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MINISTRIO DA SADE

9 788533 423602

INSTITUTO SRIO-LIBANS DE ENSINO E PESQUISA

ISBN 978-85-334-2360-2

MINISTRIO
DA SADE
MINISTRIO
DA SADE
INSTITUTO
SRIO-LIBANS
DE ENSINO
E PESQUISA
INSTITUTO
SRIO-LIBANS
DE ENSINO
E PESQUISA

sade das mulheres

sade
mulheres
sade
dasdas
mulheres
BrasliaBraslia
DF DF
2016 2016

INSTITUTO SRIO-LIBANS DE ENSINO E PESQUISA

sade das mulheres


Braslia DF
2016

2016 Ministrio da Sade. Instituto Srio-Libans de Ensino e Pesquisa.


Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial Compartilhamento pela
mesma licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. A coleo
institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade:
<www.saude.gov.br/bvs>.
Tiragem: 1 edio 2016 48.373 exemplares

Elaborao, distribuio e Informaes:


MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
SAF Sul, Quadra 2, lotes 5/6, Edifcio Premium,
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Sade PROADI SUS:
INSTITUTO SRIO-LIBANS DE ENSINO E
PESQUISA
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Site: www.hospitalsiriolibans.org.br/ensino
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Editor geral:
Anne Elizabeth Berenguer Antunes.
Eduardo Alves Melo
Coordenao geral do projeto:
Karina Barros Calife Batista
Marilda Siriani de Oliveira
Roberto de Queiroz Padilha
Slvio Fernandes da Silva
Valria Vernaschi Lima
Editor tcnico:
Amrico Yuiti Mori
Felipe de Oliveira Lopes Cavalcanti
Luciana Alves Pereira
Organizao:
Ana Claudia Cardozo Chaves
Camille Arago de Arruda
Flaviana Bezerra de Castro Alves
Margareth Cristina de Almeida Gomes
Patrcia Arajo Bezerra
Raquel Vaz Cardoso
Thas Severino da Silva

Reviso tcnica:
Caroline Schweitzer de Oliveira
Fernanda Salvador
Maria Lia Silva Zerbini
Michele Pedrosa
Renata de Souza Reis
Thais Alessa Leite
Thas Fonseca Veloso de Oliveira
Elaborao:
Alan Della Bella dos Santos
Aline Eclair Saad
Ana Duboc Rochadel
Anna Luiza Braga Pl
Camila Mimura de Camargo Penteado
Carmem C. Moura dos Santos
Dbora Dupas Gonalves do Nascimento
Dijon Hosana Silva
Fernanda Ferreira Marcolino
Jos Miguel de Deus
Kenny Oliveira de Carvalho
Lvia Martins Carneiro
Maiza Fernandes Bomfim
Margareth Cristina de Almeida Gomes
Maria Tereza Gouveia Rodrigues
Marina Soares Guimares
Michael Schmidt Duncan
Michele Pedrosa
Nilson Massakazu Ando
Raquel Vaz Cardoso
Renata Casagrande Guzella
Renata Souza Reis

Superviso editorial:
Laeticia Jensen Eble
Marco Aurlio Santana da Silva
Projeto grfico e diagramao:
Svio Marques
Reviso:
Ana Paula Reis
Laeticia Jensen Eble
Normalizao:
Delano de Aquino Silva Editora MS/CGDI
Os quadros e figuras constantes na obra,
quando no indicados por fontes externas,
so de autoria prpria.

Colaborao:
Brgida Gimenez Carvalho
Bruno Pessoa
Charleni Ins Scherer
Daniel Knupp
Daniela Cristina Moreira Marculino Figueiredo
Igor Oliveira Claber Siqueira
Laryssa Denyse de Campos
Lda Maria Mendes Souza
Marcia Helena Leal
Renata Guerda de Arajo Santos
Roberta Lima

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade.
Protocolos da Ateno Bsica : Sade das Mulheres / Ministrio da Sade, Instituto Srio-Libans de Ensino e Pesquisa Braslia : Ministrio
da Sade, 2016.
230 p. : il.
ISBN 978-85-334-2360-2
1. Ateno Bsica. 2. Protocolos. 3. Sade da Mulher. I. Ttulo. II. Instituto Srio-Libans de Ensino e Pesquisa.
CDU 613.99
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2016/0019
Ttulo para indexao:
Protocols of Primary Care: Womens Health Care

LISTA DE FLUXOGRAMAS
PARTE 1 ATENO AOS PROBLEMAS/QUEIXAS MAIS COMUNS EM SADE DAS MULHERES.......21
Fluxograma 1 Sangramento uterino anormal..................................................................................... 21
Fluxograma 2 Atraso menstrual e amenorreias.................................................................................. 27
Fluxograma 3 Ausncia de menstruao, descartada gestao....................................................... 28
Fluxograma 4 Amenorreia secundria sem causa evidente na avaliao clnica inicial................... 29
Fluxograma 5 Sintomas pr-menstruais............................................................................................. 33
Fluxograma 6 Avaliao inicial da queixa de leso anogenital.......................................................... 35
Fluxograma 7 Corrimento vaginal e cervicites.................................................................................... 39
Fluxograma 8 Mastalgia....................................................................................................................... 44
Fluxograma 9 Descarga papilar........................................................................................................... 45
Fluxograma 10 Dor plvica.................................................................................................................. 47
Fluxograma 11 Imagens anexais......................................................................................................... 55
Fluxograma 12 Miomas....................................................................................................................... 56
Fluxograma 13 Perda urinria............................................................................................................. 59
Fluxograma 14 Queixas urinrias........................................................................................................ 61
PARTE 2 ATENO S MULHERES NO PR-NATAL DE BAIXO RISCO,
PUERPRIO E PROMOO DO ALEITAMENTO MATERNO.............................................................................63
Fluxograma 1 Pr-Natal na Ateno Bsica....................................................................................... 70
Fluxograma 2 O que fazer nos quadros de nusea e vmitos.......................................................... 97
Fluxograma 3 O que fazer nas queixas urinrias............................................................................... 98
Fluxograma 4 O que fazer nos quadros de dor abdominal e clicas................................................. 99
Fluxograma 5 O que fazer nos quadros de edema.......................................................................... 100
Fluxograma 6 O que fazer na anemia gestacional........................................................................... 109
Fluxograma 7 O que fazer nos quadros de sfilis............................................................................. 110
Fluxograma 8 O que fazer nos quadros de toxoplasmose................................................................111
Fluxograma 9 O que fazer nas sndromes hemorrgicas................................................................ 112
Fluxograma 10 O que fazer nos quadros de alteraes do lquido amnitico................................ 113
Fluxograma 11 O que fazer no diabetes mellitus gestacional (DMG).............................................. 114
Fluxograma 12 O que fazer nas sndromes hipertensivas, pr-eclmpsia e eclmpsia................. 115
Fluxograma 13 O que fazer nos resultados de sorologia do HIV.................................................... 116
PARTE 3 PLANEJAMENTO REPRODUTIVO......................................................................................................151
Fluxograma 1 Escolha do mtodo anticoncepcional........................................................................ 155
Fluxograma 2 Esterilizao voluntria feminina e masculina (mtodos definitivos e cirrgicos)....... 156
Fluxograma 3 Abordagem da mulher ou do casal que planeja a gravidez auxlio concepo........ 157
Fluxograma 4 Anticoncepcional oral combinado (AOC) e miniplula....................................................158
Fluxograma 5 Anticoncepo injetvel (AI) trimestral e mensal............................................................159
Fluxograma 6 DIU de cobre............................................................................................................... 160

PARTE 4 PREVENO DE CNCER DE COLO DO TERO.........................................................................173


PARTE 5 PREVENO DO CNCER DE MAMA..............................................................................................187
PARTE 6 ATENO S MULHERES NO CLIMATRIO...................................................................................197
PARTE 7 ATENO S MULHERES EM SITUAO DE VIOLNCIA SEXUAL
E/OU DOMSTICA/INTRAFAMILIAR........................................................................................................................213
Fluxograma 1 Ateno s mulheres em situao de violncia domstica
e/ou violncia sexual............................................................................................................................. 225

LISTA DE QUADROS
PARTE 1 ATENO AOS PROBLEMAS/QUEIXAS MAIS COMUNS EM SADE DAS MULHERES..........21
Quadro 1 Sangramento uterino aumentado: ciclos regulares, porm
prolongados ou intensos* Obs.: Podem estar presentes sintomas relacionados menstruao....... 22
Quadro 2 Sangramento uterino irregular: ciclos irregulares,
geralmente sem sintomas relacionados menstruao, volume do sangramento varivel............... 23
Quadro 3 Sangramento uterino intermenstrual: sangramento uterino
no associado menstruao Padres mais frequentes so escape e sangramento ps-coito........... 24
Quadro 4 Manejo clnico do sangramento uterino agudo intenso...................................................... 24
Quadro 5 Manejo clnico do sangramento uterino aumentado crnico de padro ovulatrio.......... 25
Quadro 6 Atraso menstrual e amenorreias......................................................................................... 30
Quadro 7 Avaliao inicial da queixa de leso anogenital.................................................................. 36
Quadro 8 Dor plvica aguda: como identificar e como
manejar as principais causas ginecolgicas e no ginecolgicas........................................................ 48
Quadro 9 Dor plvica crnica: como identificar e como manejar as principais causas.................... 51
Quadro 10 Consideraes gerais sobre o tratamento de dor plvica crnica................................... 53
PARTE 2 ATENO S MULHERES NO PR-NATAL DE BAIXO RISCO,
PUERPRIO E PROMOO DO ALEITAMENTO MATERNO.............................................................................63
Quadro 2 Exame fsico geral e especfico no pr-natal de baixo risco.............................................. 73
Quadro 3 Solicitao dos exames de rotina no pr-natal de baixo risco........................................... 79
Quadro 4 Interpretao de resultados de ultrassonografia no pr-natal de baixo risco.................... 84
Quadro 5 Principais sinais de alerta na gestao............................................................................... 85
Quadro 6 Avaliao do risco gestacional pela equipe de Ateno Bsica........................................ 86
Quadro 7 Abordagem de queixas frequentes na gestao................................................................ 90
Quadro 8 Ateno s intercorrncias do pr-natal........................................................................... 101
Quadro 9 Relao de medicamentos essenciais na ateno ao pr-natal..................................... 117
Quadro 10 Imunizao: recomendaes de rotina no pr-natal...................................................... 121
Quadro 11 Vitaminas e minerais, suas funes, fontes e
recomendaes durante o perodo gestacional................................................................................... 122
Quadro 12 Preparo para o parto........................................................................................................ 124
Quadro 13 A gestao no mbito do trabalho, direitos sociais e trabalhistas.................................. 126

Quadro 14 Condies clnicas maternas que necessitam de avaliao quanto manuteno ou


contraindicao do aleitamento materno............................................................................................. 144
Quadro 15 Intercorrncias ou complicaes no aleitamento materno............................................. 145

PARTE 3 PLANEJAMENTO REPRODUTIVO.................................................................. 151


2 QUADRO-SNTESE NA ATENO SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA.................... 152
Quadro 1 Categorias da OMS para os critrios de elegibilidade de mtodos contraceptivos........ 161
Quadro 2 Critrios de elegibilidade da OMS de contraceptivos por condio clnica..................... 161
Quadro 3 Mtodos contraceptivos ofertados pelo SUS................................................................... 164
Quadro 4 Taxas de falha dos mtodos contraceptivos..................................................................... 164
Quadro 5 Anticoncepo hormonal de emergncia AHE.............................................................. 165
Quadro 6 Como lidar com problemas na contracepo?................................................................. 165

PARTE 4 PREVENO DE CNCER DE COLO DO TERO........................................ 173


Quadro 1 Recomendaes da coleta do exame citopatolgico
do colo do tero diante de situaes especiais.................................................................................... 180
Quadro 2 Recomendaes diante dos problemas mais frequentes encontrados durante a coleta do
exame citopatolgico do colo do tero................................................................................................. 181
Quadro 3 Adequabilidade da amostra............................................................................................... 182
Quadro 4 Recomendao diante de resultados de exames citopatolgicos normais.................... 183
Quadro 5 Recomendao inicial diante de resultados de exames citopatolgicos anormais........ 184

PARTE 5 PREVENO DO CNCER DE MAMA........................................................... 187


Quadro 1 Sntese de preveno do cncer de mama...................................................................... 189
Quadro 2 Mamografia de rastreamento: interpretao,
risco de cncer e recomendaes de conduta.................................................................................... 191
Quadro 3 A eficcia do rastreamento populacional por mamografia............................................... 192

PARTE 6 ATENO S MULHERES NO CLIMATRIO................................................. 197


2 QUADRO-SNTESE ATENO S MULHERES NO CLIMATRIO........................................... 198
Quadro1 Quais so as queixas associadas ao climatrio?............................................................. 201
Quadro 2 Cuidados no farmacolgicos e orientaes de acordo com as queixas apresentadas.......... 201
Quadro 3 Fitoterpicos que podem ser utilizados no manejo de sintomas transitrios do climatrio....... 204
Quadro 4 Abordagem farmacolgica terapia no hormonal......................................................... 206
Quadro 5 Abordagem farmacolgica terapia hormonal (TH) ....................................................... 206

PARTE 7 ATENO S MULHERES EM SITUAO DE


VIOLNCIA SEXUAL E/OU DOMSTICA/INTRAFAMILIAR............................................. 213
Quadro 1 Formas de violncia contra a mulher (art. 7, Lei Maria da Penha).................................. 216

Sumrio

INTRODUO............................................................................................................................................................................11
1 OS PROTOCOLOS DA ATENO BSICA E A ATENO INTEGRAL SADE
DAS MULHERES NA ATENO BSICA............................................................................................. 11
2 LINHAS ORIENTADORAS DESTA PUBLICAO............................................................................ 13
REFERNCIAS....................................................................................................................................... 18
PARTE 1 ATENO AOS PROBLEMAS/QUEIXAS MAIS COMUNS EM SADE DAS MULHERES.......21
1 PROBLEMAS RELACIONADOS MENSTRUAO ..................................................................... 21
1.1 Sangramento uterino anormal.......................................................................................................... 21
1.1.1 Padres de sangramento e manejo das diferentes causas de sangramento uterino................. 22
REFERNCIAS ...................................................................................................................................... 26
1.2 Atraso menstrual e amenorreias....................................................................................................... 27
1.2.1 Atraso menstrual............................................................................................................................ 27
1.2.2 Ausncia de menstruao, descartada gestao......................................................................... 28
1.2.3 Amenorreia secundria sem causa evidente na avaliao clnica inicial.................................. 29
REFERNCIAS....................................................................................................................................... 32
1.3 Sintomas pr-menstruais.................................................................................................................. 33
REFERNCIAS....................................................................................................................................... 34
2 LESO ANOGENITAL......................................................................................................................... 35
2.1 Avaliao inicial da queixa de leso anogenital............................................................................... 35
REFERNCIAS....................................................................................................................................... 38
3 CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITES......................................................................................... 39
3.1 Corrimento vaginal e cervicites......................................................................................................... 39
3.2 Quadro-sntese para tratamento de corrimento vaginal e cervicite................................................ 40
REFERNCIAS....................................................................................................................................... 43
4 PROBLEMAS NA MAMA..................................................................................................................... 44
4.1 Mastalgia........................................................................................................................................... 44
4.2 Descarga papilar .............................................................................................................................. 45
REFERNCIAS....................................................................................................................................... 46
5 DOR PLVICA .................................................................................................................................... 47
5.1 Dor plvica: aguda, crnica e cclica................................................................................................ 47
REFERNCIAS....................................................................................................................................... 54
6 AVALIAO DE ACHADOS EM ULTRASSONOGRAFIA PLVICA ............................................... 55
6.1 Imagens anexais............................................................................................................................... 55
6.2 Miomas.............................................................................................................................................. 56
6.3 Outros achados frequentes.............................................................................................................. 57

REFERNCIAS....................................................................................................................................... 58
7 QUEIXAS URINRIAS........................................................................................................................ 59
7.1 Perda urinria.................................................................................................................................... 59
REFERNCIAS....................................................................................................................................... 60
7.2 Dor e aumento da frequncia........................................................................................................... 61
REFERNCIAS ...................................................................................................................................... 62
PARTE 2 ATENO S MULHERES NO PR-NATAL DE BAIXO RISCO,
PUERPRIO E PROMOO DO ALEITAMENTO MATERNO...................................................................................63
1 ATENO S MULHERES NO PR-NATAL DE BAIXO RISCO .................................................... 63
1.1 Quadro-sntese de ateno gestante no pr-natal de baixo risco............................................... 64
1.2 Saiba Mais....................................................................................................................................... 128
REFERNCIAS .................................................................................................................................... 129
2 ATENO MULHER NO PUERPRIO ....................................................................................... 131
2.1 Quadro-sntese de ateno mulher no puerprio....................................................................... 132
REFERNCIAS .................................................................................................................................... 136
3 PROMOO DO ALEITAMENTO MATERNO E ALIMENTAO COMPLEMENTAR SAUDVEL....... 137
3.1 Quadro-sntese de promoo do aleitamento materno................................................................. 140
3.2 Saiba Mais....................................................................................................................................... 148
REFERNCIAS .................................................................................................................................... 149
PARTE 3 PLANEJAMENTO REPRODUTIVO............................................................................................................151
1 INTRODUO................................................................................................................................... 151
3 FLUXOGRAMAS................................................................................................................................ 155
4 INFORMAES COMPLEMENTARES........................................................................................... 161
5 SAIBA MAIS....................................................................................................................................... 169
REFERNCIAS .................................................................................................................................... 170
PARTE 4 PREVENO DE CNCER DE COLO DO TERO..............................................................................173
1 INTRODUO................................................................................................................................... 173
2 QUADRO-SNTESE NA PREVENAO DO CNCER DE COLO DO TERO.............................. 174
3 SAIBA MAIS....................................................................................................................................... 185
REFERNCIAS .................................................................................................................................... 186
PARTE 5 PREVENO DO CNCER DE MAMA.....................................................................................................187
1 INTRODUO................................................................................................................................... 187
2 SAIBA MAIS ...................................................................................................................................... 193
REFERNCIAS..................................................................................................................................... 194
PARTE 6 ATENO S MULHERES NO CLIMATRIO.........................................................................................197
1 INTRODUO .................................................................................................................................. 197
3 SAIBA MAIS....................................................................................................................................... 209
REFERNCIAS .................................................................................................................................... 210

PARTE 7 ATENO S MULHERES EM SITUAO DE


VIOLNCIA SEXUAL E/OU DOMSTICA/INTRAFAMILIAR.....................................................................................213
1 INTRODUO .................................................................................................................................. 213
2 QUADRO-SNTESE PARA ATENO S MULHERES EM
SITUAO DE VIOLNCIA SEXUAL E/OU DOMSTICA/FAMILIAR NO MBITO DA AB............ 218
3 INFORMAES COMPLEMENTARES........................................................................................... 226
3.1 Rede de atendimento s mulheres em situao de violncia....................................................... 226
4 SAIBA MAIS....................................................................................................................................... 227
REFERNCIAS .................................................................................................................................... 228

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

INTRODUO
1 OS PROTOCOLOS DA ATENO BSICA E A ATENO INTEGRAL
SADE DAS MULHERES NA ATENO BSICA

Para que a Ateno Bsica (AB) possa cumprir seu papel na Rede de Ateno Sade,
fundamental que a populao reconhea que as unidades bsicas de sade (UBS) esto prximas a
seu domiclio e podem resolver grande parte de suas necessidades em sade. Para isso, gestores e
trabalhadores possuem a tarefa de organizar os servios de modo que eles sejam, de fato, acessveis
e resolutivos s necessidades da populao. Por meio do acolhimento, compreendido como uma
escuta atenta e qualificada, que considera as demandas trazidas pelo usurio, a equipe de sade
define as ofertas da UBS para o cuidado e estabelece critrios que definem as necessidades de
encaminhamento desse usurio para outro ponto da Rede de Ateno Sade.
Com o objetivo de ampliar a resolutividade das equipes de sade, proporcionando ampliao
do escopo de prticas e apoio ao processo de trabalho a partir da oferta de tecnologias assistenciais
e educacionais, o Departamento de Ateno Bsica (DAB) tem empregado esforos na produo
de diversos materiais tcnicos norteadores para o processo de trabalho das equipes na AB. Os
Protocolos da Ateno Bsica (PAB) tm enfoque clnico e de gesto do cuidado, e servem como
subsdio para a qualificada tomada de deciso por parte dos profissionais de sade, de acordo
com aspectos essenciais produo do cuidado na AB. Trata-se de um instrumento potente para a
implementao de boas prticas e deve funcionar efetivamente como material de consulta no dia a
dia dos profissionais de sade. Deve tambm ser constantemente avaliado segundo sua realidade
de aplicao, com acompanhamento gerencial sistemtico e revises peridicas, permitindo espao
para criao e renovao dentro do processo de trabalho.16
Nesse sentido, o presente documento, que tem abrangncia nacional, pode ser adotado
na ntegra ou adaptado pelos gestores estaduais e municipais conforme as necessidades e
particularidades regionais. Deve, ainda, ser utilizado de forma complementar a outras publicaes
do DAB, como os Cadernos de Ateno Bsica e os Protocolos de Encaminhamento da Ateno
Bsica para a Ateno Especializada, num contexto de integrao, em que cada publicao tem
sua funcionalidade e contribui para maximizar o potencial de ao do profissional de sade nas
variadas situaes que se apresentam no cotidiano da AB.
Desse modo, os protocolos devem ter flexibilidade para reconhecer um leque maior
de modelagens de equipes para as diferentes populaes e possveis adequaes s distintas
realidades do Brasil. Seu propsito no abarcar todas as possibilidades de arranjos e prticas de
cuidado em sade, nem nos demais nveis de ateno, mas trazer ofertas para o fortalecimento da
Ateno Bsica como importante ponto de ateno de coordenao do cuidado e porta de entrada
preferencial no sistema , que opera dentro de um arranjo maior de Redes de Ateno Sade, a
fim de ampliar o acesso, melhorar a qualidade dos servios, os resultados sanitrios e a satisfao
dos usurios, com uso racional dos recursos do SUS.
Cada protocolo aborda um tema clnico e elaborado com base em diversos saberes, a
fim de garantir um cuidado integral sob a tica da clnica ampliada, considerando que aspectos

11

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

biolgicos, psquicos, socioeconmicos, culturais, espirituais e ambientais exercem determinao


sobre o processo sade-doena dos indivduos e, portanto, os profissionais de sade devem acionar
recursos diversos para o cuidado. O presente protocolo referente ao cuidado da mulher na AB e
dialoga com os princpios e diretrizes da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher
(PNAISM) ao considerar o gnero, a integralidade e a promoo da sade como perspectivas
privilegiadas, bem como os avanos no campo dos direitos sexuais e reprodutivos, sob orientao
das diferentes dimenses dos direitos humanos e questes relacionadas cidadania.1,2 Com esse
protocolo, afirma-se tambm um compromisso com a implementao de aes de sade no mbito
da AB que reduzam a morbimortalidade por causas prevenveis e evitveis, a partir da adoo de
boas prticas profissionais, com enfoque no apenas para a mulher, mas tambm para a famlia e a
comunidade. Aponta-se, ainda, para o fortalecimento das aes voltadas a mulheres historicamente
excludas das polticas pblicas, como forma de garantir legitimidade s suas necessidades e
especificidades. Nesse sentido, necessrio garantir acesso aos servios, respeitando a diversidade
cultural, sexual, tnica e religiosa, contribuindo para a construo da autonomia de mulheres com
deficincia, lsbicas, bissexuais, transexuais, negras, ndias, ciganas, do campo e da floresta, em
situao de rua e privadas de liberdade, em todas as fases da vida.
Nesse contexto, o Protocolo da Ateno Bsica: Sade das Mulheres contempla desde
temas como pr-natal, puerprio e aleitamento materno, at planejamento reprodutivo, climatrio e
ateno s mulheres em situao de violncia domstica e sexual. Contempla, ainda, a abordagem
dos problemas/queixas e a preveno dos cnceres que mais acometem a populao feminina.
A construo do material foi balizada pelos pressupostos da Poltica Nacional de Ateno
Bsica (PNAB), na busca por uma AB acolhedora, resolutiva e que avance na gesto e coordenao
do cuidado ao usurio do Sistema nico de Sade (SUS). H o pressuposto de que o protocolo seja
permevel ao reconhecimento de um leque maior de modelagens de equipes para as diferentes
populaes e possveis adequaes s distintas realidades do Brasil.3 Vale lembrar que este material
no abarca todas as possibilidades de arranjos e prticas de cuidado em sade das mulheres na
AB, nem nos demais nveis de ateno, mas traz ofertas para qualificar a Ateno Bsica.
Aliados ao objetivo de qualificar as aes de sade na Ateno Bsica, os Protocolos
da Ateno Bsica cumprem uma funo primordial, que oferecer respaldo tico-legal para a
atuao dos(as) trabalhadores(as) da Ateno Bsica, conforme disposto em suas atribuies
comuns e especficas constantes na PNAB, particularmente no que se refere aos(s) profissionais
de enfermagem. Compondo a equipe mnima da Sade da Famlia juntamente com mdico,
tcnicos em enfermagem e agentes comunitrios de sade e outras modalidades de equipes
de Ateno Bsica, enfermeiras e enfermeiros desenvolvem atividades clnico-assistenciais e
gerenciais, conforme as atribuies estabelecidas na Portaria n 2.488/2011, obedecendo tambm
regulamentao do trabalho em enfermagem, estabelecida pela Lei n 7.498/1986 e pelo Decreto n
94.406/1987, bem como s Resolues do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) n 159/1993
e n 358/2009. A nfase aqui se justifica pelo fato de que, observadas as disposies legais da
profisso, algumas de suas atividades so referendadas pela existncia de protocolos ou outras
normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor federal.
Reconhece-se que, para o alcance dos objetivos do sistema de sade e o cumprimento
efetivo e qualificado de suas funes como porta de entrada preferencial, coordenao do cuidado
e resolutividade na Ateno Bsica, faz-se necessrio conferir maior qualificao, autonomia e

12

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

responsabilidade a todas(os) as(os) trabalhadoras(es) atuantes neste nvel de ateno. Tambm


fundamental estimular dispositivos para o trabalho compartilhado, considerando a oferta de cuidado
em contextos de difcil acesso, com barreiras geogrficas ou outras particularidades locorregionais.
Partindo de tais objetivos e pressupostos, o Ministrio da Sade firmou parceria com uma
instituio de excelncia, cuja trajetria reconhecida no campo de formao de profissionais de
sade e no desenvolvimento de projetos de apoio ao SUS: o Hospital Srio-Libans (HSL). Com
recursos da filantropia, o Instituto de Ensino e Pesquisa (IEP) do HSL desenvolveu o processo de
produo dos Protocolos da Ateno Bsica juntamente com o Departamento de Ateno Bsica do
Ministrio da Sade, ao longo de 2014.
Por meio dessa parceria, foram realizadas diversas oficinas de trabalho com um coletivo
de trabalhadoras(es) de diferentes ncleos profissionais e notria experincia e saber na Ateno
Bsica. Tais oficinas foram orientadas por metodologias ativas de ensino-aprendizagem, com o
objetivo de facilitar a emerso dos temas a serem trabalhados na publicao e a criao de formato
que pudesse dialogar mais significativamente com a lgica da Ateno Bsica. A continuidade do
desenvolvimento dos temas se deu nos momentos de disperso, embasada pela produo prvia
do Ministrio da Sade voltada para a Ateno Bsica e para a rea temtica do protocolo.
Cabe ressaltar que as referncias bibliogrficas que serviram de base para a produo desta
publicao so obras que versam sobre prticas e saberes j consolidados no mbito da Ateno Bsica,
isto , tratam do cuidado em sade neste nvel de ateno considerando a perspectiva do usurio, da
pessoa que busca o cuidado e no de agravos ou uma tecnologia , contemplando o trabalho em
equipe e a organizao do processo de trabalho sob a tica da integralidade e demais princpios da
Ateno Bsica. Sendo assim, o contedo dos Cadernos de Ateno Bsica (CABs) serviu como ponto
de partida para a elaborao deste material. Agregam-se aos CABs as diretrizes de polticas de sade,
com destaque para a PNAB e a PNAISM, alm de manuais, diretrizes, normas e notas tcnicas, leis,
portarias e outras publicaes do MS. Alm disso, foram utilizados estudos e consensos de bases de
dados nacionais e internacionais de reconhecido valor para a Ateno Bsica.
Aps a elaborao, foi realizada a etapa de validao interna, que consistiu em um processo de
discusso do material por um conjunto de especialistas profissionais, gestores(as), professores(as)
em sade da famlia, medicina de famlia e comunidade (MFC), ginecologia e obstetrcia. Nesta
etapa promoveu-se a anlise tcnica dos protocolos a fim de garantir o aprimoramento do material
elaborado pela equipe de produo.
Para melhor compreenso e uso do material, na prxima seo, apresentam-se as principais
diretrizes que orientaram a escolha do formato, bem como as caractersticas da publicao.

2 LINHAS ORIENTADORAS DESTA PUBLICAO


Tradicionalmente, nos sistemas de sade, tem-se priorizado o cuidado da mulher no campo
da sade reprodutiva, com foco na ateno ao pr-natal, parto, puerprio e planejamento reprodutivo,
orientao de grande relevncia social e epidemiolgica. Tambm prioridade de sade pblica a
preveno dos cnceres de colo do tero e de mama, prtica bem consolidada na Ateno Bsica. No
entanto, o atendimento integral das mulheres com acolhimento de suas demandas e necessidades,
garantia do acesso e respostas a contento ainda est em processo de consolidao.

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No cotidiano dos servios, a integralidade se expressa pela ateno sade dos usurios,
sob a tica da clnica ampliada, com a oferta de cuidado (e com a) pessoa, e no apenas a seu
adoecimento. Isso inclui tambm a prestao de cuidados abrangentes, que compreendem desde
a promoo da sade, a preveno primria, o rastreamento e a deteco precoce de doenas
at a cura, a reabilitao e os cuidados paliativos, alm da preveno de intervenes e danos
desnecessrios, a denominada preveno quaternria.3, 5 Isto , o alcance da integralidade na
Ateno Bsica pressupe a superao da restrio do cuidado s mulheres a aes programticas
por meio do desenvolvimento de aes abrangentes de sade e de acordo com as necessidades
de sade das usurias.
Nesse sentido, com o intuito de contribuir com a consolidao dos princpios do SUS, o
primeiro captulo dos Protocolos da Ateno Bsica: Sade das Mulheres, intitulado Ateno aos
Problemas/Queixas mais Comuns em Sade das Mulheres, apresenta os principais motivadores de
contato espontneo das usurias com os servios de sade que usualmente no esto contemplados
nas aes programticas j consolidadas (tambm abordadas na sequncia do material).
Esse primeiro captulo apresenta um conjunto de temas bastante diverso, essencialmente
clnico, e est disposto em formato diferente dos demais. Os problemas e a respectiva abordagem
pela equipe multiprofissional na Ateno Bsica so apresentados em formato de fluxogramas. Os
fluxogramas trazem, de forma objetiva, os passos do cuidado desde o primeiro contato da mulher
com a equipe de Ateno Bsica at o plano de cuidados, o qual sempre deve ser realizado de forma
compartilhada com a usuria. Nos passos do fluxograma, faz-se referncia tambm s categorias
profissionais habilitadas, do ponto de vista tcnico e tico-legal, para realizarem as atividades ou os
procedimentos indicados. Alguns temas possuem quadros com informaes complementares aos
fluxogramas. Em algumas situaes, apresenta-se um quadro inicial referente aos sinais de alerta,
que contm: i) por um lado, os sinais, sintomas e dados clnicos que podem remeter a um risco mais
elevado; e ii) por outro, as situaes que necessitam de avaliao clnica em carter de urgncia/
emergncia ou prioritria (condies em que se pode prever alguma gravidade, embora sem risco
de vida iminente no momento primordial da avaliao).
So abordados os seguintes temas no primeiro captulo: problemas relacionados
menstruao (sangramento uterino anormal, ausncia de sangramento menstrual, sintomas prmenstruais, entre outros), leses anogenitais, corrimento vaginal, mastalgia, descarga papilar, dor
plvica, avaliao de achados em ultrassonografia plvica, perda urinria e disria.
Por sua vez, os captulos subsequentes abordam os seguintes temas: ateno s mulheres
no pr-natal de baixo risco, no puerprio e promoo do aleitamento materno; planejamento
reprodutivo; preveno dos cnceres do colo do tero e de mama; ateno s mulheres no
climatrio; e ateno s mulheres em situao de violncia. Estes captulos foram estruturados
em cinco blocos principais: introduo, quadro-sntese, quadros explicativos, textos/informaes
complementares e saiba mais.
O quadro-sntese sumariza o conjunto de aes de cada captulo, sob uma abordagem
integral das mulheres, e discrimina os profissionais responsveis pela realizao do cuidado
qualificado do ponto de vista tcnico e tico-legal. O contedo segue a lgica de produo do
cuidado s mulheres na Ateno Bsica, partindo do acolhimento demanda espontnea, com
escuta qualificada, at as aes previstas como ofertas possveis para a ateno integral e promoo

14

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

da sade desta populao. Estas aes esto agrupadas na avaliao global (entrevista e exame
fsico geral e especfico) e no plano de cuidados de forma ampliada, incluindo aes de avaliao
dos problemas (exames complementares), abordagem medicamentosa e no medicamentosa,
atividades de educao em sade, acompanhamento e vigilncia em sade, a depender do tema
em questo.
Acolhimento com escuta qualificada a primeira categoria do quadro-sntese bem como
dos fluxogramas de todas as sees e uma das diretrizes para qualificao e humanizao das
prticas de sade no SUS, que devem estar fundamentadas no trabalho em equipe e na construo
do relacionamento entre profissionais e usurias.6,7 Acolhimento pode ser entendido por diferentes
perspectivas, tanto como um modo de organizao do processo de trabalho para ampliao do
acesso e organizao da demanda espontnea, assim como uma postura tico-poltica dos(as)
profissionais, ao estabelecerem vnculo de cuidado com as usurias, com respeito autonomia das
pessoas e considerao das necessidades, desejos e interesses dos atores envolvidos no cuidado.
Sendo assim, incluir o acolhimento com escuta qualificada como princpio bsico das aes dos
profissionais de sade tem por objetivos:6, 7
a melhoria do acesso das usurias aos servios de sade, modificando a forma tradicional
de entrada por filas e a ordem de chegada;
a humanizao das relaes entre profissionais de sade e usurias no que se refere
forma de escutar as usurias em seus problemas e suas demandas;
a mudana de objeto (da doena para o sujeito);
a abordagem integral a partir de parmetros humanitrios de solidariedade e cidadania;
o aperfeioamento do trabalho em equipe, com a integrao e a complementaridade das
atividades exercidas por categoria profissional, buscando-se orientar o atendimento das
usurias nos servios de sade pelos riscos apresentados, pela complexidade do problema,
pelo acmulo de conhecimentos, saberes e de tecnologias exigidas para a soluo;
o aumento da responsabilizao dos(as) profissionais de sade em relao s usurias e
a elevao dos graus de vnculo e confiana entre eles; e
a operacionalizao de uma clnica ampliada que implica a abordagem da usuria para alm
da doena e suas queixas, bem como a construo de vnculo teraputico para aumentar
o grau de autonomia e de protagonismo dos sujeitos no processo de produo de sade.

Ainda no detalhamento da categoria Acolhimento com escuta qualificada, foi utilizado como
referencial o conceito de motivos de consulta (MC) da Classificao Internacional de Ateno
Primria (CIAP) incorporado pelo Ministrio da Sade (MS) no Pronturio Clnico do Cidado
(PEC) do Sistema e-SUS da Ateno Bsica (e-SUS AB) , adaptado nos Protocolos da Ateno
Bsica como motivos de(o) contato.8, 9 Em analogia ao conceito de MC, o motivo de contato se
refere a qualquer razo, fator ou motivao que leve a um encontro entre profissional de sade e
usurio, com nfase na demanda apresentada pelo usurio ao servio de sade, nas necessidades

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apresentadas pelas pessoas que buscam cuidado: poder se tratar de sintomas ou queixas
[...], doenas conhecidas [...], pedidos de exames de diagnstico ou preventivos [...], pedido de
tratamento [...], conhecer os resultados de testes, ou por razes administrativas [...].8
A adoo do termo motivo de contato deve-se ao fato de os Protocolos da AB contemplarem
amplo leque de aes em sade, realizadas por diferentes profissionais e que no se restringem a
consultas, embora as contemplem. Alm disso, favorece que no seja feita a vinculao direta, sem
a interpretao conjunta entre profissional e usuria, entre a demanda dos sujeitos e a necessidade
de uma consulta como soluo daquela. Importante parcela do cuidado prestado na Ateno
Bsica resolutivo, ampliado e adequado s necessidades das pessoas realizada em aes
extraconsultrio, como nas visitas domiciliares, atividades em grupos, espaos de educao em
sade, aes coletivas e intersetoriais, bem como no prprio acolhimento usuria nos servios de
sade.
De forma geral, as categorias dos quadros-sntese, dispostas nas linhas, foram inspiradas nas
notas de evoluo (Subjetivo, Objetivo, Avaliao e Plano SOAP), do modelo de Registro Clnico
Orientado para o Problema (RCOP) ou Pronturio Orientado para o Problema e para a Evidncia
(Pope) , tambm adotado pelo Ministrio da Sade no PEC do e-SUS AB.9, 10 O SOAP um modelo
de registro em sade adequado para o cuidado na Ateno Bsica e para as diferentes prticas
profissionais, cuja estrutura reflete a complexidade dos cuidados bsicos de sade (favorecendo a
continuidade, a integralidade e a coordenao do cuidado), com destaque para suas categorias de
problemas e avaliao (no restritas s categorias de doena e diagnstico, respectivamente),
bem como de plano de cuidados (em suas dimenses de propedutica, teraputica, educativa e de
seguimento/acompanhamento).10, 11
Tambm foram utilizados como referncia, na concepo do formato dos protocolos, os
quadros-sntese da linha de cuidado da gestante e da purpera do estado de So Paulo (SUSSP), especialmente no que se refere ao detalhamento das aes realizadas no prprio quadro,
bem como no destaque aos profissionais que realizam tais aes, indo ao encontro de um modelo
consonante aos objetivos tico-polticos dos Protocolos da Ateno Bsica.12
Nos quadros-sntese dos Protocolos da AB, so utilizados trs termos ao denotar quem faz
(ltima coluna dos quadros), isto , as categorias profissionais responsveis pela realizao das
aes do ponto de vista tcnico e legal: equipe multiprofissional, enfermeiro(a)/mdico(a) e mdico(a).
A equipe multiprofissional contempla todos os profissionais das equipes de Ateno Bsica (como a
equipe mnima: agentes comunitrios de sade, tcnicos em enfermagem, enfermeiros e mdicos)
e dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), a depender da realidade de cada regio e
servio de sade, dos profissionais presentes nas equipes (e seus saberes-prticas) e da forma de
organizao do processo de trabalho que contemple as especificidades e singularidades de cada
territrio.3, 13, 14
Por fim, os quadros e textos de leitura complementar foram includos para apoiar a
compreenso do tema abordado no captulo, de forma um pouco mais detalhada, ainda que breve. E
a seo Saiba mais traz alguns hiperlinks, que podem ser acessados para agregar conhecimentos
ao tema abordado no captulo, alm de informaes relevantes que tangenciam ou atravessam o
lcus da AB encontradas em documentos do Ministrio da Sade.
importante reiterar que a abordagem proposta, embora apoiada em referncias qualificadas

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PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

do Ministrio da Sade e de publicaes cientficas de reconhecimento nacional e internacional,


no contempla todas as possibilidades de cuidado e nem resolve como iniciativa isolada as
questes inerentes ao cuidado em sade. Tais questes dependem de qualificada formao tcnica,
tico-poltica e humanitria em sade, de um processo de educao permanente em sade e do
julgamento clnico judicioso com respeito autonomia dos usurios.
Este material deve ser entendido como oferta do Departamento de Ateno Bsica do
Ministrio da Sade para os profissionais e gestores da AB e importante que esteja atrelado
a outras iniciativas para potencializar e qualificar o cuidado na Ateno Bsica pelos trs entes
federativos (governo federal, unidades da federao e municpios).

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REFERNCIAS

1 BRASIL. Ministrio da Sade. Acolhimento nas prticas de produo de sade. 2. ed.


Braslia, 2010. Disponvel em: <http://goo.gl/8QVTr1>. Acesso em: 3 dez. 2014.
2 BRASIL. Ministrio da Sade. Equipes de Ateno Bsica (EAB). Braslia, 2012. Disponvel
em: <http://goo.gl/T7Y6I9>. Acesso em: 12 dez. 2014.
3 BRASIL. Ministrio da Sade. HumanizaSUS: poltica nacional de humanizao. Braslia,
2003. Disponvel em: <http://goo.gl/QSmoim>. Acesso em: 3 dez. 2014.
4 BRASIL. Ministrio da Sade. Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF). Braslia, 2012.
Disponvel em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/ape_nasf.php>. Acesso em: 12 dez. 2014.
5 BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia, 2012.
Disponvel em: <http://goo.gl/gjW1rS> Acesso em: 20 ago. 2014.
6 BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher:
plano de ao 2004-2007. Braslia, 2004.
7 BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher:
princpios e diretrizes. Braslia, 2011.
8 BRASIL. Ministrio da Sade. Sistema e-SUS Ateno Bsica: manual de uso do Sistema
com Pronturio Eletrnico do Cidado PEC verso 1.3. Braslia, 2014. Disponvel em: <http://
goo.gl/Cv8Mo5>. Acesso em 12 dez. 2014.
9 SO PAULO (Estado). Conselho Regional de Enfermagem de So Paulo. Parecer CORENSP 056/2013 CT. Utilizao do mtodo SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliao e Plano) no
Processo de Enfermagem. Disponvel em: <http://goo.gl/q0DnDE> Acesso em: 12 dez. 2014.
10 DEMARZO, M. M. P. et al. Mdulo Poltico Gestor: gesto da prtica clnica dos
profissionais na Ateno Primria Sade. So Paulo: UNA-SUS; UNIFESP, 2012.
Disponvel em: <http://goo.gl/cfFGDa>. Acesso em: 12 dez. 2014.
11 MENDES, E. V.As redes de ateno sade. Belo Horizonte: ESP-MG, 2009.

12 NORMAN, A. H.; TESSER, C. D. Preveno quaternria na ateno primria sade: uma


necessidade do Sistema nico de Sade. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 25, n. 9, p.
2012-2020, set. 2009. Disponvel em: <http://goo.gl/CthVMG>. Acesso em: 24 nov. 2014.
13 SO PAULO (Estado). Secretaria da Sade. Ateno gestante e purpera no SUS/
SP: documento da linha de cuidado da gestante e da purpera. So Paulo: SES/SP, 2010.
Disponvel em: <http://goo.gl/RXoXre>. Acesso em: 19 ago. 2014.
14 WORLD ORGANIZATION OF NATIONAL COLLEGES, ACADEMIES, AND ACADEMIC
ASSOCIATIONS OF GENERAL PRACTITIONERS/FAMILY PHYSICIANS WONCA.
Classificao Internacional de Ateno Primria (CIAP 2). Florianpolis: SBMFC, 2009.
Disponvel em: <http://goo.gl/je59QV>. Acesso em: 1 dez. 2014.

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PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

15 BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resoluo COFEN n 358/2009. Dispe


sobre a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem e a implementao do Processo de
Enfermagem em ambientes, pblicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de
Enfermagem, e d outras providncias. Disponvel em: <http://goo.gl/8p7xHp>. Acesso em:
21 set. 15.
16 WERNECK, M. A. F.; FARIA H. P.; CAMPOS, K. F. P. Protocolo de cuidados sade e de
organizao do servio. Belo Horizonte: Nescon/UFMG; Coopmed, 2009.

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PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

PARTE 1 ATENO AOS PROBLEMAS/QUEIXAS MAIS COMUNS


EM SADE DAS MULHERES

1 PROBLEMAS RELACIONADOS MENSTRUAO

1.1 Sangramento uterino anormal


Fluxograma 1 Sangramento uterino anormal
ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA
Atentar para os SINAIS DE ALERTA
Equipe multiprofissional

Sinais de alerta para


hipovolemia:
- letargia
- taquipneia
- pele fria e pegajosa
- pulsos fracos e filiformes
- diminuio do dbito
urinrio

Avaliar se o sangramento
realmente uterino
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Considerar abortamento
Atentar para violncia sexual
Ver abordagem do teste de

Encaminhar para
servio de emergncia

Teste de gravidez*
Enfermeiro(a)/
mdico(a)

gravidez positivo no
Fluxograma 2 Atraso
menstrual e amenorreias e no
Captulo 2, sobre Pr-Natal

Negativo

Sangramento agudo
intenso?
Enfermeiro(a)/mdico(a)

No respondeu
Sim

Tratamento clnico do
sangramento agudo
(Quadro 4)
Mdico(a)

No
Respondeu
Avaliar padro de
sangramento
Mdico

Sangramento uterino aumentado


(ovulatrio)
Definio:
ciclos menstruais regulares
volume do sangramento interfere nas
atividades
Causas mais relevantes:
funcional (causa endometrial)
miomatose
adenomiose
DIU de cobre
coagulopatias
Outras causas, mas que geralmente
provocam sangramento intermenstrual:
plipos endometriais
hiperplasia ou carcinoma de
endomtrio
doena inflamatria plvica,
endometrite

Sangramento irregular (anovulatrio)

Definio:
sangramento no relacionado ao ciclo
menstrual

Causas mais relevantes:


primeiros anos aps menarca
climatrio
sndrome dos ovrios policsticos
hipotireoidismo
hiperprolactinemia

Padres:
escape ou spotting: ocorre em
qualquer momento do ciclo menstrual
e, geralmente, em pequena quantidade
sangramento ps-coito:
desencadeado pelo ato sexual e,
geralmente, decorre de patologias da
vagina ou do colo uterino***

Considerar tambm as causas do


sangramento intermenstrual (Quadro 2).

Menarca recente
ou climatrio?

No
Sangramento iniciou
aps insero de DIU
de cobre ou h histria
sugestiva de
coagulopatia?**

Sim

Uso de
anticoncepcional
hormonal e
sangramento de
escape?

Investigar e manejar
como para
amenorreia
secundria
Ver Fluxograma 4.

No

No

Evidncia de
cervicite, cncer de
colo uterino, plipo
cervical ou ectopia?

Boa
resposta?

Sim
Manter e
observar

Sim
Ver protocolo de
Planejamento
Reprodutivo

Manejo clnico
por trs meses
(Quadros 1 e 5)

Manejo
conforme
Quadro 1

Solicitar
ultrassonografia
e encaminhar
para
ginecologista

Etiologias:
associado a ACO ou AMP
patologias cervicais (cervicite, cncer
de colo uterino, plipo cervical,
condiloma, trauma) ou ectopia
cncer de endomtrio (especialmente
se > 45 anos)
endometrite ou DIP
plipos de endomtrio

Orientar

No

Sim

Sangramento intermenstrual

Definio:
ciclos irregulares
volume de sangramento varivel

Sim
Proceder
conforme
Quadro 3

No
Encaminhar para
histeroscopia

* Para mais informaes sobre o teste de gravidez, ver Fluxograma 2 Atraso menstrual e amenorreias.
** Sangramento uterino aumentado desde a menarca OU histria familiar de coagulopatia OU mltiplas manifestaes hemorrgicas.
*** Patologias da vagina no foram includas no fluxograma, por no serem de origem uterina. Incluem trauma, vaginose, vaginite atrfica
e carcinoma.

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1.1.1 Padres de sangramento e manejo das diferentes causas de sangramento uterino


Quadro 1 Sangramento uterino aumentado: ciclos regulares, porm
prolongados ou intensos* Obs.: Podem estar presentes sintomas relacionados
menstruao
CAUSA

Funcional (causa
endometrial,
anteriormente
denominado
sangramento uterino
disfuncional)

COMO IDENTIFICAR/AVALIAR

O QUE FAZER

Decorre de alteraes na hemostasia


endometrial, no estando associado leso
orgnica. Podem tambm estar presentes
miomas ou outras alteraes anatmicas
como achado casual, sem estes serem a
causa do sangramento. Por esse motivo, o
sangramento uterino aumentado geralmente
tratado clinicamente como sendo de causa
funcional antes de proceder investigao de
leses orgnicas.

Manejo clnico, conforme Quadro 5.

Inicialmente manejo clnico para


sangramento funcional (ver
Quadro 5).

Os miomas que esto associados a


sangramento uterino geralmente so
submucosos.
Miomatose uterina**

Tratar anemia, se houver.


Se refratrio, encaminhar para
avaliao ginecolgica quanto
indicao de cirurgia.

Suspeitado pelo padro de sangramento


e pelo volume uterino aumentado na
palpao.

Para a deciso sobre tratamento


cirrgico, considerar tempo
esperado at a menopausa,
quando os sintomas regridem.

Diagnstico pela ultrassonografia.

Inicialmente manejo clnico (ver


Quadro 5).

Frequentemente se acompanha de
dismenorreia ou dor plvica crnica.
Adenomiose**

Tratar anemia, se houver.

Suspeitado pelo padro de sangramento


e pelo volume uterino aumentado na
palpao.

Se refratrio, encaminhar para


avaliao ginecolgica quanto
indicao de cirurgia.

Diagnstico suspeitado pela


ultrassonografia, porm apenas
confirmado no anatomopatolgico.

Para a deciso sobre tratamento


cirrgico, considerar tempo
esperado at a menopausa,
quando os sintomas regridem.
Orientar.

DIU de cobre

Coagulopatias

Se necessrio, associar AINE


nos primeiros meses durante o
sangramento menstrual.

Mais intenso nos primeiros trs meses


aps a insero, acompanhado de
dismenorreia.

Suspeitar em mulheres com sangramento


uterino aumentado desde a adolescncia,
com histria familiar de coagulopatias
ou com histria de hemorragia ps-parto
ou sangramentos frequentes (epistaxe,
equimoses, sangramento gengival etc.).
Testes iniciais: hemograma, plaquetas, TP
e TTPa.

Se persistente, considerar
remover o DIU.

Se exames alterados, encaminhar


ao hematologista para investigao
adicional.

Notas:
* Outras causas possveis, mas que geralmente se manifestam como sangramento intermenstrual, so: plipos endometriais, hiperplasia ou carcinoma de
endomtrio, endometrite e doena inflamatria plvica.
** Se boa resposta ao tratamento farmacolgico, no h relevncia clnica em diferenciar entre miomatose e adenomiose.

22

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Quadro 2 Sangramento uterino irregular: ciclos irregulares, geralmente sem


sintomas relacionados menstruao, volume do sangramento varivel*
CAUSA

COMO IDENTIFICAR/AVALIAR

O QUE FAZER

Padro menstrual muito frequente


em adolescentes nos primeiros anos
aps a menarca, frequentemente
acompanhado de dismenorreia.

Muitas vezes, apenas orientar j suficiente.


Se dismenorreia muito intensa, considerar
associar AINE durante a menstruao. Oferecer
contraceptivo oral combinado, respeitando os
critrios de elegibilidade, para regularizao da
menstruao, especialmente se a adolescente
j tiver iniciado vida sexual. Se no houver vida
sexual, considerar oferecer contraceptivo oral
combinado por 3-6 meses para regularizao
dos ciclos. Ver captulo 3, sobre Planejamento
Reprodutivo.

Padro menstrual dos anos que


antecedem a menopausa. Avaliar
probabilidade de climatrio. Ver
protocolo de Climatrio.

Orientar. Atentar para o manejo clnico de


outros sintomas relacionados ao climatrio.
Ver Protocolo de Climatrio. Se sangramento
aumentado, considerar iniciar contraceptivo oral
na pr-menopausa, respeitando os critrios de
elegibilidade. Ver captulo 3, sobre Planejamento
Reprodutivo.

Sndrome dos
ovrios policsticos
(SOP)

Suspeitar na presena de ciclos


menstruais irregulares, associados
ou no a sobrepeso/obesidade, com
sinais de hiperandrogenismo (acne,
hirsutismo, alopecia androgentica).
No ultrassom transvaginal, podem-se
identificar microcistos no ovrio.

Orientar atividade fsica regular e reeducao


alimentar, estimulando a perda de peso. Mesmo
no havendo perda de peso, pode j haver
benefcios. Se houver plano de engravidar, ver
captulo 3, sobre Planejamento Reprodutivo. Se
no houver plano de engravidar, considerar iniciar
contraceptivo oral combinado. Identificar outras
manifestaes da SOP que estejam incomodando
a paciente (p. ex., acne, alopecia androgentica) e
oferecer acompanhamento destas.

Hipotireoidismo

Pesquisar outros sintomas de


hipotireoidismo. TSH aumentado
e T4 livre diminudo. Considerar
tambm hipotireoidismo subclnico se
houver sintomas de hipotireoidismo
e TSH aumentado, porm o T4 livre
for normal.

Reposio de levotiroxina.

Hiperprolactinemia

Suspeitar se histria de amenorreia


ou de ciclos menstruais irregulares.
Associado ou no galactorreia.
Considerar aumentada, se > 40
ng/mL. Considerar frmacos que
podem aumentar a prolactina (p.
ex., fenotiaznicos, antidepressivos,
metoclopramida). Ver fluxograma de
descarga papilar.

Se confirmada hiperprolactinemia e afastadas


causas iatrognicas, encaminhar para
endocrinologista ou ginecologista.

Primeiros anos
aps menarca

Climatrio

Nota: * Se no se encaixar de forma evidente em um desses diagnsticos, considerar tambm as causas de sangramento intermenstrual.

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Quadro 3 Sangramento uterino intermenstrual: sangramento uterino


no associado menstruao Padres mais frequentes so escape e
sangramento ps-coito
CAUSA

COMO IDENTIFICAR/AVALIAR

O QUE FAZER

Associado a
anticoncepcional oral
combinado

Sangramento no padro escape (spotting), caracterizado


por pequenos sangramentos sem relao com o ciclo
menstrual. mais frequente nos primeiros trs meses
de uso e quando utilizados anticoncepcionais orais com
doses mais baixas de estrognio.

Ver captulo 3, sobre


Planejamento Reprodutivo. Se
ocorrer aps uso prolongado do
anticoncepcional, avaliar adeso
e considerar outras possveis
causas de sangramento de
escape.

Associado
medroxiprogesterona
de depsito

No incio do uso do acetato de medroxiprogesterona


de depsito, pode haver sangramento. Alm disso,
frequentemente h sangramento de escape,
especialmente nos primeiros anos de uso.

Ver captulo 3, sobre


Planejamento Reprodutivo.

Patologias cervicais
e ectopia

Geralmente, o padro de sangramento ps-coito. O


cncer de colo uterino, em alguns casos, tambm pode
se manifestar como sangramento de escape. A inspeo
do colo uterino a olho nu durante o exame especular
geralmente suficiente para identificar patologias
cervicais que resultam em sangramento.

Se identificada cervicite, manejar


conforme Fluxograma 7
Corrimento vaginal e cervicites.
Se identificada ectopia, orientar
que se trata de causa fisiolgica.
Se identificado plipo ou
alterao sugestiva de cncer
de colo uterino, encaminhar para
ginecologista.

Patologias do
endomtrio (plipo,
hiperplasia, cncer)

Geralmente, o padro de sangramento spotting, mas


pode se manifestar como sangramento ps-coito. O
diagnstico, muitas vezes, feito pela ultrassonografia,
mas, geralmente, a mulher deve ser encaminhada para
histeroscopia diagnstica.

Encaminhar para histeroscopia.

Doena inflamatria
plvica

Geralmente, mas nem sempre, est associada dor


plvica, febre e/ou sangramento ps-coito, intermenstrual
ou do padro de sangramento uterino aumentado
ovulatrio. Ao exame, o colo uterino frequentemente
est frivel, com secreo sugestiva de cervicite e dor
mobilizao do colo.

Ver protocolo de Dor Plvica.

Quadro 4 Manejo clnico do sangramento uterino agudo intenso*


AGENTE

Estradiol ou estrognio
conjugado

POSOLOGIA
Estradiol, 1 mg, 4 a 8 comprimidos por dia,
podendo ser tomados em dosagem nica
diria ou fracionados.
Estrognio conjugado 0,625 mg, 4 a 8
cpsulas por dia, podendo tomar em
dosagem nica diria ou fracionados.

CONTRAINDICAES
Doena ativa ou histrico de
doena tromboemblica arterial ou
tromboembolismo venoso, disfuno
ou doena heptica ativa ou crnica,
distrbios tromboflicos conhecidos.

Anticoncepcional oral
combinado (30 a 50 ug
de etinilestradiol)

1 comprimido, de 6/6 horas, at cessar o


sangramento. A partir de ento, 1 por dia.

Histria de trombose arterial ou venosa,


migrnea com aura, diabetes mellitus com
alteraes vasculares, doena heptica
grave.

AINE

600 mg de ibuprofeno ou 50 mg de
diclofenaco, de 8/8 horas, por 4 dias, a
partir do primeiro dia da menstruao.

Histria de lcera pptica ativa, uso


concomitante de anticoagulantes,
distrbios da coagulao, doena renal.

cido tranexmico

500 mg, de 8/8 horas, at cessar o


sangramento. Mximo de 7 dias.

Coagulao intravascular ativa,


vasculopatia oclusiva aguda e em
pacientes com hipersensibilidade aos
componentes da frmula.

Nota: * Embora no estudado adequadamente, podem-se associar diferentes opes farmacolgicas para o controle do sangramento uterino.

24

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Quadro 5 Manejo clnico do sangramento uterino aumentado crnico de


padro ovulatrio*
AGENTE

POSOLOGIA

REDUO
ESPERADA NO
SANGRAMENTO

Anti-inflamatrio no
esteroide (p. ex., ibuprofeno
ou diclofenaco)

600 mg de
ibuprofeno ou 50
mg de diclofenaco,
de 8/8 horas, por
4 dias, a partir do
primeiro dia da
menstruao.

49%

Histria de lcera pptica ativa, uso


concomitante de anticoagulantes,
distrbios da coagulao, doena renal.

cido tranexmico

250 mg a 1 g, de
6/6 a 12/12 horas,
por 4 dias, a partir
do primeiro dia da
menstruao.

58%

Coagulao intravascular ativa,


vasculopatia oclusiva aguda e em
pacientes com hipersensibilidade aos
componentes da frmula.

Anticoncepcional oral
combinado (30 a 50 ug de
etinilestradiol)

1 cpsula ao dia,
por 21 dias.

43%

Histria de trombose arterial ou venosa,


migrnea com aura, diabetes mellitus
com alteraes vasculares, doena
heptica grave.
Presena ou histrico de tromboflebite,
distrbios tromboemblicos e
cerebrovasculares. Insuficincia
heptica grave. Presena ou suspeita
de neoplasia mamria ou de rgos
genitais.

Acetato de
medroxiprogesterona oral

10 mg/dia do 5 ao
26 dia.

83%

Acetato de
medroxiprogesterona
injetvel de depsito

150 mg a cada trs


meses.

Amenorreia

DIU com liberao de


levonorgestrel

Intrauterino.

95%

CONTRAINDICAES

Idem ao anterior.
-

Nota: * Embora no estudado adequadamente, podem-se associar diferentes opes farmacolgicas para o controle do sangramento uterino.

25

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

REFERNCIAS
1 JAMES, A. H. et al. Evaluation and management of acute menorrhagia in women with
and without underlying bleeding disorders: consensus from an international expert panel.
European Journal of Obstetrics and Gynecology, Philadelphia, v. 158, n. 2, p. 124-134,
2011.
2 PESSINI, S. A. Sangramento uterino anormal. In: DUNCAN, B. B. et al. Medicina
ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 4. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2013.
3 AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. Diagnosis of
abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol, v. 120, n. 1, p. 197206, 2012. (Practice Bulletin, n. 128)
4 BIRNBAUM, S. L. Approach to the woman with abnormal vaginal bleeding. In: GOROLL, A. H.;
MULLEY JR, A. G. Primary care medicine: office evaluation and management of the adult
patient. 7th ed. Hanover: Lippincott Williams & Wilkins, 2014.
5 MAZZA, D. Women health in general practice. 2nd ed. Chastwood: Elsevier, 2011.

6 RYDEN, J.; BLUMENTHAL, P. D. Practical gynecology: a guide for the primary care
physician. 2nd edition. American College of Physicians, 2009. (ACP Womens health series)
7 SHARMA, A. Gynecology in primary care: a practical guide. London: Radcliffe Medical
Publishing, 2013.
8 KAUNITZ, A. M. Approach to abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductiveage women. Waltham: UpToDate, 15 Aug. 2014. Disponvel em: <http://goo.gl/3fyekV >.
Acesso em: 9 mar. 2015.
9 KAUNITZ, A. M. Differential diagnosis of genital tract bleeding in women. Waltham:
UpToDate, 15 Aug. 2014. Disponvel em: <http://goo.gl/sjOlRg>. Acesso em: 9 mar. 2015.

26

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

1.2 Atraso menstrual e amenorreias


1.2.1 Atraso menstrual
Fluxograma 2 Atraso menstrual e amenorreias
ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional

Aguardar at a menarca

Sim
< 16 anos e sem
traos sexuais
secundrios ou < 14
anos?

No

Histria prvia de
menstruao?

Sim

No

ATRASO MENSTRUAL
Questionar sobre sintomas sugestivos de gravidez (p. ex.,
nusea/vmitos, aumento de volume mamrio)
6. Avaliar regularidade de uso de contraceptivo
7. Atentar a situaes oportunas para uso de contracepo
de emergncia (relao desprotegida nos ltimos cinco
dias e ocorrncia de violncia sexual)
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Sim

DUM > 12
semanas?

No
No

Aguardar at
completar sete dias
ou antecipar B-HCG
srico

AMENORREIA PRIMRIA
Encaminhar para
investigao com
ginecologista
Mdico(a)

Conversar com paciente sobre


possibilidade de gravidez e
pesquisar presena de batimentos
cardacos fetais (BCF) por meio de
sonar
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Atraso
menstrual
sete dias?

No

BCF
presentes?

Sim

Sim

Teste rpido de gravidez (TRG)*


Enfermeiro(a)/mdico(a)

Sim

Positivo?
Seguir Fluxograma
3 para ausncia de
menstruao,
descartada
gestao. Ver
tambm captulo 3,
sobre
Planejamento
Reprodutivo.

Gravidez
confirmada

No
No

Persiste suspeita
de gestao?

Gravidez
desejada?

Sim
Negativo

Solicitar B-HCG srico


Enfermeiro(a)/mdico(a)

No

Sim

Positivo

7. Oferecer ambiente acolhedor e


privativo para escutar a mulher de
forma aberta e no julgadora.
8. Oferecer mediao de conflitos
pessoais e/ou familiares
decorrentes de gravidez no
planejada.
9. Questionar abertamente sobre
inteno de abortar sem
julgamento ou intimidao.

H risco de
abortamento
inseguro?

1. Acolher a mulher e abordar seus


medos, ideias e expectativas.
2. Explicar a rotina do
acompanhamento pr-natal.
3. Iniciar o pr-natal o mais
precocemente possvel.
4. Realizar teste rpido para HIV e
sfilis.
5. Ver captulo de Pr-Natal.
6. Enfermeiro(a)/mdico(a)

No

Sim
1.
2.

3.
4.
5.

Orientar situaes em que o aborto permitido por lei e sobre possibilidade de adoo.
Aconselhar a mulher a conversar com pessoa de confiana e, se gestao em fase inicial,
oferecer-se ao cuidado, mediao de conflitos, verificar vulnerabilidades sociais e
familiares.
Orientar sobre riscos de prticas inseguras de interrupo da gravidez (hemorragia,
infeco, perfurao uterina, infertilidade, morte).
Marcar retorno para reavaliao.
Se ocorrer abortamento, assegurar planejamento reprodutivo para evitar nova gestao
indesejada.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

* O teste rpido pode ser realizado dentro ou fora da unidade de sade. O acesso livre, e a entrega do insumo pode ser
feita mulher adulta, jovem, adolescente ou parceria sexual. Deve-se realizar aconselhamento pr e ps-teste

27

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

1.2.2 Ausncia de menstruao, descartada gestao


Fluxograma 3 Ausncia de menstruao, descartada gestao
Ausncia de
menstruao,
descartada
gestao

ENTREVISTA E EXAME FSICO


1) Idade da menarca e padres menstruais desde ento.
2) Histria gestacional, incluindo de abortos.
3) Histria familiar compatvel com menopausa precoce ou sndrome dos ovrios
policsticos.
4) Preocupaes em relao ao diagnstico e expectativas em relao ao manejo.
5) Pesquisar manifestaes sugestivas de causas especficas:
uso atual ou recente de acetato de medroxiprogesterona de depsito secundrio
ao uso de contraceptivo hormonal
hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, calvcie de padro masculino) e histria de
padro menstrual anovulatrio (irregular) sndrome dos ovrios policsticos
sintomas de hipoestrogenismo (fogachos, perda da lubrificao vaginal) falncia
ovariana
galactorreia hiperprolactinemia
fadiga, intolerncia ao frio, constipao, pele seca, depresso, queda de cabelo
hipotireoidismo
Estresse situacional, exerccios fsicos intensos, perda de peso, dieta excessiva
amenorreia hipotalmica
ganho de peso excessivo
incio sbito de amenorreia, virilizao e hirsutismo neoplasia de ovrio ou adrenal
histria de aborto sptico, doena inflamatria plvica, endometrite, radioterapia ou
curetagem amenorreia por fator uterino
Mdico(a)

Hiptese diagnstica
forte com base na
anamnese e no exame
fsico?
Mdico(a)

Sim

Investigao diagnstica
focada, conforme Quadro 6.
Se suspeita de menopausa ou
climatrio, ver protocolo de
Climatrio.
Mdico(a)

No

Uso atual ou recente de


anticoncepcional oral?
Mdico(a)

Monitorar.
Se menstruao
irregular, ver
fluxograma de
Sangramento
Uterino Anormal

No
Menstruou

Observar por trs


a seis meses.

No menstruou
Amenorreia
secundria:
seguir Fluxograma 4

28

Sim

Considerar suspender e
observar por pelo menos
seis meses. Oferecer
mtodo contraceptivo no
hormonal .
Mdico(a)

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

1.2.3 Amenorreia secundria sem causa evidente na avaliao clnica inicial


Fluxograma 4 Amenorreia secundria sem causa evidente na avaliao
clnica inicial
Solicitar dosagem de
prolactina e TSH
Mdico(a)

Todos normais

Prolactina
aumentada

TSH alterado

Hipotireoidismo ou hipertireoidismo
Sangramento
aps teste da
progesterona?*

No

Explicado por
medicamento
ou outra causa
reversvel?

Sangramento aps
teste do
estrognio mais
progesterona?**

Sim

No

Sim

Dosagem
de FSH

Sinais de
hiperandrogenismo?***

Normal ou
diminudo

Aumentado

Sndrome dos
ovrios policsticos.
Ver Quadro 6.
Mdico(a)

Encaminhar para
ginecologista ou
endocrinologista
Mdico(a)

Manejar
conforme
Quadro 6
Mdico(a)

Fator uterino
(especialmente
sndrome de
Asherman)

Sim

No

Sim

No
Falncia
ovariana

Provavelmente
amenorreia
hipotalmica
(psicognica). Ver
Quadro 6.
Mdico(a)

TC ou RNM
do SNC
Leso

Encaminhar para
neurocirurgio
Mdico(a)

> 40
anos?
Sim

Climatrio normal:
ver protocolo de
Climatrio
Mdico(a)

Normal
Amenorreia hipotalmica grave:
avaliar encaminhamento conforme
situao clnica
Mdico(a)

No

Menopausa precoce:
encaminhar para
ginecologista ou
endocrinologista
Mdico(a)

Notas:
* Acetato de medroxiprogesterona, 5 a 10 mg/dia, durante 5 a 10 dias, por via oral. Se houver sangramento entre 3 e
10 dias aps o trmino da medicao, isso indica que a paciente tem secreo estrognica adequada e no apresenta
obstruo do trato genital. Portanto, o hipogonadismo normogonadotrfico e a alterao apenas na pulsatilidade.
** Etinilestradiol, 30 ug, + levonorgestrel por 21 dias. Se no houver sangramento aps o trmino da medicao, isso
sugere fortemente obstruo do trato genital.
*** Acne, pele oleosa, calvcie de padro masculino, hirsutismo.
Observao: geralmente se sugere observar por seis meses antes de se iniciar esse fluxograma diagnstico. Pode-se
antecipar a aplicao do fluxograma se histria prvia de amenorreia ou de sangramento uterino irregular.

29

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ENSINO E PESQUISA

Quadro 6 Atraso menstrual e amenorreias


CAUSA

COMO IDENTIFICAR/AVALIAR

O QUE FAZER

Amenorreia
devido ao uso de
anticoncepcionais

H controvrsia em relao associao


de anticoncepcionais orais com amenorreia,
porm se sugere suspender o uso caso esta
ocorra. O acetato de medroxiprogesterona
de depsito causa amenorreia na maioria
das mulheres aps seis meses de uso. Essa
amenorreia reversvel aps a suspenso da
medroxiprogesterona.

Deve-se considerar suspender


temporariamente o anticoncepcional. A
menstruao geralmente retorna aps
dois meses da cessao do uso do
anticoncepcional oral, mas pode ser
necessrio esperar at seis meses para
que isso ocorra. Aps a interrupo
do uso da medroxiprogesterona de
depsito, pode ser necessrio at um
ano para retorno da menstruao. Devese oferecer outro mtodo contraceptivo
para evitar gestao indesejada.

Amenorreia
hipotalmica

Associada a estresse situacional, exerccio


fsico excessivo, perda de peso ou doena
concomitante. No teste da progesterona,
geralmente, h sangramento aps o trmino da
medicao. Entretanto, em casos mais graves,
o hipoestrogenismo pode ser to acentuado
que no h sangramento aps o teste da
progesterona. Diagnstico diferencial principal
com sndrome dos ovrios policsticos, feito
pela ausncia de manifestaes andrognicas.
Quando no h sangramento aps o teste
da progesterona, preciso descartar doena
neoplsica do sistema nervoso central por
exame de imagem antes de fazer o diagnstico
de amenorreia hipotalmica.

Oferecer apoio psicossocial focado no


estresse situacional e na melhoria da
capacidade de resoluo de problemas
pode ser suficiente nos casos leves.
Se necessrio, solicitar apoio do
matriciamento em sade mental.
Casos mais graves, especialmente se
envolverem transtornos alimentares,
so mais bem manejados por equipe
especializada multidisciplinar.

Sndrome dos ovrios


policsticos

Suspeitar na presena de ciclos menstruais


irregulares, associados ou no a sobrepeso/
obesidade, com sinais de hiperandrogenismo
(acne, hirsutismo, alopecia androgentica). No
ultrassom transvaginal, podem-se identificar
microcistos no ovrio.

Orientar perda de peso. O exerccio fsico


especialmente importante, trazendo
benefcios mesmo se no houver perda
de peso. Se houver plano de engravidar,
ver o captulo 3, sobre Planejamento
Reprodutivo. Se no houver plano
de engravidar, considerar iniciar
contraceptivo oral combinado de acordo
com critrios de elegibilidade. Identificar
outras manifestaes da SOP que
estejam incomodando a paciente (p.ex.,
acne, alopecia androgentica) e oferecer
acompanhamento delas.

Falncia ovariana

Correlacionar com outros sintomas compatveis


com hipoestrogenismo, como fogachos e perda
da lubrificao vaginal. O FSH costuma estar
aumentado e o estradiol, diminudo; entretanto
a dosagem desses hormnios nem sempre
adequada para avaliar falncia ovariana, pois
pode haver variao nos nveis hormonais de
um ms para o outro.

Orientar. Atentar para o manejo clnico


de outros sintomas relacionados
falncia ovariana. Se idade < 40 anos,
encaminhar para ginecologista ou
endocrinologista para avaliar menopausa
precoce. Caso contrrio, ver protocolo de
Climatrio.

Hiperprolactinemia

Suspeitar se histria de amenorreia ou ciclos


menstruais irregulares. Associado ou no
galactorreia. Considerar aumentada se >
40 ng/ml. Considerar frmacos que podem
aumentar a prolactina (p. ex., fenotiaznicos,
antidepressivos, metoclopramida). Ver
fluxograma de Descarga Papilar.

Se confirmada hiperprolactinemia
e afastadas causas iatrognicas,
encaminhar para endocrinologista ou
ginecologista.
continua

30

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres


concluso

CAUSA

COMO IDENTIFICAR/AVALIAR

O QUE FAZER

Hipotireoidismo

Pesquisar sintomas de hipotireoidismo.


Diagnosticado por TSH aumentado e
T4 livre diminudo. Considerar tambm
hipotireoidismo subclnico se houver sintomas
de hipotireoidismo e TSH aumentado, porm o
T4 livre for normal.

Reposio de levotiroxina.

Neoplasia de ovrio
ou adrenal

Incio sbito de amenorreia, virilizao e


hirsutismo. Atentar para sinais sistmicos como
perda ponderal, aumento de volume abdominal,
entre outros.

Encaminhar para avaliao especializada


com urgncia, conforme fluxo local.

Tumores do sistema
nervoso central

O mais comum o prolactinoma, que pode ser


suspeitado pela elevao da prolactina. Outras
causas so tumores hipofisrios secretores
de hormnios, craniofaringioma, germinoma,
hamartoma, teratomas e carcinomas
metastticos.

Para seu diagnstico, deve-se solicitar


tomografia computadorizada ou
ressonncia magntica, geralmente em
nvel secundrio ou tercirio.

Fator uterino
(obstruo do trato
genital)

A causa mais comum a sndrome de


Asherman, caracterizada por sinquias
decorrentes de curetagem, cirurgia ou infeco
uterina. Pode tambm ser causada por
estenose cervical. Uma forma de confirmar a
obstruo do trato genital realizando o teste
do estrognio + progesterona.

Encaminhar para ginecologista para


avaliao.

31

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

REFERNCIAS
1 CORLETA, H. V. E.; SCHMID, H. Amenorreia. In: DUNCAN, B. B. et al. Medicina
ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 4. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2013.
2 BIRNBAUM, S. L. Evaluation of secondary amenorrhea. In: GOROLL, A. H.; MULLEY JR,
A. G. Primary care medicine: office evaluation and management of the adult patient. 7th ed.
Hanover: Lippincott Williams & Wilkins, 2014.
3 MAZZA, D. Women health in general practice. 2nd ed. Chastwood: Elsevier, 2011.

4 RYDEN, J.; BLUMENTHAL, P. D. Practical gynecology: a guide for the primary care
physician. 2nd ed. Philadelphia: American College of Physicians, 2009. (ACP Womens health
series)
5 SHARMA, A. Gynecology in primary care: a practical guide. London: Radcliffe Medical
Publishing, 2013.
6 WELT, C. K.; BARBIERI, R. L. Etiology, diagnosis and treatment of secondary amenorrhea.
Waltham: UpToDate, 15 Aug. 2014. Disponvel em: <http://goo.gl/5IKUCi>. Acesso em: 9 mar.
2015.

32

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

1.3 Sintomas pr-menstruais


Fluxograma 5 Sintomas pr-menstruais
ACOLHIMENTO E ESCUTA QUALIFICADA
Paciente queixando-se de sintomas prmenstruais
Equipe multiprofissional

No

Os sintomas ocorrem
consistentemente na fase
ltea do ciclo menstrual?*

Considerar outros
problemas/diagnsticos de origem
fsica ou psiquitrica.
Explorar e abordar o contexto da
mulher, situaes estressantes e outros
fatores que possam estar
desencadeando os sintomas.
Mdico(a)

Sim

Sintomas
tpicos?
Afetivos:
Somticos:
depresso
dor mamria
exploses de raiva distenso
irritabilidade
abdominal
confuso
cefaleia
isolamento social
edema de
fadiga
extremidades
Enfermeiro(a)/Mdico(a)

No

Sim
Identificar fatores que podem estar contribuindo para os sintomas:
situaes estressantes em casa ou no trabalho
violncia
histria prvia de trauma
transtornos do humor
Avaliar:
intensidade dos sintomas e impacto deles sobre a vida da
paciente
expectativas da paciente em relao ao tratamento
preocupaes da paciente em relao causa dos sintomas
percepo da paciente em relao menstruao
Enfermeiro(a)/Mdico(a)
Sim
Construir com a paciente um modelo explicativo baseado no conceito de limiar para aparecimento dos sintomas e
particularizar para a situao da paciente elucidada na anamnese. Fatores estressantes reduzem o limiar para o
aparecimento dos sintomas.
Oferecer intervenes focadas nos fatores estressantes identificados e na promoo de hbitos de vida saudveis,
incluindo exerccio fsico, outras prticas corporais e de relaxamento, bem como prticas integrativas e
complementares. O objetivo aumentar o limiar para o aparecimento dos sintomas.
Ressignificar a menstruao como evento fisiolgico e natural na vida da mulher
Se constatada potencial situao de violncia, proceder conforme fluxograma de Ateno a Mulheres em Situao de
Violncia.
Enfermeiro(a)/Mdico(a)

Aceita usar
anticoncepcional oral?
Enfermeiro(a)/Mdico(a
)

Sim

Considerar uso de anticoncepcional


oral combinado em uso contnuo ou
com intervalo reduzido. Mais eficaz
quando os sintomas-alvo ocorrem
apenas associados menstruao

No

Sintomas muito
intensos requerendo
manejo especfico?
Mdico(a)

No

Orientar e monitorar

Sim
Cefaleia associada menstruao: migrnea sem aura o diagnstico mais frequente. Considerar uso cclico de AINEs
ou triptanos (trs dias antes at trs dias depois da menstruao). Considerar profilaxia.
Sintomas depressivos: intensificar abordagem psicossocial e no farmacolgica. Considerar iniciar ISRS (Nvel C). Os
ISRS podem ser usados de forma contnua ou apenas na fase ltea. Essa ltima opo possui menor eficcia, porm
maior tolerabilidade.
Edema de membros inferiores: intensificar aconselhamento para exerccio fsico. Considerar prescrever
espironolactona, 100 mg ao dia, durante a fase ltea, em casos com edema muito acentuado e refratrios
intensificao do exerccio fsico.
Mdico(a)

33

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ENSINO E PESQUISA

REFERNCIAS

1 MAZZA, D. Women health in general practice. 2nd ed. Chastwood: Elsevier, 2011.

2 RYDEN, J.; BLUMENTHAL, P. D. Practical gynecology: a guide for the primary care
physician. 2nd ed. Philadelphia: American College of Physicians, 2009. (ACP Womens health
series.)
3 SHARMA, A. Gynecology in primary care: a practical guide. London: Radcliffe Medical
Publishing, 2013.

34

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

2 LESO ANOGENITAL

2.1 Avaliao inicial da queixa de leso anogenital


Fluxograma 6 Avaliao inicial da queixa de leso anogenital
Sinais de alerta
Possibilidade de neoplasia
verruga em mulher aps a
menopausa
ausncia de resposta ao
tratamento em um ms
discromias vulvares

ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA


Ateno aos SINAIS DE ALERTA
Paciente queixando-se de leso anogenital

Possibilidade de celulite ou
abscesso
eritema difuso com indurao,
edema e dor, com ou sem rea
de flutuao

ENTREVISTA
Determinar localizao (vaginal, vulvar ou perianal), tamanho e
distribuio.
Caracterizar evoluo da leso: momento em que foi percebida, se
aumentou de tamanho ou apareceram novas leses, se j houve
leses semelhantes no passado.
Avaliar sintomas associados: dor, prurido, sangramento, secreo.
Se quadro sugestivo de doena hemorroidria, avaliar histria de
constipao.
EXAME FSICO
Caracterizar melhor a localizao, o tamanho, o nmero de leses e
a distribuio.
Avaliar sinais associados: eritema, edema, secreo, outras leses
associadas.
Enfermeiro(a)/Mdico(a)

Presena de lcera*?

Presena de verruga
anogenital*?

Dermatose eritematosa ou
eritematodescamativa?

Prurido vulvar ou anal sem


leso evidente ao exame
fsico?

Sim

Sim

Sim

Sim

Manejar conforme Quadro 7.


Enfermeiro(a)/Mdico(a)

Manejar conforme Quadro 7.


Mdico(a) e Enfermeiro(a)

Considerar candidase, dermatite


de contato, dermatite seborreica
e psorase. Manejo especfico
conforme Quadro 7.
Mdico(a)

Manejar conforme Quadro 7. Se


refratrio ao tratamento,
considerar encaminhar para
bipsia.
Mdico(a)

Encaminhar para ginecologista ou


dermatologista para diagnstico
diferencial e eventual bipsia.
Mdico(a)

Ppulas, placas, mculas ou


manchas, descartadas verruga
vulgar e dermatoses
eritematodescamativas?

Sim

Cisto ou abscesso localizado


em poro inferior dos
grandes lbios?

Sim

Cisto ou abscesso de Bartholin.


Manejar conforme o Quadro 7.
Mdico(a)

Histria compatvel com


hemorroidas e/ou evidncia
de hemorroidas ao exame
fsico?

Sim

Manejar hemorroidas conforme o


Quadro 7.
Mdico(a)

* O diagnstico de corrimento necessita da avaliao do contedo vaginal (teste de pH, teste de aminas e microscopia) e, se no houver disponibilidade
destes recursos, o tratamento ter de se basear nas caractersticas do corrimento, mas ressalte-se que a predio baixa e as chances de erro aumentam.

35

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ENSINO E PESQUISA

Quadro 7 Avaliao inicial da queixa de leso anogenital


CAUSA

COMO IDENTIFICAR/AVALIAR

Se paciente sexualmente ativa,


considerar as principais causas
de infeces sexualmente
transmissveis (IST). Considerar
diagnsticos diferenciais com outras
doenas ulcerativas infecciosas e
no infecciosas.
Coletar material para microscopia
(Gram e Giemsa) e campo escuro,
sempre que laboratrio disponvel.
Tratar conforme agente etiolgico
identificado (ver colunas O que fazer
e Quem faz).

lcera
genital

Se laboratrio no disponvel, tratar


conforme histria clnica e exame
fsico (ver colunas O que fazer e
Quem faz):
se histria de vesculas
dolorosas e/ou visualizao de
parede rota de vescula, tratar
herpes genital;
se no for caso evidente
de herpes simples, tratar
empiricamente como sfilis
primria e cancro mole
(cancroide);
se lcera com mais de quatro
semanas, tratar sfilis, cancro
mole e donovanose;
se lcera persistente ou
irresponsiva ao tratamento,
encaminhar para bipsia.

O QUE FAZER

QUEM FAZ

Orientaes gerais: fornecer informaes sobre as


ISTs e sua preveno, ofertar testes para HIV, sfilis,
hepatite B, gonorreia e clamdia (quando disponveis);
ofertar preservativos e gel lubrificante; ofertar
vacinao contra hepatite B.

Equipe multiprofissional

Ofertar profilaxia ps-exposio sexual para o HIV,


quando indicado; notificar o caso; convocar e tratar
parcerias sexuais.

Enfermeiro(a)/Mdico(a)

Se lcera sintomtica, podem ser necessrios


analgesia e cuidados locais, com compressas frias,
analgsicos ou anti-inflamatrios tpicos ou orais e
banhos perineais.

Enfermeiro(a)/Mdico(a)

Herpes simples: primeira infeco pode se


beneficiar de tratamento com aciclovir, 400 mg,
3x/dia (ou 200mg 5x/dia), por 7 dias. Em casos
recorrentes, pode ser necessrio tratamento com
aciclovir, 400 mg, 3x/dia, por 5 dias, a partir do
incio dos prdromos. Se seis ou mais episdios
por ano, considerar tratamento supressivo
contnuo, com aciclovir, 400 mg, 2x/dia (realizar
controle laboratorial de funes renal e heptica).
Gestantes: tratar o primeiro episdio, em qualquer
idade gestacional, conforme o tratamento das
primoinfeces.

Mdico(a)

Sfilis: realizar teste rpido para sfilis, solicitar VDRL e


tratar com penicilina G benzatina, 2,4 milhes UI, IM,
dose nica (1,2 milho UI em cada glteo); Alternativa
(exceto para gestantes): doxiciclina 100mg, 2x/dia,
por 15 dias. Gestantes alrgicas penicilina devem
ser encaminhadas para dessensibilizao em servio
tercirio de referncia.

Enfermeiro(a)/Mdico(a)

Cancro mole (cancroide): tratamento em dose nica


com azitromicina 1g, VO, OU ceftriaxona 250mg, IM,
OU ciprofloxacino 500mg, VO

Enfermeiro(a)/Mdico(a)

Donovanose: tratar at o desaparecimento das


leses, por, no mnimo, 21 dias com doxiciclina 100
mg, VO, 2x/dia, OU azitromicina 1g, VO, 1x/semana,
OU sulfametoxazol/trimetoprim 800/160mg, VO, 2x/
dia

Mdico(a)

Referenciar em casos especiais: gestantes, crianas,


imunossuprimidos, doena disseminada ou verrugas
de grande volume.

Verruga
anogenital

As leses podem ser nicas ou


mltiplas, restritas ou difusas e de
tamanho varivel, localizando-se
na vulva, perneo, regio perianal,
vagina e/ou colo. Mais comum em
pacientes jovens. Se diagnosticada
aps a menopausa, encaminhar para
bipsia para descartar neoplasia.

Dermatose
eritematosa
ou
eritematodescamativa

Considerar candidase, dermatite


de contato, dermatite seborreica e
psorase. Na presena de candidase,
frequentemente, h corrimento
branco e grumoso e intenso prurido,
e o eritema mais intenso. Em
caso de dermatite seborreica ou de
psorase, geralmente h leses em
outras localizaes. Na dermatite
de contato, frequentemente, mas
nem sempre, o desencadeante
evidente.

Se leso nica ou poucas leses, especialmente


se assintomticas, considerar apenas observar a
evoluo.
Uma opo teraputica vivel na Ateno Bsica
aplicar nos condilomas cido tricloroactico a 80%90% em soluo alcolica, em pequena quantidade,
com cotonete, microbrush ou escova endocervical
montada com algodo. Ao secar, a leso ficar
branca. Se dor intensa, o cido pode ser neutralizado
com sabo ou bicarbonato de sdio ou talco.
Repetir semanalmente se necessrio. Se refratrio ao
tratamento com cido tricloroactico, encaminhar
para ginecologista.

Para tratamento da candidase vulvovaginal, ver


fluxograma de corrimento vaginal. A dermatite de
contato responde ao uso de corticoide tpico,
remoo do agente causal e aos cuidados gerais
descritos no Quadro-Sntese (3.2). Tratamento da
dermatite seborreica e da psorase est fora do
escopo deste protocolo.

Mdico(a) e
Enfermeiro(a)*

Mdico(a)

continua

36

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres


concluso

O QUE FAZER

QUEM FAZ

CAUSA

COMO IDENTIFICAR/AVALIAR

Mculas,
manchas,
ppulas e
placas, de
diferentes
coloraes,
com ou sem
atrofia

Descartadas verruga vulgar e as


dermatoses eritematodescamativas
listadas no item anterior, o
diagnstico diferencial extenso,
destacando-se lquen plano,
lquen escleroso e as neoplasias
intraepiteliais vulvares.

Encaminhar ao dermatologista ou ao ginecologista


para diagnstico diferencial e eventual bipsia. O
lquen plano e o lquen escleroso se beneficiam de
acompanhamento especializado a longo prazo.

Mdico(a)

Cisto e
abscesso de
Bartholin

A glndula de Bartholin est


localizada no tero interior dos
grandes lbios. Quando seu ducto
obstrudo, forma-se um cisto,
geralmente assintomtico, podendo
eventualmente se manifestar como
desconforto ou mesmo dor ao
sentar ou nas relaes sexuais.
O cisto pode se complicar com
abscesso, que se manifesta como
massa quente, dolorida palpao,
flutuante. A dor costuma ser intensa,
podendo ser limitante para as
atividades.

Se assintomtico ou com sintomas leves, orientar


quanto benignidade do quadro e observar, tratando
os sintomas com banhos de assento e analgsicos
simples. Se cisto de Bartholin sintomtico,
encaminhar ao ginecologista para cirurgia de
marsupializao. Em caso de abscesso, est indicada
a drenagem ou aspirao, que pode ser feita na APS.
Usar antibiticos apenas se suspeita de IST, presena
de abscesso ou em caso de recorrncia.

Mdico(a)

Prurido
vulvar
ou anal
sem leso
evidente ao
exame fsico

O prurido vulvar ou anal tem


etiologia multifatorial. As causas
podem ser infecciosas, alrgicas,
traumticas, neoplsicas, associadas
a doenas dermatolgicas, entre
outros. No prurido vulvar, um fator
frequentemente associado so
alteraes hormonais. Muitas vezes,
no identificada causa evidente.

Deve-se realizar anamnese e exame fsico cuidadosos


para identificar uma causa passvel de manejo
especfico. Orientaes gerais de higiene e de
remoo de agentes que podem causar prurido
devem ser enfatizadas.

Mdico(a)

Hemorroidas

o ingurgitamento e
extravasamento de plexos
vasculares na submucosa do
canal anal. Os principais fatores
de risco so constipao, esforo
evacuatrio prolongado e gestao.
Se proximal linha pectnea, a
hemorroida denominada interna;
se distal, externa; se ambos
estiverem presentes, denominada
mista. As hemorroidas internas no
costumam ser dolorosas, geralmente
se manifestando clinicamente por
sangramento e/ou prolapso, quando
se exteriorizam. A hemorroida
externa se apresenta como ndulo
palpvel distal linha pectnea. Na
hemorroida externa, o principal
motivo de consulta quando ocorre
a formao de trombo, que se
manifesta com dor intensa e ndulo
doloroso de colorao azulada.

Casos leves de hemorroida interna respondem


bem dieta rica em fibras e lquido e reduo do
esforo evacuatrio. Devem-se estimular banhos
de assento pelo menos 3x/dia e desestimular o uso
de papel higinico. Em casos de sangramento em
pacientes acima dos 50 anos, considerar encaminhar
para investigao de cncer de clon e reto. Em
caso de trombo hemorroidrio, possvel realizar
a trombectomia na Ateno Bsica. Caso o mdico
no esteja apto a realiz-la, pode-se fazer manejo
expectante com analgesia ou encaminhar a paciente
para servio de emergncia.

Mdico(a)

Nota * O(A) enfermeiro(a) devidamente capacitado, e mediante o estabelecimento de protocolo institucional local, poder executar o tratamento das leses
condilomatosas com cido tricloroactico a 80%-90% em soluo alcolica, nas situaes clnicas em que haja previso do uso deste produto. 9

37

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

REFERNCIAS
1 DAMIN, D.C. Problemas orificiais. In: DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas
de ateno primria baseadas em evidncias. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.
2 NAUD, P.; MATOS, J. C.; MAGNO, V. Secreo vaginal e prurido vulvar. In: DUNCAN, B. B.
et al. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 4. ed.
Porto Alegre: Artmed, 2013.
3 MAZZA, D. Women health in general practice. 2nd edition. Chastwood: Elsevier, 2011.

4 RYDEN, J.; BLUMENTHAL, P. D. Practical gynecology: a guide for the primary care
physician. 2nd edition. Philadelphia: American College of Physicians, 2009. (ACP Womens
health series)
5 SHARMA, A. Gynecology in primary care: a practical guide. London: Radcliffe Medical
Publishing, 2013.
6 MARGESSON, L. J.; LYNCH, P. J.; HAEFNER, H. K. Vulvar lesions: differential diagnosis
based on morphology. Waltham: UpToDate, 15 Aug. 2014. Disponvel em: <http://goo.gl/
wzZtmp>. Acesso em: 9 mar. 2015.
7 MARGESSON, L. J.; LYNCH, P. J.; HAEFNER, H. K. Vulvar lesions: diagnostic evaluation.
Waltham: UpToDate, 15 Aug. 2014. Disponvel em: <http://goo.gl/VURRmU>. Acesso em: 9
mar. 2015.
8 BRASIL. Ministrio da Sade. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas (PCDT): Ateno
Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis (IST). Braslia, 2015.
9 BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Parecer n 33/2014/COFEN/CTLN. Solicitao
de profissional referente legalidade da aplicao de cido tricloroactico na concentrao
de 50% a 80% em leses condilomatosas, por enfermeiro. Disponvel em: <http://goo.gl/
mngUfb>. Acesso em: 21 set. 2015.

38

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

3 CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITES 1, 2, 3, 4, 5, 8

3.1 Corrimento vaginal e cervicites


Fluxograma 7 Corrimento vaginal e cervicites
ACOLHIMENTO COM ESCUTA
QUALIFICADA
Ateno aos SINAIS DE ALERTA
Equipe multiprofissional

Sinais de alerta
dor abdominal
parto ou abortamento recente
gravidez ou atraso menstrual
sangramento vaginal anormal
febre
comprometimento do estado geral
sinais de desidratao ou choque
(hipotenso, taquicardia,
taquipneia)

ENTREVISTA:
Fluxo
vaginal:
quantidade,
colorao,
aspecto,
odor,
fatores
desencadeantes ou associados.
Sintomas associados: prurido, irritao vulvar, sangramento ou
exacerbao do odor aps relao sexual, presena de dispareunia e/ou
sinusiorragia.
Antecedentes clnicos/ginecolgicos: uso de antibitico de amplo
espectro, diabetes, gravidez.
Fatores de risco para infeco cervical: uso irregular de preservativo,
mltiplas parcerias, nova parceria, parcerias com infeces sexualmente
transmissveis (IST).
Expectativas: com relao s consequncias, acredita ter se exposto a IST,
medo de ter IST.
Enfermeiro(a)/mdico(a)
EXAME FSICO
Exame do abdome: sinais de peritonite, massa abdominal, dor palpao de
hipogstrio.
Exame ginecolgico.
Exame especular: observar caractersticas do colo/sinais de cervicite; coletar
material para teste de aminas e, se disponvel, microscopia a fresco.
Toque vaginal: dor mobilizao do colo (cervicite); dor mobilizao do tero
e anexos (DIP ou sinais de endometrite/pelveperitonite secundria a
aborto/parto).
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Sinais de cervicite ao exame fsico:


presena de mucopus
teste do cotonete
friabilidade
sangramento do colo ou dor
mobilizao do colo

Sim

No

Sim

Tratar gonorreia E clamdia


Conforme Quadro-Sntese para
tratamento de corrimento
Enfermeiro(a)/Mdico(a)

Microscopia
disponvel
na
consulta?

Sim

No

Corrimento
vaginal presente
ao exame?

No

Considerar causas
fisiolgicas.
No infecciosa.

Se visualizado

Microrganismos
flagelados
mveis

TRICOMONASE

Clue-cells
e/ou ausncia
de lactobacillos

VAGINOSE
BACTERIANA

Hifas ou
miclios e
esporos de
leveduras

Lactobacilos

CANDIDASE

FLORA
VAGINAL
NORMAL

Teste pH ou
KOH
disponveis??

Sim

Tratar conforme o Quadro-Sntese para tratamento de


corrimento.
Aconselhar, oferecer sorologia HIV, sfilis, hepatites B e C se
disponvel, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adeso ao
tratamento, notificar se IST, convocar e tratar parceiros e
agendar retorno.

No

Tratar as
vaginoses/vulvovaginites mais
comuns conforme QuadroSntese para tratamento de
corrimento*

Se pH vaginal > 4,5 e/ou teste KOH (+): tratar vaginose bacteriana
e tricomonase.
Se pH < 4,5 e corrimento grumoso ou eritema vulvar: tratar
candidase
Se o teste de pH for normal (4-5) e o teste do KOH (-): possvel
causa fisiolgica e/ou no infecciosa.
Tratar conforme o Quadro-Sntese para tratamento de corrimento.
Enfermeiro(a)/Mdico(a)

39

40

Fisiolgico

Sndrome de
crescimento
excessivo do
lactobacillus
ou citlise de
Dderlein

Candida spp
Candida
albicans ( a
mais frequente)

Vaginose
citoltica

Candidase
vulvovaginal

Agente
etiolgico

Mucorreia

CAUSA

Secreo vaginal
branca, grumosa
aderida parede
vaginal e ao colo do
tero;
Sem odor;
Prurido vaginal
intenso;
Edema de vulva;
Hiperemia de
mucosa;
Dispareunia de
introito.
Na microscopia
a fresco: presena
de hifas ou miclios
birrefringentes e
esporos de leveduras;
Leuccitos
frequentes.

pH vaginal < 4,5;


testes das aminas
negativo;

COMO IDENTIFICAR/AVALIAR
Caractersticas
Teste de apoio
clnicas
diagnstico
Exame de
microscopia a fresco
No exame especular,
sem alteraes
mostra ausncia de
inflamatrias, nmero
inflamao vaginal
de leuccitos normais.
e muco claro e
lmpido.
O pH normal, entre
4,0 e 4,5.
Prurido vaginal;
Exame de
Queimao
microscopia a fresco:
vaginal;
aumento no nmero de
Dispareunia;
lactobacilos e escassez
de leuccitos;
Disria terminal;
Evidncia de citlise;
Corrimento branco
abundante (piora na
O pH entre 3,5 e 4,5.
fase ltea).
-

Ducha vaginal
com bicarbonato
(4 xcaras gua
morna com 1-2
colheres de sopa
de bicarbonato de
sdio), 2x/ semana,
a cada 2 semanas.

evitar calas
apertadas;
retirar roupa
ntima para dormir.

Orientar medidas
higinicas:
uso de roupas
ntimas de algodo
(para melhorar
a ventilao e
diminuir umidade na
regio vaginal);

Orientar sobre a
fisiologia normal
da vagina e as
relaes com a
idade e oscilaes
hormonais.

A via oral deve ser reservada para os casos


de candidase resistente ao tratamento tpico:
Fluconazol, 150 mg, VO, dose nica; OU
Itraconazol, 200 mg, VO, a cada 12 horas,
por 1 dia.

Clotrimazol tambm
uma opo para gestantes
e nutrizes.

Miconazol creme a 2%
um aplicador (5 g)
noite, ao deitar-se, por 7
dias; OU
Nistatina 100.000 UI
um aplicador noite, ao
deitar-se, por 14 dias; OU

O QUE FAZER
Alternativa
Gestante/nutrizes

A primeira escolha a via vaginal:


Miconazol creme a 2% um aplicador (5 g)
noite, ao deitar-se, por 7 dias; OU
Clotrimazol creme a 1% um aplicador (5 g)
noite, ao deitar-se, por 7 dias; ou vulos 100
mg um aplicao noite, ao deitar-se, dose
nica; OU
Tioconazol creme a 6% um aplicador (5 g)
noite, por 7 dias; ou vulos 300 mg uma
aplicao noite, dose nica; OU
Nistatina 100.000 UI um aplicador noite,
ao deitar-se, por 14 dias.

Tratamento
medicamentoso

Orientaes

3.2 Quadro-sntese para tratamento de corrimento vaginal e cervicite1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8

Tratar parceiro SOMENTE se


for sintomtico. Nos demais
casos, este tratamento no traz
benefcios.
continua

Caso persista, encaminhar


para ser avaliada na mdia
complexidade, pois, muitas
vezes, o quadro sugestivo de
candidase de repetio, mas
se trata de outras doenas que
cursam com prurido vulvar

Fluconazol, 150 mg, VO,


1x/semana, por 6 meses; OU
Itraconazol, 400 mg, VO,
1x/ms, por 6 meses; OU
Cetoconazol, 100 mg, VO,
1x/dia, por 6 meses.

A candidase recorrente
(quatro ou mais episdios
em um ano) necessita de
cultura para cndida, visando
identificao de cepas no
albicans, que so resistentes
aos tratamentos habituais
reforar medidas higinicas,
investigar doenas
imunossupressoras.

O tratamento dirigido no
sentido de reduzir o nmero de
lactobacilos elevando-se o pH
vaginal.

Observaes

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

Vaginose
bacteriana

continuao

Agente
etiolgico

Mycoplasma
hominis
Peptococcus
e outros
anaerbios

Bacteroides sp

Mobiluncus sp

Gardnerella
vaginalis

CAUSA

Secreo vaginal
acinzentada,
cremosa, com
odor ftido, mais
acentuado aps o
coito e durante o
perodo menstrual.
Sem sintomas
inflamatrios.

pH vaginal superior
a 4,5;
Teste das aminas
positivo;
Liberao de odor
ftido com KOH a 10%;
Clue cells;
Leuccitos escassos;
Corrimento
homogneo e fino.

COMO IDENTIFICAR/AVALIAR
Caractersticas
Teste de apoio
clnicas
diagnstico

Orientaes

Via intravaginal:
Metronidazol gel
vaginal, 100mg/g,
1 aplicador (5 g),
1x/dia, por 5 dias;
OU
Clindamicina
creme 2%, 1
aplicador (5 g), 1x/
dia, por 7 dias.

Via oral:
Metronidazol, 500
mg, VO, a cada 12
horas, por 7 dias;
OU

Tratamento
medicamentoso

O QUE FAZER
Alternativa
Gestante/nutrizes
Via oral
(independentemente
da idade gestacional e
nutrizes): Metronidazol,
250 mg, VO, a cada 8
horas, por sete dias; OU
Metronidazol, 500 mg,
Via oral: Clindamicina,
via oral, a cada 12
300 mg, VO, a cada 12
horas, por 7 dias; OU
horas, por sete dias; OU
Clindamicina, 300 mg,
VO, a cada 12 horas, por
Via intravaginal:
Clindamicina vulos,
sete dias.
100 mg, 1x/dia, por 3
dias.
Via intravaginal:
Clindamicina vulos, 100
mg, 1x/dia, por trs dias
OU Metronidazol gel a
0,75%, 1 aplicador (5 g),
1x/dia, por cinco dias.

continua

Purperas e nutrizes: mesmo


esquema teraputico das
gestantes.

O tratamento das parcerias


sexuais no est recomendado.
Orientar quanto ao efeito
antabuse no fazer uso de
bebida alcolica antes, durante
e aps o tratamento.

Observaes

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

41

42

Chlamydia
trachomatis

Clamdia

Fonte: adaptado de Naud et al.2

Neisseria
gonorrhoeae

Gonorreia

Agente
etiolgico

Trichomonas
vaginalis

CAUSA

Tricomonase

concluso

- Achados ao
exame fsico:
sangramento ao
toque da esptula
ou swab, material
mucopurulento
no orifcio externo
do colo e dor
mobilizao do colo
uterino.

O diagnstico
laboratorial da
cervicite causada por
C. trachomatis dever
ser feito por biologia
molecular e/ou cultura.
Para diagnstico da
cervicite gonoccica,
proceder cultura
em meio seletivo, a
partir de amostras
endocervicais e
uretrais.8

COMO IDENTIFICAR/AVALIAR
Caractersticas
Teste de apoio
clnicas
diagnstico
Secreo
vaginal amarelo No exame a
esverdeada, bolhosa
fresco, presena de
e ftida.
protozorio mvel e
Outros sintomas:
leuccitos abundantes;
prurido intenso,
Teste das aminas
edema de vulva,
negativo ou fracamente
dispareunia, colo
com petquias e em
positivo;
pH vaginal > 4,5.
framboesa.
Menos frequente:
disria.
Devido ao grande
nmero de mulheres
As cervicites so
assintomticas e a
assintomticas em
baixa sensibilidade
torno de 70% a 80%
das manifestaes
dos casos.
clnicas nas cervicites,
Nos sintomticos:
na ausncia de
laboratrio, a principal
- Queixas
estratgia de manejo
mais frequentes:
das cervicites por
corrimento vaginal,
clamdia e gonorreia
sangramento
o tratamento das
intermenstrual
parcerias sexuais de
ou ps-coito,
homens portadores de
dispareunia e
uretrite.8
disria.

Notificao das
IST, conforme a
Portaria n 1.271,
de 6 de junho de
2014. As demais,
se considerado
conveniente,
notificar de
acordo com a lista
estabelecida nos
estados/municpios.

Convocar e tratar
as parcerias
sexuais.

Ofertar profilaxia
ps-exposio
sexual para o
HIV, quando
indicado.

Ofertar
vacinao contra
Hepatite B.

Ofertar
preservativos e
gel lubrificante.

Ofertar testes
para HIV, sfilis,
hepatite B,
gonorreia e
clamdia (quando
disponveis).

Fornecer
informaes
sobre as IST e
sua preveno.

Orientaes

Azitromicina, 1
g, VO, dose nica;
OU
Doxiciclina, 100
mg, VO, 2x/dia,
por 7 a 10 dias.

Eritromicina estearato,
500 mg, VO, a cada 6
horas, por 7 dias; OU
Eritromicina estearato,
500 mg, VO, a cada 12
horas, por 14 dias; OU
Ofloxacina, 200 mg,
VO, a cada 12 horas,
por 7 dias; OU
Ofloxacina, 400 mg,
VO, 1x, por 7 dias OU
Tetraciclina, 500 mg,
VO, a cada 6 horas, por
7 dias.

Segunda escolha:
Amoxiciclina, 500 mg,
VO, a cada 8 horas, por 7
dias; OU
Eritromicina estearato,
500 mg, VO, a cada seis
horas, por 7 dias OU
Eritromicina estearato,
500 mg, VO, a cada 12
horas, por 14 dias.

Primeira escolha:
Azitromicina, 1 g, VO,
dose nica.

O QUE FAZER
Alternativa
Gestante/nutrizes
Via oral
(independentemente
da idade gestacional e
Metronidazol, 2 g, VO, dose nica; OU
nutrizes):
Metronidazol, de 400 a 500 mg, VO, a cada
Metronidazol, 2 g, VO,
12 horas, por sete dias; OU
dose nica; OU
Metronidazol, 250 mg, VO, a cada 8 horas,
Metronidazol, 250 mg,
por sete dias; OU
VO, a cada 8 horas, por
Secnidazol, 2 g, VO, dose nica; OU
sete dias; OU
Tinidazol, 2 g, VO, dose nica
Metronidazol, de 400 a
500 mg, via oral, a cada
12 horas, por sete dias
Cefotaxima 1.000 mg,
Primeira escolha:
IM, dose nica; OU
Ceftriaxona, 500 mg IM,
Ofloxacina, 400 mg,
dose nica
Ciprofloxacina,
dose nica; OU
500 mg, VO,
Cefixima, 400 mg,
Segunda escolha:
dose nica (no
dose nica; OU
Espectrinomicina, 2 g
recomendado para
Espectrinomicina, 2 g
IM, dose nica OU
menores de 18
IM, dose nica; OU
Ampicilina 2 ou 3 g +
anos); OU
Ampicilina, 2 ou 3 g +
Probenecida, 1 g, VO,
Ceftriaxona, 500
Probenecida, 1 g, VO,
dose nica OU
mg IM, dose nica.
dose nica; OU
Cefixima, 400 mg, dose
Tianfenicol, 2,5 g, VO,
nica
duas doses, a cada 12
horas.
Tratamento
medicamentoso

TODOS os parceiros dos


ltimos 60 dias devem ser
tratados com dose nica
Devido possibilidade de
coinfeco e desenvolvimento
da doena infecciosa plvica,
justifica-se o tratamento
combinado de clamdia e
gonorreia em TODOS os casos.
As principais complicaes
da cervicite por clamdia e
gonorreia, quando no tratadas,
incluem: doena inflamatria
plvica (DIP), infertilidade,
gravidez ectpica e dor plvica
crnica.

Orientar quanto ao efeito


antabuse e o uso de lcool com
todas as trs drogas no fazer
uso de bebida alcolica antes,
durante e aps o tratamento
TODOS os parceiros devem
ser tratados com dose nica
Ateno: 50% dos casos so
assintomticos

Observaes

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

REFERNCIAS
1 BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de controle das doenas sexualmente
transmissveis. Braslia, 2005.
2 BRASIL. Ministerio da Saude. HIV/aids, hepatites e outras DST. Brasilia, 2006. (Caderno de
Atencao Basica, n. 18)
3 NAUD, P et al. Secreo vaginal e prurido vulvar. In: DUNCAN, Bruce B;SCHIMIDT, Maria
Ines;GIUGLIANI, Elsa R. J.Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas
em evidncias. Porto Alegre: Artmed, 2004. p. 460-464.
4 U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Centers for Disease Control and
Prevention. Sexually Transmitted Diseases. Treatment Guidelines, 2010. Atlanta, 2010.
(Morbidity and Mortality Weekly Report MMWR, v. 59, n. RR-12). Disponvel em: <http://
www.cdc.gov/std/treatment/2010/STD-Treatment-2010-RR5912.pdf>. Acesso em: 1 set. 2014.
5 MENEZES, R. A. Corrimento vaginal. In: GUSSO, G.; LOPES, J.M.C. (Org.). Tratado de
medicina de famlia e comunidade: princpios, formao e prtica. Porto Alegre: Artmed,
2012. p.1019-1026.
6 SOUTH AFRICA. The National Department of Health. Primary Care 101 Guideline 2013/14.
Symptom-based integrated approach to the adult in primary care. Cape Town, 2013.
7 SURESH, A. et al. Cytolytic vaginosis: a review. Indian Journal of Sexually Transmitted
Diseases and Aids, Mumbai, v. 30, n. 1, p. 48-50, Jan.-Jun. 2009.
8 BRASIL. Ministrio da Sade. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas (PCDT): ateno
integral s pessoas com infeces sexualmente transmissveis (IST). Braslia, 2015.

43

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

4 PROBLEMAS NA MAMA

4.1 Mastalgia
Fluxograma 8 Mastalgia
ACOLHIMENTO COM ESCUTA
QUALIFICADA
Ateno aos SINAIS DE ALERTA
Equipe multiprofissional

Sinais de alerta
- dor torcica aguda
- dor e outros sintomas de patologias graves e
agudas como infarto, embolia pulmonar,
disseco aguda de aorta ou outras patologias
1,5
graves e agudas:
o dor no trax, de forte intensidade, em
aperto, localizao mal definida (podendo
irradiar para braos, pescoo ou ombros),
com mais de 15 minutos de durao ou dor
perfurante localizada, sbita e de forte
intensidade ou dor como se algo estivesse
sendo rasgado, irradiada para pescoo ou
para regio posterior do trax
o tontura
o desmaio
o dispneia
o sudorese
o nusea
o tosse com expectorao sanguinolenta
o diferena de pulso entre os dois braos1

ENTREVISTA:
dor: unilateral/bilateral, relao com a menstruao, tempo de dor, progresso;
mudanas no aspecto da mama, ndulos, linfonodomegalia axilar ou
supraclavicular
idade, histria de amamentao corrente ou passada, uso de medicao, histria
2, 3, 4, 5
de trauma, febre;
histria ginecolgica.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

EXAME FSICO GERAL:


dor na mama ou gradil costal;3, 4, 5
exame completo das mamas (ECM);2, 3
exame ginecolgico.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Sim

Sim

Cclica,
relacionada
menstruao?

Sim

No

ECM normal?

Avaliao mdica

No

Dor
bilateral

Dor na mama de localizao especfica/pontual


e sem histria de trauma: investigar com
ultrassonografia (< 30 anos) e mamografia +
USG se necessrio (>30 anos).2, 3
Dor na mama de localizao especfica/pontual
com histria de trauma: recomendao de
observao, suporte adequado, calor local,
medicao analgsica, se ausncia de melhora
em uma semana, conduta acima.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

No

Buscar causas hormonais:4 tumores ovarianos,3


3, 4
gestao.
Uso de medicao: se terapia hormonal, avaliar
suspenso; se ACO, reduzir dose de estrognio
ou avaliar outro mtodo contraceptivo.
Mdico(a)

Tranquilizar a mulher: apenas 2% dos casos de CA


3, 4
de mama apresentaram-se como mastalgia.
3
A maioria dos casos tm remisso espontnea.
Exames de imagem so desnecessrios.2, 3, 4
Se necessrio, analgesia simples ou AINES
2,3,4
tpicos.
2, 3
Recomendar uso de sutis adequados.
Reavaliar em um ms ou antes, se necessrio.
Enfermeiro(a)/mdico(a)
Houve
melhora?
Sim

Tranquilizar a paciente.
Orientar quanto natureza benigna
a maioria das mulheres tero dor
dessa natureza ao longo da vida.2, 3, 4
Equipe multiprofissional

44

No

Prescrever ACO de baixa dosagem.


Encaminhar mastologia (10% dos
casos):4 prescrio de tamoxifeno,
danazol, bomocriptina entre outros.3
Mdico(a)

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

4.2 Descarga papilar


Fluxograma 9 Descarga papilar
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA
Ateno aos SINAIS DE ALERTA
Equipe multiprofissional

ENTREVISTA:
secreo: bilateral ou unilateral, multi ou uniductal, aparncia, persistncia espontnea, mancha a
roupa;
idade, alteraes na mama ou na axila, uso de medicao, gestao corrente e passada e
lactao;
sintomas visuais, dores de cabea, irregularidade menstrual ou amenorreia, alterao no apetite
ou tolerncia temperatura;
histria de trauma ou cirurgia;
histria ginecolgica.
Enfermeiro(a)/mdico(a)
EXAME FSICO GERAL:2, 3, 4
exame de campos visuais
EXAME COMPLETO DAS MAMAS:
procurar por ferimentos ou leses nas mamas ou
arolas que possam ser a causa (ateno doena de
Paget*);
procurar determinar se espontnea ou no;
multiductal ou uniductal, uni ou bilateral.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Enfermeiro(a)/mdico(a)

No

ECM* normal?
(exceto por
descarga)

Presena de
descarga
espontnea? 2, 3, 4, 5, 6,

* Doena de Paget:4 eritema,


crostas, pele seca, escoriaes
e aparncia eczematosa.
mastologia.

Avaliao
mdica

No

Provavelmente benigna.

Aparncia da secreo

Serosa (gua de rocha);

Leite ou
colostro

Sanguinolenta;
Serossanguinolenta;
(se dvida, teste do
Guaiaco);
Ou mulher > 60 anos.3, 7

Amarelada, esverdeada,
amarronzada ou
acinzentada7

Orientar no estimular
descarga.
Reavaliar em 2 a 3
meses.
Se muito incmodo,
2, 3, 4, 7
mastologia.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Purpera ou
3, 4
gestante?
Se houver dvida,
teste rpido.

3,

Investigao para CA de Mama


7,
ver protocolo de Preveno do
Cncer de Mama.
Encaminhar mastologia caso a
investigao no possa ser
realizada.
Enfermeiro(a)/Mdico(a)

Sim

Uso de alguma
2, 3, 4, 5,
medicao.
6

(Quadro 1)

Fisiolgico2, 3, 4
Tranquilizar a paciente.
Se gestao recmdescoberta, acolher
Ver protocolo de Atraso
Menstrual de
Amenorreias e protocolo
de Pr-Natal.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Avaliar
possibilidade de
suspender
2, 3 4
medicao.
Mdico(a)

Alteraes menstruais,
ou reduo da libido,
ou alterao do apetite
ou tolerncia
3
temperatura.

Solicitar dosagem srica de prolactina:6


1. Se dosagem de prolactina elevada maior que 100 ng/ml (suspeitar: adenoma produtor de
prolactina ou somatrofinas, reduo do clearance de prolactina, reduo da inibio
dopaminrgica da produo de prolactina); ou se sintomas visuais, dor de cabea persistente,
reduo de campos visuais: solicitar ressonncia nuclear magntica de Sela Trcica, TSH,
creatinina.
2. Entre 20 e 100 ng/ml pode ser fisiolgico. Suspeitar de hipotireoidismo e medicamentos.
Solicitar TSH.
3. Se elevao de prolactina sustentada, sem causa aparente, encaminhar endocrinologia.
Causas de elevao da prolactina: fisiolgica, medicaes, hipotireoidismo, tumores ou idioptica.
Mdico(a)
LISTA 13 Medicamentos com alto risco de causar aumento da prolactina:

Antipsicticos:
- Tpicos: haloperdol, clorpromazina, tioridazina, tiotixeno.
- Atpicos: risperidona, aminosulpirida, molindona, zotepine.
Antidepressivos tricclicos: amitriptilina, demipramina, clomipramina,
amoxapina.

ISRS: sertralina, fluoxetina, paroxetina, i-mao, pargilina, clogilina.


Outros psicotrcpicos: buspirona e alprazolam.
Antiemticos: metoclopramida e domperidona.
Anti-hipertensivos: metildopa, reserpina, verapamil.
Opiceos: morfina.
Antagonistas H2: cimetidina e ranitidina.
Outros: fenfluramina, fisostigmina, quimioterpicos.
Obs.: anticoncepcionais orais no causam aumento significativo, mas a presena
de estrognio aumenta a sensibilidade aos estmulos fsicos de suco.

Causas de descarga:3,4
Fisiolgicas ou patolgicas no mamrias:
- descarga leitosa ou aquosa bilateral;
- idioptica 40%-50%, galactorreia 20%-30%, medicao 10%-45%,
associada irregularidade menstrual: sndrome anovulatrias 1%-2%,
leses de sela trcica 1% a 2%.

Patolgicas da mama:

- papiloma intraductal (44% dos casos): 45-50 anos de idade, 95%


uniductal e unilateral, 20% a 50% dos casos tm derrame
serossanguinolento;3, 4
- pode ser multifocal e conter hiperplasia e clulas atpicas, aumentando
risco de CA de mama nesses casos;
3,
- ectasia ductal (15%-20% dos casos): > 50 anos, secreo opalescente;
4

- cncer de mama (10% a 15% dos casos): normalmente associado


massa e unilateral.

45

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

REFERNCIAS
1 MAYO CLINIC. Chest pain: first aid. Scottsdale: Mayo Clinic, [s.d.]. Disponvel em: <http://
goo.gl/CjIjUb>. Acesso em: 13 out. 2014.
2 SALZMAN, B.; FLEEGLE, S.; TULLY, A. S. Common breast problems. American Family
Physician, Leawood, v. 86, n. 4, p. 343-349, Aug. 2012.
3 MAZZA, D. Womens health in general practice. 2. ed. Chatswood: Elsevier, 2011. cap. 11:
Breast problems.
4 POLMEAR, A. (Org.). Evidence-based diagnosis in primary care: practical solutions to
common problems. London: Elsevier, 2008. cap. 3: Breast problems.
5 GUSSO, G.; LOPES, J. M. C. (Org.). Tratado de medicina de famlia e comunidade:
princpios, formao e prtica. Porto Alegre: Artmed, 2012. v. 2, cap. 117: Problemas da
mama.
6 DUNCAN, B.; SCHMIDT, M. H.; GIUGLIANI, E. Medicina ambulatorial: condutas de ateno
primria baseada em evidncias. 3. ed. Porto Alegre, Artmed, 2013.
7 AUSTRALIA. Cancer Australia. The investigation of a new breast symptom. A guide
for general practitioners. Strawberry Hills, 2012. Disponvel em: <http://goo.gl/SemvBu>.
Acesso em: 18 out. 2014.

46

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

5 DOR PLVICA

5.1 Dor plvica: aguda, crnica e cclica


Fluxograma 10 Dor plvica
Sinais de alerta
- atraso menstrual,
amenorreia ou gravidez
confirmada
- parto ou abortamento
recentes
- febre, calafrio, hipotenso,
taquicardia, taquipneia
- distenso ou rigidez
abdominal, sinais de
irritao peritoneal
- histria de violncia sexual

ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA


Ateno aos SINAIS DE ALERTA
Equipe multiprofissional

Mulher com queixa de dor em andar inferior do abdome


- Avaliao do problema e definio do padro da dor
Enfermeiro(a)/Mdico(a)

Durao < 3 meses

DOR PLVICA
AGUDA

Considerar
encaminhamento
para emergncia.
Caracterizao da dor:
- incio/aumento abrupto da
dor;
- evoluo curta;
- sintomas associados (ateno
aos Sinais de Alerta).
Enfermeiro(a)/Mdico(a)

Teste de gravidez*
Enfermeiro(a)/Mdico
(a)

Positivo

Considerar:
1) gestao ectpica;
2) abortamento;
3) gravidez com
complicao;
4) cisto de corpo lteo;
5) toro de ovrio.
Mdico(a)

- Atentar para sinais de


alerta.
- Encaminhar para
urgncia/ emergncia.
- Solicitar ultrassom.
Mdico(a)

DOR PLVICA CCLICA


(associada ao ciclo
menstrual)
- Dor do meio (ovulatria):
relacionada do perodo
ovulatrio; em clica ou
pontada; geralmente
unilateral (alterna a
lateralidade nos ciclos
subsequentes). Acolher,
tranquilizar (no
patolgico); sintomticos
se necessrio.
- Dismenorreia (ver dor
plvica aguda).
- Endometriose (ver dor
plvica crnica).

Durao > 6
meses

DOR PLVICA
CRNICA

Caracterizao da dor:
- no cclica;
- intensidade interfere nas
atividades habituais e/ou exige
ajuda mdica;
- pode se estender alm da
pelve.
Enfermeiro(a)/Mdico(a)

Enfermeiro(a)/Mdico(a)

Negativo

Considerar CAUSAS
GINECOLGICAS:
1) doena inflamatria
plvica;
2) dismenorreia (atentar
para possibilidade de
endometriose);
3) toro/ruptura de
cisto ovariano;
4) endometrite psparto/aborto;
5) neoplasias malignas.**
CAUSAS NO
GINECOLGICAS
1) apendicite
2) infeco/litase urinria
3) constipao e outras
doenas intestinais
4) vasculopatia
abdominal
5) violncia sexual
6) neoplasias malignas*
Mdico(a)

Investigar:
Constipao intestinal? Vida sexual
insatisfatria? Cirurgias ou
patologias plvicas? Fluxo
menstrual alterado? Dismenorreia?
Violncia sexual, domstica,
intrafamiliar? Conflitos/traumas?
Histria de aborto?
Ansiedade/depresso? Baixo nvel
sociocultural?
Enfermeiro(a)/Mdico(a)

Considerar:
CAUSAS
GINECOLGICAS
1) endometriose
2) aderncias plvicas
Mdico(a)

Considerar CAUSAS NO
GINECOLGICAS:
1) constipao intestinal;
2) sndrome do intestino
irritvel;
3) sndrome da bexiga
dolorosa;
4) lombalgia/sndrome
miofascial;
5) histria de violncia.
Mdico(a)

Quadros 9 e 10

Quadro 8

* Sobre Teste Rpido de Gravidez, ver a Nota Tcnica da Rede Cegonha de 12 de dezembro de 2013. Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/
portaldab/documentos/nt_teste_rapido_gravidez_ab.pdf>.
** Perda ponderal, comprometimento do estado geral, sangramento urogenital ou gastrintestinal.

47

48

Causas
ginecolgicas

Doena inflamatria
plvica

CAUSA

- ultrassom transvaginal para avaliar suspeita de


abscesso tubo-ovariano.11

- teste de gravidez (diferenciar de gestao ectpica);

- bacterioscopia (vaginose bacteriana), cultura de


material da endocrvice (clamdia e gonococo);

- hemograma, protena C reativa, VHS;

- laparoscopia com evidncia de DIP

Outros sintomas: sangramento vaginal anormal de


pouca quantidade (spotting), dispareunia, descarga
vaginal.11

- oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponvel,


vacinar contra hepatite B;

Exames complementares:

- As duchas vaginais no esto recomendadas.

- DIU no precisa ser removido (caso exista indicao,


a remoo deve ser realizada somente aps as duas
primeiras doses do esquema teraputico. Oferecer
mtodos contraceptivos alternativos).

- Enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e


tratar parceiros* e agendar retorno.

- Em caso de quadro abdominal grave (irritao


peritoneal); febre > 37,5 C; gravidez, abscesso
tubo-ovariano, ausncia de resposta ao tratamento
ambulatorial encaminhar para referncia hospitalar.

- Repouso relativo, abstinncia sexual, sintomticos.

ESQUEMA 2: Cefotaxima 500mg, IM, dose


nica + Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12
horas, por 14 dias + Metronidazol 500 mg VO
de 12/12 horas, por 14 dias

ESQUEMA 1: Ceftriaxona 250 mg, IM, dose


nica + Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12
horas, por 14 dias + Metronidazol 500 mg,
VO, de 12/12 horas, por 14 dias

O tratamento antimicrobiano deve ser iniciado


imediatamente para evitar sequelas ao aparelho
reprodutor.
Casos leves:

O QUE FAZER

- presena de abscesso tubo-ovariano ou de fundo


de saco de Douglas em estudo de imagem

- evidncia histopatolgica de endometrite

Critrios elaborados:

- comprovao laboratorial de infeco cervical pelo


gonococo, clamdia ou micoplasmas.

- protena C reativa ou velocidade de


hemossedimentao (VHS) elevada;

- leucocitose em sangue perifrico;

- mais de cinco leuccitos por campo de imerso em


material de endocrvice;

- massa plvica;

- contedo vaginal ou secreo endocervical


anormal;

- temperatura axilar > 37,5C ou temperatura oral >


38,3C;

Critrios menores:

- dor mobilizao de colo uterino.

- dor palpao dos anexos;

- dor no hipogstrio;

Critrios maiores:

Critrios diagnsticos (trs critrios maiores + um


critrio menor OU um critrio elaborado):

COMO IDENTIFICAR/AVALIAR

Mdico (a)

QUEM FAZ

continua

Quadro 8 Dor plvica aguda: como identificar e como manejar as principais causas ginecolgicas e no ginecolgicas

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

continuao

Endometrite psparto/aborto

Toro/ruptura de
cisto ovariano

Dismenorreia

CAUSA

- Comprometimento do estado geral atentar para


sinais de alerta.

- Exames complementares no servio de urgncia:


hemograma, Ultrassom transvaginal para avaliar
presena de restos ovulares ou placentrios.

- Encaminhar para hospital de referncia provvel


internao para antibioticoterapia venosa;

- Exames complementares no servio de urgncia:


hemograma, ultrassom transvaginal.

- Sangramento e/ou corrimento com odor ftido

- Provvel quadro cirrgico;

- Atentar para sinais de alerta.

- Encaminhar para servio de urgncia/emergncia;

- Estilo de vida saudvel, atividade fsica regular;


- Anti-inflamatrios no hormonais: podem ser iniciados 2
a 3 dias antes do perodo menstrual e mantidos durante
a menstruao (evitar uso superior a 7 dias) ibuprofeno
600mg ou diclofenaco 50 mg, de 8/8 horas; piroxican 20 mg
ou nimesulida 100 mg de 12/12 horas;
- Antiespasmdicos e analgsicos, se necessrio:
escopolamina 10 mg, de 6/6 horas; dipirona ou
paracetamol 500 mg 6/6 horas.

O QUE FAZER

- Quadro de abdome agudo, com irritao peritoneal.

- Carter cclico.

- Clica menstrual (em alguns casos, intensa, com


repercusso gastrintestinal).

COMO IDENTIFICAR/AVALIAR

Mdico (a)

Mdico (a)

Mdico(a)

Enfermeiro(a)/

QUEM FAZ

continua

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

49

50

Causas no
ginecolgicas

concluso

Vasculopatia
abdominal

Constipao
intestinal e outras
doenas intestinais

Infeco/litase
urinria

Apendicite

CAUSA

- Quadros agudos, com dor intensa e grande


comprometimento do estado geral (ex.: aneurisma de
aorta abdominal, trombose/isquemia mesentrica).

- Encaminhar para servio de urgncia/emergncia.

- Considerar avaliao clnica para exames pertinentes.

- Encaminhar se houver suspeita de doenas


inflamatrias intestinais;

- Diarreia, nuseas, vmitos.

- Febre, desidratao.

- Diarreia aguda: hidratao e sintomticos;

- Presena de muco ou sangue nas fezes.

- Constipao dieta rica em fibras, aumentar ingesto


de lquidos, atividade fsica regular;

- Hemograma, EAS, urocultura, considerar realizao de


tomografia na presena de hematria

- Comprometimento do estado geral.

- Ritmo intestinal no dirio, fezes ressecadas.

Exames complementares:

- Antibioticoterapia.

- Hidratao, sintomticos;

- Encaminhar para servio de referncia em cirurgia


geral.

O QUE FAZER

- Dor lombar associada.

- Hematria.

- Disria, polaciria, poliria.

- Comprometimento do estado geral, febre.

- Alterao de ritmo intestinal; nuseas/vmitos

- Dor iniciada em regio epigstrica/periumbilical e


evolui para dor localizada em fossa ilaca direita.

- Quadro de abdome agudo, com irritao peritoneal.

COMO IDENTIFICAR/AVALIAR

Mdico (a)

Enfermeiro (a)/Mdico (a)

- Ver fluxograma 14, de Queixas


Urinrias

Enfermeiro (a)/Mdico (a)

Mdico (a)

QUEM FAZ

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

ginecolgicas

Causas

Aderncias
plvicas

Endometriose

CAUSA

- Antecedente de infeco ou cirurgia plvica


(principalmente cesariana e laqueadura).

- Ao toque vaginal, h reduo de mobilidade


uterina.

- Dor palpao e distenso dos anexos,


agravada com atividade fsica e obstipao.

- Sangramento cclico nas fezes e na urina.

- Alteraes intestinais cclicas (diarreia e/ou


constipao, mudana na consistncia das
fezes no perodo perimenstrual).

- Dor irradiada para regio lombossacra ou


nus.

- Histria familiar de endometriose.

- Histria de infertilidade.

- Piora cclica da dor, principalmente no perodo


perimenstrual.

COMO IDENTIFICAR/AVALIAR

- No h exames de imagem que fechem diagnstico.

- Ver Quadro 10 Consideraes gerais sobre o tratamento


de dor plvica crnica.

- Ultrassom transvaginal com ou sem preparo intestinal;


ultrassom de parede abdominal se houver suspeita de
endometrioma.

- Ver Quadro 10 Consideraes gerais sobre o tratamento


de dor plvica crnica.

- Anti-inflamatrios no hormonais (crises de dor):


piroxicam, 20-40 mg por dia; nimesulida, 100 mg de 12/12
horas; ibuprofeno, 600mg; ou diclofenaco, 50 mg de 8/8
horas iniciar 2 a 3 dias antes da menstruao e piroxican
20 mg ou nimesulida 100 mg de 12/12 horas.
- Supresso da menstruao: anticoncepcional combinado
oral (etiniestradiol, 30 mcg + levonorgestrel, 150
mcg) uso contnuo, sem pausa entre as cartelas;
anticoncepcional injetvel com progestgeno isolado
mensal ou trimestral; ou noretisterona (progestgeno) oral
10 mg/dia contnuo.

O QUE FAZER

Quadro 9 Dor plvica crnica: como identificar e como manejar as principais causas

Mdico (a)

Mdico (a)

QUEM FAZ

continua

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

51

Causas no
ginecolgicas

concluso

52

- Dor, presso ou desconforto plvico


associados com urgncia e aumento da
frequncia diurna e noturna, na ausncia de
infeco urinria comprovada ou alguma outra
doena vesical bvia.

Sndrome
do intestino
irritvel

Sndrome
da Bexiga
dolorosa

Violncia

- Ver captulo 7.

- Identificao de pontos-gatilho.

- Dor muscular, com carter motor.

- Desconforto abdominal ou dor plvica por pelo


menos 12 semanas (no necessariamente
consecutivas) nos ltimos 12 meses,
que apresenta pelo menos dois dos trs
aspectos: alvio com defecao; aparecimento
associado com mudanas na frequncia de
evacuao; aparecimento associado com
mudanas na forma e consistncia das fezes.

Lombalgia/
sndrome
miofascial

- Ver Quadro 8 Dor plvica aguda.

COMO IDENTIFICAR/AVALIAR

Constipao
intestinal

CAUSA

- Injeo anestsica (soluo bupivacana 0,5%, 5,0 ml


+ dexametasona 4mg; completar para 10 ml com gua
destilada. Aplicar na rea de gatilho).

- Anti-inflamatrios no hormonais por at 5 a 7 dias


(piroxicam, 20-40 mg por dia; nimesulida, 100 mg de 12/12
horas; ibuprofeno, 600mg; ou diclofenaco 50 mg de 8/8
horas), analgsicos (dipirona ou paracetamol, 500mg de
6/6 horas), acupuntura, fisioterapia.

- De acordo com o quadro clinico global, excluir outras


causas de dor plvica.

- Considerar encaminhamento para servio de referncia.

- Ver Quadro 3: consideraes gerais sobre dor plvica


crnica.

- Analgsicos: dipirona ou paracetamol 500 mg at de 6 em


6 horas.

- Ver Quadro 10 Consideraes gerais sobre o tratamento


de dor plvica crnica.

- Controle dos sintomas: dor, diarreia, constipao.

- Abordagem ampla identificao de fatores


desencadeantes.

- Alimentao saudvel, rica em fibras e lquidos.

O QUE FAZER

Equipe multiprofissional

Mdico (a)

Mdico (a)

Mdico (a)

Mdico (a)

QUEM FAZ

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Quadro 10 Consideraes gerais sobre o tratamento de dor plvica crnica


- Ateno para possveis fatores causais, desencadeantes ou de agravamento:
situaes de violncia domstica, intrafamiliar, sexual (que podem ser crnicas e estar camufladas ver captulo
7);
vida sexual insatisfatria, anorgasmia (inclusive relaes sexuais consentidas por convenes sociais, tabus,
crenas);
relaes conflituosas com familiares e/ou com parceiro;
situaes de vulnerabilidade social e emocional (por exemplo, dependncia econmica e/ou afetiva);
traumas familiares (mortes precoces, trgicas e de difcil elaborao de luto).
- Estimular atividade fsica e de lazer.
- Dieta com fibras.
- Psicoterapia: indicada em funo de questes familiares, existenciais, ansiedade e depresso presentes em
grande nmero de mulheres com DPC, terapia cognitivo-comportamental, constelao familiar, terapia comunitria,
terapia breve focal (a melhor psicoterapia aquela da qual a paciente est disposta a participar).
- Prticas integrativas e complementares: tratamento no farmacolgico com fitoterapia, homeopatia, acupuntura e
eletroestimulao transcutnea pode ser til para algumas mulheres.
- Laparoscopia (segunda linha, quando as outras intervenes teraputicas falharam):
Indicada em cerca de 18% de pacientes com dor plvica crnica.
Casusticas de laparoscopia em mulheres com dor plvica crnica: 1/3 pelve normal, 1/3 endometriose e 1/3
aderncias plvicas.
Em 1/3 dos casos, diagnostica a endometriose que no tratada s com cirurgia (exceto com a retirada de
ambos os ovrios, que so importantes na funo endcrina idade reprodutiva), visto que muitas leses so
microscpicas e nem so visibilizadas laparoscopia.
A lise de aderncias plvicas (outro 1/3 dos casos) no modifica o prognstico em relao DPC.
- Antidepressivos:
Tricclicos: amitriptilina 25-50 mg/noite, quando se identifica um componente emocional e/ou conflituoso
com parceiro ou familiares ou quando no tem causa aparente (evitar em pacientes com sobrepeso e/ou com
obstipao crnica relevante).
Inibidores da recaptao de serotonina: fluoxetina 20 mg/dia, para mulheres com tendncia depressiva,
ansiosas, com conflitos familiares. Indicados em pacientes com sobrepeso e obstipadas crnicas
- Em casos refratrios a outras condutas, utiliza-se:
Anticonvulsivantes: (gabapentina 300 mg, 2-3x dia; carbamazepina 200 mg, 2x dia, pregabalina 75-150
mg/dia). Utilizados quando se suspeita de dor neuroptica ou dor sem causa aparente.
Opioide (codena 15-30 mg/dose a cada 4-6h; tramadol 50 mg a cada 4-6h ou 100 mg a cada 8-12h). Uso
eventual e com cautela em mulheres com dor reagudizada.

53

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

REFERNCIAS
1 ABERCROMBIE, P. D.; LEARMAN, L. A. Providing holistic care for women with chronic pelvic
pain. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Nurs., Malden, n. 41, p. 668-679, 2012.
2 ACOG COMMITTEE ON PRACTICE BULLETINS-GYNECOLOGY. ACOG Practice Bulletin n
51. Chronic Pelvic Pain. Obstet Gynecol, Washington, v. 103, n. 3, p. 589-605, 2004.
3 BRASIL. Ministrio da Sade. HIV/Aids, hepatites e outras DST. Braslia, 2006. (Cadernos
de Ateno Bsica, n. 18).
4 BRASIL. Ministrio da Sade. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas (PCDT): Ateno
Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis (IST). Braslia, 2015.
5 DEUS, J. M. et al. Analysis of 230 women with chronic pelvic pain assisted at a public hospital.
Revista Dor, So Paulo, v. 15, n. 3, p. 191-197, jul./set. 2014
6 HOWARD, F. M. The role of laparoscopy in the chronic pelvic pain patient. Clin Obstet
Gynecol, v. 46, n. 4, p. 749-766, 2003.
7 JARRELL, J. F. et al. Consensus guidelines for the management of chronic pelvic pain. J
Obstet Gynaecol Can, Vancouver, v. 27, n. 9, p. 869-910, 2005.
8 KRUSZKA, P. S.; KRUSZKA, S. J. Evaluation of acute pelvic pain in women. American
Family Physician, Leawood, v. 82, n. 2, p. 141-147, 2010.
9 NOGUEIRA, A. A.; REIS, F. J. C.; POLI NETO, O. B. Abordagem da dor plvica crnica em
mulheres. Rev Bras Ginecol Obstet, Rio de Janeiro, v. 28, n. 12, p. 733-740, 2006.
10 ORTIZ, D. D. Chronic pelvic pain in women. American Family Physician, Leawood, v. 77,
n. 11, p. 1.535-1.542, 2008.
11 ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS. RCOG Green-top
Guideline n 41. The initial management of chronic pelvic pain. London: RCOG, 2012. p.
2-16.
12 YUNKER, A. et al. Systematic review of therapies for noncyclic chronic pelvic pain in
women. Obstet Gynecol Surv, San Francisco, v. 67, n. 7, p. 417-425, 2012.

54

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

6 AVALIAO DE ACHADOS EM ULTRASSONOGRAFIA PLVICA

6.1 Imagens anexais1 ,2, 3


Fluxograma 11 Imagens anexais
ATENO
No existe indicao de ultrassonografia de
rastreamento, logo, este exame no deve ser
solicitado como rotina em mulheres sem queixas.

ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional

ALERTA
Considerar GESTAO ECTPICA em mulheres em
idade frtil.
Solicitar teste de gravidez se necessrio.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Ultrassonografia com massa anexial


Aspectos avaliados: tamanho, caracterstica
(slida, cstica, mista), complexidade (septaes
grossas, projees slidas), presena ou ausncia
de lquido livre na cavidade (ascite)
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Imagem < 10 cm
de dimetro

MLTIPLOS
CISTOS
OVARIANOS

ALERTA
Sempre que houver imagem descrita como CISTO
COMPLEXO, a mulher deve ser encaminhada
GINECOLOLOGIA.
Se disponvel, j solicitar CA- 125.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

No

No

Ovrio policstico ou multipolicsticos

ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA


Encaminhamento com URGNCIA para
ONCOLOGIA GINECOLGICA em caso de ascite,
bilateralidade ou septaes grosseiras.
Se disponvel, j solicitar CA- 125.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

CISTOS FUNCIONAIS
Ocorrem em mulheres em idade frtil.
Cisto simples.
Imagem anecoica, de paredes finas sem separao
ou debris.
Cisto de corpo lteo.
Imagem cstica de paredes mais espessas e
irregularidades, sem septaes.
Ambos podem se tornar hemorrgicos; nesses
casos, so descritos como cisto com debris ou com
finas traves.

Este achado de forma isolada no diagnstico


da sndrome do ovrio policstico (SOP),
podendo estar presente em mulheres em idade
frtil sem alteraes.
Critrios de diagnstico para SOP (dois dos trs
critrios a seguir devem estar presentes):
1) anovulao crnica (oligo ou amenorreia);
2) hiperandroginismo (acne, pilificao de
distribuio andrognica);
3) imagem compatvel com ovrio policstico na
ultrassonografia (12 ou mais folculos de 2 a 9
mm ou volume ovariano > 10cm3).
Mdico(a)

CISTO
FUNCIONAL?

No

Sim

Imagem < 5
cm de

MANEJO (ver Quadro 2


sobre Sangramento Uterino
Anormal)

dimetro

Sim

SEGUIMENTO CLNICO
Tranquilizar a paciente.
No h indicao de nenhuma medicao
nesses casos.
No h necessidade de acompanhamento
ultrassonogrfico.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

No

SEGUIMENTO COM ULTRASSONOGRAFIA


Tranquilizar a paciente.
No h indicao de nenhuma medicao
nesses casos.
Repetir ultrassonografia em at 12 semanas,
quando se espera o desaparecimento da
imagem.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

55

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ENSINO E PESQUISA

6.2 Miomas4, 5
Fluxograma 12 Miomas
ATENO
No
existe
indicao
de
ultrassonografia de rastreamento,
logo este exame no deve ser
solicitado como rotina em mulheres
sem queixas.

ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional

Ultrassonografia com miomas


Aspectos que devem ser avaliados:
tamanho;
quantidade;
volume uterino;
localizao (submucosa, intramural,
suberosa).
Enfermeiro(a)/Mdico(a)

Paciente
sintomtica?

No

Sim

SANGRAMENTO UTERINO
AUMENTADO
Geralmente determinado por
miomas submucosos ou
ocasionalmente por intramurais
com componente intracavitrio.
Outras causas para o
sangramento devem ser avaliadas
no caso de sangramentos no
compatveis com miomas, como:
- sangramentos intermenstruais;
- sangramentos psmenopausa;
- sangramentos de padro
anovulatrio.
Ver Fluxograma de Sangramento
Uterino Anormal
Mdico(a)

DOR PLVICA
Sempre considerar e investigar
outras causas mais frequentes, pois
miomas raramente so causas de
dor plvica. Ver Fluxograma de Dor
Plvica.
Grandes miomas podem,
ocasionalmente, provocar sintomas
de compresso, causando ento:
- dor plvica;
- aumento da frequncia
urinria;
- sensao de esvaziamento
completo da bexiga;
- constipao intestinal.

SEGUIMENTO CLNICO
No so necessrias outras
ultrassonografias.
Mais de 50% dos miomas so
assintomticos.
Tranquilizar a paciente (enfatizar a
benignidade do mioma: no cncer).
Orientar quanto aos possveis sintomas.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

INFERTILIDADE
pouco usual miomas serem a
causa de infertilidade.
Sempre considerar e investigar
causas mais frequentes:
- anovulao;
- endometriose;
- aderncias plvicas.
Apenas algumas localizaes
podem justificar infertilidade:
- submucosos
- intramurais com componente
intracavitrio
Mdico(a)

Mdico(a)

Manejo clnico
(Quadro 1 do protocolo sobre
Sangramento uterino anormal)

Controle dos
sintomas?

Manter
e
Sim
observar

56

No

ENCAMINHAR PARA GINECOLOGIA


Mdico(a)

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

6.3 Outros achados frequentes6, 7


ESPESSAMENTO ENDOMETRIAL NA PS-MENOPAUSA
Na ps-menopausa, consideram-se espessuras endometriais 5 mm aumentadas e devem ser encaminhadas

GINECOLOGIA para investigao de patologias endometriais, como cncer de endomtrio e hiperplasia endometrial.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

CISTO DE NABOTH
Imagem cstica adjacente ao canal endometrial. Representa o bloqueio da drenagem de uma glndula endocer-

vical e o consequente acmulo de secreo mucoide. No tem significado clnico.

Tranquilizar a paciente.

Enfermeiro(a)/mdico(a)

LQUIDO LIVRE EM FUNDO DE SACO POSTERIOR


Este achado normal em mulheres assintomticas e pode ser observado em todas as fases do ciclo menstrual,

ocorrendo mais frequentemente no perodo perimenstrual e periovulatrio.

Sua ocorrncia de forma isolada no apresenta significado clnico.


Mdico(a)

57

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ENSINO E PESQUISA

REFERNCIAS
1 GIVENS, V. et al. Diagnosis and management of adnexal masses. American Family
Physician, Leawood, v. 80, n. 8, p. 815-820, Oct. 2009.
2 LE, T. et al. Initial evaluation and referral guidelines for management of pelvic/ovarian masses.
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, Vancouver, v. 31, n. 7, p. 668-680, Jul.
2009.
3 LEVINE, D. et al. Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at
US: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement. Radiology, Oak
Brook, v. 256, n. 3, p. 943-954, Sep. 2010.
4 DIVAKAR, H. Asymptomatic uterine fibroids. Best Practice & Research Clinical Obstetrics
& Gynaecology, Philadelphia, v. 22, n. 4, p. 643-654, Aug. 2008.
5 EVANS, P.; BRUNSELL, S. Uterine fibroid tumors: diagnosis and treatment. Journal of
Obstetrics and Gynaecology Canada, Vancouver, v. 31, n. 7, p. 668-680, Jul. 2009.
6 GOLDSTEIN, R. B. et al. Evaluation of the woman with postmenopausal bleeding: Society
of Radiologists in Ultrasound-Sponsored Consensus Conference statement. Journal of
Ultrasound in Medicine, Philadelphia, v. 20, n. 10, p. 1025-1036, Oct. 2001.
7 DAVIS, J. A.; GOSINK, B. B. Fluid in the female pelvis: cyclic patterns. Journal of Ultrasound
in Medicine, Philadelphia, v. 5, n. 2, p. 75-79, Feb. 1986.

58

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

7 QUEIXAS URINRIAS

7.1 Perda urinria


Fluxograma 13 Perda urinria
ACOLHIMENTO COM ESCUTA
QUALIFICADA
Ateno aos SINAIS DE ALERTA
Equipe multiprofissional

Sinais de alerta
- hematria
- dor
- ITU recorrentes
- prolapso uterino sintomtico
- massa plvica
- suspeita de fstula

Mulher apresentando queixas de perda urinria


Enfermeiro(a)/mdico(a)

ENTREVISTA
- Verificar incio dos sintomas, durao, frequncia de perdas, gravidade, hbito intestinal, fatores precipitantes,
sintomas associados, como urgncia miccional, frequncia urinria, noctria, hesitncia, esvaziamento
incompleto, disria.
- Avaliar o impacto sobre a qualidade de vida.
- Identificar fatores contribuintes: obesidade, status hormonal, histria obsttrica, tabagismo, ingesto hdrica,
atividade fsica e sexual, uso de medicamentos, cirurgia plvica prvia.
- Investigar possveis causas: infeces do trato urinrio, neoplasia vesical, litase urinria vesical, obstruo
infravesical, fatores emocionais e sinais que possam sugerir doenas neurolgicas.
EXAME FSICO
- Excluir comprometimento neurolgico.
- Avaliar o suporte plvico e excluir outras anormalidades plvicas.
- Avaliar abdome, dorso e pelve na busca por massas plvicas, com ateno integridade do perneo e fora
muscular.
- Avaliar as paredes vaginais e o colo do tero, em busca de sinais de deprivao estrognica, fstula, cicatrizes e
distopias plvicas.
- O toque retal testa a fora da parede vaginal posterior, a presena de retocele, enterocele, e o tnus do
esfncter anal.
Mdico(a)

Identificado patologia que


leva perda urinria?
Mdico(a)

Sim

Tratar e avaliar necessidade de


encaminhamento para servio e referncia*
Mdico(a)

No
Classificar o
tipo de
incontinncia
urinria (IU)
Mdico(a)

IU de esforo
Perda de urina involuntria aos
esforos ou durante os atos de
espirrar, tossir, rir ou subir
escadas.
Mudana no estilo de vida:
Restrio hdrica em especial
algumas horas antes de
dormir ou realizar alguma
atividade
que
cause
desconforto.
Orientar esvaziamento vesical
sem segurar a urina por muito
tempo.
Avaliar necessidade de uso de
medicamento
e
encaminhamento para servio
de referncia.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

IU de urgncia
Perda de urina involuntria
acompanhada ou precedida de
urgncia.
Mudana no estilo de vida
Fortalecimento
do
assoalho
plvico
Reeducao da bexiga
Enfermeiro(a)/mdico(a)
Avaliar necessidade de uso de
medicamento e encaminhamento
para servio de referncia.
Opes teraputicas:
- Anticolinrgicos:
oxibutinina (2,5 mg, 2x/dia, a 5
mg, 3x/dia);
tolterodina (1 mg a 2 mg,
2x/dia).
- Antidepressivos:
imipramina (100 mg a 200
mg/dia)
amitriptilina (25 mg/dia).
- Bloqueadores do canal de clcio:
nifedipina (20 mg a 40 mg).

IU mista
Perda de urina involuntria
associada com urgncia e
esforo.
Tratamento baseado no
sintoma predominante
Mdico(a)
Mudana no estilo de vida:
Reduo de lquidos, cafena
e bebidas gaseificadas.
Dirio miccional.
Manejo na constipao.
Reduo do IMC.
Treinamento muscular do
assoalho plvico.
Enfermeiro(a)/mdico(a)
Avaliar necessidade de uso de
medicamento
e
encaminhamento para servio
de referncia
Mdico(a)

Mdico(a)
* Situaes que indicam referenciamento para:
Ginecologia: prolapso genital associado; outras doenas ginecolgicas associadas (miomatose, endometriose, cisto de
ovrio); incontinncia de estresse resistente ao tratamento conservador.
Urologia: hematria persistente (na ausncia de infeco ou dismorfismo eritrocitrio); alterao anatmica de vias urinrias;
incontinncia urinria explicada por clculo renal.
Neurologia: suspeita de doena do sistema nervoso central.

59

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ENSINO E PESQUISA

REFERNCIAS
1 ABRAMS, P. et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function:
report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society.
Neurourology and Urodynamics, Sheffield, v. 21, p. 167-178, 2002.
2 SACOMANI, C. A. R. et al. Incontinncia urinria Propedutica. Rio de Janeiro: SBU,
[s.d.]. (Diretrizes SBU). Verso preliminar. Disponvel em: <http://goo.gl/LXtLXJ>. Acesso em:
8 dez. 2014.
3 NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE NICE. Urinary
incontinence. The management of urinary incontinence in women. London: NICE, Sep. 2013
[atualizado em Jan. 2015]. (NICE clinical guideline, n. 171). Disponvel em: <http://goo.gl/
irVTFA>. Acesso em: 8 dez. 2014.
4 SACOMANI, C. A. R. et al. Incontinncia urinria de esforo: tratamento no cirrgico e
no farmacolgico. Rio de Janeiro: SBU, [s.d.]. (Diretrizes SBU). Verso preliminar. Disponvel
em: <http://goo.gl/2HHYAQ>. Acesso em: 8 dez. 2014.

60

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

7.2 Dor e aumento da frequncia1,2,3,4,5


Fluxograma 14 Queixas urinrias
* Sintomas de infeco do trato
urinrio (ITU):
dor ao urinar;
dor supra pbica;
urgncia miccional;
aumento da frequncia urinria;
nictria;
estrangria;
presena de sangramento visvel
na urina.

ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA
Equipe multiprofissional

Apresenta
leucorreia ou
irritao
vaginal
Enfermeiro(a)
/ Mdico(a)

Mulher com queixa de


alteraes urinrias
Enfermeiro(a)/Mdico(a)

No
Considerar diagnsticos
diferenciais.
Na presena de corrimento
ou prurido vaginal ver
Fluxograma de Corrimentos
Vaginais.
Enfermeiro(a)/Mdico(a)

** Consideraes:
ocorreu tratamento prvio;
episdio de ITU recente;
o quadro de ITU recorrente ou
de repetio;
ocorreu falha teraputica;
idosas frgeis;
mulheres imunossuprimidas,
com multimorbidade e/ou
cateterizadas.

Sim

Apresenta
sintomas de
ITU*

***

Sintomas sistmicos:
febre;
taquicardia;
calafrios;
nuseas;
vmitos;
dor lombar, com sinal de
giordano positivo;
dor abdominal em flancos ou
hiponcondrios.

Enfermeiro(a)
/ Mdico(a)

Sim

Apresenta
algumas das
consideraes*
*
Enfermeiro(a) /
Mdico(a)

Sim

ITU complicada
Havendo recursos adequados,
algumas pessoas podem ser
tratadas ambulatorialmente.
Nesse caso:

No

ITU no complicada
Iniciar uso de antibitico de forma
emprica (a escolha deve estar
direcionada para cobertura de
germes comuns, conforme box
abaixo).
Enfermeiro(a)/Mdico(a)

No

- Se gestante, ver Fluxograma 2 no protocolo


de Pr-Natal.
- Urocultura de controle no necessria para
ITU com resoluo clnica.
- Se os sintomas persistirem aps 48h a 72h
de tratamento ou recorrncia em poucas
semanas,
devem
ser
reavaliados
e
classificados como ITU complicada. Urocultura
deve ser repetida e tratamento emprico
iniciado com droga de outra classe.

Apresenta
sintomas
sistmicos***
Enfermeiro(a)
/Mdico(a)

Encaminhar para avaliao mdica


Mdico(a)

Sim

iniciar
tratamento
emprico
conforme box abaixo.
colher amostra de urina para
realizao de cultura.
reavaliar em 24 horas e, se houver
melhora clnica evidente, manter o
tratamento ambulatorial.
se sinais precoce de sepse ou
caso
no
ocorra
melhora,
encaminhar para avaliao e
tratamento hospitalar.
Mdico(a)

Antibiticos de escolha no tratamento da ITU no complicada


Agentes de primeira linha:
sulfametoxazol + trimetropina (800mg + 160mg), 01 cp de 12/12h por 3 dias;
nitrofurantona (100 mg), 01 cp. de 6/6h por 5 a 7 dias.
Agentes de segunda linha:
Preferencialmente, as quinolonas devem ser utilizadas somente na presena de resistncia aos agentes de primeira linha.
Enfermeiro(a) / Mdico(a)

Antibiticos de escolha no tratamento da ITU complicada


Ciprofloxacino (500mg), 01 cp de 12/12h por 7 a 14 dias;
Levofloxacino (750mg), 01 cp ao dia por 5 dias;
Nitrofurantoina e norfloxacino devem ser evitados por apresentarem pouca penetrncia tecidual.
Mdico(a)

61

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ENSINO E PESQUISA

REFERNCIAS

1 ASSOCIAO MEDICA BRASILEIRA. Agncia Nacional de Sade Suplementar. Infeco


urinria no complicada na mulher: tratamento. Braslia: AMB, 2011.
2 ASSOCIAO MEDICA BRASILEIRA. Conselho Federal de Medicina. Infeco do trato
urinrio: diagnstico. Braslia: AMB, 2004.
3 BELO HORIZONTE. Protocolos de Ateno Sade: Infeco Urinria. Belo Horizonte: SMS/
BH, 2012.

62

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

PARTE 2 ATENO S MULHERES NO PR-NATAL DE BAIXO


RISCO, PUERPRIO E PROMOO DO ALEITAMENTO MATERNO
1 ATENO S MULHERES NO PR-NATAL DE BAIXO RISCO
O acesso ao cuidado do pr-natal no primeiro trimestre da gestao tem sido incorporado
como indicador de avaliao da qualidade da Ateno Bsica, sendo fundamental o envolvimento
de toda a equipe para a assistncia integral gestante.1 A captao de gestantes para incio
oportuno do pr-natal essencial para o diagnstico precoce de alteraes e para a realizao
de intervenes adequadas sobre condies que tornam vulnerveis a sade da gestante e a da
criana.
fundamental abordar a histria de vida dessa mulher, seus sentimentos, medos, ansiedades
e desejos, pois, nessa fase, alm das transformaes no corpo h uma importante transio
existencial. um momento intenso de mudanas, descobertas, aprendizados e uma oportunidade
para os profissionais de sade investirem em estratgias de educao e cuidado em sade, visando
o bem-estar da mulher e da criana, assim como a incluso do pai e/ou parceiro (quando houver) e
famlia, desde que esse seja o desejo da mulher.
Alm das questes de sade, a gestante precisa ser orientada sobre questes referentes a
seus direitos sexuais, sociais e trabalhistas (ver Quadro 13). E, no caso de uma gestao indesejada
(ver Quadro-Sntese do captulo Planejamento Reprodutivo e Fluxograma de Atraso menstrual),
importante acompanhamento e abordagem multidisciplinares, devendo-se acompanhar a mulher
de forma acolhedora, singular e integral, com ateno para a deteco precoce de problemas. No
caso de gravidez decorrente de violncia sexual, ver o captulo Ateno s Mulheres em Situao
de Violncia, que aborda a interrupo da gestao em mulheres vtimas de violncia.

63

64

Plano de cuidado

Avaliao global

Acolhimento com
escuta qualificada

O QUE FAZER?

Exame fsico geral e especfico [gineco-obsttrico] (ver Quadro 2):


ateno para as alteraes da presso arterial
avaliar o estado nutricional (peso, altura e clculo do IMC) e do ganho de peso gestacional
ateno para as alteraes na altura do fundo uterino

antecedentes familiares.

sade bucal;

imunizao;

sade sexual;

antecedentes clnicos, ginecolgicos e de aleitamento materno;

lcool e outras substncias psicoativas (lcitas e ilcitas);

tabagismo e exposio fumaa do cigarro;

histria nutricional;

atividade fsica;

condies de moradia, de trabalho e exposies ambientais;

rede familiar e social;

planejamento reprodutivo;

presena de sintomas e queixas;

Entrevista (ver Quadro 1):

Direcionamento para o atendimento necessrio.

Identificao dos motivos do contato da gestante.

COMO FAZER?

1.1 Quadro-sntese de ateno gestante no pr-natal de baixo risco2, 3, 4, 5, 6

Enfermeiro(a)/
mdico(a)

Equipe
multiprofissional

Equipe
multiprofissional

QUEM FAZ?

continua

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

O QUE FAZER?

continuao

sangramento vaginal.

perda de lquido;

febre;

escotomas visuais;

epigastralgia;

edema excessivo;

diminuio da movimentao fetal;

contraes regulares;

cefaleia;

Presena de sinais de alerta na gravidez (ver Quadro 5):

ultrassonografia obsttrica.

parasitolgico de fezes;

malria (gota espessa) em reas endmicas;

toxoplasmose IgG e IgM;

sorologia para hepatite B (HBsAg);

teste rpido para HIV ou sorologia (anti-HIV I e II);

teste rpido para sfilis ou VDRL;

teste de proteinria;

urocultura e antibiograma;

urina tipo I;

teste de tolerncia glicose;

glicemia de jejum;

Coombs indireto;

tipagem sangunea e fator Rh;

eletroforese de hemoglobina;

hemoglobina e hematcrito;

Solicitao de exames, conforme o perodo gestacional (ver Quadros 3 e 4):

COMO FAZER?

QUEM FAZ?

continua

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

65

O QUE FAZER?

continuao

66
Enfermeiro(a)/mdico(a)

QUEM FAZ?

influenza.

hepatite B;

dT/dTpa;

Imunizao (Quadro 10):

Utilizar no perodo pr-gestacional at o final da gestao.

cido flico (400 g/dia ou 0,4 mg/dia).

ferro elementar (40 mg/dia);

Suplementao de ferro e cido flico (ver diretriz da OMS3 e Saiba Mais):

continua

Equipe de enfermagem/
mdico(a)

Enfermeiro(a)/mdico(a)

Informar a gestante, com antecedncia, sobre a maternidade de referncia para seu parto e orient-la para visitar o servio
antes do parto (cf. Lei n 11.634/2007, da vinculao para o parto).
Equipe multiprofissional
Orientar sobre a lei do direito a acompanhante no parto (Lei Federal n 11.108/2005), que garante s parturientes o direito a
acompanhante durante todo o perodo de trabalho de parto, no parto e no ps-parto no SUS. O acompanhante escolhido pela
gestante, podendo ser homem ou mulher

Vinculao com a maternidade de referncia e direito a acompanhante no parto

realizar busca ativa e acompanhamento das gestantes por meio da visita domiciliar mensal do ACS.

solicitar contrarreferncia para manter as informaes a respeito da evoluo da gravidez e dos tratamentos administrados
gestante;

manter o acompanhamento da gestante com sua equipe de Ateno Bsica;

Encaminhamento para servio de referncia:

Verificar o grau de segurana na gestao e na lactao.

Observar a utilizao de medicao na gestao (ver Quadro 9)

estabilizao e encaminhamento das situaes de urgncia, quando necessrio.

conforme fluxogramas e quadros especficos;

Identificao e manejo das queixas e intercorrncias do pr-natal (ver Quadros 7 e 8):

preenchimento da ficha de cadastramento em sistema de informao j na primeira consulta de pr-natal.

preenchimento do carto da gestante;

Cadastramento e preenchimento da Caderneta da Gestante:

sinais indicativos de encaminhamento urgncia/emergncia obsttrica.

fatores de risco indicativos de encaminhamento ao pr-natal de alto risco;

fatores de risco indicativos de realizao do pr-natal de baixo risco;

Avaliao do risco gestacional (ver Quadro 6):

COMO FAZER?

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ENSINO E PESQUISA

O QUE FAZER?

continuao

COMO FAZER?

g) Exposio ao lcool e outras drogas:


- Alertar sobre os perigos fundamental, mas no garante mudana radical de comportamento.
- As gestantes e as mulheres que planejam engravidar devem ser aconselhadas a evitar o consumo de lcool durante os primeiros trs meses de gravidez,
pois o seu consumo pode estar associado ao aumento do risco de aborto.

f) Exposio ao tabaco6 (ver Saiba Mais):


- Orientar que h maior risco de partos prematuros, crescimento intrauterino restrito, recm-nascidos com baixo peso e mortes perinatais para gestantes
fumantes.
- Orientar sobre a abstinncia total ou reduo do consumo, quando essa no for possvel, apoio de familiares e amigos, retirada de cigarros dos ambientes,
participao das atividades de autocuidado apoiado da UBS, estratgias de resoluo de problemas e preveno de uso/recadas.

e) Atividades fsicas e prticas corporais na gestao:5


- Durante uma gestao de risco habitual, a mulher que j praticava exerccios pode continuar a faz-lo, adequando a prescrio gestao. Mulheres que
eram sedentrias podem iniciar uma prtica de atividade fsica, desde que com adequada orientao e superviso. Observar sempre a hidratao durante
a atividade, o repouso aps atividade e os sinas de risco, quando a prtica dever ser suspensa at uma avaliao mdica.
- As contraindicaes absolutas so: o sangramento uterino de qualquer causa, a placentao baixa, o trabalho de parto pr-termo, o retardo de crescimento
intrauterino, os sinais de insuficincia placentria, a rotura prematura de membranas e a incompetncia istmocervical.
- Entre as opes disponveis, o yoga e a hidroginstica so atividades bem recomendadas para mulheres grvidas e que no tinham histrico de prtica
regular de atividade fsica, pois so atividades de baixo impacto e que podem melhorar a condio cardiorrespiratria.
- A gestante deve evitar permanecer em p ou sentada por muito tempo. Sempre trocar o posicionamento para aliviar dores e edemas
- Ao se deitar, a posio mais indicada em decbito lateral esquerdo, por diminuir a compresso sobre a aorta e a cava, favorecendo a circulao sangunea.
O uso de um travesseiro preenchendo o espao entre a cabea e o ombro, e outro entre as pernas fletidas, est indicado. Antes de se levantar, importante
realizar atividades com as mos e ps para ativar a circulao.
- Ao conduzir veculos, a gestante deve posicionar o cinto de segurana sobre o quadril mais abaixo no abdome, para prevenir possveis leses sobre o tero
em caso de acidentes. Para trajetos longos, indicado realizar paradas para movimentao, alongamento e alvio da presso sobre a bexiga.

d) Sexo na gestao:
- Abordar a possibilidade de mudanas no desejo e na disposio sexual devido a fatores psicoafetivos, biolgicos, conjugais e culturais durante a gravidez. Se
a mulher desejar, as relaes sexuais at o momento do parto podem facilitar o nascimento do beb. S h contraindicao na presena de placenta prvia
e alto risco de prematuridade, sendo as medidas de proteo contra IST indicadas para todas as gestantes e casais. Evitar a atividade sexual na presena
de sangramento ou perda de lquido.

c) Cuidados em sade alimentar e nutricional:4


- Orientar sobre os Dez passos para alimentao saudvel da gestante, complementando com os Dez passos para uma alimentao adequada e saudvel para
crianas at dois anos (ver Saiba Mais).
- Chamar ateno para a necessidade de vitaminas e minerais (Quadro 11).
- Chamar ateno para o consumo de cafena, lcool e adoantes (ver Saiba Mais).
- Chamar ateno para a segurana alimentar e nutricional (ver Saiba Mais).

b) Importncia do acompanhamento pr-natal;

a) Modificaes fisiolgicas da gestao (conforme trimestre);

Educao em sade
Oferecer orientaes educativas individuais ou coletivas (que podem ter a participao tambm do pai/parceiro e da famlia da gestante) acerca dos temas:

Busca ativa das gestantes que no comparecem s consultas:


identificar os motivos para o no comparecimento;
realizar visita domiciliar;
oferecer novo agendamento;
realizar a consulta em domiclio.
Equipe multiprofissional

QUEM FAZ?

continua

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

67

O QUE FAZER?

continuao

68

o mtodos no farmacolgicos para alvio da dor, livre movimentao e deambulao, preferncia por posies
verticalizadas, livre expresso das emoes, liberdade para se alimentar e para ingerir lquidos durante o trabalho de
parto.

contraes so mais leves e espaadas. Podem ser necessrios procedimentos, algumas vezes
desconfortveis, para acelerar o desprendimento da placenta e evitar hemorragias.

e) Expulso da placenta: acontece, em mdia, de 5 a 30 minutos depois do nascimento do beb. As

maior na vagina e no reto, associada aos puxos espontneos (vontade incontrolvel de fazer fora).
A distenso mxima do perneo, que ocorre quando a cabea do beb coroar, pode vir acompanhada
de uma sensao de ardncia de intensidade varivel.

d) Expulsivo: conforme o beb desce pelo canal de parto, comum a sensao de presso cada vez

propriamente dito. As contraes costumam ficar mais intensas e podem ocorrer em intervalos
menores. Pode ser o perodo mais desafiador do trabalho de parto, com ocorrncia de sensao de
exausto, nuseas e vmitos, entre outros.

c) Transio: perodo intermedirio entre a fase ativa e a dilatao total (10 cm) e o perodo expulsivo

durao de cerca de 60 segundos. So essas contraes as responsveis pela dilatao do colo


uterino e pela descida do beb no canal de parto. Elas podem vir acompanhadas de dor lombar e em
baixo ventre. Essa a fase ideal para se dirigir a um servio de sade.

b) Fase ativa: caracterizada pelas contraes rtmicas e regulares, com intervalo de 3 a 5 minutos e

contraes costumam variar bastante, pode haver perda do tampo mucoso (s vezes, com rajas de
sangue) e sensao dolorosa nas costas. Nessa fase, a mulher pode procurar posies confortveis,
tomar um banho morno, repousar; ainda cedo para se dirigir ao servio de sade.

a) Prdromos (pr-parto)/Fase latente: podem durar dias ou semanas. A durao e a intensidade das

o processo fisiolgico do trabalho de parto;

o Esclarecer as vantagens do parto normal: rpida recuperao da mulher, menor risco de complicaes, favorecimento
do contato pele a pele e o estabelecimento de vinculo entre me e recm-nascido, alm de facilitar a amamentao na
primeira hora de vida; sinais de trabalho de parto (contraes de treinamento, tampo mucoso, mudana progressiva no
ritmo e na intensidade das contraes);

o O parto um momento intenso que marca para sempre a vida da mulher e da criana;

- Abordagem nas consultas e em rodas de conversa:

h) Preparo para o parto:

COMO FAZER?

QUEM FAZ?

continua

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ENSINO E PESQUISA

O QUE FAZER?

concluso

Garantir avaliao odontolgica a todas as gestantes durante o pr-natal.

Cuidados em sade bucal

As mudanas no humor so processos normais da gestao, estando associadas ao conjunto de mudanas biopsicossociais
relacionadas gravidez. Na suspeita de depresso ou outros transtornos de humor, realizar avaliao mdica para
diagnstico e manejo de acordo com a severidade do quadro.

Cuidados em sade mental

j) Direitos sexuais, sociais e trabalhistas na gestao (Quadro 13).

- comum a ocorrncia de clicas durante as mamadas.

- Reconhecer a importncia de se iniciar o aleitamento na primeira hora de vida para recm-nascidos saudveis.

- O aleitamento materno deve ser incentivado durante o pr-natal, investigando o desejo na mulher em amamentar e
informando-a sobre os benefcios da amamentao para a sade da criana e materna.

i) preparo para o aleitamento (ver seo sobre Promoo ao aleitamento materno):


com o recm-nascido: submeter o beb saudvel a aspirao de rotina, injees ou procedimentos na primeira
hora de vida; restrio do contato pele a pele entre me e beb e da amamentao na primeira hora de vida.


com a mulher: tricotomia, lavagem intestinal, manobra de Kristeller, realizao de episiotomia sem indicao
precisa, sem anestesia e sem o consentimento da parturiente, confinar a mulher ao leito ou obrig-la a permanecer
em posio ginecolgica ou outra durante o trabalho de parto e parto;

o prticas inadequadas (contraindicadas pelas evidncias cientficas mais atuais):

o violncia institucional: agresses verbais ou fsicas, uso de termos que infantilizem ou incapacitem a mulher,
privao do direito a acompanhante de livre escolha da mulher, recusa do primeiro atendimento ao trabalho de parto,
transferncia para outro estabelecimento sem garantia de vaga e de transporte seguro, exame de toque por mais de
um profissional, realizar procedimentos exclusivamente para treinamento de estudantes, entre outros;

- Alertar para a possibilidade de ocorrncia de:

COMO FAZER?

QUEM FAZ?

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

69

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ENSINO E PESQUISA

Fluxograma 1 Pr-Natal na Ateno Bsica2, 7


Sinais de alerta

Gravidez confirmada
Enfermeiro(a)/mdico(a)
- Acolher a mulher.
- Avaliar risco de
abortamento inseguro.
Ver o Quadro-Sntese no
captulo de Planejamento
Reprodutivo e
Fluxograma 2, pgina 20.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

No

- sangramento vaginal
- cefaleia
- escotomas visuais
- epigastralgia
- edema excessivo
- contraes regulares
- perda de lquido
- diminuio da movimentao
- fetal
- febre

Gravidez desejada
Enfermeiro(a)/mdico(a)

- dor em baixo ventre


- dispneia e cansao

Sim

- Acolher a mulher e abordar os seus medos, ideias e expectativas.


- Explicar a rotina do acompanhamento pr-natal.
- Iniciar o pr-natal o mais precocemente possvel com a realizao da 1 consulta.
- Cadastrar a gestante no sistema de informao.
- Preencher o carto da gestante.
- Realizar os testes rpidos para HIV e sfilis.
Equipe multiprofissional

- Realizar anamnese, avaliao nutricional, exame fsico geral e


especfico, solicitao de exames, prescrever suplementao de ferro e
cido flico e realizar a avaliao do risco gestacional.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

No

Presena de risco
gestacional
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Avaliao do risco
gestacional
Mdico(a)

Acompanhamento com
equipe de Ateno Bsica
Equipe multiprofissional

- Mnimo de 6 consultas mdicas e de


enfermagem intercaladas
- Mensais at a 28 semana
- Quinzenais da 28 at a 36 semana
- Semanais da 36 at a 41 semana
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Sim

No

Confirmao do
risco gestacional
Mdico(a)

Sim
- Havendo sinal de trabalho de parto
e/ou 41 semanas, encaminhar
maternidade
- Lembrar que no existe alta do
pr-natal
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Encaminhar ao pr-natal
de alto risco
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Manter acompanhamento na Ateno Bsica


por meio de consultas mdicas e de
enfermagem, visita domiciliar, busca ativa,
aes educativas e outras, de forma
individualizada, de acordo com o grau de
risco e as necessidades da gestante
Equipe multiprofissional

70

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Quadro 1 Entrevista2
ENTREVISTA

Presena de sintomas e
queixas

QUANDO
AVALIAR

Todas as
consultas

O QUE AVALIAR
Nuseas e vmitos;

Tontura;

Obstipao e flatulncia;

Dor mamria;

Sintomas urinrios;

Dor lombar;

Salivao excessiva;

Alteraes no padro de sono;

Pirose;

Dor e edema de membros


inferiores;

Corrimento (que pode ou no


ser fisiolgico).

Planejamento reprodutivo

Primeira
consulta

Rede familiar e social

Primeira
consulta;
nas demais
consultas,
verificar
se houve
mudanas

Condies de moradia,
de trabalho e exposies
ambientais

Primeira
consulta;
nas demais
consultas,
verificar
se houve
mudanas

Atividade fsica

Primeira
consulta;
nas demais
consultas,
verificar
se houve
mudana

Histria nutricional

Tabagismo e exposio
fumaa do cigarro

lcool e outras substncias


psicoativas (lcitas e ilcitas)

Primeira
consulta

Primeira
consulta

Gestao desejada e/ou


planejada;
Mtodos contraceptivos
utilizados.

Presena de companheiro;
Rede social utilizada.

Dor plvica.

Data da ltima menstruao (DUM).

Relacionamento familiar e
conjugal para identificar relaes
conflituosas;
Histria de violncia.
Estresse e jornada de trabalho;

Tipo de moradia;
Tipo de saneamento;
Grau de esforo fsico;
Renda.

Tipo de atividade fsica;

Exposio a agentes nocivos


(fsicos, qumicos e biolgicos);
Beneficirio de programa social
de transferncia de renda com
condicionalidades (ex.: Programa
Bolsa famlia).

Grau de esforo;

Deslocamento para trabalho ou


curso;

Periodicidade.

Lazer.

Histria de desnutrio,
sobrepeso, obesidade,
cirurgia baritrica, transtornos
alimentares, carncias
nutricionais, histrico de
criana com baixo peso ao
nascer, uso de substncias
txicas para o beb.
Status em relao ao cigarro
(fumante, ex-fumante, tempo
de abstinncia, tipo de fumo);
Exposio ambiental fumaa
de cigarro.

Peso e altura antes da gestao;


Hbito alimentar.

Para as fumantes, avaliar se


pensam em parar de fumar nesse
momento.
Padro prvio e/ou atual de
consumo de lcool e outras
substncias psicoativas (lcitas e
ilcitas).
continua

71

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA
concluso

ENTREVISTA

QUANDO
AVALIAR

O QUE AVALIAR
Diabete, hipertenso,
cardiopatias;
Trombose venosa;

Primeira
consulta

Alergias, transfuso
de sangue, cirurgias,
medicamentos de uso
eventual ou contnuo
(prescritos ou no pela equipe
de sade, fitoterpicos e
outros);
Cirurgias prvias (mama,
abdominal, plvica);
Hemopatias (inclusive doena
falciforme e talassemia).

Antecedentes clnicos,
ginecolgicos, obsttricos
e de aleitamento materno

Primeira
consulta

Primeira
consulta

Sade sexual

Imunizao

Sade bucal

Primeira
consulta

Transtornos mentais, epilepsia,


neoplasias, desnutrio, excesso de
peso, cirurgia baritrica;
Avaliar sinais de depresso.

Idade na primeira gestao;

Malformaes congnitas;

Nmero de gestaes
anteriores, partos (termo, pr
e ps-termo; tipo e intervalo),
abortamentos e perdas fetais;

Intercorrncias em gestaes
anteriores como sndromes
hemorrgicas ou hipertensivas,
isoimunizao Rh, diabetes
gestacional, incompetncia
istmocervical, gravidez ectpica;

Gestaes mltiplas;
Nmero de filhos vivos,
peso ao nascimento, recmnascidos com histria de
ictercia, hipoglicemia ou bito
neonatal e ps-neonatal.
Ciclos menstruais;

Primeira
consulta

Doenas autoimunes, doenas


respiratrias (asma, DPOC),
doenas hepticas, tireoidopatias,
doena renal, infeco urinria, IST,
tuberculose, hansenase, malria,
rubola, sfilis, outras doenas
infecciosas;

Histria de infertilidade;
Resultado do ltimo exame
preventivo de cncer de colo
uterino.

Mola hidatiforme, gravidez


anembrionada ou ovo cego;
Intercorrncias no puerprio;
Experincia em partos anteriores.
Histria de tero bicorno,
malformaes uterinas, miomas
submucosos, miomas intramurais
com mais de 4 cm de dimetro ou
mltiplos, cirurgias ginecolgicas
e mamria, implantes, doena
inflamatria plvica.

Histria de aleitamento em
outras gestaes, tempo,
intercorrncias ou desmame
precoce.

Desejo de amamentar.

Idade de incio da atividade


sexual;

Desejo e prazer sexual;

Intercorrncias como dor,


desconforto.

Medidas de proteo para IST.

Prticas sexuais;

Primeira
consulta

Estado vacinal: dT/dTpa, hepatite B, influenza, trplice viral.

Primeira
consulta

Antecedentes ou histria atual


de sangramento gengival,
mobilidade dentria, dor,
leses na boca, infeces,
pulpite, cries, doena
periodontal ou outras queixas.

Hbitos de higiene bucal como


rotina de escovao e uso de fio
dental;
Data da ltima avaliao de sade
bucal.

Doenas hereditrias;

Antecedentes familiares

72

Primeira
consulta

Gemelaridade;

Pr-eclmpsia;

Diabetes;

Hipertenso;

Hansenase;

Tuberculose;

Transtorno mental;

Cncer de mama ou ovrio;

Doena neurolgica;

Deficincia e malformaes;

Grau de parentesco com o pai


do beb.

Parceiro com IST ou HIV/aids.

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Quadro 2 Exame fsico geral e especfico no pr-natal de baixo risco2, 6, 7, 8, 9


QUANDO AVALIAR?
Primeira consulta
2 trimestre
3 trimestre

O QUE AVALIAR/COMO AVALIAR?


Pele e mucosas

Turgor;

Cor;

Cloasma;

Leses;

Tumoraes;

Hidratao.

Manchas.

Exame bucal
Primeira consulta

Verificar alteraes de cor da


mucosa, hidratao, esmalte
dentrio, cries, presena
de leses, sangramento,
inflamao e infeco

Dentes;
Lngua;
Gengiva;
Palato.

O QUE FAZER?
Realizar orientaes
especficas.
Avaliao mdica na
presena de achados
anormais.

Encaminhar todas as
gestantes para avaliao
odontolgica, pelo menos
uma vez, durante a
gestao.
continua

73

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA
continuao

QUANDO AVALIAR?

O QUE AVALIAR/COMO AVALIAR?

O QUE FAZER?
Valores persistentes de PA
sistlica 140 mmHg e/ou
diastlica 90 mmHg (em
trs ou mais avaliaes de
sade, em dias diferentes,
com duas medidas em cada
avaliao) caracterizam
hipertenso arterial (HA)
na gestao e devem ser
acompanhadas no alto
risco.
PA entre 140/90 e 160/110
mmHg, assintomtica e
sem ganho de peso > 500 g
semanais, fazer proteinria,
agendar consulta mdica
imediata, solicitar USG e
referir ao alto risco para
avaliao.

Dados vitais
Avaliar sentada ou em decbito lateral esquerdo:
pulso;
Todas as consultas

frequncia respiratria;
Aferio de presso arterial (PA);
frequncia cardaca;
temperatura axilar.

Elevao 30 mmHg da PA
sistlica e/ou 15 mmHg
de diastlica em relao
PA anterior gestao
ou at a 16a semana,
controlar com maior
frequncia para identificar
HA. Se assintomtica e PA
< 140/90 mmHg, reavaliar
frequentemente e orientar
medidas alimentares.
PA > 160/110 mmHg ou
PA > 140/90 mmHg e
proteinria positiva e/
ou sintomas de cefaleia,
epigastralgia, escotomas
e reflexos tendneos
aumentados, referir com
urgncia maternidade.
Gestantes com HAS prvia
e em uso de medicao
anti-hipertensiva devem ser
acompanhadas no pr-natal
de alto risco.
Ver tambm o Quadro 8
(Ateno s intercorrncias
do pr-natal) e Fluxograma
12 (O que fazer nas
sndromes hipertensivas,
pr-eclmpsia e eclampsia).
continua

74

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres


continuao

QUANDO AVALIAR?

O QUE AVALIAR/COMO AVALIAR?

O QUE FAZER?
Baixo peso:

Avaliao nutricional (ver Saiba Mais)


1) Medida de peso em todas as avaliaes e medida
inicial de altura (a cada trimestre, em gestantes com
menos de 20 anos).
2) Clculo do IMC e classificao do estado nutricional
baseado na semana gestacional, de acordo com a
tabela especfica.

Primeira consulta
2 trimestre
3 trimestre

3) Caracteriza-se risco nutricional: extremos de peso


inicial (< 45 kg e > 75 kg); curva descendente
ou horizontal; curva ascendente com inclinao
diferente da recomendada para o estado nutricional
inicial.
4) Adolescentes com menarca h menos de dois anos
geralmente so classificadas, equivocadamente,
com baixo peso; nesse caso, observar o
comportamento da curva. Se a menarca foi h
mais de dois anos, a interpretao dos achados
assemelha-se de adultas.
5) Monitoramento do ganho de peso de acordo com
a classificao inicial nutricional ou pela curva
no Grfico de Acompanhamento Nutricional da
Gestante, do Carto da Gestante, baseado no IMC
semanal (ver Saiba Mais).

Primeira consulta

Regio cervical
Palpao de tireoide.

- verificar alimentao,
hipermese gravdica,
anemia, parasitose
intestinal, outros.
- orientar planejamento
diettico e acompanhar
em intervalos menores,
com apoio do NASF.
Excesso de peso:
- verificar histria,
presena de edema,
elevao da PA,
macrossomia, gravidez
mltipla, polidrmnio;
- orientar alimentao
adequada e saudvel
e acompanhar em
intervalos menores, com
apoio do NASF.
Recomenda-se:
- acompanhamento com
intervalos menores,
apoio do NASF e
encaminhamento ao alto
risco para os casos que
persistem com ganho de
peso inadequado.
Realizar orientaes
especficas;
Avaliao mdica na
presena de achados
anormais.

Mamas

Primeira consulta

Inspeo esttica e dinmica, avaliando simetria,


alteraes do contorno, abaulamento ou
espessamento da pele, colorao, textura, circulao
venosa, tipo de mamilo.
Palpao de mamas, regio supraclavicular e
axilar em busca de alteraes de textura, ndulos,
abaulamentos, entre outros.

Primeira consulta

Trax

2 trimestre

Avaliao pulmonar.

3 trimestre

Avaliao cardaca.

Realizar orientaes
especficas.
Para as condutas nos
achados anormais, ver
captulo de Preveno do
cncer de mama.

Realizar orientaes
especficas.
Avaliao mdica na
presena de achados
anormais.
continua

75

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA
continuao

QUANDO AVALIAR?

O QUE AVALIAR/COMO AVALIAR?

O QUE FAZER?
Resultados
(-) ou ausente monitorar
rotineiramente.
(+) apenas no tornozelo
observar; pode ser
postural, pelo aumento
de temperatura ou tipo de
calado.

Edema
Inspeo na face e membros superiores.
Primeira consulta
2 trimestre
3 trimestre

Palpao da regio sacra, com a gestante sentada


ou em decbito lateral.
Palpao de membros inferiores (MMII), regio prmaleolar e pr-tibial, com a gestante em decbito
dorsal ou sentada, sem meias.
Observar varizes e sinais flogsticos.

(++) em membros
inferiores + ganho de peso
+ hipertenso orientar
decbito lateral esquerdo,
pesquisar sinais de alerta e
movimentos fetais, agendar
retorno em sete dias; se
hipertenso e/ou proteinria
presente, encaminhar ao
alto risco.
(+++) em face, membros
e regio sacra, ou edema
observado ao acordar pela
manh, independentemente
de ganho de peso e
hipertenso. Suspeita de
pr-eclmpsia; encaminhar
para avaliao mdica e ao
alto risco.
Unilateral de MMII, com
sinais flogsticos e dor
suspeita de tromboflebite e
trombose venosa profunda;
encaminhar para avaliao
mdica e ao alto risco.

De acordo com
a necessidade,
orientados pela histria
e queixas da gestante

De acordo com
a necessidade,
orientados pela histria
e queixas da gestante

Regio inguinal e perineal


Inspeo de vulva.
Palpao de linfonodos.
Regio anal.

Realizar orientaes
especficas.
Avaliao mdica na
presena de achados
anormais.
Realizar colpocitopatologia
oportuna, de acordo com a
necessidade (ver o captulo
Preveno de Cncer de
Colo do tero).

Exame especular

No h contraindicao no
uso da escova endocervical,
no havendo mudanas na
coleta da gestante.
No h restrio quanto
idade gestacional para a
coleta da citologia.

De acordo com
a necessidade,
orientados pela histria
e queixas da gestante

Toque bimanual
Avaliar condies do colo uterino (permeabilidade).
Sensibilidade movimentao uterina e anexos.
Volume uterino (regularidade e compatibilidade com
a amenorreia).

Realizar orientaes
especficas e avaliao
mdica, se necessrio.
continua

76

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres


continuao

QUANDO AVALIAR?

O QUE AVALIAR/COMO AVALIAR?

O QUE FAZER?

Abdome
Palpao abdominal.
Palpao obsttrica

Primeira consulta
2 trimestre
3 trimestre

Para identificao da situao e apresentao


fetal (polo ceflico, plvico e dorso fetal) e
acompanhamento da altura uterina.
Em torno da 36 semana, recomenda-se a
determinao da apresentao fetal (ceflica e
plvica).
Determinar a situao fetal (longitudinal, transversa
e oblqua) colocando as mos sobre as fossas
ilacas, deslizando-as em direo escava plvica e
abarcando o polo fetal que se apresenta. A situao
longitudinal a mais comum.

Recomendao
A situao transversa e a
apresentao plvica ao final
da gestao podem trazer
risco ao parto, e a gestante
deve ser encaminhada para a
maternidade de referncia.

Manobra de Leopold (ver Saiba Mais).


Recomendao

Medida da altura uterina

Todas as consultas,
aps a 12 semana de
gestao

Indica o crescimento fetal e a medida deve ficar


dentro da faixa que delimita os percentis 10 e 90
do grfico de crescimento uterino de acordo com a
idade gestacional (ver Saiba Mais).
Aps delimitar o fundo uterino e a borda superior da
snfise pbica, fixar a extremidade da fita mtrica
inelstica na primeira e desliz-la com a borda
cubital da mo pela linha mediana do abdome at a
altura do fundo uterino.

Traados iniciais abaixo ou


acima da faixa devem ser
medidos novamente em 15
dias para descartar erro da
idade gestacional e risco
para o feto.
Nas avaliaes
subsequentes, traados
persistentemente acima
ou abaixo da faixa e com
inclinao semelhante
indicam provvel erro
de idade gestacional;
encaminhar para avaliao
mdica para confirmao
da curva, verificar a
necessidade de solicitao
de ultrassonografia ou
referncia ao alto risco. Se
a inclinao for diferente,
encaminhar para o alto
risco.
continua

77

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA
concluso

QUANDO AVALIAR?

O QUE AVALIAR/COMO AVALIAR?

O QUE FAZER?

Determinao aproximada da idade gestacional por


exame obsttrico
Pela medida da altura do fundo do tero, de acordo
com os seguintes parmetros:
at a 6 semana, no ocorre alterao do
tamanho uterino;
8 semana o tero corresponde ao dobro do
tamanho normal;
10 semana o tero corresponde a trs vezes
o tamanho habitual;
12 semana o tero enche a pelve, de modo
que palpvel na snfise pbica;
Primeira consulta
2 trimestre
3 trimestre

16 semana o fundo uterino encontra-se


entre a snfise pbica e a cicatriz umbilical;
pela percepo do incio dos movimentos fetais
(entre a 18a e 20a semana em geral);
20 semana o fundo do tero encontra-se na
altura da cicatriz umbilical;

Recomendao
A idade gestacional deve
ser calculada a partir da
DUM (ver Saiba Mais).
Na impossibilidade de
identificao da idade
gestacional por esse
parmetro, a USG no primeiro
trimestre o mtodo mais
fidedigno de datao da
gestao (ver Quadro 4).

20 at 30a semana relao direta entre as


semanas da gestao e a medida da altura
uterina;
30 semana em diante parmetro menos fiel.
A situao fetal transversa reduz a medida de altura
uterina e pode falsear a relao com a idade da
gestao
Clculo da idade gestacional
Recomendao

Ausculta dos batimentos cardiofetais (BCF)


Todas as consultas,
a partir da 10 a 12
semana de gestao

78

Audvel com uso de sonar doppler a partir da 10/12a


semana;
Audvel com uso de estetoscpio de Pinard a partir
da 20a semana;
Verificar ritmo, frequncia e regularidade dos BCF.
Contar nmero de BCF em um minuto. A frequncia
esperada de 110 a 160 bpm.

Alteraes persistentes da
frequncia dos BCF devem
ser avaliadas pelo mdico
ou na maternidade de
referncia, assim como BCF
no audveis com Pinard
aps a 24a semana e no
percepo de movimentos
fetais e/ou se no ocorreu
crescimento uterino.
Ocorre aumento transitrio
da frequncia na presena
de contrao uterina,
movimento fetal ou estmulo
mecnico. Se ocorrer
desacelerao durante
e aps contrao, pode
ser sinal de preocupao.
Nestas condies, referir
para avaliao em servio
de maior densidade
tecnolgica ou maternidade.

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Quadro 3 Solicitao dos exames de rotina no pr-natal de baixo risco2, 7, 8, 10


EXAME

PERODO

INTERPRETAO DOS RESULTADOS

Hemoglobina entre 8 e 11 g/dl


anemia leve a moderada.

Se anemia presente, tratar e


acompanhar hemoglobina aps 30 e 60
dias, conforme descrito no Fluxograma
6.

Hemoglobina < 8 g/dl anemia


grave.

Se anemia grave, encaminhar ao prnatal de alto risco.

Hemoglobina > 11g/dl normal.


Hemoglobina e
hematcrito

1 consulta
3 trimestre

O QUE FAZER?

HbAA: sem doena falciforme;

Eletroforese de
hemoglobina*

1 consulta

HbAS: heterozigose para


hemoglobina S ou trao
falciforme, sem doena
falciforme.

As gestantes com trao falciforme


devem receber informaes e
orientaes genticas pela equipe de
Ateno Bsica.

HbAC: heterozigose para


hemoglobina C, sem doena
falciforme.

As gestantes diagnosticadas com


doena falciforme devem ser
encaminhadas ao servio de referncia
(pr-natal de alto risco, hematologista
ou outra oferta que a rede de sade
ofertar).

HbA com variante qualquer: sem


doena falciforme;
HbSS ou HbSC: doena
falciforme.

Tipo sanguneo
e fator Rh

1 consulta

A(+), B(+), AB(+), O(+): tipo


sanguneo + fator Rh positivo.
A(-), B(-), AB(-), O(-): tipo
sanguneo + fator Rh negativo.

Se o fator Rh for negativo e o pai


desconhecido ou pai com fator Rh
positivo, realizar exame de Coombs
indireto.
Antecedente de hidropsia fetal ou
neonatal, independentemente do Rh,
realizar exame de Coombs indireto.
Coombs indireto positivo:

Referenciar ao alto risco.
Coombs indireto negativo:

Coombs
indireto

Coombs indireto positivo:


gestante sensibilizada.
A partir da 24
semana

Coombs indireto negativo:


gestante no sensibilizada.

Entre 85-90 mg/dl sem fatores de


risco: normal.
Glicemia em
jejum

1 consulta
3 trimestre

Entre 85-90 mg/dl com fatores


de risco ou 90-110 mg/dl:
rastreamento positivo.
Se > 110 mg/dl: confirmar
diagnstico de diabetes mellitus
gestacional (DMG).


repetir exame de 4/4 semanas;

imunoglobulina anti-D psparto, se o RN for Rh positivo e
coombs direto for negativo, aps
abortamento, gesto ectpica,
gestao molar, sangramento
vaginal ou aps procedimentos
invasivos (bipsia de vilo,
amniocentese, cordocentese), se
me Rh (-) e pai Rh (+).
Entre 85-90 mg/dl com fatores de
risco ou 90-110 mg/dl: realizar o teste
de tolerncia glicose na 24-28
semana gestao. Orientar medidas
de preveno primria (alimentao
saudvel e atividade fsica regular).
Se > 110, repetir o exame de glicemia
de jejum. Se o resultado for maior
que 110 mg/dl, o diagnstico ser de
DMG. Orientar medidas de preveno
primria e referir ao alto risco,
mantendo o acompanhamento na
UBS.
continua

79

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA
continuao

EXAME
Teste de
tolerncia
glicose (jejum
e 2 horas pssobrecarga com
75 g de glicose
anidro)

PERODO

24-28
semanas**

INTERPRETAO DOS RESULTADOS


Diagnstico de DMG na
presena de qualquer um dos
seguintes valores:

O QUE FAZER?


em jejum > 110 mg/dl;

No diagnstico de DMG, orientar


medidas de preveno primria e
referir ao alto risco, mantendo o
acompanhamento na UBS.


aps 2 horas > 140 mg/dl.

Ver Fluxograma 11.


Leucocitria: realizar urinocultura
para confirmar se h ITU. Caso no
estiver disponvel a urinocultura, tratar
empiricamente.

Leucocitria: presena acima de


10.000 clulas por ml ou cinco
clulas por campo.

Urina tipo I

1 consulta
3 trimestre

Hematria: presena acima de


10.000 clulas por ml ou de trs
a cinco hemcias por campo.
Proteinria: alterado > 10 mg/dl.
Presena de outros elementos:
no necessitam de condutas
especiais.

Cilindrria, hematria sem ITU ou


sangramento genital e proteinria
macia ou dois exames seguidos com
traos, passar por avaliao mdica e,
caso necessrio, referir ao alto risco.
Na presena de traos de proteinria:
repetir em 15 dias; caso se mantenha,
encaminhar a gestante ao pr-natal de
alto risco.
Na presena de traos de proteinria e
hipertenso e/ou edema: necessrio
referir a gestante ao pr-natal de alto
risco.
Na presena de proteinria macia:
necessrio referir a gestante ao prnatal de alto risco.
Na presena de pielonefrite, referir
imediatamente maternidade; se ITU
refratria ou de repetio, referir ao
alto risco.
Ver Fluxograma 3.

Urocultura negativa: < 100.000


unidades formadoras de colnias
por mL (UFC/mL).
Urocultura e
antibiograma

1 consulta
3 trimestre

Urocultura positiva: > 100.000


UFC/mL.

Ver Fluxograma 3.

Antibiograma: indica os
antibiticos que podem ser
utilizados no tratamento.
Ausncia: < 10 mg/dl (valor
normal).

Teste rpido de
proteinria***

Indicado para
mulheres com
hipertenso na
gravidez

Traos: entre 10 e 30 mg/dl.


(+) 30 mg/dl.
(++) 40 a 100 mg/dl.

A presena de proteinria (+) ou mais


deve ser seguida de uma determinao
de proteinria de 24 horas, sendo um
dos sinais para diagnstico de preclmpsia.

(+++) 150 a 350 mg/dl.


(++++) > 500 mg/dl.
continua

80

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres


continuao

EXAME

Teste rpido
para sfilis ou
VDRL

Teste rpido
para HIV ou
sorologia (antiHIV I e II)

PERODO

1 consulta
3 trimestre
(28 semana)

1 consulta
3 trimestre

INTERPRETAO DOS RESULTADOS

O QUE FAZER?

Teste rpido no reagente ou


VDRL negativo: normal.
Teste rpido reagente e VDRL
positivo: verificar titulao para
confirmar sfilis.

Teste rpido no reagente:


normal.
Teste rpido reagente e sorologia
positiva: confirmar HIV positivo.

Ver Fluxograma 7.

Ver Fluxograma 13.

Fazer aconselhamento pr e ps-teste.

Sorologia
hepatite B
(HBsAg)

1 consulta
3 trimestre

HBsAg no reagente: normal.


HBsAg reagente: solicitar HBeAg
e transaminases (ALT/TGP e
AST/TGO).

HBsAg reagente e HBeAg reagentes:


deve ser encaminhada ao servio de
referncia para gestao de alto risco.
HBsAg no reagente: se esquema
vacinal desconhecido ou incompleto,
indicar vacina aps 1 trimestre.
Toda gestante HBsAg no reagente
deve receber a vacina para hepatite
B ou ter seu calendrio completado,
independentemente da idade.
continua

81

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA
continuao

EXAME

PERODO

INTERPRETAO DOS RESULTADOS

O QUE FAZER?
Ver Fluxograma 8.
Fornecer orientaes sobre preveno
primria para as gestantes suscetveis:

lavar as mos ao manipular
alimentos;

IgG e IgM reagentes:



avidez de IgG fraca ou
gestao > 16 semanas:
possibilidade de infeco na
gestao iniciar tratamento
imediatamente;

avidez forte e gestao < 16
semanas: doena prvia
no repetir exame.
Toxoplasmose
IgG e IgM

1 consulta
3 trimestre****

IgM reagente e IgG no


reagente: doena recente
iniciar tratamento imediatamente
e repetir o exame aps trs
semanas.
IgM no reagente e IgG
reagente: doena prvia no
repetir o exame.
IgM e IgG no reagente:
suscetvel orientar medidas de
preveno e repetir o exame no
3 trimestre.


lavar bem frutas, legumes e
verduras antes de se alimentar;

no ingerir carnes cruas, mal
cozidas ou mal passadas, incluindo
embutidos (salame, copa etc.);

evitar o contato com o solo e a terra
de jardim; se isso for indispensvel,
usar luvas e lavar bem as mos
aps a atividade;

evitar contato com fezes de gato no
lixo ou no solo;

aps manusear carne crua, lavar
bem as mos, assim como tambm
toda a superfcie que entrou em
contato com o alimento e todos os
utenslios utilizados;

no consumir leite e seus derivados
crus, no pasteurizados, sejam de
vaca ou de cabra;

propor que outra pessoa limpe a
caixa de areia dos gatos e, caso
isso no seja possvel, tentar limpla e troc-la diariamente utilizando
luvas e pazinha;

alimentar os gatos com carne
cozida ou rao, no deixando que
eles faam a ingesto de caa;

lavar bem as mos aps o contato
com os animais.

Malria (gota
espessa)*****

Em todas as
consultas de
pr-natal, se
necessrio

Negativo: sem a doena.


Positivo: portadora do
Plasmodium sp..

Se positivo: iniciar tratamento,


conforme diretrizes do MS para
tratamento de malria na gestao (ver
CAB 32).2
Se negativo: investigar quadros febris.
continua

82

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres


concluso

EXAME

PERODO

INTERPRETAO DOS RESULTADOS

O QUE FAZER?
O diagnstico e o tratamento de
gestantes com parasitoses intestinais
deveriam ser realizados antes da
gestao.
Nenhuma droga antiparasitria
considerada totalmente segura na
gestao.

Parasitolgico
de fezes

Quando
anemia
presente
ou outras
manifestaes
sugestivas

Negativo: ausncia de parasitos.


Positivo: conforme descrio de
parasitos.

Mulheres com parasitoses intestinais


s devem ser tratadas na gravidez
quando o quadro clnico exuberante
ou as infeces so macias, no
sendo recomendado o tratamento
durante o primeiro trimestre da
gestao.
Medidas profilticas, como educao
sanitria, higiene correta das mos,
controle da gua, dos alimentos e do
solo, devem ser encorajadas devido
ao impacto positivo que geram sobre a
ocorrncia de parasitoses intestinais.

Notas:
* Por conta do alto grau de miscigenao da populao brasileira, todas as gestantes devem ser rastreadas para doena falciforme, conforme Nota
Tcnica n 035/2011/CGSH/DAE/SAS/MS da Rede Cegonha.10
** Nas gestantes sem diagnstico prvio de DM.
*** Conforme Nota Tcnica da Rede Cegonha de 12 de dezembro de 2013. Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/
nt_teste_rapido_gravidez_ab.pdf>.
**** Se IgG e IgM negativos no 1 exame.
***** Incluir o exame de gota espessa para malria na rotina do pr-natal em reas endmicas para a doena.

83

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ENSINO E PESQUISA

Quadro 4 Interpretao de resultados de ultrassonografia no pr-natal de


baixo risco11, 12, 13
PERODO

INTERPRETAO DOS RESULTADOS E CONDUTAS


Com base nas evidncias existentes, a ultrassonografia de rotina nas gestantes de baixo
risco no confere benefcios me ou ao recm-nascido (grau de recomendao A).
Quando indicada, a ultrassonografia precoce pode auxiliar no diagnstico oportuno das
gestaes mltiplas, na datao mais acurada da idade gestacional, reduzindo, dessa
forma, o nmero de indues por gestao prolongada, alm de evidenciar a viabilidade
fetal. Nestes casos, Preferencialmente deve ser realizada por via transvaginal.
Datao da idade gestacional por ultrassonografia:

Dever sempre ser baseada na 1 USG realizada e nunca ser recalculada com USG
posteriores;

1 trimestre


Quanto maior o tempo de gestao, maior a margem de erro no clculo da IG pelo USG
em comparao com a DUM confivel. O desvio esperado no clculo pelo USG em
torno de 8% em relao DUM. No primeiro trimestre, o desvio esperado no clculo
da idade gestacional de trs a sete dias (aumentando o intervalo, o nmero de dias,
quanto maior a IG). Se a DUM estiver dentro da variao esperada, consider-la para
clculo; se a diferena for maior, considerar a USG. No recalcular durante a gravidez.
No indicado rastreamento de aneuploidias de rotina no primeiro trimestre, mas se for
solicitado, considerar os seguintes aspectos:

Entre a 11 e a 13 semana de gestao, a medida da translucncia nucal (TN)
associada idade materna identifica cerca de 75% dos casos de trissomia do
cromossomo 21. No entanto, a indicao deste exame deve estar sempre sujeita
disponibilidade local de recursos e ao desejo dos pais de realizar o exame aps
esclarecimentos sobre as implicaes do exame, indicao, limitaes, riscos de falsopositivos e falso-negativos (grau de recomendao B).

Deve-se tambm ponderar sobre a qualificao da equipe responsvel pelo
rastreamento, a necessidade de complementar o exame com pesquisa de caritipo fetal
nos casos de TN aumentada, a implicao psicolgica do teste positivo (incluindo falsopositivos) e o impacto no nascimento de portadores da sndrome gentica.

2 trimestre

Apesar de aumentar a taxa de deteco das malformaes congnitas, no existem


evidncias de que a USG em gestantes de baixo risco melhore o prognstico perinatal (grau
de recomendao A).
Entre 18 e 22 semanas, os rgos fetais j esto formados e so de visualizao mais
precisa, de modo que este o momento mais adequado para fazer o rastreamento de
malformaes, caso se opte por faz-lo.
Reviso sistemtica disponibilizada pela biblioteca Cochrane sugere que no h benefcios
da ultrassonografia de rotina em gestaes de baixo risco aps a 24 semana de gravidez
(grau de recomendao A).

3 trimestre

Em caso de suspeita da alterao do crescimento fetal, por exemplo, quando a medida da


AFU est diferente do esperado, a USG pode ser ferramenta til na avaliao.
Os achados relacionados com a indicao ou no de cesrea, os quais costumam provocar
indicaes inadequadas de cesrea, esto descritos no Quadro 12.

A deciso de incorporar ou no a ultrassonografia obsttrica rotina do pr-natal deve considerar


recursos disponveis, qualidade dos servios de sade, bem como caractersticas e expectativas
dos casais. A realizao de ultrassonografia em gestantes de baixo risco tem gerado controvrsias,
pois no existem evidncias de que melhore o prognstico perinatal, alm da grande variao da
sensibilidade do mtodo (grau de recomendao A).
Visto que est preconizada pelo Ministrio da Sade a realizao de 1 (uma) ultrassonografia
obsttrica por gestante (Portaria MS/SAS n 650, de 5 de outubro de 2011, Anexo III), os profissionais
da Ateno Bsica devem conhecer as indicaes do exame ultrassonogrfico na gestao e
estar habilitados para interpretar os resultados, a fim de, conjuntamente com a gestante, definir o
momento mais apropriado de realizar o exame, caso seja pertinente.

84

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Quadro 5 Principais sinais de alerta na gestao2,7


SINAL DE ALERTA

Sangramento vaginal

INTERPRETAO
Anormal em qualquer
poca da gravidez

O QUE FAZER

Avaliao mdica imediata.

(ver Quadro 8).


Cefaleia

Esses sintomas,
principalmente no final da
gestao, podem sugerir
pr-eclmpsia (ver Quadro
8).

Avaliao mdica e avaliao da PA imediata.

Perda de lquido

Sintomas indicativos de
incio do trabalho de parto
(ver Quadro 8).

Avaliao mdica imediata e encaminhamento para a


maternidade de referncia.

Diminuio da
movimentao fetal

Pode indicar sofrimento


fetal (ver Quadro 7).

Avaliao mdica no mesmo dia, avaliao do BCF


e orientao acerca do mobilograma. Considerar
possibilidade de encaminhamento ao servio de
referncia.

Febre

Pode indicar infeco.

Avaliao mdica no mesmo dia e encaminhamento a


urgncia, caso necessrio.

Escotomas visuais
Epigastralgia
Edema excessivo
Contraes regulares

85

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

Quadro 6 Avaliao do risco gestacional pela equipe de Ateno Bsica2, 8, 14, 15


FATORES DE RISCO INDICATIVOS DE REALIZAO DO PR-NATAL DE BAIXO RISCO

FATORES RELACIONADOS S CARACTERSTICAS INDIVIDUAIS E S CONDIES SOCIODEMOGRFICAS DESFAVORVEIS


Idade menor que 15 e maior que 35 anos.
Ocupao: esforo fsico excessivo, carga horria extensa, rotatividade de horrio, exposio a agentes
fsicos, qumicos e biolgicos, estresse.
Situao familiar insegura e no aceitao da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente.
Situao conjugal insegura.
Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo regular).
Condies ambientais desfavorveis.
Altura menor do que 1,45 m.
IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade.
Ateno: deve ser redobrada a ateno no acompanhamento de mulheres negras, indgenas, com baixa
escolaridade, com idade inferior a 15 anos e superior a 35 anos, em mulheres que tiveram pelo menos um
filho morto em gestao anterior e nas que tiveram mais de trs filhos vivos em gestaes anteriores.

FATORES RELACIONADOS HISTRIA REPRODUTIVA ANTERIOR


Recm-nascido com restrio de crescimento, pr-termo ou malformado.
Macrossomia fetal.
Sndromes hemorrgicas ou hipertensivas.
Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco anos.
Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos).
Cirurgia uterina anterior.
Trs ou mais cesarianas.

FATORES RELACIONADOS GRAVIDEZ ATUAL


Ganho ponderal inadequado.
Infeco urinria.
Anemia.

continua

86

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres


continuao

FATORES DE RISCO INDICATIVOS DE ENCAMINHAMENTO AO PR-NATAL DE ALTO RISCO


FATORES RELACIONADOS S CONDIES PRVIAS
Cardiopatias.
Pneumopatias graves (incluindo asma brnquica no controlada).
Nefropatias graves (como insuficincia renal crnica e em casos de transplantados).
Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e hipertireoidismo).
Doenas hematolgicas (inclusive doena falciforme e talassemia).
Doenas neurolgicas (como epilepsia).
Doenas psiquitricas que necessitam de acompanhamento (psicoses, depresso grave etc.).
Doenas autoimunes (lpus eritematoso sistmico, outras colagenoses).
Alteraes genticas maternas.
Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar.
Ginecopatias (malformao uterina, tumores anexiais e outras).
Portadoras de doenas infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infeco pelo HIV, sfilis terciria (USG com
malformao fetal) e outras ISTs (condiloma).
Hansenase.
Tuberculose.
Anemia grave (hemoglobina < 8).
Isoimunizao Rh.
Qualquer patologia clnica que necessite de acompanhamento especializado.

FATORES RELACIONADOS HISTRIA REPRODUTIVA ANTERIOR


Morte intrauterina ou perinatal em gestao anterior, principalmente se for de causa desconhecida.
Abortamento habitual (duas ou mais perdas precoces consecutivas).
Esterilidade/infertilidade.
Histria prvia de doena hipertensiva da gestao, com mau resultado obsttrico e/ou perinatal (interrupo
prematura da gestao, morte fetal intrauterina, sndrome HELLP, eclmpsia, internao da me em UTI).
continua

87

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA
continuao

FATORES DE RISCO INDICATIVOS DE ENCAMINHAMENTO AO PR-NATAL DE ALTO RISCO


FATORES RELACIONADOS GRAVIDEZ ATUAL
Restrio do crescimento intrauterino.
Polidrmnio ou oligodrmnio.
Gemelaridade.
Malformaes fetais ou arritmia fetal.
Evidncia laboratorial de proteinria.
Diabetes mellitus gestacional.
Desnutrio materna severa.
Obesidade mrbida ou baixo peso (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante para avaliao nutricional).
NIC III.
Alta suspeita clnica de cncer de mama ou mamografia com Bi-RADS III ou mais.
Distrbios hipertensivos da gestao (hipertenso crnica preexistente, hipertenso gestacional ou transitria).
Infeco urinria de repetio ou dois ou mais episdios de pielonefrite (toda gestante com pielonefrite deve ser
inicialmente encaminhada ao hospital de referncia para avaliao).
Anemia grave ou no responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato ferroso.
Portadoras de doenas infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infeco pelo HIV, sfilis terciria (USG com
malformao fetal) e outras IST (infeces sexualmente transmissveis, como o condiloma), quando no h
suporte na unidade bsica.
Infeces como a rubola e a citomegalovirose adquiridas na gestao atual.
Adolescentes com fatores de risco psicossocial.
continua

88

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres


concluso

SINAIS INDICATIVOS DE ENCAMINHAMENTO URGNCIA/EMERGNCIA OBSTTRICA


Sndromes hemorrgicas (incluindo descolamento prematuro de placenta, placenta prvia), independentemente
da dilatao cervical e da idade gestacional.
Nunca realizar toque antes do exame especular, caso o contexto exija avaliao mdica.
Suspeita de pr-eclmpsia: presso arterial > 140/90 (medida aps um mnimo de cinco minutos de repouso, na
posio sentada) e associada proteinria.
Pode-se usar o teste rpido de proteinria. Edema no mais considerado critrio diagnstico.
Sinais premonitrios de eclmpsia em gestantes hipertensas: escotomas cintilantes, cefaleia tpica occipital,
epigastralgia ou dor intensa no hipocndrio direito.
Eclmpsia (crises convulsivas em pacientes com pr-eclmpsia).
Suspeita/diagnstico de pielonefrite, infeco ovular/corioamnionite ou outra infeco que necessite de internao
hospitalar.
Suspeita de trombose venosa profunda em gestantes (dor no membro inferior, sinais flogsticos, edema localizado
e/ou varicosidade aparente).
Situaes que necessitem de avaliao hospitalar: cefaleia intensa e sbita, sinais neurolgicos, crise aguda de
asma etc.
Crise hipertensiva (PA > 160/110)
Amniorrexe prematura: perda de lquido vaginal (consistncia lquida, em pequena ou grande quantidade, mas
de forma persistente), podendo ser observada mediante exame especular com manobra de Valsalva e elevao
da apresentao fetal.
Trabalho de parto prematuro (contraes e modificao de colo uterino em gestantes com menos de 37 semanas).
IG a partir de 41 semanas confirmadas.
Hipertermia (tax 37,8 C), na ausncia de sinais ou sintomas clnicos de IVAS.
Suspeita/diagnstico de abdome agudo em gestantes.
Investigao de prurido gestacional/ictercia.
Vmitos incoercveis no responsivos ao tratamento, com comprometimento sistmico com menos de 20
semanas.
Vmitos inexplicveis no 3 trimestre.
Restrio de crescimento intrauterino.
Oligodrmnio.
bito fetal.

89

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

Quadro 7 Abordagem de queixas frequentes na gestao2, 7, 16


QUEIXA

COMO AVALIAR

O QUE FAZER

QUEM FAZ

Nuseas/
vmitos

Comuns no primeiro trimestre da gravidez,


mais intensas pela manh, ao acordar ou aps
um perodo de jejum prolongado. Pioram com
estmulos sensoriais, em especial do olfato,
como o cheiro de cigarro ou do paladar, como
pasta de dentes.
Cerca de 10% mantm os enjoos durante
perodos mais avanados da gravidez, podendo
durar at o 3 trimestre.
Avaliar sempre:
Presena de sinais de alerta;
Grvidas muito jovens, emocionalmente
imaturas;
Gestaes no planejadas.

Ver Fluxograma 2

Ver Fluxograma 2

Queixas
urinrias

A provvel compresso da bexiga pelo tero


gravdico, diminuindo a capacidade volumtrica,
ocasiona a polaciria (aumento do ritmo
miccional) e a nictria (aumento do ritmo
miccional no perodo de sono), que se acentua
medida que a gravidez progride, dispensando
tratamento e cuidados especiais.
Avaliar sempre:
Presena de sinais de alerta;
Presena de sintomas sistmicos.

Ver Fluxograma 3

Ver Fluxograma 3

Dor abdominal/
clica

Entre as causas mais frequentes das clicas


abdominais que podem surgir na gravidez
normal, esto: o corpo lteo gravdico, o
estiramento do ligamento redondo e as
contraes uterinas.
Geralmente discretas, desaparecem
espontaneamente, no exigindo uso de
medicao.
Avaliar sempre:
Presena de sinais de alerta;
Presena de ITU;
Verificar se a gestante no est apresentando
contraes uterinas.

Ver Fluxograma 4

Ver Fluxograma 4

Edema

No geral, surge no 3 trimestre da gestao,


limitando-se aos membros inferiores e,
ocasionalmente s mos. Piora com o
ortostatismo (ficar em p) prolongado e com
a deambulao; desaparece pela manh e
acentua-se ao longo do dia.
Avaliar sempre:
A possibilidade do edema patolgico, em geral
associado hipertenso e proteinria, sendo
sinal de pr-eclmpsia;
A maioria das grvidas edemaciadas exibe
gestao normal.

Ver Fluxograma 5

Ver Fluxograma 5

continua

90

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres


continuao

QUEIXA

COMO AVALIAR

O QUE FAZER

QUEM FAZ

Pirose/azia

Embora possa acometer a gestante durante toda


a gravidez, mais intensa e frequente no final
da gravidez.
Avaliar sempre:
Sintomas iniciados antes da gravidez;
Uso de medicamentos;
Histria pessoal e familiar de lcera gstrica.

recomendado:
Fazer alimentao fracionada
(pelo menos trs refeies ao
dia e dois lanches);
Evitar lquido durante as
refeies e deitar-se logo
aps as refeies. Ingerir
lquido gelado durante a
crise;
Elevar a cabeceira da cama
ao dormir (dormir com
travesseiro alto);
Evitar frituras, caf, ch mate
e preto, doces, alimentos
gordurosos e/ou picantes;
Evitar lcool e fumo
preferencialmente, no
devem ser utilizados durante
a gestao.
Caso essas medidas
no resolvam, avaliar a
necessidade do uso de
medicamentos:
Hidrxido de alumnio ou
magnsio, dois a quatro
comprimidos mastigveis
aps as refeies e ao deitarse;
Bloqueadores H2 e inibidores
da bomba de prtons.

Enfermeiro(a)/mdico(a)

Sialorreia

A sialorreia, ptialismo ou salivao excessiva


uma das queixas que mais incomodam na
gravidez.

recomendado:
Explicar que uma queixa
comum no incio da
gestao;
Manter dieta semelhante
indicada para nuseas e
vmitos.
Orientar a gestante a deglutir
a saliva e tomar lquidos em
abundncia (especialmente
em poca de calor).

Enfermeiro(a)/mdico(a)

Fraqueza/tontura

Tem origem na instabilidade hemodinmica em


decorrncia de dois fatores principais:
Vasodilatao e hipotonia vascular pela ao
da progesterona, na musculatura da parede dos
vasos;
Estase sangunea nos membros inferiores pela
compresso da circulao de retorno pelo tero
grvido.
Tudo isso conduz diminuio do dbito
cardaco, hipotenso arterial e hipxia
cerebral transitria, causa provvel das tonturas
e desmaios.
Tambm esto associadas hipoglicemia,
alterao frequente quando do jejum prolongado
da grvida.

Os episdios so, na maioria


das vezes, de breve durao
e intensidade, dispensando
teraputica medicamentosa.
No geral, as medidas
profilticas assumidas,
associadas ao
esclarecimento da gestante,
so eficazes, sendo
recomendado:
Evitar a inatividade;
Fazer alimentao fracionada
(pelo menos trs refeies ao
dia e dois lanches);
Evitar jejum prolongado;
Sentar com a cabea
abaixada ou deitar-se de
decbito lateral esquerdo
e respirar profunda e
pausadamente para aliviar os
sintomas;
Evitar permanecer, por
longo tempo, em ambientes
fechados, quentes e sem
ventilao adequada;
Ingerir lquidos;
Nos casos reincidentes, o
uso de meias elsticas para
melhorar o retorno venoso
pode estar indicado;
Avaliar a presso arterial.

Enfermeiro(a)/mdico(a)

continua

91

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ENSINO E PESQUISA
continuao

QUEIXA

COMO AVALIAR

O QUE FAZER

QUEM FAZ

Falta de ar/
dificuldade para
respirar

Embora o fator mecnico (compresso do


diafragma pelo tero gravdico) contribua para o
agravamento da queixa no final da gestao,
a hiperventilao a maior responsvel por esse
distrbio respiratrio
Avaliar sempre:
Presena de sinais de alerta;
Tosse;
Edema;
Histria de asma e outas pneumopatias;
Sinais ou histria de TVP;
Histria de trauma recente;
Febre associada.

Orientar que so sintomas


frequentes na gestao, em
decorrncia do aumento
do tero ou ansiedade da
gestante.
recomendado realizar
ausculta cardaca e pulmonar
e, se houver alteraes,
encaminhar para avaliao
mdica.
Solicitar repouso em decbito
lateral esquerdo.
Elevar a cabeceira (ajuda a
resolver o fator mecnico).

Enfermeiro(a)/mdico(a)

Dor nas mamas


(mastalgia)

Comum na gravidez inicial, provavelmente


resultado das aes de hormnios esteroides,
fortemente aumentados na gestao.
frequente, na proximidade do parto, a grvida
referir a presena de descarga papilar, que, na
quase totalidade das vezes, se trata de colostro,
fisiolgico para a idade gestacional.
Avaliar sempre:
Presena de sinais de alerta;
Descargas papilares purulentas ou
sanguinolentas.

Esclarecer que o aumento de


volume mamrio na gestao
pode ocasionar desconforto
doloroso.
recomendado realizar
exame clnico das mamas
para descartar qualquer
alterao.
Orientar uso de suti com
boa sustentao.

Enfermeiro(a)/mdico(a)

Obstipao/
constipao
intestinal/
flatulncias

Comum na gestao, agravada pelo esforo na


evacuao ou pela consistncia das fezes.
Muitas vezes associada a queixas anais como
fissuras e hemorroidas.

recomendado:
Ingerir alimentos que formam
resduos, como legumes e
verduras em especial as
folhosas, por serem ricas em
fibras e frutas ctricas.
Aumentar a ingesto de
gua para seis a oito copos/
dia (caso no haja nenhuma
patologia que a restrinja).
Reavaliar alimentao
rica em fibras e evitar
alimentos que causem muita
fermentao.
Evitar alimentos flatulosos
(feijo, gro-de-bico, lentilha,
repolho, brcolis, pimento,
pepino e couve).
Fazer caminhadas leves (se
no forem contraindicadas).
Prevenir fissuras anais (no
usar papel higinico, usar
gua e sabo para limpeza
aps as evacuaes).
Caso essas medidas
no resolvam, avaliar a
necessidade do uso de
medicamentos:
Dimeticona (40-80 mg), de
6/6 horas, para flatulncia;
Hioscina (10 mg), de 8/8
horas, para dor abdominal;
Supositrio de glicerina.

Enfermeiro(a)/mdico(a)

continua

92

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continuao

QUEIXA

COMO AVALIAR

O QUE FAZER

QUEM FAZ

Hemorroida

O mais provvel que, na gestao, as


hemorroidas preexistentes e assintomticas
possam ser agravadas. certo que aquelas
previamente sintomticas se agravam na
gestao e, sobretudo, no parto e no ps-parto.
Avaliar sempre sinais de gravidade:
Aumento da intensidade da dor;
Endurecimento do boto hemorroidrio;
Sangramento retal.

recomendado:
Dieta rica em fibras,
estimular a ingesto de
lquidos e, se necessrio,
supositrios de glicerina;
Higiene local com duchas ou
banhos aps a evacuao;
Banho de assento com gua
morna;
Usar anestsicos tpicos, se
necessrio;
Obs.: tratamentos
esclerosantes ou cirrgicos
so contraindicados.
Se ocorrerem complicaes
como trombose, encaminhar
para o hospital de referncia.

Enfermeiro(a)/mdico(a)

Dor lombar

A adaptao da postura materna sobrecarrega


as articulaes da coluna vertebral, sobretudo a
lombossacral.
Avaliar sempre:
Caractersticas da dor (mecnica ou inflamatria,
tempo de evoluo, fatores de melhora ou piora,
relao com o movimento);
Sinais e sintomas associados (alerta para
febre, mal-estar geral, sintomas urinrios,
enrijecimento abdominal e/ou contraes
uterinas, dficit neurolgico);
Histria de trauma.

Orientar:
Corrigir a postura ao se
sentar e andar;
Observar a postura
adequada, evitando corrigir a
lordose fisiolgica;
Recomendar o uso de
sapatos confortveis e evitar
saltos altos;
Recomendar a aplicao
de calor local e massagens
especializadas;
Recomendar acupuntura;
Indicar atividades de
alongamento e orientao
postural.
Se no melhorarem as
dores, considerar o uso de
medicamentos:
Paracetamol (500-750 mg),
de 6/6 horas;
Dipirona (500-1.000 mg), de
6/6 horas.

Enfermeiro(a)/mdico(a)

Corrimento
vaginal

O aumento do fluxo vaginal comum na


gestao, sendo importante realizar avaliao
adequada, pelo fato de as vulvovaginites
infecciosas estarem associadas ao parto
prematuro, baixo peso ao nascer, rotura
prematura de membranas.
Avaliar sempre:
Se h queixas de mudanas do aspecto do
corrimento, colorao, presena de sintomas
associados como prurido, ardncia, odor e
outros;
Consultar o Fluxograma 7 do captulo 1.

Orientar:
O fluxo vaginal normal
comumente aumentado
durante a gestao e no
causa prurido, desconforto
ou odor ftido;
Lembrar que em qualquer
momento da gestao
podem ocorrer as IST.
No usar cremes vaginais
quando no houver sinais e
sintomas de infeco vaginal
(ver avaliao e tratamento
no Quadro-Sntese do
captulo 1).

Enfermeiro(a)/mdico(a)

continua

93

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ENSINO E PESQUISA
continuao

QUEIXA

COMO AVALIAR

O QUE FAZER

QUEM FAZ

Cefaleia

importante afastar as hipteses de hipertenso


arterial e pr-eclmpsia.
Avaliar sempre:
Sinais de cefaleia secundria;
Sintomas antes da gravidez;
Diagnstico prvio de enxaqueca;
Uso de medicamentos.

Orientar:
Repouso em local com
pouca luminosidade e boa
ventilao;
Conversar com a gestante
sobre suas tenses, conflitos
e temores;
Se dor recorrente, agendar
consulta mdica e orientar
sobre os sinais de alerta,
como frequncia, intensidade
etc.
Considerar o uso de
analgsicos comuns:
Paracetamol (500-750 mg),
de 6/6 horas;
Dipirona (500-1.000 mg), de
6/6 horas.

Enfermeiro(a)/mdico(a)

Varizes

Manifestam-se, preferencialmente, nos membros


inferiores e na vulva, exibindo sintomatologia
crescente com o evoluir da gestao.
Avaliar sempre:
Dor contnua ou ao final do dia;
Presena de sinais flogsticos;
Edema persistente.

Orientar que o tratamento


na gestao consiste
nas seguintes medidas
profilticas:
Mudar de posio com maior
frequncia;
No permanecer por muito
tempo em p, sentada ou
com as pernas cruzadas;
Repousar por 20 minutos
com as pernas elevadas,
vrias vezes ao dia;
Utilizar meia elstica com
suave ou mdia compresso,
que pode aliviar o quadro de
dor e edema dos membros
inferiores;
No usar roupas muito
justas, ligas nas pernas e
nem meias 3/4 ou 7/8.
Valorizar a possibilidade
de complicaes
tromboemblicas.

Enfermeiro(a)/mdico(a)

Cimbras

Espasmos musculares involuntrios e dolorosos


que acometem, em especial, os msculos da
panturrilha e se intensificam com o evoluir da
gestao.
Avaliar sempre:
Uso de medicamentos;
Presena de varizes;
Fadiga muscular por uso excessivo.

Os cuidados gerais so
mais eficazes que a conduta
medicamentosa, sendo
recomendado:
Evitar o alongamento
muscular excessivo ao
acordar, em especial dos
msculos do p (ato de se
espreguiar);
Na gestao avanada,
devem ser evitados o
ortostatismo (ficar em p)
prolongado e a permanncia
na posio sentada por longo
perodo, como em viagens
demoradas;
Nas crises, a grvida com
cimbras nos membros
inferiores se beneficia muito
do calor local, da aplicao
de massagens na perna e da
realizao de movimentos
passivos de extenso e
flexo do p;
Evitar excesso de exerccio
fsico e massagear o
msculo contrado e dolorido;
Realizar alongamentos
especficos, com orientao
profissional.

Enfermeiro(a)/mdico(a)

continua

94

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres


continuao

QUEIXA

COMO AVALIAR

O QUE FAZER

QUEM FAZ

Estrias

Leses dermatolgicas definitivas que aparecem


na segunda metade da gravidez e se localizam,
preferencialmente, no abdome inferior, na regio
gltea, nas coxas e nos seios.

recomendado:
Orientar que so frequentes
aps o 5 ms de gestao,
geralmente no quadril,
abdome e mamas,
ocasionadas pela distenso
dos tecidos, e que no existe
mtodo eficaz de preveno;
Ainda que polmica, na
tentativa de preveni-las,
pode ser recomendada
a massagem local, com
leos e cremes hidratantes
compatveis com a gravidez,
livre de conservantes ou
qualquer outro alergnico.
Qualquer tratamento de
estrias est contraindicado
na gestao, inclusive o
uso de cido retinoico,
tambm contraindicado na
amamentao.

Enfermeiro(a)/mdico(a)

Pigmentao/
cloasma
gravdico

O aparecimento de manchas castanhas e


irregulares na face ocorre em torno de 50% a
70% das gestantes, dando origem ao cloasma
gravdico.
A maioria das gestantes tambm apresenta grau
de hiperpigmentao cutnea, especialmente na
segunda metade da gravidez.

Geralmente estas
hipercromias desaparecem
lentamente, ou ao menos
regridem aps o parto.
Entretanto, um nmero
considervel de casos exige
tratamento dermatolgico.
recomendado:
Orientar que comum na
gravidez e costuma diminuir
ou desaparecer aps o parto;
Evitar exposio direta ao
sol (usar bon, chapu ou
sombrinha);
Utilizar filtro solar, aplicando
no mnimo trs vezes ao dia.
O uso de cido azelaico
(despigmentante) permitido
na gestao

Enfermeiro(a)/mdico(a)

Alteraes na
movimentao
fetal

Caracterizada pela ausncia, diminuio ou


parada de movimentao fetal.
A movimentao fetal se reduz ante a
hipoxemia.
Quando so relatadas mudanas abruptas no
padro de movimentao do concepto, elas
podem revelar comprometimento fetal.

Realizar avaliao clnica,


com observao cuidadosa
dos batimentos cardacos
fetais.
Recomenda-se:
Orientar, a partir de 26
semanas, a realizao de
mobilograma (ver Saiba
Mais) dirio: ps-caf,
almoo e jantar (normal seis
ou mais movimentos em
uma hora em decbito lateral
esquerdo).
Reduzir o intervalo entre as
consultas de rotina.

Enfermeiro(a)/mdico(a)

Sangramento na
gengiva

Caracterizada por vasodilatao, por aumento


da vascularizao e por edema do tecido
conjuntivo, alteraes estas provocadas
por acentuado incremento na produo de
hormnios esteroides.
A hipertrofia gengival e a doena periodontal
necessitam de ateno especializada.
Avaliar sempre outras patologias que possam
cursar com tais sintomas, em especial os
distrbios de coagulao, bem como a sndrome
HELLP.

Recomenda-se:
Escovao dentria delicada,
com o uso de escova de
dentes macia e fio dental;
Orientar a realizao de
massagem na gengiva;
Realizar bochechos com
solues antisspticas.
Agendar atendimento
odontolgico sempre que
possvel.

Enfermeiro(a)/mdico(a)

continua

95

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA
concluso

QUEIXA

COMO AVALIAR

O QUE FAZER

QUEM FAZ

Epistaxe e
congesto nasal

Geralmente fisiolgicos, resultam da embebio


gravdica da mucosa nasal provocada
pelos hormnios esteroides (vasodilatao,
aumento da vascularizao e edema do tecido
conjuntivo).
Avaliar sempre outras patologias que possam
cursar com tais sintomas, em especial os
distrbios de coagulao, no caso de epistaxe.

Congesto nasal: instilao


nasal de soro fisiolgico.
Epistaxe: leve compresso
na base do nariz. Casos
mais graves: encaminhar ao
especialista ou ao servio de
emergncia.

Enfermeiro(a)/mdico(a)

96

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Fluxograma 2 O que fazer nos quadros de nusea e vmitos2, 7


ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA
Equipe multiprofissional

Sinais de alerta
- queda do estado geral
- sinais de desidratao
- sinais de distrbios
metablicos

Gestante com quadro de


nuseas e vmitos

Investigar causas
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Orientar:
1.

Confirmada
hipermese
gravdica*
Enfermeiro(a)/
mdico(a)

2.
3.
4.
5.
6.
No

7.
8.
9.
10.
11.

Se ocorrer a manuteno do quadro de vmitos, avaliar


a necessidade do uso de medicamentos:
Metoclopramida 10 mg, de 8/8 horas;
1.
2.
Dimenidrato 50 mg + cloridrato de piridoxina 10
mg, de 6/6 horas (no exceder 400 mg/dia).
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Sim

1.
2.
Presena de
sinais de
alerta?
Mdico(a)

Fazer alimentao fracionada, pelo menos trs refeies


e dois lanches por dia;
Alimentar-se logo ao acordar;
Evitar jejum prolongado;
Variar refeies conforme a tolerncia individual;
Comer devagar e mastigar bem os alimentos;
Dar preferncia a alimentos pastosos e secos (po,
torradas, bolachas);
Evitar alimentos gordurosos e condimentados;
Evitar doces com grande concentrao de acar;
Evitar alimentos com odor forte;
Manter boa ingesto de gua e outros lquidos;
Apoio psicoterpico, se necessrio;

No
1.

Apoio psicolgico e aes educativas desde o incio da


gravidez, bem como reorientao alimentar, so as
melhores maneiras de evitar os casos mais complicados.
Antiemticos orais:
Metoclopramida 10 mg, de 8/8 horas;
1.
Dimenidrato 50 mg + cloridrato de piridoxina 10
2.
mg, de 6/6 horas.
Nos casos de hipermese gravdica que no respondam
teraputica inicialmente instituda ou quando a unidade
de sade no tiver disponibilidade para essas medidas, a
internao faz-se necessria. Em tais situaes, deve-se
encaminhar a gestante imediatamente para um hospital.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

1.

Referenciar ao
hospital
Mdico(a)

Caso esteja disponvel na unidade de sade e haja


indicao, utilizar antiemticos injetveis:
1.
Metoclopramida 10 mg (uma ampola), de 8h/8h;
2.
Dimenidrato 50 mg + cloridrato de piridoxina 10
mg (uma ampola), de 6/6 horas.
Mdico(a)

* Hipermese gravdica: caracteriza-se por vmitos contnuos e intensos que impedem a alimentao da gestante,
ocasionando desidratao, oligria, perda de peso e transtornos metablicos, com alcalose (pela perda maior de cloro,
perda de potssio e alteraes no metabolismo das gorduras e dos carboidratos).

97

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ENSINO E PESQUISA

Fluxograma 3 O que fazer nas queixas urinrias2, 7


ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA
Equipe multiprofissional

Gestante com
queixas urinrias

Apresenta
sintomas de
ITU*

Sim

Apresenta
sintomas
sistmicos**
Enfermeiro(a)
/mdico(a)

Enfermeiro(a)
/mdico(a)

No

Urocultura
positiva

Enfermeiro(a
)/mdico(a)

No

No

Sim

Bacteriria assintomtica
O tratamento deve ser
guiado, sempre que
possvel, pelo teste de
sensibilidade do agente
observado no antibiograma
(ver Quadro 9).
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Sim

ITU complicada
Na suspeita, encaminhar a
gestante para avaliao
hospitalar.
Mdico(a)

ITU no complicada
Iniciar uso de antibitico de
forma emprica, sendo que a
escolha deve estar
direcionada para cobertura
de germes comuns e pode
ser modificada aps a
identificao do agente e a
determinao de sua
susceptibilidade.
Mdico(a)

Orientar que o aumento do


nmero de mices
comum na gestao, por
conta da compresso da
bexiga pelo tero gravdico,
diminuindo a capacidade
volumtrica.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Antibiticos de escolha no tratamento da bacteriria assintomtica e ITU no complicada em gestantes:


Nitrofurantona (100 mg), uma cp., de 6/6 horas, por 10 dias (evitar aps a 36 semana de
gestao);
Cefalexina (500 mg), uma cp., de 6/6 horas, por 7 a 10 dias;
Amoxicilina-clavulanato (500 mg), uma cp., de 8/8 horas, por 7 a 10 dias.
Enfermeiro(a)/mdico(a)
Repetir urinocultura sete a dez dias aps o termino do tratamento.
Verificar se o quadro de infeco urinria recorrente ou de repetio.
Na apresentao de um segundo episdio de bacteriria assintomtica ou ITU no complicada na
gravidez, a gestante dever ser encaminhada para avaliao e acompanhamento mdico.
Para orientaes referentes coleta da urinocultura (ver Saiba Mais).
* Sintomas de infeco do trato urinrio
(ITU):
dor ao urinar;
dor suprapbica;
urgncia miccional;
aumento da frequncia urinria;
nictria;
estrangria;
presena de sangramento visvel na urina.

98

** Sintomas sistmicos:
febre;
taquicardia;
calafrios;
nuseas;
vmitos;
dor lombar, com sinal de giordano
positivo;
dor abdominal.

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Fluxograma 4 O que fazer nos quadros de dor abdominal e clicas2, 7


Sinais de alerta
ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA
Equipe multiprofissional

- dor em baixo ventre de


intensidade, durao e
ritmo aumentados,
sugerindo contraes
uterinas
- sangramento vaginal
- sintomas sistmicos
- sinais de abdome agudo

Gestante com queixas de


dor abdominal e clicas

Presena de
sinais de
alerta?

Sim

Enfermeiro(a)/
mdicos(a)

Investigar causas
Verificar se a gestante no est
apresentando contraes
uterinas. Ver Fluxograma 3 e
Fluxograma 9
Mdico(a)

No

Orientar e tranquilizar a gestante quanto ao


carter fisiolgico do sintoma.
Em casos de queixa intensa ou persistente,
avaliar a necessidade do uso de medicamentos:
Hioscina 10 mg, de 8/8 horas (ver Quadro 9)
Enfermeiro(a)/mdico(a)

99

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

Fluxograma 5 O que fazer nos quadros de edema2, 7

ACOLHIMENTO COM ESCUTA


QUALIFICADA E
ENTREVISTA

Sinais de alerta
- edema limitado aos MMII,
porm associado hipertenso
ou ao ganho de peso
- edema generalizado
- edema unilateral de MMII com
dor e/ou sinais flogsticos

Equipe multiprofissional

Gestante apresentando
quadro de edema

Presena de sinais de
alerta?
Enfermeiro(a)/mdico
(a)

Sim

No

Na maioria das vezes, a grvida se beneficia com medidas gerais


assumidas:
evitar ortostatismo prolongado;
evitar permanecer sentada por longo perodo, como em viagens
demoradas;
fazer repouso peridico em decbito lateral e/ou com os
membros inferiores elevados;
usar meia elstica;
evitar diurticos e dieta hipossdica frequentemente prescritos,
no devem ser utilizados, sendo proscritos na gravidez.
Obs.: no indicado tratamento medicamentoso para correo do
edema fisiolgico na gravidez
Enfermeiro(a)/mdico(a)

100

Avaliao mdica
Mdico(a)

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Quadro 8 Ateno s intercorrncias do pr-natal2, 7


INTERCORRNCIA

COMO IDENTIFICAR/AVALIAR

O QUE FAZER

QUEM FAZ

Sinais de alerta para abortamento.


Atraso menstrual.
Sangramento vaginal.
Presena
de
hipogstrio.

clicas

no

Realizao de exame especular e


toque vaginal.
Visualizao do colo uterino,
para a constatao da origem
intrauterina do sangramento
e deteco de fragmentos
placentrios no canal cervical
e na vagina; ao toque vaginal,
avaliar permeabilidade do colo
uterino e presena de dor.
Ameaa de aborto x abortamento
em curso: a diferenciao pelo
colo do tero (se est prvio ou
no).
Abortamento

Idade gestacional acima de 12


semanas: risco de perfurao
uterina por partes sseas
fetais, necessita de exame
ultrassonogrfico.
Realizao
de
exame
ultrassonogrfico, se possvel.
Para o diagnstico de certeza
entre uma ameaa de aborto e
abortamento inevitvel: presena
de saco embrionrio ntegro e/ou
concepto vivo.

Na ameaa de aborto:
Administrar,
por
tempo
limitado,
antiespasmdicos
(hioscina, 10 mg, um
comprimido, via oral, de
8/8 horas);
R e c o m e n d a r
abstinncia sexual;
Observar
evoluo
do
quadro,
pois
uma
ameaa
de
abortamento
pode
evoluir para gestao
normal
ou
para
abortamento inevitvel;
Caso
no
seja
possvel realizar USG,
encaminhar ao hospital
de referncia obsttrica.
No abortamento inevitvel
e aborto retido:
Encaminhar para o
hospital de referncia
obsttrica
No abortamento infectado:

Para o diagnstico de aborto


incompleto: presena de restos
ovulares.

Iniciar
fluidoterapia,
para a estabilizao
hemodinmica;

Para o diagnstico de aborto


retido: presena de concepto
morto ou ausncia de embrio,

Encaminhar para o
hospital de referncia
obsttrica.

com colo uterino imprvio.

Mdico(a)

No aborto infectado: secreo ftida


endovaginal, dor plvica intensa
palpao, calor local e febre, alm de
comprometimento varivel do estado
geral.
continua

101

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA
continuao

INTERCORRNCIA

COMO IDENTIFICAR/AVALIAR

O QUE FAZER

QUEM FAZ

Caractersticas:
Histria de atraso menstrual com
teste positivo para gravidez;
Perda sangunea uterina e
dor plvica intermitente, na
fase inicial, evoluindo para dor
contnua e intensa, dor plvica
intermitente;
USG aps 5 semana de gestao
no
demonstrando
gravidez
tpica.

Gravidez ectpica

Encaminhar a gestante
para um hospital de
referncia obsttrica.

Mdico(a)

Sinais de alerta: sinais de


irritao peritoneal e repercusses
hemodinmicas que podem ser
discretas, apenas com lipotmia,
at quadros graves com choque
hipovolmico, na dependncia
do
volume
de
sangramento
intracavitrio.
continua

102

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres


continuao

INTERCORRNCIA

COMO IDENTIFICAR/AVALIAR

O QUE FAZER

QUEM FAZ

Doena trofoblstica gestacional


Caractersticas:
Presena de sangramento vaginal
intermitente,
de
intensidade
varivel, indolor e, por vezes,
acompanhado da eliminao de
vesculas (sinal patognomnico);
A altura uterina ou o volume
uterino, em geral, incompatvel
com o esperado para a idade
gestacional,
sendo
maior
previamente a um episdio de
sangramento e menor aps (tero
em sanfona);
No h presena de batimentos
cardacos ou outras evidncias de
embrio (nas formas completas);

Outras causas de
sangramento

Encaminhar a gestante
ao hospital de referncia
obsttrica.

Mdico(a)

A presena de hipermese
mais frequente, podendo levar a
mulher a estados de desidratao
e distrbios hidroeletrolticos;
A doena trofoblstica pode vir
com sangramento volumoso e at
choque;
A doena trofoblstica pode vir
com hipertenso gestacional
precoce.
Descolamento corioamnitico
Caractersticas:
Sangramento
intensidade
trimestre;

de
no

pequena
primeiro

A evoluo em geral boa e


no representa quadro de risco
materno e/ou ovular.
Realizao
ultrassonogrfico

de

exame

Visualizao do descolamento
corioamnitico.

Recomendaes:
R e c o m e n d a r
abstinncia sexual;
Caso
haja
disponibilidade
de
USG, a conduo
pode ser realizada
na UBS.

Mdico(a)

Caso no seja possvel


realizar USG, encaminhar
ao hospital de referncia
obsttrica.
continua

103

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA
continuao

INTERCORRNCIA

COMO IDENTIFICAR/AVALIAR

O QUE FAZER

QUEM FAZ

Na suspeita diagnstica,
encaminhar a gestante,
como
emergncia,
ao
hospital
de
referncia
obsttrica.

Enfermeiro(a)/
mdico(a)

Caractersticas:
Aparecimento de dor abdominal
sbita, com intensidade varivel;
Sangramento vaginal que pode
variar de sangramento discreto
a volumoso, muitas vezes
incompatvel com o quadro de
hipotenso (ou choque) materno;
pode
ocorrer
sangramento
oculto
quando
no
h
exteriorizao do sangramento;
pode evoluir para quadro grave
caracterizado por atonia uterina
(tero de Couvelaire);

Descolamento
prematuro da placenta
(DPP)

Causa importante de sangramento


no 3 trimestre.
Realizao do exame obsttrico:
Na fase inicial, ocorre taquihipersistolia (contraes muito
frequentes [> cinco em dez
minutos] e intensas), seguida de
hipertonia uterina e alterao dos
batimentos cardacos fetais;
tero, em geral, encontra-se
hipertnico, doloroso, sensvel s
manobras palpatrias;
Os batimentos cardacos fetais
podem estar alterados ou
ausentes;
Comprometimento varivel das
condies
gerais
maternas,
desde palidez de pele e mucosas
at choque e distrbios da
coagulao sangunea.

continua

104

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres


continuao

INTERCORRNCIA

COMO IDENTIFICAR/AVALIAR

O QUE FAZER

QUEM FAZ

Referenciar a gestante
para o alto risco.

Enfermeiro(a)/
mdico(a)

Caractersticas:
Sangramento vaginal, sbito, de
cor vermelho-vivo, de quantidade
varivel, indolor. episdica,
recorrente e progressiva.
Realizao do exame obsttrico:
Revela volume e tono uterinos
normais
e
frequentemente
apresentao fetal anmala;
Habitualmente, os batimentos
cardacos fetais esto mantidos;

Placenta prvia

O exame especular revela


presena
de
sangramento
proveniente da cavidade uterina
e, na suspeita clnica, devese evitar a realizao de toque
vaginal.
Realizao
de
exame
ultrassonogrfico, se possvel:
Visualizao de placenta em
localizao baixa, confirmando o
diagnstico;
Frequentemente, as placentas no
incio da gestao encontram-se
localizadas na poro inferior do
tero. Entretanto, somente 10%
das placentas baixas no segundo
trimestre permanecem prvias no
termo.
Caractersticas:
O TPP frequentemente est
relacionado a infeces urinrias
e vaginais, principalmente
vaginose bacteriana;

Trabalho de parto
prematuro (TPP)

Para a vaginose bacteriana, pode


ser feita a abordagem sindrmica
ou a realizao do exame de
bacterioscopia
da
secreo
vaginal onde estiver disponvel;
Na suspeita de infeco urinria,
tratar conforme Fluxograma 3 e
solicitar urina tipo I e urocultura;
Na presena de contraes
uterinas rtmicas e regulares,
porm sem modificao cervical,
caracteriza-se o falso trabalho
de parto prematuro. Tais casos
costumam evoluir bem apenas
com o repouso, principalmente se
identificada e tratada a causa de
base.

Solicitar
especializada,
possvel.

avaliao
quando

O trabalho de parto
prematuro
constitui
situao
de
risco
gestacional,
portanto
a gestante deve ser
encaminhada para um
centro ou maternidade de
referncia.

Enfermeiro(a)/
mdico(a)

continua

105

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA
continuao

INTERCORRNCIA

COMO IDENTIFICAR/AVALIAR

O QUE FAZER

QUEM FAZ

Fatores de risco para anemia na


gestao:
Dieta com pouco ferro, vitaminas
ou minerais;
Perda de sangue decorrente de
cirurgia ou leso;
Doena grave ou de longo prazo
(como cncer, diabetes, doena
nos rins, artrite reumatoide,
retrovirose, doena inflamatria
do intestino, doena no fgado,
insuficincia cardaca e doena
na tireoide);
Anemia

Infeces de longo prazo;


Histrico familiar de anemia
herdada, como talassemia e
doena falciforme.

Ver Fluxograma 6

Ver
Fluxograma 6

Caractersticas:
A anemia durante a gestao
pode estar associada a um risco
aumentado de baixo peso ao
nascer, mortalidade perinatal e
trabalho de parto prematuro;
Atentar para os diagnsticos
prvios ou no pr-natal de
talassemia, doena falciforme,
entre outros.
continua

106

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres


continuao

INTERCORRNCIA

COMO IDENTIFICAR/AVALIAR

O QUE FAZER

QUEM FAZ

Na hipertenso arterial:
A metildopa a droga
preferida por ser a mais
bem estudada e por
no haver evidncia de
efeitos deletrios para
o feto (750-2.000 mg/
dia);
Outros antagonistas de
canais de clcio (ACC),
como nifedipino (1080 mg/dia), podem ser
considerados
como
alternativas;

Hipertenso arterial:
Define-se como hipertenso
arterial quando a presso arterial
sistlica atinge valor 140 mmHg
e/ou a presso arterial diastlica
atinge valor 90 mmHg, em duas
medidas com intervalo de pelo
menos quatro horas;

Hipertenso arterial,
pr-eclmpsia,
eclmpsia

As consultas pr-natais devem


ser mensais at a 30a semana,
quinzenais at a 34a semana
e semanais aps essa idade
gestacional at o parto.

Os betabloqueadores
so
considerados
seguros na gravidez,
embora
se
atribua
a eles reduo no
crescimento fetal.

Por seus efeitos danosos


ao feto, os inibidores da
enzima de converso
da angiotensina
(IECA), como captopril,
e antagonistas da
angiotensina II, como
losartana, devem ser
substitudos.

Na pr-eclmpsia:

Pr-eclmpsia:
Caracterizada pelo aparecimento
de HAS e proteinria aps a 20
semana de gestao em mulheres
previamente normotensas.
Eclmpsia:
Corresponde pr-eclmpsia
complicada por convulses que
no podem ser atribudas a outras
causas.

Enfermeiro(a)/
mdico(a)

Referenciar urgncia
obsttrica e, caso a
gestante no fique
internada, encaminhar
ao pr-natal de alto
risco.

Na eclmpsia:
Referenciar urgncia
obsttrica.

Diabetes mellitus
gestacional

Diabetes gestacional costuma


ser assintomtico ou apresentar
sintomas obsttricos: ganho de
peso excessivo, altura uterina
superior esperada, entre outros.

Ver Fluxograma 12.

Ver Fluxograma 11.

Ver
Fluxograma
11

Tratar
conforme
diagnstico,
respeitando
as particularidades da
gestao (ver captulo
1, sobre Queixas mais
comuns).

Enfermeiro(a)/
mdico(a)

Caractersticas:

IST

As
infeces
sexualmente
transmissveis
(IST),
podem
ocorrer em qualquer momento do
perodo gestacional;
Abortos espontneos, natimortos,
baixo peso ao nascer, infeco
congnita e perinatal esto
associados s IST no tratadas
em gestantes.

continua

107

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA
concluso

INTERCORRNCIA

Alteraes do lquido
amnitico

Gestao prolongada
ou ps-datismo

108

COMO IDENTIFICAR/AVALIAR

Polidrmnio;

Oligoidrmnio;

Amniorrexe prematura;

Ver Fluxograma 10.

Caractersticas:

O QUE FAZER

Ver Fluxograma 10.

Gestao prolongada aquela


cuja idade gestacional encontrase entre 40 e 42 semanas;

Encaminhar a gestante
com IG > 41 para um centro
de referncia para outros
testes de vitalidade fetal.

Gestao ps-termo aquela que


ultrapassa 42 semanas.

Monitorar a gestante at a
internao para o parto.

QUEM FAZ

Ver
Fluxograma
10

Enfermeiro(a)/
mdico(a)

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Fluxograma 6 O que fazer na anemia gestacional2, 7

ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA
Equipe multiprofissional

Gestante apresentando quadro


de anemia (hemoglobina < 11
g/dl)

Hemoglobina
entre 8 g/dl e
11 g/dl?
Enfermeiro(a)
/mdico(a)

Sim

Anemia leve a moderada


200 mg/dia de sulfato ferroso, uma hora
antes das refeies (dois cp. antes do caf,
dois cp. antes do almoo e um cp. antes
do jantar), de preferncia com suco de
frutas ctricas.
Avaliar a presena de parasitose intestinal
e trat-la (ver Quadro 9).
Repetir hemoglobina em 60 dias.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

No

Hemoglobin
a < 8 g/dl

Nveis
aumentados de
hemoglobina?
Enfermeiro(a)/
mdico(a)

Enfermeiro(a)
/mdico(a)

Sim

Anemia grave
Encaminhar ao prnatal de alto risco.
Enfermeiro(a)/mdico(a
)

Sim

Manter tratamento at
hemoglobina > 11 g/dl,
depois manter dose
profiltica.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

No

Sim

Nveis estacionrios ou
em queda de
hemoglobina
Enfermeiro(a)/mdico(a)

A anemia durante a gestao pode estar associada a um risco aumentado de baixo peso ao
nascer, mortalidade perinatal e trabalho de parto prematuro.
Sulfato ferroso: um comprimido de 200 mg de Fe = 40 mg de ferro elementar.
Administrar longe das refeies e preferencialmente com suco ctrico.
Profiltico: 1 comprimido (indicada suplementao diria a partir do conhecimento da gravidez
at o terceiro ms aps parto).
Tratamento: quatro a seis comprimidos.
Atentar para os diagnsticos prvios ou no pr-natal de talassemia, doena falciforme, entre
outros, avaliando a necessidade de acompanhamento no alto risco.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

109

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

Fluxograma 7 O que fazer nos quadros de sfilis2, 7


Lembrar que a sfilis doena de notificao compulsria.
O diagnstico definitivo de sfilis estabelecido por meio da
avaliao da histria clnica e dados epidemiolgicos.
Ateno para histria de sfilis pregressa e tratamento dessa
IST, desfecho gestacionais desfavorveis (aborto, parto
prematuro).
Ateno para gestante soropositiva para o HIV (pode
apresentar evoluo clnica e laboratorial atpica).

ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA
Equipe multiprofissional

Teste rpido
positivo e
VDRL
positivo?
Enfermeiro(a)
/mdico(a)

No

Se TR positivo, tratar com primeira dose de penicilina e


agendar retorno em 7 dias para teste no treponmico.
No precisa aguardar VDRL para iniciar tratamento;
Ver novo PCDT de tratamento de IST;
Repetir o exame no 3 trimestre (28 semana), no
momento do parto e em caso de abortamento.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Sim
Realizar teste treponmico
(FTA-Abs, TPHA ou MHATp ou
ELISA).

Exame indisponvel ou no sendo


possvel, o resultado em at sete
semanas antes da DPP.

Enfermeiro(a)/mdico(a)

Testar gestante e parceria(s) sexual(is) (VDRL);


Realizar teste rpido no momento da consulta e do
resultado do teste no treponmico positivo
Teste
treponmico
positivo.
Enfermeiro(a
)/mdico(a)

Sim

No

Investigar colagenoses ou
outra possibilidade de reao
cruzada
dvida
diagnstica,
Na
realizar novo VDRL e, se este
apresentar
elevao
na
titulagem, a gestante e seu(s)
parceiro(s)
devem
ser
imediatamente tratados
Mdico(a)

Se reagente, tratar conforme fase clnica da doena:


- Sfilis primria: penicilina benzatina, 2.400.000 UI,
intramuscular, em dose nica (1.200.000 UI em cada
glteo);
- Sfilis recente secundria e latente: penicilina
benzatina, 2.400.000 UI, intramuscular, repetida aps 1
semana, sendo a dose total de 4.800.000 UI;
- Sfilis tardia (latente e terciria): penicilina benzatina
2.400.000 UI, intramuscular, semanal (por 3 semanas),
sendo a dose total de 7.200.000 UI.
Se teste negativo, orientar sobre IST e repetir teste
rpido no 3 trimestre da gestao (28 semana)
Aps a dose teraputica inicial na doena recente,
poder surgir a reao de Jarisch-Herxheimer, que a
exacerbao das leses cutneas e a presena de febre
com outros sintomas gerais (adinamia, artralgias,
mialgia). Esta reao tem involuo espontnea em 12 a
48 horas, exigindo apenas cuidado sintomtico. No
justifica a interrupo do tratamento e no significa
alergia droga.
Tratamento alternativo:
- Ceftriaxona 1g, IV ou IM, 1x/dia, por 8 a 10 dias
(gestantes e no gestantes).
Se parceria(s) com testes positivos, tratar conforme
fase clnica da doena
Se parceria(s) com teste negativo, dose profiltica de
penicilina benzatina (2.400.000 UI) dose nica
Enfermeiro(a)/mdico(a)

As gestantes com histria comprovada de alergia penicilina devem ser encaminhadas para
um centro de referncia, para que se realize a dessensibilizao. A penicilina a nica droga
treponemicida que atravessa a barreira placentria e, portanto, trata tambm o feto.
As gestantes com manifestaes neurolgicas e/ou cardiovasculares devem ser
hospitalizadas e submetidas a esquemas especiais de penicilina via intravenosa.

Com a instituio do tratamento correto, o teste no treponmico (VDRL) tende a se negativar


em 6 a 12 meses, podendo, no entanto, permanecer com ttulos baixos por longos perodos de
tempo ou at por toda a vida; o que se denomina memria ou cicatriz sorolgica da sfilis.
Os testes no treponmicos (VDRL) devem ser realizados mensalmente para controle de cura.
Nos casos de sfilis primria e secundria, os ttulos devem declinar em torno de quatro vezes
em trs meses e oito vezes em seis meses.
Se os ttulos se mantiverem baixos e estveis em duas oportunidades, aps um ano, pode ser
dada alta.

110

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Fluxograma 8 O que fazer nos quadros de toxoplasmose2,7

ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA
Equipe multiprofissional

Gestante soronegativa
IgG (-) e IgM (-)?
Enfermeiro(a)/mdico(a)

A maioria dos casos de toxoplasmose


pode acontecer sem sintomas ou com
sintomas bastante inespecficos.
Os casos positivos precisam ser
notificados.

Sim

Preveno primria
Repetir a sorologia de trs em
trs meses e no momento do
parto.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

No

Gestante IgG (+) e IgM


(-)

- Imunidade remota:
gestante com doena
antiga ou toxoplasmose
crnica.
- No h necessidade de
novas sorologias.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Gestante IgG (+) e IgM


(+)

- Possibilidade de infeco
durante a gestao.
- Realizar teste de avidez de IgG
na mesma amostra:
Avidez forte e gestao < 16
semanas: infeco adquirida
antes da gestao, no h
necessidade de mais testes.
Enfermeiro(a)/mdico(a)
Avidez forte e gestao > 16
semanas: iniciar espiramicina
se antes da 30 semana e
esquema trplice aps a 30
semana.
Avidez fraca: possibilidade de
infeco adquirida na
gestao, iniciar espiramicina
imediatamente.

Gestante IgG (-) e IgM


(+)

- Infeco muito recente ou


IgM falso positivo.
- Iniciar espiramicina
imediatamente.
- Repetir a sorologia em trs
semanas:
IgG positiva: confirma-se
a infeco.
IgG negativa: suspender
a espiramicina,
preveno primria e
repetir sorologia de trs
em trs meses e no
momento do parto.
Mdico(a)

Mdico(a)

Confirmada a infeco aguda antes da 30 semana, deve-se manter a espiramicina (1 g


3.000.000 UI), de 8/8 horas, via oral, continuamente at o final da gravidez.

Se a infeco se der aps a 30 semana, recomenda-se instituir o tratamento trplice materno:


pirimetamina (25 mg), de 12/12 horas, por via oral; sulfadiazina (1.500 mg), de 12/12 horas, por via
oral; e cido folnico (10 mg/dia) este imprescindvel para a preveno de aplasia medular
causada pela pirimetamina.
Em gestantes com infeco aguda, deve-se realizar USG mensal para avaliar alteraes
morfolgicas fetais e, caso haja alteraes, encaminhar para o servio especializado.
Se h suspeita de infeco aguda materna, deve-se encaminhar a gestante para centro
especializado em medicina fetal para realizao de amniocentese, visando avaliar a presena de
infeco fetal por anlise do lquido amnitico por meio de PCR.
Se idade gestacional > 30 semanas, no necessrio avaliar o liquido amnitico. Inicia-se
esquema trplice pela alta probabilidade de infeco fetal.

111

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

Fluxograma 9 O que fazer nas sndromes hemorrgicas2,7

Na avaliao do caso, o exame especular deve


ser realizado para o diagnstico diferencial de
outras possveis causas de hemorragia e como
forma de se evitar o toque vaginal, que pode
ser prejudicial no caso de placenta prvia.

ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA
Equipe multiprofissional

Avaliar outras causas de sangramento como


as IST (cervicites/tricomonase), plipos
cervicais, cncer de colo uterino e vagina,
leses traumticas, entre outras.

Gestante apresentando quadro


de sndrome hemorrgica

Sangramento
intenso e/ou
instabilidade
hemodinmica?

Sim

Adotar medidas de suporte (hidratao


venosa).
Referenciar como emergncia ao hospital de
referncia obsttrica.

Enfermeiro(a)/mdico
(a)

Mdico(a)

No

Primeira metade da
gestao?

Sim

Enfermeiro(a)/mdico
(a)

Referenciar como emergncia ao hospital de


referncia obsttrica.
Considerar suspeita de:
Abortamento;
gravidez ectpica;
outras causas de sangramento.
(ver Quadro 8)
Enfermeiro(a)/mdico(a)

No

Presena de dor
abdominal?

Sim

Enfermeiro(a)/mdico
(a)

Referenciar como emergncia ao hospital de


referencia obsttrica.
Suspeitar de descolamento prematuro da
placenta (ver Quadro 8).
Enfermeiro(a)/mdico(a)

No
Investigar placenta prvia (ver Quadro 8).
Solicitar ultrassonografia.
Se confirmado, referenciar para o servio de
pr-natal de alto risco.
Mdico(a)

112

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Fluxograma 10 O que fazer nos quadros de alteraes do lquido amnitico2,7


ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA
Equipe multiprofissional

Gestante apresentando sinais


de alteraes do lquido
amnitico
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Rotura prematura
das membranas
ovulares (RPMO)
Enfermeiro(a)/
mdico(a)

Alterao do
ILA (USG)
Enfermeiro(a)
/mdico(a)

Sim

Clinicamente, a altura
uterina inferior quela
esperada para a idade
gestacional estimada,
associada diminuio da
movimentao fetal e fcil
percepo das pequenas
partes fetais palpao
obsttrica.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Oligodrmnio
Mdico(a)

Suspeio e confirmao
diagnsticas:
Encaminhar imediatamente
ao pr-natal de alto risco.
Mdico(a)

Sim

Clinicamente, a altura
uterina superior quela
esperada para a idade
gestacional estimada,
associada diminuio da
movimentao fetal e
dificuldade de palpar
partes fetais e na ausculta.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Polidrmnio
Mdico(a)

Suspeio e confirmao
diagnsticas:
Encaminhar
imediatamente ao prnatal de alto risco.
Mdico(a)

O diagnstico clnico,
sendo o exame especular o
principal mtodo
diagnstico que, realizado
sob assepsia, evidenciar a
presena de lquido
amnitico fluindo pelo canal
cervical.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Nas gestaes a termo,


encaminhar a gestante
para a maternidade
Nas gestaes pr-termo,
com maior risco de
complicaes maternas e
perinatais, encaminhar a
gestante imediatamente
para a maternidade
incumbida do
atendimento s gestaes
de alto risco
Enfermeiro(a)/mdico(a)

No diagnstico diferencial da RPMO, deve-se distingui-la da perda urinria involuntria e do


contedo vaginal excessivo. A presena de lquido em fundo de saco vaginal, as paredes vaginais
limpas e a visualizao de sada de lquido amnitico pelo orifcio do colo, espontaneamente ou
aps esforo materno, indicam a confirmao diagnstica.
Na RPMO, embora a ultrassonografia no permita firmar o diagnstico, ela pode ser muito
sugestiva ao evidenciar, por intermdio da medida do ILA abaixo do limite inferior para a
respectiva idade gestacional, a presena de oligodrmnio.
Os casos suspeitos ou confirmados de RPMO no devem ser submetidos ao exame de toque
vaginal, pois isso aumenta o risco de infeces amniticas, perinatais e puerperais.

113

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

Fluxograma 11 O que fazer no diabetes mellitus gestacional (DMG)2,7


ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA
Equipe multiprofissional

Na presena de DMG, avaliar:


presena de macrossomia fetal;
polidrmnio;
malformaes cardacas.

Rastreamento para DMG


positivo?
(Quadro 3)
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Sim

Encaminhar ao pr-natal de alto


risco.
Manter acompanhamento na
unidade de sade de origem.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

No
Manter condutas gerais de rotina do pr-natal
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Manifestao do DMG:

idade de 35 anos ou mais;


sobrepeso, obesidade ou ganho de peso excessivo na gestao atual;
deposio central excessiva de gordura corporal;
baixa estatura ( 1,50 m);
crescimento fetal excessivo, polidrmnio, hipertenso ou pr-eclmpsia na gravidez atual;
antecedentes obsttricos de abortamentos de repetio, malformaes, morte fetal ou
neonatal, macrossomia (peso 4,5 kg) ou DMG;
histria familiar de DM em parentes de 1 grau;
sndrome de ovrios policsticos.
Recomendaes
Para a maioria das gestantes, o DMG responde bem somente com o controle alimentar,
baseado nos mesmos princpios de uma alimentao saudvel, com exerccios fsicos e com
suspenso do fumo.
Algumas mulheres, entre 10% e 20%, necessitaro usar insulina, principalmente as de ao
rpida e intermediria, caso as medidas no farmacolgicas no controlem o DMG.
Os hipoglicemiantes orais so contraindicados na gestao devido ao risco aumentado de
anomalias fetais.
Na grande maioria dos casos, os efeitos relacionados ao DMG para a me e para o feto em
formao no so graves.
O uso de insulina deve ser mantido nas gestantes que j faziam uso antes da gravidez e
iniciado nas diabticas tipo 2 que faziam uso prvio de hipoglicemiantes orais.
Os ajustes de doses so baseados nas medidas de glicemia, cujo monitoramento pode ser
realizado diariamente em casa, com uso de fitas para leitura visual ou medidor glicmico
apropriado mtodo ideal de controle.

114

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Fluxograma 12 O que fazer nas sndromes hipertensivas, pr-eclmpsia e


eclmpsia2, 7
Sinais de alerta
- cefaleia;
- escotomas visuais;
- epigastralgia;
- edema excessivo;
- epistaxe;
- gengivorragia;
- reflexos tendneos aumentados;
- PA > 160/110mmHg.

ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA
Equipe multiprofissional

PA sistlica > 140


mmHg e/ou
diastlica > 90
mmHg
Enfermeiro(a)/
Mdico(a)

No

Sim

Teste rpido de
proteinria positivo
(1+)?
Enfermeiro(a)/
Mdico(a)

No

No

Sim
Pr-eclmpsia
Referenciar urgncia obsttrica e, caso
a gestante no fique internada,
encaminhar ao pr-natal de alto risco.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Quadro de
convulses
Enfermeiro(a)/
Mdico(a)

Ateno:
PA > 160/110 mmHg ou PA > 140/90 mmHg e
proteinria positiva e/ou sintomas de cefaleia,
epigastralgia, escotomas e reflexos tendneos
aumentados,
encaminhar
com
urgncia

maternidade.
PA entre 140/90 e 160/110 mmHg, assintomtica e
sem ganho de peso > 500g semanais, fazer
proteinria, agendar consulta mdica imediata,
solicitar USG e referenciar ao alto risco para
avaliao.
Tratamento agudo
Em urgncia ou emergncia hipertensiva que
requeira hospitalizao, realizar monitoramento
intensivo, administrao parenteral de antihipertensivos (preferencialmente a hidralazina),
considerar antecipao do parto (a depender da
idade gestacional e das condies clnicas da
mulher e do feto).

Sim

Proteinria 300 mg
ou mais de protena
em urina de 24h?
Enfermeiro(a)/
Mdico(a)

Manter condutas gerais de rotina do pr-natal


Enfermeiro(a)/mdico(a)

Sim

Tratamento de longo prazo:


Ver tambm Quadro 2 e Quadro 8.
Para gestantes com pr-eclmpsia, com quadro
estabilizado, sem necessidade de parto imediato,
est indicado tratamento anti-hipertensivo por via
oral (ver Quadro 8).
Recomenda-se NO prescrever anti-hipertensivo
para gestantes com HAS com valores de PA <
150/100 mmHg associada pr-eclmpsia ou
hipertenso crnica. No h comprovao de
benefcios para a me ou para o feto, exceto
reduo do risco de HAS grave, que considerado
insuficiente diante da exposio do feto ao risco
potencial
de
comprometimento
de
seu
crescimento.
Em relao HAS crnica, recomenda-se o incio
ou a reinstituio do tratamento medicamentoso
com PA sistlica > 150 mmHg e PA diastlica de
95 a 99 mmHg ou sinais de leso em rgo-alvo.
Para gestantes portadoras de HAS crnica que
esto em uso de anti-hipertensivos e com PA <
120/80 mmHg, recomenda-se reduzir ou mesmo
descontinuar
o
tratamento
e
iniciar
monitoramento cuidadoso da PA.
Mdico(a)

Eclmpsia
Referenciar urgncia obsttrica
Enfermeiro(a)/Mdico(a)

Ver tambm Quadros 2 e 8 para detalhamento do diagnstico e manejo das sndromes hipertensivas.
As gestantes negras requerem maiores cuidados devido maior incidncia de hipertenso arterial sistmica,
diabetes e morte materna na populao negra.
Sugere-se que o tratamento seja institudo mais precocemente quando a PA for > 150/100 mmHg.

115

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

Fluxograma 13 O que fazer nos resultados de sorologia do HIV2, 7


ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA
Equipe multiprofissional

Sorologia
para HIV
reagente ou
teste rpido
positivo

Sim

No

A gestante deve ser encaminhada


para servio de pr-natal de alto risco.
Manter seguimento na Ateno
Bsica.
Toda gestante infectada pelo HIV deve
receber TARV durante a gestao, com
dois objetivos: profilaxia da
transmisso vertical ou tratamento da
infeco pelo HIV.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Manter acompanhamento de rotina do pr-natal.


Fazer aconselhamento pr e ps-teste.
Teste rpido no reagente: aconselhamento e, se
houver suspeita de infeco pelo HIV,
recomenda-se repetir o exame em 30 dias.
Repetir sorologia (ou TR em situaes especiais)
no 3 trimestre.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

O diagnstico reagente da infeco pelo HIV deve ser realizado mediante pelo menos duas
etapas de testagem (etapas 1 e 2).
Eventualmente, podem ocorrer resultados falso-positivos. A falsa positividade na testagem
mais frequente na gestao do que em crianas, homens e mulheres no grvidas e pode
ocorrer em algumas situaes clnicas, como no caso de doenas autoimunes.
Diagnstico com testes rpidos: a possibilidade de realizao do diagnstico da infeco pelo
HIV em uma nica consulta, com o teste rpido, elimina a necessidade de retorno da gestante
ao servio de sade para conhecer seu estado sorolgico e possibilita a acolhida imediata, no
SUS, das gestantes que vivem com HIV.
Nos casos de gestantes j sabidamente HIV positiva ou em uso de antirretroviral, encaminhar
para acompanhamento em servio de pr-natal de alto risco e Servio de Atendimento
Especializado (SAE) e atentar para a preveno de transmisso vertical. Para mais
informaes, ver o captulo Planejamento Reprodutivo.
O TR se destina a todas as gestantes.
As gestantes HIV positivas devero ser orientadas a no amamentar (para mais informaes,
ver seo sobre Promoo do aleitamento materno).

116

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Quadro 9 Relao de medicamentos essenciais na ateno ao pr-natal7, 17


MEDICAMENTO

USO

APRESENTAO

POSOLOGIA

GRAU DE
SEGURANA
Gestao

Lactao

C/D

200-400 mg, 5x/dia


Aciclovir

cido
acetilsaliclico

cido flico

Herpes simples

Lpus
eritematoso
sistmico
Sndrome
antifosfolpide

Preveno de
defeitos do tubo
neural
Anemia
Anemia
megaloblstica

Comprimido (200
mg)

Comprimido (100
mg e 500 mg)

(10 dias se
primoinfeco e 5 dias
na recorrncia)
500 mg, 1-4x/
dia (antipirtico e
analgsico)
100 mg, 1x/dia
(profilaxia de preclmpsia)
400g ou 0,4 mg, dose
nica diria

Soluo oral
(0,2 mg/ml)

Anemia: at a cura e
durante o puerprio.

Cpsula
gelatinosa mole
(400g ou 0,4
mg)

Preveno de defeitos
do tubo neural: pelo
menos 30 dias antes
da data em que se
planeja engravidar at
o final da gestao.
1 comprimido, 1x/dia

cido folnico

Alfa-metildopa

Toxoplasmose
Feto infectado

Comprimido (15
mg)

Hipertenso
arterial

Comprimido (250
mg)
Cpsula (500
mg)

Amoxicilina

Antibioticoterapia

P para
suspenso oral
(50 mg/ml)

(durante trs semanas


seguidas, com pausa
de trs semanas, da
poca de diagnstico
da infeco fetal at o
termo da gestao)
750-2.000 mg/dia
(na preconcepo, na
gestao e puerprio)
500 mg, 8/8 horas
(de 7 a 10 dias)

Infeco urinria
Infeces RN
Ampicilina

Abortamento
infectado
Infeco
puerperal
Endocardite
bacteriana

Azitromicina

Carbamazepina

Antibioticoterapia

Epilepsia

Comprimido
(500 mg)
P para soluo
injetvel (5001.000 mg)

Comprimido (500
mg)
Comprimido
(200 mg)
Xarope (20 mg/
ml)

500 mg, 6/6 horas (VO,


IM ou EV)
(de 7 a 10 dias)

500 mg, dose nica


diria (por 3 dias)
1,5-2 g em dose nica
200-400 mg, dose nica
diria

continua

117

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA
continuao

MEDICAMENTO

Cefalexina

Ceftriaxona

USO

Infeco urinria

APRESENTAO
Cpsula (500
mg)

POSOLOGIA

Gestao

Lactao

2-10 mg, 2-4x/dia

40-80 mg, 4x/dia

500 mg, 1-4x/dia

D/B

500 mg, 6/6 horas

Bacteriria

Suspenso oral
(50 mg/ml)

(por 7 dias)

Infeco urinria

P para soluo
injetvel (250, 500
e 1.000 mg)

2-4 g/dia, EV

Cervicite
Septicemia

GRAU DE
SEGURANA

(de 7 a 10 dias)

Vaginose
bacteriana
Abortamento
infectado
Clindamicina

Infeco
puerperal

Cpsula (75 e 150


mg)

Embolia
pulmonar

300-600 mg/dia (VO,


IM ou EV) (de 7 a 10
dias)
Creme vaginal 2%, 1x/
dia (por 7 dias)

Corioamnionite

Diazepam

Dimeticona

Depresso

Flatulncia

Comprimido (2 e
5 mg)
Soluo injetvel
(5 mg/ml)
Comprimido (40 e
120 mg)
Comprimido
(500 mg)

Dipirona

Analgsico;
Antitrmico.

Soluo oral
(500 mg/ml)
Soluo injetvel
(500 mg/ml)
Cpsula (500
mg)

Eritromicina

Antibioticoterapia

Comprimido
(500 mg)

250-500 mg, 6/6 horas


(de 7 a 10 dias)

Suspenso oral
(25 mg/ml)
Espiramicina

Infeco fetal por


toxoplasmose

Comprimido (500
mg)

3 g/dia (at o trmino da


gravidez)

Fenitona

Epilepsia

Comprimido (100
mg)

100 mg, 3x/dia

100-200 mg, dose nica


diria

20-80 mg, dose nica


diria

Comprimido
(100 mg)
Fenobarbital

Epilepsia

Soluo oral
gotas (40 mg/ml)
Soluo injetvel
(100 mg/ml)

Furosemida

Diurtico

Comprimido (25
e 40 mg)
Soluo injetvel
(10 mg/ml)

continua

118

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres


continuao

MEDICAMENTO

USO
Abortamento
infectado

Gentamicina

Infeco
puerperal
Corioamnionite
Septicemia

Hidralazina

Hipertenso
arterial

APRESENTAO

Soluo injetvel
(10 e 40 mg/ml)
Soluo injetvel
(50 e 250 mg/
ml)

Soluo injetvel
(20 mg/ml)

POSOLOGIA

GRAU DE
SEGURANA
Gestao

Lactao

300-600 mg, 4-6x/dia

10-20 mg, 3-5x/dia

20 mg/dia (por trs dias)

10 mg, 3x/dia (VO, IM


ou EV)

B/D

240 ml/dia (EV ou IM)


(de 7 a 10 dias)

Uma ampola diluda em


20 ml de gua destilada,
administrar 5 ml da
soluo EV.
Repetir a critrio mdico.

Hidrxido de
alumnio

Pirose

Hioscina/
Butilescopolamina

Clicas

Insulina
humana NPH e
regular

Mebendazol

Comprimido
mastigvel (200
mg)
Suspenso oral
(35,6 mg + 37
mg/ml)
Comprimido (10
mg)

NPH: 0,5 UI/kg/dia


Diabetes

Helmintase

Soluo injetvel
(100 UI/ml)
Comprimido
(150 mg)
Suspenso oral
(20 mg/ml)

Regular: 0,4 UI/kg/dia


Adaptar segundo critrio
mdico.

Comprimido (10
mg)
Metoclopramida

Hipermese

Soluo oral (4
mg/ml)
Soluo injetvel
(5 mg/ml)

Infeco
puerperal
Septicemia
Metronidazol

Abortamento
infectado
Corrimento
vaginal

Nifedipina

Nitrofurantona

Hipertenso
arterial

Infeo urinria

Comprimido
(250 mg)
Creme vaginal
5%

Comprimido (20
mg)
Comprimido
(100 mg)
Suspenso oral
(5 mg/ml)

2 g, dose nica;
Um aplicador/dia,
intravaginal (por sete
dias).

10-80 mg/dia
(segundo critrio
mdico)
100 mg, 6/6 horas
(por 10 dias)

continua

119

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA
concluso

MEDICAMENTO

Paracetamol

Penicilina
benzatina

Pirimetamina

Propranolol

USO

Analgsico
Antitrmico

Sfilis

Toxoplasmose
Feto infectado

Hipertenso
arterial
Hipertireoidismo

Rifampicina
Sulfadiazina

Hansenase
Tuberculose
Toxoplasmose
Feto infectado

APRESENTAO
Comprimido
(500 mg)
Soluo oral
(100 mg/ml)

Antibioticoterapia

Ferro elementar

Tiabendazol

Eclmpsia

Anemia

Estrongiloidase

Gestao

Lactao

B/D

At 2.400.000 UI (IM)
com intervalo de uma
semana

Comprimido (25
mg)

25 mg, 8/8 horas (por


trs dias), seguidos
de 25 mg, 12/12 horas
(durante trs semanas,
com intervalo de trs
semanas, at o termo da
gestao)

Comprimido (40 e
80 mg/ml)

20-80 mg/dia

C/D

Cpsula (300 mg)

600 mg, dose nica


diria

Comprimido (500
mg)

500-1.000 mg, 6/6 horas

B/D

800 mg de SMZ+ 160


mg de TMP, 12/12 horas
(de 7 a 10 dias)

C/D

C/D

Soluo injetvel
(80 + 16 mg/ml)
Suspenso oral
(40 + 8 mg/ml)

Sulfato de
magnsio a
50%

500 mg, 1-4x/dia

GRAU DE
SEGURANA

P para soluo
injetvel (600.000
e 1.200.000 UI)

Comprimido
(400 + 80 mg)
Sulfametoxazol
+ trimetoprim

POSOLOGIA

Soluo injetvel
(500 mg/ml)

Comprimido (40
mg)
Soluo oral (25
mg/ml)
Comprimido
(500 mg)
Suspenso oral
(50 mg/ml)

Ataque: 4 g, em 10
min (EV);
Manuteno: 2 g/hora
(EV).
200 mg, dose nica
(a partir do
conhecimento da
gravidez at 3 ms psparto)
50 mg/kg/dia
(dois dias seguidos)

Legenda:
A: Estudos controlados no mostraram riscos.
B: Sem evidncia de riscos em humanos.
C: O risco no pode ser afastado, s deve ser prescrito se o benefcio teraputico justificar o potencial teraputico.
D: H evidncia de risco, porm os benefcios teraputicos da administrao em grvidas/lactantes justificam a utilizao.
X: Contraindicados na gestao/lactao.

120

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Quadro 10 Imunizao: recomendaes de rotina no pr-natal2, 7, 18


VACINA

SITUAO

DOSES

ESQUEMA INDICADO

1 dose dT (qualquer idade


gestacional)
Esquema
vacinal
desconhecido

Trs doses

No vacinada

2 dose dT (aps 60 ou no
mnimo 30 dias da primeira)
3 dose dTpa (aps 60 dias
ou no mnimo 30 dias da
segunda, preferencialmente
entre a 27 e 36 semana de
gestao)

dT/dTpa

Esquema
incompleto

Completar
esquema

Conforme o nmero de
doses faltantes, sendo uma
de dTpa, preferencialmente
entre a 27 e 36 semana de
gestao

Esquema
com trs
doses de dT

Uma dose
dTpa

Administrar uma dose de


dTpa preferencialmente
entre a 27 e 36 semana de
gestao

Vacinao
completa

Uma dose
dTpa

Reforo preferencialmente
entre a 27 e 36 semana de
gestao

Esquema
vacinal
desconhecido
Hepatite B

No vacinada

Caso iniciado o esquema


tardiamente, para preveno do
ttano neonatal, a 2 ou 3 dose
deve ser realizada pelo menos 20
dias antes do parto, respeitando
o intervalo mnimo de 30 dias da
1 dose, garantindo uma dose de
dTpa
A dose de dTpa deve ser
administrada em todas as
gestaes, independentemente
de j ter sido realizada em
gestaes anteriores
Para gestantes em reas de
difcil acesso, administrar dTpa
a partir da 20 semana de
gestao, adequando as doses
conforme informaes nesse
quadro, visando no perder a
oportunidade

1 dose (aps a 14 semana


de gestao)
Trs doses

HBsAg (-) e
Anti-HBs < 10

Influenza

OBSERVAES

2 dose (aps 30 dias da


primeira)

3 dose (aps seis meses da


primeira)

Esquema
incompleto

Completar
esquema

Conforme o nmero de
doses faltantes

Em qualquer
perodo
gestacional

Dose nica

Dose nica

Caso no tenha tomado a vacina


no perodo gestacional, recomendase tomar no puerprio

121

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

Quadro 11 Vitaminas e minerais, suas funes, fontes e recomendaes


durante o perodo gestacional2, 19, 20
NUTRIENTE

FUNO

FONTE
Carnes

Ferro

Preveno
de anemia e
nascimento
pr-termo

Midos
Gema de ovo
Leguminosas
Vegetais verdeescuros

cido flico

Preveno de
defeitos do
tubo neural e
alteraes na
diviso celular

Vegetais folhosos
verdes
Frutas ctricas
Alimentos integrais
Legumes
Bife de fgado
Leite e derivados

Clcio

Manuteno
esqueltica
e funo
cardaca

Vegetais e os feijes
contm pequenas
quantidades e sua
biodisponibilidade
reduzida

ORIENTAO DIETTICA
Priorizar a ingesto de ferro heme (carnes e
vsceras) e melhorar a biodisponibilidade de ferro
no heme (leguminosas, verduras e ovos) com a
ingesto de fruta ou suco de fruta ctrica (limo,
laranja, acerola, goiaba).
Evitar o consumo, na mesma refeio ou horrio
prximo ao suplemento de ferro, de alimentos ricos
em clcio, caf, ch (reduzem a biodisponibilidade
do ferro).
Consumir regularmente alimentos que contenham
cido flico.
As mulheres que planejam engravidar podem
iniciar a suplementao de cido flico, pelo
menos 30 dias antes de engravidar, pois este
micronutriente no facilmente atingido somente
pela alimentao.

O consumo de caf, ch-mate e ch-preto diminui


a biodisponibilidade de clcio.
Preferir os desnatados quando a gestante
apresentar elevado ganho de peso ou dislipidemia.

Leite
Fgado
Gema de ovo

Vitamina A

Prematuridade,
retardo do
crescimento
intrauterino,
baixo peso,
descolamento
placentrio,
mortalidade
materna

Vegetais folhosos
verdes (espinafre,
couve, beldroega,
bertalha e mostarda)
Vegetais amarelos
(abbora e cenoura)
Frutas amareloalaranjadas (manga,
caju, goiaba, mamo
e caqui)

As necessidades de vitamina A so facilmente


alcanadas na alimentao.
A suplementao deste micronutriente no deve
ser indicada na gestao, salvo em situaes
especficas (como no ps-parto imediato em reas
endmicas para deficincia de vitamina A).

leos e frutas
oleaginosas (buriti,
pupunha, dend e
pequi)
Atum

Vitamina D

Necessrio
para formao
esqueltica do
feto

Sardinha
Gema de ovos
leo de peixe

A exposio solar regular da pele atinge as


recomendaes.
No h evidncias suficientes de que a
suplementao de vitamina D seja necessria.

Salmo e fgado
continua

122

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres


concluso

NUTRIENTE

Vitamina C

FUNO
Estimula
melhor a
absoro
do ferro e
reduz o risco
de anemia
materna

FONTE
Furtas (laranja,
limo, caju, acerola,
mexerica/tangerina,
mamo, goiaba,
morango)
Tomate
Brcolis

ORIENTAO DIETTICA
Incentivar o consumo dirio de alimentos fonte de
vitamina C.
Preferir consumir os alimentos ricos em vitamina C
de forma in natura, evitando o seu cozimento.
A necessidade de vitamina C aumenta em at duas
vezes em mulheres fumantes, fumantes passivas,
que fazem uso de drogas, consumo significativo de
lcool e uso regular de aspirinas.

123

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

Quadro 12 Preparo para o parto21, 22, 23, 24


INDICAES REAIS DE CESARIANA
Prolapso de cordo com dilatao no completa

Apresentao crmica (situao transversa)

Descolamento da placenta fora do perodo expulsivo


(DPP)

Herpes genital com leso ativa no momento em


que se inicia o trabalho de parto

Placenta prvia parcial ou total

As urgncias devem ser encaminhadas


imediatamente emergncia obsttrica

Ruptura de vasa prvia

NO SE CONSTITUEM INDICAES DE CESARIANA


Gestante adolescente

Presena de quadro de anemia

Baixa estatura materna

Beb alto, no encaixado antes do incio do trabalho


de parto

Desproporo cefaloplvica sem sequer a


gestante ter entrado em trabalho de parto e
antes da dilatao de 8 a 10 cm

Trabalho de parto prematuro

Presso arterial alta ou baixa

Macrossomia

Grau da placenta

Ameaa de parto prematuro

Polidrmnio ou oligodrmnio

Amniorrexe prematura

Infeco urinria

Cesrea anterior

Presena de grumos no lquido amnitico

Circular de cordo umbilical

Gravidez prolongada

Diabetes gestacional

Falta de dilatao antes do trabalho de parto

SITUAES ESPECIAIS EM QUE A CONDUTA DEVE SER INDIVIDUALIZADA


Apresentao plvica

HIV/aids

Duas ou mais cesreas anteriores

SITUAES QUE PODEM ACONTECER, PORM FREQUENTEMENTE SO DIAGNOSTICADAS DE FORMA


EQUIVOCADA
Desproporo cefaloplvica (o diagnstico s possvel
intraparto)
Sofrimento fetal agudo (frequncia cardaca fetal no
tranquilizadora)

Parada de progresso que no resolve com as


medidas habituais

CONDUTAS CONTRAINDICADAS DE ROTINA DE ASSISTNCIA AO PARTO


Lavagem intestinal

Episiotomia

Manobra de Kristeller (consiste na aplicao de


presso na parte superior do tero com o objetivo de
facilitar a sada do beb)

Soro com ocitocina

Raspagem dos pelos pubianos

Jejum

Imobilizao durante o trabalho de parto

Romper a bolsa das guas


continua

124

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres


concluso

CESREA

Para a me:

PARTO NORMAL


Mais dor e dificuldade para andar e cuidar do beb
aps a cirurgia;


Rpida recuperao, facilitando o cuidado
com o beb aps o parto;


Maior risco de hemorragia, infeco e leso de
outros rgos;


Menos riscos de complicaes, favorecendo
o contato pele a pele imediato com o beb e
o aleitamento;


Maior risco de complicaes na prxima gravidez.

Para a me:


Processo fisiolgico, natural;

Menor risco de complicaes na prxima
gravidez, tornando o prximo parto mais
rpido e fcil.

Para o beb:

Mais riscos de nascer prematuro, ficar na incubadora,
ser afastado da me e demorar a ser amamentado;

Mais riscos de desenvolver alergias e problemas
respiratrios na idade adulta;

Mais riscos de ter febre, infeco, hemorragia e
interferncia no aleitamento.

Para o beb:

Na maioria das vezes, ele vai direto para o
colo da me;

O beb nasce no tempo certo, seus sistemas
e rgos so estimulados para a vida por
meio das contraes uterinas e da passagem
pela vagina.

125

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

Quadro 13 A gestao no mbito do trabalho, direitos sociais e trabalhistas7


DIREITO SADE
Toda gestante tem direito a atendimento gratuito
e de qualidade nos hospitais pblicos e conveniados ao SUS
Carteira da Gestante: a gestante deve receb-la na primeira consulta de pr-natal e esta deve
conter todas as informaes sobre o seu estado de sade, desenvolvimento do beb e resultados
de exames realizados.
Tem o direito de ter a criana ao seu lado em alojamento conjunto, amamentar e receber orientaes
sobre amamentao, assim como a presena de um acompanhante, de livre escolha, durante as
consultas de pr-natal, no trabalho de parto, parto e ps-parto imediato (Lei n 11.108/2005).
Realizao gratuita de testes no RN (pezinho, orelhinha, olhinho e coraozinho) em todos os
hospitais e maternidades.
DIREITOS SOCIAIS
Prioridade nas filas para atendimentos em instituies pblicas ou privadas.
Prioridade para acomodar-se sentada em transportes coletivos.
Os pais tm direito de registrar seu beb e obter a Certido de Nascimento, gratuitamente, em
qualquer cartrio.
A mulher tem direito creche para seus filhos nas empresas que possurem em seus quadros
funcionais pelo menos 30 mulheres com mais de 16 anos de idade.
DIREITOS TRABALHISTAS
Estabilidade no emprego
- Toda empregada gestante tem direito estabilidade no emprego, desde a confirmao da
gravidez at cinco meses aps o parto.
Licena e salrio-maternidade
- A gestante tem direito licena-maternidade de 120 dias (art. 392), sem prejuzo do emprego e
do salrio, devendo a gestante notificar o seu empregador da data do incio do afastamento, que
poder ocorrer entre o 28 dia antes do parto e a ocorrncia deste.
- O salrio-maternidade devido s seguradas empregadas, trabalhadoras avulsas, empregadas
domsticas, contribuintes individuais, facultativas e seguradas especiais, por ocasio do parto,
inclusive o natimorto, aborto, adoo ou guarda judicial.
- O benefcio poder ser pago nos 120 dias em que ficam afastadas do emprego por causa do
parto e poder ter incio at 28 dias antes.
- Nos casos em que a criana venha a falecer durante a licena-maternidade, o salrio-maternidade
no ser interrompido.
- Em casos de aborto, ser pago o benefcio por duas semanas, a licena varia entre 14 a 30 dias
de acordo com a prescrio mdica.
Funes exercidas pela gestante
- Durante a gravidez, a gestante poder se adequar a outras funes no trabalho, sem prejuzo
dos salrios e demais benefcios, quando as condies de sade da me e do beb o exigir
assegurada a volta funo anteriormente exercida, logo aps o retorno da licena-maternidade ,
devendo a gestante apresentar ao empregador o atestado mdico confirmando que as condies
atuais do trabalho podem causar prejuzos sade da me e do beb.
continua

126

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres


concluso

DIREITOS DE PROTEO MATERNIDADE


Dispensa do horrio de trabalho para realizao de no mnimo seis consultas mdicas e demais
exames complementares.
Dispensa durante a jornada de trabalho para amamentar o filho, at que este complete 6 meses
de idade, sendo dois descansos especiais de meia hora cada um.
Quando a sade de seu filho exigir, a licena de seis meses poder ser dilatada, a critrio da
autoridade competente.
DIREITOS DO PAI
O pai tem direito licena-paternidade de cinco dias contnuos logo aps o nascimento do beb.
O pai tem direito a participar do pr-natal.
O pai tem direito a acompanhar a gestante durante o pr-parto, parto e ps-parto.

127

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

1.2 Saiba Mais

128

Para aprofundar o conhecimento acerca dos cuidados durante o pr-natal de risco habitual, leia o
Caderno de Ateno Bsica no 32 Ateno ao Pr-Natal de Baixo Risco: http://189.28.128.100/dab/
docs/portaldab/publicacoes/caderno_32.pdf

Sobre suplementao de cido flico e sulfato ferroso, leia a Diretriz: Suplementao Diria de Ferro
e cido Flico em Gestantes: www.who.int/iris/bitstream/10665/77770/9/9789248501999_por.pdf

Sobre a avaliao do estado nutricional e do ganho de peso gestacional, leia o Caderno de Ateno
Bsica n 32 Ateno ao Pr-Natal de Baixo Risco, pginas 74 a 80, e o Caderno de Ateno Bsica n 38 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica: Obesidade, pginas 58 a 65:
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_32.pdf e http://bvsms.saude.gov.br/
bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_doenca_cronica_obesidade_cab38.pdf

Para saber mais sobre monitoramento de ganho de peso, leia Orientaes para a coleta e anlise de
dados antropomtricos em servios de sade: Norma Tcnica do Sistema de Vigilncia Alimentar
e Nutricional SISVAN: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/orientacoes_coleta_analise_dados_antropometricos.pdf

Sobre os dez passos para uma alimentao adequada e saudvel, leia o Guia alimentar para a populao brasileira, pginas 125 a 128: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/novembro/05/
Guia-Alimentar-para-a-pop-brasiliera-Miolo-PDF-Internet.pdf

Sobre a alimentao da gestante, leia o Caderno de Ateno Bsica n 32 Ateno ao Pr-Natal de


Baixo Risco, pginas 80 a 88: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_32.pdf

Sobre ateno no pr-natal e puerprio, leia o Manual Tcnico do Pr-Natal e Puerprio SES-SP, pginas 203 a 229: http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/gestor/destaques/atencao-a-gestante
-e-a-puerpera-no-sus-sp/manual-tecnico-do-pre-natal-e-puerperio/manual_tecnicoii.pdf

Sobre os efeitos da exposio fumaa do cigarro na gestao, acesse: http://www.saude.sp.gov.br/


resources/ses/perfil/profissional-da-saude/homepage/tratamento_fumo_consenso.pdf

Sobre educao em sade no pr-natal, leia o Caderno de Ateno Bsica n 32 Ateno ao PrNatal de Baixo Risco, pginas 146 a 148: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_32_prenatal.pdf

Sobre segurana alimentar e nutricional, leia a publicao O direito humano alimentao adequada
e o Sistema Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional: http://www.mds.gov.br/segurancaalimentar/publicacoes%20sisan/dhaasisan-miolo-030413.pdf/download

Sobre o consumo de adoantes, bebidas alcolicas e cafena, leia o captulo 6 do Documento de


Ateno Sade da Gestante em APS do Grupo Hospitalar Conceio, pginas 53 a 68: http://www2.
ghc.com.br/GepNet/publicacoes/atencaosaudedagestante.pdf

Sobre o acompanhamento de mulheres em gestao de alto risco, consulte o Manual tcnico de gestao de alto risco do Ministrio da Sade: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf

Sobre doena falciforme, consulte: Doena Falciforme: Condutas Bsicas Para o Tratamento: http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/doenca_falciforme_condutas_basicas.pdf

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

REFERNCIAS

1 BRASIL. Ministrio da Sade. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da


Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ). Manual instrutivo. Braslia, 2012. Disponvel em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/manual_instrutivo_pmaq_site.pdf>. Acesso
em: 12 mar. 2015.
2 BRASIL. Ministrio da Sade. Ateno ao pr-natal de baixo risco. 1. ed. rev. Braslia,
2013. (Caderno de Ateno Bsica n. 32). Disponvel em: <http://goo.gl/ZhsG6p>. Acesso em:
12 mar. 2015.
3 ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). Diretriz: Suplementao diria de ferro e
cido flico em gestantes. Genebra: OMS, 2013. Disponvel em: <http://goo.gl/uqJg8t>.
Acesso em: 12 mar. 2015.
4 BRASIL. Ministrio da Sade. Guia alimentar para a populao brasileira. 2. ed. Braslia,
2014. Disponvel em: <http://goo.gl/6gQtRF>. Acesso em: 12 mar. 2015.
5 BARACHO, Elza. Fisioterapia aplicada obstetrcia: aspectos da ginecologia e
neonatologia. Rio de Janeiro: Medsi, 2007.
6 BRASIL. Instituto Nacional do Cncer (Inca). Abordagem e tratamento do fumante
Consenso 2001. Rio de Janeiro: INCA, 2001. Disponvel em: <http://goo.gl/OiUCuo>. Acesso
em: 12 mar. 2015.
7 SO PAULO (Estado). Secretaria Estadual da Sade. Ateno gestante e purpera no
SUS-SP: manual tcnico do pr-natal e puerprio. So Paulo: SES/SP, 2010. Disponvel em:
<http://goo.gl/CRqOw2>. Acesso em: 12 mar. 2015.
8 CURITIBA. Secretaria Municipal de Sade de Curitiba. Pr-natal, parto, puerprio e ateno
ao recm-nascido. Curitiba: Secretaria Municipal de Sade, 2012. Disponvel em: <http://
goo.gl/vJqZRT>. Acesso em: 12 mar. 2015.
9 FEDERAO BRASILEIRA DAS ASSOCIAES DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA
(Febrasgo). Manual de gestao de alto risco. So Paulo: Febrasgo, 2011. Disponvel em:
<http://goo.gl/Npm89p>. Acesso em: 12 mar. 2015.
10 BRASIL. Ministrio da Sade. Nota Tcnica n 035/2011/CGSH/DAE/SAS/MS, de 12 de
dezembro de 2013. Braslia, 2013. Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/
documentos/nt_eletroforese_hemoglobina_prenatal.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.
11 ASSOCIAO MDICA BRASILEIRA. Conselho Federal de Medicina. Projeto Diretrizes:
Assistncia Pr-Natal. Braslia: AMB, 2006. Disponvel em: <http://www.projetodiretrizes.org.
br/5_volume/02-AssistPre.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.
12 NORONHA NETO, C. et al. Importncia da ultrassonografia de rotina na prtica obsttrica
segundo as evidncias cientficas. Femina, Rio de Janeiro, v. 37, n. 5, p. 239-245, 2009.
Disponvel em: <http://goo.gl/4WqOua>. Acesso em: 12 mar. 2015.
13 BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria MS/SAS no 650, de 5 de outubro de 2011. Braslia,
2011. Disponvel em: <http://goo.gl/DkWgRg>. Acesso em: 12 mar. 2015.
14 PARAN. Secretaria de Estado da Sade do Paran. Linha Guia da Rede Me
Paranaense. Curitiba, 2013. Disponvel em: <http://goo.gl/K9pcKU>. Acesso em: 12 mar.
2015.

129

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

15 HUULAK, M. C.; PETERLINI, O. L. G. Rede Me Paranaense Relato de experincia.


Revista Espao para a Sade, Londrina, v. 15, n. 1, p. 77-86, 2014. Disponvel em: <http://
goo.gl/lVH1bO>. Acesso em: 12 mar. 2015.
16 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO (UFRJ). Protocolos assistenciais. 2. ed.
Rio de Janeiro: PoD, 2013. Disponvel em: <http://goo.gl/Bpjv2o>. Acesso em: 12 mar. 2015.
17 BRASIL. Ministrio da Sade. Amamentao e uso de medicamentos e outras
substncias. 2. ed. Braslia, 2010. Disponvel em: <http://goo.gl/17dbrf>. Acesso em: 12
mar. 2015.
18 BRASIL. Ministrio da Sade. Informe tcnico para implantao da vacina adsorvida difteria,
ttano e coqueluche (Pertussis Acelular) tipo adulto dTpa. Braslia, 2014.
19 LIMA, L. A.; GREGOLETTO, M. L. O. Alimentao saudvel na gestao e puerprio.
In: BRASIL. Ministrio da Sade. Ateno sade da gestante em APS. Porto Alegre:
Hospital Nossa Senhora da Conceio, 2011. Disponvel em: <http://goo.gl/Ts3lCB>. Acesso
em: 12 mar. 2015.
20 VITOLO, M. R. Nutrio: da gestao ao envelhecimento. Rio de Janeiro: Rbio, 2008.

21 AMORIM, M. M. R.; SOUZA, A. S. R.; PORTO, A. M. F. Indicaes de cesariana baseadas


em evidncias: parte I. Femina, Rio de Janeiro, v. 38, n. 8, p. 415-422, 2010. Disponvel em:
< http://goo.gl/A2KTYB >. Acesso em: 12 mar. 2015.
22 SOUZA, A. S. R.; AMORIM, M. M. R.; PORTO, A. M. F. Indicaes de cesariana baseadas
em evidncias: parte II: [reviso]. Femina, Rio de Janeiro, v. 38, n. 9, p. 459-468, 2010.
Disponvel em: <http://goo.gl/QN0Tyx>. Acesso em: 12 mar. 2015.
23 SOUZA, A. S. R.; AMORIM, M. M. R.; PORTO, A. M. F. Condies frequentemente
associadas com cesariana, sem respaldo cientfico. Femina, Rio de Janeiro, v. 38, n. 10, p.
507-516, 2010. Disponvel em: <http://files.bvs.br/upload/S/0100-7254/2010/v38n10/a1708.
pdf>.
24 BRASIL. Ministrio da Sade. Humanizao do parto e do nascimento. Braslia, 2014.
Disponvel em: <http://goo.gl/xs8Ktp>. Acesso em: 12 mar. 2015.
25 BRASIL. Ministrio da Sade. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas (PCDT):
Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis (IST). Braslia,
2015.

130

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

2 ATENO MULHER NO PUERPRIO

O cuidado da mulher no puerprio fundamental para a sade materna e neonatal e deve


incluir o pai, a famlia em seus diversos arranjos e toda a rede social envolvida nesta fase do ciclo
vital e familiar.1 O puerprio se inicia imediatamente aps o parto e dura, em mdia (visto que o
trmino imprevisto), seis semanas aps este, havendo variabilidade na durao entre as mulheres.
Esta variao est relacionada especialmente a mudanas anatmicas e fisiolgicas no organismo
da mulher, embora questes de ordem psicossocial relacionadas maternidade, sexualidade,
autoestima, reorganizao da vida pessoal e familiar estejam ocorrendo concomitantemente e
influenciem a passagem desse perodo. Para facilitar a organizao das aes de sade, o puerprio
pode ser dividido em imediato (do 1o ao 10o aps o parto), tardio (do 11o ao 45o dia) e remoto (aps
o 45o dia, com trmino imprevisto).2
No planejamento das aes da equipe de Ateno Bsica (Eab), deve-se garantir o
acompanhamento integral da mulher e da criana, alm de estimular (desde o pr-natal) o retorno
precoce da mulher e do recm-nascido ao servio de sade aps o parto. Isso pode ser concretizado
com: i) agendamento do primeiro atendimento na AB antes no momento da alta da maternidade;
ii) realizao da visita domiciliar na primeira semana aps o recm-nascido (RN) ter recebido alta
(em at trs dias da alta em caso de recm-nascido de alto risco); e iii) agendamento de consulta
de puerprio tardio at 42 dias aps o parto.1 Essas aes prioritrias devem ocorrer no puerprio
imediato e tardio (detalhadas no Quadro-Sntese, a seguir). O cuidado no puerprio remoto deve ser
singularizado de acordo com as necessidades da mulher.
O ps-parto um momento muito delicado para a mulher, pois envolve o cuidado do beb e
as mudanas fsicas e emocionais, no cotidiano e nas relaes sociais. Deve-se dar especial ateno
s condies psquicas e sociais da mulher neste momento, pois uma das caractersticas marcantes
desse perodo a ansiedade despertada com a chegada do beb, o que pode ocasionar sintomas
depressivos. preciso continuar apoiando e protegendo essa mulher. Alm das frustraes devido
s expectativas que podem ter sido criadas em relao experincia da maternidade confrontadas
com a realidade vivida, muitas vezes a famlia no est preparada ou organizada para tudo que se
apresenta nesse momento. comum observar nas mulheres, durante o puerprio, sentimentos de
ambivalncia (medo, frustrao, ansiedade, incapacidade), que podem surgir durante os primeiros
momentos da me com o beb. So frequentes os episdios de tristeza que, ocasionados pela
mudana hormonal brusca logo aps o parto, podem perdurar por algumas semanas, devendo ser
compreendidos pela famlia e pela sociedade para no culpabilizar essa mulher. um momento
muito esperado por ela, mas, apesar disso, ela pode no se sentir bem. Esse estado depressivo
mais brando conhecido comobaby bluesoublues puerperal, ocorre em 70% a 90% das mulheres e
transitrio, no incapacitante e est associado s mudanas cotidianas que exigem adaptaes
, e s perdas vividas pela mulher nessa fase de transio.
Os profissionais da Ateno Bsica devem estar atentos e preparados para apoiar a mulher
e sua famlia, para reconhecer condies de risco e vulnerabilidade fsica, psquica e social, e
para utilizar os recursos das redes de sade e intersetorial para lidar com os possveis problemas
surgidos nessa fase.

131

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

2.1 Quadro-sntese de ateno mulher no puerprio1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14


O QUE FAZER?

COMO FAZER?

QUEM FAZ?

Identificao dos motivos de contato.


Acolhimento com escuta
qualificada

Acolher as demandas da purpera e sua famlia e


identificar suas necessidades.

Equipe multiprofissional

Direcionamento para o atendimento e realizao


de procedimentos necessrios.
Entrevista puerprio imediato
Verificar Carto da Gestante, dados da gestao
(quantidade de consultas, uso de medicamentos,
intercorrncias no pr-natal), informaes do
parto e de possveis intercorrncias, uso de
imunoglobulina anti-D para as purperas Rh
negativo, uso de megadose de vitamina A (ver
Saiba Mais), informaes sobre a alta do RN
(caso no tenha ocorrido em conjunto com a me,
registrar motivos).
Verificar dados do RN (peso, comprimento, Apgar,
imunizao, registro civil, realizao dos testes do
reflexo vermelho, do pezinho e da orelhinha etc.)
e identificar RN de risco (baixo peso ao nascer,
internao por intercorrncia ao nascimento,
histria de morte de criana menor de cinco anos
na famlia, me HIV positivo). Veja Saiba Mais
para detalhamento da consulta do RN.

Avaliao global

Em caso de parto vaginal com laceraes ou


realizao de episiotomia, perguntar sobre dor em
local de sutura, presena de secrees e sinais
flogsticos ou outras alteraes.

Equipe multiprofissional

Em caso de parto por via abdominal (cesariana),


perguntar sobre sinais flogsticos e presena de
secreo em ferida operatria.

Atentar aos sinais de alerta: febre,


sangramento vaginal, dor plvica ou
infeco, leucorreia ftida, alterao da
presso arterial, tontura muito frequente,
mamas empedradas e doloridas.

Caso haja a presena de algum desses


sintomas, deve ser realizada avaliao
mdica e, se necessrio, solicitar remoo
para o servio hospitalar.

Exame fsico geral e especfico puerprio


imediato e tardio
- Avaliar mamas e mamilo.
- Examinar abdome (condio uterina, dor
palpao, aspecto da ferida operatria se parto
cesariana).

Enfermeiro(a)/
mdico(a)

- Examinar perneo e genitais externos (verificar a


presena e caractersticas dos lquios e avaliar
as condies das cicatrizes de laceraes ou
episiotomia no h necessidade de retirada de
pontos, pois o fio da episiorrafia absorvvel).
continua

132

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres


continuao

O QUE FAZER?

COMO FAZER?

QUEM FAZ?

Abordagem integral puerprio imediato e tardio


- Orientar, estimular e apoiar a famlia na
amamentao exclusiva, reforando a importncia
e benefcios (ver seo 3, sobre aleitamento
materno).
- Orientar cuidados com as mamas (ver seo 3,
sobre aleitamento materno).
- Orientar ingesto hdrica frequente, alimentao
adequada e dieta fracionada.
- Incentivar a prtica de atividade fsica no puerprio
tardio.
Plano de cuidado materno

- Compartilhar o cuidado encaminhar a purpera


aos servios especializados de sade mental
se detectado sofrimento mental grave, apoiar a
famlia e articular outras redes de apoio social,
quando necessrio.

Equipe multiprofissional

- Atualizar o calendrio vacinal da mulher, dT e


trplice viral, quando necessrio.
- Retirar os pontos da cesariana entre sete a dez
dias aps o parto, conforme orientao mdica, no
puerprio imediato.
- No puerprio imediato, tirar dvidas e orientar
quanto ao retorno da atividade sexual e
planejamento reprodutivo.
- No puerprio tardio, orientar e recomendar mtodos
contraceptivos de acordo com a preferncia e
condio clnica da mulher ver o protocolo de
Planejamento Reprodutivo.

continua

133

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA
continuao

O QUE FAZER?

COMO FAZER?

QUEM FAZ?

Orientao exerccios respiratrios, posturais e


de fortalecimento muscular
- Puerprio imediato (1o ao 10o dia aps o parto):
Orientar quanto postura no leito (decbito
lateral para facilitar a eliminao dos flatos),
incentivar a deambulao precoce e evitar
posturas antlgicas, que podem gerar dor
musculoesqueltica. Estimular sempre a postura
correta, principalmente para a amamentao
(sentada em cadeira com apoio lombar e dos
membros superiores), trocas e carregamento.
Os
exerccios
metablicos
devem
ser
incentivados a fim de evitar a estase venosa e o
edema (postura sentada com apoio lombar e as
pernas esticadas a purpera deve movimentar
os ps cima, para baixo e girar por dez vezes,
no mnimo trs vezes ao dia). Os exerccios
respiratrios visam aumentar a expansibilidade
torcica (puxar o ar pelo nariz e soltar pela boca),
podendo ser associados a exerccios ativos de
membros superiores e membros inferiores, o que
tambm favorece a motilidade gastrintestinal.
Em caso de parto cesrea, evitar a contrao
perineal e abdominal at a cicatrizao da sutura.
Aps a retirada dos pontos, pode-se realizar a
automassagem pericicatricial, a fim de prevenir
queloides e cicatrizes hipertrficas.
- Puerprio tardio (11o ao 45o aps o parto):
Os exerccios para o assoalho plvico devem
ser realizados com frequncia e de forma
gradativa, garantindo a conscientizao e seu
fortalecimento (orientar a purpera a realizar a
contrao simulando segurar a urina, manter
por cinco segundos e relaxar, repetindo por dez
vezes, trs vezes ao dia).
A purpera pode ser avaliada para incio
gradativo de exerccios de fortalecimento da
musculatura abdominal, iniciando-se com
transverso, evoluindo para oblquos e, por fim,
reto abdominal.
- Puerprio remoto (do 45o dia em diante):
Alm dos exerccios do puerprio tardio,
possvel inserir outros exerccios de reeducao
postural e ganho de fora dos msculos
abdominais, estmulo ao condicionamento fsico
e relaxamento, observando a intensidade e
frequncia, que devem variar de acordo com a
avaliao individual da purpera.
continua

134

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres


concluso

O QUE FAZER?

COMO FAZER?

QUEM FAZ?

Abordagem
medicamentosa
e
encaminhamentos puerprio imediato
e tardio
- Prescrio de sulfato ferroso 40 mg de ferro
elementar (comprimido de 200 mg), 30 minutos
antes almoo, de preferncia com suco de frutas
ctricas, at trs meses aps o parto.

Enfermeiro(a)/
mdico(a)

- Avaliar uso de medicamentos conforme o Quadro


9 da seo sobre pr-natal.
- Purperas que tiveram o pr-natal em servio
de alto risco devem retornar tambm ao servio
especializado.
Abordagem
medicamentosa
e
reavaliao
de
purpera
com
comorbidades puerprio imediato e
tardio

Plano de cuidado com o recmnascido

- Em caso de comorbidades (como DHEG, DMG,


outros), revisar teraputica medicamentosa
(quando houver) e outras condutas relacionadas,
com ateno s contraindicaes devido ao
aleitamento.

Mdico(a)

Cuidados com recm-nascido no


puerprio imediato para mais
informaes, ver CAB 32, parte 9; e CAB
33, parte 2.1, 7
- Orientar sobre imunizao e encaminhar para a
sala de vacina se necessrio;
- Encaminhar o RN para realizar a Triagem Neonatal;
- Observar a interao me-beb (carcias, contato
visual, expresses no verbais);
- Examinar RN (peso, estatura, permetro ceflico,
mucosas, hidratao, fontanelas, condies de
coto umbilical, genitlia, pele, desenvolvimento
neuropsicomotor);

Equipe multiprofissional

- Orientar manejos durante episdios de clicas,


explicar as causas;
- Orientar cuidado com coto umbilical;
- Orientar o banho de sol dirio;
- Orientar e estimular ao acompanhamento de
puericultura.

135

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

REFERNCIAS

1 BARACHO, Elza. Fisioterapia aplicada obstetrcia: aspectos da ginecologia e


neonatologia. Rio de Janeiro: Medsi, 2007.

2 BRASIL. Ministrio da Sade. Amamentao e uso de medicamentos e outras


substncias. 2. ed. Braslia, 2010. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos). Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/amamentacao_uso_medicamentos_2ed.pdf>.
Acesso em: 12 mar. 2015.
3 BRASIL. Ministrio da Sade. Ateno ao pr-natal de baixo risco. 1. ed. rev. Braslia,
2013. (Caderno de Ateno Bsica, n. 32). Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/
portaldab/publicacoes/caderno_32.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.
4 BRASIL. Ministrio da Sade. Gestao de alto risco: manual. 5. ed. Braslia, 2012. (Srie
A. Normas e Manuais Tcnicos). Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.
5 BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de condutas gerais do Programa Nacional de
Suplementao de Vitamina A. Braslia, 2013. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/manual_programa_nacional_vitamina_a_2edicao.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.
6 BRASIL. Ministrio da Sade. Parto, aborto e puerprio: assistncia humanizada
mulher. Braslia, 2001. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd04_13.
pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.
7 BRASIL. Ministrio da Sade. Pr-natal e puerprio: ateno qualificada e humanizada:
manual tcnico. Braslia, 2005. (Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno n 5)
8 BRASIL. Ministrio da Sade. Sade da criana: crescimento e desenvolvimento. Braslia,
2012. (Caderno de Ateno Bsica, n. 33). Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/
publicacoes/cadernos_ab/caderno_33.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.

9 BRASIL. Ministrio da Sade. Sade da criana: nutrio infantil Aleitamento materno


e alimentao. Braslia, 2009. (Caderno de Ateno Bsica, n. 23). Disponvel em: <http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_crianca_nutricao_aleitamento_alimentacao.pdf>.
Acesso em: 12 mar. 2015.
10 DERTKIGIL et al. Lquido amnitico, atividade fsica e imerso em gua na gestao. Revista
Brasileira de Sade Materno Infantil, Recife, v. 5, n. 4, p. 403-410, out. / dez., 2005.
11 GAIO, D. S. M. Assistncia pr-natal e puerprio. In: DUNCAN, B.B. et al. Medicina
ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncia. 3. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2004. p. 357-67.

12 LEITO et al. Posicionamento oficial da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte:


atividade fsica e sade na mulher. Revista Brasileira de Medicina do Esporte, v. 6, n. 6,
nov./dez. 2000.
13 MARQUES, A. A.; SILVA, M. P. P.; AMARAL, M. T. P. Tratado de fisioterapia em sade da
mulher. So Paulo: Rocca, 2011.

14 NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE. Antenatal care.


London: Nice, [2008] 2014. (Nice Clinical Guideline, n. 62). Disponvel em: <https://www.nice.
org.uk/guidance/cg62/resources/guidance-antenatal-care-pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.
15 SO PAULO (Estado). Secretaria Estadual da Sade. Ateno gestante e purpera no
SUS-SP: manual tcnico do pr-natal e puerprio. So Paulo: SES/SP, 2010.

16 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO. Assistncia ao Puerprio. In: BORNIA,


Rita Gurios; COSTA JUNIOR, Ivo Baslio; AMIM JUNIOR, Joffre (Org.). Protocolos
assistenciais: Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Coletnea de
artigos: anestesiologia, neonatologia, obstetrcia. Rio de Janeiro: PoD, 2013. Disponvel em:
http://www.me.ufrj.br/portal/images/stories/pdfs/obstetricia/assistencia_ao_puerperio.pdf>.
Acesso em: 12 mar. 2015.

136

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

3 PROMOO DO ALEITAMENTO MATERNO E ALIMENTAO COMPLEMENTAR SAUDVEL


O pr-natal o momento oportuno para identificar o desejo e a motivao para o aleitamento
materno e para promover e incentivar familiares e cuidadores quanto alimentao complementar
saudvel. Uma equipe de sade preparada para reconhecer as dificuldades das mulheres e
orientar de forma oportuna e, de acordo com a realidade de cada famlia e seu arranjo, influencia
positivamente na realidade de seu territrio, melhorando indicadores relacionados ao aleitamento
materno e alimentao complementar saudvel. A promoo, proteo e apoio ao aleitamento
materno e alimentao complementar saudvel podem ser realizados em diferentes contextos,
com o envolvimento de todos os profissionais da Ateno Bsica, seja no domiclio ou na unidade
de sade, em consultas, visitas ou atividades de grupo. Abrange aes de educao em sade,
cuidado clnico da me e do beb, abordagem ampliada do contexto cultural, psicossocial e familiar.
A Organizao Mundial da Sade (OMS), o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef)
e o Ministrio da Sade (MS) recomendam que a amamentao seja exclusiva nos primeiros 6 meses
de vida e, a partir dos 6 meses e at 2 anos de idade, ela seja complementada com a introduo de
alimentos slidos/semisslidos de qualidade e em tempo oportuno. Esse procedimento resulta em
inmeros benefcios para a sade das crianas em todas as etapas da vida.
No contexto do aleitamento materno, importante orientar que o leite materno semelhante
para todas as mulheres que amamentam, exceto as mulheres que apresentem desnutrio grave,
pois podem ter o seu leite afetado em sua qualidade e quantidade. Nos primeiros dias, esse leite
chamado de colostro e contm mais protenas e menos gordura. Do stimo ao dcimo dia aps
o parto, o leite chamado de leite maduro e sua concentrao de gordura aumenta no decorrer
da mamada. O leite do incio da mamada tambm chamado de anterior, tem alto teor de gua e
anticorpos. O leite do final da mamada, quando a criana esvazia a mama, chamado de leite
posterior, que rico em energia e sacia por mais tempo a fome do beb, aumentando o espaamento
entre as mamadas.
A avaliao da mulher quanto ao aleitamento materno deve estar vinculada avaliao do
beb, suas condies clnicas, crescimento e desenvolvimento. fundamental que a me receba
esclarecimento sobre a produo do leite materno, a importncia da amamentao e as mudanas
no corpo biolgico e simblico. Assim tambm, nas dificuldades que ela pode enfrentar, bem como
as possibilidades de superao por exemplo, os cuidados com as mamas para evitar a mastite,
o manejo para retirada e armazenamento do leite, o uso correto de compressas, cuidado com
os mamilos no aparecimento de rachaduras e feridas , h necessidade de descanso da mulher
durante a rotina de amamentao e organizao familiar para apoi-la neste momento. de extrema
importncia o apoio e a escuta da mulher que tem dificuldades para amamentar, sem julgamentos
e ofertando momentos de cuidado para superao das dificuldades. Alm disso, deve-se observar
algum tipo de sofrimento decorrente deste processo, para, caso seja necessrio, encaminhar para
outro servio. Da mesma forma, deve-se considerar o desejo, as ideias, os saberes, os
medos e as dificuldades da mulher em relao amamentao, suas experincias prvias,
expectativas e frustraes.
Existem fatores que podem levar ao desmame precoce, como a introduo de gua, chs
e outros leites, que tambm esto associados ao aumento da morbimortalidade infantil. Alguns
utenslios oferecidos criana podem trazer riscos para a continuidade da amamentao, como

137

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

as chupetas e mamadeiras. Seu uso est associado confuso de bicos, gerada pela diferena
marcante entre a maneira de sugar na mama e na mamadeira, que pode comprometer, ainda, a
produo de leite, pois as crianas que usam chupeta comumente so amamentadas com menos
frequncia. Outras condies precisam ser observadas, como o trmino da licena maternidade
aos 4 meses de vida da criana, o que pode gerar insegurana na me quanto continuidade da
amamentao exclusiva. Nesse contexto, importante que o profissional de sade oriente a mulher
sobre como manter a amamentao mesmo aps o retorno ao trabalho. Com foco na qualidade e
integralidade do cuidado, importante registrar em pronturio o tipo de alimentao que a criana
tem recebido, utilizando-se as definies de aleitamento materno adotadas pela Organizao
Mundial da Sade (OMS), relacionadas a seguir.15
Aleitamento materno exclusivo: quando a criana recebe somente leite materno, direto da
mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros lquidos ou slidos, com
exceo de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratao oral, suplementos
minerais ou medicamentos.
Aleitamento materno predominante: quando a criana recebe, alm do leite materno,
gua ou bebidas base de gua (gua adocicada, chs, infuses), sucos de frutas e
fluidos rituais (poes, lquidos ou misturas utilizadas em ritos msticos ou religiosos).
Aleitamento materno: quando a criana recebe leite materno (direto da mama ou
ordenhado), independentemente de receber ou no outros alimentos.
Aleitamento materno complementado: quando a criana recebe, alm do leite materno,
qualquer alimento slido ou semisslido com a finalidade de complement-lo, e no de
substitu-lo.
Aleitamento materno misto ou parcial: quando a criana recebe leite materno e outros
tipos de leite. Se necessrio, o cuidado com a amamentao dever ser compartilhado
com os outros pontos da rede de ateno sade, como maternidades, bancos de leite,
servios especializados, cabendo Ateno Bsica o acompanhamento e a coordenao
do cuidado em rede.
Ao completarem 6 meses de idade (180 dias), as crianas precisam receber outros alimentos
para complementar as necessidades de energia e micronutrientes, que j no so mais supridas
apenas pelo leite materno. No entanto, o leite materno continua sendo uma importante fonte de
nutrientes e de fatores imunolgicos, que protegem a criana de doenas aps os 6 meses de idade.
O termo alimentao complementar usado para descrever as prticas alimentares do perodo de
6 a 23,9 meses, quando as crianas recebem, alm do leite materno, outros alimentos slidos,
semisslidos e lquidos, incluindo outros leites.
Ao longo do pr-natal, os profissionais de Ateno Bsica podem promover a sensibilizao
da gestante, familiares e cuidadores por meio dos dez passos da alimentao saudvel para
crianas menores de dois anos:7

138

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

DEZ PASSOS

DICA AO PROFISSIONAL E EQUIPE

Passo 1

Dar somente leite materno at os 6


meses, sem oferecer gua, chs ou
qualquer outro alimento.

Rever se as orientaes sobre


aleitamento materno exclusivo so
fornecidas desde o acompanhamento
pr-natal at a poca da alimentao
complementar.

Passo 2

A partir dos 6 meses, introduzir


de forma lenta e gradual outros
alimentos, mantendo o leite materno
at os 2 anos de idade ou mais.

Antes de dar a orientao deste passo,


perguntar me ou ao cuidador como ela
(ele) imagina ser a alimentao correta
da criana e, a seguir, convidem-na(o) a
complementar seus conhecimentos, de
forma elogiosa e incentivadora.

Passo 3

Aps 6 meses, dar alimentos


complementares (cereais,
tubrculos, carnes, leguminosas,
frutas, legumes) trs vezes ao dia,
se a criana receber leite materno,
e cinco vezes ao dia, se estiver
desmamada.

Sugerir receitas de papas, tentando dar


a ideia de proporcionalidade, de forma
prtica e com linguagem simples.

Passo 4

A alimentao complementar deve


ser oferecida de acordo com os
horrios de refeio da famlia, em
intervalos regulares e de forma a
respeitar o apetite da criana.

Uma visita domiciliar pode ser uma


estratgia interessante para aumentar
o vnculo e orientar toda a famlia sobre
alimentao saudvel.

Passo 5

A alimentao complementar
deve ser espessa desde o incio
e oferecida de colher; comear
com consistncia pastosa (papas/
purs) e, gradativamente, aumentar
a consistncia at chegar
alimentao da famlia.

Organizar, em parceria com a


comunidade, oficinas de preparao
de alimentos seguros e/ou cozinhas
comunitrias. Convidar famlias com
crianas sob risco nutricional.

Passo 6

Oferecer criana diferentes


alimentos ao dia. Uma alimentao
variada uma alimentao colorida.

Conversar sobre a estimulao dos


sentidos, enfocando que a alimentao
deve ser um momento de troca afetuosa
entre a criana e sua famlia.

Passo 7

Estimular o consumo dirio de


frutas, verduras e legumes nas
refeies.

Pedir me que faa uma lista das


hortalias mais utilizadas. Depois,
aumentar essa lista acrescentando outras
opes no lembradas, destacando
alimentos regionais e tpicos da estao.

Passo 8

Evitar acar, caf, enlatados,


frituras, refrigerantes, balas,
salgadinhos e outras guloseimas nos
primeiros anos de vida. Usar sal com
moderao.

Articular com a comunidade e outros


setores uma campanha sobre
alimentao saudvel.

Passo 9

Cuidar da higiene no preparo e


manuseio dos alimentos: garantir o
seu armazenamento e conservao
adequados.

Realizar grupo com pais, avs e/ou


crianas sobre cuidados de higiene geral,
alimentar e bucal.

Passo 10

Estimular a criana doente e


convalescente a se alimentar,
oferecendo sua alimentao
habitual e seus alimentos preferidos,
respeitando a sua aceitao.

Avaliar em equipe como est a


acessibilidade da criana doente ao
servio de sade.

139

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

3.1 Quadro-sntese de promoo do aleitamento materno1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14


O QUE
FAZER?
Acolhimento
com escuta
qualificada

COMO FAZER?

QUEM FAZ?

Identificao dos motivos de contato


Direcionamento para o atendimento e realizao de procedimentos
necessrios

Equipe multiprofissional

Entrevista
Avaliar:

Avaliao
global

Expectativas, dificuldades, ideias, conhecimento relacionados


ao aleitamento;

Experincia pessoal com a amamentao: se amamentou, por


quanto tempo, dificuldades, facilidades, conhecimento sobre a
importncia da amamentao;

Experincia familiar e da rede social em relao amamentao;

Histria clnica: cirurgia mamria (reduo de mamas ou


implantes mamrios), problemas na mama, tipo de parto;

Presena de condies clnicas maternas que necessitem


de avaliao quanto manuteno ou contraindicao do
aleitamento materno ver Quadro 14 (a seguir) e uso de
medicamentos, no Quadro 9 da seo de pr-natal;

Aleitamento atual: tipo de aleitamento, frequncia das mamadas,


dificuldades na amamentao, satisfao do RN, condies das
mamas;

Busque identificar risco de abandono da amamentao.

Equipe multiprofissional

Exame fsico geral e especfico


Avaliao das mamas:

Inspeo esttica e dinmica: identificar visualmente


achatamentos dos contornos da mama, abaulamentos ou
espessamentos da pele das mamas, assimetrias, diferenas
na cor da pele, na textura, sinais flogsticos e no padro de
circulao venosa;

Enfermeiro(a)/mdico(a)

Palpao: consiste em utilizar os dedos para examinar todas as


reas do tecido mamrio e linfonodos axilares e supraclaviculares,
em busca de ndulos, espessamentos, modificaes na textura
e temperatura da pele.
continua

140

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres


continuao

O QUE
FAZER?

COMO FAZER?

QUEM FAZ?

Avaliao do posicionamento e da pega


1) O posicionamento da criana deve garantir o alinhamento do corpo,
de forma a manter a barriga dela junto ao corpo da me para facilitar a
coordenao da respirao, da suco e da deglutio.
2) A cabea da criana deve estar mais elevada que o corpo.
3) Na pega correta, a boca do beb deve estar bem aberta, o lbio inferior
fica virado para fora, a arola fica visvel acima da boca do beb e o
queixo toca na mama.

Ateno para os sinais que so indicativos de tcnica inadequada


de amamentao: bochechas do beb encovadas a cada
suco; rudos da lngua; mama aparentando estar esticada ou
deformada durante a mamada; mamilos com estrias vermelhas
ou reas esbranquiadas ou achatadas quando o beb solta a
mama; dor na amamentao.

Quando a mama est muito cheia, a arola pode estar tensa,


endurecida, dificultando a pega. Em tais casos, recomenda-se,
antes da mamada, retirar manualmente um pouco de leite da
arola ingurgitada.

Orientar sobre os benefcios do aleitamento materno

Equipe multiprofissional

Equipe multiprofissional

Para a mulher:
Plano de
cuidados

Fortalece o vnculo afetivo;


Favorece a involuo uterina e reduz o risco de hemorragia;
Contribui para o retorno ao peso normal;
Contribui para o aumento do intervalo entre gestaes (contracepo);
Protege contra o cncer de mama.
Orientar sobre o preparo das mamas para a amamentao

Usar suti durante a gestao;

Realizar banhos de sol nas mamas por 15 minutos (at as 10 horas


da manh ou aps as 16 horas) ou banhos de luz com lmpadas de
40 watts, a cerca de um palmo de distncia;

Desaconselhar o uso de sabes, cremes ou pomadas no mamilo.

Equipe multiprofissional

Orientar sobre a amamentao


As mamadas devem ser de livre demanda, ou seja, sem restrio de


horrio ou durao;

de suma importncia esvaziar a mama antes de oferecer a outra. Na


prxima mamada, deve-se iniciar pela mama que no foi oferecida;

No ofertar ch, gua ou outros leites, pois podem causar o desmame


precoce;

Alertar sobre as alteraes decorrentes de hbitos orais deletrios:


uso de chupeta, mamadeira, suco digital.

Equipe multiprofissional

continua

141

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA
continuao

O QUE
FAZER?

COMO FAZER?

QUEM FAZ?

Orientar sobre alimentao materna


Acrescentar 500 kcal/dia na alimentao da nutriz com ganho de peso


gestacional adequado e 700 kcal/dia para as com ganho inadequado;

O consumo de lquidos, incluindo gua, deve ser de, pelo menos, 2


litros ao dia;

Aumentar o consumo de alimentos fonte de protenas, como: leite,


iogurte, queijo, carnes (brancas e vermelhas).

Equipe multiprofissional

Avaliao e manejo dos problemas relacionados amamentao


Identificar as principais dificuldades em amamentar, intercorrncias e


manejar conforme Quadro 15 Intercorrncias ou complicaes no
aleitamento materno;

Orientar a manuteno ou contraindicao da amamentao


conforme condio clnica (Quadro 14) ou por uso de medicamentos
(Quadro 9 da seo de pr-natal);

Oferecer apoio s mulheres que no podem amamentar ou no


desejam amamentar (respeitar a autonomia da mulher, aps deciso
informada), oferecendo informaes sobre alternativas seguras de
alimentao complementar para o beb (referenciar para os servios
de assistncia social nas situaes em que a mulher e a famlia no
tm condio de adquirir os insumos necessrios);

Inibio da lactao:

Manter as mamas comprimidas (enfaixar ou usar suti apertado); a


inibio mecnica da lactao, pelo enfaixamento das mamas, deve
ser indicada apenas quando a carbegolina no estiver disponvel;9

Se j tiver ocorrido a apojadura, ordenhar as mamas;

Prescrio mdica de cabergolina:

Enfermeiro(a),
mdico (a) e outros
profissionais, de acordo
com as atribuies do
Quadro 15

o Inibio da lactao: a dose recomendada 1 mg (dois


comprimidos de 0,5 mg), dose nica no primeiro dia
ps-parto;
o Aps a supresso da lactao: a dose recomendada
de 0,25 mg (metade de um comprimido de 0,5 mg), a
cada 12 horas, por dois dias (dose total de 1 mg).
Orientaes sobre a ordenha do leite para mulheres que retornaro
ao trabalho/estudo ou que desejam doar:

Lavar as mos, realizar a ordenha em recipiente (de preferncia com


tampa plstica e que tenha sido fervido por 15 minutos), desprezando
os primeiros jatos;

Guardar em geladeira por 24 horas, no congelador por 15 dias; caso


no tenha estes equipamentos, pode ser fervido por 15 minutos e
deve ser consumido em at seis horas;

Descongelar na geladeira e aquecer em banho-maria.5

Equipe multiprofissional

continua

142

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres


concluso

O QUE
FAZER?

COMO FAZER?

QUEM FAZ?

Orientar sobre o retorno ao trabalho:


Manter a amamentao quando estiver em casa;

Evitar mamadeiras quando a me no estiver, oferecer o leite


materno ordenhado no copo ou em colher;

O artigo 396 da Consolidao das Leis do Trabalho assegura me


o direito a dois descansos especiais, de meia hora cada um, durante
a jornada de trabalho, para a amamentao de seu filho, at que
complete seis meses de idade;

Caso o beb necessite de um prolongamento do referido cuidado, o


mdico fornecer atestado para que os repousos para a amamentao
durante a jornada de trabalho sejam prorrogados, fixando inclusive o
respectivo perodo;

A lei tambm garante que a amamentao do beb seja em local


apropriado dentro da empresa (artigo 400 da Consolidao das Leis
do Trabalho).

Equipe multiprofissional

143

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

Quadro 14 Condies clnicas maternas que necessitam de avaliao quanto


manuteno ou contraindicao do aleitamento materno 5, 6, 20
CONDIO CLNICA MATERNA

RECOMENDAO

OBSERVAES

Infeco por HIV

Contraindicado

Pelo risco de transmisso da me para o beb.

Infeco pelo HTLV (vrus


linfotrpico humano de clulas
T)

Contraindicado

Pelo risco de transmisso da me para o beb.

Infeco pelo vrus da hepatite


B

Manter aleitamento
materno

A administrao da imunoglobulina especfica


aps o nascimento praticamente elimina o risco
de transmisso via leite materno.

Infeco pelo vrus da hepatite


C

Manter aleitamento
materno, com restrio*

* Contraindicado somente quando a me


apresenta fissura no mamilo ou carga viral
elevada.

Tuberculose pulmonar

Permitido

A me no tratada, ou que esteja tratando a


menos de duas semanas, deve higienizar as
mos e proteger boca e nariz com uma mscara
ou leno em todas as mamadas. A criana dever
ser avaliada e receber quimioprofilaxia, conforme
CAB 23, p. 58.2

Doena de Chagas

Manter aleitamento
materno, com restrio **

** Contraindicado na fase aguda ou na ocorrncia


de sangramento nos mamilos.

Contraindicado

Recomenda-se que as nutrizes no utilizem tais


substncias. Se usadas, deve-se avaliar o risco
da droga versus o benefcio da amamentao,
para orientar sobre o desmame ou a manuteno
da amamentao.

Drogas consideradas lcitas,


como: tabaco e lcool

Manter aleitamento
materno, com restrio***

*** Devem ser evitadas durante a amamentao.


Contudo, nutrizes tabagistas devem manter
a amamentao, pois a suspenso da
amamentao pode trazer riscos ainda maiores
sade do lactente.

Em tratamento quimioterpico
e radioterpico

Contraindicado

Uso drogas ilcitas:


anfetaminas, cocana, crack,
fenciclidina, herona, inalantes,
LSD, maconha e haxixe

144

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Quadro 15 Intercorrncias ou complicaes no aleitamento materno1, 5, 6, 17, 18, 20


INTERCORRNCIA

Beb que no suga ou


tem suco fraca

MANEJO

Orientar a ordenha (no mnimo cinco vezes ao


dia) para garantir a continuidade da produo do
leite.

Suspender o uso de chupeta ou mamadeira.

Estimule o beb introduzindo o dedo mnimo


na sua boca, com a ponta tocando a juno do
palato duro e o mole.

Oferecer o leite ordenhado em colher ou copo.

Ateno:
crianas
prematuras
e
com
malformaes orofaciais podem ter mais
dificuldade inicial, porm no h contraindicao.5

Orientar que normalmente ocorre em 30 horas


aps o parto, podendo se estender este tempo
no parto cesrea.

Estimular a autoconfiana da me.

Orientar medidas de estmulos como a suco


frequente do beb e a ordenha.

A nutrio suplementar do RN (translactao)


pode ser realizada por meio de uma sonda fixada
junto ao mamilo, para continuar estimulando a
mama.5 Para mais informaes, ver CAB 23,
parte 1.2

Orientar que esta condio pode dificultar, mas


no impedir a amamentao, pois o beb faz o
bico com a arola.

Promover a confiana para me; ajudar o beb


a abocanhar o mamilo e parte da arola; tentar
diferentes posies para escolher a melhor.

Ensinar manobras que auxiliam a aumentar os


mamilos, como compressas frias e suco por 30
a 60 segundos, com bomba manual ou seringa
de 10 ou 20 ml cortada na parte estreita e com o
mbolo inserido na extremidade cortada.

Manter a ordenha para garantir a produo do


leite e oferecer em copinho para a criana.

Ordenha manual antes da mamada.

Massagens
circulares.

Mamadas
frequentes,
preestabelecidos.

Uso de suti com alas largas e firmes.

Compressas frias de, no mximo, 20 minutos


entre as mamadas.

Uso de analgsico: dipirona, 500 mg, VO, 6/6


horas, se dor.

Atentar para o ganho de


peso do recm-nascido

Demora na apojadura ou
descida do leite

Mamilos planos ou
invertidos

Ingurgitamento mamrio
(leite empedrado
quando h a compresso
dos ductos lactferos,
que impede a sada de
leite dos alvolos)

QUEM FAZ?

delicadas,

com

Equipe multiprofissional

Equipe multiprofissional

Equipe multiprofissional

movimentos

sem

horrios

Equipe multiprofissional

Enfermeiro(a)/mdico(a)

Paracetamol 500 mg, VO, 6/6 horas, se dor.


continua

145

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA
continuao

INTERCORRNCIA

Dor dos mamilos/


fissuras

Candidase (monilase)

Reflexo de ejeo do
leite exagerado
Galactocele

MANEJO

Orientar posicionamento e pega correta, que


normalmente so as causas do problema.

Manter os mamilos secos, banho de sol e trocas


frequentes dos forros midos.

No utilizar produtos como sabo, lcool,


pomada, creme ou outro produto secante.

Introduzir o dedo mnimo pelo canto da boca do


beb para a suco ser interrompida antes de a
criana ser retirada do seio.

Ordenhar manualmente antes da mamada.

Passar o leite do final das mamadas nas leses.

Avaliar o problema na me e no beb, que


devem ser tratados simultaneamente. Manifestase por coceira, sensao de queimadura e dor
em agulhadas nos mamilos, arolas e mamilos
avermelhadas, brilhante com fina descamao.
Na criana, aparecem placas brancas na regio
oral.

O tratamento inicial da me tpico, aps cada


mamada, com nistatina, clotrimazol, miconazol,
ou cetoconazol, por 14 dias.6

Orientar manter os mamilos secos, expor luz


alguns minutos no dia.

Chupetas so fontes importantes de reinfeco.

Caso o tratamento seja ineficaz, recomenda-se


a prescrio via oral de fluconazol, 150 mg/dia,
por 14 a 18 dias, ou cetoconazol, 200 mg/dia, por
10 a 20 dias.6

Orientar a ordenha antes de cada mamada.

Estimular a doao de leite materno.

Por tratar de formao cstica nos ductos


mamrios, o tratamento feito com aspirao,
no entanto frequentemente tem que ser extrado
cirurgicamente.

QUEM FAZ?

Equipe multiprofissional

Enfermeiro(a)/mdico(a)

Mdico(a)

Equipe multiprofissional

Mdico(a)
continua

146

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres


concluso

INTERCORRNCIA

Mastite
Caso no haja
regresso do quadro
com o tratamento em
48 horas, considerar
a possibilidade de
abscesso

MANEJO

Identificar a condio geralmente caracterizada


por: mama dolorosa, vermelha, quente e
edemaciada. Trata-se de processo inflamatrio
de um ou mais segmento da mama, pode ou no
progredir para infeco bacteriana.

A preveno semelhante ao ingurgitamento


mamrio e fissuras.

No suspender o aleitamento.

Esvaziar adequadamente as mamas; caso no


ocorra na mamada, realizar a ordenha manual.

Oferecer suporte emocional, repouso da me,


lquidos abundantes, iniciar amamentao na
mama no afetada.

Se dor ou febre, orientar dipirona, 500-1.000 mg,


VO, 6/6 horas, OU paracetamol, 500-750 mg,
VO, 6/6 horas, OU ibuprofeno, 300-600 mg, 6/6
horas.

QUEM FAZ?

Enfermeiro(a)/mdico(a)

Opes teraputicas (antibioticoterapia):


Cefalexina, 500 mg, VO, 6/6 horas 10 dias;
Amoxicilina, 500 mg, VO, 8/8 horas 10 dias;
Amoxicilina + cido clavulnico (500 mg/125
mg), VO, 8/8 horas 10 dias;

Mdico(a)

Eritromicina, 500 mg, VO, 6/6 horas 10 dias, em


pacientes alrgicas aos demais medicamentos.

Abscesso mamrio
Dor intensa, febre, mal
-estar, calafrios, presena de reas de flutuao
palpa

Reconhecer precocemente os sinais de alerta.

Exige interveno rpida, geralmente causada


por mastite no tratada ou incio tardio do
tratamento.

Drenagem cirrgica.

Antibioticoterapia e esvaziamento da mama


afetada regularmente (descritos no manejo da
mastite infecciosa).

Interrupo da amamentao na mama afetada


at a drenagem do abscesso e o incio da
antibioticoterapia.

Manuteno da amamentao na mama sadia.

Mdico(a)

147

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

3.2 Saiba Mais

148

Sobre os cuidados no puerprio de baixo risco, consulte tambm o Caderno de Ateno


Bsica no 32 Ateno ao Pr-natal de Baixo Risco: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/cadernos_atencao_basica_32_prenatal.pdf

Sobre a megadose de vitamina A que deve ser administrada purpera antes da alta da
maternidade, em reas endmicas para a deficincia de vitamina A, consulte o Manual de
Condutas Gerais do Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A do Ministrio
da Sade: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_programa_nacional_
vitamina_a_2edicao.pdf

Sobre a visita domiciliar no puerprio e a primeira consulta ao recm-nascido:


http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/caderno_33.pdf

Sobre o Manual Tcnico do Pr-natal e Puerprio SUS-SP, pginas 203-234: http://www.


saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/gestor/destaques/atencao-a-gestante-e-a-puerpera-nosus-sp/manual-tecnico-do-pre-natal-e-puerperio/manual_tecnicoii.pdf

Sobre alimentao e suplementao no puerprio, consulte o Manual Instrutivo das Aes


de Alimentao e Nutrio da Rede Cegonha: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
guia_alimentar_alimentacao_saudavel.pdf

Sobre nutrio infantil, consulte o Caderno de Ateno Bsica, n 23, Sade da Criana.
Tambm no CAB 23, consulte sobre a quimioprofilaxia para crianas contra a tuberculose
na seo Situaes em que h restries ao aleitamento materno: http://189.28.128.100/
nutricao/docs/geral/cadernoatenaaobasica_23.pdf

Sobre os dez passos para o sucesso na amamentao, segundo orientaes da OMS/


Unicef: http://www.unicef.org/programme/breastfeeding/baby.htm

Sobre orientaes sobre amamentao dicas para dar o melhor alimento para seu beb:
http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/servicos/amamentacao/index.
php?p=1499

Sobre o uso de medicamentos durante a amamentao: http://www.redeblh.fiocruz.br/


media/amdrog10.pdf

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

REFERNCIAS
1 BRASIL. Ministrio da Sade. Ateno ao pr-natal de baixo risco. 1. ed., rev. Braslia,
2013. (Caderno de Ateno Bsica, n 32). Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/
portaldab/publicacoes/caderno_32.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.
2 BRASIL. Ministrio da Sade. Sade da criana: nutrio infantil Aleitamento materno
e alimentao. Braslia, 2009. (Caderno de Ateno Bsica, n. 23). Disponvel em: <http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_crianca_nutricao_aleitamento_alimentacao.pdf>.
Acesso em: 12 mar. 2015.
3 BRASIL. Ministrio da Sade. Amamentao e uso de medicamentos e outras
substncias. 2. ed. Braslia, 2010. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos). Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/amamentacao_uso_medicamentos_2ed.pdf>.
Acesso em: 12 mar. 2015.
4 BRASIL. Ministrio da Sade. Sade da criana: crescimento e desenvolvimento. Braslia,
2012. (Caderno de Ateno Bsica, n 33). Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/
publicacoes/cadernos_ab/caderno_33.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.
5 BRASIL. Ministrio da Sade. Parto, aborto e puerprio: assistncia humanizada mulher.
Braslia, 2001. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd04_13.pdf>.
Acesso em: 12 mar. 2015.
6 BRASIL. Ministrio da Sade. Gestao de alto risco: manual. 5. ed. Braslia, 2012. (Srie
A. Normas e Manuais Tcnicos). Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.
7 BRASIL. Ministrio da Sade. Pr-natal e puerprio: ateno qualificada e humanizada: manual
tcnico. Braslia, 2005. (Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno n 5)
8 SO PAULO (Estado). Secretaria Estadual da Sade. Ateno gestante e purpera no
SUS-SP: manual tcnico do pr-natal e puerprio. So Paulo: SES/SP, 2010.
9 WORLD HEALTH ORGANIZATION. Indicators for assessing infant and young child
feeding practices: conclusions of a consensus meeting held 68 November 2007 in
Washington D.C., USA. Disponvel em: <http://www.who.int/nutrition/publications/iycf_
indicators_for_peer_review.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.

10 BRASIL. Ministrio da Sade. Promovendo o aleitamento materno. 2. ed. rev. Braslia,


2007.

11 GIUGLIANI, E. R. J. Aleitamento materno: aspectos gerais. In: DUCAN, B. B. et al. Medicina


ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 3. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2004. p. 219-231.
12 GIUGLIANI, E. R. J. Aleitamento materno: principais dificuldades e seu manejo. In: DUCAN,
B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias.
3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004. p. 232-239.
13 REGO, J. D. Aleitamento materno. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 2006.

14 WORLD HEALTH ORGANIZATION; UNICEF. Breastfeeding and maternal medication:


recommendations for drugs in the eleventh WHO model list of essential drugs. Geneva:
WHO, 2002. Disponvel em: < http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/55732.pdf?ua=1>. Acesso
em: 12 mar. 2015.

149

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

PARTE 3 PLANEJAMENTO REPRODUTIVO


1 INTRODUO

A sade sexual1 significa para os indivduos a vivncia livre, agradvel, prazerosa e segura,
por meio de abordagens positivas da sexualidade humana e respeito mtuo nas relaes sexuais,
valorizao da identidade e das experincias individuais, das relaes interpessoais e da vida,
independentemente de orientao sexual e identidades de gnero. Mulheres lsbicas e bissexuais
tm direito ao planejamento da vida sexual e reprodutiva, s tecnologias reprodutivas, ao aborto
legal e assistncia humanizada durante a gestao, o parto e o puerprio.
A sade reprodutiva implica que a pessoa possa ter uma vida sexual segura e satisfatria,
tendo autonomia para se reproduzir e a liberdade de decidir sobre quando e quantas vezes deve
faz-lo. 1 Devem, portanto, ser ofertados a homens e mulheres adultos, jovens e adolescentes
informao, acesso e escolha a mtodos eficientes, seguros, permissveis, aceitveis e no
contrrios Lei n 9.263/1996, alm da oferta de outros mtodos de regulao da fecundidade e o
direito ao acesso a servios apropriados de sade para o pr-natal, o parto e o puerprio.2, 3
O planejamento reprodutivo, chamado tambm de planejamento familiar, designa um
conjunto de aes de regulao da fecundidade, as quais podem auxiliar as pessoas a prever e
controlar a gerao e o nascimento de filhos, e englobam adultos, jovens e adolescentes, com vida
sexual com e sem parcerias estveis, bem como aqueles e aquelas que se preparam para iniciar
sua vida sexual.4 As aes do planejamento reprodutivo ou planejamento familiar so definidas e
amparadas pela Lei n 9.263/1996, que tambm estabelece penalidades e d outras providncias.2
As aes de planejamento reprodutivo so voltadas para o fortalecimento dos direitos
sexuais e reprodutivos dos indivduos e se baseiam em aes clnicas, preventivas, educativas,
oferta de informaes e dos meios, mtodos e tcnicas para regulao da fecundidade. Devem
incluir e valorizar a participao masculina, uma vez que a responsabilidade e os riscos das prticas
anticoncepcionais so predominantemente assumidos pelas mulheres.5
importante atentar para as aes de planejamento reprodutivo das mulheres lsbicas e
bissexuais. Para esse grupo, o desejo ou o direito maternidade precisa ser garantido, considerando
que tcnicas de reproduo assistida como a inseminao artificial e a fertilizao in vitro esto
disponveis pelo SUS, independentemente do diagnstico de infertilidade.
a OMS quem define os critrios de elegibilidade dos mtodos anticoncepcionais que
permitem escolher com segurana aquele(s) mais adequado(s) para cada pessoa (ver quadros 1
e 2). As principais referncias para este captulo foram os documentos da OMS de 2010, 2011 e
2013.6, 7, 8

151

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

2 QUADRO-SNTESE NA ATENO SADE SEXUAL E


SADE REPRODUTIVA 1, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 13
O QUE FAZER?
Acolhimento com
escuta qualificada

QUEM FAZ?

COMO FAZER?

Identificar os motivos do contato da mulher.

Direcionar para o atendimento necessrio.

Equipe multiprofissional

Entrevista:

Avaliao global

Registrar os antecedentes pessoais obsttricos e


patolgicos (com ateno especial s IST e s doenas
cardiovasculares e metablicas) ver Quadro 2.

Abordar, sempre que pertinente, as questes


referentes s parcerias, identidade de gnero,
orientao sexual e satisfao sexual pessoal ou do
casal.

Questionar se h medicaes em uso.

Investigar presena de dispaurenia e de sangramentos


vaginais ps-coito ou anormais, principalmente se h
inteno de uso do DIU.

Questionar sobre o desejo de concepo


anticoncepo por parte da mulher ou do casal.

Indagar sobre o conhecimento e uso prvio de mtodos


anticoncepcionais.

Equipe multiprofissional

ou

Exame fsico geral e especfico:


Realizar se necessrio, conforme o mtodo de escolha


e os critrios de elegibilidade ver Quadro 2.

Enfermeiro(a)/ mdico(a)

Educao em sade:

Orientar individual ou coletivamente pessoas em


idade frtil (10-49 anos), considerando os aspectos
biopsicossociais relacionados ao livre exerccio da
sexualidade e do prazer, alm dos aspectos culturais
e transgeracionais relacionados sexualidade e
reproduo.

Equipe multiprofissional

Orientar acerca de temas importantes como direitos


sexuais e direitos reprodutivos, sexo seguro, mtodos
anticoncepcionais (quadros 2, 3 e 4), papis sociais e
projeto de vida, reproduo humana assistida, ateno
humanizada ao abortamento, riscos implicados em
certas prticas sexuais.

Plano de cuidados
continua

152

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres


continuao

O QUE FAZER?

COMO FAZER?

QUEM FAZ?

Indicao de preservativos:

Orientar sobre o uso e formas de insero dos


preservativos masculinos e femininos.

Orientar sobre sua funo como mtodo de barreira e


a importncia da dupla proteo.

Ofertar preservativos masculinos e femininos para as


usurias e usurios.

Atentar
em
especial
para
aquelas(es)
desproporcionalmente afetadas(os) pelo HIV/aids:
profissionais do sexo, homens que fazem sexo com
homens, populao transgnera e transexual, pessoas
que utilizam substncias psicoativas injetveis e
populao em privao de liberdade.

Abordagem de casais soro discordantes:


Orientar para os cuidados preventivos, prestar


esclarecimentos sobre os tratamentos disponveis e
sobre as medidas para o controle da infeco materna
e para a reduo da transmisso vertical do HIV.

Acompanhar conjuntamente com o servio de ateno


especializada (SAE).

Equipe multiprofissional

Enfermeiro(a)/ mdico(a)

Enfermeiro(a)/ mdico(a)
Escolha do mtodo anticoncepcional:

Orientar sobre os mtodos anticoncepcionais


existentes e disponveis na Ateno Bsica.

Informar a eficcia de cada mtodo, sua forma de uso


e possveis efeitos adversos.

Orientar sobre suas contraindicaes diante de certos


antecedentes clnicos e/ou ginecolgicos.

Reforar
a
importncia
do
retorno
para
acompanhamento clnico conforme mtodo em uso e
disponibilidade da usuria.

Recomendar mtodos de acordo com adequao e


escolha informada da usuria, considerando fatores
individuais e contexto de vida dos usurios(as) no
momento da escolha do mtodo.

Escolha do mtodo contraceptivo de emergncia:


Informar sobre a forma de uso (ver quadro 5) e


indicaes (relao sexual sem uso de preservativo
ou falha do mtodo em uso. Inclui tambm a indicao
em casos de violncia sexual ver captulo 7, sobre
Ateno s Mulheres em Situao de Violncia).

Ofertar o mtodo sempre que necessrio, uma vez


que um direito da usuria. Mulheres que mantenham
relaes sexuais ocasionalmente podem optar pelo
contraceptivo de emergncia sem que isso lhe acarrete
qualquer dificuldade de acesso ao mtodo.
continua

153

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA
concluso

O QUE FAZER?

COMO FAZER?

QUEM FAZ?

Abordagem de jovens e adolescentes:


Respeitar o sigilo profissional inerente abordagem


em sade.

Orientar sobre os mtodos de escolha, reforando a


necessidade da dupla proteo.

Abordar as necessidades de jovens e adolescentes em


educao sexual e planejamento reprodutivo sem que
haja a necessidade do acompanhamento de pais ou
responsveis legais, exceto em caso de incapacidade
daqueles.
Equipe multiprofissional

Responsabilizao da figura masculina na anticoncepo:


Estimular a participao do casal no momento da


escolha do mtodo.

Estimular a participao masculina nos demais


momentos alm da escolha do mtodo, como durante
o acompanhamento de pr-natal e na sade da
criana.

Orientar sobre direitos sexuais e reprodutivos para


alm do controle de natalidade.

Abordagem da usuria ou do casal em possibilidade ou


confirmao de gravidez indesejada:

154

Propor planejamento reprodutivo em caso de exame


negativo de gravidez com orientao para incio de
mtodo anticoncepcional. Em caso de confirmao
e acompanhamento da gestao, propor mtodos
para posterior adeso (ver sobre teste de gravidez
no captulo 1, seo 1.2 Atraso menstrual e
amenorreias).

Orientar sobre as consequncias e fatores relacionados


a um abortamento inseguro: clnicas no equipadas e
profissionais no capacitados; mtodo empregado;
idade gestacional.

Conversar e orientar acerca dos mtodos que colocam


a vida da mulher em maior risco: 1) insero de uma
substncia ou objeto (uma raiz, um galho, um cateter)
no tero; 2) dilatao e curetagem feitas de forma
incorreta por profissional no capacitado; 3) ingesto
de preparados caseiros; 4) aplicao de fora externa.

Informar e orientar para as principais consequncias


de abortamento inseguro e acionar os demais
membros da equipe ou servios de sade
especializados, quando necessrio. A saber:
bito materno; hemorragia; septicemia; peritonite;
traumatismo do colo do tero e dos rgos abdominais
etc.

Acolher e acompanhar de forma humanizada a mulher


com histrico de abortamento.

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

3 FLUXOGRAMAS

Fluxograma 1 Escolha do mtodo anticoncepcional1, 6, 7, 8, 9

ACOLHIMENTO
COM
ESCUTA
QUALIFICADA
Equipe
multiprofissional
Relao de
cuidado e
construo
de confiana

Abordagem
em sade
sobre direitos
sexuais e

Importante:
- Priorizar a deciso da
mulher de iniciar ou no o
uso do mtodo
anticoncepcional (no
apenas no incio da vida
sexual).
- Levar em considerao
que, muitas vezes, a escolha
do mtodo por parte da
mulher resultado dos
processos sociais e
histricos permeados de
sensaes, emoes,
recordaes e fantasias
vividas por ela.
Para mais informaes:
Ver os quadros da sesso
Informaes
Complementares e os links
disponveis na sesso Saiba
Mais.

Avaliao
clnica
Situao 1 A
mulher, o homem
ou o casal
manifesta o
desejo de iniciar
uso de
anticoncepo.
Situao 2 A
mulher, o homem
ou o casal
manifesta o
desejo de trocar
Situao 3 A
mulher, o homem
ou o casal
manifesta o
desejo de
interromper o
uso de
Situao 4 A
mulher, o homem
ou o casal
manifesta o no
desejo ou a no
demanda em
iniciar uso de
anticoncepo.

Enfermeiro(a)
/mdico(a)

Problematizao
dos mtodos
disponveis
Equipe
multiprofissional

Escolha da
mulher, do
homem ou
casal

Orientaes e
abordagem de
dvidas
Equipe
multiprofissional

Condies
econmicas.
Estado de sade
e condies
clnicas
correlacionadas.
Aspiraes
reprodutivas.
Caractersticas
da personalidade
da mulher e/ou
dos parceiros e
parceiras.
Fatores culturais
e religiosos.
Outros fatores,
como medo,
dvidas e
vergonha.

Escolha e
oferta do
mtodo
Enfermeiro(a)
/mdico(a)

Manter vnculo para


reavaliao do uso do
mtodo escolhido.
Volte quando quiser.
Encoraje a mulher, o
homem ou o casal para que
se sinta vontade para
retornar quando quiser
por exemplo, caso tenha
problemas, dvidas ou
queira usar outro mtodo;
caso ela tenha alguma
alterao na sade; ou se a
mulher achar que pode
estar grvida.

155

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

Fluxograma 2 Esterilizao voluntria feminina e masculina (mtodos


definitivos e cirrgicos)1, 2, 6, 9

ACOLHIMENTO COM
ESCUTA
QUALIFICADA
Equipe
multiprofissional
Relao de
cuidado e
construo de
confiana

Abordagem
em sade
sobre direitos
sexuais e
planejamento
reprodutivo,
orientando
sobre todos os

Orientar sobre a
dificuldade de
reversibilidade
do mtodo de
esterilizao.
Equipe

Orientar outros
mtodos
anticoncepcionais.
Equipe
multiprofissional

No

Homem ou
mulher com
capacidade civil
plena que
tenha:
1) Idade maior
que 25 anos;
OU
2) Pelo menos
dois filhos
vivos.

multiprofissional

Se houver dvida,
orientar sobre outros
mtodos
contraceptivos (ver
quadros de 1 a 6 e
fluxogramas de 4 a 6).
Equipe
multiprofissional

156

Observaes legais:
- A regulamentao da
esterilizao feminina e masculina
feita pela Lei n 9.623/96
(Planejamento Familiar).
- No se pode fazer a
esterilizao por outro
procedimento que no a LT e a
vasectomia.
- No se pode realizar a
laqueadura tubria (LT) nos
perodos ps-parto ou aborto,
exceto nos casos de comprovada
necessidade, por cesarianas

Orientar sobre a
dificuldade de
reverso dos
mtodos definitivos
no momento da
escolha do mtodo.
A LT e a vasectomia
possuem baixa taxa
de reversibilidade
cirrgica (na
laqueadura tubria, o
sucesso da
reversibilidade pode
chegar a 30% dos
casos).

Sim

Aguardar prazo de
60 dias entre a
expresso do
desejo da
esterilizao e a
realizao.

Orientar sobre o
preenchimento de
documento que
expresse a vontade do
indivduo contendo
informaes sobre o
procedimento (e riscos,
efeitos colaterais,
dificuldade de reverso
e opes de
contracepo
reversvel). Esse

Esterilizao
masculina
(vasectomia)
Servio de
referncia

Esteriliza
o feminina
(laqueadura
tubria
LT)
Servio de
referncia

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Fluxograma 3 Abordagem da mulher ou do casal que planeja a gravidez


auxlio concepo1,11,12

Mulher com menos de 30


anos, mais de dois anos de
vida sexual ativa, sem
anticoncepo.

ACOLHIMENTO
COM ESCUTA
QUALIFICADA
Equipe
multiprossional

Avaliao e
orientao
preconcepcio
nal na
Ateno
Bsica (AB)

Mulher com 30 a 39 anos


e mais de um ano de vida
sexual ativa, sem
anticoncepo.
Se aps
avaliao
inicial na
Ateno
Bsica
ocorrer
alguma das
situaes a
seguir

Mulher com 40 a 49 anos,


mais de seis meses de
vida sexual ativa, sem
anticoncepo.

Cnjuges em vida sexual


ativa, sem uso de
anticonceptivos, e que
possuem fator impeditivo
de concepo (obstruo
tubria bilateral,
amenorreia prolongada,
azoospermia etc.),
independentemente do
tempo de unio.

Equipe
multiprofissional:
- Orientao
nutricional de
diminuio do
ndice de massa
corporal para
mulheres com
sobrepeso e
obesidade e
estmulo a
hbitos
saudveis
(atividade fsica,
cessao do
tabagismo e de
lcool e outras
drogas etc.).
- Orientao
quanto ao uso
de
medicamentos.
- Avaliao das
condies de
trabalho, visando
os riscos nos
casos de
exposio a
txicos
ambientais.
- Ensinar a
calcular o
perodo
ovulatrio do
ciclo (orientar
para o registro
sistemtico das
datas das
menstruaes;
estimular para
que o intervalo
entre as
gestaes seja
de, no mnimo,
dois anos).

Ocorrncia de duas ou
mais interrupes
gestacionais
subsequentes.
Enfermeiro(a)/Mdico(a):
- Administrao preventiva de
cido flico (400g ou 0,4
mg, VO/dia, pelo menos 30
dias antes da concepo).
Mulheres com histria de
distrbio de tubo neural
devem usar dose diria de
4mg, iniciadas pelo menos 30
dias antes da concepo.
- Investigao para
toxoplasmose, sfilis e rubola
e hepatite B/C para o casal
(prover a imunizao prvia
gestao, tanto para a mulher
quanto para o homem).
- Oferecer a realizao do
teste anti-HIV para o casal.
Para outras IST, ofertar
tratamento sindrmico.
- Realizao de colpocitologia
onctica, de acordo com o
protocolo vigente.
- Bom controle das condies
clnicas preexistentes, como o
diabetes, hipertenso arterial,
epilepsia e HIV/aids
(acompanhamento para
preveno de transmisso
vertical).
- Suspender quaisquer
mtodos anticoncepcionais
em uso e avaliar a prtica
sexual do casal (frequncia de
relaes sexuais, prtica de
sexo vaginal com ejaculao
na vagina, uso lubricantes e
de duchas aps a relao
etc.).

Encaminhar para
servio especializado
em infertilidade (maior
complexidade em
reproduo humana)
Enfermeiro(a)/
mdico(a)

Assistncia
preconcepcional
para pessoas que
vivem com o HIV:
- Visar s metas de
recuperao dos
nveis de linfcitos TCD4+ e reduo da
carga viral de HIV
circulante (nveis
indetectveis)
- Proporcionar o
acesso a servios
especializados e a
tcnicas de
assistncia para a
concepo em
casais HIV+
(soroconcordantes
ou
sorodiscordantes) e
a medidas para a
preveno da
transmisso vertical
do HIV (uso de
antirretrovirais na
gestao, uso de
AZT no parto e para
o recm-nascido
exposto e a inibio
da amamentao)

Se houver
diculdade de
acesso ao
servio de
referncia, iniciar
abordagem do
casal infrtil na AB
Mdico(a)

Exames complementares
passveis de serem solicitados na
Ateno Bsica quando
disponveis ou quando o servio
especializado no de fcil
acesso:
1) Para a mulher: dosagens
hormonais (FSH para
avaliao de menopausa
precoce ver captulo
Ateno s Mulheres no
Climatrio e seo 1.2 no
captulo Ateno aos
Problemas/Queixas mais
Comuns em Sade das
Mulheres), TSH, T4 livre e
prolactina).
2) Para o homem: espermograma
(se exame normal, solicitar
histerossalpingograa para a
parceira. Se exame anormal,
repetir aps um ms; mantido
exame alterado, encaminhar
ao especialista urologia ou
andrologia).
Sobre a adoo:
Qualquer pessoa com mais de 18
anos pode adotar,
independentemente do estado
civil. Para quem optar pela
adoo, orientar sobre o Cadastro
Nacional de Adoo (que conta
com o preenchimento de
informaes e documentos
pessoais, antecedentes criminais e
judiciais), a ser feito em qualquer
Vara da Infncia e Juventude ou
no frum mais prximo.

157

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

Fluxograma 4 Anticoncepcional oral combinado (AOC) e miniplula1, 6, 7, 8, 9


E se esquecer de tomar o AOC?
Quando indicar?
- Para toda e qualquer mulher, independentemente se
adolescente ou adulta, e se no climatrio, que preencha
os critrios de elegibilidade para anticoncepo com
AOC ou miniplula (ver quadro 2). A anticoncepo oral
pode ser fornecida mulher em qualquer momento para
que inicie a ingesto posteriormente. No h motivo para
que isso no seja feito.
- No necessita realizar colpocitologia, exame de mamas
ou plvico para iniciar o uso.
- Aquelas infectadas com o HIV, que tenham aids ou
estejam em terapia antirretroviral (ARV) podem utilizar
os AOC com segurana. Incentive-as a tambm utilizarem
preservativos (dupla proteo).

1 Tomar uma plula assim que se notar o esquecimento


dela.
2 Esqueceu uma ou duas plulas ou atrasou o incio da
nova cartela em um ou dois dias? Tomar uma plula de
imediato e tomar a plula seguinte no horrio regular.
Nesses casos, o risco de gravidez muito baixo.
3 Esqueceu de tomar trs ou mais plulas? Tomar uma
plula de imediato e utilizar outro mtodo contraceptivo
de apoio por sete dias. Caso a usuria tenha feito sexo
nos ltimos cinco dias, avaliar necessidade de uso do
anticoncepcional de emergncia. Se o esquecimento tiver
ocorrido na 3 semana da cartela, iniciar nova cartela
aps sete dias.
4 Vmitos ou diarreia? Se vomitar nas primeiras duas
horas aps tomar o AOC, pode tomar outra plula assim
que possvel. Continuar tomando as plulas normalmente.
Se estiver vomitando ou com diarreia por mais que dois
dias, seguir as instrues do tpico 3.

Quais os efeitos
colaterais/adversos mais
comuns?

Como utilizar?
AOC: iniciar
preferencialmente entre o 1 e
o 5 dia do ciclo menstrual.
Manter o intervalo de sete
dias entre as cartelas, no
caso do AOC monofsico.
Miniplula: ingerir 1
comprimido ao dia sem
intervalo entre as cartelas.

O que orientar?
- A eficcia do mtodo
depende da usuria;
- No protege contra doenas
sexualmente transmissveis
(IST);
- AOC: tomar uma dose
diariamente, se possvel
sempre no mesmo horrio.
Iniciar nova cartela no dia
certo. Iniciar o AOC no meio do
ciclo menstrual no
contraindicado, mas pode
provocar alteraes menstruais
naquele ciclo;
- Miniplula: tomar uma dose
diariamente, se possvel
sempre no mesmo horrio, sem
interrupes. um mtodo
com boa eficcia se associado
amamentao.

158

AOC e
MINI
PLULA

Quando comear?
- Se est mudando de
mtodo no hormonal:
a qualquer momento
do ms. Se em uso do
DIU, iniciar
imediatamente aps
retirada. Utilizar
mtodo de apoio por
sete dias;
- Mudana de mtodo
hormonal:
imediatamente. Se
estiver mudando de
injetveis, poder
iniciar quando a injeo
de repetio j tiver
sido dada;
- Ausncia de
menstruao (no
relacionada ao parto):
se no grvida, a
qualquer momento.
Uso de mtodo de
apoio por sete dias;
- Aps uso de ACE
(anticoncepo de
emergncia): tomar ou
reiniciar uso no dia em
que parar de tomar a
ACE. Uso de mtodo
de apoio por sete dias.

Alteraes da menstruao,
nuseas ou tonturas, alteraes
do peso (AOC), alteraes de
humor ou no desejo sexual, acne
(AOC), cefaleia comum (AOC),
dores de cabea com enxaqueca,
sensibilidade dos seios, dor aguda
na parte inferior do abdmen
(miniplula) etc. Ver mais
informaes no quadro 6.

Se aps gestao:
- Amamentando de forma exclusiva ou
no, com mais de seis semanas do
parto: iniciar a miniplula a qualquer
momento se h certeza razovel de
que no est grvida. Mtodo de apoio
por sete dias. Em geral, os AOCs no
so usados em mulheres nos primeiros
seis meses do ps-parto que estejam
amamentando.
- Aps aborto (espontneo ou no):
imediatamente. Se iniciar nos sete dias
depois de aborto, no necessita de
mtodo de apoio. Se mais que sete
dias, iniciar desde que haja certeza
razovel de que a mulher no est
grvida;
- No amamentando: 1) para incio de
AOC: pode iniciar o uso de AOC em
qualquer momento aps o 21 dia do
ps-parto, desde que com certeza
razovel de que no est grvida; 2)
Para incio de miniplula: se menos de
quatro semanas do parto, comear a
qualquer momento (sem necessidade
de mtodo de apoio) no um
mtodo muito eficaz para mulheres que
no esto amamentando.

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Fluxograma 5 Anticoncepo injetvel (AI) trimestral e mensal1, 6, 7, 8, 9


- No caso do AI trimestral: independentemente do atraso, ela deve
retornar para a prxima injeo. Se o atraso foi maior do que duas
semanas, ela deve abster-se de fazer sexo ou utilizar mtodo de apoio
at que receba uma injeo. Poder tomar plulas de AHE se o atraso
foi maior do que duas semanas e ela tenha feito sexo desprotegido nos
ltimos cinco dias. Se o atraso for de mais de duas semanas, poder
receber a injeo seguinte se: houver certeza que no est grvida (ela
no fez sexo nas duas semanas aps o perodo em que ela deveria ter
recebido sua ltima injeo ou utilizou mtodo de apoio ou tomou AHE
depois de ter feito sexo desprotegido nas duas semanas aps o perodo
em que ela deveria ter tomado sua ltima injeo); ou se ela estiver em
amamentao de forma exclusiva ou quase e deu luz h menos de
seis meses. Ela precisar de mtodo de apoio nos primeiros sete dias
aps a injeo. Se a usuria estiver mais que duas semanas atrasada e
no atender aos critrios citados, medidas adicionais (como o teste
rpido para gravidez) podero ser tomadas para que se tenha certeza
razovel de que ela no est grvida.
- No caso do AI mensal: se houver menos de sete dias em atraso,
realizar a prxima aplicao sem necessidade de testes, avaliao ou
mtodo de apoio. Se atrasar mais de sete dias, poder receber a injeo
seguinte se: houver certeza que no est grvida (ela no fez sexo nas
duas semanas aps o perodo em que deveria ter recebido sua ltima
injeo ou utilizou mtodo de apoio ou tomou AHE depois de ter feito
sexo desprotegido nas duas semanas aps o perodo em que ela
deveria ter tomado sua ltima injeo). Ela precisar de mtodo de
apoio nos primeiros sete dias aps a injeo. Se a usuria estiver mais
que sete dias atrasada e no atender aos critrios acima, medidas
adicionais (como o teste rpido para gravidez) podero ser tomadas
para que se tenha certeza razovel de que ela no est grvida.

Quando indicar?
- Para toda e qualquer
mulher,
independentemente se
adolescente ou adulta,
que
preencha
os
critrios
de
elegibilidade
para
anticoncepo com o
AI de escolha.
- No necessita realizar
colpocitologia, exame
de mamas ou plvico
para iniciar o uso.
- Aquelas infectadas
com o HIV, que tenham
aids ou estejam em
terapia
antirretroviral
(ARV) podem utilizar
os AIs com segurana.
Incentive-as
a
utilizarem preservativos
juntamente com os
injetveis.

Como utilizar?
- Se trimestral, a
cada trs meses
(13 semanas). Se
mensal, a cada
quatro semanas
(30 dias);
- O AI trimestral
pode ser adiantado
ou atrasado em at
duas semanas; o AI
mensal pode ser
adiantado ou
atrasado em at 7
dias.

O que orientar?
Para
maior
eficcia,

importante aplicar
no
intervalo
correto.
- No caso do AI
trimestral,
o
retorno

fertilidade

gradual, mas pode


apresentar alguma
demora.
- No protege
contra doenas
sexualmente
transmissveis
(IST).

AI
TRISMESTRAL
e MENSAL

Quando
comear?
- A usuria
pode
comear o
uso a
qualquer
momento se
houver
certeza
razovel de
que no est
grvida.
Utilizar
mtodo de
apoio por
sete dias.

Quais os efeitos colaterais/adversos mais


comuns?
Alteraes da menstruao, alteraes do
peso (AI mensal), alteraes de humor ou no
desejo sexual (AI trimestral), cefaleia comum,
dores de cabea com enxaqueca, sensibilidade
dos seios (AI mensal) etc. Ver mais
informaes no Quadro 6.

Se aps gestao:
- Amamentando de forma exclusiva ou quase ou
parcialmente para AI trimestral: se no houve retorno da
menstruao, iniciar a qualquer momento se h certeza
razovel de que no est grvida. Mtodo de apoio por 7
dias.
- Amamentando de forma exclusiva ou quase ou
parcialmente para AI mensal: atrase a primeira injeo at
completar seis semanas depois do parto ou quando o leite
no for mais o alimento principal do beb o que ocorrer
primeiro.
- Aps aborto (espontneo ou no): imediatamente. Se mais
que sete dias, iniciar desde que haja certeza razovel de que
no est grvida (mtodo de apoio por sete dias)
- No amamentando: 1) para AI trimestral, se menos de
quatro semanas, iniciar a qualquer momento (sem
necessidade de mtodo de apoio); 2) para AI mensal, se
menos de quatro semanas do parto, iniciar a qualquer
momento a partir do 21 do parto; 3) para ambos AI, se mais
que quatro semanas do parto, iniciar a qualquer momento
desde que com certeza razovel de que no est grvida.
Se a menstruao tiver retornado, comear tal como
mulheres que apresentam ciclos menstruais.

159

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

Fluxograma 6 DIU de cobre1, 6, 7, 8, 9

Quando indicar?

- Para toda e qualquer mulher,


independentemente se adolescente ou
adulta, que preencha os critrios de
elegibilidade para anticoncepo o DIU
de cobre.
- Mulheres que tenham risco de contrair
ou estejam infectadas com o HIV, ou
que tenham aids e que estejam em
terapia antirretroviral (ARV) e estejam
clinicamente bem podem colocar o DIU
com segurana. As usurias de DIU com
aids devem ser reavaliadas sempre que
surgirem sintomas adversos, como dor
plvica ou corrimento, na unidade
bsica (monitorizao para doena
inflamatria plvica).

O que orientar?
- Possui alta eficcia.
- Proteo de longo prazo contra
gravidez (duradouro).
- A mulher retorna rapidamente
fertilidade quando retirado o dispositivo.
- No protege contra doenas
sexualmente transmissveis (IST).

Quando colocar?
- Se apresenta ciclos menstruais: a
qualquer momento do ms. Caso se
passaram mais de 12 dias do incio da
menstruao, poder colocar o DIU a
qualquer momento desde que se
certifique a no possibilidade de
gravidez. No h necessidade de
mtodo de apoio.
- Se est mudando de outro mtodo: a
qualquer momento se estiver usando o
outro mtodo de forma consistente e
correta ou ainda se houver certeza
razovel de que no est grvida. No
h necessidade de mtodo de apoio.
- Aps tomar AHE: o DIU pode ser
inserido imediatamente aps o uso.

Quais os efeitos colaterais/adversos


mais comuns?
Alteraes da menstruao, dor aguda
na parte inferior do abdmen, clicas e
dor, possibilidade de anemia,
possibilidade de perfurao uterina etc.
Ver mais informaes no Quadro 6.

DIU DE
COBRE

Se aps gestao:
- Logo aps o parto: a qualquer
momento at 48 horas depois de dar
luz (exigir um profissional com
treinamento especfico em insero psparto). Se j se passaram mais de 48
horas aps o parto, retarde a insero
do DIU por quatro semanas ou mais.
- Aps quatro semanas do parto: ela
poder colocar o DIU a qualquer
momento desde que haja certeza
razovel de que no est grvida. Se a
menstruao tiver retornado, ela poder
colocar o DIU como aconselhado para
mulheres que apresentem ciclos
menstruais.
- Aps aborto (espontneo ou no):
imediatamente se houver certeza
razovel de que no est grvida e no
houver infeco. No h necessidade
de um mtodo de apoio.
- Se houver infeco, trate-a ou
encaminhe a usuria e ajude-a a
escolher outro mtodo. Se ela ainda
quiser colocar o DIU, ele poder ser
inserido aps a infeco ter
desaparecido completamente. A
insero de DIU aps aborto no
segundo trimestre exige treinamento
especfico. Caso no haja algum com
este treinamento, retarde a insero por

Nota * A insero de DIU pode ser realizada por mdico(a) e enfermeiro(a). O enfermeiro, aps treinamento e cumprindo
o disposto na Resoluo COFEN n 358/2009, est apto a realizar consulta clnica e a prescrever e inserir o DIU como
aes intraconsulta.14

160

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

4 INFORMAES COMPLEMENTARES

Quadro 1 Categorias da OMS para os critrios de elegibilidade de mtodos


contraceptivos6
CATEGORIA

PODE SER
USADO?

AVALIAO CLNICA

Categoria 1

Pode ser usado em qualquer circunstncia.

Categoria 2

Uso permitido, em geral.

Categoria 3

O uso geralmente no recomendado. Exceo feita


para quando outros mtodos indicados no estejam
disponveis ou no sejam aceitveis.

Categoria 4

No deve ser usado (risco inaceitvel).

SIM

NO

Fonte: OMS (2009).

Quadro 2 Critrios de elegibilidade da OMS de contraceptivos por condio clnica6

CONDIO ATUAL

ANTICONCEPCIONAL
ORAL*

ANTICONCEPCIONAL
INJETVEL
Combinado

Progestgeno

(mensal)

(trimestral)

MINIPLULA

DIU DE
COBRE

MTODOS DE
BARREIRA**

Idade < 40 anos

1
A: 2

Idade > = 40 anos

No aplicvel
(preservativo deve
ser utilizado pela
dupla proteo)

Gravidez

1
Amamentao:
menos de 6 sem do
parto

D: 1
E: 3

(diafragma no
aplicvel se <=
6 semanas psparto)

Amamentao: 6 sem
a 6 meses do parto

Amamentao: mais
de 6 meses do parto

Obesidade

IST (exceto HIV e


hepatite)

F: 4
G: 2

Fumo: <35 anos

Fumo: >= 35 anos; <=


15 cigarros/dia.

Fumo: >= 35 anos; >


15 cigarros/dia.

HAS sem
acompanhamento

No aplicvel
(no necessrio
para a segurana
do mtodo o
acompanhamento
da HAS)

HAS controlada em
acompanhamento

HAS: PAS 140-159 e


PAD 90-99 mmHg

1
continua

161

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA
concluso

CONDIO ATUAL

ANTICONCEPCIONAL
ORAL*

ANTICONCEPCIONAL
INJETVEL
Combinado

Progestgeno

(mensal)

(trimestral)

MINIPLULA

DIU DE
COBRE

MTODOS DE
BARREIRA**

HAS com PAS>160 e


PAD>=100 mmHg

HAS + portadora de
doena vascular

Histria atual de TEP/


TVP

Histrico TEP/
TVP + uso atual de
anticoagulante oral

Histria prvia de
TEP/TVP

Isquemia cardaca
(prvia ou atual)

2 (introduo
do mtodo)
4

3
(manuteno
do mtodo)
2 (introduo
do mtodo)

AVC (prvio ou atual)

3
(manuteno
do mtodo)

Dislipidemias

2/3

2/3

Diabetes h mais
de 20 anos OU com
doena vascular
(nefro, retino ou
neuropatias)

3/4

Enxaqueca sem aura


(<35 anos)

Enxaqueca sem aura


(>= 35 anos)

2 (introduo
do mtodo)
3
(manuteno
do mtodo)
3 (introduo
do mtodo)
4
(manuteno
do mtodo)

2 (introduo
do mtodo)
3 (manuteno
do mtodo)
3 (introduo
do mtodo)
4 (manuteno
do mtodo)

1 (introduo
do mtodo)
2

2
(manuteno
do mtodo)

2 (introduo
do mtodo)

2 (introduo
do mtodo)

3
(manuteno
do mtodo)

3
(manuteno
do mtodo)

2 (introduo
do mtodo)

2 (introduo
do mtodo)

3
(manuteno
do mtodo)

3
(manuteno
do mtodo)

Enxaqueca com aura

4 (introduo
do mtodo)

4 (introduo
do mtodo)

Cncer (CA) de mama


atual

Histrico de CA de
mama ausncia de
evidncia por 5 anos

Uso atual de
anticonvulsivantes**

Fonte: OMS (2010).


Legenda:
A O DIU de cobre categoria 2 para mulheres com idade menor ou igual a 20 anos pelo maior risco de expulso (maior ndice de
nuliparidade) e por ser faixa etria considerada de maior risco para contrair IST.
B Ainda no h riscos demonstrados para o feto, para a mulher ou para a evoluo da gestao nesses casos quando usados
acidentalmente durante a gravidez.

162

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

C Ainda no h riscos demonstrados para o feto, para a mulher ou para a evoluo da gestao nesses casos quando usados
acidentalmente durante a gravidez, MAS ainda no est definida a relao entre o uso do acetato de medroxiprogesterona na gravidez
e os efeitos sobre o feto.
D O DIU de cobre categoria 1 se: a) For introduzido em menos de 48 horas do parto, com ou sem aleitamento, desde que no haja
infeco puerperal (cat. 4); b) For introduzido aps quatro semanas do parto.
E O DIU de cobre categoria 3 se introduzido entre 48 horas e quatro semanas aps o parto.
F Categoria 4 para colocao de DIU de cobre em casos de DIP atual, cervicite purulenta, clamdia ou gonorreia.
G Em quaisquer casos, inclusive DIP atual, o DIU de cobre categoria 2, se o caso for continuao do mtodo (usuria desenvolveu
a condio durante sua utilizao), ou se forem outras IST que no as listadas na letra.
Notas:
* Anticoncepcionais com dose menor ou igual a 35 mcg de etinilestradiol.
** Diafragma, preservativo masculino, feminino e espermicida.
*** Anticonvulsivantes: fenitona, carbamazepina, topiramato, oxcarbazepina, barbitricos, primidona. No entra nessa lista o cido
valproico.

163

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ENSINO E PESQUISA

Quadro 3 Mtodos contraceptivos ofertados pelo SUS1


DEFINITIVOS (ESTERILIZAO)

Feminino (ligadura tubria)

Masculino (vasectomia)
TEMPORRIOS (REVERSVEIS)
Mtodos de barreira

Preservativo masculino

Diafragma

DIU Tcu-380 A (DIU T de cobre)

Mtodos hormonais
Via de
administrao
Hormonais orais

Hormonais
injetveis

Tipos

Apresentao

Combinado (monofsico) AOC

Etinilestradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg

Miniplulas

Noretisterona 0,35 mg

Plula anticoncepcional de emergncia (AHE)

Levonorgestrel 0,75 mg

Mensais (combinado)

Enantato de norestisterona 50 mg + valerato de


estradiol 5 mg

Trimestrais (progestgeno)

Acetato de medroxiprogesterona 150 mg

Fonte: OMS (2010).


Observao: lembrar que algumas localidades podem ofertar outros mtodos contraceptivos (conforme Remume) alm dos previstos
pelo Ministrio da Sade (Rename).

Quadro 4 Taxas de falha dos mtodos contraceptivos6 ndice de Pearl*


USO TPICO**
(EFETIVIDADE DO
MTODO)

USO PERFEITO
(EFICCIA DO
MTODO)

Sem mtodo

85

85

Diafragma com espermicida

16

57

Preservativo feminino

21

49

Preservativo masculino

15

53

0,3

68

MTODO

AOC
Miniplula (durante lactao)

MANUTENO DO
USO APS 1 ANO

Injetvel de progestgeno

0,3

56

Injetvel combinado

0,05

56

DIU de cobre

0,8

0,6

78

Esterilizao feminina

0,5

0,5

100

Esterilizao masculina

0,15

0,10

100

Fonte: OMS (2010).


Notas:
* O ndice de Pearl avalia a eficcia de um mtodo (n de falhas que ocorreram com a utilizao de determinado mtodo ao fim de um
ano em 100 mulheres). Quanto menor o ndice de Pearl, maior a eficcia de um mtodo. Mtodos de maior eficcia so aqueles com
ndice de Pearl menor que 1 (coloridos de laranja nesta sesso).
** Uso tpico a forma costumeira, corriqueira, habitual do uso do mtodo e que est sujeita a esquecimento, vmitos, diarreia etc.
Observao: mtodo contraceptivo considerado mtodo de apoio quando associado quele que j em uso para se potencializar a
efetividade da anticoncepo. Exemplos: mtodos comportamentais como a absteno sexual, preservativo masculino e feminino.

164

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Quadro 5 Anticoncepo hormonal de emergncia AHE1, 6, 7, 8, 9


MTODO

Levonorgestrel
(comprimidos de
0,75)

INFORMAES E PRAZO DE INCIO DA


ANTICONCEPO

ESQUEMA TERAPUTICO
1,5 mg de levonorgestrel,
dose nica, via oral
(preferencialmente*)

Caso haja vmitos at uma hora aps a ingesto dos


comprimidos, repetir a dose aps uso de um antiemtico e
de se alimentar

OU
1 comprimido de 0,75 mg, de 12
em 12 horas, via oral (total de 2
comprimidos)

Iniciar de preferncia nas primeiras 72 horas. Limite de cinco


dias

Fonte: OMS (2010).


Nota:
* O AHE pode ser usado por via vaginal caso a mulher esteja desacordada, como em casos em que ela tenha sido vtima de violncia.
Observao: a eficcia (ndice de Pearl) , em mdia, de 2%. O ndice de efetividade para cada ato sexual desprotegido de 75% (ou
seja, para cada quatro relaes sexuais desprotegidas, o mtodo capaz de prevenir trs gestaes).

Quadro 6 Como lidar com problemas na contracepo?7,9


COMUM EM QUAIS
MTODOS?

SITUAO

AOC
Miniplula
Injetvel trimestral
(progestgeno)
Injetvel mensal
(combinado)
DIU de cobre

Alteraes da menstruao

AOC
Miniplula
DIU de cobre
Injetvel mensal
(combinado)

O QUE FAZER?
Ausncia ou sangramento irregular (aquele que
vem em momentos inesperados e incomodam
a usuria): comum sangramento irregular ou a
ausncia de sangramento em mulheres em uso de
mtodos hormonais (a amenorreia normal se a
mulher estiver amamentando; no uso de injetveis
trimestrais, comum que surja a amenorreia com
o tempo). No so prejudiciais e o sangramento
geralmente perde a intensidade ou cessa nos
primeiros meses de uso. Garantir que a usuria
esteja fazendo uso do mtodo corretamente. Se
h ausncia de sangramento, garantir que ela
no est grvida. Se h suspeita de gravidez,
instruir a interromper o mtodo caso se
confirme.
No sangramento irregular em uso de AOC,
orientar o uso correto e de preferncia sempre
no mesmo horrio. Pode-se tentar o uso de AINE
para alvio em curto prazo. Na persistncia da
queixa, avaliar a possibilidade da troca da frmula
do AOC por anovulatrio com maior concentrao
de etinilestradiol ou, se j em uso de AOC com
30-35 mcg de EE, avaliar uso de AOC bifsicos
ou trifsicos. Caso se suspeite de que algo esteja
errado, considerar condies subjacentes no
relacionadas ao uso do AOC.
Sangramento vaginal inexplicvel (que sugere
problema mdico no relacionado ao mtodo)
ou sangramento intenso ou prolongado:
encaminhar ou avaliar de acordo com o histrico
e exame plvico. Diagnosticar e tratar da maneira
apropriada. Ela poder continuar tomando o
anticoncepcional enquanto seu problema estiver
sendo avaliado. Se o sangramento causado por
IST ou inflamao plvica, ela poder continuar
tomando o anticoncepcional durante o tratamento.
continua

165

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA
continuao

COMUM EM QUAIS
MTODOS?

SITUAO

Miniplula
Injetvel trimestral
(progestgeno)
Injetvel mensal
(combinado)
DIU de Cobre

Nuseas ou tonturas

Alteraes de peso

AOC
Miniplula

AOC e injetvel mensal


(combinado)

AOC
Alteraes de humor ou no
desejo sexual

Acne

Miniplula
Injetvel trimestral
(progestgeno)

AOC

AOC
Cefaleia comum

Injetvel trimestral
(progestgeno)
Injetvel mensal
(combinado)
AOC e miniplula

Dores de cabea com


enxaqueca

Injetvel mensal
(combinado)
Injetvel trimestral
(progestgeno)

O QUE FAZER?
Menstruao intensa ou prolongada (o dobro
do normal ou durao maior que oito dias): de
modo geral, no algo prejudicial e normalmente
perde a intensidade ou cessa aps alguns
meses. Para obter modesto alvio de curto prazo,
seguir as recomendaes para sangramento
irregular. Para evitar que ocorra anemia, sugerir
suplementao de ferro e dizer que importante
que ela coma alimentos que contenham ferro. Se
o sintoma persistir ou comear aps vrios
meses de menstruao normal ou ausncia
dela, ou caso se suspeite que haja algo errado por
outros motivos, deve-se considerar as condies
subjacentes que no estejam relacionadas ao
uso do mtodo. Se em uso de injetvel de
progestgeno, para obter alvio em curto prazo,
avaliar uma das alternativas: 1) AOC, tomando
uma plula diariamente por 21 dias, iniciando
quando sua menstruao comear; e 2) 50 g de
etinilestradiol diariamente por 21 dias, iniciando
quando sua menstruao comear.
No caso da nusea, sugerir ingerir os comprimidos
na hora de dormir ou junto do alimento. Na
persistncia: considerar solues localmente
disponveis. Considerar uso estendido e contnuo
caso a nusea ocorra aps iniciar nova cartela de
AOC.
Analise a dieta e aconselhe conforme
necessidade.
Se h alterao do humor na semana em que a
mulher no toma o hormnio (nos sete dias em
que a mulher no toma plulas hormonais no uso
do AOC, por exemplo), avaliar uso estendido e
contnuo. Questione sobre mudanas em sua
vida que pudessem afetar o humor ou a libido.
Alteraes agudas no humor necessitam de
atendimento. Considerar as solues localmente
disponveis.
A acne em geral melhora em uso do AOC, mas
pode agravar em algumas mulheres. No caso do
AOC, se a acne persistir, avaliar a possibilidade
de outra frmula de AOC contendo acetato de
ciproterona ou drospirenona, se possvel e para
que tome as plulas por trs meses. Considerar as
solues localmente disponveis.
Sugerir um analgsico. Se a cefaleia ocorre na
semana em que ficam sem hormnios, considerar
uso estendido e contnuo. Deve-se avaliar
quaisquer dores de cabea que se agravem ou
ocorram com maior frequncia durante o uso do
mtodo contraceptivo.
Com o aparecimento da enxaqueca, com ou sem
aura, independentemente da idade da mulher,
deve-se interromper o uso do mtodo se houver
estrgeno. Orientar na escolha de mtodo
contraceptivo sem estrgeno (miniplula, injetvel
trimestral, DIU etc.). Se enxaqueca com aura, o
injetvel com progestgeno categoria 3 para
manuteno do mtodo (suspender).
continua

166

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres


continuao

COMUM EM QUAIS
MTODOS?

SITUAO
AOC
Sensibilidade dos seios

Miniplula
Injetvel mensal
(combinado)

Miniplula
Dor aguda na parte inferior
do abdmen

DIU de cobre
ACE

O QUE FAZER?
Recomendar uso de suti firme (inclusive durante
atividade fsica). Orientar uso de compressas
quentes ou frias. Sugira um analgsico.
Considerar solues localmente disponveis.
Ficar atento a sinais de gravidez ectpica. Ficar
atento a sinais de doena inflamatria plvica
(DIP) e iniciar o tratamento imediatamente
se confirmada a hiptese. Realizar exames
abdominais e plvicos. Iniciar o tratamento
rapidamente. No h necessidade de retirar o DIU
caso a mulher queira continuar a us-lo (exceto
em caso de doena inflamatria plvica ver
captulo 1, sobre as queixas mais comuns). Caso
deseje retirar, realizar a retirada aps incio do
tratamento.
comum que a mulher sinta um pouco de clicas
e dor um ou dois dias aps a colocao do DIU.
As clicas tambm so comuns nos primeiros
trs a seis meses de uso do DIU, particularmente
durante a menstruao. De modo geral, no algo
prejudicial e normalmente diminui com o tempo.
Sugerir um analgsico, de preferncia um antiinflamatrio no esteroidal ou hioscina. Se ela
tambm tiver menstruao intensa ou prolongada,
no dever utilizar aspirina (pode aumentar o
sangramento).

DIU de cobre
Clicas e dor

Se as clicas continuarem e ocorrerem fora da


menstruao:
Avaliar se h problemas de sade subjacentes
e trat-los ou encaminhar; se no for constatado
nenhum problema subjacente e as clicas forem
agudas, converse sobre a possibilidade de retirar o
DIU; se o DIU removido tiver aparncia distorcida
ou se dificuldades durante a remoo sugerirem
que o DIU estava fora da posio correta, explicar
usuria que ela poder colocar novo DIU, o qual
possivelmente lhe causar menos clicas.

Possibilidade de anemia

Suspeita de perfurao
uterina

DIU de cobre

O DIU de cobre pode contribuir para um quadro


de anemia caso a mulher j tenha baixo teor de
ferro no sangue antes da insero, pois o DIU
pode provocar menstruao mais intensa. Se
necessrio e se possvel, fornecer suplementao
de ferro e orientar dieta rica em ferro.

DIU de cobre

Se houver suspeita de perfurao no momento


da insero ou sondagem do tero, interrompa
o procedimento imediatamente (e remova o DIU
caso tenha sido inserido). Se houver suspeita de
perfurao uterina, encaminhe a usuria para
avaliao com um clnico experiente em remoo
do DIU.
continua

167

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA
concluso

SITUAO

Expulso do DIU

COMUM EM QUAIS
MTODOS?

DIU de cobre

O QUE FAZER?
Se o DIU sair parcialmente, remova-o. Se
a usuria relatar que o DIU saiu completa
ou parcialmente, conversar com a usuria e
questionar se ela deseja outro DIU ou mtodo
diferente (ajude na escolha de novo mtodo
se ela preferir). Caso ela queira outro DIU, ela
poder coloc-lo a qualquer momento se houver
certeza razovel de que no est grvida. Caso se
suspeite de expulso total e a usuria no souber
se o DIU saiu ou no, encaminh-la para uma
radiografia ou ultrassom a fim de avaliar se o DIU
se deslocou para a cavidade abdominal. Fornecer
a ela mtodo de apoio para ser usado durante
este perodo.
Perguntar usuria: se e quando ela viu o DIU
sair; quando ela sentiu os fios pela ltima vez;
quando ela teve sua ltima menstruao; se
ela tem algum sintoma de gravidez; se ela usou
mtodo de apoio desde que deu pela falta dos
fios.

Ausncia dos fios

DIU de cobre

Sempre iniciar com procedimentos menores e


seguros e agir com suavidade. Verificar se h
fios nas dobras do canal cervical. Em metade
dos casos de ausncia dos fios de um DIU, eles
podem ser encontrados no canal cervical. Se no
se conseguir localizar os fios no canal cervical, ou
eles subiram para o tero ou o DIU foi expelido
sem se notar, excluir a possibilidade de gravidez
antes de tentar procedimentos mais invasivos.
Solicitar ultrassonografia plvica para verificar
a presena do DIU. Fornecer a ela mtodo de
apoio para ser usado no perodo caso o DIU tenha
sado.
Explicar que isso acontece algumas vezes quando
os fios so cortados curtos demais.
Se o parceiro achar que os fios incomodam,
apresente algumas opes:

O parceiro sente os fios do


DIU durante o sexo

DIU de cobre

Os fios podem ser cortados ainda mais de


modo a no ficarem para fora no canal cervical.
O parceiro dela no sentir os fios, mas a mulher
no poder verificar os fios de seu DIU.
Se a mulher deseja poder verificar os fios do
seu DIU, este pode ser removido e um novo ser
colocado em seu lugar (para evitar desconforto,
os fios devem ser cortados de modo a ficarem 3
centmetros para fora do crvix).

Fonte: OMS e Febrasgo.7, 9

168

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

5 SAIBA MAIS

Sobre a lei que trata e garante o direito ao planejamento reprodutivo/familiar: http://


www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9263.htm
Sobre a portaria que institui o Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento no mbito do SUS: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/PORT2000/GM/
GM-569.htm
Sobre a portaria que institui, no mbito do SUS, a Poltica Nacional de Ateno
Integral em Reproduo Humana Assistida: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/portaria_426_ac.htm
Sobre a portaria que institui a Rede Cegonha no SUS: http://bvsms.saude.gov.br/
bvs/saudelegis/gm/2011/prt1459_24_06_2011.html
Sobre a Norma Tcnica de Ateno Humanizada ao Abortamento: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_humanizada.pdf
Sobre discusses que envolvem o papel social da mulher vinculado reproduo:
vdeo Vida Maria: https://www.youtube.com/watch?v=r2peevqshe4
Sobre contedos relativos sade sexual e reprodutiva voltados para a Ateno
Bsica: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad26.pdf
Sobre como so os mtodos contraceptivos ofertados pelo SUS, veja o Caderno
de Ateno Bsica n 26: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/
abcad26.pdf
Sobre a portaria que trata sobre os servios de reproduo humana assistida no
SUS, consulte: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/portaria_426_ac.htm
Sobre os mtodos anticoncepcionais e os critrios de elegibilidade da
OMS, consulte documento de 2010: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241563888_eng.pdf?ua=1
Sobre a sade e o planejamento reprodutivos, acesse o Manual da OMS
de 2011: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_
planning/9789241563888/en/.
Sobre os riscos do abortamento inseguro, acesse o documento da OMS
de 2013, sobre abortamento seguro: http://apps.who.int/iris/bitstre
am/10665/70914/7/9789248548437_por.pdf?ua=1

169

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ENSINO E PESQUISA

REFERNCIAS

1 BRASIL. Ministrio da Sade. Sade sexual e sade reprodutiva. Braslia, 2010. (Caderno
de Ateno Bsica, n. 26). Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/
cadernos_ab/abcad26.pdf>.
2 BRASIL. Lei n 9.263, de 12 de janeiro de 1996. Regula o 7 do art. 226 da Constituio
Federal, que trata do planejamento familiar, estabelece penalidades e d outras providncias.
Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, n. 10, p. 1-3, 12 jun. 1992. Disponvel em: <http://www.
planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9263.htm>.
3 BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 1.459, de 24 de junho de 2011. Institui, no mbito do
Sistema nico de Sade SUS a Rede Cegonha, a ser implantada em todas as Unidades
Federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto. Dirio Oficial da Unio,
Braslia, DF, n. 121, p. 109-111, 27 jun. 2011. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
saudelegis/gm/2011/prt1459_24_06_2011.html>.
4 HEILBORN, Maria Luiza et al. Assistncia em contracepo e planejamento reprodutivo na
perspectiva de usurias de trs unidades do Sistema nico de Sade no Estado do Rio de
Janeiro, Brasil.Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 25,supl. 2, 2009.
5 CARVALHO, Marta Lcia O.; PIROTTA, Katia Cibelle Machado; SCHOR Neia. Apoio: a forma
predominante de participao masculina na regulao da fecundidade do casal. Sade e
Sociedade, So Paulo, v. 9, n. 1-2, jan./dez. 2000. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/
sausoc/v9n1-2/05.pdf>.
6 ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Medical eligibility criteria for
contraceptive use. 4th Ed. Geneva, 2009. Disponvel em: <http://whqlibdoc.who.int/
publications/2010/9789241563888_eng.pdf?ua=1>.
7 ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Family planning: a global handbook for providers.
Geneva, 2011. Disponvel em: <http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9780978856373_
eng.pdf>.
8 ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Abortamento seguro: orientao tcnica e de
polticas para sistemas de sade. 2. Ed. Geneva, 2013. Disponvel em: <http://apps.who.int/
iris/bitstream/10665/70914/7/9789248548437_por.pdf>.
9 FEDERAO BRASILEIRA DE ASSOCIAES DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA
FEBRASGO. Manual de anticoncepo da Febrasgo. Femina, v. 37, n. 9, 2009. Disponvel
em: <http://febrasgo.luancomunicacao.net/wp-content/uploads/2013/05/Femina-v37n9_
Editorial.pdf>.
10 HIV: science and stigma. The Lancet, v. 384, n. 9.939, p. 207, 2014. Disponvel em: <http://
www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)61193-4/fulltext>. Acesso em: 10
dez. 2014.
11 FEDERAO BRASILEIRA DE ASSOCIAES DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA
FEBRASGO. Manual de orientao de reproduo humana. Rio de Janeiro, 2011.
Disponvel em: <http://febrasgo.luancomunicacao.net/wp-content/uploads/2013/05/Manual_
de_Reproducao_-Humana.pdf>.
12 CONSELHO NACIONAL DE JUSTIA. Cadastro Nacional de Adoo. Braslia, 2009.
Disponvel em: <http://www.cnj.jus.br/images/programas/cadastro-adocao/guia-usuarioadocao.pdf>.

170

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

13 BEYRER, C. et al. An action agenda for HIV and sex workers. The Lancet, v. 385, n. 9.964,
p.287-301, 17. jan. 2015.
14 BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Parecer n 17/2010. Trata-se de
encaminhamento dos documentos em epgrafe pela Secretaria do Cofen, para anlise
e emisso de Parecer sobre a viabilidade dos Enfermeiros realizarem procedimentos
com Medicamentos e Insumos para Planejamento Familiar Reprodutivo. Braslia, 11
nov. 2010. Disponvel em: <http://www.cofen.gov.br/parecer-n-172010-cofen-ctln_6148.
html>. Acesso em: 21 set. 2015.
15 BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resoluo COFEN n 358/2009. Dispe
sobre a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem e a implementao do Processo de
Enfermagem em ambientes, pblicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de
Enfermagem, e d outras providncias. Braslia, 15 out. 2009. Disponvel em: <http://www.
cofen.gov.br/resoluo-cofen-3582009_4384.html>. Acesso em: 21 set. 2015.

171

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

PARTE 4 PREVENO DE CNCER DE COLO DO TERO


1 INTRODUO

No Brasil, o cncer de colo do tero, tambm chamado de cncer cervical, o quarto tipo
de cncer mais comum entre as mulheres. Com exceo do cncer de pele, esse tumor o

que apresenta maior potencial de preveno e cura quando diagnosticado precocemente.


Atingir alta cobertura no rastreamento da populao definida como alvo o componente mais
importante para que se obtenha significativa reduo da incidncia e da mortalidade por cncer de
colo do tero. Estima-se que 12% a 20% das brasileiras entre 25 e 64 anos nunca realizaram o
exame citopatolgico, que a principal estratgia de rastreamento do cncer de colo do tero e de
suas leses precursoras.
Entre as razes que levam a uma baixa cobertura no rastreamento do cncer de colo do
tero encontra-se a dificuldade de acesso e acolhimento enfrentado pelas mulheres, seja pela
rigidez na agenda das equipes, que nem sempre est aberta disponibilidade da mulher, ou ainda
por no acolher singularidades. Mulheres com deficincia, lsbicas, bissexuais, transexuais (ver
Saiba Mais), negras (ver Saiba Mais), indgenas, ciganas, mulheres do campo, floresta e guas
(ver Saiba Mais), em situao de rua, profissionais do sexo e mulheres privadas de liberdade,
todos estes segmentos populacionais especficos demandam adequaes para acessar o servio,
j que barreiras arquitetnicas, culturais, ambientais ou atitudinais (resistncia, discriminao ou
despreparo dos profissionais) podem afast-las do servio. Um pblico que exige ateno das
equipes de sade a mulher com identidade lsbica. Esse grupo de mulheres pode ser vulnervel ao
cncer do colo uterino pela crena errnea delas e dos(as) profissionais de sade na impossibilidade
de infeco pelo HPV na prtica sexual entre mulheres. Assim, a coleta do exame de preveno do
cncer do colo uterino pode equivocadamente deixar de ser ofertado a elas, com perda da janela de
oportunidade para o diagnstico precoce.
O rastreamento deve ser realizado a partir de 25 anos em todas as mulheres que iniciaram
atividade sexual, a cada trs anos, se os dois primeiros exames anuais forem normais. Os exames
devem seguir at os 64 anos de idade (ver Saiba Mais). O detalhamento das recomendaes de
rastreamento est disposto no quadro-sntese e nos quadros complementares deste captulo.
Conhecer as indicaes de acordo com faixa etria e condies clnicas importante para qualificar o
cuidado e evitar o rastreamento em mulheres fora do preconizado e da periodicidade recomendada,
evitando intervenes desnecessrias.
A Ateno Bsica, em especial a Estratgia Sade da Famlia (ESF), tem importante papel na
ampliao do rastreamento e monitoramento da populao adscrita, realizando busca ativa dessas
mulheres, de modo a impactar positivamente na reduo da morbimortalidade por essa doena.
atribuio da Ateno Bsica prestar cuidado integral e conduzir aes de promoo
sade, rastreamento e deteco precoce, bem como acompanhar o seguimento teraputico das
mulheres nos demais nveis de ateno, quando diante de resultado de citopatolgico de colo do
tero alterado.

173

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ENSINO E PESQUISA

2 QUADRO-SNTESE NA PREVENAO DO CNCER DE COLO DO TERO1, 2, 3, 4, 5, 6, 7


O QUE FAZER?

COMO FAZER?

QUEM FAZ?

Identificao dos motivos de contato


Acolhimento com escuta
qualificada

Direcionamento para o atendimento necessrio (qualquer


contato da mulher com o sistema de sade momento
oportuno de identificao daquelas no rastreadas e
proceder a coleta da colpocitologia).

Equipe multiprofissional

Entrevista
Idade (ver populao-alvo, conforme descrita no plano
de cuidados).
Verificar a realizao prvia de exame citopatolgico
(data do ltimo exame e ocorrncia de exames
citopatolgicos anormais, vide Quadro 5 deste
captulo).
Questionar sobre a realizao de exames
intravaginais, utilizao de lubrificantes, espermicidas
ou medicamentos vaginais, histria de relaes
sexuais com preservativo nas 48 horas anteriores ao
exame citopatolgico (fatores que podem ocasionar
prejuzo leitura da amostra coletada). A presena
de espermatozoides na amostra no prejudica sua
qualidade, entretanto outros fatores podem prejudicar
o diagnstico. importante aproveitar a presena
da mulher na UBS e realizar o exame preventivo
compartilhando com ela os riscos de diagnstico
alterado alm de garantir registros em pronturio com
a informao do tempo da prtica sexual.
Avaliao global

Antecedentes pessoais obsttricos, cirurgias plvicas


e antecedentes patolgicos, em especial as IST e,
entre elas, a infeco pelo HPV.

Enfermeiro(a)/mdico(a)

Data da ltima menstruao.


Presena de queixas relacionadas a corrimentos
vaginais. Embora a avaliao de corrimentos vaginais
no demande a coleta de colpocitolgico, a queixa
deve ser avaliada no momento do exame e tratada
quando necessrio, no descartando a oportunidade
de realizar a coleta do material se o motivo de contato
da mulher se deu pelo corrimento. No entanto, em
alguns casos, como na suspeita de tricomonase,
recomenda-se tratar a mulher e reagendar a coleta do
material cervical em 3 meses, pelo risco de prejuzo
da amostra (para diagnstico de tratamento dos
corrimentos vaginais, ver Fluxograma 7, no captulo
sobre Ateno aos Problemas/Queixas mais Comuns
em Sade das Mulheres).
Dispareunia e sangramentos vaginais ps-coito
ou anormais (ver Fluxograma 1, de sangramento
anormal, e Fluxograma 7, de corrimentos, no captulo
1).
continua

174

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres


continuao

Exame fsico especfico (ver Saiba Mais).


Inspeo dos rgos genitais externos (atentando
integridade do clitris, do meato uretral, dos grandes
e pequenos lbios vaginais, presena de leses
anogenitais; para detalhamento das leses vulvares,
vide Fluxograma 6, sobre leso anogenital captulo
1).

Enfermeiro(a)/mdico(a)

Ao exame especular, observar aspecto do colo,


presena de secreo anormal ou friabilidade do colo,
leses vegetantes ou ulceradas.
Exame citopatolgico do colo do tero
Antes de realizar o exame especular, orientar a
usuria sobre o procedimento, buscando esclarecer
suas dvidas e reduzir a ansiedade e medo.
Preencher a requisio de exame citopatolgico do
colo do tero (ficha).
Realizao de coleta de material citolgico seguindo
as normas tcnicas de coleta, conforme padronizado
pelo Inca e disposto no Caderno de Ateno Bsica n
13.2
Idealmente, a coleta da amostra deve ser pelo
menos cinco dias aps o trmino da menstruao.
No entanto, caso seja esta a nica oportunidade e a
mulher esteja menstruada, podem-se adicionar gotas
de cido actico a 2% soluo fixadora, buscando
melhorar a qualidade da amostra.
Na identificao de quaisquer anormalidades durante
o procedimento de coleta de material para exame
citopatolgico do colo uterino, imprescindvel a
avaliao do(a) enfermeiro(a) e/ou mdico(a).
Informar sobre a possibilidade de discreto
sangramento aps a coleta, com cessao
espontnea.

Tcnicos em
enfermagem*/
enfermeiro(a)/mdico(a)
*A coleta de
citopatolgico para
rastreio poder ser
realizada por tcnicos
em enfermagem
devidamente treinados,
em localidades onde
seja necessrio, visando
ampliar o acesso da
populao-alvo ao
exame.

Orientao sobre a importncia de buscar o resultado


do exame.
Agendamento do retorno para o resultado.
continua

175

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ENSINO E PESQUISA
continuao

Exame citopatolgico do colo do tero


Na presena de secreo vaginal anormal, friabilidade
do colo, efetuar coleta para anlise laboratorial e tratar
de acordo com abordagem sindrmica (ver captulo
de Ateno aos Problemas/Queixas mais Comuns em
Sade das Mulheres). Seguir a rotina de rastreamento
citolgico, independentemente desta abordagem.
Prescrio de tratamento para outras doenas
detectadas, como IST, caso presentes, na
oportunidade de rastreamento (ver captulo de
Ateno aos Problemas/Queixas mais Comuns em
Sade das Mulheres).
Na presena de leses suspeitas (vegetantes ou
ulceradas no colo do tero) e em mulheres com
queixa de sangramento vaginal fora do perodo
menstrual e/ou desencadeada pela relao sexual,
deve-se encaminhar para avaliao especializada,
visto que podem ser manifestaes de doena
invasora. A citologia, nesses casos, devido necrose
tecidual, pode no identificar a presena de clulas
neoplsicas.

Enfermeiro(a)/mdico(a)

Diante de problemas como ressecamento vaginal,


vaginismo, presena de ectopia, cisto de Naboth e
plipo cervical, observar recomendaes descritas no
Quadro 2 deste captulo.
continua

176

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres


continuao

Consulta de retorno
Interpretao do resultado do exame citopatolgico e
conduta (vide Quadros 3, 4 e 5 deste captulo).
Orientao sobre periodicidade de realizao do
exame citopatolgico: os dois primeiros exames
devem ser feitos com intervalo de um ano e, se os
resultados forem normais, o exame deve ser feito a
cada trs anos.
O incio da coleta deve ser aos 25 anos de idade para
as mulheres que j tiveram atividade sexual.
Os exames devem seguir at os 64 anos de idade
e, naquelas sem histria prvia de leses prneoplsicas, devem ser interrompidos quando, aps
esta idade, as mulheres tiverem pelo menos dois
exames negativos consecutivos nos ltimos cinco
anos.

Plano de cuidados

As mulheres com histria de leses pr-neoplsicas


retornam ao rastreio trienal ao apresentarem dois
exames de controle citolgicos semestrais normais
aps tratamento das leses precursoras na unidade
de referncia.

Enfermeiro(a)/mdico(a)

Para mulheres com mais 64 anos de idade e que


nunca realizaram o exame citopatolgico, deve-se
realizar dois exames com intervalo de um a trs anos.
Se ambos os exames forem negativos, elas podem
ser dispensadas de exames adicionais.
Comunicao da alterao detectada no exame
para a mulher e realizao de apoio emocional
e esclarecimento de suas dvidas. Abordar, a
depender do resultado, sobre a necessidade de
acompanhamento por meio de exame citopatolgico,
colposcopia ou outros procedimentos. comum
a remisso espontnea de leses intraepiteliais
escamosas de baixo grau, identificada na
colpocitologia de controle (vide Quadro 5).
Garantia da continuidade do cuidado em momento
oportuno e encaminhamento para servios de
referncia em diagnstico e/ou tratamento do cncer
de colo do tero, conforme necessidade.
continua

177

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ENSINO E PESQUISA
continuao

Encaminhamentos para servios de referncia



Realizar encaminhamento dos casos
que necessitam de avaliao nos servios
de referncia de acordo com os critrios
estabelecidos pela gesto municipal, estadual e/
ou federal.
Seguir as recomendaes dispostas nos quadros 4 e 5.
Encaminhar para a ginecologia/colposcopia:
Leso suspeita ao exame especular;
Resultado de um colpocitolgico com: ASC-H; LIE ou
SIL de alto grau ou carcinoma in situ;
Resultado de dois colpocitolgicos consecutivos com:
ASC-US; LIE ou SIL de baixo grau.

Enfermeiro(a)/mdico(a)

Encaminhar para a oncoginecologia:


Resultado de bipsia de colo com: neoplasia
invasora (carcinoma epidermide/adenocarcinoma);
carcinoma microinvasor; displasia cervical grave, LIE
alto grau (NIC 2/3).
Resultado de colpocitologia com: clulas malignas ou
carcinoma invasor; AGC (clulas glandulares atpicas
de significado indeterminado).
Acompanhamento de usurias ps-exame
Manter o acompanhamento da mulher com resultado
citopatolgico alterado na Ateno Bsica, quando
contrarreferenciado pelo servio de referncia aps
diagnstico ou tratamento.

Equipe multiprofissional

Contato contnuo com mulheres com resultado


alterado, para estimular a adeso ao tratamento e
detectar as faltosas.
Estmulo s aes de preveno primria
Oferta de vacinao contra HPV para a populao
feminina entre 9 e 13 anos, sendo o esquema vacinal
de duas doses (0 e 6 meses) e um reforo aps cinco
anos da segunda dose. No h evidncias suficientes
da preveno primria do cncer propriamente dito,
mas sim das leses precursoras (que podem ou no
evoluir para cncer, a depender de diversos fatores),
conforme disponvel no Relatrio de Recomendao
da Comisso Nacional de Incorporao de
Tecnologias no SUS (ver Saiba Mais).

Equipe multiprofissional

Orientaes sobre o uso de preservativo.


Combate ao tabagismo (o tabagismo fortemente
associado ao desenvolvimento do cncer cervical e ao
retorno de leso pr-maligna em mulheres tratadas).
Aes de vigilncia em sade
Realizao de busca ativa de mulheres dentro da
populao-alvo e com exame em atraso.
Seguimento de casos alterados.
continua

178

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres


concluso

Educao em sade
Orientao individual e coletiva de mulheres sobre o
objetivo do exame e sua importncia.
Orientao individual e coletiva de mulheres sobre
aos fatores de risco para o cncer de colo do tero:
tabagismo, idade, infeo por HPV.
Orientao individual e coletiva sobre sexo seguro e
preveno do cncer de colo do tero.
Orientao individual e coletiva quanto
periodicidade, recomendaes do exame e cuidados a
serem tomados antes da coleta, evitando a realizao
de exames intravaginais, utilizao de lubrificantes,
espermicidas ou medicamentos vaginais, ou
manuteno de relaes sexuais com preservativos
nas 48 horas anteriores ao exame citopatolgico.

179

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ENSINO E PESQUISA

Quadro 1 Recomendaes da coleta do exame citopatolgico do colo do tero


diante de situaes especiais2, 3
SITUAO

O QUE FAZER

Sem histria de atividade sexual

Gestantes

Climatrio e ps-menopausa

No h indicao para rastreamento do cncer de colo do tero e seus


precursores nesse grupo de mulheres.

Seguir as recomendaes de periodicidade e faixa etria como para


as demais mulheres.

H recomendaes conflitantes quanto coleta de material endocervical


em grvidas. Apesar de no haver evidncias de que a coleta de espcime
endocervical aumente o risco sobre a gestao quando utilizada uma tcnica
adequada, outras fontes recomendam evit-la devido ao risco em potencial.
Recomenda-se anlise caso a caso, pesando riscos e benefcios
da ao. Gestantes aderentes ao programa de rastreamento com
ltimos exames normais podem ser acompanhadas de forma segura
sem a coleta endocervical durante a gravidez. Por outro lado, para
mulheres com vnculo frgil ao servio e/ou no aderentes ao
programa de rastreamento, o momento da gestao se mostra como
valiosa oportunidade para a coleta do exame, devendo, portanto, ser
completa.

Devem ser rastreadas de acordo com as orientaes para as demais


mulheres.
Na eventualidade de o laudo do exame citopatolgico mencionar dificuldade
diagnstica decorrente de atrofia, realizar estrogenizao, conforme o Quadro
4.
Em caso de histerectomia subtotal (com permanncia do colo do
tero), deve seguir rotina de rastreamento.

Em caso de histerectomia total: no se faz mais rastreamento, pois a


possibilidade de encontrar leso desprezvel.
Exceo: se a histerectomia foi realizada como tratamento de cncer
de colo do tero ou leso precursora (ou foram diagnosticados na pea
cirrgica), seguir o protocolo de controle de acordo com o caso (leso
precursora controles cito/colposcpicos semestrais at dois exames
consecutivos normais; cncer invasor controle por cinco anos (trimestral
nos primeiros dois anos e semestral nos trs anos seguintes); se controle
normal, citologia de rastreio anual.

Histerectomizadas

Na requisio do exame, informar sempre a leso tratada (indicao da


histerectomia).

parte deste grupo: mulheres infectadas pelo vrus HIV, imunossuprimidas por
transplante de rgos slidos, em tratamentos de cncer e em uso crnico de
corticosteroides.

O exame citopatolgico deve ser realizado aps o incio da


atividade sexual, com intervalos semestrais no primeiro ano e, se
normais, manter seguimento anual enquanto se mantiver o fator de
imunossupresso.

Em mulheres HIV positivas com CD4 abaixo de 200 clulas/mm,


deve ter priorizada a correo dos nveis de CD4 e, enquanto isso,
deve ter o rastreamento citolgico a cada seis meses. Considerando
a maior frequncia de leses multicntricas, recomendado
cuidadoso exame da vulva (incluindo regio perianal) e da vagina.

Imunossuprimidas

180

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Quadro 2 Recomendaes diante dos problemas mais frequentes encontrados


durante a coleta do exame citopatolgico do colo do tero2
PROBLEMA

O QUE FAZER
A atrofia genital pode levar a resultados
falso-positivos, devendo o exame na mulher
menopusica estar bem indicado para evitar
ansiedade e intervenes desnecessrias.
Estes achados so comuns no perodo do
climatrio, s demandando tratamento se houver
queixas como secura vaginal ou dispareunia,
dificuldades na coleta do exame ou prejuzo da
amostra pela atrofia (ver Quadro 4).
O tratamento da colpite atrfica pode ser realizado
pela administrao vaginal de creme de estriol
0,1%, por um a trs meses. Deve ser utilizado, de
preferncia noite, durante 21 dias, com pausa
de sete dias, ou ainda duas vezes por semana
(sempre nos mesmos dias). O creme dever ser
suspenso 48 horas antes da coleta.
Por ser mnima a absoro sistmica do estrognio
tpico, este no est contraindicado nas mulheres
com histria de cncer de mama. No entanto,
nas mulheres que fazem uso dos inibidores da
aromatase (como os utilizados no tratamento do
cncer de mama), a terapia com estrognios est
contraindicada.

Enfermeiro(a)/
mdico(a)

A etiologia do vaginismo no est bem esclarecida,


embora comumente esteja associada a fatores
psicossociais, afetivos, que podem ser decorrentes de
questes culturais, religiosas ou mesmo secundrios a
vivncias sexuais traumticas. Entre as causas fsicas,
podem estar: anormalidades do hmen, anormalidades
congnitas, atrofia vaginal, endometriose, infeces, leses
na vagina, tumores, doenas sexualmente transmissveis,
congesto plvica (ver Saiba Mais).
Caracteriza-se pela contrao involuntria dos msculos
prximos vagina antes da penetrao. Pode impedir
a realizao do exame, pela limitao introduo do
espculo. Caso isso acontea, recomenda-se evitar o
exame naquele momento para no provocar desconforto
ou mesmo leses mulher. Deve-se apoi-la, buscar
tranquiliz-la e tentar reagendar a avaliao. Deve-se,
ainda, investigar a etiologia.
Considerar encaminhamento ao ginecologista caso seja
identificada causa orgnica que necessite de tratamento na
ateno especializada ou apoio psicolgico especializado,
quando necessrio.

Enfermeiro(a)/
mdico(a)

Ressecamento
vaginal ou colpite
atrfica

Vaginismo

Ectopia

QUEM FAZ

No perodo de atividade menstrual, fase reprodutiva


da mulher, geralmente, a JEC situa-se no nvel do orifcio
externo ou para fora deste, caracterizando ectopia ou
everso. Logo, a ectopia uma situao fisiolgica, no
demandando intervenes.

Enfermeiro(a)/
mdico(a)

continua

181

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ENSINO E PESQUISA
concluso

PROBLEMA

O QUE FAZER

QUEM FAZ

Cisto de Naboth

Plipos cervicais

decorrente da obstruo dos ductos excretores


das glndulas endocervicais subjacentes,
sem significado patolgico, no demandando
intervenes.


So projees da mucosa do canal do colo
uterino, podendo levar a sangramento vaginal fora
do perodo menstrual e principalmente aps relao
sexual. Quando localizados externamente, so
facilmente visualizados no momento da realizao
do exame preventivo.

So benignos na maioria dos casos. No
causam dor plvica, dispareunia ou distrbios
menstruais significativos.

Encaminhar ao ginecologista para
retirada em presena de queixa de sangramento
desencadeado pela relao sexual, corrimento
vaginal aumentado; sangramento discreto entre as
menstruaes.

Enfermeiro(a)/
mdico(a)

Enfermeiro(a)/
mdico(a)

Quadro 3 Adequabilidade da amostra3


SITUAO

Amostra insatisfatria
para avaliao

Amostra satisfatria para


avaliao

Esfregaos normais
somente com clulas
escamosas

182

O QUE FAZER
considerada insatisfatria a amostra cuja leitura esteja prejudicada por natureza
tcnica ou devido presena de: sangue, picitos, artefatos de dessecamento,
contaminantes externos ou intensa superposio celular.
Nestes casos, a mulher deve repetir o exame em 6 a 12 semanas com correo,
quando possvel, do problema que motivou o resultado insatisfatrio.
aquela com clulas em quantidade representativa, cuja observao permita
concluso diagnstica. Podem estar presentes clulas representativas dos epitlios do
colo do tero: clulas escamosas; clulas glandulares (no inclui o epitlio endometrial)
e clulas metaplsicas.
Para garantir boa representao celular do epitlio do colo do tero, o exame
citopatolgico deve conter amostra do canal cervical coletada com escova apropriada e
da ectocrvice, coletada com esptula tipo ponta longa (esptula de Ayre).
Deve ser repetido com intervalo de um ano, e com dois exames normais anuais
consecutivos, o intervalo poder ser de trs anos.

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Quadro 4 Recomendao diante de resultados de exames citopatolgicos normais2, 3


RESULTADO

O QUE FAZER

Dentro dos limites da normalidade


no material examinado
Metaplasia escamosa imatura

Seguir a rotina de rastreamento citolgico.

Reparao
Inflamao sem identificao do agente
(alteraes celulares benignas reativas
ou reparativas)
Achados microbiolgicos:

Lactobacillus sp.

Cocos

Bacilos
supracitoplasmticos
(sugestivos de
Gardnerella/
Mobiluncus)

Candida sp.

Seguir a rotina de rastreamento citolgico.


Tratar apenas em caso de queixa clnica de corrimento vaginal,
segundo o Fluxograma 7 do captulo 1, sobre corrimentos vaginais .

Seguir a rotina de rastreamento citolgico.


Atrofia com inflamao

Na eventualidade de o laudo do exame citopatolgico mencionar


dificuldade diagnstica decorrente da atrofia, a estrogenizao deve
ser feita por meio da via vaginal, conforme esquema sugerido no
Quadro 2 item tratamento para colpite atrfica.
Seguir a rotina de rastreamento citolgico

Indicando radiao

O tratamento radioterpico prvio deve ser mencionado na


requisio do exame.

A colpocitologia onctica no mtodo com acurcia


diagnstica suficiente para o diagnstico de infeces
microbianas, inclusive por ISTs. No entanto, diante da
indisponibilidade de realizao de mtodos mais sensveis
e especficos para confirmar a presena destes microorganismos, tais achados microbiolgicos so oportunidade
para a identificao de agentes que devem ser tratados

Chlamydia, Gonococo e Trichomonas: mesmo que


sintomatologia ausente (como na maioria dos casos de
infeo por Chlamydia e Gonococo), seguir esquema de
tratamento da mulher e parceiro, alm de oferta de sorologias
e orientaes, conforme Quadro-sntese sobre corrimentos do
captulo sobre Ateno aos Problemas/Queixas mais Comuns
em Sade das Mulheres.

Actinomyces: bactria encontrada no trato genital de um


percentual (10% a 20%) de mulheres usurias de DIU;
raramente esto presentes em no usurias. A conduta
expectante: no se trata, no se retira o DIU.

Herpes vrus: recomenda-se o tratamento em caso de


presena de leses ativas de herpes genital, conforme
Quadro-sntese sobre corrimentos do captulo sobre Ateno
aos Problemas/Queixas mais Comuns em Sade das
Mulheres.

Seguir a rotina de rastreamento citolgico.

Avaliar a cavidade endometrial, confirmando se o exame no foi


realizado prximo ao perodo menstrual. Essa avaliao deve
ser preferencialmente atravs de histeroscopia. Na dificuldade
de acesso a esse mtodo, avaliar o eco endometrial atravs de
ultrassonografia transvaginal.

Achados microbiolgicos:

Chlamydia sp.

Efeito citoptico
compatvel com vrus
do grupo herpes

Trichomonas
vaginalis

Actinomyces sp.

Citologia com clulas endometriais


normais fora do perodo menstrual ou
aps a menopausa

183

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

Quadro 5 Recomendao inicial diante de resultados de exames


citopatolgicos anormais2, 3
RESULTADO

O QUE FAZER
Repetio da citologia em seis
meses ou 12 meses.

Em clulas
escamosas.


Se dois exames citopatolgicos
subsequentes com intervalo
de seis (no caso de mulheres
com 30 anos ou mais) ou 12
meses (no caso de mulheres
com menos de 30 anos)
forem negativos, a mulher
dever retornar rotina de
rastreamento citolgico trienal;
Provavelmente no
neoplsica.

Atipias de significado
indeterminado
No se pode afastar leso
de alto grau.


Se achado de leso igual ou
mais grave, encaminhar para
colposcopia.*

Encaminhamento para
colposcopia.*

Provavelmente no
neoplsica.
Em clulas
glandulares.

Encaminhamento para
colposcopia.*
No se pode afastar leso
de alto grau.

De origem
indefinida.

Provavelmente no
neoplsica.
No se pode afastar leso
de alto grau.

Encaminhamento para
colposcopia.*
Repetio da citologia em seis
meses:

Leso intraepitelial de baixo grau


Se dois exames negativos,
seguir rotina de rastreamento;

Se leso igual ou mais grave,
encaminhar para colposcopia.*

Leso intraepitelial de alto grau


Leso intraepitelial de alto grau, no podendo excluir microinvaso ou
carcinoma epidermoide invasor
Adenocarcinoma in situ ou invasor
* Ver Saiba Mais para acompanhamento das mulheres encaminhadas para colposcopia.

184

Encaminhamento para
colposcopia.*

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

3 SAIBA MAIS

Sobre aes de controle dos cnceres de colo do tero e da mama: http://189.28.128.100/dab/


docs/portaldab/publicacoes/cab13.pdf

Sobre como realizar o exame fsico especfico e a coleta de material citopatolgico:


http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/cab13.pdf

Sobre o posicionamento do Inca sobre a Resoluo n 381/2011 do Cofen, que dispe sobre a
coleta de material para realizao do exame citopatolgico por auxiliares e tcnicos de enfermagem: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa_nacional_controle_cancer_colo_utero/notas_tecnicas

Sobre prticas oportunsticas de rastreamento do cncer de colo do tero: http://189.28.128.100/


dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad29.pdf

Sobre o manejo de HIV, hepatites e outras DST na Ateno Bsica: http://189.28.128.100/dab/


docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad18.pdf

Sobre a vacinao de adolescentes de 11 a 13 anos contra o papilomavrus humano (HPV) em


2014: http://www.sprs.com.br/sprs2013/bancoimg/131209163823Nota_Tecnica_06-__HPV__13.11.13.pdf http://conitec.gov.br/images/Incorporados/VacinaHPV-final.pdf

Sobre a mais recente estimativa de incidncia do cncer no Brasil: http://www.inca.gov.br/estimativa/2014/estimativa-24042014.pdf

Sobre vaginismo: http://www.revistas.usp.br/fpusp/article/view/12147/13924

Sobre as condutas para acompanhamento de mulheres que foram encaminhadas para colposcopia: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/rastreamento_cancer_colo_utero.pdf

Sobre a atuao do enfermeiro na preveno do cncer de colo do tero no cotidiano da Ateno Primria: http://www1.inca.gov.br/rbc/n_58/v03/pdf/08_artigo_enfermeiro_prevencao_cancer_colo_utero_cotidiano_atencao_primaria.pdf

Sobre diretrizes brasileiras para o rastreamento do cncer do colo do tero: http://www1.inca.


gov.br/inca/Arquivos/Diretrizes.PDF

Sobre as polticas de promoo da equidade em sade: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_prococao_equidade_saude.pdf

Sobre a Poltica Nacional de Sade Integral de Lsbicas, Gays, Bissexuais Travestis e Transexuais: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_saude_lesbicas_gays.pdf

Sobre aspectos especficos da Ateno Integral Sade de Mulheres Lsbicas e Bissexuais:


http://www.spm.gov.br/sobre/publicacoes/publicacoes/2014/livreto-atencao-a-saude-de-mulheres
-lesbicas-versao-web.pdf

Sobre a Poltica Nacional de Sade Integral da Populao Negra: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/


publicacoes/politica_nacional_saude_integral_populacao.pdf

Sobre a Poltica Nacional de Sade Integral das Populaes do Campo e da Floresta: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_saude_populacoes_campo.pdf

185

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ENSINO E PESQUISA

REFERNCIAS
1 BRASIL. Instituto Nacional de Cncer. Estimativa 2014: incidncia de cncer no Brasil/
Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva, Coordenao de Preveno e
Vigilncia. Rio de Janeiro: INCA, 2014.
2 BRASIL. Ministrio da Sade. Controle de Cncer de Colo de tero e de Mama.

Braslia, 2013. (Cadernos da Ateno Bsica, n. 13)

3 BRASIL. Instituto Nacional de Cncer. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do


cncer do colo do tero. Rio de Janeiro: INCA, 2011.
4 BRASIL. Ministrio da Sade; Instituto Nacional de Cncer. Aes de enfermagem para o
controle do cncer: uma proposta de integrao ensino-servio. 2. ed. Rio de Janeiro: INCA;
2002.
5 BRASIL. Ministrio da Sade. HIV/aids, hepatites e outras DST. Braslia, 2006.

(Cadernos da Ateno Bsica, n. 18)

6 BRASIL. Ministrio da Sade. Rastreamento. Braslia, 2010. (Cadernos da Ateno

Bsica, n. 29)

7 BRASIL. Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva. Ofcio 717/2011

Gabinete INCA. Resoluo COFEN n 381/2011, sobre coleta de material para


realizao do exame citopatolgico por auxiliares e tcnicos de enfermagem/Instituto
Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva. Rio de Janeiro: INCA, 2011.

8 POLDEN M, Mantle J. Fisioterapia em Obstetrcia e Ginecologia. 2a ed. So Paulo:


Santos; 2000.

186

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

PARTE 5 PREVENO DO CNCER DE MAMA


1 INTRODUO

O cncer de mama o que mais acomete mulheres em todo o mundo, constituindo a maior
causa de morte por cncer nos pases em desenvolvimento. No Brasil, o segundo tipo mais incidente
na populao feminina.1 O Pas ainda apresenta falhas na abordagem dessa importante morbidade
e seu diagnstico e tratamento muitas vezes no so realizados em tempo oportuno, gerando menor
sobrevida (em cinco anos) das pessoas diagnosticadas, em comparao com pases desenvolvidos
(50%-60% contra 85%).2
Rastreamento a realizao de testes ou exames diagnsticos em populaes ou pessoas
assintomticas, com a finalidade de diagnstico precoce, para reduzir a morbidade e mortalidade da
doena, agravo ou risco rastreado, ou seja, viabiliza a identificao de indivduos que tm a doena, mas
que ainda no apresentam sintomas.3 Por sua vez, a propedutica realizada em indivduos sintomticos
chamada investigao e tem por objetivo estabelecer diagnstico. Apesar de lanarem mo de exames
e procedimentos semelhantes em diferentes momentos, no devem ser confundidas entre si.
No Brasil, a estratgia preconizada para o rastreamento de cncer de mama a mamografia a
cada dois anos para mulheres entre 50 e 69 anos.4 O autoexame das mamas, que foi muito estimulado
no passado, no provou ser benfico para a deteco precoce de tumores e por trazer falsa segurana,
dvida e excesso de exames invasivos.5 Portanto, no deve ser orientado para o reconhecimento de
leses6,7 embora possa ser recomendado para que a mulher tenha conhecimento de seu prprio corpo,5,8
devendo o profissional de sade valorizar as queixas e percepes da paciente.7 O exame clnico das
mamas no tem benefcio bem estabelecido como rastreamento, devendo ser realizado no caso de
queixas mamrias, como parte inicial da investigao.4,5
A Ateno Bsica realiza prioritariamente aes de preveno e deteco precoce e atua, em
relao ao cncer de mama, nos seguintes nveis de preveno:
Preveno primria: intervm sobre fatores de risco modificveis para o cncer de mama, ou
seja, estimula a manuteno do peso das pacientes em uma faixa saudvel e a prtica de
atividades fsicas e aconselha a reduo do consumo de lcool e cessao do tabagismo.9,
10, 11

Preveno secundria: realiza rastreamento conforme indicao e coordena o cuidado dos


casos positivos, fazendo a ponte com outros pontos da Rede de Ateno Sade quando
necessrio e apoiando a famlia de forma integral; d ateno s queixas de alteraes
reportadas e realiza a investigao necessria visando deteco precoce, encaminhando
para a ateno especializada quando indicado.4
Preveno terciria: auxilia a reabilitao, o retorno s atividades e a reinsero na comunidade;
orienta cuidados; mantm o acompanhamento clnico e o controle da doena; orienta quanto
aos direitos dos portadores de cncer e facilita o acesso a eles, quando necessrio.2,12
Preveno quaternria:13 evita aes com benefcios incertos para a paciente e a protege de
aes potencialmente danosas, no solicitando mamografia de rastreamento na populao

187

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

menor de 50 anos e maior de 70 anos ou com periodicidade menor de dois anos; no estimula
o rastreamento;4, 5, 8 realiza rastreamento de forma individualizada, fornecendo informaes
claras quanto aos benefcios e riscos da ao e compartilhando as decises com a usuria
(Ver Quadro 2).
So considerados fatores de risco para cncer de mama: envelhecimento (idade > 50 anos),
fatores relacionados vida reprodutiva da mulher (menarca precoce, nuliparidade ou primeira gravidez
aps os 30 anos), histria pregressa ou familiar de cncer de mama, uso de lcool, tabaco (o tabaco
um fator com limitada evidncia de aumento do risco de cncer de mama em humanos mas merece
ateno), excesso de peso, sedentarismo, exposio radiao ionizante, terapia de reposio hormonal
(estrognio-progesterona).4, 11
Importante destacar a necessidade de facilitar ao mximo o acesso de mulheres dentro da
faixa etria preconizada para as aes de rastreamento aos servios de sade. Com esse objetivo,
cada localidade deve planejar seus processos de trabalho, incluindo estratgias que podem envolver a
flexibilizao da agenda das equipes para as aes de rastreamento, a realizao de busca ativa nos
domiclios e espaos comunitrios, e a solicitao de mamografia de rastreamento por parte de mdicos
e enfermeiros. Essas estratgias se tornam ainda mais relevantes para grupos que historicamente
tem mais dificuldade de acesso aos servios de sade ou que apresentam maiores vulnerabilidades
e singularidades, como mulheres com deficincia, lsbicas, bissexuais, transexuais, mulheres negras,
indgenas, ciganas, mulheres do campo, floresta e guas, em situao de rua, profissionais do sexo e
mulheres privadas de liberdade.

188

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Quadro 1 Sntese de preveno do cncer de mama2, 3, 4, 9, 12, 13, 14


O QUE FAZER?
Acolhimento com escuta
qualificada

COMO FAZER?
Identificao dos motivos de contato.
Direcionamento para o atendimento necessrio.

QUEM FAZ?
Equipe multiprofissional

Entrevista

Idade;

ndice de Massa Corporal (IMC);

Antecedentes pessoais obsttricos (menarca,


nuliparidade ou primeira gravidez acima de 30
anos);

Antecedentes pessoais e familiares patolgicos


(histria pregressa e/ou familiar de cncer de
mama);

Histria de exposio radiao ionizante


(teraputica ou ocupacional);

Queixas mamrias, por exemplo: mastalgia,


ndulo mamrio, alteraes do mamilo, descarga
papilar, assimetria da mama ou retrao da pele
(ver captulo 1, seo 4 Problemas na mama).

Avaliao global

Equipe multiprofissional

Exame fsico especfico


Realizar exame clnico das mamas (ECM) para


investigao em caso de queixas mamrias (ver
captulo 1, seo 4 Problemas na mama).

Observar presena de manifestaes clnicas


sugestivas de cncer de mama: ndulo palpvel,
descarga papilar sanguinolenta ou em gua
de rocha, leso eczematosa da pele, edema
mamrio com pele em aspecto de casca de
laranja, retrao na pele da mama, mudana no
formato do mamilo.

Enfermeiro(a)/mdico(a)

continua

189

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA
concluso

O QUE FAZER?

COMO FAZER?

QUEM FAZ?

Exames para rastreamento


Orientao e realizao dos procedimentos de


rastreamento: mulheres entre 50 e 69 anos de
idade mamografia a cada dois anos.

Enfermeiro(a)/mdico(a)

No realizar outros exames para rastreamento,


no realizar mamografia com menor intervalo
ou fora da faixa etria indicada na ausncia de
sintomas ou suspeita clnica.

Consulta ps-rastreamento mamogrfico


Recebimento dos laudos

Interpretao de resultado e conduta na


mamografia de rastreamento (vide Quadro 2).

Comunicao dos achados do exame para a


mulher, oferecendo apoio e esclarecendo dvidas.

Garantia da integralidade e continuidade do


cuidado e encaminhamento Rede de Ateno
Sade, para confirmao diagnstica e tratamento
aos casos identificados de cncer de mama,
conforme necessidades.

Plano de cuidados

Enfermeiro(a)/mdico(a)

Atividades de Vigilncia em Sade


Identificao das mulheres com resultados


positivos investigao ou ao rastreamento para
vigilncia do caso, acompanhamento segundo
recomendao e convocao quando necessrio.

Identificao da populao feminina na faixa etria


prioritria para rastreamento.

Monitoramento dos casos encaminhados para


confirmao diagnstica e tratamento.

Equipe multiprofissional

Educao em sade

190

Orientao individual ou coletiva sobre estilo de


vida saudvel e preveno de cncer.

Orientaes individuais e coletivas para


mulheres sobre deteco precoce do cncer de
mama: possveis alteraes nas mamas (breast
awareness), principais sinais e sintomas do
cncer de mama, limites e riscos das aes de
rastreamento.

Equipe multiprofissional

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Quadro 2 Mamografia de rastreamento: interpretao, risco de cncer e


recomendaes de conduta11, 15, 16
CATEGORIA BIRADS

INTERPRETAO

Exame inconclusivo

RISCO DE CNCER

RECOMENDAES DE CONDUTA

Avaliao
adicional
incidncias e manobras.

Correlao com outros mtodos de


imagem, conforme recomendao
do mdico radiologista, sendo a
ultrassonografia de mamas a mais
comum.

Comparao com mamografia feita


no ano anterior.

Rotina de rastreamento conforme


a faixa etria.

Rotina de rastreamento conforme


a faixa etria, fora de risco.

Controle radiolgico por trs anos,


com repetio do exame a cada
seis meses no primeiro ano e anual
nos dois anos seguintes.

Indeterminado

Exame negativo

0%

Exame com achado


tipicamente benigno

0%

com

Exame com achado


provavelmente
benigno

< 2%

A paciente pode ser encaminhada


mastologia para acompanhamento
compartilhado, mantendo a equipe
na coordenao de cuidado, atenta
s aes nos outros pontos da
Rede de Ateno Sade.

Exame com achado


suspeito

2% a 95%, a
depender do grau de
suspeio

Devero ser encaminhadas para a


unidade de referncia secundria
para investigao histopatolgica.

Confirmado o diagnstico, dever


ser encaminhada unidade
de referncia terciria para
tratamento.

A APS deve manter a coordenao


de cuidado e garantir acesso aos
procedimentos recomendados.

Teraputica especfica em Unidade


de Tratamento de Cncer.

A APS deve manter a coordenao


de cuidado e garantir acesso aos
procedimentos recomendados.

Exame com achado


altamente suspeito

Exame com
achados cuja
malignidade j est
comprovada

> 95%

100%

191

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

Quadro 3 A eficcia do rastreamento populacional por mamografia7, 14, 17, 18

Segundo a US Preventive Services Task Force, a sensibilidade do rastreamento por mamografia


varia de 77% a 95%, dependendo do tamanho e da localizao da leso, densidade das mamas,
qualidade dos recursos tcnicos e habilidades de interpretao do mdico radiologista. Porm,
em mamas mais densas, geralmente em mulheres com menos de 50 anos, a sensibilidade cai
para valores em torno de 30% a 48%.
O Canadian Radiographic Breast Screening Study: randomised screening trial chegou
concluso de que o screening por mamografia no reduz a mortalidade por cncer de mama nas
faixas etrias de 40-49 anos e de 50-69 anos, aps um seguimento de 25 anos de suas 89.835
participantes. Em reviso sistemtica de oito estudos randomizados em 2013, incluindo 600.000
mil mulheres entre 39 e 74 anos, Getzche conclui que o malefcio causado pelo sobrediagnstico
sobrepe-se ao benefcio da deteco precoce: de 2.000 mulheres submetidas ao rastreamento
por 10 anos, uma vai evitar a morte por cncer de mama, mas 10 mulheres saudveis sero
tratadas desnecessariamente e 200 mulheres experimentaro estresse psicolgico por conta de
falsos positivos no exame.
Assim, defende que submeter-se ao rastreamento seja uma deciso informada individual e
disponibiliza folhetos em diversos idiomas em linguagem acessvel para possibilitar a reflexo.

192

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

2 SAIBA MAIS

Sobre deciso informada acerca de mamografia: http://www.cochrane.dk/screening/index-pt.htm


Sobre epidemiologia do cncer de mama: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/mama/cancer_mama
Sobre aes da Ateno Bsica para controle dos cnceres de colo do tero e de
mama: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/cab13.pdf
Sobre a mamografia requerida pela enfermagem: http://www1.inca.gov.br/wps/
wcm/connect/5912bc804eb696bf975897f11fae00ee/NT_INCA_DARAO_Mamografia_requerida_pela_enfermagem.pdf?MOD=AJPERES

193

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

REFERNCIAS
1 BRASIL. Instituto Nacional de Cncer (INCA). Cncer de mama: deteco precoce. Rio de
Janeiro, [s.d.]. On-line. Disponvel em: <http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_
programas/site/home/nobrasil/programa_controle_cancer_mama>.
2 BRASIL. Instituto Nacional de Cncer (INCA). Estimativa 2014: incidncia de cncer no
Brasil. Rio de Janeiro, 2014. Disponvel em: <http://www.inca.gov.br/estimativa/2014/>.
Acesso em: 11 mar. 2015.
3 BRASIL. Ministrio da Sade. Rastreamento. Braslia, 2010. (Caderno de Ateno Bsica n 29)
4 BRASIL. Instituto Nacional de Cncer (INCA). Diretrizes para a deteco precoce do
cncer de mama no Brasil. Rio de Janeiro, 2015.

5 CANCER RESEARCH UK. Be breast aware. [Conhea os seus seios]. London, 2006.
Folheto. Disponvel em: <http://www.cancerscreening.nhs.uk/breastscreen/publications/
breastaware-portuguese.pdf>. Acesso em: 11 mar. 2015.
6 HACKSHAW, A. K.; PAUL, E. A. Breast self-examination and death from breast cancer: a
meta-analysis. British Journal of Cancer, London, v. 88, n. 7, p. 1047-1053, 2003.
7 UNITED STATES PREVENTIVE SERVICE TASK FORCE (USPSTF). Recommendation
summary. Rockville, Nov. 2009. Disponvel em: <http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/
uspstf/uspsbrca.htm>. Acesso em: 11 mar. 2015.
8 DUNCAN, B.; SCHIMIDT, M. H.; GIUGLIANI, E. Medicina ambulatorial: condutas de ateno
primria baseada em evidncias. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.
9 GAUDET, Mia M. et al. Active smoking and breast cancer risk: original cohort data and metaanalysis. Journal of the National Cancer Institute, Oxford, v. 105, n. 8, p. 515-525, 17 Apr.
2013.
10 KUSHI, L. H. et al. American Cancer Society guidelines on nutrition and physical activity for
cancer prevention: reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity.
CA: A Cancer Journal for Clinicians, Maple Shade, v. 56, n. 5, p. 254-281, Sep.-Oct. 2006.
11 BRASIL. Ministrio da Sade. Controle dos cnceres de colo de tero e da mama.
Braslia, 2013. (Cadernos de Ateno Bsica n 13)
12 BRASIL. Instituto Nacional de Cncer (INCA). Direitos sociais da pessoa com cncer.
Rio de Janeiro, 2012. On-line. Disponvel em: <http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/
orientacoes/site/home/direitos_sociais_cancer>. Acesso em: 11 mar. 2015.
13 JAMOULLE, Marc. Quaternary prevention: prevention as you never heard before.
Definitions of the four prevention fields as quoted in the Wonca International Dictionary for
General/Family Practice. Jumet: [s.n.], 2000. Disponvel em: <http://www.ulb.ac.be/esp/mfsp/
quat-en.html>. Acesso em: 11 mar. 2015.
14 GTZSCHE, P. C.; JRGENSEN, K. J. Screening for breast cancer with mammography.
Cochrane Database of Systematic Reviews, London, n. 6, Jun. 2013.

194

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

15 THE NATIONAL COLLABORATIONG CENTRE FOR PRIMARY CARE (NCC-PC). Referral


guidelines for suspected cancer in adults and children. Part One: Chapters 1-12. London:
NCC-PC, 2005. Disponvel em: <http://www.nice.org.uk/guidance/cg27/evidence/cg27referral-for-suspected-cancer-full-guideline-part-one2>. Acesso em: 11 mar. 2015.
16 SICKLES, E. A. et al. ACR BI-RADS Mammography. In: DORSI, C. J. et al. ACR BI-RADS
Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System. Reston: American College of Radiology;
2013.
17 MILLER, A. B. et al. Canadian Narional Breast Screening Study-2: 13-year results of a
randomised trial in women aged 50-59 years. Journal of the National Cancer Institute, Oxford,
v. 92, N. 18, p. 1.490-1.499, 2000.
18 MILLER, A. B. et al. Twenty-five year follow up for breast cancer incidence and mortality of
the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. British Medical
Journal, London, n. 348, p. g366, 11 Feb. 2014.

195

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

PARTE 6 ATENO S MULHERES NO CLIMATRIO


1 INTRODUO

O climatrio corresponde transio da mulher do ciclo reprodutivo para o no reprodutivo,


ocorrendo habitualmente entre os 40 e 65 anos.1, 2, 3 uma fase biolgica da vida da mulher e um
perodo de mudanas psicossociais, de ordem afetiva, sexual, familiar, ocupacional, que podem
afetar a forma como ela vive o climatrio e responde a estas mudanas em sua vida.4, 5
A menopausa, marco do perodo climatrico, a interrupo permanente da menstruao
e o diagnstico feito de forma retroativa, aps 12 meses consecutivos de amenorreia, ocorrendo
geralmente entre os 48 e 50 anos de idade. A menopausa pode ocorrer de forma precoce, antes dos
40 anos, a chamada falncia ovariana precoce. Nestes casos, precisam ser descartadas algumas
condies clnicas de manejo na Ateno Bsica (como a gravidez) e as mulheres devem ser
encaminhadas para investigao no servio de referncia (ver Fluxograma 3, sobre amenorreia,
no captulo 1). A confirmao do climatrio e da menopausa eminentemente clnica, sendo
desnecessrias dosagens hormonais.
Muitas mulheres passam pelo climatrio sem queixas, mas outras podem apresentar queixas
diversificadas e com intensidades diferentes. As principais manifestaes que levam as mulheres
a procurar o servio de sade esto descritas no Quadro 1, algumas sendo transitrias e outras
permanentes. A irregularidade menstrual universal e os fogachos e suores noturnos tambm
so bastante frequentes, tpicos deste perodo. importante enfatizar que as queixas que mais
interferem na qualidade de vida da mulher no climatrio so as de ordem psicossocial e afetiva.
Recomenda-se abordagem humanizada destas mulheres, com o mnimo de interveno e
uso de tecnologias duras possvel, j que o reconhecimento do climatrio essencialmente clnico
e a maior parte das manifestaes pode e deve ser manejada com hbitos de vida saudveis,
medidas comportamentais e autocuidado. O envelhecer um processo biolgico, no patolgico,
exigindo dos profissionais da sade o cuidado pautado em princpios ticos aliados a competncias
relacionais, aconselhamento, orientaes e educao para a sade e a qualidade de vida.1, 6

197

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

2 QUADRO-SNTESE ATENO S MULHERES NO CLIMATRIO 1, 3, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15


COMO FAZER?

O QUE FAZER?
Acolhimento com
escuta qualificada

Identificao dos motivos de contato.


Direcionamento para o atendimento necessrio.

QUEM FAZ?
Equipe
multiprofissional

Entrevista
Data da ltima menstruao;
Uso de mtodos anticoncepcionais;
Tabagismo e histria familiar de cncer de mama;
ltima coleta de citopatolgico do colo do tero;

Equipe
multiprofissional

Sangramento genital ps-menopausa;


Explorar as queixas (Quadro 1) e outras demandas
relacionadas ao ciclo de vida.
Exame fsico geral

Avaliao global

De acordo com as queixas, comorbidades, riscos


relacionados (cardiovasculares e cnceres de mama e colo
do tero).
Avaliar dados vitais e antropomtricos (peso e altura para
clculo do IMC e circunferncia de cintura).

Enfermeiro(a)/
mdico(a)

Avaliao de risco cardiovascular.


Exame fsico especfico
Exame ginecolgico orientado para queixas e fatores de
risco cardiovascular e quedas no idoso.
Coleta oportunstica* de citopatolgico de colo uterino, se
necessrio (ver protocolo de Preveno do Cncer de Colo
do tero)

Enfermeiro(a)/
mdico(a)

Solicitao oportunstica de mamografia se mulher maior


de 50 anos (ver protocolo de Preveno do Cncer de
Mama).
Confirmao do climatrio
Definir climatrio quando a mulher encontra-se dentro
da faixa etria esperada para o perodo e apresenta: a)
Queixas sugestivas (vide manifestaes transitrias no
Quadro 1); e/ou b) 12 meses consecutivos de amenorreia.
Nos casos em que h amenorreia e outras irregularidades
menstruais, realizar abordagem ampliada considerando
outros diagnsticos diferenciais (ver problemas
relacionados menstruao no captulo 1).

Enfermeiro(a)/
mdico(a)

A confirmao do climatrio e menopausa


eminentemente clnica, sendo desnecessrias dosagens
hormonais. Apenas em caso de dvida diagnstica, dosar
FSH (valores acima de 40 mUI/ml indicam hipofuno
ovariana; valores inferiores no confirmam climatrio).
continua

198

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres


continuao

O QUE FAZER?

COMO FAZER?

QUEM FAZ?

Abordagem integral e no farmacolgica das queixas no


climatrio
Cuidados no farmacolgicos das queixas no climatrio
(Quadro 2).
Prticas integrativas e complementares, em especial a
fitoterapia (Quadro 3):
Alguns fitoterpicos podem auxiliar no alvio dos
sintomas presentes no climatrio, particularmente os
fogachos, alterao transitria que pode comprometer
a qualidade de vida das mulheres nesse perodo.
Entre os fitoterpicos presentes na Relao Nacional de
Medicamentos Essenciais (Rename), o nico que est
associado ao tratamento dos sintomas do climatrio a
isoflavona da soja.

Plano de cuidados

Abordagem motivacional quanto ao estilo de vida saudvel


(alimentao, atividade fsica, higiene do sono) e
elaborao de novos projetos e objetivos para essa nova
fase da vida.
Ateno s redes de apoio social e familiar, relaes
conflituosas e situaes de violncia.

Enfermeiro(a)/
mdico(a)
e outros
profissionais de
nvel superior
de acordo com
as atribuies
das categorias

Orientar anticoncepo no climatrio (ver protocolo de


Planejamento Reprodutivo).
Realizar aes de preveno de forma individualizada,
em especial, quanto a doenas crnico-degenerativas
cardiovasculares, metablicas e neoplsicas, de acordo
com faixa etria, histria, fatores de risco e comorbidades:
No h indicao da realizao de exames de rotina
no climatrio, eles devem ser orientados de forma
individualizada, quando necessrio.
No est indicado o rastreamento universal da
osteoporose com realizao de densitometria ssea.8
Para mais informaes sobre diagnstico e tratamento
da osteoporose e indicaes da densitometria ssea,
ver Saiba Mais
Abordagem farmacolgica
Terapias no hormonal e hormonal em casos
selecionados (vide Quadros 4 e 5).
Avaliao de necessidade, indicaes, contraindicaes
absolutas e relativas.

Mdico(a)

Uso racional de medicamentos.


Acompanhamento clnico peridico das mulheres em uso
de terapia farmacolgica, sobretudo a hormonal.
continua

199

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA
concluso

COMO FAZER?

O QUE FAZER?

QUEM FAZ?

Educao em sade
Realizar orientao individual e coletiva para as mulheres acerca de:
Ressignificao do climatrio:
Abordar a vivncia da mulher nessa fase, do ponto de vista
biopsicossocial. Enfatizar que, como nas demais fases da vida, esta
tambm pode ser experimentada de forma saudvel, produtiva e
feliz.
Incentivar e promover a troca de experincias entre as mulheres
e a realizao de atividades prazerosas, de lazer, de trabalho, de
aprendizagem, de convivncia em grupo, de acordo com os desejos,
necessidades e oportunidades das mulheres e coletivos.
Ressignificao dessa fase de vida, que pode ser saudvel, produtiva e
feliz.
Queixas do climatrio (ver Quadro 1).
Exerccios da musculatura perineal.
Alimentao saudvel (ver Saiba Mais):
Estimular a alimentao rica em vitamina D e em clcio, por meio do
consumo de leite, iogurte, queijos (principais fontes), couve, agrio,
espinafre, taioba, brcolis, repolho, sardinha e castanhas (veja
Preveno da Osteoporose, a seguir).
Manuteno do peso normal.
Prtica de atividade fsica (ver Saiba Mais):
Orientar a prtica de 150 minutos de atividade aerbica de
intensidade moderada/semana (sejam ocupacionais ou de lazer),
sendo ao menos 10 minutos de atividades fsicas de forma contnua
por perodo.

Equipe
multiprofissional

Promover a realizao de atividades de fortalecimento muscular


duas ou mais vezes por semana, alm de prticas corporais que
envolvem lazer, relaxamento, coordenao motora, manuteno do
equilbrio e socializao, diariamente ou sempre que possvel.
Alteraes e medidas de promoo sade bucal.
Doenas sexualmente transmissveis, HIV, hepatites.
Transtornos psicossociais.
Preveno primria da osteoporose e preveno de quedas:
Informar sobre a preveno primria da osteoporose e o risco de
fraturas associadas.
Orientar dieta rica em clcio (1.200 mg/dia) e vitamina D (800-1.000 mg/dia).
Aconselhar exposio solar, sem fotoproteo, por pelo menos 15
minutos diariamente antes das 10h ou aps as 16h.
A suplementao de clcio e vitamina D s est recomendada se no
houver aporte diettico adequado destes elementos e/ou exposio
luz solar.
Recomendar exerccios fsicos regulares para fortalecimento muscular
e sseo, melhora do equilbrio e da flexibilidade.
Aconselhar a cessao do tabagismo e a reduo do consumo de
bebidas alcolicas e de cafena.
Avaliar fatores de risco para quedas: ambincia domstica; uso de
psicotrpicos; dosagem de medicamentos anti-hipertensivos, distrbios
visuais e auditivos.
Nota: * O rastreamento oportunstico aquele que ocorre quando a pessoa procura o servio de sade por algum outro motivo e o
profissional de sade aproveita o momento para rastrear alguma doena ou fator de risco.8 Como o climatrio e a menopausa so fases
normais da vida, no h um conjunto de procedimentos e exames a serem realizados e o cuidado deve ser orientado s necessidades
das mulheres. No entanto, deve-se aproveitar as oportunidades de contato para revisar a necessidade de aes preventivas, observadas
as indicaes destas e as caractersticas e necessidades das mulheres que buscam cuidado nessa fase.

200

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Quadro1 Quais so as queixas associadas ao climatrio?3


Menstruais: o intervalo entre as menstruaes pode diminuir ou pode estar aumentado; as menstruaes podem ser abundantes e com maior durao.

Neurognicas: ondas de calor (fogachos), sudorese, calafrios, palpitaes, cefaleia, tonturas, parestesias, insnia, perda da memria e fadiga.

Psicognicas: diminuio da autoestima, irritabilidade, labilidade afetiva, sintoManifestaes transitrias

mas depressivos, dificuldade de concentrao e memria, dificuldades sexuais


e insnia.

Ateno: tais queixas, assim como a diminuio do desejo sexual, rejeio


do parceiro e outras relacionadas sexualidade so comuns nesse perodo,
no devendo ser entendidas e abordadas apenas como decorrentes das
mudanas biolgicas (hormonais) no perodo do climatrio; deve-se realizar
abordagem ampliada da mulher, sua famlia e rede social, abordando aspectos
biopsicossociais.

Urogenitais: mucosa mais delgada, propiciando prolapsos genitais, resseca-

mento e sangramento vaginal, dispareunia, disria, aumento da frequncia e


urgncia miccional.

Metabolismo lipdico: a mudana dos nveis de estrognio na ps-menopausa

considerada como fator relevante na etiopatogenia da doena cardiovascular e das doenas cerebrovasculares isqumicas; comum haver aumento das
fraes LDL e TG e reduo da HDL.

Alteraes no transitrias

Metabolismo sseo: h mudanas no metabolismo sseo, variveis de acordo

com caractersticas genticas, composio corporal, estilo de vida, hbitos


(como tabagismo e sedentarismo) e comorbidades. As mudanas na massa e
arquitetura sseas costumam ser mais evidentes nas regies da coluna e do
colo do fmur.

Ganho de peso e modificao no padro de distribuio de gordura corporal: tendncia ao acmulo de gordura na regio abdominal (padro androide).

Ateno: a adoo de estilo de vida saudvel, com prtica regular de atividade


fsica e alimentao adequada para as necessidades da pessoa, reduz essa
manifestao.

Quadro 2 Cuidados no farmacolgicos e orientaes de acordo com as


queixas apresentadas1, 3
No perodo anterior menopausa propriamente, podem ocorrer sangramentos
Alteraes dos ciclos
menstruais

abundantes, podendo ser realizada abordagem farmacolgica com mtodos


hormonais, em especial os progestgenos (ver Fluxograma 1 Sangramento
Uterino Anormal).

O uso de contraceptivos hormonais (ACO ou progestgenos isolados) para


planejamento reprodutivo dificulta a identificao da menopausa; nestes casos,
para avaliao do status hormonal, deve-se realizar pausa de sete dias do AOC
para a realizao da dosagem do FSH.

continua

201

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA
continuao

Atentar para:

Enfermidades/condies que possam cursar com sudorese noturna, calafrios,


perda de peso ou outros sintomas caso haja suspeita de que as manifestaes
no sejam do climatrio, investigar.

Orientar:

Dormir em ambiente bem ventilado;


Usar roupas em camadas que possam ser facilmente retiradas se perceber a
Fogachos e suores
noturnos

chegada dos sintomas;

Usar tecidos que deixem a pele respirar;


Beber um copo de gua ou suco quando perceber a chegada deles;
No fumar, evitar consumo de bebidas alcolicas e de cafena;
Ter um dirio para anotar os momentos em que o fogacho se inicia e, desse
modo, tentar identificar situaes-gatilho e evit-las;

Praticar atividade fsica;


Perder peso, caso haja excesso de peso;
Respirar lenta e profundamente por alguns minutos.
Orientar:

Se os suores noturnos/fogachos estiverem interrompendo o sono, observar as


orientaes indicadas no item anterior.

Se h necessidade de se levantar muitas vezes noite para ir ao banheiro,

diminuir a tomada de lquidos antes da hora de dormir, reservando o copo de


gua para o controle dos fogachos.

Praticar atividades fsicas na maior parte dos dias, mas nunca a partir de trs
horas antes de ir dormir.

Problemas com o sono

Deitar-se e levantar-se sempre nos mesmos horrios diariamente, mesmo nos

fins de semana, e evitar tirar cochilos, principalmente depois do almoo e ao


longo da tarde.

Escolher uma atividade prazerosa diria para a hora de se deitar, como ler livro
ou tomar banho morno.

Assegurar que a cama e o quarto de dormir estejam confortveis.


No fazer nenhuma refeio pesada antes de se deitar e evitar bebidas base
de cafena no fim da tarde.

Se permanecer acordada por mais de 15 minutos aps apagar as luzes, levantarse e permanecer fora da cama at perceber que ir adormecer.

Experimentar uma respirao lenta e profunda por alguns minutos


Sintomas como disria, nictria, polaciria, urgncia miccional, infeces
urinrias de repetio, dor e ardor ao coito (dispareunia), corrimento vaginal,
prurido vaginal e vulvar podem estar relacionados atrofia genital.

Sintomas urogenitais

Considerar o uso de: lubrificantes vaginais durante a relao sexual, hidratantes


vaginais base de leos vegetais durante os cuidados corporais dirios ou
estrognio tpico vulvovaginal (ver Quadro 5, a seguir, e Quadro 2 do captulo
Preveno do Cncer de Colo do tero).

continua

202

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres


concluso

Tristeza, desnimo, cansao, falta de energia, humor depressivo, ansiedade,


irritabilidade, insnia, dficit de ateno, concentrao e memria, anedonia
(perda do prazer ou interesse), diminuio da libido.

Estes sintomas variam na frequncia e intensidade, de acordo com os grupos


Transtornos psicossociais

etrio e tnico, alm da interferncia dos nveis social, econmico e educacional.


Nas culturas em que as mulheres no perodo do climatrio so valorizadas e
nas quais elas possuem expectativas positivas em relao ao perodo aps a
menopausa, o espectro sintomatolgico bem menos intenso e abrangente.

Conduta: a) valorizar a presena de situaes de estresse e a resposta a elas,

como parte da avaliao de rotina; b) estimular a participao em atividades


sociais; c) avaliar estados depressivos especialmente em mulheres que tenham
apresentado evento cardiovascular recente; d) considerar tratamento para
depresso e ansiedade quando necessrio.

A sexualidade da mulher no climatrio carregada de preconceitos e tabus:


identificao da funo reprodutora com a funo sexual; ideia de que a
atrao se deve apenas da beleza fsica associada jovialidade; associao
da sexualidade feminina diretamente com a presena dos hormnios ovarianos.

Os sintomas clssicos relacionados com o processo de atrofia genital que

Sexualidade

podem ocorrer devido ao hipoestrogenismo so: ressecamento vaginal, prurido,


irritao, ardncia e sensao de presso. Esses sintomas podem influenciar
a sexualidade da mulher, especialmente na relao sexual com penetrao,
causando dispareunia.

Conduta: a) estimular o autocuidado; b) estimular a aquisio de informaes

sobre sexualidade (livros, revistas etc.); c) avaliar a presena de fatores clnicos


ou psquicos que necessitem de abordagem de especialista focal; d) apoiar
iniciativas da mulher na melhoria da qualidade das relaes sociais e familiares;
e) estimular a prtica de sexo seguro; f) orientar o uso de lubrificantes vaginais
base dgua na relao sexual; g) considerar a terapia hormonal local ou
sistmica para alvio dos sintomas associados atrofia genital (vide Quadro 5).

203

204

Hiprico (Hipericoperforatum)

Cimicfuga (Cimicifuga racemosa)

Trevo vermelho (Trifoliumpratense)

Soja (Glycinemax)*

FITOTERPICO

Quadros leves a moderados de depresso no


endgena.

Melhora da atrofia da
mucosa vaginal.

Sintomas neurovegetativos do climatrio (fogachos).

Ao estrognica-smile.

Alvio dos sintomas do


climatrio.

Melhora do perfil lipdico.

Ao estrognica-smile
para os sintomas do climatrio.

INDICAO

Uso: 300-900 mg/dia. No


caso de utilizar a maior
dose (900 mg), dividir em
trs tomadas dirias.

Extrato padronizado a
0,3% de hipericinas.

Uso: 40-80mg/dia - pode


ser associada s isoflavonas.

Extrato padronizado entre


2,5% e 8% de 27-deoxiactena.

Uso: 40-60 mg/dia, com


dose nica diria.

Extrato padronizado a 8%
de isoflavonas.

Uso: 50-180 mg/dia, que


devem ser divididos em
duas tomadas (12h/12h).

Extrato padronizado de
40% a 70% de isoflavonas.

RECOMENDAO

Irritao gstrica, sensibilizao cutnea fotodermatite, insnia, ansiedade.

So muito raros, incluem dor abdominal, diarreia, cefaleia, vertigens, nusea, vmito e dores
articulares.

Drogas de metabolizao heptica como antialrgicos (fexofenadine), antifngicos (itraconazol, cetoconazol) antineoplsicos (paclitaxel,
vimblastina, vincristina) e redutores de colesterol (sinvastatina, lovastatina) podem ter sua
ao alterada.

O uso de contraceptivos hormonais, bem como


de tamoxifem, pode sofrer interferncia.

O uso concomitante de anticoagulantes orais ou


heparina pode ter seu efeito potencializado.

Semelhantes aos de produtos base de isoflavonas.

Alergias, interferncia com a absoro de certos


minerais (pela presena de cido ftico), constipao, flatulncia, nuseas e irritao gstrica.

POSSVEIS EFEITOS COLATERAIS

Evitar exposio ao sol.

Gravidez, lactao.

continua

Em caso de manipulao cirrgica de


mdio e grande porte, interromper o uso
48h antes do procedimento.

Gestantes ou lactantes.

Hipersensibilidade aos componentes da


frmula e presena de coagulopatias.

CONTRAINDICAES

Quadro 3 Fitoterpicos que podem ser utilizados no manejo de sintomas transitrios do climatrio1

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ENSINO E PESQUISA

Efeito sedativo, alvio da


ansiedade e insnia.

Alvio de ansiedade,
insnia e algumas desordens digestivas como
clicas intestinais, flatulncia, dispepsia, alm
de outras indicaes,
principalmente quando
associada valeriana.

Melissa (Melissa officinalis)

INDICAO

Valeriana (Valeriana
officinalis)

FITOTERPICO

concluso

Uso: 80-240 mg/dia, em


trs tomadas.

Extrato seco: no menos


que 0,5% de leo voltil
contendo citral; no menos que 6% de derivados
hidroxicinmicos totais,
calculados como cido
rosmarnico.

Uso: 300-400mg/dia, divididos em duas a trs


tomadas.

Extrato seco com 0,8% de


cidos valernicos.

RECOMENDAO

Entorpecimento e bradicardia em indivduos


sensveis.

Grandes quantidades podem induzir a sonhos,


dispepsia e reaes alrgicas cutneas.

Devem ser respeitadas as dosagens, pois, em


excesso, pode causar cefaleia e agitao.

Hipersensibilidade aos componentes da frmula.

POSSVEIS EFEITOS COLATERAIS

Gestantes, portadores de glaucoma e de


hipertireoidismo e hipersensibilidade aos
constituintes da planta.

Hipersensibilidade, gestao e lactao.

CONTRAINDICAES

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

205

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ENSINO E PESQUISA

Quadro 4 Abordagem farmacolgica terapia no hormonal1,16


Indicao

Para mulheres com sintomas vasomotores proeminentes, sem melhora com


terapias no farmacolgicas.

Antidepressivos (1 escolha): paroxetina 12,5-25 mg/dia (de liberao prolongada)


Opes teraputicas

OU fluoxetina 20 mg/dia OU venlafaxina 37,5-75 mg/dia OU imipramina 25-50


mg/dia.

Outros: clonidina 0,1-0,2 mg/dia OU metildopa 250-500 mg/dia OU propranolol 80


mg/dia OU cinarizina 75 mg/dia OU gabapentina 600 mg/dia.

Obs.: atentar para as indicaes, contraindicaes, interaes medicamentosas e comorbidades que podem ter seu manejo favorecido
ou dificultado com o uso de tais medicamentos. Titular a dose e manter a menor dose capaz de melhorar os sintomas.

Quadro 5 Abordagem farmacolgica terapia hormonal (TH) 1, 3, 6, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23
Os riscos associados ao uso da TH devem ser criteriosamente avaliados

pelo(a) mdico(a) assistente, especialmente os cardiovasculares e as


neoplasias hormnio-dependentes (vide contraindicaes), devendo a mulher
em uso de TH ser acompanhada sistematicamente na Ateno Bsica, mesmo
que a prescrio tenha sido realizada por mdico especialista. O mdico deve
estar atento s contraindicaes e aos riscos a curto, mdio e longo prazo
da TH, evitando o uso por perodo prolongado (manter pelo menor tempo
possvel) e interrompendo a TH assim que os benefcios esperados tenham
sido alcanados ou que os riscos e danos superem os benefcios.

A administrao de estrognio, quando indicada, uma terapia eficaz para

Indicao

o controle dos sintomas associados ao climatrio/menopausa, sobretudo


o fogacho. Ela s deve ser indicada em situaes particulares, de forma
individualizada e com deciso compartilhada com a mulher, quando os
sintomas transitrios do climatrio no alcanarem controle adequado com
terapias no medicamentosas ou no hormonais e houver prejuzo importante
da qualidade de vida dela devido a tais sintomas. Pode ser considerado o
uso de TH nas seguintes situaes: no tratamento dos sintomas vasomotores
moderados a severos; no tratamento da atrofia urogenital moderada a severa
e na preveno das alteraes da massa ssea associadas menopausa em
mulheres de alto risco para fraturas e em que os benefcios sejam maiores do
que os riscos do uso da terapia hormonal.18

Deve ser feita avaliao inicial criteriosa pelo(a) mdico(a) assistente com

seguimento regular com avaliao clnica e exames complementares de


acordo com a teraputica escolhida (vide avaliao clnica e acompanhamento
longitudinal, a seguir).

O incio de terapia estrognica aps 10 anos da menopausa e/ou em mulheres


com idade superior a 59 anos deve ser evitado devido associao com
aumento do risco de doenas cardiovasculares nesses grupos de mulheres.3

A Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia6 chama a ateno quanto

evidncia cientfica forte de que est contraindicada a prescrio de


terapia de reposio de hormnios como teraputica antienvelhecimento
com os objetivos de prevenir, retardar, modular e/ou reverter o processo
de envelhecimento; prevenir a perda funcional da velhice; e prevenir
doenas crnicas e promover o envelhecimento e/ou longevidade
saudvel (nvel de evidncia A).
continua

206

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres


continuao

Absolutas:
cncer de mama;
cncer de endomtrio;
doena heptica grave;
sangramento genital no esclarecido;
histria de tromboembolismo agudo e recorrente;
Contraindicaes terapia
hormonal

porfiria.

Relativas:
hipertenso arterial no controlada;
diabetes mellitus no controlado;
endometriose;
miomatose uterina.

Avaliao inicial:
histria clnica e exame fsico detalhados, com especial ateno s
comorbidades, presso arterial e ao exame da mama;
exames laboratoriais no so obrigatrios, embora possam ser
importantes para a escolha da via de administrao e para a avaliao
do risco cardiovascular, especialmente em mulheres com comorbidades.
Considerar a solicitao de: hemograma, glicemia, perfil lipdico, funo
heptica e renal;
Avaliao clnica e
acompanhamento
longitudinal

outros: mamografia bilateral (solicitar se o ltimo exame tiver sido h mais


de um ano), ultrassonografia transvaginal (recomendado para mulheres
com sangramento uterino anormal), citopatolgico do colo do tero.

Controle aos dois-trs meses: reavaliar aderncia e efeitos adversos; observar


o padro de sangramento menstrual, aferio de presso arterial e peso.

Controle aos seis meses: reavaliar aderncia e efeitos adversos; observar o


padro de sangramento menstrual, aferio de presso arterial e peso; repetir
exames laboratoriais (conforme avaliao do profissional mdico responsvel).

Controles anuais: observar padro de sangramento menstrual (se anormal,

referenciar ginecologia); exame fsico com especial ateno presso


arterial, ao peso e ao exame da mama; repetir exames laboratoriais (a critrio
mdico); mamografia (repetir anualmente enquanto a mulher estiver em uso
de terapia hormonal).
continua

207

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA
concluso

A dose ministrada deve ser a mnima eficaz para melhorar os sintomas,

devendo ser interrompida assim que os benefcios desejados tenham sido


alcanados ou os riscos superem os benefcios. De forma geral, recomendase uso da terapia estrognica por no mximo cinco anos, mas a durao
deve considerar o risco/benefcio individual.

O estrognio pode ser administrado por via oral (estrognio conjugado ou

estradiol), parenteral (estradiol) transdrmico, sob a forma de adesivo ou


percutneo, sob a forma de gel. importante orientar a escolha da via de
administrao de acordo com as preferncias da mulher, com a indicao da
TH e tambm com as comorbidades: ver Saiba Mais.

Em caso de queixas vulvovaginais e urinrias e sem demais indicaes de

Prescrio

terapia estrognica sistmica, pode-se utilizar estrognio tpico vaginal:


estrognio conjugado, estriol ou promestiene, sendo que o primeiro apresenta
absoro sistmica significativa e os dois ltimos absoro sistmica
desprezvel (ver tratamento de ressecamento vaginal no Quadro 2 do captulo
Preveno do Cncer de Colo do tero).

Opes de prescrio: estrognio conjugado 0,3-0,625 mg OU estradiol oral


1-2 mg OU estradiol transdrmico 25-50 mcg OU estradiol percutneo 0,5-1,5
mg. Em mulheres com tero, mandatria a associao com progestgeno
(medroxiprogesterona 2,5 mg/dia OU noretindrona 0,1 mg/dia OU noretisterona
0,1 mg/dia OU drospirenona 0,25 mg/dia OU progesterona micronizada 100200 mg/dia), que pode ser realizado de forma cclica (12 a 14 dias por ciclo,
esquema em que a mulher tem sangramentos vaginais) ou contnua por via
oral (esquema em que h ausncia de sangramentos vaginais).

A tibolona (1,25-2,5 mg/dia) um esteroide sinttico que se comporta em nvel

uterino como uma TH combinada contnua, porm sem efeito estimulante no


tecido mamrio (menos risco de cncer de mama), efeito protetor sseo com
reduo do risco de fraturas, associado a efeito andrognico; reduz os nveis
de triglicerdeos e de HDL.

Encontram-se relacionados na Rename: estrognio conjugado (0,3 mg);

acetato de medroxiprogesterona (10 mg); nortisterona (0,35 mg); estrognio


conjugado tpico vaginal (0,625 mg/g); estriol tpico vaginal (1 mg/g).

H risco aumentado de tromboembolismo venoso com uso de estrognio


isolado ou associado progesterona, sendo esse evento raro em mulheres
entre 50 e 59 anos.

O uso de estrognio associado progesterona por 3 a 5 anos aumenta

o risco de cncer de mama, sendo o risco mais elevado com o uso de


medroxiprogesterona.

Efeitos colaterais

Estrognio: nuseas, distrbios gastrointestinais (quando utilizados por via

oral), sensibilidade mamria, dor de cabea, reteno de lquido, edema,


provvel estmulo a leiomiomas e endometriose. No que se refere aos efeitos
colaterais, h variaes individuais e at mesmo entre os diferentes compostos
estrognicos.

Progestgenos: dor nas mamas, clicas abdominais, alteraes de humor,


fadiga, depresso, irritabilidade, alteraes na pele, ganho de peso, ansiedade
e dores generalizadas. Efeitos dependentes da dose e do tipo de progestgeno
utilizado.

208

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

3 SAIBA MAIS

Para entender melhor as fases do climatrio e as mudanas relacionadas, consultar o


Manual de Ateno Mulher no Climatrio/Menopausa (Brasil, 2008):http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/publicacoes/manual_atencao_mulher_climaterio.pdf

Para saber como realizar a avaliao e o rastreamento de risco cardiovascular em


adultos, consulte o Caderno de Ateno Bsica n 29 Rastreamento (pgina 43 a
47):http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad29.pdf

Oriente as mulheres sobre hbitos alimentares saudveis segundo as diretrizes do Guia


Alimentar para a Populao Brasileira e os Dez Passos para Alimentao Saudvel de
Adultos: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/novembro/05/Guia-Alimentarpara-a-pop-brasiliera-Miolo-PDF-Internet.pdf

http://189.28.128.100/nutricao/docs/geral/10passosAdultos.pdf

Para se aprofundar nomanejo e preveno da obesidade, veja o Caderno de Ateno


Bsica n 38 Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica: obesidade,
especialmente os captulos 4, 5 e 6 (pgina 77 a 125). Na pg. 203, esto os 10 passos
para a alimentao saudvel:http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_
cuidado_doenca_cronica_obesidade_cab38.pdf

As estratgias para orientao de atividade fsica e prtica corporal esto no item 4.4
do Caderno de Ateno Bsica n 35 Estratgias para o cuidado da pessoa com
doena crnica (pgina 77 a 92):http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_
cuidado_pessoa_doenca_cronica_cab35.pdf

Mais detalhamento sobre o uso de fitoterpicos e plantas medicinais est no Caderno


de Ateno Bsica n 31 Prticas integrativas e complementares: plantas medicinais
e fitoterapia na Ateno Bsica:http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/miolo_
CAP_31.pdf

Orientaes para os usurios osteoporose Cartilha para pacientes:http://www.


reumatologia.com.br/PDFs/Cartilha%20osteoporose.pdf

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas da Osteoporose do Ministrio da Sade:http://u.


saude.gov.br/images/pdf/2014/junho/10/Republica----o-Portaria-n---451-de-09-de-junhode-2014-atual.pdf

Sobre as indicaes de TH e o acompanhamento da mulher no climatrio na AB,


consulte tambm:http://www.actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/article/
viewFile/612/296

209

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

REFERNCIAS
1 BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de ateno mulher no climatrio/menopausa.
Braslia, 2008. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_atencao_
mulher_climaterio.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.
2 WORLD HEALTH ORGANIZATION. Research on the menopause in the 1990s: Report of a
WHO Scientific Group. Geneva, 1994.(WHO technical report series, n. 866).
Disponvel em: <http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_866.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.
3 FEDERAO BRASILEIRA DAS ASSOCIAES DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA
(Febrasgo). Manual de orientao em climatrio. Rio de Janeiro: Febrasgo,
2010.Disponvel em:
<http://febrasgo.luancomunicacao.net/wp-content/uploads/2013/05/Manual_Climaterio.
rar>.Acesso em: 12 mar. 2015.
4 SERRAO, C. (Re)pensar o climatrio feminino.Anlise Psicolgica, Lisboa, v. 26, n. 1,p.
15-23, jan. 2008. Disponvel em: <http://www.scielo.oces.mctes.pt/pdf/aps/v26n1/v26n1a02.
pdf>.Acesso em: 12 mar. 2015.
5 LORENZI D. R. S. et al. Assistncia mulher climatrica: novos paradigmas.Revista
Brasileira de Enfermagem, Braslia, v. 62,n. 2,p. 287-293, abr. 2009. Disponvel em:<http://
www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672009000200019>.Acesso em:
12 mar. 2015.
6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA. Recomendaes da
Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia quanto ao uso de hormnios,
vitaminas, antioxidantes e outras substncias com o objetivo de prevenir, retardar,
modular e/ou reverter o processo de envelhecimento. Rio de janeiro: SBGG, 2 maio
2012.Disponvel em:<http://laggce.files.wordpress.com/2012/08/sbgg_antienvelhecimento.
pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.
7 INSTITUTE OF MEDICINE. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D.
Washington, 2010. Disponvel em: <http://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/2010/
Dietary-Reference-Intakes-for-Calcium-and-Vitamin-D/Vitamin%20D%20and%20Calcium%20
2010%20Report%20Brief.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.
8 BRASIL. Ministrio da Sade. Rastreamento. Braslia, 2010. (Caderno de Ateno Bsica, n.
29). Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad29.pdf>.
Acesso em: 12 mar. 2015.
9 BRASIL. Ministrio da Sade. Guia alimentar para a populao brasileira. 2.
ed. Braslia, 2014. Disponvel em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.
php?conteudo=publicacoes/guia_alimentar2014>. Acesso em: 12 mar. 2015.
10 BRASIL. Ministrio da Sade. Estratgias para o cuidado da pessoa com doena
crnica: obesidade. Braslia, 2014. (Cadernos de Ateno Bsica n. 38). Disponvel
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_doenca_cronica_
obesidade_cab38.pdf>.Acesso em: 12 mar. 2015.
11 BRASIL. Ministrio da Sade. Estratgias para o cuidado da pessoa com doena
crnica. Braslia. 2014. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 35). Disponvel em: <http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_pessoa_doenca_cronica_cab35.pdf>.
Acesso em: 12 mar. 2015.
12 BRASIL. Ministrio da Sade. Prticas integrativas e complementares: plantas
medicinais e fitoterapia na Ateno Bsica. Braslia, 2012. (Cadernos de Ateno Bsica,

210

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

n. 31). Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/miolo_CAP_31.


pdf>.Acesso em: 12 mar. 2015.
13 BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica nacional de prticas integrativas e
complementares no SUS PNPIC-SUS: atitude de ampliao de acesso. Braslia, 2006.
(Srie B. Textos Bsicos de Sade). Disponvel em:<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/pnpic.pdf>.Acesso em: 12 mar. 2015.
14 COSMAN, F. et al. Clinicians Guide to prevention and treatment of osteoporosis.
Osteoporosis International, Philadelphia, v. 25, n. 10, p. 2.359-2381, 2014. Disponvel em:
<http://download.springer.com/static/pdf/825/art%253A10.1007%252Fs00198-014-2794-2.
pdf?auth66=1421267329_369ce9d8ea798e4d17709b0dbe81eafc&ext=.pdf>. Acesso em: 12
mar. 2015.
15 FILIPPETTO, B. M. et al. Terapia no hormonal no manejo das ondas de calor no climatrio.
Femina, Rio de Janeiro, v. 37, n. 1, p. 7-12, 2009. Disponvel em: <http://www.febrasgo.org.
br/site/wp-content/uploads/2013/05/Feminav37n1p7-12.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.
16 ENDOCRINE SOCIETY SCIENTIFIC. Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine
Society Scientific Statement. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism,
Washington, v. 95, Suppl 1, n. 7, p. S7S66, July 2010. Disponvel em:<https://www.
endocrine.org/~/media/endosociety/Files/Publications/Scientific%20Statements/jc-20092509v2.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.
17 DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES FOOD AND DRUG
ADMINISTRATION CENTER FOR DRUG EVALUATION AND RESEARCH (CDER).
Guidance for industry. Noncontraceptive estrogen drug products for the treatment of
vasomotor symptoms and vulvar and vaginal atrophy symptoms Recommended prescribing
information for health care providers and patient labeling. Rockville: CDER, Nov. 2005.
Disponvel em: <http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/
UCM135336.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.
18 MARJORIBANKS, Jane; FARQUHAR, Cindy; ROBERTS, Helen; LETHABY, Anne. Long
term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women. Malden: The
Cochrane Library, 2012. Disponvel em: <http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.
CD004143.pub4/abstract>.Acesso em: 12 mar. 2015.
19 U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Recommendation Summary.Menopausal
Hormone Therapy: Preventive Medication. Rockville, Sept. 2013. Disponvel em: <http://www.
uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf12/menohrt/menohrtfinalrs.pdf>. Acesso em: 12 mar.
2015.
20 DAUDT, C. V. G.; MACHADO, D. B. Climatrio e menopausa. In: GUSSO, G. G.; LOPES, J.
M. C. Tratado de medicina de famlia e comunidade: princpios, formao e prtica. Porto
Alegre: Artmed, 2012. p.1046-1054.
21 SOCIEDADE PORTUGUESA DE GINECOLOGIA; SOCIEDADE PORTUGUESA DE
MENOPAUSA. Consenso e estratgias para a sade da mulher na ps-menopausa.
Coimbra: SPG, 2004. Disponvel em: <http://www.spginecologia.pt/uploads/menopausa.pdf>.
Acesso em: 12 mar. 2015.
22 CAVADAS, L. F. et al. Abordagem da menopausa nos cuidados de sade primrios.
Acta Mdica Portuguesa, Lisboa, n. 23, p. 227-236, 2010. Disponvel em: <http://www.
actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/article/viewFile/612/296>. Acesso em: 12
mar. 2015.

211

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

PARTE 7 ATENO S MULHERES EM SITUAO DE VIOLNCIA


SEXUAL E/OU DOMSTICA/INTRAFAMILIAR
1 INTRODUO

A violncia contra a mulher pode ser definida como qualquer ato ou conduta baseada no
gnero que cause morte, dano ou sofrimento fsico, sexual ou psicolgico mulher, tanto na esfera
pblica como na esfera privada.1 Considera-se como violncia sexual qualquer forma de atividade
sexual no consentida.2, 28 A violncia domstica/intrafamiliar ocorre entre os parceiros ntimos e
entre os membros da famlia, principalmente no ambiente da casa, mas no unicamente.26 toda
ao ou omisso que prejudique o bem-estar, a integridade fsica e/ou psicolgica, assim como a
liberdade e o direito ao pleno desenvolvimento de outro membro da famlia.8, 30 Pode ser cometida
dentro ou fora de casa por algum membro da famlia, incluindo pessoas que passam a assumir
funo parental ainda que sem laos de consanguinidade e em relao de poder outra. A
violncia domstica/intrafamiliar no se refere apenas ao espao fsico onde a violncia ocorre
mas tambm s relaes em que se constri e efetua. A violncia domstica/intrafamiliar inclui
outros membros do grupo, sem funo parental, que convivam no espao domstico. Incluem-se a
empregados (as), pessoas que convivem esporadicamente e agregados.37
A violncia um fenmeno que atinge mulheres de diferentes orientaes sexuais, classes
sociais, origens, regies, estados civis, escolaridade ou raas/etnias em relaes desiguais de
poder.3 Pode ocorrer desde a infncia at a velhice, seja no campo do trabalho, nas dimenses
religiosas, culturais e/ou comunitrias, entre outras.
No Brasil e no mundo, a violncia que vitima as mulheres se constitui em srio problema
de sade pblica, por ser uma das principais causas de morbidade e mortalidade feminina. Todo
e qualquer ato de violncia contra a mulher configura-se como violao de seus direitos, sendo
necessrio esforo da sociedade para garantir a preveno e seu efetivo enfrentamento.
No contexto internacional, o Brasil signatrio de dois documentos importantes: o documento
final da Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia contra a Mulher
(adotada em Belm do Par, em 1994) e a Declarao e Plataforma de Ao da IV Conferncia
Mundial sobre a Mulher (adotada em Pequim, em 1995).3, 6 No contexto nacional, desde 2011,
vigoram o Pacto Nacional pelo Enfrentamento Violncia contra a Mulher e a Poltica Nacional de
Enfrentamento Violncia contra a Mulher.
Em 2001, o Ministrio da Sade publicou a Portaria n 737, que institui a Poltica Nacional
de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias. De acordo com a poltica, as aes do
Ministrio da Sade para enfrentamento da violncia seguem, em especial, as seguintes diretrizes:
promoo da adoo de comportamentos e de ambientes seguros e saudveis; monitorizao da
ocorrncia de acidentes e de violncias; assistncia interdisciplinar e intersetorial s vitimas de
acidentes e de violncias; entre outras. J em 2006, a Poltica Nacional de Promoo da Sade
(PNSP) foi instituda atravs da Portaria n 687, que foi revisada em 2014. A PNPS tem, como um
de seus eixos transversais, a cultura da paz e dos direitos humanos.

213

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

Do pacto, destacam-se duas leis: i) a Lei n 10.778/2003,6 que estabelece a notificao


compulsria em territrio nacional dos casos de violncia contra a mulher que for atendida em
servios de sade, pblicos ou privados; e ii) a Lei n 11.340/2006,7 conhecida como Lei Maria
da Penha, que define a violncia domstica e familiar contra a mulher como qualquer ao ou
omisso baseada no gnero que lhe cause morte, leso, sofrimento fsico, sexual ou psicolgico
e dano moral ou patrimonial. A Lei Maria da Penha prev medidas penais para a conteno da
violncia e dimensionamento do fenmeno.
Especificamente no setor sade, as instituies envolvidas na ateno s pessoas em
situao de violncia sexual devem assegurar cada etapa do atendimento que for necessria. Isso
inclui medidas de preveno, emergncia, acompanhamento, reabilitao, tratamento de eventuais
agravos e impactos resultantes da violncia sobre a sade fsica e psicolgica, alm do abortamento
legal se for solicitado pela mulher ou adolescente, de acordo com a legislao vigente. Destacam-se
como legislao para essa pauta a Lei n 12.845/2013, que dispe sobre o atendimento obrigatrio
e integral de pessoas em situao de violncia sexual, o Decreto n 7.958/2013, que estabelece
diretrizes para o atendimento s vtimas de violncia sexual pelos profissionais de segurana
pblica e da rede de atendimento do SUS e a Norma Tcnica Preveno e Tratamento de Agravos
Resultantes da Violncia Sexual Contra as Mulheres e Adolescentes do Ministrio da Sade.
A notificao de violncia domstica, sexual e outras violncias foi universalizada pela
Portaria n 104/2011. Em 2014, essa portaria foi substituda pela Portaria n 1.271, que estabeleceu
tambm a notificao imediata dos casos de violncia sexual em mbito municipal.
Uma das maneiras de se coibir a violncia tir-la do silncio. Entre as mais importantes
polticas pblicas destacadas pelo movimento feminista brasileiro, est a criao das Delegacias
Especiais das Mulheres.4, 5, 9 Dialogando com as delegacias especiais dentro da rede de proteo s
mulheres em situao de violncia, figuram as unidades de sade e a Ateno Bsica. Elas ocupam
papel importante na luta contra todo e qualquer tipo de violncia, que podem influenciar ou causar
processos de adoecimento, derivando em questes de sade pblica.10
Na Ateno Bsica, devem ser desenvolvidas aes de produo do cuidado em sade
que possam garantir os direitos sexuais na perspectiva da autonomia das mulheres sobre seu
corpo. fundamental que os profissionais de sade identifiquem e prestem atendimento integral
e humanizado nas situaes em que elas tm seus direitos sexuais e humanos violados.3 Vale
enfatizar que este nvel de ateno enseja acesso frequente, constante e legitimado s mulheres
ao longo de toda a sua vida, estabelece relao mais prxima com a comunidade no territrio e
dirigido a problemas comuns de sade muito associados com violncia domstica/intrafamiliar e
sexual contra a mulher. Por essa razo, neste material, optou-se por abordar a violncia domstica/
intrafamiliar e sexual contra a mulher.
Quando se d o primeiro contato da usuria que sofreu violncia com um servio de
atendimento na Ateno Bsica, recomenda-se que o profissional foque no acolhimento para, somente
depois, realizar preenchimento de fichas e pronturios. Por responsabilidade e tica profissional,
as perguntas para identificao da violncia s devem ser adotadas quando e se o profissional
tiver cincia de quais condutas adotar nas situaes de violncia para evitar revitimizao, tanto
no que concerne ao pronto-acolhimento das necessidades de sade da mulher atendida quanto
no conhecimento da articulao intersetorial necessria para a produo do cuidado em sade em

214

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

cada caso.28 importante que sejam descritos em pronturio os dados mais completos sobre as
circunstncias da situao de violncia, colhidos em entrevista e no exame fsico (com registro e
classificao de todas as leses identificadas).28, 30 O profissional deve estar sensvel dificuldade
de a mulher conseguir se expressar verbalmente, o que significa escutar, acolher e observar as
expresses da mulher. Tambm deve atentar ao tempo particular que a mulher pode precisar para
relatar as vivncias de violncia e importncia do vnculo para a relao teraputica, respeitando
seu tempo para tomar decises sobre seu itinerrio teraputico e para construir conjuntamente seu
plano de cuidados, caso ela queira.
Pelo fato de a Ateno Bsica estar nos territrios, mais prxima do cotidiano das pessoas, tem
papel importante na identificao de situaes de violncia e, assim, nas primeiras abordagens realizadas
com as mulheres, alm da promoo do cuidado e do acesso a informaes sobre servios da rede que
possam apoi-las. Os profissionais precisam conhecer a rede intrasetorial de seu municpio para garantir
o encaminhamento adequado para outros servios e unidades das redes: Servios da Ateno Bsica
- Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), Ambulatrios Especializados, Policlnicas, Ncleos de
Preveno das Violncias e Promoo da Sade, Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), Hospitais,
Centros de Referncia de Assistncia Social (CRAS), Centros de Referncia Especializados em de
Assistncia Social (CREAS), Centro de Referncia de Ateno Sade da Mulher em Situao de
Violncia (CRAM), Casa da Mulher Brasileira, entre outros.11, 12

IMPORTANTE:
Em 2014, foram publicados importantes normativas sobre servios de Ateno Sade de Mulheres
em Situao de Violncia, entre as quais destacamos as portarias n 485 e n 618 do Ministrio da
Sade. Essas portarias tratam da organizao, funcionamento e cadastro dos servios no Sistema de
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (SCNES).
Os servios de Ateno s Pessoas em Situao de Violncia Sexual podem abranger: i) Servio de
Referncia para Ateno Integral s Mulheres em Situao de Violncia Sexual; ii) Servio de Referncia para Ateno Integral a Adolescentes em Situao de Violncia Sexual; iii) Servio de Referncia
para Ateno Integral s Crianas em Situao de Violncia Sexual; iv) Servio de Referncia para
Ateno Integral aos Homens em Situao de Violncia Sexual; v) Servio de Referncia para Ateno
Integral s Pessoas Idosas em Situao de Violncia Sexual; vi) Servio de Referncia para Interrupo de Gravidez nos Casos Previstos em Lei; e vii) servios ambulatoriais com atendimento a pessoas
em situao de violncia sexual.
As unidades de ateno bsica (UBS) e as unidades de Sade da Famlia (USF) compem essa rede
e podem se classificar como servios com ofertas de atendimento a pessoas em situao de violncia
sexual. Uma das aes das UBS e USF consiste na realizao da anticoncepo hormonal de emergncia (AHE).
importante conhecer os servios que o municpio dispe em sua rede e qual a oferta de cada um
deles para garantir o encaminhamento adequado das mulheres acolhidas.

215

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ENSINO E PESQUISA

Quadro 1 Formas de violncia contra a mulher (art. 7, Lei Maria da Penha)7


TIPOS DE VIOLNCIA

DEFINIO
Qualquer conduta que ofenda a integridade ou sade corporal.

Fsica

Violncia fsica (tambm denominada sevcia fsica, maus-tratos fsicos ou


abuso fsico): so atos violentos, nos quais se fez uso da fora fsica de forma
intencional, no acidental, com o objetivo de ferir, lesar, provocar dor e sofrimento
ou destruir a pessoa, deixando, ou no, marcas evidentes no seu corpo. Ela
pode se manifestar de vrias formas, como tapas, belisces, chutes, tores,
empurres, arremesso de objetos, estrangulamentos, queimaduras, perfuraes,
mutilaes, dentre outras. A violncia fsica tambm ocorre no caso de ferimentos
por arma de fogo (incluindo as situaes de bala perdida nos casos em que se
notifica a violncia extrafamiliar/comunitria) ou ferimentos por arma branca.37
Qualquer conduta que cause dano emocional, diminuio da autoestima, que
prejudique e perturbe o pleno desenvolvimento da mulher ou vise degradar
ou controlar aes, comportamentos, crenas e decises, mediante ameaa,
constrangimento, humilhao, manipulao, isolamento, vigilncia constante,
perseguio contumaz, insulto, chantagem, ridicularizao, explorao e limitao
do direito de ir e vir ou qualquer outro meio que lhe cause prejuzo sade
psicolgica e autodeterminao.

Psicolgica

Violncia psicolgica/moral toda forma de rejeio, depreciao,


discriminao, desrespeito, cobrana exagerada, punies humilhantes e
utilizao da pessoa para atender s necessidades psquicas de outrem. toda
ao que coloque em risco ou cause dano autoestima, identidade ou ao
desenvolvimento da pessoa. Esse tipo de violncia tambm pode ser chamado de
violncia moral. No assdio moral, a violncia ocorre no ambiente de trabalho a
partir de relaes de poder entre patro e empregado ou empregado e empregado.
Define-se como conduta abusiva, exercida por meio de gestos, atitudes ou outras
manifestaes, repetidas, sistemticas, que atentem, contra a dignidade ou
a integridade psquica ou fsica de uma pessoa, que ameace seu emprego ou
degrade o clima de trabalho. Portanto, a violncia moral toda ao destinada a
caluniar, difamar ou injuriar a honra ou a reputao da pessoa. 37
Qualquer conduta que a constranja a presenciar, manter ou participar de relao
sexual no desejada, mediante intimidao, ameaa, coao ou uso da fora; que
a induza a comercializar ou a utilizar, de qualquer modo, a sua sexualidade; que
a impea de usar qualquer mtodo contraceptivo ou que a force ao matrimnio,
gravidez, ao aborto ou prostituio, mediante coao, chantagem, suborno
ou manipulao; ou que limite ou anule o exerccio de seus direitos sexuais e
reprodutivos.

Sexual

Violncia sexual qualquer ao na qual uma pessoa, valendo-se de sua


posio de poder e fazendo uso de fora fsica, coero, intimidao ou influncia
psicolgica, com uso ou no de armas ou drogas, obriga outra pessoa, de qualquer
sexo, a ter, presenciar, ou participar de alguma maneira de interaes sexuais ou
a utilizar, de qualquer modo, sua sexualidade, com fins de lucro, vingana ou
outra inteno. Incluem-se como violncia sexual: situaes de estupro; abuso
incestuoso; assdio sexual; sexo forado no casamento; jogos sexuais e prticas
erticas no consentidas, impostas; pornografia infantil; pedofilia; e voyeurismo;
manuseio, penetrao oral, anal ou genital, com pnis ou objetos, de forma
forada. Inclui tambm exposio coercitiva/constrangedora a atos libidinosos,
exibicionismo, masturbao, linguagem ertica, interaes sexuais de qualquer
tipo e material pornogrfico. Igualmente caracterizam a violncia sexual os atos
que, mediante coero, chantagem, suborno ou aliciamento impeam o uso de
qualquer mtodo contraceptivo; forcem a matrimnio, gravidez, ao aborto,
prostituio; ou limitem ou anulem em qualquer pessoa a autonomia e o exerccio
de seus direitos sexuais e reprodutivos. A violncia sexual considerada crime,
mesmo se exercida por um familiar, seja ele, pai, me, padrasto, madrasta,
companheiro(a), esposo(a). 37
continua

216

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres


concluso

TIPOS DE VIOLNCIA

DEFINIO
Qualquer conduta que configure reteno, subtrao, destruio parcial ou total
de seus objetos, instrumentos de trabalho, documentos pessoais, bens, valores
e direitos ou recursos econmicos, incluindo os destinados a satisfazer suas
necessidades.

Patrimonial

Moral

Violncia financeira/econmica/patrimonial: o ato de violncia que implica


dano, perda, subtrao, destruio, ou reteno de objetos, documentos pessoais,
instrumentos de trabalho, bens e valores da pessoa atendida/vtima. Consiste na
explorao imprpria ou ilegal, ou, ainda, no uso no consentido de seus recursos
financeiros e patrimoniais. Esse tipo de violncia ocorre, sobretudo, no mbito
familiar, sendo mais frequente contra as pessoas idosas, mulheres e deficientes. 37
Qualquer conduta que configure calnia, difamao ou injria. Trabalhamos a
violncia moral juntamente com a psicolgica.

217

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

2 QUADRO-SNTESE PARA ATENO S MULHERES EM SITUAO DE VIOLNCIA


SEXUAL E/OU DOMSTICA/FAMILIAR NO MBITO DA AB 3, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 28, 29, 30, 31, 32, 35, 36
O QUE FAZER?

COMO FAZER?

QUEM FAZ?

Atendimento humanizado:

Observar os princpios do respeito da dignidade da pessoa


humana, da no discriminao, do sigilo e da privacidade,
propiciando ambiente de confiana e respeito.

Garantir a privacidade no atendimento e a confidencialidade das


informaes.

Vigilncia do profissional com relao sua prpria conduta:


Garantir postura de no vitimizao das mulheres e ter


conscincia crtica dos sentimentos para lidar com emoes
como raiva, medo e impotncia que podem surgir durante o
atendimento das mulheres.

Profissionais com dificuldade de abordar o tema devem optar por


abordagens indiretas (sem perguntas diretas).

Identificao dos motivos de contato:


Como poucas mulheres fazem queixa ativa de violncia, perguntas
diretas podem ser importantes, desde que no estigmatizem ou
julguem-nas, para no se romper o interesse demonstrado pelo
servio em relao ao atendimento da mulher.
Existem mulheres poliqueixosas, com sintomas e dores que no tm
nome. Nesse caso, o profissional deve atentar para possvel situao
de violncia. Para isso, existem propostas de perguntas:

Acolhimento com
escuta qualificada

- Sabe-se que mulheres com problemas de sade ou queixas


similares s que voc apresenta, muitas vezes, tm problemas de
outra ordem em casa. Por isso, temos abordado este assunto no
servio. Est tudo bem em sua casa, com seu(sua) parceiro(a)?

Equipe multiprofissional

- Voc acha que os problemas em casa esto afetando sua sade


ou seus cuidados corporais?
- Voc est com problemas no relacionamento familiar?
- J sentiu ou sente medo de algum?
- Voc se sente humilhada?
- Voc j sofreu crticas em casa por sua aparncia, roupas ou
acessrios que usa?
- Voc e o(a) parceiro(a) (ou filho, ou pai, ou familiar) brigam muito?
Informao prvia paciente:

Assegurar compreenso sobre o que ser realizado em cada


etapa do atendimento (acolhimento com escuta qualificada,
avaliao global e estabelecimento de plano de cuidados) e
a importncia das condutas multiprofissionais na rede intra e
intersetorial de proteo s mulheres em situao de violncia,
respeitada sua deciso sobre a realizao de qualquer
procedimento.

Orientar as mulheres sobre a importncia de registrar a


ocorrncia para sua proteo e da famlia, respeitando, todavia,
sua opinio e desejo. Vale lembrar que o atendimento por parte
do profissional de sade deve ser realizado independentemente
da realizao de boletim de ocorrncia.
continua

218

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres


continuao

O QUE FAZER?

COMO FAZER?

QUEM FAZ?

Entrevista:

Detectar situao de vulnerabilidade (ver Fluxograma 1).

Identificar se a situao de violncia recorrente ou no


(violncia de repetio).

Identificar sinais de alerta de violncia:


- Transtornos crnicos, vagos (inespecficos dentro da nosografia
mdica) e repetitivos;
- Incio tardio do pr-natal;
- Parceiro(a) demasiadamente atento(a), controlador(a) e que
reage se for separado(a) da mulher;
- Infeco urinria de repetio (sem causa secundria
encontrada);
- Dor plvica crnica;
- Sndrome do intestino irritvel;

Avaliao global

- Complicaes em gestaes anteriores, aborto de repetio;

Equipe multiprofissional

- Depresso;
- Ansiedade;
- Transtorno do estresse ps-traumtico;
- Histria de tentativa de suicdio ou ideao suicida;
- Leses fsicas que no se explicam como acidentes.

Observar possibilidade de violncia entre parceiros ntimos.


Vale lembrar que essas situaes no so necessariamente
verbalizadas pelas mulheres, devido a: sentimento de vergonha
ou constrangimento; receio por sua segurana ou pela
segurana de seus filhos(as); experincias traumticas prvias
ou expectativa de mudana de comportamento por parte do(a)
agressor(a); dependncia econmica ou afetiva de parceiro(a);
desvalorizao ou banalizao de seus problemas; e/ou
cerceamento da liberdade pelo parceiro(a).

Se houver situao de risco de vida, fornecer informaes sobre


como estabelecer um plano de segurana.

Exame fsico geral (vide Norma Tcnica sobre Preveno e


Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra
Mulheres e Adolescentes12)

Enfermeiro(a)/mdico(a)

Exame fsico especfico: (vide Norma Tcnica sobre Preveno


e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra
Mulheres e Adolescentes12)

Atentar para recusa ou dificuldade no exame ginecolgico de


rotina (ver captulo Preveno do Cncer de Colo do tero).

Observar se h presena de ferimentos que no condizem com


a explicao de como ocorreram.

Realizar inspeo detalhada de partes do corpo que podem


revelar sinais de violncia: troncos, membros (inclusive parte
interna das coxas), ndegas, cabea e pescoo, no se
esquecendo das mucosas (inclusive genitais), orelhas, mos e
ps.

Enfermeiro(a)/mdico(a)

continua

219

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA
continuao

O QUE FAZER?

COMO FAZER?

QUEM FAZ?

Dispensao e administrao de medicamentos para


profilaxias indicadas:
Para evitar a revitimizao e a perda do vnculo com a
mulher, recomendvel que a AB identifique a situao
de violncia sexual, administre a anticoncepo hormonal
de emergncia (AHE) e acompanhe-a at um servio
especializado para receber todas as profilaxias e
tratamentos indicados.

Plano de cuidados

Enfermeiro(a)/mdico(a)

continua

220

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres


continuao

O QUE FAZER?

COMO FAZER?

QUEM FAZ?

Estabelecimento de plano de segurana para mulheres


com risco de vida:
Construir, junto com a mulher em situao de violncia,
plano de segurana baseado em quatro passos:
1) Identificar um ou mais vizinhos para o(s) qual(is) a
mulher pode contar sobre a violncia, para que ele(s)
a ajude(m) se ouvir(em) brigas em sua casa, fazendo
acordos com algum(a) vizinho(a) em quem possa confiar
para combinar um cdigo de comunicao para situaes
de emergncia, como: Quando eu colocar o pano de
prato para fora da janela, chame ajuda.
2) Se a briga for inevitvel, sugerir que a mulher certifiquese de estar em um lugar onde possa fugir e tente no
discutir na cozinha ou em locais em que haja possveis
armas ou facas.

Equipe multiprofissional

3) Orientar que a mulher cogite planejar como fugir de


casa em segurana, e o local para onde ela poderia ir
nesse caso.
4) Orientar que a mulher se preocupe em escolher um
lugar seguro para manter um pacote com cpias dos
documentos (seus e de seus filhos), dinheiro, roupas
e cpia da chave de casa, para o caso de ter de fugir
rapidamente.
continua

221

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA
continuao

O QUE FAZER?

COMO FAZER?

QUEM FAZ?

Atividade de Vigilncia em Sade:


Preencher a ficha de notificao de violncia interpessoal
e autoprovocada a partir da suspeita ou da confirmao
da situao de violncia. A ficha de notificao apresenta
os seguintes blocos: dados gerais, notificao individual,
dados de residncia, dados da pessoa atendida, dados
da ocorrncia, violncia, violncia sexual, dados do(a)
provvel autor(a) da violncia, encaminhamento (ver
Fluxograma 1).
Atentar para os casos de violncia sexual e tentativa de
suicdio, cuja notificao, alm de compulsria, deve ser
imediata (em at 24h).

Enfermeiro(a)/Mdico(a)

continua

222

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres


continuao

O QUE FAZER?

COMO FAZER?

QUEM FAZ?

Ateno humanizada na situao de interrupo legal da


gestao:
Orientar que o aborto praticado por mdico legal
quando necessrio (se no h outro meio de salvar a
gestante), em caso de gestao de anencfalos ou em
caso de gravidez resultante de estupro. Deve haver o
consentimento da mulher, ou seu representante legal, em
relao ao procedimento (conforme o art. 128 do Cdigo
Penal).
Esclarecer sobre as aes previstas em caso de
abortamento legal, as medidas de alvio da dor, o tempo
e os riscos envolvidos no procedimento e a permanncia
no servio de abortamento legal.
Orientar que, no servio de referncia, ser preenchido
o Procedimento de Justificao e Autorizao da
Interrupo da Gravidez, e que no obrigatria a
apresentao de boletim de ocorrncia ou autorizao
judicial no mbito do SUS.
Encaminhar para os servios de referncia para
interrupo legal de gestao nos casos previstos em lei.
Monitorar a usuria aps o procedimento de
abortamento legal, levando em considerao os riscos
de intercorrncias imediatas (sangramentos, febre, dor
plvica) e intercorrncias tardias (infertilidade, sofrimento
psquicos).
Acompanhar e acolher a mulher ps-abortamento e
realizar orientao anticoncepcional e concepcional
(recuperao da fertilidade ps-abortamento, mtodos
contraceptivos disponveis, utilizao da anticoncepo
hormonal de emergncia (AHE), oferta de mtodos
anticoncepcionais, orientao concepcional).
Monitoramento de situaes de violncia:
Acompanhar o itinerrio teraputico das usurias
(caminhos trilhados na busca por sade) em situao de
violncia identificadas na rea de abrangncia atendidas
pelos servios da Ateno Bsica.
Monitorar todos os casos identificados pela equipe ou por
notificao levada unidade por meio da vigilncia em
sade (entrada em outros pontos da rede de assistncia)
e referidos ou no rede de atendimento s mulheres
em situao de violncia, a partir da realizao de visitas
domiciliares ou outras formas de acompanhamento das
usurias (equipes de Sade da Famlia, equipes NASF,
Consultrio na Rua).
Abordagem de jovens e adolescentes:
Respeitar o sigilo profissional inerente abordagem tica
em sade.
Abordar as necessidades de jovens e adolescentes sem
que haja a obrigao do acompanhamento de pais ou
responsveis legais, exceto em casos de incapacidade
daqueles. Vale lembrar que os cdigos de tica dos
profissionais de sade que trabalham na Ateno
Bsica, bem como o artigo 11 do Estatuto da Criana e
do Adolescente, legitimam o direito ao acesso sade
sem a necessidade de acompanhamento de pais ou
responsveis legais.
continua

223

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA
concluso

O QUE FAZER?

COMO FAZER?
Coordenao do cuidado:
Mapear e acionar os servios de referncia disponveis
na rede de atendimento s mulheres em situao de
violncia, que extrapolem a competncia da Ateno
Bsica (ver seo 3). As unidades de sade e outros
servios ambulatoriais com atendimento a pessoas
em situao de violncia sexual devero oferecer
acolhimento, atendimento humanizado e multidisciplinar
e encaminhamento, sempre que necessrio, aos servios
referncia na sade, servios de assistncia social ou de
outras polticas pblicas voltadas ao enfrentamento da
violncia e rgos e entidades de defesa de direitos.
Educao em sade:
Orientar individual ou coletivamente os usurios da
Ateno Bsica acerca dos direitos das mulheres, em
prol do fortalecimento da cidadania e de uma cultura de
valorizao da paz.
Oferecer servios de planejamento reprodutivo s
mulheres ps-abortamento, bem como orientaes para
aquelas que desejam nova gestao, para preveno das
gestaes indesejadas e do abortamento inseguro.
Orientar sobre os aspectos biopsicossociais relacionados
ao livre exerccio da sexualidade e do prazer.

224

QUEM FAZ?

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

Fluxograma 1 Ateno s mulheres em situao de violncia domstica


e/ou violncia sexual3, 13, 14, 17, 28, 30
ACOLHIMENTO COM ESCUTA
QUALIFICADA
Equipe multiprossional

Manter cuidado integral


e informar sobre
atividades coletivas e
individuais ofertadas
pela unidade de
sade/AB.
Equipe multiprossional

No

H sinais/indcios
de violncia?

Sim
Realizar o atendimento independentemente
da realizao de boletim de ocorrncia.
Denir o tipo de violncia.
Preencher cha de noticao de violncia.
Identicar situaes de vulnerabilida de
presentes no caso e garantir a continuidade
do cuidado em outros servios por meio do
encaminhamento qualicado (ver seo 3.1).
Acionar Conselho Tutelar e/ou Vara da
Infncia e da Juventude em situaes de
violncia envolvendo menores de 18 anos.
Equipe multiprossional

Sinais de alerta
- queixas vagas, inexplicveis ou recorrentes
- distrbios gastrointestinais
- sofrimento psquico
- queixa de dores plvicas e abdominais crnicas
- doenas sexualmente transmissveis, principalmente em
crianas
- prurido ou sangramento vaginal
- evacuao dolorosa ou dor ao urinar
- problemas sexuais e perda de prazer na relao
- vaginismo (espasmos musculares nas paredes vaginais,
durante relao sexual)
- presena de doenas plvicas inamatrias
- sndrome da imunodecincia humana adquirida (aids)
- gravidez indesejada ou em menores de 14 anos
- entrada tardia no pr-natal
- parceiro(a) demasiadamente atento(a), controlador(a) e
que reage se for separado da mulher
- infeco urinria de repetio (sem causa secundria
encontrada)
- sndrome do intestino irritvel
- complicaes em gestaes anteriores, aborto de
repetio
- transtorno do estresse ps-traumtico
- histria de tentativa de suicdio ou ideao suicida
- leses fsicas que no se explicam como acidentes

Construir, junto com a mulher em situao de


Trabalhar conforme
quadro-sntese
(Avaliao Global e
Plano de Cuidados).
Equipe
multiprossional

No

H risco de vida
para os(as)
envolvidas(os) na
situao de
violncia?

Sim

violncia, plano de segurana (ver Quadro-Sntese).


a situao de sade da mulher,
agendando novo atendimento na unidade e
respeitando caso ela no queira retornar.
Trabalhar conforme Quadro-Sntese (Avaliao
Global e Plano de Cuidados).

Monitorar

Equipe multiprossional

Trabalhar conforme Quadro-Sntese (AvaliaoGlobal


e Plano de Cuidados) e ao interespecialidades
mdicas quando necessrio

Os
sinais/indcios
so de violncia
sexual?

Sim

Avaliar necessidade de prolaxia antitetnica


Promover encaminhamento monitorado a servio de

referncia para ateno integral s pessoas em


situao de violncia sexual disponvel na rede do
SUS
Equipe multiprossional

Se violncia sexual: realizar exames complementares


Enfermeiro(a)/mdico(a)

No realizar
quimioprolaxia e
anticoncepo de
emergncia e dar
continuidade ao plano
de cuidados.
Enfermeiro(a)/Medico(a)

Realizar quimioprolaxia
Realizar exames
complementares

Monitorar a situao de
sade da mulher,
agendando novo

No
Todo o intercurso
ocorreu sem uso de
preservativo?

No

Se violncia sexual, a
exposio ao agressor
contnua?

Sim

Sim

Realizar quimioprolaxia.
Mdico(a)
Realizar anticoncepo de emergncia, exceto
em mulheres que fazem uso de mtodo
anticoncepcional
de
alta
eccia
ver
Planejamento Reprodutivo Quadro 5.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

- No realizar quimioprolaxia.

- Realizar exames
complementares
Enfermeiro(a)/Mdico(a)

atendimento na unidade e
respeitando caso ela no
queira retornar
Trabalhar conforme

Quadro-Sntese (Avaliao
Global e Plano de Cuidados)
Enfermeiro(a)/Mdico(a)

Vale atentar para as especificidades das seguintes populaes:


- mulheres prossionais do sexo;
- mulheres lsbicas, transexuais e transgneras;
- mulheres negras;
- crianas, adolescentes e idosas;
- populao feminina em situao de rua;
- populao feminina em privao de liberdade e demais mulheres
institucionalizadas;
- populao feminina usuria de substncias psicoativas;
- populao feminina com decincia;
- mulheres do campo, da oresta, de quilombos e de comunidades tradicionais.

225

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

3 INFORMAES COMPLEMENTARES

3.1 Rede de atendimento s mulheres em situao de violncia33, 34, 35, 36


Ateno Bsica
Unidade Bsica de Sade
Estratgia Sade da Famlia
(ESF)
Estratgia de Agentes
Comunitrios de Sade
(Eacs)
Ncleos de Apoio Sade
da Famlia (Nasf)
Consultrio na Rua
(mulheres em situao de
rua)

Mdia e Alta Complexidade


Servios de Ateno Especializada
Hospitais
Urgncia e Emergncia
Unidades de Pronto Atendimento
(UPA-24h)
Centro de Testagem e
Aconselhamento (CTA/HIV/Aids)
Caps, Capsi; Caps-AD

Rede Intersetorial
Ligue 180 - Central de Atendimento Mulher
Casa da Mulher Brasileira
Cras Centro de Referncia de Assistncia Social
Creas Centro de Referncia Especializado de
Assistncia Social
Casas de Acolhimento Provisrio
Casas-abrigo
Deam Delegacias Especiais de Atendimento Mulher
Delegacia de Polcia
IML Instituto Mdico Legal
Ouvidoria da Secretaria de Polticas para as Mulheres
Disque 100 Disque Denncia Nacional de Violncia
Sexual
Juizados Especializados de Violncia Domstica e
Familiar
Promotoria Especializada do Ministrio Pblico
Ncleo Especializado de Defensoria Pblica
ONG Organizaes no-governamentais
Centros de Referncia de Atendimento Mulher em
Situao de Violncia (CRAM)

O termo Rede de Atendimento designa um conjunto de aes e servios intersetoriais (com destaque
dos setores da assistncia social, da justia, da segurana pblica e da sade), que visam
ampliao e melhoria da qualidade do atendimento, identificao e ao encaminhamento
adequados das mulheres em situao de violncia e integralidade e humanizao do
atendimento.36
Os servios da rede de sade compem a Rede de Atendimento s mulheres em situao de
violncia e devem esgotar todos os recursos disponveis para oferecer a Ateno Integral s Mulheres
em Situao de Violncia desde o acolhimento com escuta qualificada at o
monitoramento/seguimento das mulheres na rede de atendimento, fortalecendo a integrao entre
os servios que compem a rede.

ATENDIMENTOS EM SITUAO DE VIOLNCIA


Ligue 180: um servio de atendimento telefnico gratuito que escuta, acolhe e orienta as mulheres em situao de
violncia durante 24 horas/dia, sete dias por semana, incluindo finais de semana e feriados. O servio e orienta sobre
como acessar a rede de enfrentamento violncia contra as mulheres.
Clique 180: um aplicativo para celular/tablets que informa sobre os tipos de violncia contra mulheres, os locais da
cidade mais arriscados para mulheres, como agir em situaes de violncia, a localizao dos servios da Rede de
Atendimento, que tipo de servio procurar e o acesso ao Ligue 180 com um clique.
DEAM: as Delegacias Especializadas no Atendimento Mulher acolhem e escutam as denncias de violncia, registram
as ocorrncias, investigam e reprimem os crimes baseados em gnero, nos termos da Lei Maria da Penha.
Norma Tcnica sobre a Preveno e o Tratamento dos Agravos resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres
e Adolescentes: norteia os(as) profissionais de sade sobre como proceder durante o atendimento a mulheres e
adolescentes vtimas de violncia sexual, independente da sua orientao sexual.
Notificao no SINAN: os casos suspeitos e confirmados de violncia domstica, intra e extrafamiliar, comunitria ou
homofbica contra mulheres devem ser registrados pelos(as) profissionais de sade na Ficha de Notificao de Violncias
Interpessoais/Autoprovocadas do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN) para anlise do perfil
epidemiolgico e tomada de decises.

226

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

4 SAIBA MAIS

Constituio Federal de 1988: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicaocompilado.htm.

Sobre a Carta da Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia contra a Mulher:
http://www.cidh.org/Basicos/Portugues/m.Belem.do.Para.htm.

Sobre a Lei Maria da Penha (Lei n 11.340/06): http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2004-2006/2006/lei/


l11340.htm.

Sobre a Lei n 10.778/03, que estabelece notificao compulsria dos casos de violncia contra a mulher:
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/2003/l10.778.htm.

Sobre a Portaria n 485, de 1 de abril de 2014, que reorganiza o funcionamento do Servio de Ateno s
Pessoas em Situao de Violncia Sexual e seu cadastramento no SCNES: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
saudelegis/gm/2014/prt0485_01_04_2014.html

Portaria n 618, de 18 de julho de 2014, que altera a tabela de servios especializados do Sistema de Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de Sade (SCNES) para o servio 165 Ateno Integral Sade de Pessoas
em Situao de Violncia Sexual e dispe sobre regras para seu cadastramento: http://bvsms.saude.gov.br/
bvs/saudelegis/sas/2014/prt0618_18_07_2014.html

Sobre a Portaria do Ministrio da Sade n 1.271, de 6 de junho de 2014, que inclui a violncia domstica,
sexual e/ou outras violncias na lista de notificao compulsria, e inclui a violncia sexual e a tentativa
de suicdio na lista de notificao imediata: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/
prt1271_06_06_2014.html

Sobre a Lei n 9.263/96, que trata e garante o direito ao planejamento reprodutivo/familiar: http://www.planalto.
gov.br/ccivil_03/leis/l9263.htm.

Sobre a Lei n 2.848/40, art. 128, do Cdigo Penal, que versa sobre as condies em que o aborto legal:
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto-lei/del2848compilado.html.

Sobre perguntas e respostas acerca da anticoncepo de emergncia para profissionais de sade: http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno3_saude_mulher.pdf

Sobre a Norma Tcnica de Ateno Humanizada ao Abortamento: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/


publicacoes/atencao_humanizada.pdf.

Sobre aspectos jurdicos do atendimento s vtimas de violncia sexual para profissionais de sade: http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/aspectos_juridicos_atendimento_vitimas_violencia_2ed.pdf.

Sobre a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher/MS/2004: http://conselho.saude.gov.br/


ultimas_noticias/2007/politica_mulher.pdf.

Sobre a Poltica Nacional dos Direitos Sexuais e dos Direitos Reprodutivos/MS/2005: http://bvsms.saude.gov.
br/bvs/publicacoes/cartilha_direitos_sexuais_reprodutivos.pdf.

Sobre o Pacto Nacional pelo Enfrentamento Violncia contra a Mulher: http://www.spm.gov.br/


subsecretaria-de-enfrentamento-a-violencia-contra-as-mulheres/pacto/Pacto%20Nacional/view

Sobre a Poltica Nacional de Enfrentamento Violncia contra a Mulher: http://spm.gov.br/publicacoes-teste/


publicacoes/2011/politica-nacional.

Sobre contedos relativos sade sexual e reprodutiva, acesse o Caderno de Ateno Bsica n 26: http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_sexual_saude_reprodutiva.pdf.

Sobre a Norma Tcnica Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra
Mulheres e Adolescentes, reedio de 2011 http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/prevencao_agravo_
violencia_sexual_mulheres_3ed.pdf.

Sobre o tratamento sindrmico das doenas sexualmente transmissveis, o Manual de Bolso do Ministrio da
Sade (2006): http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/controle_doencas_sexualmente_transmissiveis.pdf.

Sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA): http://www2.camara.leg.br/legin/fed/lei/1990/lei-8069-13julho-1990-372211-normaatualizada-pl.pdf.

Sobre o Estatuto do Idoso: http://www2.camara.leg.br/responsabilidade-social/acessibilidade/legislacao-pdf/


Legislaoidoso.pdf.

Sobre a Lei n 12.845/2013, que dispe sobre o atendimento obrigatrio e integral de pessoas em situao de
violncia sexual: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2013/lei/l12845.htm

Sobre o Decreto n 7.958/2013, que estabelece diretrizes para o atendimento s vtimas de violncia sexual
pelos profissionais de segurana pblica e da rede de atendimento do SUS: http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/_Ato2011-2014/2013/Decreto/D7958.htm

Sobre a Portaria n 2.415, de 7 de novembro de 2014, que cria o procedimento atendimento multiprofissional
s pessoas em situao de violncia sexual na Tabela do SUS: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
gm/2014/prt2415_07_11_2014.htm

227

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

REFERNCIAS

1 ANDRADE, M. C.; SILVA, J. L. DST em trabalhadoras do sexo: Vulnerabilidade e excluso.


In: CONGRESSO PAULISTA DE SADE PBLICA, 6., 17 a 20 out. 1999, guas de Lindoia.
Livro de resumos. So Paulo: APSP,1999. p. 18.
2 BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes
Programticas Estratgicas. Linha de cuidado para ateno integral sade de crianas,
adolescentes e suas famlias em situao de violncias: orientao para gestores e
profissionais de sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2010.
3 BRASIL. Conselho Nacional de Combate Discriminao SEDH. Brasil sem homofobia:
Programa de Combate Violnciae Discriminao contra GLTB e de Promoo da
Cidadania Homossexual. Braslia, 2008.
4 BRASIL. Lei n 10.778, de 24 de novembro de 2003. Estabelece a notificao compulsria,
no territrio nacional, do caso de violncia contra a mulher que for atendida em servios
de sade pblicos ou privados. Braslia, 2003. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/leis/2003/l10.778.htm>.
5 BRASIL. Lei n 11.340, de 7 de agosto de 2006 (Lei Maria da Penha). Cria mecanismos
para coibir a violncia domstica e familiar contra a mulher, nos termos do 8odo art.
226 da Constituio Federal, da Conveno sobrea Eliminao de Todas as Formas de
Discriminao contra as Mulheres e da Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e
Erradicar a Violncia contra a Mulher; dispe sobre a criao dos Juizados de Violncia
Domstica e Familiar contra a Mulher; altera o Cdigo de Processo Penal, o Cdigo Penal e a
Lei de Execuo Penal; e d outras providncias. Braslia, 2006. Disponvel em: <http://www.
planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2004-2006/2006/lei/l11340.htm>.
6 BRASIL. Lei n 12.845, de 1 de agosto de 2013. Dispe sobre o atendimento obrigatrio
e integral de pessoas em situao de violncia sexual. Braslia: SPR, 2013. Disponvel em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2013/lei/l12845.htm>.
7 BRASIL. Ministrio da Sade. Ateno humanizada ao abortamento: norma tcnica.
Braslia, 2011b. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_
humanizada_abortamento_norma_tecnica_2ed.pdf>.
8 BRASIL. Ministrio da Sade. Decreto n 8.086, de 30 de agosto de 2013. Institui o
Programa Mulher: Viver sem Violncia e d outras providncias, integrando a Poltica
Nacional de Enfrentamento Violncia contra as Mulheres e as aes de implementao do
Pacto Nacional pelo Enfrentamento Violncia contra as Mulheres. Braslia, 2013.
9 BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM n 1.271, de 6 de junho de 2014. Define a Lista
Nacional de Notificao Compulsria de doenas, agravos e eventos de sade pblica nos
servios de sade pblicos e privados em todo o territrio nacional, nos termos do anexo, e
d outras providncias. Braslia, 2014c.
10 BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 485, de 1 de abril de 2014. Redefine o
funcionamento do Servio de Ateno s Pessoas em Situao de Violncia Sexual no
mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Braslia, 2014a.
11 BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 618, de 18 de julho de 2014. Altera a tabela de
servios especializados do Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade
(SCNES) para o servio 165 Ateno Integral Sade de Pessoas em Situao de Violncia
Sexual e dispe sobre regras para seu cadastramento. Braslia, 2014b.

228

PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres

12 BRASIL. Ministrio da Sade. Preveno e tratamento dos agravos resultantes da violncia


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Disponvel em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/prevencao_agravo_violencia_
sexual_mulheres_3ed.pdf >.
13 BRASIL. Ministrio da Sade. Preveno e tratamento dos agravos resultantes da
violncia sexual contra mulheres e adolescentes: norma tcnica. Braslia; 2005.
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de Ateno Bsica, n. 26). Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/
cadernos_ab/abcad26.pdf>.

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viva_instrutivo_notificacao_violencia_domestica.pdf>
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contra as Mulheres. Braslia: 2011. (Coleo Enfrentamento Violncia contra as
Mulheres). Disponvel em: <http://www.spm.gov.br/sobre/publicacoes/publicacoes/2011/redede-enfrentamento>.
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229

MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE


ENSINO E PESQUISA

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Fisiopatologia Experimental) Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So
Paulo, 2005.
28 OLIVEIRA, A. F. P. L. et al. Ateno integral sade de mulheres em situao de violncia de
gnero Uma alternativa para a ateno primria em sade. Cincia & Sade Coletiva, Rio
de Janeiro, v. 14, n. 4, p. 1037-1050, 2009.
29 OLIVEIRA, C.S.; DELZIOVO, C.R.; LACERDA, J.T. (Org.). Redes de ateno violncia.
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30 ORGANIZAO DOS ESTADOS AMERICANOS (OEA). Conveno Interamericana para
Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia contra a Mulher. Belm do Par, 1994.
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da ESF: atuao profissional e barreiras para o enfrentamento. Physis: Revista de Sade
Coletiva, Rio de Janeiro, v. 24, n. 3, p. 787-807, set. 2014.
33 SCHRAIBER, L. B. et al. Violncia vivida: a dor de quem no tem nome. Interface
Comunicao, Sade, Educao, Botucatu, v. 7, n. 12, p.41-54, 2003.
34 SCHRAIBER, L. B. et al.Violnciacontra mulheres entre usurias de servios pblicos de
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35 SCHRAIBER, L. B.; DOLIVEIRA, A. F. P. L. O que devem saber os profissionais de sade
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Disponvel em: <http://www.mulheres.org.br/violencia/documentos/cartilha_violencia.pdf>.
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Janeiro: Garamond, 2002.
37 STRAZZA, L. et al. Vulnerabilidade infeco pelo HIV entre mulherescom alto risco de
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38 TAQUETTE, S. R. Interseccionalidade de gnero, classe e raa e vulnerabilidade de
adolescentes negras s DST/aids.Sade e Sociedade, So Paulo, v.19, n. supl. 2, 2010.

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MINISTRIO DA SADE

9 788533 423602

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ISBN 978-85-334-2360-2

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