CEK LIS DOKUMEN

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

STD
PPI 1

PPI 2.

EP

DOKUMEN

Y/T

1.

SK Penetapan IPCN/ICN

2.

CV IPCN/ICN

3.

Uraian tugas IPCN/ICN

1.

Komite PPI dan Tim PPI

Uraian tugas Komite PPI dan Tim PPI

Bukti kegiatan koordinasi Komite PPI
notulen rapat dng anggota

PPI 3

2.

Ada dokter sbg anggota Komite PPI

3.

Ada perawat sbg anggota Komite PPI

4.

Ada profesional
Komite PPI

5.

PPI

sbg

anggota

Ada house
Komite PPI

keeping

sbg

anggota

6.

Ada tenaga
Komite PPI

lainnya

sbg

anggota

1.

Buku-buku acuan PPI yang dipunyai RS

:

Pedoman PPI di RS dan fasilitas

yan kes lainnya (Pelayanan
kesiapan menghadapi Emerging
Infectious Disiesae) 2011

Pedoman surveilans infeksi

Pedoman manajerial PPI

Pedoman
Instalasi
Sterilisasi di RS

Pedoman PPI di ICU

Manajemen linen RS

Pedoman Sanitasi RS

Pedoman hand hygiene WHO

Pedoman PPI utk Tb

Pusat

Program PPI sesuai Iptek terkini

2.

Program PPI sesuai

praktik yg diakui

pedoman

REKOMENDASI

Catatan : SK Komite & Tim PPI

(-)

PPI 4

PPI 5

3.

Program PPI sesuai

perundangan yg berlaku

4.

Program PPI sesuai standar sanitasi

RS

1.

IPCN & IPCLN cukup

IPCLN (-)

2.

Anggaran untuk PPI diklat, APD,

desinfektan

DIPA
rs

anggaran
pembelian desinfectan, APD,
sanitasi & diklat.

3.

Sistem manajemen Data (on-line atau

manual)

Perbaiki pelaporan data

integrasi dng Komite Mutu &
Tim KPRS

1.

Program PPI untuk pasien

peraturan

Prioritas edukasi
batuk & hand hygiene
Buat TOR programnya

PPI 5.1

PPI 6

2.

Program PPI untuk tenaga kesehatan

3.

Program PPI, ada kegiatan surveilance

4.

Program PPI, ada investigasi outbreak

5.

Program PPI sesuai pedoman Kemkes

6.

Sasaran di program terukur (indikator

nya jelas)

7.

Program sesuai dng kondisi RS

1.

Program PPI, lihat sasaran program

area pelayanan merupakan sasaran
program

2.

Program PPI, lihat sasaran program

area staf merupakan sasaran program

3.

Program PPI, lihat sasaran program

area pengunjung merupakan sasaran
program

1.

Regulasi surveilance di RS acuan

pedoman surveilance depkes
Regulasi penanganan KLB acuan
pedoman surveilance depkes
Regulasi
tentang
penggunaan
antibiotik yg rasional lihat farmasi
Regulasi upaya pencegahan infeksi
ILO, IADP, ISK, Pneumoni
SPO
tentang
pencegahan
dan
pengendalian IAD, ISK, HAP, VAP, IDO,
flebitis dan dekubitus
SPO tentang skrining dan penanganan
MRSA T

Orientasi, refreshing,

etika

SPO Surveillance dan KLB

PPI 7

2.

Hasil surveilance, evaluasi/analisis

3.

RTL hasil analisis data surveilance

4.

ICRA setahun sekali

1.

Risk Asesmen pemberian terapi cairan

& obat IV

2.

PPI 7.1

PPI
7.1.1

Strategi penurunan risiko (risk

manajemen)
pemberian
terapi
cairan & obat IV
SPO praktik menyuntik yg aman
SPO praktik untuk lumbal punksi

+/+/-

3.

Risk Asesmen untuk sterilisasi, laundry

& linen, penggunaan peralatan re-use,
pembuangan sampah, pembuangan
benda tajam dan jarum, pelayanan
makanan dan permesinan, pada waktu
ada renovasi

1.

Panduan Sterilisasi RS

2.

Panduan Sterilisasi RS diluar CSSD

3.

Panduan manajemen
linen diuar CSSD

dan

4.

Hasil
monitoring/audit
pelayanan
sterilisasi dan laundry dan linen oleh
IPCN

1.

Kebijakan dan
kadaluwarsa

peralatan

2.

Kebijakan peralatan single use yang di

reuse

Panduan
CSSD

laundry

prosedur

SPO
pencucian,
decontaminasi,
sterlisasi alat yang di re-use

PPI 7.2

PPI 7.3

Lengkapi

3.

Bukti kegiatan/laporan

4.

Hasil monitoring/audit oleh IPCN

1.

Kebijakan dan prosedur pembuangan

sampah infeksius dan cairan tubuh

2.

Kebijakan dan prosedur penanganan

dan
pembuangan
darah
dan
komponen darah

3.

Kebijakan dan prosedur

jenazah untuk PPI

1.

Kebijakan dan prosedur pembuangan

benda tajam dan jarum

di

kamar
Y

sterililisasi

diluar

Ruang lingkup pelayanan.

Minta farmasi.

PPI 7.4

2.

MOU
dengan
incenerator

pihak

3.

Hasil audit/monitoring dari IPCN/ICN

1.

Kebijakan dan prosedur di unit gizi

mulai dari penerimaan bahan (+),
penyimpanan
(+),penyaluran
(+)
persiapan memasak (+), pemasakan
(+),
penataan,
distribusi
(+),
penanganan peralatan makan pasien
(+), penyimpanan makanan untuk test
bila terjadi (+) outbreak

2.

Kebijakan dan prosedur pengontrolan

permesian
Hasil
kegiatan
permesinan

PPI 7.5

PPI 8.

ke

III/Ijin

Y
T

Usap kuman pada alat2

pengintrolan

1.

ICRA untuk renovasi/demolisi

2.

Pelaksanaan ICRA

1.

Kebijakan kewaspadaan isolasi

Kebersihan tangan (+)

Penggunaan APD (+)

Peralatan perawatan pasien

Pengendalian lingkungan (+)

Pemrosesan peralatan pasien

dan penatalaksanaan linen

Kesehatan
karyawan/perlindungan petugas
kesehatan K-3

Penempatan pasien (+).

Hygiene
(+)

Praktik menyuntik yang aman

Isolasi
dengan
emerging disease (+)

respirasi/etika

batuk

dugaan

Kebijakan isolasi untuk pasien airborne

desease (+)
2.

Kebijakan penempatan pasien yang

immunosuppressed (+)

3.

Kebijakan pasien penyakit airborne

bila ruang tekanan negatif tidak ada,
misalnya di IGD (+)

4.

SPO tranfer pasien di RS dng airborne

desease (+)

PPI 9

PPI 10

5.

6.

Diklat staf tentang pengelolaan pasien

infeksius (+).

1.

Kebijakan APD di setiap unit kerja (+)

2.

Hasil audit kepatuhan

audit oleh IPCN (-)

3.

Kebijakan dan prosedur cuci tangan

(+)

4.

Hasil audit kepatuhan cuci tangan oleh

IPCN (+)

5.

Buku hand hygiene WHO (+)

1.

Program PMKP

penggunaan

Notulen rapat koordinasi komite PMKP

dan Komite PPI

PPI
10.1

PPI
10.2

PPI
10.3

PPI
10.4

PPI
10.5

PPI
10.6

2.

Tata hubungan kerja komite PMKP dng

Komite PPI

1.

Hasil analisis data surveilance PPI 6

(+)

2.

Hasil analisis data surveilance PPI 6

(+)

3.

Hasil analisis data surveilance PPI 6

(+)

1.

Kegiatan surveilance dan profil/kamus

indikator (+)

2.

Hasil analisis data surveilance PPI 6

(+)

1.

RTL dari hasil analisis data surveilance

PPI 6

2.

RTL dari hasil analisis data surveilance

PPI 6

1.

Hasil analisis membandingkan data

surveilance dng RS lain. lihat PMKP
4.2 (-)

2.

Hasil analisis dengan membandingkan

standar lihat PMKP 4.2 (-)

1.

Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4

2.

Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4

3.

Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4

1.

Laporan PPI ke kemkes

Perbaiki sesuai dng perbaikan

surveilance

Copy : ketentuan bahwa RL 6

sudah tidak diperlukan lagi

PPI 11

2.

Feed back laporan dari Kemkes

1.

Program PPI lihat PPI 5

Laporan kegiatan

2.

Program diklat PPI untuk staf dan

profesional lain orientasi, refreshing
Laporan pelaksanaan kegiatan

3.

Program diklat PPI utk pasien dan

keluarga
Laporan pelaksanaan kegiatan

4.

Program diklat untuk semua staf

(orientasi dan penyegaran) tentang
kebijakan, prosedur dan praktik PPI
Laporan pelaksanaan kegiatan

5.

Program edukasi staf

Laporan pelaksanaan kegiatan

Perbaiki