 y 25 semanas cada una, 13% fueron
pacientes con 23 y 28 semanas, un 11% de pacientes con 22 semanas, el 7%
pacientes con 21 semanas y con un 4% pacientes de 20 y 27 semanas.
39
IX.
CONCLUSIONES
1. De 118 pacientes del grupo de estudio el 46% (54) presenta alta resistencia de
arterias uterinas registrada a travs de velocimetra doppler.
2. De las 54 pacientes detectadas con alta resistencia de arterias uterinas un 59%

(32) de ellas son multparas, y 41% (22) corresponden a pacientes primigestas.
Sin embargo, segn el anlisis estadstico con Odds Ratio, las mujeres
multparas tienen un riesgo 0.53 veces mayor de presentar alta resistencia de
arterias uterinas relacionado con las pacientes primigestas, con una estrecha
asociacin entre la paridad y la resistencia de arterias uterinas pero con un valor
de p=0.0491620976, lo que es altamente significativo.
3. En las pacientes con alta resistencia de arterias uterinas los antecedentes

mdicos encontrados son: hipertensin arterial, preeclampsia, eclampsia y VIH
positivo, presentes unitariamente en el estudio, con una frecuencia del 8% (4).
4. Se determin que la mayora de pacientes con alta resistencia de arterias

uterinas estaban comprendidas entre las edades de 16 a 20 aos de edad y con
procedencia en su mayora de los municipios del departamento de Zacapa y el
mayor nmero de casos se present entre las 24 a 26 semanas de gestacin en
el 49% (26).
40
X.
RECOMENDACIONES
1. Presentar los resultados de este estudio al departamento de ginecologa y

obstetricia del Hospital Regional de Zacapa, mdicos especialistas y residentes
del programa de postgrado con el fin de motivar y fomentar cursos sobre la
velocimetra doppler como una tcnica no invasora y su importancia en la
prediccin de trastornos hipertensivos inducidos por el embarazo.
2. Motivar
al
personal
mdico
de
los
servicios
de
gineco-obstetricia,
especficamente en la consulta externa del Hospital Regional de Zacapa, que se

protocolice la realizacin de velocimetra doppler a todas las pacientes
comprendidas entre las 20 a 28 semanas de gestacin.
3. Llevar en conjunto con las autoridades, especialistas y mdicos de post grado del
departamento de ginecologa y obstetricia, as como los estudiantes de la carrera
de medicina del CUNORI, un registro fehaciente para dar seguimiento a los
casos detectados en la consulta externa de gineco-obstetricia, que contribuyan a
mejorar la atencin y disminuir la morbimortalidad de la paciente obsttrica.
41
XI.
PROPUESTA
Programa de promocin y atencin a la paciente obsttrica con riesgo a padecer

trastornos hipertensivos inducidos por el embarazo.
El estudio de velocimetra doppler, con el cual se obtiene el anlisis de la resistencia de

las arterias uterinas, se ha convertido en un mtodo de utilidad para la deteccin de
pacientes gestantes con riesgo elevado de padecer preeclampsia, restriccin del
crecimiento intrauterino u otras complicaciones durante el embarazo
La deteccin de estas enfermedades en la fase inicial tiene importancia significativa, ya

que permite establecer medidas de prevencin y vigilancia, las cuales se traducen en
mejor pronstico para la madre y el feto, reduciendo as los ndices de morbimortalidad
materno infantil.
Por lo que se programar una reunin con las autoridades y mdicos especialistas del
servicio de ginecologa y obstetricia del Hospital Regional de Zacapa para analizar los
resultados de la presente informacin exponindoles la importancia de protocolizar la
realizacin de velocimetra doppler en las pacientes con control prenatal en la consulta
externa, entre las 20 a 28 semanas de gestacin; y as clasificar a dichas pacientes en
clnicas de alto riesgo, para su seguimiento, monitoreo y tratamiento. As mismo llevar
un registro de la evolucin del embarazo, parto, puerperio y estado del recin nacido.
Adems, programar cursos de capacitacin y entrenamiento de ultrasonido y

velocimetra doppler en la deteccin de embarazos de alto riesgo para jefes de servicio,
especialistas y mdicos residentes del programa de postgrado de ginecologa y
obstetricia de dicho hospital, dichos cursos deben ser impartidos por un especialista
reconocido y certificado en este mtodo diagnstico.
.
42
XII.
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sci_arttext
46
XIII.
ANEXOS
48
Anexo 1. Valores percentilares del ndice de pulsatilidad promedio de las arterias

uterinas por semana de gestacin.
49
Anexo 2. Boleta de recoleccin de datos
Universidad de San Carlos de Guatemala

Centro Universitario de Oriente
Mdico y Cirujano
Boleta de recoleccin de datos
Investigadora: Karla Luca Franco Marn
No. _____
Fecha ____________
Nombre:__________________________________________
Edad__________
Domicilio__________________________________________________________
Lugar de procedencia________________________________________________
Antecedentes
Mdicos:
Quirrgicos:
Gineco Obsttricos
G____
P____
C____
FUR_____________
Ab____
HV____
HM____
FPP_____________
Edad gestacional________________
FUR
USG temprano
Complicaciones en embarazo anterior___________________________________
Doppler de Arterias Uterinas

Derecha
IP_____
Izquierda
IP_____
Promedio:
IP_____
Normal
50
Anormal
Anexo 3. Hoja de consentimiento informado
Universidad de San Carlos de Guatemala

Centro Universitario de Oriente
Mdico y Cirujano
Investigadora: Karla Luca Franco Marn
Hoja de Consentimiento Informado
Zacapa _______de_________ 2014
Por este medio, yo __________________________________________________, de

______ aos de edad, acepto voluntariamente entrar al estudio Resistencia de arterias
uterinas como factor de riesgo en trastornos hipertensivos inducidos por el embarazo en
pacientes embarazadas entre las 20 a 28 semanas de gestacin que llevan control
prenatal en la consulta externa de gineco obstetricia del Hospital Regional de
Zacapa. En este estudio se me realizar ultrasonido doppler de arterias uterinas.
Comprendo que dicha informacin se utilizar para los fines de esta u otras
investigaciones relacionadas.
Firma________________________________
51
Anexo 4. Valor de P y Odds Ratio de la relacin de alta resistencia de arterias uterinas

con la paridad de las pacientes entre las 20 a 28 semanas de gestacin que
llevaron control prenatal entre mayo y junio del 2014
Estadsticas de la tabla 2 x 2
Anlisis de tabla simple
Resistencia
Alta Resistencia
Normal
Total
Primigestas
22
36
58
Multparas
32
28
60
Total
54
64
118
Medidas de asociacin exactas y chi cuadrado

VALOR P
PRUEBA
VALOR
(1 COLA)
CHI CUADRADO SIN

CORRECCIN
CHI CUADRADO DE
MANTEL - HAENSZEL
CHI CUADRADO
CORREGIDO
2.8188
<0.0491620976
2.7949
<0.0491620976
2.2324
<0.0491620976
MID-P EXACTO
0.0491620976
52
Estimador basado en el riesgo
CALCULOS DE
LMITES DE CONFIANZA
PUNTOS
TIPO
Valor
Inferior
Superior
0.7112
0.4741
1.0668
-15.4023
-33.1588
2.3542
RAZON DE RIESGO
DIFERENCIA
RIESGO
DE
Clculos basados en Odds y Lmites de Confianza
CALCULOS DE
LMITES DE
PUNTOS
CONFIANZA
TIPO
ODDS RATIO MLE
ODDS RATIO
Valor
0.5376
0.5347
Inferior,
Superior
Tipo
0.2549, 1.1211
Mid-p exacto
0.2403, 1.1854
Exacto de Fisher
0.2567, 1.1139
53

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