ENTREVISTA PRE-DIAGNOSTICO

DE DISLALIA
I.- DATOS DE IDENTIFICACIN:
Nombre: _____________________________________________________________________
Edad __________Sexo_____________
Padre o tutor:_______________________________________________________
Escolaridad actual:_________________ Grado(s) repetido(s)________ Cuales?___________
Nombre de la Escuela a la que asiste:____________________________________________
II.

DATOS FAMILIARES:

Familiares que viven con el px.

Nombre

Edad

Parentesco

III. DATOS MDICOS

1. Prenatal, Perinatal y Postnatales
Cmo fue el parto del Px?___________________________________
Padecimi infecciones la madre durante el embarazo
(rubeola, etc.)_______________________________________________
Estado emocional durante el embarazo:
Esperado__ Difcil__ Llevadero_
No esperado__ Difcil__ Llevadero__
1.1 Caractersticas del parto
A trmino

Psicoprofilactico

Prematuro

Forceps

Prolongado

Traumatismo

Rapido

Otros

Ocupacin

A) Sufri alguna cada durante el embarazo? (Explique)_______________________________

Requiri hospitalizacin?_____________________________________________________
B) Parto prolongado: Si______ No_______
Porqu motivo? ____________________________________________________________
Postura del bebe al nacer___________________ Llor al nacer? __________________
Peso__________ Talla__________ (Al nacer)
C) Necesito estar en incubadora? Si_____ No_____ Cuanto tiempo?_____________________
Por qu?__________________________________________________________________
Presenta el nio alguno de los siguientes problemas:
Si

No

Labio leporino y/o paladar hendido

Deformacin dental
Nasalidad (alteracin respiratoria)
Baja auditiva
Toma actualmente algn medicamento? Si______ No_______
Nombre del medicamento__________________________ Dosis__________________
IV. MOTRICIDAD
1. El nio presenta problemas para mantener el equilibrio al caminar?
Si _______ No_______ A veces_________
2. Desplazamiento corporal
A) Puede el nio:
Si

No

A veces

Trepar
Saltar
Lanzar pelota
Aplaudir
Llevar objetos
Jugar
Correr
3. El nio puede realizar actividades como:
Si
Pegar estampillas
Recortar con tijeras

No

A veces

Hacer plegados en el papel

Colorear con pincelin
Hacer bolitas de plastilina
Seleccionar objetos por
su tamao
4. El nio toca o reconoce cualquier parte de su cuerpo, cuando se le indica
Pierna
Pecho
Espalda

Brazo
Nariz
Oreja

Boca
Cuello
Ojo

Pie
Mano
Cabello

5. Orientacin Espacio-temporal
Tiene el conocimiento de:
Arriba
Abajo
Adelante
Atrs
Derecha
Izquierda

Hoy
Ayer
Maana
Primero
Ultimo

Cundo tiene dificultad para realizar alguna de las actividades mencionadas, Cul es la
consecuencia? Explique detalladamente:
___________________________________________________________________________
V. DATOS ACADMICOS
5. 1. Estuvo en el jardn de nios (Knder- Garden)? : Si_______ No______
5. 2. A qu edad inici el primer ao de primaria?:___________________
5. 3. Cules han sido los resultados del curso anterior?:________________
5.4. Cules son los resultados del ciclo actual?: ______________________
5.5. Dificultades o problemas que tiene en la escuela con los estudios:
___________________________________________________________________________
Por qu? (Mencione alguna razn especifica) ______________________________________
5.6. Se le dificulta interactuar con sus compaeros de clase?___________________________
5.7. Es bueno para relacionarse con personas menores que l/ella?_______________________
5.8. Es fcil para relacionarse con personas menores que l/ella?________________________

Su hijo presenta alguno de los siguientes errores:

El sigmatismo, alteracin en la articulacin de las consonantes sibilantes.
El rotacismo, mala articulacin de la r.
El gammacismo, articulacin defectuosa de la /g/.
El lambdacismo, en la l y ll.
El deltacismo, en la d y t.
El mitacismo, en las bilabiales.
El iotacismo, en la j.
El yesmo, articulacin de la y en vez de la ll.
El ceceo, articulacin de z en vez de s.
El seseo, articulacin de s en vez de z.
El hotentotismo, defecto de articulacin de todos los fonemas.
El chinosmo, sustitucin de la r por la l.

Fecha: ___________________________________________

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Nombre y Firma de entrevistador