Acn

Acne vulgar, acne polimorfo o acne juvenil, son sinnimos con los que se conoce a la enfermedad de la piel ms frecuente
en la adolescencia, son los clasicos barros y espinillas de la juventud. La palabra acne viene del griego akmee, que
significa punta, lo que de seguro alude a los innumerables levantamientos que son caracteristicos de esta enfermedad.
El acne es un estado obstructivo y mas tarde inflamatorio de cierto tipo de foliculos pilosebaceos frecuentes en la cara y
torax y que afecta solo al ser humano en la etapa de su vida en que tiene mayor importancia el aspecto estetico.
Cuadro clnico
El caso habitual es el de un joven, hombre o mujer, que llega a la consulta acompanado de una preocupada madre que
exagera la importancia del padecimiento. El joven o la joven muestran lesiones evidentes en la frente, mejillas, menton,
regiones submaxilares y en el tronco por ambas caras rara vez hay lesiones en hombros y en nalgas.
El cuadro es muy polilesional: sobre una piel de aspecto grasoso se pueden distinguir las conocidas espinillas, papulas de 1
o 2 mm, pustulas y abscesos de diverso tamano, algunas cicatrices completan el cuadro, todo mezclado en forma
abigarrada. Algunas lesiones parece que se inician, otras ya van terminando su desarrollo.
El paciente sena la una evolucion cronica y por brotes, con mejoria espontanea o atribuida a tal o cual tratamiento y
empeoramientos tambien sealados de manera errneaa la ingestion de algun alimento o a alguna emocion.
Las lesiones del acne se pueden dividir en tres grupos, las cuales siguen la siguiente secuencia:
Lesiones no inflamatorias: seborrea y comedones cerrados y abiertos.
Lesiones inflamatorias: pustulas, papulas y abscesos.
Lesiones residuales: cicatrices y quistes.
La seborrea es el aspecto grasoso de la piel por salida excesiva del sebocutaneo. Los comedones cerrados son pequenos
levantamientos de 2 a 3 mm centrados por un pequeno orificio y del color de la piel, los abiertos son semejantes en tamano,
pero en su cuspide se observa un poro abierto con material negruzco (melanina), estas lesiones son conocidas vulgarmente
como espinillas.
Las papulas son levantamientos solidos de apenas 1 o 2 mm de color rojizo y rodeadas de un halo eritematoso. Las pustulas
y los abscesos tienen contenido purulento, las primeras son superficiales, de unos cuantos milimetros, y los segundos son
mas profundos y mas grandes, hasta de 2 o 3 cm.
Las pustulas no dejan cicatrices si no se les traumatiza, los abscesos si tienden a dejar huellas visibles al desaparecer.
Las cicatrices son de diverso tipo, predominan las pequenas, lineales y deprimidas o puntiformes, pero se pueden producir
otras hipertroficas, que forman puentes o francamente queloides, sobre todo en la regin esternal y en el hombro. Los mal
llamados quistes o nodulos son en realidad coleccion de material queratosico, sebo y detritus celulares que quedan
englobados en la dermis, pero sin formarse en especial una pared limitante, pueden persistir por anos.
Hay pacientes en quienes predomina un tipo de lesiones, y asi se originan las formas clinicas del acne: comedonico o
puntata, papuloso, pustuloso y conglobata, este ultimo cuando predominan los abscesos y las cicatrices deformantes. No se
acepta el llamado acne nodularporque en el acne no hay nodulos tal como se conciben estas lesiones; sin embargo,
entendemos esta variedad cuando predominan los quistes.
En general, y motivado por el mecanismo de formacin de las lesiones y la secuencia de las mismas, mientras mas lesiones
inflamatorias hay en un paciente menos comedones abiertos, y viceversa, debido a que son los comedones los que daran
origen a todas las demas lesiones, sobre todo los cerrados, que se pueden considerar la bomba de tiempo en el acne.
Variantes del acn
La literatura menciona algunas formas de acne poco frecuentes que varian en su cuadro clinico:

1. Acn excoriado de las jvenes. Se presenta en mujeres compulsivas que ante cualquier minima lesion en la cara se la
tocan y exprimen, dejando pequenas excoriaciones en la cara. Es mas una psicodermatosis que un verdadero acne.
2. Acn tropical. Es una variedad descrita en soldados estadounidenses que vivieron en zonas tropicales. Presenta formas
muy violentas atribuidas a factores ambientales.
3. Acn fulminante. Variedad muy rara con numerosas lesiones inflamatorias que llegan a la necrosis, asociada a foliculitis
en la piel cabelluda, hidrosadenitis, fiebre, adenopatias, probablemente asienta en un individuo con algun deterioro
inmunologico.
4. Acn por cremas y pomadas. En realidad son pseudoacnes o erupciones acneiformes, ya que no obedecen a los mismos
mecanismos etiopatogenicos del verdadero acne vulgar.

Etiopatogenia. Mecanismo de formacin de las lesiones

Folculo pilosebceo, sustratum anatmico del acn
Los folculos pilosebceos son de tres tipos: los vellosos, que son los ms abundantes, ya que existen en todo el cuerpo,
excepto en las palmas de las manos y en las plantas de los pies, estn formados por un folculo rudimentario con un pelo
muy delgado y una glndula sebcea tambin muy pequea; los folculos terminales de la piel cabelluda, barba, bigote, pelo
axilar y pubiano, en este caso se trata de un pelo grueso que ocupa todo el espacio del folculo que es muy grande con una
glndula sebcea alargada y grande, y los folculos seborreicos, abundantes slo en la cara y en el tronco por ambas caras.
Tienen un pelo delgado, pero el espacio del folculo es grande y queda mucho campo entre el pelo y las paredes del
folculo; adems, la glndula sebcea es muy grande y arracimada.
Son los folculos cuyas alteraciones darn origen al acn.
Formacin del comedn
El comedn en sus dos formas, cerrado y abierto, se considera la lesin fundamental del acn y el origen de todas las
dems. Es el resultado del taponamiento del folculo por material queratsico ocasionado por la irritacin de las paredes del
folculo, ms sebo y bacterias, especialmente el Propionibacterium acnes, bacteria anaerobia que vive en los folculos
pilosos y se alimenta de los lpidos del sebo cutneo.
La formacin de este tapn depende de situaciones que se dan en la glndula sebcea y en las paredes foliculares. Las
glndulas sebceas son glndulas de secrecin holocrina, es decir, estn formadas por un epitelio en continua renovacin,
como las clulas de la epidermis, de las cuales derivan y por tanto su secrecin est formada por los productos de la clula
y la clula misma. El sebo cutneo nada tiene que ver con la grasa del tejido celular subcutneo, y est formado por 10% de
escualeno, cidos grasos libres 20% (oleico y palmtico) y triglicridos 60% y adems detritus celulares. Se vierte
continuamente a la luz folicular y sale al exterior para lubricar la superficie de la piel, mantener su pH cido y proteger a la
piel de grmenes y hongos.
La primera alteracin que sufre la glndula sebcea en el joven con acn es su crecimiento y, por tanto, su hipersecrecin.
Este proceso se realiza gracias a la accin de las hormonas con accin andrognica, en el hombre por la testosterona
producida en los testculos y en la mujer por la misma testosterona que se produce en pequea cantidad en las glndulas
suprarrenales y por los progestgenos secundariamente andrognicos por su accin opuesta a la de los estrgenos.
Dicha accin de los andrgenos sobre la glndula sebcea est bien probada; se sabe que las personas castradas no padecen
acn, y en cuanto reciben andrgenos aparece de inmediato ste y las glndulas sebceas aumentan de tamao y se hacen
lobuladas. Mediante biopsias de la piel de la cara se ha demostrado que en la pubertad las glndulas estn ms grandes y
lobuladas, precisamente cuando se inicia la mayor produccin de estas hormonas. Las glndulas sebceas tienen en sus
membranas receptores para la testosterona que se convierte en dehidrotestosterona ms activa por la enzima 5 -reductasa.
Tal exceso de sebo se vierte al exterior y explica el primer signo del acn: la seborrea. Pero no basta esta alteracin de la
glndula sebcea para explicar todas las lesiones del acn.

La segunda parte del proceso es la hiperqueratosis folicular y obstruccin del poro folicular. En la superficie de la piel
existe un cido graso: el cido linoleico, que controla la queratopoyesis a nivel de los folculos pilosos, determinando una
mayor o menor cantidad de queratina en ellos. Hay una relacin inversa entre el cido linoleico y el sebo rico en cidos
grasos insaturados: al aumentar la cantidad de sebo inducido por los andrgenos, baja el cido linoleico, ello conduce a un
mayor depsito de queratina en el folculo que empieza a obstruirse.
Por otro lado, el bacilo del acn, lipoflico, que aumenta con el sebo, produce una lipasa que transforma los triglicridos del
sebo en cidos grasos libres que irritan las paredes del folculo y aumentan la hiperqueratosis. Al taponarse los folculos se
acumula el sebo con queratina y flora microbiana y se dilata el folculo produciendo el microcomedn que no se ve
clnicamente, pero despus se forma el comedn, ya visible, primero cerrado (con un pequeo orificio), del color de la piel,
y despus abierto (negro), que es la conocida espinilla o puntos negros; el color se debe al depsito de melanina que se
esparce al abrirse el folculo; hasta aqu no ha habido inflamacin, slo obstruccin
En resumen, las dos alteraciones que deben sucederse en el folculo pilosebceo para la produccin del comedn son la
hipertrofia de las glndulas sebceas y la hiperqueratosis de la pared y poro folicular. Las causas de estas dos alteraciones
son el factor hormonal: andrgenos y el P. acns (el estafilococo y otros grmenes tienen papel secundario).
Sin embargo, estos dos factores no actuaran sin uno tercero que en realidad es el bsico: la predisposicin gentica una
especial receptividad del folculo pilosebceo para responder a los dos factores anteriores de manera ms intensa, diferente
a como responden los folculos pilosebceos en personas sin acn. Es frecuente el antecedente de familiares con acn y de
varios miembros de una familia con acn, inclusive del mismo tipo y con la misma intensidad.
Otros factores como los dietticos, digestivos o psicolgicos son un punto de controversia y no hay consenso sobre su
implicacin en la enfermedad.
Inflamacin en el acn
Hasta este punto slo ha habido obstruccin mecnica y dilatacin de los folculos, lo cual explica la seborrea y el
comedn.
A partir del comedn cerrado con gran contenido irritante, se producen las lesiones inflamatorias. La irritacin de las
paredes del comedn atrae polimorfonucleares que se pegan a dichas paredes y se produce la ppula, siempre pequea y
superficial. La presin del contenido del comedn, si no logra abrir el poro folicular y verterse al exterior, producir la
ruptura del comedn y su contenido rico en cidos grasos se vierte en la dermis y en la epidermis, originando una intensa
reaccin inflamatoria que forma la pstula cuando se hace en la epidermis y el absceso cuando se localiza en la dermis.
Los fagocitos limitan el campo de batalla y los fibroblastos lo reparan dejando las cicatrices si las lesiones son profundas
y extensas. Cuando ese material inflamatorio no se vierte al exterior ni es fagocitado, sino que permanece enquistado en
la dermis, lo cual puede durar hasta aos, se forman los quistes o ndulos, que no son ni lo uno ni lo otro. El traumatismo
de las lesiones favorece los fenmenos mencionados, sobre todo la inflamacin de las lesiones.
En el proceso inflamatorio tambin interviene la activacin de la va alterna del complemento inducida por el P. acnei, el
cual produce un factor de atraccin de polimorfonucleares.
Diagnstico
Es fcil hacer el diagnstico clnico; sin embargo, debe diferenciarse el verdadero acn vulgar de otras erupciones
acneiformes, como las siguientes.
Roscea
Mal llamada acn roscea. Se presenta en personas mayores de 45 aos, sobre todo en mujeres cercanas a la menopausia;
afecta tambin la cara, pero no el tronco, y las lesiones son ppulas, pstulas, raras veces abscesos, sobre un fondo
eritematoso, con algunas telangiectasias, pero no hay comedones. Evoluciona por brotes y no se conoce su etiologa:
Erupciones acneiformes por medicamentos

Los halgenos, corticosteroides, la isoniacida, vitamina B12 y los anticonceptivos, pueden producir lesiones que simulan
acn y aparecer a cualquier edad. Las lesiones son principalmente ppulas foliculares queratsicas que aparecen en cara y
tronco, no hay comedones porque en realidad slo se produce una hiperqueratosis folicular y no una hipertrofia sebcea.
Dermatosis perioral o rosaceiforme
Es causada por aplicacin tpica de corticosteroides fluorinados. Se presenta sobre todo en mujeres de edad madura con
piel seborreica que usan pomadas con esteroides fluorinados por largo tiempo. Surgen alrededor de la boca y en el centro de
la cara: sobre un fondo eritematoso aparecen diminutas ppulas y pstulas con algunas telangiectasias, y en ocasiones
franca atrofia de la piel. Evoluciona por brotes y es muy rebelde a los tratamientos.
Erupciones acneiformes por hidrocarburos
Se aprecian en personas que usan estos productos en su trabajo y se manchan la ropa con ellos. La dermatosis se presenta
no slo en cara y cuello, sino tambin en las extremidades en forma de pequeas ppulas y pstulas que recuerdan un poco
las lesiones del acn, pero fuera de lugar. Se pueden presentar a cualquier edad.
Tuberculides foliculares de la cara
En el captulo correspondiente a tuberculosis se habl de estas lesiones que estn en discusin y que se presentan en
personas jvenes en forma de pequeos ndulos diseminados a la cara que llegan en ocasiones a la necrosis y pueden
simular a primera vista un caso de acn (acnitis de
Barthelemy).
Acn del recin nacido
Forma parte de la llamada pubertad en miniatura que se presenta en el recin nacido cuando la madre le ha pasado por va
placentaria hormonas que estimulan transitoriamente sus glndulas sebceas, mamaria, tero, etc., y de esa manera el nio
o la nia presentan pequeas ppulas y pstulas que recuerdan al acn, salida de leche por los pezones y en las nias hasta
menstruacin, lo cual asusta a las madres. Todo ello es transitorio; al perder el nio esas hormonas todo vuelve a la
normalidad. Tambin en los nios puede presentarse una erupcin acneiforme ms tarda, cuando la madre le aplica cremas
y pomadas en exceso y se taponan los folculos pilosos del pequeo
Metas del tratamiento del acn.
1. Limitar el nmero de lesiones
2. Destapar los comedones
3. Evitar la inflamacin
4. Prevenir secuelas
El acn antes de los 20 aos slo es controlable
Tratamiento sistmico del acn.
1. Tetraciclinas o minociclinam, doxiciclina. Lameciclina
2. Sultrim
3. Diamino difenil sulfona (conglobata)
4. Isotretinona (casos escogidos)
5. Antiandrgenos (mujeres)
Tratamiento tpico del acn.
1. Lavado con agua y jabn
2. Lociones queratolticas
3. cido retinoico. Adapalene. cido azelaico 20%
4. Perxido de benzolo al 5%
5. Eritromicina y clindamicina al 2%
6. Pomadas abrasivas