El enfoque dimensional vs el enfoque categrico

en psiquiatra: aspectos histricos y

epistemlogicos
Christian Widakowich1
Definir es limitar. Oscar Wilde
Once you label me, you defeat me. Kierkegaard
Alcmeon, Revista Argentina de Clnica
Neuropsiquitrica, vol. 17, N 4, septiembre
de 2012, pgs. 365 a 374.

Palabras clave
Epistemiologa, nosografa, enfoque dimensional, enfoque categrico, DSM V.

Resumen
Summary
El problema nosogrfico, es decir, la oposicin metodolgica entre dos enfoques de la
patologa mental - el abordaje categrico por
una parte y el abordaje dimensional por la otra
-, aparece cada vez ms como la discusin
principal para la reorganizacin del saber psiquitrico. Luego de un perodo exclusivamente
marcado por el enfoque categrico en las diferentes versiones del manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales (DSM
III de 1980 y DSM IV de 1994), el enfoque
dimensional se adviene de manera complementaria de la mano de modelos espectrales
(spectrum afectivo de Akiskal, el spectrum
schizophrnico de Parnas o las dimensiones
de la personalidad de Cloninger), influenciando la preparacin del DSM V, previsto para el
ao 2013.
En este artculo, nos proponemos de recorrer la interaccin entre estos dos abordajes
metodolgicos desde un punto de vista epistemolgico e histrico.

Background: The methodological opposition between the categorical approach and the
dimensional approach appears as the main issue for the reorganization of current psychiatric knowledge. After a period exclusively
marked by the categorical approach in the
Diagnostic and Statistical Manual (DSM) III
(1980) and the DSM IV (1994), the dimensional method comes back today complementarily with spectral models (the affective spectrum by Akiskal, the schizophrenic spectrum
by Parnas, or dimensional personality by Cloninger), anticipating the development of the
future DSM V, scheduled for 2013.
Methodology: In this article, we browse the
interaction between these two approaches in
the construction of our nosographic building,
in a historical perspective, from Pinel and
Kraepelin through Krestchmers model to
nowadays spectral classifications. Both approaches are compared in an epistemological way,
with its pros and cons, followed by final conceptual discussion.

1 Mdico psiquiatra en el Servicio de Psiquiatra del Hospital Erasme, Route de Lennik 808, 1070, Bruxelles.
Blgica. christian.widakowich@erasme.ulb.ac.be . +32 (0)2 555 38 80

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Objective: To deliver an epistemological

description of both approaches, with pros and
cons of these different methods.
Results: Historical perspective shows how
psychiatry begins with categorical classification, which is later replace by dimension taxonomy, since second decade of XX century.
Most symptoms are dimensional in nature, and
can be transformed into a category by setting
a cutoff point. Now, after excessive classification and clinical reductionism applied since
DSM III, dimensional approach is emerging
to supply these weaknesses, proposing a more
sensible description about mental disorders and
their courses. Dimensional approach advantages are a certain facility to explore interpersonal differences without artificial cut-offs,
and clinical flexibility. A principal disadvantage is the multiplicity of proposed dimensions,
without consensus between different theories.
In the other hand, categorical method is familiar to us, and is based on solid clinical empirical data. By the way, clinicians say "the more
they know their patients, the more they find it
difficult to insert them into a category", the
map is not the territory. In conclusion, both
approaches must coexist, being each one complementary to each order.

Key words
Epistemology, nosography, dimensional
approach, categorical approach, DSM V.

Introduccin
El problema nosogrfico, es decir, la oposicin metodolgica entre dos enfoques de la
patologa mental - el abordaje categrico por
una parte y el abordaje dimensional por la otra
-, aparece cada vez ms como la discusin
principal para la reorganizacin del saber psi-

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quitrico(12,19). Pero, si se sabe que el enfoque

categrico es culpable de reduccionismo y un
alejamiento de la realidad clnica, las consecuencias de la utilizacin del enfoque dimensional no son claras por el momento. En el
presente artculo, queremos participar del debate epistemolgico, evaluando los pros y los
contras de estas dos posiciones conceptuales
distintas.
El enfoque catgorico utiliza el mtodo tradicional que caracteriza toda empresa clasificatoria: se trata de establecer de categoras
precisas a propiedades claramente definidas,
tratando de definir la absencia o la presencia
de una categoria (el enfoque sindrmico sera
un claro ejemplo). Contrariamente, el enfoque dimensional procura medir las diferencias
quantitativas de un mismo substrato, tratando
de ordenar los sntomas segn los diferentes
grados de intensidad (por ejemplo, el spectrum bipolar).
Para retrazar mejor la discusin actual, es
necesario observar bien que el planteamiento
noseolgico conoci un gran eclipse a mediados del siglo XX. Como lo dice J.F. Allilaire,
"las concepciones psicodinmicas y el culturalismo de la mitad de siglo favorecieron una
suerte de psicopatologa reaccional, que denunciaba la nosologa clsica como sinnimo
de una concepcin organicista de las enfermedades mentales(5)". Las primeras ediciones
del DSM, el DSM-I de 1952, y el DSM II de
1968, estn marcadas por el label psicoanaltico en gran parte de sus definiciones, en particular, en lo que se refiere a las patologas del
carcter. Sin embargo, y en nombre del pragmtismo, la nosografa se ver reactualizada
a partir del DSM III (1980). La causa?, demasiada literatura y poca precisin a la hora
de clasificar algunos trastornos. Adems, los
gastos colectivos en el mbito de la salud
mental justificarn una recopilacin seria de

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los datos clnicos, para poder prever medidas

preventivas y curativas al nivel de la salud
pblica. Dos otros factores ms; la explosin
de la psicofarmacologa en los aos 60, y el
desarrollo de las neurociencias, viniendo ambas a cuestionar viejos paradigmas de la psicopatologa. En la actualidad, dada la clasificacin reduccionista de los trastornos descritos en el DSM IV (1994), el exceso de comorbilidades a nivel diagnstico y la dificultad
para delimitar algunos trastornos de la personalidad, un cambio de paradigma se impone.
Algunos puntos de referencia histricos
En el origen, fue el enfoque categrico.
Como es bien sabido, para construir nuestro
edificio noseogrfico hemos tomado prestado
el saber proveniente de las ciencias naturales. La nosographie philosophique elaborada por Philippe Pinel (1745-1826) en 1798,
que clasificaba las enfermedades mentales en
Vesanias (Hipocondra, Mana, Melancola,
Sonanbulismo e Hidrofobia) esta basada en
gran parte en la Nosologie Methodica de
Francois Boissier de Sauvages (1706-1767),
y en las clasificaciones del escocs William
Cullen (1710-1790). Bossier, mdico botanista haba ordenado metodicamente 2.400 enfermedades en clases, ordenes, gneros y
especies, incluyendo las enfermedades psiquitricas(7). En ese momento, lo esencial ser
de establecer categorias precisas en base a
propiedades bien definidas, de buscar entidades naturales de las enfermedades mentales
a travs de la observacin clnica de los alienados. Alguien como Pichot(21), versado en la
historia de la psiquiatria, ver claramente en
el abordaje de Pinel y su alumno ms remarcable, Esquirol, un proceso descriptivo basado en una perspectiva sintomtica, todava de
actualidad, a pesar de que no exista diferencia jerrquica entre los diferentes trastornos
evocados. Postel, en su nueva historia de la

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psiquiatra, ve este marco nosogrfico como

vasto y artificial, heteroclito, que va a determinar todo tratado mdico del siglo XIX. Otras
visiones externas a la psiquiatra, como la de
Foucault, sern particularmente crticas a este
punto de vista, denunciando "un mtodo abstracto para clasificar las variedades de la locura, sin ninguna mediacin con la realidad
concreta del alienado(13)".
Este trabajo de conceptualisacin continuar del otro lado del Rhin, de la mano de Kahlbaum (1828-1899), y ms tarde, en la monumental y metdica clasificacin Kraepeliniana. Al enfoque sindrmico de Kahlbaum, a
quin le debemos la nocin de curso y evolucin de la enfermedad, Kraepelin (1856-1926)
tratar de incorporar el abordaje somtico de
Griessinger (1817-1868), realizando una sntesis que le ser propia, a travs de las ocho
ediciones de su Tratado de Psiquiatra (18831909). El criterio de evolucin ser lo esencial de su noseografa. Su divisa ser, " na
enfermedad se individualisa por su evolucin".
Hacia la sexta edicin de su tratado, de 1889,
va a precisar su marco nosogrfico bien conocido de las psicosis crnicas, distinguiendo
dos entidades mrbidas: las psicosis maniaco-depresivas y las demencias precoces. Para
l, la psicosis ser definida como la alteracin
profunda de la consciencia del sujeto y la bien
conocida prdida de contacto con la realidad.
En este aspecto, la obra de Kraepelin viene a
dar los ltimos retoques del movimiento de
medicalizacin de la locura comenzado al comienzo del siglo XIX.
Tanto Emil Kraepelin, -como su hermano
Karl, director del museo de Historia Natural
de Hamburgo- guardarn una especie de pasin por las clasificaciones, haciendo de la
nosografa uno de los pilares esenciales de la
psicopatologa. A manera de ancdota, cabe
recordar que Kraepelin parta durante los ve-

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ranos a su casa de campo con las historias

clnicas de sus pacientes, para confeccionar
unas fichas descriptivas (zahlkarten) de estos, y tratar de encontrar las constantes de
sus diferentes presentaciones clnicas.
Pero hacia el final de su carrera, en un
movimiento contrario a lo habitual, seguir el
viejo adagio que dice que "la locura no es otra
cosa que la exageracin del carcter normal"(20). En la octava edicin de su tratado de
1909, va a comenzar a prestar importancia a
las etapas precoces de les enfermedades
mentales. Estas etapas premrbidas son las
disposicin ciclotmica, descripta en sus cuatro variantes (hipomaniaco, depresivo, irascible y emocionalmente inestable), con una inclinacin clara hacia la enfermedad maniacodepresiva, y de otra parte, el temperamento
autstico, con propensin a la dementia precox. He aqu, un primer ejemplo lejano de lo
que podramos llamar hoy en da, un trastorno
de la personalidad, o un enfoque que pone en
relieve la persona y su temperamento, ms
que la enfermedad en s misma. De la misma
manera, esta visin podra marcar el abandono de la enfermedad mental puramente confinada al asilo psiquitrico, para ir al encuentro de un hombre que vive en sociedad, vulnerable y susceptible de desarrollar un trastorno mental.
Finalmente, ser sobretodo Ernst Kretschmer (1888-1964) que va a desarrollar y preceder la cuestin tan discutida actualmente
sobre el "terreno predisponente" de la enfermedad, definido tambin, como la "vulnerabilidad" o el "estado premrbido".
Kretschmer, como tantos otros psiquiatras,
estar mucho ms interesado en el costado
sumergido del iceberg que en su pequea punta
vista en la superficie, considerndolo la parte
fundamental de la psicopatologa. Su clasificacin original de 1921 reagrupa diferentes

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dimensiones : la constitucin fsica, el temperamento y la psicopatologa. Los individuos

sern categorizados segn diferentes morfotipos que sern relacionados con distintos temperamentos. Con un soporte emprico de 400
pacientes relacionaban los bien conocidos
morfotipos de astnico, pcnico y atltico, con
la esquizofrenia, la maniaco-depresin y una
mezcla de ambos, respectivamente(18).
Con una visin particular para la poca,
Kretschmer ver en los trastornos psicticos
la acentuacin de la esencia de las personalidades normales. Utilizar los trminos de esquizofrenia, esquizoide y esquizotimia, para
describir diferentes cantidades de la misma
disposicin de temperamento, es decir, que el
esquizofrnico estara enfermo en gran grado, el esquizoide en un grado moderado, y el
esquizotmico, mejor adaptado, slo lo estara
en una pequea proporcin. De las misma
manera, y en lo que respecta a los trastornos
afectivos, la personalidad cicloide representaba la versin moderada del maniaco-depresivo, y el ciclotmico la versin ms normal de
estas dos. He aqu el nacimiento del enfoque
dimensional: el hecho de medir las diferencias cuantitativas de un mismo sustrato, con
matices y diferencias de grado entre los sntomas. Sobre otro plano, y como veremos ms
adelante, podramos decir tambin que Krestchmer se comporta como un "esencialista"
en el sentido que cree que los trastornos mentales se encuentra en rerum natura, y que
hay que ir simplemente a su encuentro.
Citando estas pocas pero claras referencias, hemos querido mostrar que el enfoque
dimensional viene a completar un enfoque
categrico en la psicopatologa tradicional, que
se mostraba insuficiente a la hora de describir los matices y la complejidad de algunos
cuadros clnicos.

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Hoy en da, esta visin se encuentra reactualizada de la mano de los modelos de continuum o sepctrum, que definen tanto el spectrum afectivo, el spectrum esquizofrnico, o
el spectrum obsesivo compulsivo(1,15,22,23). Uno
de los abanderados de este tipo de aproximacin, Akiskal(4), retomar la antigua tesis de
Krestchmer sobre el temperamento ciclotmico, abandonada oficialmente a partir del DSM
III, para describir el continuum bipolar. En
las partes softs del trastorno, ubicar las personalidades ciclotmicas e hipertmicas, as
como la personalidad borderline, creando un
puente de diferencias cuantitativas entre los
trastornos bipolares del eje I y el cluster B del
eje II, del actual DSM IV.

La actualidad del debate

Si bien encontramos esbozos del enfoque
dimensional a lo largo de la nosografa psiquitrica, su emergencia como punto de vista
contrario al enfoque categrico aparecer
hacia los aos 80. Como lo explica bien Demazeux(10), filsofo de la Sorbonne, los prolegmenos de esta rivalidad se encuentran descriptos en los trabajos de Hempel y Eysenck.
Carl Hempel, filsofo de ciencias, en su
"Fundamentals of Taxonomy" de 1965, trata
de poner en relieve las definiciones operacionales de los trastornos mentales, es decir, una
visin pragmtica de los trastornos que marcar las definiciones del DSM III. Su reflexin
final dice "Una clasificacin, propiamente dicho, es una cuestin de s-o-no, de bien-obien : una clase est determinada por un concepto que se define por propiedades claras, y
el objeto de anlisis se encuentra en una clase, o fuera de ella, segn las propiedades que
lo definen(14)". En lo que concierne a los trastornos de la personalidad y los trastornos impuros, llamados tambin borderlines, Hempel

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propone otra estrategia. Un abordaje ampliamente utilizado en la psicologa de la personalidad, que consiste en remplazar el esquema
clasificatorio de categoras, por otro, un "espacio de varias dimensiones".
Con respecto a las teoras de la personalidad, encontramos las primeras tipologas en
Hipcrates, y luego en Galeno, con sus temperamentos repartidos en cuatro especies:
sanguneo, colrico, flemtico y melanclico.
Ya esta escuela hipocrtica conceptualizaba
la enfermedad como una extensin dimensional a partir de caractersticas premrbidas. En
nuestros das, la personalidad es considerada
como evolucionando a lo largo de ciertas dimensiones, como en el sistema de dos dimensiones de Eysenck(11) -inspirado en Jung-, que
reparte los individuos segn su temperamento en ms o menos estable (eje stable/inestable) o ms o menos introvertido (eje introversin/extroversin). El enfoque dimensional
aparece claramente como el abordaje que,
partiendo del reconocimiento de la naturaleza
continua de grados de intensidad de algunos
fenmenos, va a meter en tela de juicio el
enfoque categrico. Lo importante a retener
sobre el plano metodolgico, es que el diagnstico puede distribuirse segn diferentes
grados a lo largo de un eje continuo. Una de
las desventajas de este enfoque ser, la dificultad para ponerse de acuerdo sobre la categora de base que definen los ejes estructurales. Citemos solo algunas teoras de la personalidad para retratar el problema; sobre el
plano interpersonal (Lorna Benjamin, Donald
Kiesler, Jerry Wiggins), a nivelm neurobiolgico (Robert Cloninger, Larry Siever), estadstico (Lee A. Clark, Paul Costa, Douglas
Jakson), cognitivo (Aaron Beck, Albert Ellis)
y psicoanaltico (Otto Kernberg, Jhon Gunderson).

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Para la epistemloga Helena Kraemer, tenemos el derecho de hablar de enfoque dimensional a partir del momento que se rompe
con la bipolaridad del abordaje categrico: un
diagnstico dimensional tiene por lo menos tres
valores ordinarios, que pueden ir de una escala de tres grados (como mnimo) hasta una
escala continua (como el BMI para los trastornos alimentarios). Un diagnstico categrico tiene solamente dos valores posibles: presente o ausente, es un mtodo binario (17).
El ejemplo del BMI (Body Mass Index)
constituye una manera de apreciar la gravedad de un trastorno alimentario, como el score de Hamilton lo es para la depresin, o la
escala de PANSS para la esquizofrenia, permitiendo de cuantificar la severidad de un sntoma o de un trastorno mucho ms sutil que el
simple reconocimiento de una ausencia o una
presencia. Pero si mismo hablamos de precisin, el riesgo de describir criterios puramente cuantitativos (un score de Hamilton de 30/
24, digamos) existe en detrimento del tipo de
los fenmenos clnicos observados. En todo
caso, los ms importante sera de subordinar
uno y otro enfoque a la pretensin de describir lo ms adecuadamente posible la realidad
de los fenmenos psicopatolgicos, principal
objetivo a la hora de hacer un diagnstico.
A principio de los aos 80, cuando el DSMIII har su aparicin, el gran desterrado de
las clasificaciones ser el psicoanlisis. La
escuela de St.Louis y su Research Diagnosis Criteria (RDC), conocidos tambin como
"neo-kraepelianos" tomarn la posta, con un
modelo mdico de la enfermadad mental. En
primer lugar, el DSM-III se quiere estrictamente cientfico, basado sobre la evidencia,
ms que en el consensus de un grupo de psiquiatras que pueden mezclar diferentes modelos tericos. Recordemos que el DSM-II
haba sido escrito por un comit de 10 miem-

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bros, y que su edicin sucesiva ser redactada

por un task force de 19 miembros, ms 13
comits auxiliares, teniendo cada uno de estos entre 4 y 18 miembros(6). Otra gran diferencia con su predecesor, es el hecho que el
DSM-III describe los trastornos en trminos
de criterios diagnsticos, mientras que el
DSM-II propone descripciones sindrmicas
que hacen referencia a una esencia subyacente, de tipo estructural. A partir del DSMIII, la palabra clave ser "criterio", dando nacimiento al enfoque operacional. En fin, otro
gran distingo ser la utilizacin del sistema
multi-axial y la exclusin del trmino neurosis
del temario, con la consecuente desaparicin
de las teoras de tinte psicodinmico.
Otto Kernberg, uno de los ms grandes
tericos de los trastornos de la personalidad,
que haba participado en los comienzos del
comit de elaboracin del DSM-III, dice claramente "Para obtener el mximo de eficacidad del estado actual de nuestros conocimientos, una clasificacin de trastornos de la personalidad debera incluir al mismo tiempo, un
enfoque categrico de las diferentes constelaciones de la personalidad, y un enfoque dimensional que tome en cuenta el grado de
gravedad de los trastornos, y las relaciones
internas entre los subgrupos(16)". As deja en
claro su oposicin a las reparticiones arbitrarias de las caractersticas patolgicas del carcter que no pertenecen a la psiquiatra clnica, con esas clasificaciones y superposicin
grosera de los diversos tipos de personalidad.
Formalmente en contra de los sistemas operacionales de la escuela de St. Louis, basados
sobre los criterios diagnsticos de Spitzer
(RDC), prefiere desarrollar una clasificacin
psico-estructural de la enfermedad, estando
ms interesado por la esencia del trastorno,
que por las pequeas diferencias que se muestran en la superficie.

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Finalmente, si el DSM-III despertaba las

inquietudes pragmticas de la salud pblica
americana, el DSM-IV(1994) crecer bajo el
signo del boom farmacutico de los psictropos.
En un artculo bien documentado, se ha
mostrado como el 56% de los miembros de
los diferentes comits de elaboracin haban
recibido al menos una vez de subsidios y fondos de las compaas farmacuticas. De manera ms marcada an, todos los miembros
del comit de trastornos del humor, y del comit psicosis y esquizofrenia, estaban asociados financieramente al menos a una firma
farmacutica(9).

El problema conceptual
Para Zachar y Kendler, en su Philosophical Issues in the Classification of Psychopathology(25), la discusin entre las categoras y dimensiones podra centrarse sobre tres
perspectivas : "la esencialista", "la emprica",
y "la pragmtica".
La perspectiva esencialista brega para que
las clasificaciones representen de la manera
ms objetiva la estructura inherente del mundo. La tabla peridica de los elementos es un
ejemplo claro, de esta " verdadera estructura
del mundo ". El esencialismo est asociado a
las categoras "naturales", y no a las "artificiales o arbitrarias". Las clasificaciones cientficas deben ser naturales. Las distinciones
categricas son binarias, se es o no se es
miembro de una clase (HIV+, miembro del
parlamento, por ejemplo). De otra manera,
" una dimensin " se refiere ms a un constructo que puede ser medido, donde cada elemento posee un valor particular. El peso y la
altura son un ejemplo, as como el Body Mass
Index (BMI) o la hipertensin. Una dimensin es un grado. Por ejemplo, para hacer una

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distincin "categrica" entre alto y bajo, hay

que dividir la dimensin altura en discretos
subgrupos. Del punto de vista esencialista, la
distincin categrica podra ser arbitraria, en
cuanto a la dimensin en s-misma. El esencialista va a insistir sobre el hecho que uno
debe clasificar el mundo segn lo que es en
realidad, y no segn lo que uno quiere que
sea.
La perspectiva emprica se ocupa de todo
aquello que puede ser justificado por la evidencia. Los empiristas no se dejan embaucar
por teoras o creencias. Segn su punto de
vista, la neurosis, por ejemplo, sera un construct terico (temperamento, esquema, identidad), que llevara a una distorsin en la observacin. Pero, dimensiones y categoras
deben ser utilizadas al mismo tiempo. Existen
evidencias suficientes para decir que la depresin, el trastorno de ansiedad, o los trastornos de la personalidad poseen una estructura dimensional (ref). Podemos encontrar
subtipos dentro de esas dimensiones (la melancola en la depresin, por ejemplo), pero
tambin dimensiones estructurales dentro de
las categoras (dimensiones de sntomas positivos o negativos en la esquizofrenia). Las
categoras pueden estar imbricadas dentro de
dimensiones, y viceversa. El empirismo necesita integrar las dos aproximaciones. Su
nosologa pide una interaccin constante entre la evidencia emprica y el pensamiento
conceptual puro.
La perspectiva pragmtica pone el acento
sobre el aspecto prctico o instrumental de la
clasificacin. Una clasificacin debe ser elegida en funcin de un objetivo, es decir, de un
diagnstico y un tratamiento.
Resumiendo, los esencialistas creen que
los trastornos psiquitricos son en realidad dimensiones y no categoras. Mientras que los
empricos piensan simplemente que las dimen-

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siones van mejor que las categoras. Los pragmticos son pluralistas, sostienen que una clasificacin no es mejor que la otra, todo depende del uso que quiera drsele a la clasificacin. Por ejemplo, en el mismo caso clnico, un psiquiatra "pragmtico", podr optar por
hacer un test psicomtrico quantitativo (test
de hamilton, p.e) utilizando un abordaje dimensional, y hacerle pasar al mismo paciente un
test de Rorschach, prefiriendo una visin categrica.

La integracin de los dos enfoques

Las clasificaciones diagnsticas poseen
dos objetivos primordiales, uno es el hecho de
intercambiar informacin clara, pudiendo discutir de esas ideas, y el otro, es de tener una
utilidad clnica. De una manera muy precisa,
Sorensen(24) enumera los pros y los contras
de las clasificaciones categricas y dimensionales:
Las ventajas del enfoque categrico seran, que en tanto que clnicos, estamos bastante acostumbrados a manejar conceptos
categricos, resultndonos familiar. Los diagnsticos categricos existentes nos permiten
reflexionar a la causa, el curso, la presentacin clnica y el tratamiento a proponer. Tambin, son diagnsticos fciles a comunicar, que
nos permiten tomar rpidamente una decisin
por s, o por no. En un plano epistemolgico,
damos una gran fiabilidad a esta clasificacin,
sobre todo despus del DSM III, teniendo una
gran validez de los trastornos.
En cuanto a sus desventajas, Sorensen lo
explica muy claramente "Los clnicos dicen
que cuanto mejor conocen a sus pacientes,
ms dificultades encuentran para meterlos
dentro de una categora". En efecto, las categoras pierden una gran cantidad de casos atpicos, rebeldes a las clasificaciones. Este pro-

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blema lo encontramos sobre todo en la gran

cantidad de trastornos de la personalidad no
especificados que se diagnostican. Otro problema frecuente, es la "deificacin" de algunos diagnsticos, que hacen pensar que hay
que ajustar la realidad clnica al concepto diagnstico, porque ese concepto es ms "real"
que el fenmeno mismo. Las mltiples comorbilidades encontradas, sobre todo en los trastornos de la personalidad, los trastornos de
ansiedad y depresivos, muestran bien que los
lmites de cada clase son a veces arbitrarios.
En fin, la frontera entre la psicologa "normal"
y la psicopatologa son a veces caprichosos,
como la diferencia del comportamiento "normal" y el funcionamiento no adaptativo. Podramos agregar, que hay dos maneras de leer
un manual, una es de manera literal, con un
respecto exagerado de la autoridad y sus verdades, pensando que le estructura inherente
del mundo est bien clasificada, o de otra
manera, dicindose que la clasificacin es primitiva, y que hay que ir ms lejos en las descripciones. Sabemos bien que el mapa no es
el territorio.
En lo que concierne a las ventajas del enfoque dimensional, Sorensen nos dice que
existe una gran facilidad para explorar y delinear las diferencias entre los individuos, cierta flexibilidad. Cada persona representa un
perfil, hecho de diferentes variaciones cuantitativas y distintos grados que van de lo normal a lo patolgico, sin haber cut-offs artificiales. En este sentido, el enfoque favorece
los diagnsticos de sntomas no especficos,
como ligeros grados de ansiedad o depresin,
bastante presentes en la poblacin general.
Con cierta flexibilidad, el clnico podr observar el curso sindrmico, sin avanzar conclusiones prematuras. Esto podra tambin aplicarse a la depresin o a la esquizofrenia. Para
terminar, hay que decir que todos los trials de

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medicamentos se basan en este enfoque para

evaluar la eficacidad de la respuesta al tratamiento.
Una desventaja mayor del enfoque dimensional, es la pluralidad de dimensiones, sin tener un acuerdo claro con respecto al nmero
o tipo de dimensiones que representan los fenmenos psicopatolgicos. Como decamos
antes, el problema se hace palpable a la hora
de describir los trastornos y las caractersticas de la personalidad. Estamos confrontados tambin a una eclosin de teoras diferentes, la mayora sacadas de estudios de covariancia que carecen de coherencia interna,
y que estn alejados de la realidad del terreno. Otra incomodidad, sera el hecho que las
dimensiones se vuelven imprecisas y vagas,
sin poder establecer descripciones clnicas
claras, simples a comunicar entre colegas.
Para terminar, una complicacin mayor, sera
el riesgo de caer en una utilizacin masiva de
tratamientos psicotrpicos por la sola presencia de un sntoma o sndrome, que se presenta de manera mnima.

Conclusin
Definir es limitar. En un sentido constructivo, para describir fenmenos, para informar,
para tratar de representar la esencia del mundo. En un sentido privativo, para limitar y reducir la complejidad de lo vivo, para cortar y
medir una realidad en movimiento perpetuo.
Uno va con lo otro.
Hempel menciona que la mayora de las
ciencias comienzan por clasificaciones categricas del sujeto en cuestin, para evolucionar hacia clasificaciones dimensionales(14). La
mayora de los sntomas son dimensionales en
s mismos, as como los fenmenos biolgicos. Pero finalmente, todo enfoque dimensional puede volverse categrico, una vez que

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un cut-off particular, termine creando una definicin.

Desde el DSM III, los trastornos de la
personalidades son vistos desde la perspectiva del modelo mdico. Hoy en da, las reformas ms audaces vienen de la mano de los
modelos que unen la psicologa diferencial y
la psiquiatra biolgica, articulando los patrones de la personalidad a determinadas funciones de las aminas biolgicas(8).
Como se lo pregunta Demazeux, "seremos
capaces de aceptar finalmente que no exista
en psiquiatra una diferencia neta entre lo normal y lo patolgico. En su versin extrema, el
enfoque dimensional es ms una ontologa del
sujeto que una estrategia metodolgica. De
esta manera, no existiran entidades patolgicas naturales en psiquiatra, los sntomas no
haran otra cosa que seguir las reparticiones
de las curvas de distribucin de la norma en
la poblacin general(10)".
En todo caso, creemos importante poder
desarrollar la cuestin del "terreno predisponente" o la "vulnerabilidad" de la enfermedad,
con un enfoque dimensional, sensitivo y detallista en la descripcin y el curso del trastorno. En esta visin, Akiskal y Parnas presentan modelos espectrales por la bipolaridad y
la esquizofrenia, respectivamente, pudiendo
entrelazar los sndromes clnicos del eje I y
los trastornos de la personalidad del eje II. En
este sentido, la reforma del eje II, no puede
prolongarse ms.
Al mismo tiempo, las dimensiones a investigar deberan buscarse en la clasificacin
categrica actual. De un punto de vista epsitemolgico, el enfoque categrico favorece un
tratamiento diferencial de los trastornos mentales, sealando de manera concreta el problema que el paciente tiene, y no el problema
que el paciente es. Desde el punto de vista
tico, este abordaje constituye el aliado de una

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ALCMEON, 68, ao XXI, vol. 17, N 4, septiembre de 2012

psiquiatra prudente, fiel al modelo mdico

sobre la que est basada.
La nosografa pide la interaccin constante entre la evidencia emprica y el pensamiento
conceptual puro, entre la induccin y la deduccin. He aqu la riqueza de nuestra disciplina. En su visin prometeica, la psiquiatra
se quiere una antropologa general del sujeto.
En su versin ms profana, una especialidad
fundada en el modelo mdico. Seguramente
que la verdad se encuentra en alguna parte,
entre ambas posiciones.

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