Atencion Medica Primaria PDF

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ATENCIN MDICA PRIMARIA

PROTOCOLOS DE ACTUACIN EN EL NIVEL
PRIMARIO DE SALUD

PROTOCOLOS DE ACTUACIN EN EL NIVEL
PRIMARIO DE SALUD
Tania Mesa Rojas
Noris M. Acosta Morn
Alexis D. Fuenmayor Boscn
Diego Muoz Cabas
Liliam Gonzlez Mndez
Secretara de Salud del Estado Zulia

Direccin de Investigacin y Educacin
Francisco J. Arias Crdenas

Gobernador del Estado Zulia
Tania E. Mesa Rojas

Secretaria de Salud
Directora de Investigacin y Educacin

Adjunto de Educacin
Diego S. Muoz Cabas

Adjunto de Investigacin
ATENCIN PRIMARIA DE SALUD

PROTOCOLOS DE ACTUACIN EN EL NIVEL PRIMARIO DE SALUD

Ediciones de la Secretara de Salud
Primera edicin: Noviembre 2014
Depsito Legal: lf7022014613907
ISBN: 978-980-7232-04-3
Impreso en los talleres grficos de: Ediciones Astro Data, S. A.
Maracaibo, Venezuela
edicionesastrodata@gmail.com
Montaje y Diagramacin: Alexis Fuenmayor Boscn y Luis Morales Bracho
Diseo de la Portada: Javier Pedraja Garca y Luis Morales Bracho
Reservados todos los derechos.
Autores de los captulos
Acosta Morn, Noris M.
Doctora en Ciencias Mdicas Especialista en Medicina Familiar

Profesora Titular Departamento de Salud Pblica
Facultad de Medicina Universidad del Zulia
Directora Regional de Investigacin y Educacin
Al Awad, Adel
Doctor en Ciencias Mdicas Cirujano Hepatobiliar y Pancretico

Hospital Coromoto Maracaibo
Profesor Titular de Anatoma Humana
Astudillo Bastidas, Yusmeliz

Mdica Cirujana
Especialista en Imgenes Diagnsticas
Colombani Parra, Marcelina
Mdica Cirujana Especialista en Medicina Crtica

Jefe del Departamento de Emergencia y Medicina Crtica (V
Departamento) Hospital Nuestra Seora de Chiquinquir
Lujn Aizpurua, Heli G.
Especialista en Medicina Familiar

Diplomado en Formacin Docente y Medicina Ocupacional
Gonzlez Mndez, Liliam C.
Doctora en Ciencias Mdicas Magister en Epidemiologa

Profesor Titular Salud Pblica
Moreno Mndez, Heraclio
Mdico Cirujano
Director Regional de Salud Ambiental
Muoz Cabas, Diego S.
Mdico Cirujano Especialista en Metodologa de la Investigacin

Profesor Asistente Parasitologa
Adjunto de Investigacin Secretara de Salud del Estado Zulia
Nuez Pinto, Vctor M.
DPool Fernndez, Csar
Mdico Cirujano Especialista en Toxicologa Mdica

Hospital Nuestra Seora de Chiquinquir
CETOXCHI - Centro Toxicolgico Chiquinquir
Ferrer, Yuseppi
Mdica Cirujana Especialista en Toxicologa Mdica

Hospital Nuestra Seora de Chiquinquir
CETOXCHI - Centro Toxicolgico Chiquinquir.
Mdico Cirujano Especialista en Toxicologa Mdica

Jefe de la Unidad de Toxicologa CATI-HUM
Hospital Universitario de Maracaibo
Doctor en Ciencias Mdicas Especialista en Neurologa

Hospital Dr. Pedro Garca Clara. Ciudad Ojeda
Fuenmayor Boscn, Alexis D.
Doctor en Ciencias Mdicas Especialista en Medicina Familiar

Profesor Agregado Farmacologa Clnica
Adjunto de Educacin Secretara de Salud del Estado Zulia
Garca Soto, Lenis
Licenciada en Bioanalisis
Profesor Titular Escuela de Bioanalisis.
Len Rincn, Claritza
Doctora en Ciencias Mdicas Epidemilogo

Coordinadora del Programa Endocrinometablico
Quiroz Durn, Anglica
Rincn Morales, Rubn Daro
Doctor en Ciencias Mdicas

Especialista en Medicina Interna y Cardiologa
Profesor Asociado de Semiologa y Patologa Mdica
Romero Pabn, Alfonsina
Mdico Integral Comunitario

Residente Postgrado Medicina General Integral
Snchez, Mara Elena
Mdico Psiquiatra - Psicoterapeuta

Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia
Coordinadora del Postgrado de Psiquiatra de LUZ
Semprn Acosta, Karin
Doctora en Ciencias Mdicas Pediatra Puericultor

Stepenka, Victoria
Sulbarn Gonzlez, Moiss
Mdico Integral Comunitario

Residente de Postgrado de Medicina General Integral
Vera Graterol, Sofa
Doctora en Ciencias Mdicas Especialista en Medicina Interna

Coordinadora Acadmica de la Unidad Cardiometablica del
Estado Zulia
Doctora en Ciencias Mdicas Especialista en Medicina Familiar

Profesora Asociada Departamento de Salud Pblica
Soto Arrieta, Adalberto
Zapata Sirvent, Ramn Luis

Mdico Internista Cardilogo
Intensivista adjunto a la Unidad de Cuidados Intensivos del
Hospital Universitario de Maracaibo

Especialista en Ciruga Plstica y Reconstructiva
Presidente de la Sociedad Venezolana de Ciruga Plstica,
Reconstructiva, Esttica y Maxilofacial
Abreviaturas de uso comn

AE: Angina estable.
AI: Angina inestable.
ALT: Alanina aminotransferasa (antes llamada
TGP: transaminasa glutmico oxalactica).
APS: Atencin Primaria de Salud.
AST: Aspartato aminotransferasa (antes llamada
TGO: Transaminasa glutmico pirvica).
AVC: Accidente vascularcerebral.
Da: Daltons.
EAP: Edema agudo de pulmn.
ECG: Electrocardiograma.
ECV: Enfermedades cardiovasculares.
FC: Frecuencia cardaca.
FR: Frecuencia respiratoria.
FUR: Fecha de ltima regla.
GC: Gasto cardaco.
HDL-C: Colesterol unido a lipoprotenas de alta
densidad.
HTA: Hipertensin arterial.
ICA: Insuficiencia cardaca aguda.
ICC: Insuficiencia cardaca congestiva.
IM: Infarto agudo al miocardio.
LDL-C: Colesterol unido a lipoprotenas de baja
densidad.
MS: Muerte sbita.
OMS: Organizacin Mundial de la Salud.
OPS: Organizacin Panamericana de la Salud.
RMN: Resonancia magntica nuclear.
SCA: Sndrome coronario agudo.
SNA: Sistema nervioso autnomo.
SNC: Sistema nervioso central.
SNP: Sistema nervioso perifrico.
SRO: Sales de rehidratacin oral.
TG: Triglicridos.
TP: Tiempo de protrombina.
TPT: Tiempo parcial de tromboplastina.

TRO: Terapia de rehidratacin oral.
U: Unidad.
UCI: Unidad de cuidados intensivos.
UNESCO: Organizacin de las Naciones Unidas
para la Educacin, la Ciencia y la Cultura.
UNICEF: Fondo de las Naciones Unidas para la
Infancia.
VA: Va area.
VDRL: Venereal Dissease Research Laboratories.
VIH: Virus inmunodeficiencia humana.
VSG: Velocidad de sedimentacin globular.
OD: Orden diaria o dosis nica.
BID: Dos veces al da.
TID: Tres veces al da.
QID: Cuatro veces al da.
SC: Va subcutnea.
SNG: Sonda nasogstrica.
IM: Va intramuscular.
IV: Va intravenosa.
c/: Cada.
gr: Gramos.
h: Horas.
Kg: Kilogramo.
mmHg: Milmetros de mercurio.
mg: Miligramo.
min: Minutos.
ml: Mililitro.
cc: Centmetro cbico.
rpm: Respiraciones por minuto.
: Marca registrada.
spp: Especie.
Grados de recomendacin y niveles de evidencia

En algunos captulos de este texto, los autores se
han referido al grado de recomendacin y al nivel de
evidencia de alguna recomendacin teraputica, de
manera que creemos oportuno conocer de que se
trata.
En funcin del rigor cientfico del diseo de los
estudios de investigacin, se construyen escalas de
puede justificarse una recomendacin general.

D
Desaconsejable. Al menos moderada evidencia de
que la medida es ineficaz o de que los perjuicios
superan a los beneficios.
I
clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
Evidencia
insuficiente,
de
mala
calidad
cuales se establecen recomendaciones respecto a la
contradictoria, y el balance entre beneficios y
adopcin de un determinado procedimiento mdico,
perjuicios no puede ser determinado.
intervencin teraputica o sanitaria. Aunque existen

diferentes escalas de gradacin de la calidad de la
NIVELES DE EVIDENCIA
evidencia cientfica, todas ellas son muy similares
entre s.
GRADOS DE RECOMENDACIN
A
Extremadamente recomendable. Buena evidencia
de que la medida es eficaz y los beneficios superan
ampliamente a los perjuicios.
B
Al menos un ensayo clnico controlado y

aleatorizado diseado de forma apropiada.
II-1
Ensayos clnicos controlados bien diseados, pero
no aleatorizados.
II-2
Estudios de cohortes o de casos y controles bien
diseados, preferentemente multicntricos.
perjuicios.
II-3
Mltiples series comparadas en el tiempo, con o
sin intervencin, y resultados sorprendentes en
experiencias no controladas.
III
Recomendable. Al menos moderada evidencia de

que la medida es eficaz y los beneficios superan a los
Ni recomendable ni desaconsejable. Al menos

moderada evidencia de que la medida es eficaz, pero
los beneficios son muy similares a los perjuicios y no
Opiniones basadas en experiencias clnicas,

estudios descriptivos, observaciones clnicas o
informes de comits de expertos.
Sumario
Captulo
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII
XIV
XV
XVI
XVII
XVIII
XIX
XX
XXI
XXII
XXIII
XXIV
XXV
XXVI
XXVII
XXVIII
XXIX
XXX
XXXI
XXXII
XXXIII
XXXIV
XXXV
XXXVI
XXXVII
XXXVIII
XXXIX
Prlogo
Atencin primaria de salud
Sistema bolivariano de referencia y contrarreferencia
Teraputica razonada
Investigacin cualitativa en salud
Fluidoterapia de urgencias y emergencias
Reanimacin cardiopulmonar bsica
Manejo de la va area
Diarrea aguda
Desequilibrio hidroelectroltico
Manejo de infecciones frecuentes en pediatra
Generalidades de electrocardiografa
Tratamiento de la hipertensin arterial
Sndrome coronario agudo
Insuficiencia cardaca aguda
Diabetes mellitus tipo 2
Hipoglucemia
Estado hiperosmolar hiperglucmico
Cefaleas
Vrtigo
Enfermedad vascular cerebral: Ictus
Actitud de urgencia ante un paciente con crisis convulsiva
Meningitis aguda
Protocolo de atencin de emergencia al paciente quemado
Atencin del paciente con traumatismo multisistmico: (politraumatizado)
Traumatismo abdominal
Apendicitis aguda
Colecistitis aguda
Pancreatitis aguda
Asma bronquial
Infeccin respiratoria aguda
Neumona adquirida en la comunidad
Consulta prenatal
Atencin del parto
Complicaciones de la primera mitad del embarazo
Complicaciones de la segunda mitad del embarazo
Parto pre-trmino, amenaza de parto pretrmino
Certificado de nacimiento
Certificado de defuncin
Programa ampliado de inmunizaciones (PAI)
pg.
1
7
9
13
19
27
37
53
65
77
85
91
99
113
121
131
137
141
149
155
163
171
179
185
195
203
213
221
229
241
249
257
263
273
283
291
297
303
307
XL
XLI
XLII
XLIII
XLIV
XLV
XLVI
XLVII
XLVIII
XLIX
L
LI
LII
LIII
Anexos
I
II
III
IV
Vigilancia epidemiolgica
Vigilancia epidemiolgica de las enfermedades prevenibles por vacunas
Control integral del dengue
Prevencin de rabia humana
Enfermedades de transmisin alimentaria (ETA)
Inmunizaciones en personal de salud y embarazadas
Aracneismo, emponzoamiento escorpinico y ofdico
Intoxicacin por plaguicidas, herbicidas y raticidas
Intoxicaciones por frmacos
Enfoque general del paciente intoxicado en emergencia
Urticaria, angioedema y anafilaxia
Urgencias psiquitricas en atencin primaria
El laboratorio en el primer nivel de atencin
Diagnstico por imagen en atencin mdica primaria
321
325
331
337
343
345
351
363
371
381
391
399
413
419
Dosis peditricas de agentes antimicrobianos

Esquema nacional de vacunacin de la familia
Escala de Glasgow
435
Normograma para clculo de superficie corporal
429
431
433
435
Prlogo
Tania Mesa Rojas
Desde Alma Ata la salud es considerada un
derecho humano fundamental y un objetivo
determinada
dolencia
para
prevenir
enfermedades.
prioritario que requiere la accin integrada de
El trabajo del mdico de atencin primaria,
varios sectores. Sin embargo, a nivel mundial se
requiere de un conocimiento slido y amplio, de
observa an una continua exclusin social en
acciones colectivas y del trabajo en equipo, para
salud.
lograr solucionar al menos el 80-% de los
La Organizacin Panamericana de la Salud
problemas que se le consultan. Para ello se
(OPS) propone redefinir la participacin de los
requiere de una actitud para que el trabajo
mdicos en el sector salud, dando prioridad a la
alcance a toda la poblacin. El mbito de
educacin basada en la comunidad; entrenarlos

con una orientacin generalista, en la que se
actuacin abarca los riesgos y daos especficos

de la salud, sus causas directas y sus
incluyan contenidos de salud pblica, salud
determinantes generales; las respuestas sociales
familiar y comunitaria y fundamentalmente dar
e instrumentales para atender las necesidades
un gran enfoque hacia la Atencin Primaria de
colectivas de salud.
Salud (APS), que permita slidas competencias

tcnicas
sociales,
un
pensamiento
interdisciplinario y un comportamiento tico.
En este orden de ideas, la Secretaria de Salud

del Estado Zulia, ente adscrito a la Gobernacin
Bolivariana del Zulia posee en un total de 272
Luego de cuarenta aos de haberse definido,
Centros de Salud, especificados en Ambulatorios
la APS contina siendo considerada la ms
Rurales Tipo I y II; y Ambulatorios Urbanos
efectiva estrategia para reducir las inequidades y
Tipo I, II y III; as como 1.055 Consultorios
promover la salud; ya que permite garantizar la
Mdicos Populares y 64 Centros de Diagnostico
cobertura y el acceso universal a los servicios de
Integral (CDI), estos dos ltimos adscritos a la
salud, promoviendo la equidad.

La medicina primaria, ubicada en el primer
Fundacin Misin Barrio Adentro; lo que arroja

un total de 1.391 centros asistenciales
nivel de atencin a la salud, es realizada por
encaminados a la Atencin Primaria de Salud y
profesionales de orientacin generalista, Mdico
para ejercer el nivel primario de prevencin.
General, Mdico Familiar, Mdico Integral
La salud entendida como un fenmeno social,
Comunitario y en algunos casos por el Mdico
requiere de un personal mdico que identifique
Internista y el Pediatra. El uso de la frase
y se comprometa con las necesidades sentidas de
atencin primaria obedece a que se trata de la
la poblacin, que participe y coopere con el
primera consulta o primer contacto con el
desarrollo de los grupos sociales. Cuando esto
mdico de los servicios de salud por una
sucede, la comunidad se convierte en una fuerza
que inspira a alcanzar la visin de salud y el
y Educacin de la Secretara de Salud, bajo la
logro de una mejor calidad de vida.
direccin de la Dra. Noris Acosta, quien en
Para esto es necesario generar un nuevo
conjunto con el equipo de trabajo que conforma
paradigma de ejercicio profesional, que ante la
la direccin, todos personas de alta preparacin,
diversidad de concepciones formativas, se

plantee una forma de atencin de salud nica,
comprometidos con las Polticas de Salud del

Estado Venezolano, sensibilizados con las
sustentada en la atencin integral de la salud,
necesidades de salud de nuestros ciudadanos,
orientada a atender tanto la salud como la
han
enfermedad, donde se aborden factores de riesgo
elaboracin de este
del individuo, familia y comunidad y se
redundar en la obtencin de un talento
privilegie la participacin social.
humano asistencial mejor preparado, que nos
La Secretara de Salud de la Gobernacin del
superado
el
reto
que
represent
la
texto, cuyo cometido
permita alcanzar el ideal de la atencin en salud:
Estado Zulia, en su compromiso de atender y
integral,
mantener la salud de todo el pueblo de nuestro
equidad.
justa,
oportuna,
inclusiva
con
querido Estado, en la bsqueda de lograr
Esto es lo que se persigue lograr con este
respuestas oportunas a las necesidades de salud
texto, donde se aborda un conjunto de temas
de nuestros ciudadanos, ha identificado la
relacionados
necesidad de fortalecer un modelo de atencin
comnmente se atienden en los servicios de
que privilegie al ciudadano, donde sus

necesidades sean atendidas en el momento que
salud del primer y segundo nivel de atencin

sanitaria. Lo cual conllevar no solo a alcanzar
lo necesita, en manos de un talento humano de
el uso racional de los recursos del sector, sino
alta calidad, que desarrolle actividades eficientes
tambin a brindar mayores oportunidades de
y efectivas.
atencin, con el consecuente incremento de la
Es
por
ello
que
se
ha
otorgado
con
los
problemas
que
ms
la
satisfaccin de los usuarios de estos servicios,
responsabilidad de la actualizacin del personal
puesto que se privilegia el derecho a la salud de
mdico de salud, a la Direccin de Investigacin
todo ciudadano.
CAPTULO I
Atencin primaria de salud

Liliam Gonzlez Mndez
la
INTRODUCCIN
sistema inmunolgico,
aprendizaje, entre otros.
servicios de salud, se analiza en la reunin de

Alma-Ata, una nueva percepcin de la salud, un
Paralelamente
apoyado por los gobiernos de los pases
movimientos
sociales
de desarrollo de los pases y a la funcin local
desigualdad sanitaria imperante en todos los

pases.
para el desarrollo de las polticas sociales.
Se asume que los problemas y condiciones
ATENCIN PRIMARIA DE SALUD (APS)
subyacentes son determinantes del estado de
La OMS junto con el UNICEF y los 134 pases
salud; se reconoce adems la importancia de las
presentes en Alma-Ata se comprometieron a
responsabilidad
enfrentar el reto moral y tcnico de definir a la
protagnica del hombre en cuidar su salud y la
salud
de su entorno.
como
un
derecho
fundamental
adoptaron la estrategia de la Atencin Primaria
As se analiza que los factores estructurales y
de Salud (APS) para alcanzar la meta de Salud
las circunstancias de vida, constituyen los

salud,
los
reconocan el rol de la salud como un elemento
participantes, quienes decidieron enfrentar la
la
de
la toma de decisiones relacionadas con la salud.
de la atencin primaria de salud, lo cual fue
de
capacidad
comunidad y a otros sectores de la sociedad en
promovi la aparicin de un movimiento en pro
sociales
la
imperante para el momento, que incluya a la
internacionales, la Conferencia de Alma-Ata
determinantes
Los
que es necesario un modelo mdico diferente al
salud. Impulsado por distintas instituciones
la
educacin.
Como resultado de este anlisis se concluye
nuevo paradigma en la forma de concebir la
la
aspectos relacionados con la nutricin, el
de 1978 con el propsito de desarrollar los
preventivas
determinantes biolgicos son afectados por
Luego de la segunda guerra mundial, a partir
prcticas
accesibilidad
para Todos.
estn
vinculados con la realidad socio econmico de la
La atencin primaria de salud es la asistencia

sanitaria esencial basada en mtodos y
tecnologas prcticas, cientficamente fundados
y socialmente aceptables, puesta al alcance de
todos los individuos y familias de la comunidad
mediante su plena participacin y a un costo que
la comunidad y el pas puedan soportar, en todas
y cada una de las etapas de su desarrollo con un
espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin. La atencin primaria forma
parte integrante tanto del sistema nacional de
salud, del que constituye la funcin central y el
poblacin y tienen directa relacin con las

determinantes vinculados al medio ambiente,
las condiciones de vida, el acceso a servicios
pblicos, el poder adquisitivo, las condiciones
laborales, la contaminacin del ambiente, entre
otros.
Los estilos de vida representan patrones que
afectan a la salud y son reflejo de la educacin y
la cultura, de manera que son influenciados por

ncleo principal, como del desarrollo social y
econmico global de la comunidad. Representa
el primer nivel de contacto de los individuos, la
familia y la comunidad con el sistema nacional
de salud, llevando lo ms cerca posible la
atencin de salud al lugar donde residen y
trabajan las personas, y constituye el primer
elemento de un proceso permanente de
asistencia sanitaria.
adaptarse a las necesidades locales en materia de

salud y a corregir las inequidades.
Algunos pases han diseado polticas para la
aplicacin de la APS a travs de sus autoridades
nacionales y locales, entre ellos se encuentra
Venezuela. La APS ha contribuido a mejorar el
acceso
servicios
esenciales
como
los
relacionados con la inmunizacin o la salud
Para ese momento se acord que la APS era,
maternoinfantil, tambin ha contribuido a una
tanto un nivel de de atencin de salud como una
mayor participacin social y a una mayor
estrategia para el desarrollo de la salud. Hoy en
implantacin a escala comunitaria
da tiene acepciones diferentes, en los pases con
mejorar la salud, la atencin primaria se centra
alta
la
en la salud de las personas en el contexto de los
salud
otros determinantes; es decir, en el medio fsico
esenciales prestados en el primer nivel de
y social en el que las personas viven, estudian,
atencin, es el primer contacto del paciente con
trabajan y se recrean, ms que en enfermedades
los prestadores de salud (mdicos generales,
especficas.
cobertura
consideran
mdicos
de
como
servicios
los
familiares),
de
servicios
la
salud,
de
atencin
Para
mdica
En el ao 1992 en Venezuela se inicia en la
primaria desde donde los casos ms complejos
APS una modificacin que pretende transformar

los Consultorios a Centros de salud, que cmo
son referidos a los niveles ms complejos .

En los pases con poca cobertura, la definicin
su nombre lo indica pone como centro, la salud,
es ms amplia y se toma como una estrategia de
y no la enfermedad y en ese marco, la
atencin basada en la justicia y la equidad para
prevencin y promocin y no la curacin.
incrementar el acceso a los servicios de salud y
A partir de 1995 se intensifica con ms fuerza
se convierte en parte del desarrollo e implica el

reordenamiento de prioridades en los niveles de
el cambio, invitando a los equipos de salud a
atencin.
de lo individual a lo familiar y comunitario.
avanzar desde lo biomdico a lo biopsicosocial y
Los principios de la APS son: la equidad, la
Como consecuencia de ambas cosas: lograr un
participacin social, la intersectorialidad, uso de

tecnologas
apropiadas
de
bajo
mayor
costos
grandes
Con el advenimiento de un nuevo gobierno

en Venezuela a partir de 1998, se desarroll un
A partir de ese momento, el sector sanitario

enfrentado
familias
comunidad con su salud .
gua para el desarrollo de los sistemas de salud.

ha
de
accesibles, la promocin de la salud. Estas son la
se
empoderamiento
proceso constituyente que dio como resultado la
desafos
aprobacin
de
una
nueva
Constitucin,
epidemiolgicos, sanitarios, sociales, econmicos
representando sta el marco referencial de la
y de polticas pblicas; cuyo anlisis conduce
poltica de salud y que tiene como propsito el
hoy en da, a enfatizar la vigencia de la APS en
logro de equidad y mejora de la calidad de vida
la construccin de modelos de atencin cada vez

ms cercanos a los usuarios, capaces de
del venezolano. Se contemplan cuestiones,

como: la garanta del derecho a la salud, la

gratuidad del servicio, la descentralizacin y la
construccin del nuevo modelo de gestin
participacin
pblica y est vinculada al afianzamiento de una
ciudadana,
concebida como pilar
esta
ltima
es
fundamental en la
democracia participativa.
Poltica de Salud
Prioridades
Recursos financieros
Apoyo Comunitario
Aceptacin
Organizacin propia
Capacidad de decisin
autnoma
ATENCIN
PRIMARIA
DE
SALUD
Recursos Humanos
Apropiados
Sistemas de Apoyo
Suministros (materiales, drogas)
Transporte
Comunicaciones
Sistema de informacin
Locales
Mantenimiento
Componentes de un Marco Receptivo para la APS

El Ministerio de Salud estableci como uno
La importancia del cambio radica en situar al
de sus lineamientos fundamentales para el
usuario en un rol protagnico, proactivo, con un
periodo 2002-2012, la implementacin de un
empoderamiento progresivo, a travs de una
Modelo de Atencin Integral. Esto supone, en
interaccin ms horizontal y mucho ms
trminos generales, priorizar y consolidar las
estrecha con el establecimiento o institucin de
acciones de atencin integral con nfasis en la

promocin y prevencin, cuidando la salud,
salud.
Por su parte el equipo de salud aumenta su
disminuyendo los riesgos y daos de las
capacidad para comprender lo que le pasa a
personas en especial de los nios, mujeres,
individuos y familias, desde una perspectiva
adultos mayores y discapacitados.
holstica, buscando en conjunto con ellos,

formas ms integrales de abordar las demandas
El MAIS busca abordar las necesidades de salud

de la persona, familia y comunidad, de una
manera integral, aplicando los principios de la
APS, es decir una atencin continua y de calidad
orientada hacia la promocin, prevencin,
recuperacin y rehabilitacin en salud, para las
personas, en el contexto de su familia y
comunidad, a cargo de personal de salud
competente para brindar dicha atencin con un
enfoque biopsicosocial, trabajando como un
equipo de salud coordinado y contando con la
participacin de la sociedad.4
en cualquiera de los niveles de prevencin y

promocin de la salud, as como en los aspectos
curativos.
La Atencin Integral en los servicios de la red
ambulatoria forma parte sustantiva del modelo
de atencin de salud, tiene el propsito de
vigorizar los Programas de Salud, fortalecer la
capacidad resolutiva de los servicios, estimular y
procurar
poblacin.
una
mayor
participacin
de
la

La atencin integral, es entendida como la
forma de organizacin del sistema de salud,
orientada a satisfacer las demandas y
necesidades de la poblacin gracias al diseo y a
la ejecucin de procesos administrativos, con el
fin de articular los recursos humanos y
financieros con la capacidad fsica de
infraestructura y tecnologas instaladas capaces
de emprender la transformacin del sector,
conllevando de esta manera al logro de la

eficiencia, calidad, universalidad, equidad y
mejoramiento de la calidad de vida del ser
humano,
lo
que
est
en
estrecha
correspondencia con los principios planteados
en la Constitucin de 1999 y en el Plan
Estratgico Social3. Ministerio de Salud y
Desarrollo Social. (2001).
Los ocho elementos de la Atencin Primaria de Salud

El Modelo de Atencin Integral de salud
expresa:
a. Las polticas y estrategias
organizacin sanitaria.
de
atencin, puesto que dicha estrategia desarrolla

actividades de promocin y prevencin
orientadas a la equidad y mejora de la calidad de
la
vida. Adems se busca acercar los usuarios a las

instituciones responsables de prestar el servicio,
b. La concepcin que se tiene de la salud-
facilitando as los niveles de accesibilidad al
enfermedad en la poblacin.
sistema de salud y organiza la atencin por
c. La importancia que se le atribuye a los
niveles
componentes de la salud-enfermedad y
en
el
proceso
modelo
busca
fortalecer
la
capacidad
de
quiere la comunidad5.
sanitario
Sus
(MSDS, 2001).
El
complejidad
resolucin, toma en cuenta lo que siente o
d. La concepcin de cmo participa la

comunidad
de
caractersticas
son:
la
integralidad,
continuidad, interdisciplinaridad, universalidad,
red
equidad, calidad, eficiencia, solidaridad, respeto
ambulatoria, encargada fundamentalmente de
a los derechos.
la atencin primaria de salud, lo que a su vez
La atencin de salud organizada por niveles
puede reflejar el incremento de una mayor
es una caracterstica del modelo:

Cubre la totalidad de la poblacin y en l
desarrollan
las actividades de promocin y
proteccin de la salud de las personas, servicios

de fomento del desarrollo saludable de grupos
de poblacin priorizada, servicios de deteccin
temprana y atencin oportuna y adecuada de los
principales problemas de salud que padece la
poblacin. Los servicios de este nivel se prestan
en la familia, en la comunidad y en unidades
bsicas dispuestas en la comunidad para la
NIVELES DE ATENCIN
atencin local.
Primer Nivel de Atencin: Es el primer
Segundo Nivel de Atencin: Es el nivel
escaln de la organizacin del modelo de
organizativo que
atencin integral, en el se abordan los

problemas ms frecuentes de la comunidad,
brinda continuidad
a la
atencin iniciada en el primer nivel de atencin.

En este nivel se atiende a los usuarios con
proporcionando servicios preventivos, curativos
problemas de salud que por su complejidad y/o
y de rehabilitacin capaces de maximizar la
requerimientos tecnolgicos no pueden ser
salud y el bienestar de la poblacin o de una
resueltos en nivel precedente, por lo que
comunidad dada.
requieren una atencin especializada.
Modelo de Atencin Integral de Salud

Tercer Nivel de Atencin: Es el nivel
responsable
de
proporcionar
dirigidas al desarrollo tecnolgico y a la
servicios
generacin de nuevos conocimientos aplicables
ambulatorios y de hospitalizacin en todas las
a la realidad del pas.
sub-especialidades mdicas y quirrgicas de alta

complejidad.
Brinda
apoyo
diagnstico
Otro aspecto importante a definir en el
modelo es el tipo de asistencia mdica que se
teraputico que amerita alta tecnologa y mayor
presta, de manera que se habla de la atencin
grado de especializacin de servicios que son de
mdica primaria, la cual cumple las siguientes
alto costo. Desarrolla actividades cientficas
funciones: prestar atencin preventiva y ensear

opciones de estilo de vida saludables, identificar
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
y tratar afecciones mdicas comunes, evaluar la

urgencia de problemas mdicos y guiarlo a
1.
usted hacia el mejor lugar para esa atencin,

hacer referencias a especialistas cuando sea
necesario6.
Generalmente
se
presta
en
forma
2.
ambulatoria, entre los mdicos para la atencin

primaria se encuentran los mdicos generales,
mdicos
familiares,
comunitarios,
mdicos
mdicos generales
integrales
3.
integrales,
pediatras, internistas, gineclogos obstetras.

Como reflexin a estos planteamientos se
4.
plantea que la atencin primaria de salud y sus

distintas estrategias de desarrollo, son para los
5.
ciudadanos del mundo un derecho fundamental,

pero tambin una legtima aspiracin humana y
un elemento configurador de la justicia social.
Otorga libertad, oportunidades y bienestar a los
6.
ciudadanos, quienes poseen el derecho al ms

alto nivel de salud.
El futuro tiene muchos nombres.

Para los dbiles es lo inalcanzable,
Para los temerosos es lo desconocido,
y para los valientes es la oportunidad
Vctor Hugo
OMS/UNICEF. Atencin Primaria de Salud.

Informe conjunto del Director General de la
OMS y del Director Ejecutivo de UNICEF a la
Conferencia Internacional sobre la Atencin
Primaria de Salud, Ginebra y Nueva York;
1978.
Ministerio
de
Salud
de
Panam,
Representante de la OPS/OMS. (2004).
Atencin Primaria de Salud. Una Revisin de
Prcticas y Tendencias.
Organizacin Mundial de Salud. (2008). La
Atencin Primaria de Salud. Ms necesaria
que nunca. Informe Mundial de Salud.
Rodrguez Carolina. (2012). Modelo de
Atencin Integral de Salud. Universidad de
Oriente. Venezuela.
Colmenares Isabel, Rincn Mara, Ochoa
Hayde. (2005). La Poltica de Salud en
Venezuela en el Gobierno de Hugo Chvez.
Universidad de Oriente, Venezuela. Vol 17.
No 2.
Crabtree BF et al. Resumen del proyecto
nacional sobre las recomendaciones de
cuidados centrados en el paciente. Fam Med.
2010;8 (Suppl 1):s80-s90.
CAPTULO II
Sistema Bolivariano de Referencia y Contrarreferencia (SBR)

Nilda Caizalez Luque
QUINES SOMOS?
PROCEDIMIENTO TRASLADO
1. Recepcin
procesamiento
de
la
llamada por el mdico de guardia.

2. Canalizacin y gestin ante el centro
asistencial.
El Sistema Bolivariano de Referencia (SBR),
3. Despacho de la ambulancia.
es un servicio adscrito a la Secretara de Salud

del Estado Zulia, orientada a garantizar la
4. Bsqueda y entrega del paciente al sitio

de destino.
ubicacin y traslado de pacientes dentro de la

red
interhospitalaria,
priorizando
sus
OBJETIVOS
necesidades en atencin a la condicin o

enfermedad que presente.
ORGANIZACIN FUNCIONAL
Accesibilidad al servicio.
Categorizacin adecuada del paciente.
Contacto oportuno y adecuado con los

centros de salud o el domicilio del
paciente.
Mejora en la calidad de los servicios de

salud.
Articulacin en redes.
Capacitacin.
REAS DE ACCIN
1. Atencin mdica prehospitalaria:
PROPSITO
de
los
pacientes
segn
Atencin de emergencias mdicas.
Canalizar cupos hospitalarios.
Realizar y
pacientes.
monitorizar
traslado
2. Atencin comunitaria (Clnica mvil):
Optimizar la atencin mdica prehospitalaria

a travs de criterios clnicos definidos y lograr la
ubicacin
sus
necesidades.
Puntos de salud.
Jornadas mdicas.
Operativos especiales.
de

IMPACTO
Limitacin del dao.
Disminucin de la mortalidad.
Fortalecimiento del 2do y 3er nivel de

atencin.
GESTIN DE TRASLADO
Gestin bsica de traslado.
Gestin de
(trasbordo).
traslado
con
conexin
SOLICITUD DEL SERVICIO
0800-SRSALUD (0800-777.25.83).
0424- 659.79.84
0414-622.88.38
CAPTULO III
Teraputica razonada
Karin Semprn Acosta
mbito de la farmacologa y la teraputica.
NOCIONES GENERALES
Existen influencias:
El acto mdico est ntimamente relacionado
con la teraputica, el diagnstico per se:
No cura.
Ni alivia.
Ni conforta.
Comerciales que son provenientes de las

campaas publicitarias de los laboratorios.
Sociales provenientes del paciente

mismo y del mbito mdico en donde se
realiza el acto mdico.
En el diagnstico se debe tener una visin
saber cules son los elementos que son
Cultural de las que ni el mdico ni el

paciente se encuentran.
susceptibles a ser modificados mediante una
La prescripcin de medicamentos por todo lo
clara de la alteracin fisiopatologa, con el fin de
intervencin farmacolgica o teraputica de otro
sealado; es un proceso esencial en la actividad
tipo.
del mdico. La informacin pertinente y su
Una vez establecido el diagnstico y los

elementos de la enfermedad modificables con
herramientas
farmacolgicas,
se
continua
un
papel
avalancha de informacin sobre teraputica que

recibe (algunos
infoxicacin).
debe utilizarse.
llaman
este
fenmeno
En la prctica de la teraputica razonada el
ELEMENTOS A CONSIDERAR EN LA
ELECCIN DEL MEDICAMENTO
mdico o el prescriptor de medicamentos se

debe preguntar:
Las caractersticas farmacocinticas y

farmacodinmicas que permiten esta-
blecer
Hay que
Frmaco?
Hay que prescribir siempre el ltimo?
Hay que prescribir siempre el ms caro?
Hay que hacer caso slo del visitador

mdico?
un
esquema
posolgico
en
funcin del cuadro fisiopatolgico que se

presenta.
juegan
importante, para orientar al mdico ante la
deber
establecer cul de las herramientas es la que
actualizacin
Las
posibles
interacciones
del
medicamento a prescribir, adems de las
tratar
siempre
con
Principios bsicos de la teraputica razonada:
reacciones adversas y su impacto sobre la

calidad de vida del paciente.
El mdico al momento de prescribir se halla
sujeto a un sin fin de influencias que rebasan el
Conocer muy bien lo cotidiano.
Bastante bien lo menos frecuente.
Estar bien informado.
un

ALGORITMO
RAZONADA
DE
LA
3. Seleccionar las estrategias teraputicas:
TERAPUTICA
Definir el problema o los problemas de

salud del paciente.
Especificar el objetivo teraputico.
Seleccionar las estrategias teraputicas
Se
farmacolgico.
Todos los problemas de salud no necesitan de

medicamentos para su tratamiento.
Hacer un inventario de los frmacos o

grupos de frmacos efectivos (Perfil
En
Elegir el o
(FormularioP).
Comenzar el tratamiento.
Suministrar la informacin,
ciones y advertencias.
Supervisar y (detener?) el tratamiento.
los
caso
de
que
el
tratamiento
del grupo elegido el frmaco adecuado para el

paciente,
medicamentos-P
atendiendo
la
relacin
beneficio/riesgo.
4. Hacer un inventario del o los grupos de
frmacos efectivos:
instruc-
Principio activo:
Formas farmacuticas.
correcto
Va(s) de administracin.
integrando datos como la queja del paciente,
Pauta de administracin estndar.
Duracin estndar de tratamiento.
1. Definir el problema de salud del paciente:

Se
debe
hacer
el
sea
farmacolgico se debe seleccionar primero el

grupo farmacolgico correcto y despus dentro
Elegir un grupo/s segn los criterios de

seleccin.
estrategia
tratamiento puede ser farmacolgico o no
farmacolgico).
la
teraputica de acuerdo con el paciente, el
adecuadas.
expresa al seleccionar
diagnstico
una anamnesis detallada, exploracin fsica,
5. Elegir un grupo(s) segn los criterios de
pruebas de laboratorio, radiografas u otras
seleccin:
exploraciones.
La eleccin de un tratamiento adecuado
Eficacia/Seguridad/Conveniencia/Costo
depender de un buen diagnostico.
Incluye considerar la indicacin del frmaco
2. Especificar el objetivo teraputico:
y la conveniencia de la forma farmacutica.
Los mdicos antes de escoger un tratamiento
Guarda relacin con las contraindicaciones y
deben establecer adecuadamente el objetivo
las posibles interacciones. Grupos de riesgo
teraputico teniendo como referencia la

fisiopatologa y la clnica de la enfermedad en el
elevado.
6. Elegir el/los Medicamentos-P (FormularioP):
paciente.
En
Esta es una buena manera de estructurar el

el
nmero
de
momento
el
mdico
debe
individualizar el tratamiento farmacolgico a las
pensamiento. Concentrarse en el problema real,

limitando
este
necesidades del paciente.
posibilidades
prcticas clnicas, hacindose ms fcil la
Comienza considerando los medicamentos y las medidas no farmacolgicas
eleccin.
de su Formulario-P.
teraputicas segn el juicio clnico y las guas de
10
TERAPUTICA RAZONADA
resuelto el problema del paciente) o si es
Son el resultado de un proceso de

seleccin realizado antes de la consulta
necesario aplicar alguna otra medida.
del paciente.
Si el paciente no vuelve, probablemente ha

mejorado. Si no mejora y vuelve hay tres
Comprobar que el MedicamentoP es

adecuado para este paciente en
posibles razones:
particular.
El tratamiento no fue efectivo.
mentos-P ya seleccionados para mi paciente de
El tratamiento no fue seguro, por

ejemplo, a causa de efectos indeseados
acuerdo a su patologa:
inaceptables.
Verificar la conveniencia de los Medica-
El frmaco y la forma farmacutica son

adecuados para m paciente?
La pauta de dosificacin estndar es

adecuada para mi paciente?
La duracin del tratamiento

adecuado para mi paciente?
dosificacin o el sabor era desagradable.

Qu es un Tratamiento-P?:
Es la eleccin de un tratamiento para un
es
paciente con condiciones clnicas determinadas.
Comprobar que el tratamiento propuesto
Medicamentos-P:
para este paciente sea: EfectivoSeguro.
Los Medicamentos-P de nuestro formulario

fueron seleccionados a partir de situaciones de
Incluye considerar la indicacin del

frmaco y la conveniencia de la forma
salud prevalentes.
farmacutica.
Guarda
relacin
contraindicaciones
y
El tratamiento no era cmodo, por

ejemplo, era difcil seguir la pausa de
RCIPE MDICO
con
las
las
posibles
Es un documento mdico-legal que contiene

las instrucciones para el dispensador sobre los
interacciones. Grupos de riesgo elevado.
principios
7. Comenzar el tratamiento.
activos,
forma
farmacutica
concentracin necesarios para tratar la causa
8. Dar informacin, instrucciones y advertencias:
de consulta del paciente.
Con este paso se garantiza la correcta
Regulacin de la prescripcin de medicamentos
adhesin del paciente al tratamiento, un 50% de
en Venezuela:
los pacientes no toman los medicamentos que se
Es obligatorio que el mdico prescriba
les ha prescrito de manera correcta, los toman
utilizando
de manera irregular o no los toman, las razones
la
denominacin
comn
internacional (DCI) del frmaco.
ms frecuentes son porque desaparecen los
sntomas o han aparecido efectos indeseados.

9. Supervisar y (Detener?) el tratamiento:
La supervisin del tratamiento le permite
determinar si ha dado resultados (si se ha
11
Gaceta Oficial Nmero 40.163 del 9 de

mayo de 2013.

Ejemplo de Rcipe Mdico:
Dra. Karin Semprn C.I. N V-12.345.678
INDICACIONES
Especialista en Pediatria
MPPS N 12.345 CM N 1.234
Fecha:_____/_____/_____
Telf. Contacto: 0416-12.345.678
Nombre y Apellido:
__________________________________________________________
Rp/
Denominacin Comn Internacional (DCI)
Forma Farmacutica - Concentracin
Cantidad
___________________________________________
Firma y Sello del Mdico
Indicaciones:
Escribir en forma clara y precisa la unidad
Nombres y Apellidos del paciente:
posolgica a seguir.
___________________________________________________________
Evitar abreviaturas.
C.I. N:____________________________
Escriba alguna advertencia especial.
12
CAPTULO IV
Investigacin cualitativa en salud

Diego Muoz Cabas
INVESTIGACION CUALITATAIVA
EN SALUD:
UNA ESTRATEGIA PARA LA
IDENTIFICACIN DE NECESIDADES
SOCIOCOMUNITARIAS
transformacin de prcticas y escenarios, toma

de decisiones y el descubrimiento de un cuerpo
organizado de conocimiento.
En el mismo orden, en palabras de Prez
(1998), la investigacin de corte cualitativo es un
proceso
INTRODUCCIN
de
comunitarios,
necesidades
han
en
generado
tecnolgico
presentando
riguroso
de
investigable en tanto se est en el campo de

estudio. El foco de atencin de los investigadores
espacios
cualitativos radica en una descripcin detallada
profundas
de situaciones, eventos, personas, interacciones y
contradicciones entre el impacto del desarrollo

cientfico,
sistemtico
indagacin, en el cual se toma decisin sobre lo
Las expectativas de bsqueda de la verdad y

superacin
activo,
una
bienestar
orientacin
comportamientos observables; incorporando la
social,
voz de los participantes, sus experiencias,
cientfica
actitudes, creencias, pensamientos y reflexiones,
plenamente tcnica que haba sesgado la

condicin humana; por tanto, se demanda el
tal y como son expresados por cellos mismos.
desarrollo de la prctica clnica para avanzar en

la construccin del estado de salud desde una
centra en la cualidad del hombre y en el auge de
En efecto, la investigacin cualitativa se

las implicaciones sociocontextuales de hechos,
visin integradora.
situaciones o fenmenos como va para lograr la
Por tal motivo, la investigacin, no escap de
construccin del conocimiento y la comprensin
esas transformaciones, contrario a ello, se
integrada
introducen nuevos modelos centrados en la
enfermedad,
cualidad del hombre y la validez de la

experiencia
como
conocimiento;
Martnez
primer
inspirando
Miguelez
Comportamiento
(2009)
Humano,
eslabn
autores
en
a
as
del
como
proceso
de
los
saluddiversos
fundamento en lo expuesto hace 36 aos por la
como
Conferencia
obra
develar
armnica
determinantes que la condicionan, tomando
del
su
Internacional
sobre
Atencin
Primaria de Salud de Alma-Ata, realizada en
la
Kazajistn y su realce de la Atencin Primaria de
emergencia de un nuevo paradigma cientfico
Salud como estrategia para alcanzar un mejor
socializado.
nivel de salud de los pueblos.
Surge de esta forma el Paradigma de

investigacin cualitativa, tambin llamado
Esto hace pertinente recordar la definicin
introspectivo-vivencial. Segn Sandn (2003), la
ofrecida por la mencionada Conferencia )1978):
investigacin
Estado de total bienestar fsico, social y mental,

y no simplemente la falta de enfermedades o
malestares, siendo un derecho humano
cualitativa
es
una
actividad
sistemtica orientada a la comprensin en

profundidad
de
fenmenos
sociales,
la
13

fundamental y convirtiendo a la bsqueda del
mximo nivel posible de salud en la meta social
ms importante a nivel mundial, cuya
realizacin requiere de la participacin de otros
sectores sociales y econmicos en adicin al
sector salud.
explicaciones a las situaciones no deseadas en
Se devela la necesaria articulacin en el
A travs de la Apertura metodolgica, se
salud; por tanto, el investigador no predice en

momentos iniciales el rumbo final de la
investigacin,
garantizar
este
derecho,
sino
aplicabilidad
en
plano
en cada fase de la investigacin. Estas fases son

alternadas y permiten el trnsito de una a otra
estado, universidad y comunidad, mediante la

generacin de polticas pblicas que permitan
la
del
logra un proceso constante de retroalimentacin
la
participacin congruente de las instituciones del
operativizar
depende
interaccionista que tome el investigador con los

investigados.
proceso expresado, es decir, no slo el sector

salud
esto
sin mayores limitaciones que las que imponga la

seriedad de la investigacin; se aborda entonces
espacios
un inicio, diversas fases del proceso y luego una
sociocomunitarios, tal como ocurre con el
reentrada a recoger nuevos datos para llegar a la
Programa de Desarrollo Econmico y Social de
reinterpretacin.
la Nacin (2007) y el Plan Nacional de Salud
Finalmente,
2014---2019 (2014), promovidas por el Estado
la
inclusin,
garantiza
la
ausencia de las divisiones clsicas investigador e
Venezolano.
investigado, ambos forman parte del mismo
CARACTERSTICAS GENERALES
MODELO CUALITATIVO
continuo, por tanto la construccin del

conocimiento se logra dentro de un proceso
DEL
interaccionista y relacionista. El investigador no

lleva su verdad ni la descubre, la verdad se
Entre las caractersticas centrales del enfoque

inductivismo,
construye en el momento de la ocurrencia de los
holismo e integralidad, flexibilidad, emergencia,
fenmenos, diferencia fundamental con el
apertura metodolgica e inclusin, las cuales
positivismo lgico.
en
cuestin
se
encuentran:
son fcilmente transferibles al sector salud.

El inductivismo, parte de hechos, situaciones
o
fenmenos
particulares
para
llegar
conclusiones generales sobre el estado de salud

de una comunidad; el holismo, pretende evaluar
las mltiples implicaciones sociales, personales
y culturales que inciden en una situacin
problemtica; la flexibilidad, permite que el
investigador a travs de la prctica clnicocomunitaria, se impregne de la realidad en un
contexto global.
Caractersticas de la investigacin
cualitativa en salud
Fuente: Elaboracin propia
As mismo, el termino emergencia, hace

referencia a la propiedad de resurgir o emerger
de los determinantes de la salud, las posible
14
INVESTIGACIN CUALITATIVA EN SALUD

De igual forma, podemos mencionar a
LA RECOLECCIN DE DATOS CUALITATIVOS
continuacin los principales mtodos de estudio

propios
de
este
paradigma
introspectivo-
Las tcnicas de recoleccin de datos, son los
vivencial:
medios y estrategias que permiten dar respuesta
Mtodo fenomenolgico, centrado en el

estudio y registro de las situaciones o fenmenos
al objetivo y responder las preguntas iniciales de

investigacin, develando de esta manera la
tal como ocurren en la realidad; hermenutica-
esencia del problema mediante el acercamiento
dialctica, consiste en la interpretacin de
en todo caso hasta el sitio de ocurrencia del
acotamientos o hechos registrados mayormente
mismo; de ah que Marshall y Rossman (1999),

los considere el corazn de los estudios
en fuentes escritas; mtodo etnogrfico, se basa

en el abordaje
mantienen
de grupos
creencias,
humanos
valores
que
cualitativos.
prcticas
El primer paso que resulta obligante en la
comunes; la investigacin accin, a diferencia de

los
otros
mtodos
problemticas
con
estudia
las
situaciones
el
de
abordarlas,
fin
recogida
generacin
de
situaciones inexistentes en las realidades.

Tal como lo afirma Ruiz (2007), la recogida
de datos se orienta hacia la mayor riqueza de
la
contenido de significados, es decir, los datos
elementos
estratgicos de cada situacin, lo cual lleva

muchas veces un proceso de negociacin previa
teorticos, partiendo de supuestos generales y

axiomas sobre una situacin determinada a
con los dueos sociales de los datos; se puede
estudiar.
asumir este proceso desde varias perspectivas:
Ahora bien, entre las estrategias amparadas

por el enfoque cualitativo, se encuentran la
Contemplacin.
interpretacin
Proyeccin.
socioculturales,
Conversacin conceptual.
anlisis dialcticos, intervenciones en espacios
Intercambio metafrico.
vivenciales y en situaciones problemticas reales

y los estudios de casos; estos ltimos muy afines
Comprensin y
Palimpsesto.
desarrollo
de
hermenutica,
experiencias
convivencia
y aplicables al sector salud.
Contemplacin:
El investigador cualitativo en salud, observa

espacios
vivenciales,
sistematizando
del
cual
el
Modo
de
recoger
la
informacin donde el investigador observa
las
directamente una situacin, bien desde fuera
experiencias de los actores involucrados en la

situacin-problema
el
acceder a ellos, sin recurrir nunca a recrear
las etapas vitales del desarrollo; y la teora

construccin
en
donde el observador tenga relativa facilidad para
contexto a travs de las vivencias de una persona

representativa del contexto tomando en cuenta
en
cualitativos
situacin; son recogidos en aquellos momentos
cual se persigue el entendimiento de un
consistente
datos
salud, a fin de buscar la mayor proximidad a la
social; mtodo de historias de vida, a travs del
mtodo
los
acercamiento del investigador a la realidad en
intervenirlas y lograr transformar la realidad
fundamentada,
de
como simple observador, bien desde dentro
mismo
como un actor integrante de la misma. Esta
investigador forma parte.
15

contemplacin es lo que se ha denominado
Algunos estudios epistemolgicos apuntan
tradicionalmente como observacin.
sobre a la necesidad que la investigacin
Proyeccin: Es una forma de recoleccin de

datos
donde
el
investigador
observa
cualitativa adopte la capacidad de articular
las
mtodos
tcnicas
dentro
del
mismo
explicaciones que los actores de una situacin

dan de su propio comportamiento; estos no
paradigma, as como su reorientacin a asumir

de varias disciplinas puntos de vista
siguen las normas y valores objetivos que el
convergentes para la solucin de los problemas.
investigador impone, por el contrario producen
En consecuencia, se presentan las dos tendencias
la
actuales de la investigacin cualitativa en salud,
realidad
desde
dentro
mediante
la
interpretacin del medio social que les rodea.
como
Conversacin conceptual: Es aquel mtodo

para
recopilar
informacin
utilizando
son:
condicin
transdisciplinaria
condicin autoorganizadora.
una
Condicin transdisciplinaria de la investigacin
conversacin sistemtica. El investigador a

travs de la tcnica mayutica ayuda al sujeto a
La investigacin es un proceso dinmico y en
que reproduzca la realidad social de la misma

forma como ocurre en su naturaleza misma.
Corresponde a la tcnica conocida universal-
constante
construccin-desconstruccin,
tanto,
evolucin
su
muestra
un
por
cambio
mente como entrevista en profundidad.
significativo en su praxis disciplinar, logrando la
Algunas
consideraciones
sobre
las
tendencias actuales de la investigacin
cualitativa en el sector salud
hasta
trascendencia desde la perspectiva unidisciplinar

la
transdiciplinar,
transdisciplinariedad
permite
buscar
es
la
relaciones
es
decir,
condicin
entre
la
que
diferentes
En los tiempos actuales, la investigacin
disciplinas y de esta manera asumir los
inscribe entre sus postulados el indetenible
elementos que le sean comunes mediante el
camino hacia la transformacin, comprometiendo principios de inclusin, equidad,
reparto de tareas.
responsabilidad social y excelencia. Lo antes

planteado encuentra contexto explicativo en la
transdisciplinariedad es una prctica transformadora y generadora del conocimiento, es
Conferencia Mundial de Educacin Superior
decir, a la vez que transforma el conocimiento
(UNESCO, 2009), donde se declara, la necesidad
de cada disciplina, genera saberes nuevos con
de
elemento
utilidad a las ciencias afines. El objetivo de la
innovador,
transdisciplinariedad es la comprensin del
constituyendo una plataforma de oportunidades
mundo actual, para lo cual uno de los
de aprendizaje e investigacin que satisfagan las
imperativos es la unidad del conocimiento
aspiraciones individuales y el tejido social. Se
global, la interaccin entre disciplinas o la
incorpora
la
combinacin entre varias, a fin de ejercer su
investigacin, como una manera de detectar,
trabajo en forma de interdependencia y as
programar e intervenir los desequilibrios que
lograr eficiencia en un objetivo comn.
valorar
la
enriquecedor
la
diversidad
del
como
pensamiento
necesidad
de
resaltar
En
afectan al mundo y la convivencia de los

pueblos.
palabras
de
McMichael
(1998),
la
De lo anterior se presenta, la necesidad de

asumir la investigacin cualitativa como una va
16
INVESTIGACIN CUALITATIVA EN SALUD

para la construccin del conocimiento desde la
Sin embargo, es importante aclarar que la
perspectiva transdisciplinaria, a travs de la cual
intencin de esta postura epistemolgica de
los saberes generados en un rea determinada,
investigacin no es oponerse al paradigma
puedan
aportes
positivista del cual surge el Modelo Biomdico
significativos de disciplinas afines. Transfiriendo

esto al trabajo cualitativo, la forma de abordar
que impera en la investigacin en ciencias de la

salud. Por el contrario, se pretende dar a conocer
las situaciones objeto de estudio muestran una
otras rutas cientficas que en conjunto con la
metdica predominante pero no es excluyente,
cuantificacin pueden aportar mayor fuerza a la
por el contrario, puede tomar insumos de reas
comprensin de la realidad en salud desde el
con la cuales tenga nodos de interconexin
contexto social y sobre todo, a la transformacin
tericas o procedimentales.
de los problemas sociocomunitarios desde una
complementarse
con
los
Condicin
autoorganizadora
investigacin
de
visin holstica e integradora.
la
En consecuencia, la complementariedad es
entonces el camino, sabiendo que la nica va
Actualmente, la epistemologa abre nuevos
para hacer ciencia no es a travs de la
caminos a los investigadores, para reflexionar
experimentacin y el control de variables para
sobre las posibilidades de autoorganizacin de la
su posterior cuantificacin, sino abarcar incluso
gestin y el trabajo investigativo-social, a travs
la triangulacin de mtodos, tcnicas, fuentes de
de pautas de conexin entre las personas, las
informacin y visiones compartidas de otras

disciplinas tradicionales que son afines a la
organizaciones y sus intenciones. Esto implica

pasar de un pensamiento jerrquico hacia una
medicina.
epistemologa pensada como red, es decir,

concebir la realidad a travs de relaciones y
BIBLIOGRAFA
conexiones.
1.
Reflexin final
2.
Despus de haber analizado este captulo, se

abre
un
espacio
de
reflexin
para
los
profesionales del sector salud sobre la necesidad
3.
de emergencia de un nuevo paradigma de

investigacin integrador,
complementario y
multidisciplinar que sea aplicable a la atencin

4.
primaria. Este se centra en la integracin de las

corrientes del pensamiento descritas
hasta
ahora, logrando trascender de una racionalidad

lineal
una
racionalidad
colectiva
5.
comunitaria, llegando de esta manera a la

solucin de los problemas en salud a travs de
6.
diversos puntos de vista.
17
Carta de la Transdisciplinariedad (1994).

Convento de Arrbida. Portugal.
Conferencia Mundial de Educacin Superior
(2009). Unin de las Naciones para la
Educacin, la Ciencia y la Cultura, UNESCO.
Pars.
Declaracin de Alma-Ata. Conferencia
Internacional sobre Atencin Primaria de
Salud. Alma-Ata, URSS, 6---12 de septiembre
de 1978.
McMichael, Antony. (1998). Qu hace que la
transdisciplinariedad tenga xito o falle?
Simposio
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Transdisciplinariedad. UNESCO.
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7.
8.
9.
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11. Sandn, Mari Paz. (2203). Investigacin
Cualitativa en Esducacin. Fundamentos y
Tradiciones.
McGraw
and
Hill
Interamericana. Madrid.
18
CAPTULO V
Fluidoterapia de urgencias y emergencias

Karin Semprn Acosta
ser reconocer en las posibilidades de que se
INTRODUCCIN
dispone, la forma correcta de administrar dichas
La fluidoterapia intravenosa constituye una
soluciones y el efecto clnico que se espera
de las medidas teraputicas ms importantes y

frecuentemente
utilizada
en
medicina
ejercer con la administracin de ellas.

En ocasiones no bastar con una solucin
de
urgencias y emergencias. Su objetivo primordial
estandarizada y habr que aadir diferentes
consiste en la correccin del desequilibrio
componentes, segn prescripcin, para poder
hidroelectroltico, hecho habitual en pacientes
corregir los trastornos hidroelectrolticos, de
crticos.
Su
utilizacin
constituye
un
volumen o acidobsicos.
arsenal
teraputico de vital importancia en cuidados
INDICACIONES DE FLUIDOTERAPIA
crticos, siendo tradicionalmente mal conocida e
Las indicaciones de la fluidoterapia IV van a
infravalorada tal vez porque el manejo de este
ser todas aquellas situaciones en las que existe
tipo de la fluidoterapia requiere unos

conocimientos precisos sobre la distribucin de
lquidos
corporales,
la
fisiologa
una severa alteracin de la volemia, del

equilibrio hidroelectroltico o ambos.
la
fisiopatologa del desequilibrio hidroelectroltico
Indicaciones de Fluidoterapia Intravenosa
y acidobsico.
El
conocimiento
de
estos
Shock hipovolmico:
Hemorrgico.
No hemorrgico: Quemaduras,
dratacin, tercer espacio.
Deplecin de lquido extracelular:
Vmitos.
Diarreas, fstulas.
Ascitis (3er espacio).
leo.
Trastornos renales.
Deplecin acuosa:
Reduccin ingesta: Coma.
Aumento de prdidas.
Sudoracin excesiva.
Diabetes inspida.
Ventilacin mecnica, etc.
Deplecin salina:
Diurticos.
Nefropatas.
Prdidas digestivas.
Insuficiencia suprarrenal aguda.
fundamentos
permitir adoptar las medidas oportunas en cada

circunstancia eligiendo de forma correcta el tipo
de
solucin
administracin
intravenosa
adecuado
el
ritmo
para
de
cada
circunstancia.
DEFINICIN DE FLUIDOTERAPIA
Es la parte de la teraputica medica que se
encarga de mantener o restaurar el volumen y
la composicin de los lquidos corporales
mediante administracin parenteral de lquidos
y electrolitos.
Se dispone de gran variedad de soluciones
para administrar segn convenga y segn las
necesidades de cada paciente; lo ms importante
19
deshi-

a cada caso individualmente.
Indicaciones de Fluidoterapia Intravenosa

Hipernatremia:
Causas renales.
Causas extrarrenales.
Diabetes inspida.
Pautar lquidos en funcin del dficit

calculado.
Ajustar especialmente en situaciones de

insuficiencia orgnica (insuficiencia
cardaca,
COMPLICACIONES
complicaciones. Segn su origen se distinguen
dos tipos:
a. Complicaciones derivadas de la tcnica:
b.
Flebitis.
Irritativa.
Sptica.
Extravasacin.
Embolismo gaseoso.
Puncin arterial accidental; hematomas.
Neumotrax.
Hemotrax, etc.
Complicaciones
Seleccionar adecuadamente el fluido

para cada situacin clnica.
Balance diario de lquidos, ajustando

segn los aportes y las prdidas.
Evitar
de
hipotnicas
hipovolemia
en
por
incrementar el volumen extravascular.
Evitar
soluciones
glucosadas
en
enfermos neurolgicos. Se comportan
como hipotnicos y pueden favorecer la
aparicin de edema cerebral.
derivadas
del
Monitorizar hemodinmicamente
enfermos
crnicos
sometidos
FC,
PVC,
ionograma,
osmolaridad, etc.
Edema agudo de pulmn.
Edema cerebral.
complicaciones
en
a
fluidoterapia intensiva: Presin arterial,
volumen
diuresis/hora,
Insuficiencia cardiaca.
pueden
TIPOS DE SOLUCIONES:
CARACTERSTICAS Y CLASIFICACIN
evitarse
Soluciones cristaloides:
mediante el recambio adecuado de catteres, la
Son soluciones electrolticas y/o azucaradas
aplicacin de tcnica depurada y la correcta
que
seleccin del fluido, monitorizando al paciente y

adecuando los lquidos al contexto clnico del
permiten
hidroelectroltico,
mantener
el
equilibrio
expandir
el
volumen
intravascular y en caso de contener azcares
enfermo.
aportar
energa.
Pueden
ser
hipo,
iso
hipertnicas respecto del plasma. Su capacidad
NORMAS GENERALES PARA EL USO DE

FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA
soluciones
situaciones
aguda,
perfundido:
Estas
renal
insuficiencia heptica).
La utilizacin de fluidos IV no est exenta de
insuficiencia
de expandir volumen est relacionada de forma

directa con las concentraciones de sodio.
El 50-% del volumen infundido de una
No existe un protocolo general exacto de

fluidoterapia IV, para cada cuadro
solucin cristaloide tarda como promedio unos
clnico.
15
Las pautas de fluidos deben ser ajustadas
intravascular. No causan reacciones alrgicas.
20
minutos
en
abandonar
el
espacio
FLUIDOTERAPIA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Favorecen la funcin cardaca, disminuyen la
la solucin salina isotnica es sustituida
viscosidad y mejoran la microcirculacin. No
por calcio y potasio. Su indicacin
alteran
principal radica en la reposicin de
la
coagulacin,
salvo
en
forma
dilucional, no afectan la tipificacin sangunea.
perdidas
Solo el 25-% del volumen infundido

permanece alrededor de 76 minutos en el
hidroelectrolticas
con
deplecin del espacio extravascular.

3. Solucin de Ringer lactato: Similar a la
espacio intravascular. El 75-% restante trasvas
solucin
al lquido intersticial.
lactato que tiene un efecto buffer ya que
Se necesitan infundir 4 veces el volumen de
anterior,
contiene
adems
primero es transformado en piruvato y
las prdidas en cristaloides.
luego
en
bicarbonato
durante
el
metabolismo como parte del ciclo de
a. Soluciones cristaloides hipotnicas:
Cori.
1. Hiposalina al 0,45-%: Aporta la mitad del
La
vida
plasmtico
media
es
de
del
20
lactato
minutos
contenido de ClNa que la solucin
aproximadamente y puede llegar a 4---6
fisiolgica. Ideal para el aporte de agua
horas en pacientes en estado de schock.
libre exenta de glucosa.
Los preparados disponibles contienen

una mezcla de D-lactato y L-lactato. El D-
b. Soluciones cristaloides isoosmticas:
lactato
Se distribuyen fundamentalmente en el
slo el 20% del volumen infundido en el espacio
inferior a 0,02 mmol/L, concentraciones
para reponer lquidos y electrolitos
superiores a 3 mmol/L pueden dar lugar
especialmente en situaciones de prdidas

(ej:
estados
presencia
de
aclaramiento de lactato y por tanto
1:1 mientras que en el lquido

extracelular es de 2:3. Se requiere
aumentara el riesgo de dao cerebral,

por lo que se debe usar con precaucin
infundir de 3---4 veces el volumen de

para
La
la perfusin heptica disminuira el
fisiolgica la proporcin cloro:sodio es
calculado
encefalopata.
hepatopatas o bien una disminucin de
hiperemticos) ya que en la solucin
prdidas
de
plasma una concentracin de D-lactato
1. Solucin fisiolgica al 0,9-%: Indicada
cloro
velocidad
En condiciones fisiolgicas existe en
intravascular. Se distinguen varios tipos.
de
una
aclaramiento un 30-% ms lenta que la

forma levgira.
lquido extracelular, permaneciendo a la hora
importantes
tiene
en estos casos.
normalizar
4. Solucin glucosada al 5-%: Sus

indicaciones principales son como
parmetros hemodinmicos.
Debido a su elevado contenido en sodio y
solucin para mantener va, en las
en cloro, su administracin en exceso
deshidrataciones hipertnicas (por falta
puede dar lugar a edema y acidosis
de
hiperclormica por lo que no se indica de
ingesta
de
lquidos,
intensa
sudoracin etc.) y para proporcionar
entrada en cardipatas ni hipertensos.
energa durante un periodo corto de
2. Solucin de Ringer: Solucin electroltica
tiempo.
balanceada en la que parte del sodio de
21
Se
contraindica
en
la

enfermedad de Adisson ya que pueden
hipoclormica como por ejemplo en los
provocar crisis adissonianas.
casos de alcalosis grave por vmitos no
5. Solucin glucosalina isotnica: Eficaz
corregida con otro tipo de soluciones. El
como hidratante, para cubrir la demanda
amonio se convierte en urea, proceso en
de agua y electrolitos.
el que se generan protones. La alcalosis

con cloruro amnico debe realizarse
c. Cristaloides hipertnicas:
1. Solucin
lentamente
salina
recomienda
hipertnica:
al
7,5-%
Se
con
mximo)
una
por lo que se retiene agua en el espacio

intravascular,
producira una deshidratacin celular,
produce
expansin
del
hemodilucin, que mejora las propiedades

reolgicas sanguneas, favorecindose
la
perfusin tisular. Los efectos hemodinmicos
d. Soluciones alcalinizantes:
Indicadas en caso de acidosis metablica.
1/6M
son ms duraderos y rpidos que los de las

soluciones cristaloides.
(1,4-%):
Estn indicadas en caso de sangrado activo,
Solucin ligeramente hipertnica. Es la
prdidas proteicas importantes o bien cuando el
ms usada habitualmente para corregir
uso de soluciones cristaloides no consigue una
la acidosis metablica. Supone un aporte
expansin plasmtica adecuada. En situaciones
de 166 mEq/l de bicarbonato sdico.

2. Bicarbonato sdico 1M (8,4-%): Solucin
de
de
suelen
asociarse
los
unidades de cristaloides por 1 de coloide.
para la correccin de acidosis metablica

Eleva
hipovolemia,
cristaloides en una proporcin aproximada de 3
hipertnica (2.000 mOsm/l) de eleccin
Existen coloides naturales y artificiales:
forma
considerable la produccin de CO2.
a. Coloides naturales (Albmina):
3. Solucin de lactato sdico: Ya comentada
1. Albmina:
anteriormente.
Protena
oncticamente
activa, cada gramo de albmina es capaz
e. Soluciones acidificantes:
amnico
esto
volumen plasmtico y al mismo tiempo una
espacio
intravascular.
1. Cloruro
partculas aumentan la osmolaridad plasmtica
potasio en sentido opuesto. La glucosa
severa.
cardiaco
actan como expansores plasmticos. Estas
desde la clula al espacio extracelular y
aguda
ritmo
alto peso molecular en suspensin por lo que
40-%: Aportan energa y movilizan sodio
sdico
mioclonas,
Son soluciones que contienen partculas de
2. Soluciones glucosadas al 10-%, 20-% y
1. Bicarbonato
mL/h
Soluciones coloides:
de 350 mOsm/L respectivamente.
el
evitar
150
de insuficiencia renal y/o heptica.
que no rebasen el dintel de 160 mEq/L y
en
del
de
respiratorias. Est contraindicada en caso
sodio plasmtico y la osmolaridad para
agua
para
alteraciones
osmolaridad de 2.400 mOsm/L. Es

aconsejable monitorizar los niveles de
atrapando
(infusin
de fijar 18 ml de agua libre en el espacio

1/6M:
intravascular.
Solucin
soluciones
isotnica. Se indica en la alcalosis
22
Se
salinas
comercializa
a
en
diferentes

concentraciones (5, 20 y 25-%). Las
soluciones
de
albmina
Indicaciones:
contienen
citrato, que tiene la capacidad de captar

calcio srico y dar lugar a hipocalcemia
con el consiguiente riesgo de alteracin
de la funcin cardiaca y renal. La
alteracin
de
la
agregabilidad
Situaciones de
quemaduras, etc.
Situaciones de hipoproteinemia: Ascitis,

malnutricin, etc.
Protocolo de Paracentesis: 50 cc
albmina 20-% por cada 1.000---2.000 cc
plaquetaria y la dilucin de los factores
Shock,
evacuados.
de la coagulacin aumentan el riesgo de
Ventajas:
sangrado.
A pesar de ser sometida a un proceso de
pasteurizacin que logra destruir los
virus de la inmunodeficiencia humana y
de la hepatitis A, B y C, las soluciones de
albmina pueden ser portadoras de
riesgo de infeccin.
en
el
proceso
Menos cambios en los tiempos de

protrombina.
Disminuye los edemas.
No causa reaccin anafilctica.
Desventajas:
pirgenos y bacterias constituyendo un

Asimismo,
hipovolemia:
de
pasteurizacin
pueden
formarse
polmeros de albmina muy alergnicos
Contiene citrato: Capta calcio srico.
Disminucin
de
plaquetaria y los
la
agregacin
factores de la
coagulacin.
que podran containdicar su uso en

algunos pacientes. Por todo ello se
b.-Coloides artificiales (Dextranos, almidones,
prefiere el uso de coloides artificiales,
derivados de la gelatina):
ms econmicos e igual de potentes
1. Dextranos: Son polisacridos de sntesis
desde el punto de vista onctico donde

estos
riesgos
reservndose
estn
su
uso
bacteriana. Se comercializan 2 tipos de
minimizados,
a
Dextrano
40
o
Rheomacrodex y el Dextrano 70 o
dextranos,
estados
edematosos severos y en paracentesis de
Macrodex. El Rheomacrodex es un
polisacrido de peso molecular 40.000 Da
evacuacin asociando frecuentemente

diurticos tipo furosemida.
y de 2---3 horas de vida media, se
Caractersticas generales de la albmina:
Solucin coloide natural.
Gran expansin del volumen plasmtico.
25 gramos: volemia 400 cc.
A los 2 alcanza el espacio intravascular.
Vida media; 4---16 horas.
Carece de factores de coagulacin.
Presentacin: Albmina 20-% 50 cc. 200
el
comercializa en solucin al 6-% de suero

fisiolgico y al 6% de glucosado. No debe
administrare ms de 20 ml/Kg/da. El
Macrodex tiene un peso molecular de
70.000 Da y una capacidad expansora
plasmtica mayor a la albmina, con
vida media aproximada de 12 horas. Se
presenta en solucin al 10-% bien en
mg/ml.
23

solucin fisiolgica o glucosada. La dosis
comparacin con los coloides habituales
mxima de infusin es de 15 ml/Kg/da.
(albmina gelatinas y dextranos).
Tanto
el
Las propiedades expansoras del HEA son
Rheomacrodex deben ser administrados junto a soluciones cristaloides. A
similares a las de las otras soluciones
el
Macrodex
como
los dextranos se les adjudica un efecto
coloides, variando el tiempo de eficacia

volmica sostenida del coloide en plasma
antitrombtico; debido a esto y a la
segn las propiedades fisicoqumicas de
hemodilucin que producen parecen
la molcula comercializada (de 6 horas
mejorar el flujo sanguneo a nivel de la
para Hesteril 6-% y 12 horas para
microcirculacin, esto hace que estn
Elohes 6-% aproximadamente).
indicados en estados de hiperviscosidad

para prevenir fenmenos trombticos y
3. Derivados de la gelatina: Son soluciones

de polipptidos de mayor poder expansor
tromboemblicos as como en estados de
que la albmina y con una deficiencia

volmica sostenida de 1---2 horas
shock.
Como efectos adversos destaca el riesgo
aproximadamente. Las ms usadas son
de anafilaxia en pacientes atpicos, la
las gelatinas modificadas, obtenidas a
induccin de fallo renal cuando son
partir
administrados a altas dosis as como la

a errores en la medicin de la glucemia y
Tiene un alto contenido en sodio y calcio
2. Hidroxietilalmidn (HEA): Bajo este

molculas
como
funcin renal.
alteraciones en la superficie eritrocitaria.

incluyen
bovino
pacientes con alteracin severa de la
a falso tipiaje de grupo sanguneo por
se
colgeno
Hemoc al 3,5-% que supone una

fuente de nitrgeno a tener en cuenta en
aparicin de diuresis osmtica. Dan lugar
epgrafe
de
por lo que no se puede infundir con
de
sangre. A dosis habituales no altera la
diferente peso molecular obtenidas a
hemostasia siendo el efecto adverso ms
partir del almidn de maz. Desarrollan
importante el fenmeno de anafilaxia.
una presin isoonctica respecto del

plasma (25 - 30 mmHg).
Indicaciones:
Hay
Los HEAs ms recientes son molculas
Se comercializan en soluciones al 6-% de

fisiolgica
(Hesteril
comercializados (que tenan mayor peso
Poligelinas: 3,5-%. Alto contenido de Ca+
Succiniladas: Poco contenido de Ca+ y K+.
Reposicin del volumen intravascular.
administrar en los siguientes casos:
ni se acumulan en tejidos a las dosis

recomendadas de 20 ml/Kg/da. Son los
alergizantes
gelatinas
Las de alto contenido en Ca+ y K+ no se deben
molecular) que no alteran la hemostasia
menos
de
y K+.
6-%,
Elohes 6-%) y presentan como ventaja

frente a los primeros almidones
preparados
tipos
comercializadas:
de unos 200.000 Da de peso molecular.

solucin
diferentes
en
24
Hiperpotasemia.
Intoxicacin digitlica.
Conjuntamente con sangre.
Dosis: 20 ml/Kg/da.
4. Manitol:
Caractersticas generales del manitol:
Diurtico osmtico.
Favorece el paso de agua desde el tejido

cerebral al espacio vascular.
Los efectos aparecen en 15 y duran

varias horas.
Presentacin: Manitol 20-%, solucin 250

ml.
Solucin
Fisiolgica 9%
Solucin hiposalina
Solucin glucosalina
Indicaciones:
Hipertensin intracraneal posterior a

traumatismo craneoenceflico.
Pauta: 0,5---1,5 gr/Kg, IV, en 30 (250 ml

Manitol 20-% en 30).
Mantenimiento: 0,25 - 0,50 gr/K/6 horas.
Salina
Hipertnica
Ringer
Lactato
Precauciones:
Vigilar Na+, K+, Glucemia y tensin

arterial.
Solucin
Glucosada 5-%
Vigilar osmolaridad.
Vigilar frecuencia cardiaca y diuresis.
Puede producir hipertensin intracraneal

por Volemia, flujo cerebral y efecto
BIBLIOGRAFA
rebote.
1.
Contraindicaciones:
2.
Shock hipovolmico.
INDICACIONES GENERALES DE
FLUIDOS IV MS UTILIZADOS
LOS
3.
Fluidos Intravenosos
Fluido
Indicaciones
Coloides artificiales
(Dextranos, Hemoce)
Coloides naturales
(Albmina)
Sndrome nefrtico.
Situaciones de 3er
espacio (albmina <
2,5 gr/l)
Reposicin de
volumen.
Deplecin acuosa.
Deplecin de lquido
extracelular.
Shock hipovolmico.
Hipocloremia.
Deshidratacin con
hipernatremia.
Postoperatorio inmediato.
Shock hemorrgico.
Grandes quemados.
Traumatismo
crneoenceflico
grave.
Reposicin de
volumen.
Deplecin acuosa.
Deplecin de lquido
extracelular.
Shock hipovolmico.
Deshidratacin hipertnica.
Deplecin acuosa.
Hipernatremia.
4.
Reposicin de volumen
en hipovolemia
Quemados (SC > 50
%).
Ascitis cirrtica.
5.
25
Gutirrez Rodero, F.; y Garca Daz, J. D.

Manual de diagnstico y teraputica mdica.
Hospital 12 de Octubre. 2 Ed. 1990.
Muoz, B. y Villa, L. F. Manual de medicina
clnica, diagnstica y teraputica. Clnica
Puerta de Hierro. Ed. Daz de Santos. 2 ed.
1993.
Garca, J. C.; Carra, Monc. Manual del
mdico de guardia. Ed. Daz de Santos. 2 Ed.
1988.
Benavides Buleje, J. A. et al. Manual prctico
de urgencias quirrgicas. Hospital 12 de
Octubre. 1998.
Ruano, M. y Perales, N. Manual de soporte
vital avanzado. Comit espaol de RCP. Ed.
Masn S.A. 1996.

6.
7.
8.
9.
Rippe, James M. Manual de cuidados

intensivos. Ed. Salvat, 2 Ed. 1991.
Hildebrand, N. Manual prctico de tcnicas
de inyeccin y perfusin. Ed. JIMS. 1 Ed.
1993.
Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F. J.
Protocolos de actuacin en medicina de
urgencias. Hospital Reina Sofa. Ed. Mosby,
1996.
Introduccin a las emergencias. Centro de
Formacin e Investigacin. EPES, 1998.
10. Martn Serrano, F.; Cobo Castellano, P. Gua

prctica de cuidados intensivos. Hospital 12
de Octubre. Ed. Cirsa, 1998.
11. Barranco Ruiz, F.; Blasco Morilla, J. et. al.
Principios de urgencias, emergencias y
cuidados crticos. Ed. Alhulia, 1999.
12. Montejo, J. C.; Garca de Lorenzo, A. et. al.
Manual de medicina intensiva. Ed. Harcourt,
2000.
26
CAPTULO VI
Reanimacin cardiopulmonar bsica

Marcelina Colombani Parra
sigue siendo alta, cercana al 95%, y los
INTRODUCCIN
La
medicina
de
emergencia,
basa
resultados siguen siendo desalentadores2.
sus
Cadena de sobrevida:
principios y acciones en la comprensin de los
Constituye el proceso de atencin en relacin
procesos agudos fisiopatolgicos causantes de
al tiempo, es decir, lo que ocurre despus del
muerte; los conocimientos de los mtodos de

reanimacin,
sus
lmites
biolgicos
paro reconocido, solicitud de ayuda y el inicio de
las
las maniobras bsicas de reanimacin, asistencia
posibilidades teraputicas de reversibilidad de

los estados clnicos, permite precisar un
pronstico
favorable
no,
tras
ventilatoria y el tratamiento mdico especfico,

todo debe ocurrir en un periodo menor a los 10
cualquier
minutos
agresin al organismo y permite minimizar las
de
acuerdo
los
estndares
relacin
una
respuesta
reconocidos.
secuelas del paro cardiorespiratorio1.
Esto
Actualmente las nuevas tecnologas, son
con
comunitaria (paro extra hospitalario). Diferente
elementos muy tiles en las tcnicas de la

enseanza de la Reanimacin Cardiopulmonar
es un paro intrahospitalario, es habitual que el
(RCP), no solamente al personal con

adiestramiento, como mdicos y paramdicos,
intervenir
mdico de guardia en sea el encargado de

hospitalizados.
sino tambin a la poblacin en general.
DEFINICIN
actividad cardiaca. Se diagnostica por la ausencia
de conciencia, pulso y ventilacin. La totalidad
de las medidas que se implementan para revertir
denominan
Reanimacin
la
intensidad
los
la
respiracin
espontnea
efectiva
la
que
Preservar la funcin de rganos vitales.
Realizar compresiones torcicas eficaces

(ventilacin).
Mantener va area segura (preferentemente utilizando una intubacin

endotraqueal).
tratar de establecer la causa que condujo al paro,

decidir
situaciones
Cardiopulmonar. Es sumamente importante

a
pacientes
mantenga la perfusin adecuada.
El paro cardiorespiratorio es el cese de la
ayudara
Restablecer
circulacin
se
ambas
en
Objetivos:
paro cardiorespiratorio3.
esto
En
RCP
pronsticos son totalmente diferentes .
llegar a donde se encuentre cualquier vctima en
escenario
una
Permitiendo que con un mnimo de tiempo,
ese
en
continuidad de las maniobras. La mortalidad
Vasopresores en dosis adecuadas para

mantener la circulacin coronaria y
cerebral.
27

cabeza, cuello y columna en posicin
EPIDEMIOLOGA
recta, la posicin del reanimador en el
Se reconoce que la causa principal o ms
piso es arrodillado a la altura de los
frecuente en la vctima adulta es la fibrilacin
hombros de la vctima.
ventricular con antecedentes de enfermedades
Examen ABCD Primario

Algoritmo N 1
coronaria en un 15% aproximadamente de los

casos. A esto obedece los grandes esfuerzos
internacionales para optimizar los sistemas de
rescate, al tratar de educar a la poblacin en
general2.
QU ES EL EXMEN DEL ABCD?

Son una serie de exmenes en secuencia
autorizados por el ILCOR en consenso cientfico
internacional en RCP del ao 2005, comprenden:
Examen ABCD primario.
Examen ABCD secundario. Intervenciones mdicas avanzadas (requiere

de intubacin endotraqueal).
SECUENCIA DE ACCIONES PARA EL RCP

BSICO
Acciones preliminares:
Asegurar el escenario, con seguridad

tanto para el reanimador(es) y la vctima,
sin ningn peligro para ambos.
Una vez iniciada la RCP bsica no mover

al paciente.
Si existe sospecha de traumatismo en la

cabeza y cuello, no movilizar sin la
adecuada proteccin.
Posicin de la vctima y rescatador:
Colocar a la vctima en decbito supino

con los brazos en ambos lados de su
cuerpo sobre una superficie firme y dura.
Si se sospecha de traumatismo mantener
Figura N 1
28
REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA

Apertura de va area (A) - Clase I
una mano en la frente del paciente y con los
2 tcnicas bsicas:
dedos pulgar e ndice en forma de pinzas, cierre

fosas nasales. Efectuar dos insuflaciones lentas
1. Elevacin de la mandbula:
de aproximadamente 1 minuto cada una, luego

retirar dedos de las fosas nasales para la
espiracin.
Figura N 2
2. Traccin de la mandbula:
Figura N 4
a.
Figura N 5
Circulacin (C) - Clase IIa
Evaluar pulso durante 5 a 10 minutos, si no
tiene pulso, inicie compresiones torcicas.
b.
Tcnicas de masaje cardiaco externo:

Coloque el taln de la mano (regin tenar)
Figura N 3
sobre la mitad inferior del esternn, en el centro
Ventilacin (B) - Clase I

Mantener va area abierta (valoracin por
del trax de la vctima. La segunda mano sobre
tcnica de MES: Mirar - Escuchar - Sentir la
la primera, apoyndola donde el punto donde se
respiracin).
une a la mueca. Se entrelazan los dedos de
Se recomienda que para adultos, el volumen
ambas manos, manteniendo la regin de ambos
de insuflacin sea lo suficiente para provocar

elevacin visible del trax (de 6 - 7 ml/Kg peso).
antebrazos en extensin firme. Repetir 100
La respiracin boca a boca es una manera rpida
paciente
y eficaz, con dispositivos de barreras. Coloque
endotraqueal. Si no est intubado, depende de 1
compresiones en un minuto (Clase II A) si el
29
se
encuentra
con
intubacin

o 2 reanimadores. Un reanimador la relacin es
instituciones pblicas o no puede utilizar dicho
30:2. Mientras que 2 reanimadores la relacin es
equipo; como policas, bomberos, auxiliares de
15:2 (ciclos).
vuelos, personal de seguridad, tripulaciones de

barcos, etc. Esto explica entonces su inclusin en
la RCP bsica.
Figura N 6
Otras tcnicas:
En RCP bsica intra hospitalaria incluye las
Figura N 8
Desfibrilador Externo Automtico (DEA)
siguientes tcnicas de avanzada5.
Compresin- descompresin.
Chaleco RCP (Vest CPR).
Compresores mecnicos (Trumper).
Compresin- descompresin cclica

traco-abdominales Liftick (R).
Vlvula de impedancia intermitente.
Obstruccin de vas areas por un cuerpo

extrao (OVACE)
Una vctima puede tener obstruccin de vas
areas superiores (causa intrnseca en la prdida
de conciencia); como desplazamiento de la
lengua hacia atrs. Los cuerpos extraos pueden
bloquear total o parcialmente las vas areas
superiores, sucede entonces la asfixia, si est
consciente tose enrgicamente y puede hablar,
requiriendo acciones mediatas, si a obstruccin
se agrava requiere de acciones inmediatas. Es
comn ver al paciente ansioso y llevndose las
manos al cuello, se puede observar inspiracin
sibilante o estridor, si se obstruye totalmente la
va, el paciente puede presentar cianosis y
prdida del conocimiento.
Figura N 7 - Chaleco Vest CPR
Tcnicas para OVACE:
Desfibrilador externo automtico:

Es
una
herramienta
fundamental
com-
putarizada, de fcil manejo en toda institucin

de salud (Clase I) al utilizarlo da indicaciones
presiones abdominales de pie y al lado de
verbales al reanimador, cuando iniciar las

descargas,
tan
fciles
que
personal
Vctima consciente (Clase IIb)

Maniobra de Heimlich: Iniciar comla vctima, coloque los brazos alrededor
de
del
30
abdomen,
inclinndose
hacia

adelante (la vctima) para provocar que
Cuando la vctima adulto de OVASE es obesa
el cuerpo extrao salga por la boca.
o est embarazada,
(Figura N 9).
torcicas.
Vctima inconsciente (Clase II b)

Maniobra de Heimlich: Coloque a la
USO DE FRMACOS EN RCP BSICA
vctima en decbito dorsal, eleve la
supeditado a personal mdico y paramdico con

adiestramiento y conocimiento de los mismos.
para extraer cualquier objeto que sea

visible. Compruebe el MES. Si es fallido,
Vasopresores:
se le realiza respiracin boca a boca lenta
Adrenalina - Clase IIb:
y efectiva, simultneamente compruebe

hay
circulacin
(pulso)
compresiones son
El uso de algunos frmacos en RCP queda
mandbula para as elevar la lengua, con

el dedo ndice haga un barrido en la boca
si
las
Es el frmaco de eleccin en todas las
inicie
situaciones de parada cardiaca, sigue siendo
compresiones torcicas. Maniobra de
contundente e invariablemente positiva. Se ha
Heimlich en vctimas inconscientes, es la
demostrado que a altas dosis no mejora la
misma tcnica pero el paciente en
sobrevida o supervivencia de una vctima en
decbito dorsal. (Figura N 10).
paro.
Vasopresina:
La vasopresina exgena aumenta la perfusin
coronaria e incrementa el flujo cerebral y
perifrico. Estudios realizados en el ao 2000 la
recomendaron en paro cardiaco por fibrilacin
ventricular. Sin embargo aos ms tardes en
otros estudios de meta anlisis no demostr
recuperacin de la circulacin comparada con la
adrenalina.
Antiarrtmicos:
Figura N 9
Amiodarona - Clase IIb:

Es de primera eleccin para el tratamiento
mdico en fibrilacin o taquicardia ventricular
que no responden a descargas del DEA y a las
aminas vasopresoras.
Lidocana - Clase indeterminada:

El uso de la lidocana en la fibrilacin y
taquicardia ventricular sin pulso refractaria al
DEA y aminas vasopresoras es poco til, sin
Figura N 10
31

embargo hay estudios que la siguen apoyando,
ventricular. El paro cardiaco de causa primaria
por su utilidad en las arritmias ventriculares, ya
cardiaca puede ocurrir y debe considerarse en
que reducen la pendiente de la fase 4 de la
pacientes con enfermedades cardiacas o con
despolarizacin ventricular.
historia previa de miocarditis3.
Magnesio - Clase IIb:
Cadena de sobrevida:
Es utilizado en una vctima en paro

cardiorespiratorio si se comprueba que presenta
Prevenir lesiones o paros.
RCP bsica precoz y eficaz.
Activacin del SEM.
Asistencia vital avanzada, estabilizacin,

traslado y rehabilitacin.
aumenta el automatismo del nodo sinusal y la
Al igual que con los adultos, en pediatra

tiene que haber seguridad para los
conduccin aurculo-ventricular. Se utiliza como
reanimadores y las vctimas.
hipomagnesemia y en Torsade de Pointes. No es

de uso rutinario.
Sulfato de atropina:
Este frmaco es un parasimpaticoltico, que
tratamiento de leccin en bradicardia severa, no

debe
utilizarse
durante
el
paro
Objetivos:
cardio-
respiratorio.
Bicarbonato de sodio - Clase IIa:

Solamente se utiliza en algunas situaciones y
en un contexto clnico como: Si el paciente tiene
hiperpotasemia, si tiene acidosis previa o
sobredosis de
antidepresivos
tricclicos. En
pacientes intubados y ventilados con RCP

prolongada (Clase IIb). Sus efectos adversos son
ampliamente conocidos y solamente lo debe
Restablecer la respiracin y circulacin

espontnea efectiva.
Preservar la funcin de los rganos

vitales.
Realizar compresiones torcicas eficaces

(ventilacin).
Mantener va area segura (preferentemente intubacin endotraqueal).
Epidemiologa:
Hablar de Paro Cardiorespiratorio solamente
utilizar personal mdico especializado.
ocurre
REANIMACIN CARDIOPULMONAR
BSICA PEDITRICA
entre
2---10%
en
eventos
extra
hospitalarios que sobreviven y la mayora tiene

grave secuelas neurolgicas.
Generalidades:
Paso A. Control de Vas Areas - Clase IIb
El paro cardiorespiratorio en pediatra es
Desobstruir la va area de la victima
raramente un evento sbito, la supervivencia en
acomodando la cabeza en posicin de extensin
paro extra hospitalario es baja, al igual que en

adultos, quedan secuelas neurolgicas. El evento
y elevacin del mentn (Figura 11).
inicial es una bradicardia con actividad elctrica,
cervical, se deber traccionar la mandbula sin
pero sin pulso y finalmente la victima cae en
inclinar la cabeza para permeabilizar la va area
asistolia. En vctimas adolescentes solamente en
sin extender el cuello. Si no se pudiera
un 15% se describe la fibrilacin y taquicardia
permeabilizar la va area del paciente con
Si se sospecha traumatismo de columna
32

trauma con la maniobra de traccin mandibular,
se puede utilizar la maniobra de extensin de la
cabeza, en forma de E-C debido a que se debe
priorizar la ventilacin (Clase I), ver Figura 12.
Asistencia Bsica Vital Peditrica

Algoritmo N 2
Figura N 12
Paso B. Ventilacin:
Al mismo tiempo que se optimiza la posicin
de
la
cabeza,
el
resucitador
mira
los
movimientos respiratorios sobre el trax y

abdomen, escucha y siente el aire exhalado por
la boca (MES), ver figura 13.
Figura N 13
Soporte Ventilatorio (Recomendaciones):
Se recomienda hacer 2 ventilaciones iniciales
efectivas, realizarlas lentamente y con fuerza
suficiente para mover el trax. El volumen
F.I.: II Consenso de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica (2006).
corriente correcto para cada respiracin es el

volumen que produce el movimiento del trax
(Clase IIa). Cada respiracin debe provocar una
elevacin visible del trax, si este no se eleva, se
debe reposicionar la cabeza e intentarlo de
nuevo. Si la vctima en paro tiene va area no
controlada (paciente con ventilacin boca a boca
Figura N 11
o con mscara) se debe realizar una pausa para
33

dar dos ventilaciones y treinta compresiones si
contracciones cardiacas ausentes o inexistentes
es un rescatador, si son dos rescatadores 15
resultarn en la ausencia de pulso palpable en
compresiones y 2 ventilaciones. Si el paciente
las grandes arterias. El lugar de palpacin del
tiene una va area controlada, (paciente

intubado o con mscara larngea) los
pulso difiere segn la edad, braquial o femoral

en un lactante, y en un nio mayor, pulso
rescatadores no deben realizar ciclos de RCP,
carotideo. La palpacin del pulso no debe
sino se tiene que realizar compresiones de 100
demorar ms de 10 segundos, sino se palpa en
por minuto sin pausas para la compresin y de 8
ese tiempo, es decir no hay pulso o no se est
a 10 ventilaciones por minuto. Los rescatadores
seguro
deben cambiar el rol cada 5 minutos para evitar
torcicas. Si el pulso est presente, pero la
la fatiga y evitar el deterioro de la frecuencia y
respiracin espontanea ausente, el reanimador
calidad
la
debe ventilar a la vctima hasta la recuperacin
hiperventilacin, ya que impide el retorno
de la respiracin durante el rescate, volver a
venoso
evaluar
de
y
las
compresiones.
disminuye
el
Evitar
volumen
minuto
de
el
palparlo,
pulso
realizar
cada
compresiones
dos
minutos
cardiaco, el flujo sanguneo cerebral y la
aproximadamente (Clase IIa). Si el pulso no es
perfusin coronaria por incremento de la
palpable o su frecuencia es baja (menor de 60
presin intratorcica, adems de producir

atrapamiento areo y barotrauma en pacientes
por minuto) y hay signos de mala perfusin

(palidez,
cianosis,
apnea)
se
iniciarn
con obstruccin de las vas areas pequeas; e
compresiones
incrementa el riego de distencin gstrica,
bradicardia y perfusin deficiente es indicacin
regurgitacin y bronco-aspiracin, por lo tanto
para realizar compresiones, porque es un signo
utilizar solamente la fuerza y el volumen
que indica que el paro cardiorespiratorio es
corriente necesario para hacer que se eleve el
inminente.
trax.
torcicas.
La
presencia
de
Las compresiones torcicas tendrn posicin,
Se ha demostrado que para los nios que
mtodo y frecuencia segn la edad, cuando la
necesitan control de la va area a nivel pre-
vctima es un lactante mayor los reanimadores o
hospitalario la ventilacin con bolsa-mscara
reanimador debern comprimir el esternn con
tiene resultados equivalentes a los de la
dos dedos colocados inmediatamente por debajo
ventilacin por tubo endotraqueal, sobre todo si
de la lnea media intermamaria (Clase IIb).
los
tiempos
de
traslado
son
breves.
La
Cuando la vctima es un lactante menor y
ventilacin con bolsa-mscara es el mtodo de

eleccin en traslado prolongado si no es posible
hay dos reanimadores, la tcnica recomendada

es rodear el trax con las dos manos, extender
la ventilacin con tubo endotraqueal.
los dedos alrededor de l y unir los dos pulgares

sobre la mitad inferior del esternn, comprimir
Paso C. Circulacin:
con fuerza el esternn con los pulgares mientras
Una vez que la va area este permeable y se
se oprime el trax con los dedos para hacer
han realizado dos ventilaciones de rescate, el
contrapresin (Figura 14).
reanimador debe determinar la necesidad de

iniciar el masaje cardiaco. Chequeo del pulso, las
34

Recomendaciones en la relacin ventilacin-
BIBLIOGRAFA
compresin:
1.
Con un solo rescatador: 30 compresiones, 2

ventilaciones. Para todas las edades. (Clase IIb).
Con dos rescatadores: 15 compresiones, 2
ventilaciones. No se debe ventilar y comprimir
2.
el pecho simultneamente ya sea que se trabaje

con ventilacin boca a boca o con bolsa o
3.
mscara. La relacin 15:2 para dos rescatistas es

aplicable a nios hasta comienzos de la
pubertad.
4.
5.
Figura N 14
35
Reanimacin Cardiopulmonar y Cerebral.

3era Edicin. Autores P. Safar y N.G. Bircher.
Editorial Interamericana. M Gran Hill. Ao
1990. Madrid, Espaa. Pg. 17-128.
Terapia Intensiva 4ta edicin. Autor: SATI.
Editorial Mdica Panamericana. Ao 2007.
Buenos Aires, Argentina. Pg. 3-14 y 24-30.
II Consenso de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica 2006. 1ra parte.
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S032500752006000500016&script=sci_arttext.
La educacin en las maniobras de
Reanimacin Cardiopulmonar y Cerebral es
la clave del xito.
http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti2002/ti021d.pdf
Sobre la necesidad de mejorar la calidad de
la reanimacin cardiopulmonar.
dianelt.unirioja.es/servlet/artculo?cdigo=42
56888
CAPTULO VII
Manejo de la va area
Heli G. Lujn Aizpurua
INTRODUCCIN
Causas de hipoxia:
El manejo adecuado de la va area requiere

de un conocimiento detallado de la anatoma,
las variantes anatmicas, la fisiologa y la
fisiopatologa respiratoria.
Conceptos bsicos:
Disminucin de la expansin pulmonar.
Ventilacin: Es la entrada constante de

aire a los alvolos pulmonares que
permite el adecuado intercambio de O2 y
CO2.
Disminucin de la difusin de oxigeno a

travs de la membrana alveolo capilar.
Disminucin del flujo sanguneo a los

alveolos.
Incapacidad del aire para alcanzar los

capilares.
Diminucin del flujo sanguneo a las

clulas de los distintos tejidos.
Va area:
Volumen corriente: Volumen de aire por

cada inspiracin (500 ml en reposo).
Espacio muerto anatmico: 150 ml.
anatmicas que transportan el aire desde el
Volumen minuto: Cantidad de aire

inspirado en un minuto.
Control de la va area:
Es el conjunto de rganos o estructuras

exterior hasta los pulmones.
Volumen minuto = Volumen Corriente x FR
Obstruccin aguda.
OVACE (Obstruccin de va area por

cuerpo extrao).
(en reposo).
Apnea.
Hipoventilacin:
Hipoxia.
Paro cardiorespiratorio.
Trauma penetrante en regin cervical.
Trauma crneoenceflico severo (T.C.E.).
Shock.
Traumas que alteran el mecanismo
Volumen minuto = 500 ml x 14 rpm

Volumen minuto = 7.000 ml/min o 7 l/min
Volumen Minuto = 100 ml x 40 rpm

Volumen Minuto = 4.000 ml/min o 4 l/min.
Conduce a:
Disminucin O2 y aumento del CO2.
Se debe valorar la frecuencia respiratoria y la
ventilatorio.
profundidad ventilatoria.
FR mayor de 30 rpm o menor de 10 rpm.
Causas de hipoventilacin:
Hemorragias masivas.
Trauma maxilofacial.
Contusin pulmonar.
Perdida de ventilacin.
Obstruccin del flujo de aire.
37
Trauma en trquea.
Hay presencia del signo universal.
Edema de glotis.
Se deber preguntar; Puede toser?
E.V.C. con Glasgow disminuido.
Se deber dar confianza a la vctima.
Glasgow menor de 8 puntos.
Se aplica la Maniobra de Heimlich.
Emergencia respiratoria:
Maniobra de Heimlich:
Es cuando la respiracin es deficiente o se
detiene por completo, con la consecuente

disminucin de la oxigenacin (O2) y aumento
vctima.
del CO2 en todos los rganos y tejidos.
Respiracin deficiente:
el ombligo.
Respiracin superficial y rpida (>-30

Respiracin ruidosa y forzada (tiraje).
Presencia de sudoracin y cianosis.
Disminucin del nivel de conciencia.
vctima empujando hacia atrs y hacia

arriba en forma de j.
Y si est solo?
A: Abrir va area.
B: Buscar respiracin.
C: Circulacin.
contra el borde para producir un empuje

ascendente rpido. Repita hasta que el
Existen dos tipos:
Obstruccin parcial.
objeto salga.
Atragantamiento en bebes:
Obstruccin parcial:
Existen ruidos ventilatorios.
Se deber invitar a la vctima a que tosa.
No golpear la espalda.
El poco aire que entra podr ser

suficiente si se mantiene la calma.
Verificar estado de conciencia.
Abrir boca, si se ve el objeto realizar

barrido de gancho, si no es as no
introducir los dedos.
Evaluar la respiracin por 5 seg. (VOS).
Sujetar al beb y colocarlo boca abajo

para dar golpes en la espalda en 5
ocasiones.
Obstruccin total:
Puede inclinarse sobre un objeto

horizontal fijo (borde, silla, barandilla,
etc.) y presione su abdomen superior
OBSTRUCCIN DE LA VA AREA
Obstruccin total.
Siga hasta que salga el objeto o la

victima quede inconsciente.
Permeabilizacin de la va area:
Agarre su puo con la otra mano y

presione en el abdomen superior de la
rpm).
Haga un puo y ponga la cara del pulgar

de su puo contra el abdomen superior
de la vctima, debajo del esternn y sobre
Respiracin superficial y lenta (<-10

rpm).
Colquese detrs de la vctima y coloque

los brazos alrededor de la cintura de la
No existen ruidos ventilatorios.
Colocarlo hacia arriba y dar sobre el

esternn 5 compresiones.
38
MANEJO DE LA VA AREA
TCNICAS DE APERTURA DE LA VA
AREA
Manuales:
Inclinacin de cabeza y elevacin del

mentn.
Tcnica de dedos cruzados
Tcnica de levantamiento del mentn.
Inclinacin de la cabeza - Levantamiento del

mentn:
Esta tcnica solo se recomienda para abrir la
va area en ausencia de trauma de cuello y
cabeza.
Reanimacin ventilatoria:
Tambin conocida como:
Maniobra de Heimlich
Ventilacin de salvamento.
Ventilacin de emergencia.
Ventilacin artificial.
Ventilacin boca a boca.
Ventilacin asistida.
El ser humano no posee la capacidad de

almacenar oxgeno, de ah que la falta de este
gas pueda causar la muerte biolgica de la
vctima en pocos minutos o producir secuelas
permanentes por hipoxia en el paciente.
Maniobra de Heimlich (slo)
Despus del paro respiratorio, los pulmones y

el corazn siguen oxigenando la sangre por
Realizar la maniobra hasta que se libere

el objeto.
algunos minutos y as se mantienen en buen

estado el cerebro y algunos otros rganos; por
esta razn es importante que la persona que
atiende el paro, como primer respondiente,
identifique
esta
condicin
actu
inme-
diatamente.
Ventilacin artificial:
Es incorporar aire a los pulmones, cuando el
paciente no est respirando adecuadamente.
39
Mtodos:
Boca - Barrera - Boca.
Boca - Nariz.
Boca - Mascarilla.
Boca - Estoma.
Bolsa - Vlvula - Mascarilla.
Dispositivo ventilatorio impulsado por

oxgeno
(ventilador
o
respirador
Visualiza la cavidad oral y en caso de

cuerpo extrao slido, realizar tcnica de
barrido, de forma rpida.
artificial).
Boca - Barrera - Boca:
Adultos:
Una insuflacin cada 5 Segundos por 12

veces.
Nios y bebes:
B. Valorar la respiracin:
Una insuflacin cada 3 segundos por 20

veces.
Al trmino de cada ciclo se debe reevaluar al

Si el paciente sigue en paro respiratorio
se continuar con la ventilacin asistida.
Si el paciente cae en paro cardiorespiratorio se le proporcionar RCP.
Si el paciente respira y tiene pulso se

colocar en Posicin de Recuperacin.
el paciente ventila
(VOS o VES) 10
segundos. Iniciar 2 ventilaciones de
paciente por medio del VOS.
Determinar si
adecuadamente
rescate.
En caso de recuperacin autnoma

colocar al paciente en posicin de
recuperacin.
La primera causa de obstruccin de la va

area en el paciente inconsciente es la lengua.
La
ventilacin,
y
por
tanto
la
permeabilizacin y el aislamiento de la va area
en el paciente portador de una emergencia vital,
es uno de los retos a los que cotidianamente se
A. Apertura de la va area:
deben enfrentar los mdicos y enfermeros

dedicados a las urgencias y emergencias tanto
Flexin de la cabeza hacia atrs y
prehospitalarias como hospitalarias.
levantamiento del mentn.
40
Ventilacin con mascarilla facial difcil:

Incapacidad de mantener una saturacin
de O2 superior al 90-% aplicando oxgeno
al 100-% un reanimador solo.
Laringoscopia difcil: Cuando no es

posible visualizar ninguna porcin de las
cuerdas vocales mediante laringoscopia
directa. Gracias a la aplicacin de
diferentes maniobras se puede mejorar
esta visualizacin o bien intentar IOT a
ciegas.
Intubacin traqueal difcil: Necesidad de

ms de tres intentos para realizar
intubacin
traqueal
ante
una
Posicin de recuperacin
laringoscopia no difcil.
procedimientos
VAD: Es aquella situacin clnica en la

que nos encontramos ante una
principalmente, uno no invasivo como es la
ventilacin con mascarilla facial difcil
ventilacin
con
mediante
ms una intubacin traqueal difcil, es
mascarilla
facial
resucitacin
decir, en la que personal experimentado
autohinchable, y otro invasivo como es la
en manejo de la VA tiene dificultad para
intubacin
mantener una saturacin O2 del 90%
Este apoyo a la ventilacin se ha venido

realizando
mediante
naso
dos
presin
y
u
positiva
baln
de
orotraqueal
mediante
ventilando
con
bolsa
conectado a oxgeno al
laringoscopia directa.
Tras
una
adecuada
formacin
terico-
(Amb)
100-% y
prctica, es la actividad diaria y la realizacin
dificultad para la IOT tras tres intentos
frecuente de estas tcnicas lo que permite
consecutivos.
mantener y alcanzar un alto grado

experiencia y destreza en las mismas.
de
Ventilacin difcil con mascarilla facial:

Debemos
asegurarnos
de
que
se
est
realizando una adecuada apertura de la VA, la
VA AREA DIFCIL (VAD)
cual se facilitar con el empleo de cnulas
La ventilacin con Baln Resucitador y la
orofarngeas. Del mismo modo, la peticin de
Intubacin Naso u Orotraqueal (IOT) son los
ayuda y la ventilacin con 2 reanimadores (uno
pilares fundamentales en el manejo de la VA de
fijara con ambas manos la mascarilla a la cara
pacientes con fallo para mantener una adecuada

permeabilidad de la misma y una ptima
del paciente, mientras que el otro comprime el

baln autohinchable) mejoran los resultados de
ventilacin. Dependiendo de la dificultad que
la ventilacin, obtenindose un mejor sellado de
encontremos en la aplicacin de estas tcnicas

podemos hablar de:
la mascarilla a la cara del paciente, con lo que

evitamos fugas. Maniobras de compresin de
41

cartlagos larngeos como las expuestas ms
dorsal de la glotis, permitiendo una mejor
adelante
visualizacin de la misma.
pueden
ayudar
en
parte
dicha
ventilacin, dificultando el paso de aire a va
Otra tcnica de gran utilidad es colocar una
digestiva y, por ende, facilitndolo hacia la VA.
manta doblada o almohada bajo la nuca,

elevando la misma unos 10 cm sobre el plano
Laringoscopia difcil:
dorsal, con lo que se alinearn los ejes farngeo y
Clasificaciones como la de Mallampati y la de

Cormack y Lehane nos predicen y clasifican,
larngeo, facilitando la visualizacin de la glotis.
respectivamente, la dificultad de la visin gltica
Intubacin traqueal difcil:
mediante laringoscopia. Ante esta situacin
Puede producirse por la visin parcial de la
debemos recolocar, en la medida de lo posible,
glotis o por dificultad en la progresin del tubo
la posicin del paciente, teniendo en cuenta que
endotraqueal (TET) a travs de la misma. Se han
cuando
de
diseado multitud de guas, tanto flexibles como
laringoscopia en cada uno de ellos debemos
semirrgidas, que sirven para que introducidas
haber modificado algo.
en la luz del TET le podamos dar forma y
realicemos
diferentes
intentos
consistencia suficiente para llevar a cabo la IOT.
Clasificacin de Mallampati
Clase 1
De ellas mencionaremos los estiletes flexibles
Clase 2
(son
las
guas
convencionales),
guas
semiflexibles de Eschmann o Frova (guas que

presentan una angulacin de 45% en su extremo
distal, confirindole al TET una forma en palo
de golf muy eficaz para la IOT en situaciones
Sin Dificultad
Se visualiza la vula, los
Se
pilares
amigdalinos
amigdalinos
difciles). La de Frova posee una camisa por la
Sin Dificultad
y
el
paladar blando.
los
pilares
que ventilar de emergencia al paciente, y los
y el
paladar
estiletes luminosos son guas semiflexibles, con
visualizan
blando.
Clase 3
una luz fra en su extremo distal, la cual
Clase 4
mediante
transiluminacin
de
los
tejidos
larngeos nos permite conocer su situacin en la

luz larngea y realizar la IOT a ciegas.
Dificultad Moderada
Dificultad Severa
Se visualiza slo el paladar
No se visualiza el paladar
blando.
blando.
Slo
puede
observarse el paladar duro.
La realizacin de tcnicas como la de Sellick

o la de Burp (back, up, right, pressure), ambas
Maniobra de Sellick
basadas en la compresin externa de cartlagos
ltimamente se han realizado modificaciones
larngeos, van a producir un desplazamiento
en los TET, permitiendo redireccionar su punta
42
mediante un dispositivo situado en la porcin
proximal. Son los denominados tubos Endotrol,
de quemaduras fsicas o qumicas de la va

area.
Traumatismos
torcicos
cerrados
importantes.
Traumatismos torcicos abiertos (algunos
casos).
Necesidad de ventilacin con presin
positiva.
Traumatismo craneoenceflico que requiere
hiperventilacin.
Imposibilidad
de
mantener
adecuada
oxigenacin con aporte de oxgeno
suplementario
a
alta
concentracin
(pulsioximetra < 90).
Signos de insuficiencia respiratoria grave:
Bradipnea (< 10 rpm) o taquipnea (> 30 rpm),
que originen una ventilacin ineficaz; trabajo
respiratorio excesivo.
en los que al traccionar de una anilla proximal

conseguimos una angulacin en el extremo
distal del TET.
Siempre que sospechemos que el aislamiento
de la VA nos va a ocupar un tiempo prolongado

(entendiendo por tal ms de 30---60 segundos),
debemos realizar una adecuada preoxigenacin
del
paciente,
si
no
las
complicaciones
Los pacientes en apnea sern ventilados con
secundarias a la apnea prolongada van a ir
baln
apareciendo segn el grado de hipoxia (90
minutos citados lo que haremos ser realizar 4
En pacientes conscientes en los que podemos
insuflaciones profundas en unos 30 segundos,
demorar la IOT, aplicaremos oxgeno a alto
evitando con ello el peligro de insuflacin
flujo y utilizando mascarillas faciales con
gstrica.
reservorio durante 3---5 minutos.
La exposicin de los dispositivos y las tcnicas

alternativas a la IOT ante una VAD, as como de
las indicaciones y el modo de realizacin,
Indicaciones de Intubacin Orotraqueal (IOT)

ms frecuentes en Urgencias-Emergencias
reservorio,
evitar insuflacin gstrica, y en lugar de los tres
hipxico si no se puede ventilar o intubar).
bolsa
precaucin de realizar presin cricoidea para
aire ambiente puede sufrir dao cerebral
ms
conectados a oxgeno; siempre tendremos la
segundos de apnea de un paciente que respira
resucitador
extenderan de forma excesiva el presente
Parada cardiorrespiratoria.
Apnea.
Obstruccin de la va area.
Hipoventilacin.
Deterioro del nivel de conciencia (Glasgow <
8 puntos).
Shock hemorrgico grave.
Proteccin de broncoaspiracin de sangre o
vmito por reflejos larngeos disminuidos.
Fracturas faciales o heridas que puedan
comprometer la va area.
Hematoma en cuello.
Lesin traqueal o larngea y estridor.
Inhalacin de humos, existencia o sospecha
artculo, por lo que, basndonos en el algoritmo

que la Sociedad Americana de Anestesia (citado)
propuso ante una IOT fallida, expondremos los
tres mtodos alternativos a la IOT propuestos,
como son:
Mascarilla larngea (ML).
Combitubo.
Cricotiroidotoma.
Ante intentos fallidos de IOT en pacientes

que no presentan invasin de la VA por
43

secreciones
abundantes,
sangre
vmito,
Mascarilla larngea:
debemos iniciar ventilacin manual.
Es un tubo de silicona similar a los TET, que

presenta en su porcin distal una mascarilla
(dilatacin piriforme) con un reborde neumtico
que una vez introducida en la VA superior se
adapta y sella a nivel de la hipofaringe.
La porcin distal de la mascarilla descansa en
el esfnter esofgico superior, mientras que la
porcin proximal de la mascarilla se apoya en la
epiglotis, de forma que el orificio de salida del
tubo que se conecta a la mascarilla queda
enfrentado a la glotis.
Existen 7
tamaos. Est fabricada con
silicona, no existiendo ltex en su estructura.

Son de mltiples usos, tras esterilizacin en
autoclave.
Algoritmo de la Sociedad Americana de Anestesia

modificado para situaciones crticas.
En estos casos est indicado la colocacin de

una sonda nasogstrica (SNG) que permita la
salida de aire del estomago, as como la
Mascarilla larngea: Ubicacin en laringe
compresin de cartlago cricotiroideo para evitar

la hiperinsuflacin gstrica.
Los
elementos
que
vamos
citar
Tcnica de colocacin:
continuacin son medidas y tcnicas temporales

y siempre como alternativa a la IOT, ya que no
Se procede a un vaciado total del

manguito y lo lubricamos con lubricante
hidrosoluble por la pared posterior.
alcanzan un aislamiento de la VA como la IOT,
existiendo el riesgo de paso de aire al estmago

durante la ventilacin y de regurgitacin. Para
El reanimador se debe colocar a la

cabeza del paciente, aunque se puede
hacer mediante abordaje frontal.
evitar esto, cuando estemos ventilando con estos
dispositivos supraglticos debemos reducir el

volumen de aire que se mueve en cada
Con la mano no dominante realizaremos

una extensin de la cabeza en pacientes
no
respiracin, conocido como Volumen Tidal (VT);
traumatizados.
Ante
sospecha
evidencia de trauma esta mano fijar la
en el adulto en lugar de los 700---1.000
cabeza en posicin neutra para evitar
habituales aplicaremos 500 ml.
movimientos de cuello.
44
cual es de un solo uso. En ella se han modificado
el ngulo anterior existente entre el tubo
la curvatura y angulacin del tubo, lo que
y la dilatacin piriforme.
permite que su colocacin no requiera que

hagamos traccin mandibular ni depresin
Se introduce la ML en la boca y se avanza

realizando una discreta presin contra el
paladar.
Una variante es la ML Portex Solf-Seal, la
Se coge con la mano dominante la ML a

modo de lpiz, introduciendo el ndice en
Progresamos
hasta
lingual. Su dimetro es mayor, lo que permite el

paso de TET y fibrobroncoscopios.
donde
nuestros dedos alcancen, dejando en ese
Otra variacin de la ML es la Fastrach de
lugar la ML y retirando la mano al
intubacin, la cual viene montada en un tubo de
tiempo que con la otra presionamos el

tubo hacia abajo para que no se salga.
acero que facilita su agarre e introduccin. Esta
Mediante la vlvula que existe en el
dimetro y menor longitud de su tubo, podamos
extremo proximal rellenamos de aire la

estructura piriforme, notando como se
realizar a su travs IOT, para lo que necesitamos
produce una discreta elevacin del tubo.
Fastrach para nios de menos de 30 kg.
La
cantidad
de
aire
(volumen
mascarilla permite
de
Peso (Kg)
mascarilla seleccionada (ver tabla).

Iniciar
ventilacin
al
tiempo
<5
5 - 10
10 - 20
20 - 30
30 - 70
> 70
> 90
que
comprobamos mediante auscultacin la

correcta
colocacin
debido al mayor
un TET especial para Fastrach. No existen
hinchado) depende del nmero de la
que,
adecuada
ventilacin.
Las ventajas que presenta la ML son las
Mascarilla Larngea
Tamao
Volumen (ml)
1
1,5
2
2,5
3
4
5
4
7
10
15
20
30
40
siguientes:
No precisa una laringoscopia de tipo

directa.
No precisa la movilizacin cervical del

paciente.
Su entrenamiento y colocacin son

mucho ms fciles que la IOT por
laringoscopia.
Existe menos respuesta hemodinmica

del paciente.
Permite
realizar
ventilaciones
de
aquellos pacientes a los que tenemos

dificultad para acceder.
Colocacin de la Mascarilla Larngea
45

izquierda, aunque se puede insertar
desde cualquier situacin.
Con el pulgar de la mano no dominante

realizaremos una depresin lingual al
tiempo que con la otra mano iremos
introduciendo el combitubo, con la
Portex Solf-Seal
curvatura hacia abajo, realizando una

discreta compresin contra la lengua.
Fastrach
Es el resultado de la unin de un tubo

esofgico (ms largo) y un tubo traqueal (ms
azul
una
seal
en
85
el
100
cual
ml,
dependiendo del tamao elegido, y
esofgico y azul el traqueal) y una apertura

dos
(proximal)
introduciremos
proximal universal de 15 mm (blanca el

posee
que
inflar ambos balones, comenzando por el
corto). Ambos tubos tienen una apertura
Igualmente
hasta
existente en el tubo quede a la altura de

los incisivos superiores. Procederemos a
Combitubo
distal.
Avanzaremos
posteriormente inflaremos el blanco
neumo-
taponamientos, uno distal (esofgico) y otro
(distal) con 5 - 12 ml segn el tamao.
proximal (orofarngeo). El tubo traqueal tiene su
Iniciaremos la ventilacin por el tubo azul al
salida distal entre ambos neumos, mientras que
tiempo que auscultamos. Debemos notar la
el tubo esofgico lo tiene por debajo del neumo
entrada de aire en los pulmones y observar la
ms distal.
expansin de los mismos. Si esto no es as, quiere
Su utilizacin se basa en que en un 95% de
decir que el extremo distal se ha introducido en
los casos, ante una intubacin a ciegas nos
la trquea, por lo que procederemos a ventilar
introduciremos en va digestiva donde quedar

alojado el tubo esofgico, mientras que al
por el tubo blanco y comprobar.
ventilar por el tubo traqueal el aire saldr a

nivel de la laringe, continuando hacia la trquea,
ya que la faringe y el esfago estarn
bloqueados por los neumos.
Existen 2 tamaos, 37F, til para adultos
pequeos y 41F, para adultos grandes, no
existiendo tamaos peditricos (< 122 cm).
Tcnica de colocacin:
Combitubo
Por el tubo esofgico podemos introducir una
El paciente debe tener abolidos los
SNG. Entre las ventajas que presenta el

combitubo podemos enumerar las siguientes:
reflejos farngeos y larngeos.
Tcnica de Colocacin
Se recomienda que el reanimador se

site a la cabeza del paciente o a la
46
No precisa laringoscopia directa.
Permite su insercin con el paciente en

posicin neutra o discreta flexin
reanimador, el tiempo del que disponemos y el
cervical, siendo posible su colocacin
de
incluso
tcnicas para ello.
en
portadores
de
material, pudindose realizar cricotiroidotoma
collarn
diferentes
formas
existiendo
diferentes
cervical.
Su entrenamiento y colocacin es mucho

ms fcil que la IOT por laringoscopia.
Permite su colocacin desde diferentes

posiciones.
Existe menos respuesta hemodinmica

del paciente.
Permite ventilaciones de pacientes en los

que tenemos dificultad para acceder y
aislar VA o ventilar de alguna otra
Combitubo. Situacin en va
forma.
Permite ventilaciones con presiones ms

altas que la ML.
Cricotiroidotoma por puncin:
Protege algo ms que la ML frente a

regurgitaciones.
consistente
Es una tcnica fcil de aprender y realizar,
oxigenacin
aspiracin de zona laringotraqueal, pudindose

secreciones
que
dificulten
la
puncin
mediante
un
angiocatter grueso (N 12 o 14) de la

membrana cricotiroidea. Nos va a permitir una
Como problemas tiene que no permite

acumular
en
mediante
Jet
durante
35---40
minutos. Cuando no disponemos de sistema Jet
la
podemos conectar la cnula del angiocatter a

un macarrn conectado a oxgeno, o bien
ventilacin.
Cricotiroidotoma:
realizar un montaje con TET y as poder ventilar
En las situaciones en que no podemos tener
con baln de resucitacin.
un buen acceso va oral o en aquellos casos en

los que nos encontramos con cuerpos extraos
Tcnica:
supraglticos que van a impedir una adecuada
ventilacin del paciente, debemos recurrir a

procedimientos ms invasivos, con los que
Procederemos
la
desinfeccin
preparacin del campo. Con el paciente

en decbito supino y el cuello en
posicin neutra localizaremos por
conseguiremos un acceso a la VA a nivel

subgltico.
palpacin la membrana cricotiroidea.
La cricotiroidotoma es la alternativa de nivel
1 cuando no hemos conseguido IOT por

laringoscopia y existe sangre o vmito en
Con un angiocatter grueso, montado en

una jeringa con suero, realizaremos una
puncin sobre la membrana en sentido
faringe.
caudal, al tiempo que aspiramos con la
Esta tcnica se puede realizar de diferentes
jeringa.
formas, dependiendo de la experiencia del
47
Una vez que hayamos penetrado en luz

traqueal se nos llenar el suero de
Inconvenientes:
burbujas, en ese momento progresamos
todas
el catter lentamente a la vez que
hipercapnia y acidosis respiratoria, por lo que

debemos variar la relacin inspiracin
La ventilacin que estamos realizando es a
retiramos la gua.
luces
insuficiente,
producindose
/espiracin (I/E), prolongando la espiracin

(relacin 1/3-6). Esto nos obligar a mantener
frecuencias respiratorias algo ms bajas (en
torno a 10 rpm).
No debe existir obstruccin completa de la
VA superior, ya que no se producira una
adecuada espiracin. Es una contraindicacin
absoluta.
Siempre debemos tener colocado una cnula
de Guedel que nos permita evitar la obstruccin
Puncin Cricotiroidea
de la va area superior por la lengua descendida

del paciente.
Por el catter podremos ventilar de diferentes

formas:
Cricotiroidotoma incisin clsica: Tcnica de
Seldinger:
Con ella colocaremos un catter en el espacio
Mediante sistema de muy alto flujo,

denominado Jet, el cual, mediante un
manmetro
un
inyector
cricotiroideo, obteniendo un acceso a la VA de
especial,
permite administrar oxgeno a altas
mayor dimetro que con la tcnica anterior.
presiones al paciente en un breve espacio
Tcnica:
de tiempo.
Uniendo al angiocatter una jeringa a la

cual aadiremos la conexin de un TET
supino con el cuello en posicin neutra o

ligera extensin. El reanimador se
colocar a la izquierda del paciente.
del 7,5 (la jeringa debe ser de 2 cc), y en

esta conexin podremos acoplar al baln
Existen equipos en el mercado con todo
resucitador, nos permitir ventilar de
el material necesario para llevarla a
una forma precisa.
cabo.
O bien, mediante una jeringa de 5 cc en
la que retirado el mbolo podemos

inflaremos
el
Realizaremos desinfeccin y localizacin

del espacio cricotiroideo. Fijando con la
introducir en su interior un TET (si es

pequeo,
El paciente se colocar en decbito
mano
neumo),
no
dominante
la
laringe
realizaremos en la piel y el tejido celular
conectando el TET a un baln de
subcutneo una incisin transversal, con
resucitacin y la jeringa al angiocatter
bistur, de unos 2 cm, o vertical de unos 3
facilitar igualmente la ventilacin.
cm. Quedar a la vista la membrana
48
cricotiroidea, la cual puncionaremos de
subcutneo. Una vez tengamos visin de
la misma forma que hacamos en la
la membrana cricotiroidea haremos un
tcnica por puncin ya vista.
corte transversal en la misma de 1---2 cm

en la zona ms prxima al cricoides. Con
tijera roma o mango de bistur
dilataremos la incisin realizada y por la
va obtenida podremos introducir un
TET del 5---6, posteriormente inflaremos
neumo y ventilaremos, comprobando
mediante auscultacin y visin directa el
adecuado llenado pulmonar.
Material para Cricotiroidotoma

Tcnica Seldinger
Retiraremos la aguja y dejaremos el

catter, por el que introduciremos la
gua, retirndolo cuando estemos con la
gua en luz traqueal.
Posteriormente montaremos la cnula

sobre el dilatador y procederemos a
introducirla sobre la gua, ampliando la
incisin en caso de necesidad. Cuando
hayamos introducido aproximadamente
la mitad de la cnula procederemos a la
retirada del dilatador, al tiempo que
acabamos de introducir la cnula.
Pasos de la cricotiroidotoma
Tcnica de Seldinger
En los kits que disponen de varios

dilatadores stos se irn introduciendo
sucesivamente para conseguir un acceso
Cricotiroidotoma
ms
directa:
amplio por el que
introducir
tcnica
percutnea
Para su realizacin debemos disponer de set
finalmente la cnula.
por
Fijaremos cnula al cuello y mediante la

conexin a baln resucitador iniciaremos
comercializado,
la ventilacin.
muy afilado.
que
incluye
una
cnula
montada sobre un mandril metlico con bisel

El paciente lo colocaremos en decbito
Una variacin de esta tcnica, cuando no

disponemos de set comercializado,
supino en extensin de cuello.
consiste en obtener un acceso por
El acceso que se obtiene es del mismo calibre
puncin, tras al cual realizaremos una
que con la tcnica clsica, pero requiere menos

tiempo para su realizacin.
incisin en la piel y el tejido celular
49

Tcnica:
preparados para tal eventualidad, disponiendo y

estando
Localizacin, desinfeccin y fijacin de

laringe igual que lo expuesto en las
Realizar una incisin mediante bistur en
la piel y el tejido celular subcutneo (son
1.
en
sentido
caudal con un ngulo de 45, al tiempo

que realizamos presin negativa en el
mbolo
de
la
jeringa.
Cuando
penetremos en luz traqueal veremos

burbujas de aire en suero de jeringa,
momento en el que avanzaremos la
cnula y retiraremos el mandril.
Fijaremos la cnula al cuello del

paciente mediante unas correas que trae
el
set
procederemos
ventilar,
comprobando la adecuada ventilacin

pulmonar.
Cricotiroidotoma percutnea directa
Resumen:
El control avanzado de la VA es una tcnica
habitual en el manejo de pacientes crticos. Una
ventilacin
inadecuada del
paciente
va
un
Caplan, Robert A. Practice Guidelines for

Management of the Difficult Airway. An
Updated Report by the American Society of
Anesthesiologists
Task
Force
on
Management of the Difficult Airway.
Anesthesiology 2003; 98:1269-77.
2. Kovacs, G.; Law, J. A. Rapid Sequence
intubation. Why and How to do it? Chapter 9.
Airway management in Emergencies.
McGraw-Hill Companies. 2008.
3. Rich, James M. Street Level Airway
Management: If Your Patient Cant Breathe
Nothing Else Matters. Anesthesia Today, Vol.
16, No. 1: 2004: 15---22.
4. Kovacs, G., Law, J.A Airway Pharmacology.
Chapter 13. Airway management in
Emergencies. McGraw-Hill Companies. 2008.
5. Kovacs, G., Law, J.A. Oxigen Delivery devices
and Bag mask ventilation. Chapter 4. Airway
management in Emergencies. McGraw-Hill
Companies. 2008.
6. American Heart Association. Adjuncts for
Airway Control and Ventilation. Circulation.
2005; 112: 19-34.
7. American Heart Association. Adult Basic Life
Support. Circulation. 2005; 112: 51-67.
8. American Heart Association. Pediatric Basic
Life Support. Circulation. 2005; 112: 156-66.
9. Blanda M, Gallo U. E. Emergency airway
management. Emerg Med Clin N Am. 2003;
21: 1---26.
10. Biarent D, Bingham R, Richmond S,
Maconochie I, Wyllie J, Simpson S, Rodriguez
A, Zideman D. European Resuscitation
Council Guidelines for Resuscitation 2005
Paediatric life support. Resuscitation. 2005;
67S1: 97-133.
11. Clinton J. E., McGill J. W. Asistencia
respiratoria bsica y toma de decisiones. En:
Roberts, J. R., Hedges, J. R. Procedimientos
clnicos. Medicina de Urgencias. 3 ed. Mxico
Con la cnula unida a una jeringa con

suero procederemos a puncionar la
cricotiroidea
menos
BIBLIOGRAFA
dificultar la introduccin del mandril).
membrana
al
situacin.
estructuras de gran resistencia que van a
con
dispositivo alternativo con el que dominar la
tcnicas anteriores.
familiarizados
condicionar el tratamiento y la evolucin del

mismo, por lo que los mdicos deben estar
50
DF: McGraw-Hill Interamericana: 2000. p. 3-20.
12. Cruz Roja Colombiana. Manual de primeros
auxilios y autocuidado. Bogot: Lerner Ltda;
1995.
51
CAPTULO VIII
Diarrea aguda
Rosario C. Urribarr Parra
milln de muertes de nios a nivel
DEFINICIN
mundo.
La diarrea es debida a una alteracin en el

mecanismo de transporte de agua y electrolitos
CLASIFICACION
en el intestino delgado.
Segn su duracin:
Se trata de tres (3) o ms evacuaciones de
consistencia liquida o semilquida en 24 horas o

una con presencia de moco, sangre o pus.
EPIDEMIOLOGIA
Diarrea Aguda: Menos de 14 das.

Diarrea Persistente: 14 das y ms.
Diarrea Crnica: Ms de 30 das.
Segn su etiologa:
Mundialmente
se
calculan
1.300
millones de episodios en menores de 5
No Infecciosa: Cambios de osmolaridad

por uso de medicamentos o por
alimentos.
aos. 3,2 millones de muertes anuales
con promedio de 3,3 episodios por nio.
Infecciosa.
Cuarta causa de mortalidad en menores

de 5 aos en pases en desarrollo.
Segn su fisiopatogenia:
Segunda causa de morbi-mortalidad en
Osmtica.
Secretora.
Alteracin de la motilidad.
Invasiva.
el pas.
Segunda causa de morbi-mortalidad en

el estado Zulia.
Cuarta causa de mortalidad en nios de 1

- 4 aos en el municipio Maracaibo.
La incidencia esta en relacin directa con

malas
condiciones
de
vivienda,
En atencin a la clasificacin fisiopatogenica,

encontramos:
Diarrea osmtica:
La mucosa del intestino delgado es un
hacinamiento, desnutricin, bajo nivel de
epitelio poroso, a travs del cual se movilizan
educacin y dificultad en el acceso a los
servicios de salud.
rpidamente agua y electrolitos a fin de
La desnutricin sigue siendo el mayor

indicador pronstico adverso para la
intestinal y el lquido extracelular. Bajo estas
mantener el balance osmtico entre el contenido

condiciones, puede presentarse diarrea si se
ingiere una sustancia osmticamente activa, de
mortalidad relacionada con la diarrea.
Con la aplicacin de la Terapia de
absorcin pobre. Si la sustancia es ingerida como
Rehidratacin Oral (TRO) se estima que
una solucin isotnica, el agua y solutos
cada ao se previenen entre 500.000 y 1
53

simplemente pasaran por el intestino sin
Trastorno en la motilidad intestinal:
absorberse, causando diarrea.
Solutos
osmticamente
activos
no
absorbibles.
Desaparece
interrumpir
Dentro de
mencionar:
este
grupo
hiperperistaltismo
Ejemplos: Hipertiroidismo, sndrome car-
con el ayuno o al
la ingesta de producto
cinoide, colon irritable (este cuadro alterna con

perodos de estreimiento y prdida de peso).
nocivo.
Trnsito acelerado,
intestinal.
Diarrea invasiva:
podemos
Esta forma de diarrea se observa con relativa
1. Laxantes osmticos.
frecuencia. Es producida por la invasin de la
2. Malabsorcin de carbohidratos: Defi-
porcin terminal del leon y la mayor parte del

intestino grueso por agentes invasores (bacterias
ciencia de lactasa.
y parsitos). Estos agentes son capaces de
Diarrea secretora:
atravesar la capa de moco y la membrana
Causada por la secrecin anormal de lquidos
luminal del enterocito y proliferar en su interior
y electrolitos en el intestino delgado. Ello ocurre
o en la lmina propia, dando lugar a la
cuando se altera la absorcin de sodio por las
produccin
vellosidades intestinales, mientras continua o
de
una
citotoxina
de
origen
endocelular que presenta 3 propiedades:
aumenta la secrecin del cloro en las criptas. El

resultado es un aumento de la secrecin
Inhibir la formacin de cadenas de
absorberse, lo que lleva a la produccin de
protenas a nivel del ribosoma del

enterocito, provocando la muerte de este
diarrea
y de los tejidos adyacentes dando lugar a
intestinal por arriba de los niveles que pueden

liquida
con
prdida
de
agua
la formacin de lceras que vab a
electrolitos, causando deshidratacin.
producir evacuaciones con moco, pus y
Alteracin en el trasporte de lquidos y

electrolitos.
sangre. Ejemplo: Shigella dysenteriae

tipo A1.
Muy voluminosas, acuosas, indoloras,

persisten a pesar del ayuno, no hay
a la formacin de 3,5 AMP cclico en el
diferencia osmtica fecal.
enterocito
Dentro de este grupo se encuentran:

1. Medicamentos: Laxantes, txicos
produciendo
intestino
una
diarrea
delgado
secretoria.
(B).
2. Ablacin intestinal, enfermedad de
la mucosa o fstulas enteroclicas.

Tumores
del
Ejemplo: Shigella sonnei (D), S. flexneri
ambientales (arsnico).
3. Hormonales:
Acta como enterotoxina, la cual induce
hormon-
Produce necrosis de los vasos sanguneos

del sistema nervioso central, dando lugar
a una gran afectacin del estado general,
genos (carcinoide, cncer medular
adems de la produccin de delirio y
de tiroides, gastrinoma, adenoma
Shigella
dysenteriae (A), S. flexneri (B), S. sonnei
(D), S. Boydii (C).
convulsiones.
velloso colorectal).
4. Defectos congnitos de la absorcin.
54
Ejemplo:
DIARREA AGUDA
CARACTERSTICAS CLNICAS
ETIOLOGA
Viral: Generalmente afecta lactantes y nios
Infecciones intestinales:
pequeos, de comienzo brusco, con vmitos y
Virales:
fiebre que preceden en varias horas el comienzo
Rotavirus del grupo A.
Adenovirus entrico (serotipo 40---41).
Virus de Norwalk.
puede corresponder a disentera cuya causa ms
Astrovirus.
frecuente
Calicivirus.
E.
coli
enterohemorrgica. En los casos de Shigella
Coronavirus.
puede haber compromiso del sensorio.
de las deposiciones.
Bacterianas: Son acuosas con moco y sangre,
Escherichia coli. (E. coli enterotxica, E.

coli enteropatgena, E. coli enterohemorrgica, E. coli enteroinvasiva).
Campylobacter spp.
Salmonella spp.
Shigella spp.
Yersinia spp.
Vibrio cholerae.
Otras.
causar
Giardia lamblia.
Entamoeba histolytica.
Cryptosporidium spp.
Otros.
general-
Desbalance entre las funciones absortivas

y secretorias del epitelio intestinal.
Atrofia de las vellosidades.
Produccin y liberacin de enterotoxinas.
Invasin directa
submucosa.
Adherencia y rotura citotxica de las

microvellosidades.
de
la
mucosa
La historia clnica y examen fsico se orientan

a reconocer:
Neumona bacteriana, infecciones del

tracto urinario, otitis media.
Enfermedad
mucosanguinolenta
EVALUACIN DEL NIO CON DIARREA
Trastornos congnitos:
diarrea
FISIOPATOLOGA
Asociada a otras enfermedades:
Shigella,
mente con poco compromiso del estado general.
Infecciones por parsitos:
por
Parasitarias: Entamoeba hystoltica puede
Bacterianas:
es
inflamatoria
intestinal,
fibrosis qustica, enfermedad celaca,
El grado de deshidratacin.
El grado de compromiso general.
El tipo de diarrea.
El agente etiolgico.
Duracin de la diarrea.
Historia clnica:
trastornos autoinmunes.
Al momento de realizar el llenado de la
Intolerancias alimentarias.
historia clnica y realizar el examen fsico
Reacciones a medicamentos.
consideracin:
correspondiente,
55
se
debe
tomar
en
Caractersticas de las deposiciones:

volumen, consistencia, presencia de
Protozoaria:
sangre, mucus, pus.
y/o sangre, pujo, tenesmo; s hay mejora
Sntomas y signos asociados: fiebre,

dolor, vmitos, etc.
usualmente hay recurrencia.
Cantidad y calidad de los lquidos

ingeridos.
Factores de riesgo.
Investigacin
sintomticas.
de
otras
Amibiasis: Deposiciones pequeas con mucus
Giardiasis: Deposiciones voluminosas, dolor y

distensin abdominal, nauseas y vmitos.
EVALUACIN DEL NIO CON DIARREA
personas
Laboratorio clnico:
Examen fsico:
Es de importancia capital, examinar los
siguientes parmetros:
Hemograma.
Examen directo de heces y seriado.
Examen directo de heces con tincin de

Wright.
Signos de deshidratacin.
Coprocultivo.
Presencia de vmitos.
Signos de hipovolemia (choque).
Determinacin de pH
reductoras en heces.
Presencia de fiebre.
Coloracin de Gram en heces.
Taquipnea.
Examen de orina.
Estado nutricional.
Examen macroscpico de las heces.
Se pueden indicar otras pruebas de

acuerdo con los sntomas: ionograma,
sustancias
gasometra, osmolaridad del plasma y
ORIENTACIN DIAGNSTICA
otras.
Viral:
DESHIDRATACIN POR DIARREA
Vmitos frecuentes generalmente preceden a
Disminucin
la diarrea hasta por 24 horas, los virus provocan
sensible
patolgica
del
deposiciones acuosas de gran volumen, sin moco
contenido hdrico del organismo con alteracin
ni sangre, con eritema del rea del paal.
del equilibrio hdrico y electroltico.
Prueba azul de metileno (PAM). Tincin de
Los nios deshidratados por diarrea aguda
Wright usualmente 10 leucocitos por campo a
pierden hasta el 10-% de su peso en forma
predominio de mononucleares (linfocitos y
sbita; la prdida de ms del 10-% se relaciona
monocitos).
con shock hipovolemico.

En la diarrea se pierde agua, sodio, potasio y
Bacteriana:
bicarbonato,
Presentan pocos vmitos, deposiciones que
en
concentracin
isotnica
hipotnica en relacin con el plasma.
usualmente no son voluminosas, presentan

generalmente moco, pus y sangre (disentera).
El sodio es el principal soluto que mantiene

el volumen extracelular. Su concentracin
PAM o tincin de Wright 10 leucocitos a
promedio en ese espacio es 140 meq/L (135 a 145
predominio de polimorfonucleares.
meq/L) y en el espacio intracelular de 10 meq/L.
56
DIARREA AGUDA
Segn la concentracin de sodio srico, la
Los signos fsicos comienzan a aparecer
deshidratacin puede ser:
cuando el dficit de liquido alcanza el 5% del

peso
Hiponatrmica: Na+ < 130 mEq/L.
Isonatrmica: Es la ms frecuente, en
estos casos la prdida de lquido del
intensidad
extracelular; su concentracin es de 140 mEq/L

y la intracelular 10 mEq/L.
En las heces; su concentracin entre 19 y 26
volumen de agua extracelular.

del
mEq/L.
calambres
estado
musculares,
de
Refleja un dficit de agua con relacin al
conciencia,
contenido corporal total del sodio.
alteraciones del ritmo respiratorio, insuficiencia

circulatoria,
convulsiones
generalizadas), debilidad,
vmitos, paro respiratorio.
rpido,
Es el principal soluto responsable del medio
est
hiponatremia, grado de concentracin srica y
alteraciones
Hipernatrmia: Na > 150 mEq/L.
relacionado con la velocidad de desarrollo de
Apata,
dbil
Deshidratacin Hipernatrmica o Hipertnica:
Sntomas mortales con Na+ < 105 mEq/L.
Clnica:
la
muerte por colapso circulatorio.
Tienden a presentarse con Na+ < 120 mEq/L.

e
10%
del peso corporal conduce rpidamente a la
Deshidratacin Hiponatrmica:
grado
al
Cuando el dficit de lquido es mayor de 10-%
Hipernatrmica: Na+ > 150 mEq/L.
desarrollo,
llega
hipotensin, pulso radial

extremidades fras, letargia.
volumen del lquido intracelular.
El
cuando
deshidratacin se vuelve grave y aparece anuria,
espacio extracelular repercute poco en el
corporal,
(focales
nauseas,
Genera un gradiente osmtico; favorece el
desplazamiento de agua del EIC al EEC; con
poliuria,
deshidratacin celular.
Factores de riesgo: Nios < 1 ao (inmadurez
Deshidratacin isonatrmica:
Ocurre cuando la prdida de agua y sodio
renal), fiebre, ingreso incrementado de solutos

con relacin al contenido de agua, productos de
estn
rehidratacin oral con soluciones con alto
en
la
normalmente
misma
proporcin
encontradas
en
el
que
las
lquido
contenido de sodio.
extracelular.
Clnica:
Dficit balanceado de agua y sodio.
des-
o coma, hipertonicidad e hiperreflexia.
295 mmol/L).
Hipovolemia como resultado de la prdida
CMO HIDRATAMOS?
sustancial de lquido extracelular.
El Programa de Control de las Enfermedades
Clnica: Sed, disminucin de la elasticidad de la
Diarreicas de la OMS y UNICEF, recomiendan
piel, taquicardia, mucosas secas, ojos hundidos,

fontanela
la
letargia alternada con irritabilidad, convulsiones
La osmolaridad del suero es normal (275---
lgrimas,
por
compromiso circulatorio son de aparicin tarda,
150 mmol/L).
de
determinadas
hidratacin intracelular cerebral. Signos de
La concentracin de sodio es normal (130---
ausencia
Estn
una frmula nica para hidratacin oral basada
hundida
en agua, electrolitos y glucosa.
(lactantes menores), oliguria.
57

La base fisiolgica de la hidratacin oral es el
Potasio para reemplazar las prdidas

generadas.
Citrato trisdico, se utiliza en la solucin

electroltica para corregir la acidosis
transporte acoplado de sodio y nutrientes

(glucosa, galactosa, aminocidos, dipeptidos y
tripeptidos) a travs de la membrana del borde
en cepillo del enterocito, por una protena cotransportadora.
metablica.
Recomendaciones de la OMS / UNICEF
Sales de rehidratacin oral (SRO):

Los factores fisiolgicos que influyen en la
composicin y en la eficiencia de las sales de
rehidratacin oral y que han sido extensamente
investigados son:
Contenido de electrolitos y bases en las

SRO.
Tipo y concentracin de locarbohidratos.
Osmolaridad.
Glucosa como sustrato en proporcin 1:1

con el sodio.
Grs/L
Osmolaridad
mOsm/L*
Cloruro
de Sodio
3,5
90
Potasio
1,5
20
Citrato
Trisdico
Dehidratado
2,9
10
Glucosa
20
111
Osmolaridad
311
* Al ser disueltas en un litro de agua.
Evaluacin del Estado de

Hidratacin del Paciente
Signos Clnicos
Situacin A
Situacin B
Situacin C
Condiciones Generales
Bien,
alerta
Intranquilo,
irritable
Ojos
Normales
Hundidos
*Letrgico, inconsciente,
hipotnico
Muy hundidos
y secos
Lgrimas
Presentes
Ausentes
Ausentes
Boca y Lengua
Hmedas
Secas
Muy secas
Sed
Bebe normal, sin sed
Sediento, bebe rpido y

vidamente
*Bebe con dificultad o

no es capaz de beber
Desaparece
rpidamente
Desaparece
lentamente
*Desaparece muy
lentamente (> 2)
No tiene signos de
deshidratacin
Si presenta dos o ms
signos, tiene
Deshidratacin
Moderada
Dos o ms signos que

incluyen al menos 1 con
asterisco: Deshidratacin
con Shock
Conducta:
Plan A
Conducta:
Plan B
Conducta:
Plan C
1 - Observe
2 - Explore
Signo del pliegue
3 - Decida
4 - Trate
58
DIARREA AGUDA
TRATAMIENTO
Diarrea en el hogar, el ABC (Alimentos,
pequeas raciones de comida durante el
Bebidas y Consulta).
Tratamiento de deshidratacin por va

oral.
Tratamiento del shock hipovolmico
da.
nio recupere el peso que ha perdido

durante el cuadro de diarrea.
La conducta se basa en las siguientes tres (3)

reglas fundamentales:
Cundo regresar?:
Consultar al mdico si el nio no mejora
1. Aumentar la ingesta de lquidos (tanto
despus de dos das de tratamiento en el hogar o
como el nio quiera tomar).

emplean
principalmente
en cualquier momento si presenta cualquiera de
lquidos
los siguientes signos:
disponibles en el hogar y las sales de

rehidratacin
oral
OMS/UNICEF).
(SRO
frmula
Cundo suministrar el suero? Cada vez

que el nio presente diarrea.
Cunto suministrar? La cantidad que el

nio desee, sin forzarlo.
Cmo se suministra? En lactantes con

cucharita. En nios mayores con vaso en
incoercible
de
difcil
Sed intensa.
Fiebre alta persistente.
Presencia de sangre en las heces.
Si el nio come o bebe poco.

B:
Diarrea
con
algn
grado
de
1. Determinar la cantidad de lquido a

administrar de acuerdo al peso y a la
edad del nio.
Hasta cundo se da el suero?

Mientras dure la diarrea.
2. Cantidad
de
SRO:
50
100
ml,
ofreciendo 20 ml/Kg cada 20 minutos.
3. Se debe continuar con la alimentacin
Cantidad de Lquido a Administrar

Segn Edad y Peso
< de 4
4
12
2
Edad
meses
Meses
meses
Aos
< de
6 a 10
10 a 12
12 a 19
Peso
6 kg
kg
kg
Kg
Cantidad
200 a
300 a
500 a
600 a
en ml
600
1.000
1.200
1.900
del nio para prevenir la desnutricin:
Suministrar la leche que se le estaba
Vmito
deshidratacin:
pero a un ritmo ms lento.
Plan
y luego continuar con las sales de rehidratacin,
Se contina la lactancia materna si el

nio la vena recibiendo.
Abundantes deposiciones lquidas.
vmitos en una hora).
Si el nio vomita se debe esperar 10 minutos,
tratamiento (presencia de cuatro o ms
sorbos pequeos.
Despus de la diarrea se administrar

una racin extra de alimentos durante
una o dos semanas, con el fin de que el
Plan A: Tratamiento de la diarrea en el hogar:
2. Se
Debido a la anorexia habitual en el nio

con diarrea se le deben ofrecer seis
dando, sin diluir, en las cantidades que

tolere. Mayores de seis meses continuar
con la alimentacin habitual.
59

Plan B. Administracin de SRO en las 4 primeras
Si la madre debe irse antes de finalizar el
horas a un nio con deshidratacin leve en el
tratamiento:
Servicio de Salud.
en el hogar.
Cantidad de
Peso
Edad
< de 5 kg
< de 4 meses
200 a 400 ml
5 a 8 kg
4 a 12 meses
400 a 600 ml
8 a 11 kg
12 m a 2 aos
600 a 800 ml
11 a 16 kg
2 a 5 aos
800 a 1.200 ml
16 a 50 kg
5 a 15 aos
1.200 a 2.200 ml
Ensear cmo prepara la solucin SRO
SRO
Indicarle qu cantidad de SRO debe darle

al nio para terminar el tratamiento de 4
horas en el hogar.
Entregarle suficientes sobres de SRO

para completar la rehidratacin tambin
darle 2 paquetes segn se recomienda en
el Plan A.
Plan B. Determinar la cantidad de SRO que se le
dar al nio durante las primeras 4 horas.
Explicarle las 3 reglas del tratamiento en

el hogar:
Si el nio desea ms SRO que la indicada,

se le dar ms.
1. Aumentar la ingesta de lquidos.
A los lactantes menores de 6 meses que

no son amamantados, darles tambin 100
3. Cuando debe regresar.
2. Seguir dando alimentos.
- 200 ml de agua limpia durante este
Plan B. Tratamiento de Deshidratacin por va
perodo.
oral:
Despus de 4 horas, evaluar:
Ensear a la madre como dar la solucin de

SRO:
Administrar
sorbos
pequeos
y
frecuentes de sales de rehidratacin oral
con una taza.
Si el nio vomita, esperar 10 minutos.
Si no hay signos de deshidratacin pasar

al Plan A.
Si contina con deshidratacin, repetir

Plan B por 2 a 4 horas y revalorar.
Si empeora la deshidratacin aplicar Plan

C.
Luego continuar la administracin, pero
Plan C. Diarrea con deshidratacin grave:
ms lentamente.
Seguir amamantando al nio cada vez

que lo desee, no suspender la lactancia
Administrar solucin fisiolgica 0,9 % o

Ringer lactato: 100 ml/Kg peso en 3
horas.
materna.
Plan B. Despus de 4 horas:
1ra hora
2da hora
3ra hora
25 ml/Kg
25 ml/Kg
Reevaluar
al
nio
y
clasificar
nuevamente su grado de deshidratacin.
50 ml/Kg
Seleccionar el plan apropiado para seguir

el tratamiento.
Comenzar a alimentar al nio en el

consultorio.
Evaluar cada 10---15 minutos para

aumentar o disminuir la velocidad de
infusin con el objetivo de combatir la
hipoperfusin.
60
DIARREA AGUDA
Tratar la deshidratacin grave rpidamente:
dientemente de que pueda o no comprobarse el

agente mediante coprocultivo.
Reevale al nio cada 1---2 horas, si no

hay mejora aumentar la velocidad de
goteo.
frecuente de las diarreas (ms de 40-% de
Tan pronto el nio pueda beber

administre SRO en pequeas cantidades,
los episodios agudos).
Los episodios de diarrea bacteriana se

autolimitan en ms del 50-% de los casos.
El uso inadecuado de antibiticos

favorece la emergencia de patgenos
mientras contina la terapia IV.
Reevale al lactante despus de 6 horas y

al nio, despus de 3 horas. Clasifique la
deshidratacin.
Luego
elija
el
plan
resistentes y empeora el curso de la
adecuado (A, B o C) para continuar el
diarrea por Escherichia coli (O157:H7) y
tratamiento.
aumenta el estado de portador crnico de
Salmonella spp.
Rehidratacin por Sonda Nasogstrica (SNG):
Los virus constituyen la etiologa ms
Inicio de tratamiento emprico en caso de:
Administrar 20 ml/Kg/hora de SRO

durante 6 horas (total 120 ml/Kg).
Recin nacidos y lactantes menores

(especialmente menores de 6 meses).
Paciente febril con compromiso del

estado general.
Pacientes con enfermedades subyacentes:

Inmunodeficiencias
(incluye
desnu-
Reevale al nio cada 1 - 2 horas:
En caso de aparecer vmito o distensin

abdominal se disminuye el flujo a la mitad
durante media hora, si la distensin disminuye
puede continuarse con el mismo mtodo; si
tricin severa).
persiste la distensin se suspende la aplicacin
Enfermedades hemato-oncolgicas.
por 15 min. Y si al cabo de los mismos no
Hemoglobinopatas.
disminuye se considera que el mtodo fracas y
Enfermedad crnica gastrointestinal.
se pasa entonces a la va venosa.
Antiparasitarios:
Usarse slo para tratar

Amebiasis y Giardiasis.
casos
de:
Terapia coadyuvante:
Antibiticos:
pacientes
con
disentera,
Vitamina A.
Zinc.
Drogas antisecretoras.
nicamente en los casos sospechosos de clera y

los
Probiticos y agentes bioteraputicos.
Probiticos:
La OMS recomienda el uso de antibiticos

en
indepen-
61
Son microorganismos vivos que cuando

son
suministrados
en
cantidades

adecuadas promueven beneficios en la
Reduce las prdidas por materia fecal.
salud del organismo husped.
Dosis: 1,5 mg/Kg/, cada 8 horas.
Incluyen lactobacilos y bifidobacterias.
Su accin: Competencia con bacterias

patgenas por receptores o nutrientes
Tratamiento Nutricional:
Su objetivo es evitar el deterioro nutricional y
intraluminales, produccin de sustancias
la
antibiticas y estimulacin de defensas
cronicidad.
en el husped.
evolucin
No son patgenos, excepto en casos en

que se suministran a individuos inmuno-
hacia
la
Fundamentacin: Presencia de nutrientes en la luz intestinal tiene los

efectos:
Estimulan
el
recambio celular, induce la actividad

enzimtica y mantiene la funcin de los
Vitamina A:
Protege la mucosa e interviene con la

absorcin intestinal.
Dficit: Mayor adherencia bacteriana.
Dosis: 25.000 Uds. < 6 meses.
mecanismos
regulatorios
neuroen-
docrinos.
Recomendaciones: En menores de 6
meses: Lactancia materna, mayores de 6
meses lactancia + complementacin
Zinc:
(absorbentes o astringentes).
Modulador de estructuras proteicas y
estabilizador de membranas, necesario
para la reparacin del epitelio intestinal.
la enfermedad
siguientes
deficientes.
de
Dficit:
Atrofia
del
tejido
reduccin
de
la
actividad
linfocitos
T,
de
las
La alimentacin debe ser: Temprana,

oportuna y adecuada.
La nutricin es fundamental en la
enfermedad
diarreica.
Las
dietas
linfoide,
de
indicadas
los
deben
ser
equilibradas,
altamente digeribles, de bajo costo,
disacaridasas
basadas en alimentos de disponibilidad
intestinales e incremento de la actividad

secretora de la mucosa.
local, aceptados culturalmente y de fcil

preparacin.
Prevenir el deterioro nutricional.
Dosis: En menores de 6 meses: 10 mg, en

mayores de 6 meses: 20 mg.
COMPLICACIONES
Duracin del tratamiento: 14 das.
Abdominales:
Racecadotril:
Acta inhibiendo la encefalinasa intestinal,
evitando as la activacin de las encefalinasas
Peritonitis o invaginacin intestinal.
Perforacin intestinal.
Neumatosis intestinal.
Extraabdominales:
endgenas y reduciendo la secrecin de agua y

electrolitos al intestino.
Deshidratacin: Hper o hiponatrmica.
No retarda el trnsito intestinal.
Acidosis metablica.
No favorece el crecimiento bacteriano.
Hipokalemia.
62
DIARREA AGUDA
Insuficiencia renal aguda.
Insuficiencia circulatoria.
BIBLIOGRAFA CONSULTADA
1.
PREVENCIN
Nutricin.
Lactancia materna.
Vitamina A.
Inmunizacin.
Vivienda.
Agua potable.
Higiene ambiental.
2.
3.
4.
63
Manual de atencin integral a las

enfermedades prevalentes de la infancia.
Organizacin Panamericana de la Salud. OPS.
7 Paltex 2004.
Efficacy of oral rehydratation in dehydrating
diarrhoea of children. Ali NH, Dutta K y Col.
Med Assoc. 2003 Jun.
Manual del tratamiento de la diarrea. Oficina
Sanitaria Panamericana. Oficina Regional de
la Organizacin Mundial de la Salud. 1987.
Enfermedades diarreicas en el nio. Dcima
edicin. MacGraw Hill Interamericana. 1996.
CAPTULO IX
Desequilibrio hidroelectroltico
Karin Semprn Acosta
agua del total del peso corporal puede variar en
INTRODUCCIN
El
organismo
est
compuesto
funcin de la edad.
aproxi-
Porcentaje de Agua segn la Edad

Edad
% de Agua
Nio recin nacido
75
Hombre adulto
57
Mujer adulta
55
Ancianos
45
madamente por 75 billones de clulas, todas

ellas contienen lquido y estn, a su vez, baadas
en el lquido que entra y sale de los vasos
sanguneos. Estos lquidos, constituyentes del
56% del cuerpo humano, se distribuyen en dos
grandes compartimentos:
El
agua
extracelular,
que
representa
alrededor del 20-% del peso corporal, se halla
Lquido intracelular (25 litros).
Lquido extracelular: Compuesto por los

compartimentos vascular e intersticial.
distribuida
en
dos
compartimentos:
el
intersticial, con un 16-% del peso corporal, y el

intravascular o plasmtico, que supone entre un
Los lquidos del organismo estn formados
4---5-%
por tres tipos de elementos:
del
peso
corporal.
Un
tercer
compartimento es el lquido transcelular (1
Agua.
litro) que incluye los lquidos del espacio
Electrolitos.
cefalorraqudeo,
Otras sustancias.
La composicin de los solutos es diferente en

el
mantiene un equilibrio constante. Para ello,
agua
membranas
de control y de regulacin que mantienen el
extracelular.
Estas
celulares
poseen
sistemas
de
solutos especcos.
la homeostasia como el estado de equilibrio en
el medio interno del organismo mantenido por
Sodio,
calcio,
bicarbonato
cloro:
Abundan en los lquidos extracelulares.
respuestas adaptativas.
el
transporte que activamente acumulan o expelen
equilibrio entre compartimentos. As, se define
es
intracelular
diferencias se deben a que la mayora de
nuestro organismo ha desarrollado mecanismos
agua
sinovial,
pleural y peritoneal.
En todos los procesos siolgicos y vitales se
El
gastrointestinal,
compuesto
principal
Potasio,
magnesio
fosfatos:
Son
intracelulares.
(distribucin: 40-% en el lquido intracelular y
20-% en el lquido extracelular). En un individuo
Glucosa: Penetra en la clula mediante
representa
transporte activo por la insulina, y una
aproximadamente el 60-% del peso corporal en
vez en su interior, es convertida en
varones, y el 50-% en mujeres. El porcentaje de
glucgeno u otros metabolitos, por lo
adulto
sano,
el
agua
corporal
65

que slo se encuentra en cantidades
Qu es el desequilibrio electroltico?
Existen muchas causas de un desequilibrio
signicativas en el espacio extracelular.
electroltico, entre ellas:
Urea: Atraviesa libremente la mayora de

las membranas celulares, por lo que su
concentracin es similar en todos los

espacios corporales.
diarrea, sudoracin o fiebre alta.
Protenas intravasculares: No atraviesan

la pared vascular, creando as una
presin onctica que retiene el agua en
Sodio
Potasio
Calcio
Magnesio
Dieta inadecuada y falta de vitaminas de

los alimentos.
el espacio intravascular.
Cationes
(Carga Positiva)
Prdida de fluidos corporales por

perodos prolongados con vmitos,
Mal absorcin: El cuerpo no puede

absorber estos electrolitos debido a
distintos
Aniones
(Carga Negativa)
Cloro
Bicarbonato
Fosfato
Sulfato
cidos Orgnicos
Protenas
trastornos
estomacales,
medicamentos, o por la forma en que se

ingieren los alimentos.
Trastornos
lgicos.
Enfermedad renal.
Una complicacin de la quimioterapia es

el sndrome de lisis tumoral. Esto ocurre
ELECTROLITOS
hormonales
endocrino-
cuando el cuerpo destruye las clulas
El torrente sanguneo contiene muchos
tumorales rpidamente despus de la
qumicos que regulan funciones importantes del
quimioterapia y baja el nivel de calcio en
cuerpo. Esos qumicos se denominan electrolitos.
sangre, aumenta el nivel de potasio y se
Cuando se disuelven en agua, se separan en
producen otras anormalidades electro-
iones con carga positiva y en iones con carga
lticas.
negativa. Las reacciones nerviosas del cuerpo y

la funcin muscular dependen del intercambio
Ciertos medicamentos pueden causar un

desequilibrio electroltico, como por ejemplo:
correcto de estos electrolitos dentro y fuera de

las clulas.
Algunos ejemplos de electrolitos son: Calcio,
magnesio, potasio y sodio. El desequilibrio
electroltico puede causar distintos sntomas.
Valores Normales de Electrolitos
en Adultos
Calcio
4,5 - 5,5 mEq/L
Cloruro
97 - 107 mEq/L
Potasio
3,5 - 5,3 mEq/L
Magnesio
1,5 - 2,5 mEq/L
Sodio
136 - 145 mEq/L
Medicamentos
Cisplatino.
Diurticos: Furosemida o Bumetanida.
Antibiticos: Amfotericina B.
Corticosteroides: Hidrocortisona.
para
quimioterapia:
Cules son algunos de los sntomas de

desequilibrio electroltico que hay que tener en
cuenta?
Un desequilibrio electroltico puede causar
muchos sntomas. Estos sntomas se basan en el
nivel del electrolito afectado.
66
DESEQULIBRIO HIDROELECTROLTICO
Si los resultados del anlisis de sangre

indican niveles alterados de potasio,
Fluidos intravenosos,
electrolitos.
magnesio,
Un desequilibrio electroltico menor se

puede corregir con cambios en la dieta.
sodio
experimentar
calcio,
espasmos
puede
musculares,
Por ejemplo, realizar una dieta rica en
Los niveles bajos en los resultados de los

anlisis de sangre pueden provocar:
potasio si tiene niveles bajos de potasio, o
latidos irregulares, confusin, cambios
sodio en la sangre es bajo.
restringir la ingesta de agua si el nivel de

Cmo
sistema nervioso y seo a largo plazo.
el
desequilibrio
espasmos musculares, entumecimiento,
2. Equilibrio cido-base.
fatiga, latidos irregulares y cambios en la

presin arterial.
3. Osmolaridad (Na+).
diagnostica
el
4. Otros iones (K+, Ca++, Mg++, etc.).

5. Aporte calrico (Carbohidratos).
6. Sustrato (Protenas, grasas, minerales,
desequilibrio
etc.).
se diagnostica segn la informacin que se
DESEQUILIBRIO HDRICO
obtiene mediante:
La historia clnica en busca de la

evolucin de los sntomas.
Examen fsico Adecuado.
Resultados de laboratorio en sangre.
Si hay otras anormalidades basadas en

estos estudios, el mdico puede sugerir
hidro-
1. Volemia.
Por lo general, un desequilibrio electroltico
La
libre
permeabilidad
de
las
paredes
capilares al agua y a pequeos solutos (sodio,

potasio,
cloro,
calcio,
etc.)
hace
que
las
determinaciones de las concentraciones en

plasma se consideren equivalentes a las del
medio intersticial o extracelular en conjunto.
Cada electrolito puede tener una funcin
especfica en el organismo, pero, en general, sus
exmenes ms exhaustivos, como un

electrocardiograma. (Los niveles muy
funciones principales son las siguientes:
altos o bajos de potasio, magnesio y/o
sodio pueden afectar el ritmo cardaco).
Sodio: Es imprescindible para el mante-
Si el desequilibrio es por problemas
nimiento de la osmolalidad de los
renales, se puede solicitar una ecografa
lquidos corporales.
o un estudio renal.
Potasio, calcio y magnesio: Tienen una

importancia
Cmo es el Tratamiento del desequilibrio
vital
en
la
siologa
neuromuscular y hormonal.
electroltico?
Jerarquizar
electroltico?
Los niveles elevados en los resultados

anliticos pueden provocar: debilidad o
Cmo se
electroltico?
de
debilidad o convulsiones.
en la presin sangunea, trastornos del
reemplazo
Hidrogeniones:
Su
concentracin
determina diversas reacciones qumicas
Identificar y tratar el problema

subyacente que causa el desequilibrio
del organismo.
electroltico.
67
Alteraciones en la composicin corporal de

sodio y agua
c. Poliuria
El Agua Corporal Total (ACP) representa el
Se define como una diuresis diaria mayor a 3-
60-% del peso (50-% en mujeres) y se distribuye
--4 litros; sta a su vez puede ser acuosa
como sigue: 2/3 en el lquido intracelular (LIC) y

1/3 en el lquido extracelular (LEC) donde, a su
(osmolalidad
osmtica
vez, las 3/4 corresponden al lquido intersticial y
de la ganancia o prdida de sodio que hace

secundariamente que se gane o pierda agua.
Situaciones en las que se pierde tanto sodio

como agua.
Clnica: Anorexia, nuseas, vmitos,
ortostatismo y sncope (en casos graves
prdida
de
peso.
Disminucin
Diuresis osmtica: Diabetes mellitus,

yatrgena (tratamiento con salino,
Diuresis acuosa: Infusin de soluciones
hipotnicas; polidipsia primaria (general-
d. Osmolalidad plasmtica e hiato osmolar
de
La osmolalidad plasmtica normal es de 280-295
Causas:
renales
se
puede
calcular
en
el
2 [Na + K] + (Gluc/18) + (BUN/2,8)
Prdidas
gastrointestinales,
(diurticos o nefropatas),
Cuando la osmolalidad
enfermedad suprarrenal, hemorragia o
calculada y la
determinada por el laboratorio difieren en ms
formacin de tercer espacio.
de 10 mOsm/L, denota la presencia de osmoles
Tratamiento: Reponer agua y electrolitos

por va oral o intravenosa dependiendo
no calculados (hiato osmolar) que pueden

corresponder
de la gravedad.
manitol,
glicina,
lpidos,
protenas o alcoholes txicos.
b. Exceso de LEC
INTERPRETACIN DEL DESEQUILIBRIO

HIDROELECTROLTICO
Clnica: Aumento de peso (es el signo

ms sensible y constante); edemas que
HIPONATREMIA
aparecen cuando ya hay un acumulo de

2---4 litros. Otros: disnea, taquipnea,
Hay hiponatremia cuando el Na+ plasmtico
aumento de la presin venosa yugular,

hepatoyugular,
mosmol/L;
laboratorio y a partir de la frmula:
taquicardia.
crepitantes
es menor de 130 mEq/L. La hiponatremia suele
acompaarse de hipoosmolalidad.
galope por tercer tono.
>-300
mEq/L).
oliguria, disminucin de la sudacin y
reflujo
urinaria
de asa; diabetes inspida (Na = 140---145
turgencia de la piel, hundimiento ocular,
(osmolalidad
mosmol/L)
mente Na = 135---140 mEq/L); diurticos
se puede llegar al shock y coma) y
<-250
manitol); alimentacin hiperproteica.
a. Deplecin del LEC
urinaria
mosmol/L).
1/4 al plasma. Los cambios en el LEC dependen
Tratamiento: Etiolgico y diurtico.
a.
Causas: Retencin de sodio y agua

(insuficiencia heptica, cardiaca y renal y
Clnica:
Fundamentalmente
neurolgica
(focalidad si existe enfermedad de base). Los
en el sndrome nefrtico).
68
sntomas dependen de los niveles plasmticos de
hora y su concentracin final no ha de exceder
sodio:
los 130 mEq/L.
120---125 mEq/L: Nuseas y vmitos.
115---120 mEq/L: Cefalea, letargia y

obnubilacin.
100---115 mEq/L: Convulsiones y coma.
HIPERNATREMIA
La
incremento de
tratamiento es realizar un adecuado diagnstico
Estos pacientes presentan signos propios de
plasmtica con soluciones hipertnicas.
hipovolemia con hipotensin, taquicardia y

sequedad de piel y mucosas. Puede deberse a:
Calcular dficit de Na :
[0,5 x Kg x (Na+ deseado - Na+ plasmtico)]
Asintomtica o leve: 0,5 mEq/h hasta Na+
Convulsiones o grave: 5---10 mEq/L

rpidamente; 1---1,5 mEq/L por hora.
Deplecin volumen: Salino.
Edematoso: Poca ingesta H2O; Grave:

solucin Salina hipertnica; Dilisis.
Hipernatremia (Na > 150 mEq/L).
grandes
Prdida de agua libre.
Baja ingesta de agua.
Aumento neto de sal.
Prdidas hipotnicas a travs del rin

durante una diuresis osmtica.
La prdida de cualquiera de los lquidos

corporales (orina, diarrea, secreciones
La prdida de agua sin sal raramente conduce

a
situaciones
de
hipovolemia
clnica.
La
hipernatremia progresiva crea un gradiente

osmtico que induce el paso de agua desde el
de
espacio intracelular al extracelular, con lo que la
acuerdo a la causa que la produce:
b. Hipernatremia por prdida exclusiva de agua:
dividirlas
grupos
acuosas,
provoca hipernatremia.
ataxia, espasticidad, confusin, convulsiones y

tres
diarreas
gstricas, sudor, diuresis por furosemida)
con un aumento de la osmolalidad plasmtica.

La clnica es variable: temblor, irritabilidad,
en
por
especialmente en nios.
Todos los estados de hipernatremia se asocian
generalmente
Prdidas hipotnicas extrarrenales a

travs de la piel, durante una sudoracin
profusa:
= 120 mEq/L.
podemos
la concentracin de sodio
pero con predominio de la prdida de agua.
rapidez (dentro de unos lmites) la osmolalidad
causas
un
Existe una prdida mixta de agua y sodio,
hiponatremias intensas, deber aumentarse con
Las
como
la de sodio:
cuadros neurolgicos graves producidos por
coma.
define
a. Hipernatremia por prdida de agua superior a
que permita determinar la etiologa. Ante
se
plasmtico por encima de 150 mEq/L.
b. Tratamiento: El paso fundamental previo al
hipernatremia
hipovolemia queda minimizada. Esta situacin

puede deberse a:
Para limitar el riesgo de encefalopata
Prdidas extrarrenales a travs de la piel

y la respiracin durante estados
hipercatablicos o febriles que coincidan
desmielinizante, la tasa de ascenso del sodio
con un aporte insuficiente de agua.
plasmtico no debe ser superior a 0,5 mEq/L por
69
Prdidas renales de agua que se dan en la

diabetes inspida central y en la
nefrognica.
Si hay
signos
y sntomas
de
deshidratacin
tratarlos
segn
clasificacin clnica.
c. Hipernatremia con balance positivo de sodio:

Se da por un exceso de sodio. Excepto en los
Deben administrarse soluciones de

dextrosa al 5-% o solucin salina
casos de moderada hipernatremia que producen
hipotnica
los
sobrecarga salina puede ser necesario
sndromes
con exceso
de
aldosterona
(hiperaldosteronismo primario), la mayora de
la
administracin
de
intracelular,
de
oscilando
sus
valores
sricos
normales entre 3,5---5 mEq/L. El potasio corporal

total de un adulto normal es de unos 40---50
Clnica:
mayora
de
los
sntomas
mEq/Kg de los que slo el 1,5-% se encuentra en
estn
el lquido extracelular. La ingesta normal es de
relacionados con manifestaciones clnicas del
1---1,5 mEq/Kg; el 10-% se pierde en las heces y
sistema nervioso central como expresin de la
el sudor y el 90-% por el rin.
deshidratacin celular: sed intensa, irritabilidad,

agitacin,
convulsiones,
coma
muerte,
HIPOPOTASEMIA O HIPOKALIEMIA
hipotensin ortosttica y debilidad general.
Niveles de K+ srico < 3,5 mEq/L
Tratamiento:
En
caso
El potasio es el electrolito principal del medio
soluciones
hipertnicas.
La
En
ALTERACIONES DEL POTASIO
por ejemplo, se encuentra la administracin de

cantidades excesivas de bicarbonato de sodio, las
y
0,45-%.
dilisis peritoneal o hemodilisis.
los casos son iatrognicos. En este ltimo grupo,
dietas
al
la
hipernatremia
inicialmente
se
con
administrarn
Por cada mEq de potasio por debajo del lmite

normal existe una prdida total de 200---400
hipovolemia,
soluciones
isotnicas para corregir la volemia y luego se
mEq.
darn soluciones hipotnicas para corregir la
Clnica:
hipernatremia. Los valores plasmticos de sodio

deben reducirse gradualmente para prevenir un
movimiento muy rpido de agua hacia las
clulas que ocasionara un edema cerebral. En la
Aparece cuando el potasio srico es

menor de 2,5 mEq/L
Malestar general, fatiga, alteraciones

musculares (debilidad, hiporreflexia,
hipernatremia sin hipovolemia, el tratamiento se
parestesias,
realizar con reemplazo exclusivo de agua.
Tratar la causa.
Reposicin de lquidos; calculando el

agua perdida.
ACT actual =
calambres,
sndrome
de
piernas inquietas, parlisis, insuficiencia

respiratoria, rabdomilisis).
Gastrointestinales: estreimiento, ileo,

vmitos.
Na+ normal x ACT normal en litros

Na actual
Dficit de Agua =ACT normal - ACT actual
70
Encefalopata heptica.
Cardiovasculares: hipotensin ortosttica, arritmias (sobre todo si se asocia a
tratamiento
digitlico);
alteraciones
Si hay intolerancia oral se utilizar cloruro
electrocardiogrficas (aplanamiento de
potsico IV a razn de: 10 mEq/h a una
la T, disminucin del QRS y depresin
concentracin de 30 mEq/L (administrar en
ST).
suero no glucosado).
Rin y electrolitos: alcalosis metablica,

alteraciones de la concentracin de la
b. Hipokaliemia grave (K+ < 2,5) y alteraciones

ECG o sntomas neuromusculares graves:
orina con poliuria, disminucin de la
Cloruro potsico 40 mEq/h (60 mEq/L). En

vas grandes (femoral; lejos del corazn) se
filtracin glomerular, intolerancia a la

glucosa.
pueden introducir hasta 200 mEq/L (100 mEq/h).
Tratamiento:
HIPERPOTASEMIA O HIPERKALIEMIA
Tratar la causa que ha provocado la

hipopotasemia.
Potasio srico > 5 mEq/L
Si el K+ srico es menor que 3,5 mEq/L,

analizar la causa y hacer correccin.
Clnica:
Si el K srico es menor de 3 mEq/L, se

realizar la correccin aunque est
aparece
Con potasio srico mayor de 6,5 mEq/L

parlisis
asintomtico.
parestesias,
ascendente
arreflexia,
alteraciones
cardiovasculares: bradicardia, incluso asistolia,
Si el K srico es mayor que 3 mEq/L,
aumento de conduccin AV con bloqueo
hacer correccin solo si se presentan
completo y fibrilacin ventricular.
sntomas.
debilidad,
Alteraciones electrocardiogrficas:
Clculo:
mEq/L de K+ = K+ Ideal K+ Real x peso (Kg)
Reglas para la administracin de potasio:
K+ srico 5,5---6 mEq/L: Ondas T picudas

y acortamiento QT.
K+ srico 6---7 mEq/L: PR largo y ensanchamiento del QRS.
No ms de 15 a 20 mEq/h
No ms de 3 mEq por va endovenosa

directa.
K+ srico 7---7,5 mEq/L: Aplanamiento de

la T y mayor ensanchamiento del QRS.
No ms de 150 mEq en 24 h.
Concentracin en venoclisis no mayor

que 60 mEq/L
K+ srico > 8 mEq/L: Onda bifsica (por

fusin del QRS ensanchado y la onda T);
paro inminente.
Si se administran ms de 60 mEq, se debe
Estas alteraciones son mayores y ms graves
utilizar vena central.
si se asocia con hiponatremia, hipocalcemia y
a. Hipokaliemia leve (K > 2,5):
acidosis.
Cloruro potsico por va oral (si existe

alcalosis metablica y bajo lquido extracelular).
Tratamiento:
Diurticos ahorradores de potasio (si hay

prdidas renales).
71
Tratar la causa.
Dieta: suprimir ingesta de potasio.
a. Hiperkaliemia leve (5,5---6,5 mEq/L):

Restringir potasio de la dieta: se utilizan
resinas de intercambio catinico que eliminan el
Hipoparatiroidismo: es una de las causas

ms frecuentes que produce hipocalcemia crnica.
potasio del tubo digestivo. Resincalcio por va
Dficit de vitamina D.
oral, 15---30 gr/8h, o en enema 30---50 gr/8 h en

200 cc de agua.
Hipomagnesemia: en esta situacin se

suprime la secrecin de la hormona
paratiroidea PTH y adems existe una
b. Hiperkaliemia moderada (6,5---7,5mEq/L):

Solucin glucosada al 20-%. 500 cc con
resistencia del hueso a la accin de la

PTH.
insulina de accin rpida. La insulina favorece la

entrada de potasio a la clula y la glucosa
previene
la
aparicin
de
hipoglicemia.
Administracin de bicarbonato de sodio va

intravenosa para corregir la acidosis.
Insuficiencia renal.
Hiperfosfatemia: dificulta la produccin

de colecalciferol.
Hipoalbuminemia: debido a que el calcio

circulante se halla unido a la albmina
15 UI Actrapid, a pasar en una hora.
en su mayor parte, en situacin de hipo-
Bicarbonato sdico 1 M 50---100 ml (300---600 1/6
albuminemia existir una disminucin
M) en 30 minutos (si existe acidosis). Mantener
de la calcemia, pero como el calcio
las medidas de hiperkaliemia leve.
inico ser normal, no se producirn
c. Hiperkaliemia grave (> 7,5 mEq/L):
sntomas.
Gluconato de clcio IV para contrarrestar los
efectos sobre el corazn (1 ampolla al 10-% en
Pancreatitis: aumenta la liplisis, los

cidos grasos se unen con el calcio y
2,5 minutos; que se puede repetir a los 5
disminuyen el nivel plasmtico de ste.
minutos) o bien 3 ampollas de Calcium Sandoz
10-% en 50 cc de solucin glucosada a pasar en
Politransfusiones sanguneas: el citrato

utilizado como anticoagulante se une
10
con el calcio.
minutos.
Se
mantienen
las
medidas
anteriores.
Hemodilisis
si
fracasan
las
Alcalosis: el pH elevado aumenta la

unin del calcio a las protenas.
Abuso de laxantes o sndromes de mal

absorcin.
medidas
anteriores o no se puede aplicar o aparece

hiperpotasemia de rebote.
d. Los casos crnicos (insuficiencia renal):
Clnica:
Tratamiento etiolgico (restriccin diettica y
Hiperreflexia,
diurticos.
calambres
musculares:
la
tetania por irritabilidad neuromuscular es el

signo clnico fundamental. La tetania latente se
HIPOCALCEMIA
puede poner de manifiesto mediante dos

maniobras:
Etiologa:
Las patologas o anomalas que producen
Hipocalcemia pueden ser las siguientes:
Signo de Chvostek: se estimula

ligeramente la zona del nervio facial, con
lo que se produce una contraccin de los
msculos faciales.
72
Signo de Trousseau: se infla el manguito

de presin por encima de la tensin
Clnica:
arterial sistlica y se produce un espasmo
en el msculo esqueltico, con lo que se reduce
carpal.
la excitabilidad de ambos, msculos y nervios.
El exceso de calcio bloquea el efecto del sodio
Las manifestaciones de la Hipercalcemia

dependen del nivel de calcio srico y de la
Otros sntomas:
Adormecimiento alrededor de la boca.

Hormigueo.
enfermedad de base.
Espasmo larngeo.
asintomtico y que el hallazgo sea casual o que,
En situacin de hipocalcemia severa se

pueden dar convulsiones, psicosis o
por el contrario, cuando las cifras de calcio sean
demencia.
debilidad, disminucin de los reflejos, confusin,
En el sistema cardiovascular puede

aparecer una disminucin de la
anorexia, nuseas, vmitos, dolor seo, fracturas,
contractilidad miocrdica, que es posible
Por otro lado, hay crisis de Hipercalcemia,
que
contribuya
la
aparicin
Es posible encontrar un paciente totalmente
ms altas, aparezcan sntomas como letargia,
poliuria, deshidratacin.
de
caracterizadas por una Hipercalcemia severa,
insuficiencia cardaca y de taquicardia
insuficiencia renal y obnubilacin progresiva, y
ventricular.
si
Es el tratamiento de la causa. En situaciones
el tratamiento consistir en aporte de vitamina
crnicos
se
producen
el tratamiento inicial se hace con soluciones

salinas
isotnicas
un
diurtico
de
asa
(Furosemida, cido etacrnico) para facilitar la
Etiologa:
eliminacin
Entre los factores causantes se encuentran:
urinaria
de
calcio.
En
hipercalcemias moderadas o graves en las que

no funcionen las medidas anteriores, se puede
administrar calcitonina, que facilita la fijacin
A (la vitamina A aumenta la secrecin de
sea del calcio.
PTH).
La inmovilizacin prolongada aumenta
HIPOMAGNESEMIA
el recambio seo.
con
En los casos en que no exista afectacin renal,
HIPERCALCEMIA
complicarse
Tratamiento:
D y suplementos de calcio por va oral.
Intoxicacin por vitamina D y vitamina
puede
calcificaciones en diferentes tejidos.
intravenosa. Cuando la Hipocalcemia es crnica,
trata,
hipercalcmicos
agudas se administra Gluconato de calcio va
Hiperparatiroidismo.
se
insuficiencia renal aguda oligrica, estupor,

coma y arritmias ventriculares. En los estados
Tratamiento:
no
Etiologa:
Tumores slidos, con o sin metstasis
La causa ms frecuente es:
seas. Algunos tumores sin metstasis

seas producen sustancias que estimulan
la resorcin osteoclstica del hueso.
73
Alcoholismo, debido generalmente a los

vmitos.
Diarrea, mal absorcin por pancreatitis

crnica.
HIPERMAGNESEMIA
Hepatopata con hiperaldosteronismo

secundario que acompaan a esta
Etiologa:
situacin.
es la insuficiencia renal. Tambin puede

aparecer cuando se administran tratamientos
La causa ms frecuente de hipermagnesemia
Otras causas que producen dficit en la

absorcin intestinal de magnesio son los
con sales de magnesio (como puede ser el caso

de algunos anticidos o laxantes).
sndromes de mal absorcin y los ayunos

prolongados.
Clnica:
Otro mecanismo de produccin de

hipomagnesemia son las prdidas
La hipermagnesemia inhibe la liberacin de

acetilcolina, por lo que a nivel neuromuscular se
renales, que pueden ser consecuencia de:
produce
uso de diurticos, hiperaldosteronismo
pueden
de algunos frmacos.
bradiarritmias,
bloqueo
hipotensin.
La hipermagnesemia crnica moderada de la
osmtica y la eliminacin de cidos
insuficiencia renal no produce sntomas.
orgnicos que fuerzan las prdidas de

magnesio con la orina.
Tratamiento:
Si
Clnica:
la
clnica
es
importante,
se
puede
administrar gluconato de calcio. El calcio
En algunos enfermos
manifestaciones clnicas.
Cuando aparecen sntomas, stos se

localizan principalmente en el sistema
con
no
astenia,
se
antagoniza el magnesio a nivel perifrico.

La hipermagnesemia crnica moderada y
dan
asintomtica
habitualmente
no
precisa
tratamiento.
hiper-
excitabilidad muscular con fascicula-
HIPOFOSFATEMIA
ciones, mioclonas o tetania.
Etiologa:
Tambin puede existir encefalopata

metablica con desorientacin, convul-
Entre las causas aparecen: estados diarreicos

crnicos,
siones y obnubilacin.
aparecer
vasodilatador perifrico va a dar lugar a
cetoacidosis diabtica debido a la diuresis
cuadraplejia e
auriculoventricular y paro cardaco. Por efecto
Se puede observar tambin hipomagnesemia durante la correccin de la
neuromuscular
muscular,
insuficiencia ventilatoria, y a nivel cardaco
primario o secundario o nefrotoxicidad
parlisis
sndromes
de
mal
absorcin,
desnutricin, alcoholismo crnico, anticidos
A nivel cardaco se puede manifestar con

arritmias ventriculares graves.
que contengan hidrxido de aluminio, dficit de

vitamina D y diurticos de accin en el tbulo
proximal (acetazolamida) que disminuyen la
Tratamiento:
reabsorcin de fosfato.
El tratamiento consiste en administrar una
Otra
sal magnsica por va parenteral. La ms usada
causa
de
Hipofosfatemia
sin
modificacin del fosfato total del organismo es
es el sulfato de magnesio.
74
el paso del fosfato del espacio extracelular al
grandes cantidades de vitamina D que aumenta
intracelular. Esto ocurre tras la administracin
la absorcin gastrointestinal de fosfato.
de insulina o soluciones glucosadas, en la

alcalosis
respiratoria
cuando
se
Clnica:
utiliza
La hiperfosfatemia favorece la formacin de
nutricin parenteral sin suplemento de fosfato.

En pacientes con alcoholismo crnico
hospitalizados
probablemente
sea
complejos
calcificaciones
la
ms frecuente de Hipofosfatemia.
en
tejidos
de
calcio
blandos
con
como
Cuando los depsitos se crean en el corazn,
Clnica:
puede aparecer paro cardaco.
La Hipofosfatemia se asocia a miopata con
Tratamiento:
debilidad muscular proximal. Dolor muscular.
En situaciones agudas, cuando el paciente
En casos severos se puede afectar la musculatura
tiene una funcin renal normal, se realiza una
respiratoria con insuficiencia ventiladora.
hidratacin forzada y diurticos de accin a nivel
Problemas cardacos, arritmias, disminucin
de
del volumen de llenado, miocardiopata. En las

hipofosfatemias
encefalopata,
fosfato
articulaciones, arterias, piel, riones y crnea e

hipocalcemia.
interrupcin de la ingesta de alcohol la causa
alteraciones
de
del
severas
pueden
sistema
confusin,
nervioso
tbulo
proximal
(acetazolamida)
para
favorecer la eliminacin urinaria de fosfato. Si
aparecer
existe insuficiencia renal, se tendr que recurrir
central,
a la dilisis.
obnubilacin,
La hiperfosfatemia crnica se trata con dieta
convulsiones y coma.
pobre en fosfatos y quelantes intestinales, como
Tratamiento:
el hidrxido de aluminio.
Es preferible la administracin de fosfato va
BIBLIOGRAFA CONSULTADA
oral. La va endovenosa estara justificada en

situaciones de urgencia con hipofosfatemia
1.
severa y sintomtica. El tratamiento profilctico

con fosfato endovenoso slo est indicado en la
nutricin parenteral.
2.
HIPERFOSFATEMIA
Etiologa:
3.
La causa ms frecuente de hiperfosfatemia es

la insuficiencia renal aguda o crnica. Otras
causas seran: hipoparatiroidismo, acidosis
lctica, acidosis respiratoria crnica, excesivo
4.
aporte externo de fosfatos (habitualmente en los
5.
nios en forma de enemas hipertnicos, y en los

adultos, en forma de laxantes), quimioterapia
para ciertos tumores (linfomas), ingesta de
75
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Equilibrio
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11. Oshea MH. Trastornos hidroelectrolticos.
En: Oshea MH. Woodly H. (eds.).
76
CAPTULO X
Manejo de infecciones frecuentes en pediatra

la edad peditrica ms comunes en atencin
INTRODUCCIN
primaria.
Las enfermedades de tipo infecciosas son un

problema grave de salud pblica, constituyendo
una
causa
importante
de
morbilidad
CLASIFICACIN DE ANTIBIOTICOS 1
mortalidad, de all que su conocimiento y
-Lactmicos: Penicilinas
Sub-grupo
manejo debe convertirse en una necesidad

primordial para el personal mdico en pro del
beneficio de los pequeos pacientes.
Naturales
El diagnstico y el adecuado diagnstico

diferencial
entre
bacterianas,
fngicas
enfermedades
y
virales,
parasitarias,
nos
Resistentes a
penicilinasas
permitirn la acertada seleccin e indicacin de

un antimicrobiano que sea ptimo en su accin
y sobretodo seguro.
La seleccin del antibitico inicial, debe
excluir entonces infecciones de tipo viral y debe
Aminopenicilinas
basarse en criterios tales como:

1. Edad del paciente.
2. Sitio de la infeccin.
Antipseudomonas
(Espectro extendido)
3. Evolucin clnica:
Proceso agudo.
Crnico.
4. Lugar donde se adquiri la infeccin:
-Lactmicos: Cefalosporinas
Comunidad.
Sub-grupo
Hospital.
5. Enfermedad de base.
6. Conocimiento
de
las
Primera
generacin
caractersticas
bacterianas de la institucin, de ser el

caso.
En
este
captulo
contemplaremos
Antibitico
Penicilina cristalina
Penicilina procanica
Penicilina benzatnica
Penicilina V
Cloxacilina
Dicloxacilina
Flucloxacilina
Meticilina
Nafcilina
Oxacilina
Ampicilina
Ampicilina/Sulbactam
Amoxicilina
Amoxicilina/Clavulnico
Bacampicilina
Ticarcilina
Ticarcilina/Clavulnico
Carbenicilina
Piperacilina
Piperacilina/Tazobactam
Mezlocilina
el
Segunda
generacin
tratamiento de las enfermedades infecciosas de
77
Antibitico
Cefalexina
Cefadroxilo
Cefadrina
Cefapirina
Cefalotina
Cefazolina
Cefuroxima
Cefprozil
Cefaclor
Cefamandol
Tercera
generacin
Cuarta
generacin
Cefonicid
Loracarbef
Cefotetn
Cefoxitin
Cefmetazol
Cefixima
Ceftibuten
Cefpodoxima
Cefnidir
Cefotaxima
Ceftriaxona
Ceftizoxima
Moxalactam
Ceftazidima
Cefoperazona
Cefoperazona/Sulbactam
Cefepima
Cefpiroma
Eritromicina
Josamicina
Roxitromicina
Quinolonas
Sub-grupo
Primera
generacin
Antibitico
Ertapenem
Imipenem
Meropenem
Cuarta
Garefloxacina
generacin
Gemifloxacina
Sub-grupo
-
Antibitico
Aztreonam
Antibitico
Clindamicina
Lincomicina
Nitroimidazoles
Sub-grupo
-
Antibitico
Daptomicina
Ramoplanina
Teicoplanina
Vancomicina
Antibitico
Metronidazol
Fenicoles
Sub-grupo
-
Antibitico
Cloranfenicol
Tianfenicol
Sulfonamidas
Antibitico
Amikacina
Dibekacina
Estreptomicina
Gentamicina
Kanamicina
Netilmicina
Tobramicina
Sub-grupo
-
Antibitico
Sulfisoxazol
Sulfametoxazol
Diaminopirimidinas
Sub-grupo
-
Antibitico
Trimetoprim
Diaminopirimidinas + Sulfonamidas
Macrlidos
Sub-grupo
Tosufloxacina
Lincosaminas
Aminoglucsidos
Sub-grupo
generacin
Moxifloxacina
Glucopptidos
Sub-grupo
Tercera
Clinafloxacina
-Lactmicos: Monobactmicos
Sub-grupo
cido Nalidxico
Ciprofloxacina
Enoxacina
Lomefloxacina
Norfloxacina
Ofloxacina
Pefloxacina
Levofloxacina
Segunda
generacin
-Lactmicos: Carbapenems
Sub-grupo
Antibitico
Sub-grupo
Antibitico
Azitromicina (azlido)
Claritromicina
Diritromicina
Rifamicinas
78
Antibitico
Trimetoprim/
Sulfametozaxol
MANEJO DE INFECCIONES FRECUENTES EN PEDIATRA

Sub-grupo
-
Alteracin de la sntesis protica:
Antibitico
Rifampicina
Aminoglucsidos.
Macrlidos.
Clindamicina.
Cloranfenicol.
Doxiciclina.
Linezolid.
Limeciclina
Telitromicina.
Minociclina
Quinupristina/Dalfopristina.
Nitrofuranos
Sub-grupo
-
Antibitico
Nitrofurantona
Tetraciclinas
Sub-grupo
-
Antibitico
Doxiciclina
Tigeciclina
Alteracin de la sntesis de los cidos nucleicos:
Fosfonados
Sub-grupo
-
Antibitico
Fosfomicina
Polimixinas
Sub-grupo
-
Antibitico
Colistina o Polimixina E
Antibitico
Espectinomicina
Oxazolidonas
Sub-grupo
-
Rifampicina.
Sulfonamidas.
Diaminopirimidinas.
Trimetoprim/Sulfametoxazol.
Nitrofurantona.
FIEBRE SIN FOCO
Antibitico
Telitromicina
La fiebre es un motivo de consulta muy
Streptograminas
Sub-grupo
Metronidazol.
Ketlidos
-
Inhibicin de enzimas del metabolismo:
Antibitico
Eperezolid
Linezolid
Sub-grupo
Quinolonas.
Inhibicin de la sntesis del cido flico:
Aminociclitoles
Sub-grupo
frecuente
Antibitico
Quinupristina/
en
pediatra.
La
mayora
son
ocasionadas por infecciones virales benignas y

generalmente autolimitadas que no precisan
Dalfopristina
tratamiento con antibiticos.

La fiebre sin foco es la presencia de una
MECANISMOS DE ACCIN
temperatura 38 C en un paciente en el que el
Alteracin de la sntesis de la pared:
examen fsico no permite identificar el origen de

la fiebre.
Penicilinas.
Cefalosporinas.
Indicaciones de ingreso y de uso de antibiticos
Carbapenems.
endovenoso:
Monobactmicos.
Glucopptidos.
Afectacin
paciente.
79
del
estado
general
del
Recin nacidos.
Lactantes de 1 a 3 meses con leucocitosis
Es una infeccin que posee una alta tasa de

resolucin espontnea (80---90 %) y con una baja
(> 15.000 mm ) y/o neutrofilia (> 10.000
incidencia de complicaciones, por lo que la
mm3).
prescripcin generalizada de antibiticos no se

justifica.
Nios entre 3 y 24 meses con pruebas de

laboratorio alteradas y buen estado
Otitis media aguda confirmada:
general.
Tratamiento:
< 1 mes:
Grmenes:
S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes.

Ampicilina: < 7 das, 50 mg/Kg/8 h. 8 a 28
das: 50 mg/Kg/6 h, IV + Gentamicina:
Otalgia de aparicin aguda (ltimas 48

h.) + presencia de abombamiento
Sin otalgia: Evidencia de exudado en el

odo
medio,
con
enrojecimiento
timpnico.
Grmenes:
S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, L. monocytogenes.

Ampicilina: 50 mg/Kg/6 h, IV +
Cefotaxima: 50 mg/Kg/6 h, IV.
Sin otoscopia: Otalgia en el nio mayor o

llanto injustificado de presentacin
brusca,
especialmente
nocturno
despus de varias horas en la cama, en el

lactante.
Factores de riesgo:
> 3 meses:
Otitis media aguda probable:
1 a 3 meses:
Otorrea de aparicin aguda (que se

presenta en las ltimas 48 h.).
timpnico con o sin enrojecimiento.
2,5 mg/Kg/12 h.
Grmenes:
S. pneumoniae, N. meningitidis, Salmonella spp.

Cefotaxima: 50 mg/Kg/6 h, IV.
OTITIS MEDIA AGUDA (OMA)

Es una de las enfermedades infecciosas ms
frecuentes en pediatra, siendo en el 60 % de los
casos causadas por bacterias.
Edad < 2 aos.
OMA grave (otalgia intensa, irritabilidad

marcada y/o fiebre > 39 C).
Presencia de otorrea.
OMA bilateral.
Enfermedad de base grave (inmunodeprimidos, alteraciones anatmicas).
Historia personal: OMA recurrente ( 3

episodios durante los ltimos 6 meses),
OMA persistente, complicada, supurada,
Grmenes causantes:
o drenaje transtimpnico).
S. pneumoniae (30 %), H. influenzae (20---25

%). Menos frecuente son: M. catarrhalis, S. pyogenes y S. aureus.
Historia familiar de complicaciones

ticas por OMA (familiares de primer
grado).
80

Tratamiento:
para la cual est indicado tratamiento antibitico

es el Streptococcus pyogenes o estreptococo beta
Nios 6 meses a 2 aos (diagnstico sospecha,
hemoltico del grupo A.
cuadro no grave y sin factores de riesgo).
La epidemiologa, la edad, la poca del ao,

los aspectos clnicos, orientan hacia una
Nios > 2 aos sin factores de riesgo.
No usar antibiticos de rutina. Conducta

expectante. Tratamiento analgsico.
etiologa vrica o bacteriana.

Orientacin Diagnstica
Nios 6 meses a 2 aos (diagnstico certeza).
Viral
Nios > 2 aos con factores de riesgo o grave.
Edad: < de 3 aos.

Comienzo gradual.
Tos.
Febrcula.
Rinorrea, afona, ronquera.
Enantema vrico.
Nios > 2 aos sin remisin clnica tras 48 - 72 h.
Amoxicilina: 25 - 50 mg/Kg/8 h, VO, por

7 a 10 das. 5 das en > de 2 aos sin
factores de riesgo.
OMA grave (< 2 aos). OMA + conjuntivitis.
Exantema
inespecfico.
Adenopatas
submaxilares
pequeas.
Exudado puntuado o
en membranas.
OMA recurrente.
Nios < 6 meses.
Antecedentes familiares de secuelas ticas por
OMA frecuentes.
Fracaso terapetico con amoxicilina (tras 48---72
horas).
Diarrea.
Amoxicilina + cido clavulnico: 80 mg/

Kg/da, dividido cada 8 o 12 horas, VO, 10
Edad: 3 a 15 aos.
Comienzo brusco.
Cefalea.
Fiebre elevada.
Odinofagia.
Enantema
faringoamigdalar.
Exantema
escarlatiniforme.
Adenopatas
submaxilares
grandes.
Exudado en placas.
vula edematosa y
enrojecida.
Dolor abdominal.
Tratamiento:
das.
Fracaso teraputico con amoxicilina + cido
Amoxicilina: 25 a 50 mg/Kg/da, VO,

divididos c/8 o 12 h, 10 das.
clavulnico.
Estreptoccica
Intolerancia oral:
Ceftriaxona: 50 mg/Kg/da, OD, IM, 3
das.
Penicilina G benzatina:
< 12 aos y 27 Kgs: 600.000 U, IM, dosis
nica.
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA (FAA)
> 12 aos o 27 Kgs: 1.200.000 U, IM, dosis
Es un proceso agudo, febril, de origen

generalmente infeccioso, que cursa con
nica.
Alergia a penicilina:
inflamacin de la faringe, amgdalas farngeas,

con presencia de eritema, edema, exudados,
lceras y/o vesculas.
Azitromicina: 12 a 20 mg/Kg/da, VO, 5

das.
Generalmente es vrica. Entre las bacterias,
Claritromicina: 15 mg/Kg/da, VO, dividi-
81
do cada 12 horas, 10 das.

Absceso
periamigdalino,
parafarngeo
retrofarngeo:
Paciente afebril:
Amoxicilina + cido clavulnico: 90
Amoxicilina + cido clavulnico: 50 mg/
mg/Kg/da, dividido cada 8 o 12
Kg/da, VO, dividido cada 8 o 12 horas, 3
horas, IV, 10 das.
a 5 das.
Alternativa o en fracaso teraputico:

Cefotaxima: 50 mg/Kg/6 h, IV, 10
das + Clindamicina: 7,5 mg/Kg/6 h,
Paciente febril:
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO
Infeccin localizada a vejiga y uretra. La

es
miccional:
disuria,
del
tracto
urinario
superior
Signos
Infeccin localizada a urter, sistema colector
y parnquima renal. El sntoma ms importante
en el nio es la fiebre.
Criterio de ingreso hospitalario:
Edad: < 3 meses.
Afectacin del estado general, aspecto

txico.
de
sepsis,
vmitos
incoercibles
deshidratacin:
pielonefritis aguda:
Alternativa: Amoxicilina + cido clavulnico (igual esquema) o Cefuroxima: 50

mg/Kg/da, VO, dividido cada 12 horas.
polaquiuria, tenesmo e incontinencia urinaria.

Infeccin
Cefixima: 16 mg/Kg/1er da, luego 8

mg/Kg/da, VO, cada 12 horas.
Infeccin del tracto urinario inferior o cistitis:

sintomatologa
Alternativa: Cotrimoxazol: 8 a 12 mg
(Timetoprim)/Kg/da, VO, dividido cada 8
a 12 horas, 3 a 5 das.
IV, 10 das.
Cefotaxima: 50 mg/Kg/6 u 8 h, IV o IM.

Alternativas: Gentamicina: 5 a 7 mg/
Kg/da, OD, IM o IV. Amoxicilina + cido
clavulnico: 100 mg/Kg/da, dividido
cada 6 a 8 horas, IV. Cefuroxima: 50
mg/Kg/da, IV, dividido cada 8 horas.
Vmitos o intolerancia a la va oral.
Deshidratacin, mala perfusin perif-
INFECCIONES DE PIEL
Imptigo, foliculitis localizada o celulitis simple:
rica.
Alteraciones electrolticas o de la funcin

renal.
Malformaciones del sistema urinario:

uropata obstructiva, displasia renal,
Formas extendidas de imptigo, foliculitis o
rin nico.
Cuidado deficiente o dificultad para el

seguimiento.
Inmunodeficiencia
secundaria.
primaria
Tratamiento local, lavado con agua y

jabn, uso de soluciones antispticas.
celulitis:
Tratamiento:
82
Amoxicilina + cido clavulnico: 25 a 50

mg/Kg/da, VO, dividido cada 8 o 12
BIBLIOGRAFA
horas.
Alternativa:
Clindamicina:
10
1.
40
mg/Kg/da, c/6 a 8 horas, VO.

Celulitis grave que requiere ingreso:
2.
Tratamiento:

mg/Kg/da, dividido cada 8 horas, IV. Al
3.
mejorar pasar a VO (40 - 50 mg/Kg/da),

hasta completar 10 das.
Alternativa: Cefotaxima: 50 mg/Kg/6 u 8

h, IV + Cloxacilina: 50 a 100 mg/6 horas,
4.
IV.
Infeccin superficial de herida quirrgica:
Tratamiento local, lavado con agua y

jabn, uso de soluciones antispticas.
5.
Infeccin profunda o grave de herida quirrgica:

Tratamiento:

mg/Kg/da, dividido cada 8 horas, IV.
83
Manual de Antibiticos en Pediatra.

Sociedad Venezolana de Puericultura y
Pediatra. Editorial Mdica Panamericana.
Primera edicin. 2011.
Korta, Javier; Landa, Joseba; Olaciregui,
Izaskun. Gua de Tratamiento Emprico de
las Enfermedades Infecciosas en Pediatra.
Comit de Poltica Antibitica. Hospital
Universitario de Donostia. 2013.
lvez, Fernando. Uso racional de antibiticos
en las infecciones ms comunes de los nios.
Servicio de pediatra. Hospital Clnico
Universitario. Santiago de Compostela.
Espaa. An Pediatr Contin. 2010;8(5):221-30.
Vzquez Florido, Antonio M., Prez
Rodrguez, Antonio; Rodrguez Quecedo,
Jess. Gua rpida de dosificacin en
pediatra. Unidad de Gestin Clnica, Sevilla,
Espaa. 2010.
Saied, Joleini. Farmacologa peditrica en
atencin primaria. Servicio de Atencin
Rural (SAR) Mejorada del Campo, Madrid,
Espaa. 2008.
CAPTULO XI
Generalidades de electrocardiografa
Rubn Daro Rincn Morales
DEFINICIONES
Papel de Inscripcin:
Electrocardiografa:
representa la actividad elctrica cardaca. Los
Es un papel cuadriculado en donde se
Registro grfico de la actividad elctrica
cuadros en la horizontal representan el tiempo y
provocada por la actividad del corazn, como
en la vertical el voltaje de las ondas.
mtodo para el examen de la funcin de ste

rgano.
Electrocardiograma:
Es el registro grfico de las fuerzas elctricas
producidas por el corazn. Inscripcin de ondas
por cada ciclo cardaco. Einthoven llam a estas
ondas P, Q, R, S, T, U, segn el orden de
inscripcin.
Tipos de Derivaciones:
Derivaciones del plano frontal:

Derivaciones bipolares.
Derivaciones monopolares de miembros.
Electrocardigrafo:
Aparato especial que permite registrar las
Derivaciones bipolares:
fuerzas elctricas del corazn.

Est compuesto por cuatro elementos:
Amplificador.
Galvanmetro.
Sistema inscriptor.
Sistema de calibracin.
Derivaciones del plano horizontal:

Derivaciones monopolares precordiales.
85
Tringulo de Einthoven:
Sistema Axial:
Leyes de Einthoven:
La suma algebraica de todas las diferencias
de potencial en un circuito cerrado es igual a 0.
DI + DII + DIII = 0
- DII = DI + DIII
DII = DI + DIII
Derivaciones monopolares de los miembros:
86
GENERALIDADES DE ELECTROCARDIOGRAFA
ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL
Rutina
Derivaciones monopolares precordiales:
de
interpretacin
del
electro-
cardiograma:
Ritmo / FC / P / PR / QRS / EJE QRS / QT / QTc
Ritmo:
El
ritmo
Sinusal
tiene
las
siguientes
caractersticas:
Ondas P positivas en DI, DII, AVF y de

V2 a V6, negativa en AVR, variable en
DIII y AVL y bifasica en V1.
Cada onda P va seguida de un complejo

QRS.
El intervalo PR es de valor constante

entre 0,12 y 0,20 segundos.
Intervalos RR regulares.
Frecuencia cardiaca entre 60 y 100 pulsaciones por minuto.
Onda P:
87
Positiva: DI, DII, VF y de V2 a V6.
Negativa: VR.
Variable: DIII, VL.
Bifsica: V1.
Duracin: Hasta 0,11 segundos.
Voltaje: 2,5 mm.
Complejo QRS:
88
Q: Es la primera deflexin negativa del

QRS y precede a la R.
R: Cualquier deflexin positiva del QRS.
S: Es cualquier deflexin negativa que

aparezca despus de una R.
GENERALIDADES DE ELECTROCARDIOGRAFA
Clculo de la frecuencia cardaca a travs del
Onda T:
electrocardiograma:
Frecuencia sinusal normal = 60 a 100

pulsaciones por minuto.
25 mm
1 seg
60 seg
60 x 25
X=
25 mm
1 seg
1 mm
X
1x1
X=
Entre
dos
= 1.500 mm
= 0,04 seg
25
lneas
oscuras
del
Positiva: DI, DII, y de V3 a V6.
Negativa: VR.
Variable: DIII, VL, VF, V1 y V2.
Voltaje: 5 mm.
electro-
cardiograma hay cinco milmetros (5mm) lo que

es igual a 0,20 seg.
No. de espacios de 1/5 seg. (0,20
seg.) entre dos RR consecutivos
Frecuencia
por minuto
1 (5 espacios de 0,04) 300 1

2 (10 espacios de 0,04) 300 2
3 (15 espacios de 0,04) 300 3
4 (20 espacios de 0,04) 300 4
5 (25 espacios de 0,04) 300 5
6 (30 espacios de 0,04) 300 6
7 (35 espacios de 0,04) 300 7
8 (40 espacios de 0,04) 300 8
9 (45 espacios de 0,04) 300 9
300
150
100
75
60
50
43
37
33
10 (50 espacios de 0,04) 300 10
30
Eje Elctrico:
89
DI 0
DII + 60
aVF + 90
DIII + 120
aVL 30
aVR 150

Sistema Hexaaxial de Bailey:
QT corregido:
Mientras ms rpida es la FC menor es el
QTc y viceversa.
Eje Elctrico:
Frecuencia
QT
Cardaca
Corregido
50 x
0,40
55 x
0,39
60 x
0,38
65 x
0,37
70 x
0,36
75 x
0,35
80 x
0,34
85 x
0,33
0,32
Normal: Positivo en DI, Positivo en aVF.
90 x
A la Izquierda: Positivo en DI, Negativo

en aVF.
95 x
0,31
100 x
0,30
A la Derecha: Negativo en DI, Positivo en
105 x
0,29
110 x
0,28
115 x
0,27
120 x
0,26
aVF.
Opuesto: Negativo en DI, Negativo en

aVF.
Intervalo QT:
90
CAPTULO XII
Tratamiento de la hipertensin arterial

sobre todo a travs de la cardiopata isqumica y
INTRODUCCIN
el ictus, su proporcin vara en distintas partes
Las enfermedades cardiovasculares cons-
del mundo. Sigue muy de cerca la insuficiencia
tituyen la primera causa de muerte en el mundo
cardiaca, habitualmente como expresin final de
occidental.
La
Hipertensin
enfermedad
Arterial
cardiovascular
(HTA)
es
crnica
la
la
mundial.
hipertensin
forma
enfermedad
renal,
importante,
junto
con
la
la
diabetes
mundo. Algunos expertos vaticinan que para el

ao 2025 la hipertensin habr aumentado un
diagnosticados no reciben tratamiento y slo la
24-% en los pases desarrollados y hasta un 80-%
mitad de los que reciben tratamiento tienen la
en aqullos en vas de desarrollo.
tensin arterial controlada.
Las desfavorables modificaciones del estilo de
La hipertensin arterial, generalmente, no
vida en la poblacin mundial, el aumento del
produce sntomas y por eso ha sido llamada el
sobrepeso, la obesidad, el sedentarismo y la
Asesino Silencioso. Mueren mundialmente por
diabetes mellitus; han aumentado la prevalencia
este grave problema de salud pblica, 800
y hacen ms difcil su control.

Entre las primeras 25 causas de morbilidad
personas cada hora.

La hipertensin arterial es un factor de riesgo
reportadas
para enfermedad coronaria, ictus, IC y otras

y
en
y se espera que lo siga haciendo en todo el
todava no ha sido diagnosticado, la mitad de los
cardiovasculares,
igualmente,
La prevalencia de HTA contina en aumento
arterial,
aproximadamente la mitad de los pacientes
enfermedades
cardiopata
EPIDEMIOLOGA
De un 15 a un 30-% de la poblacin
de
la
mellitus.
de muertes prematuras cada ao a nivel
sufre
coronaria,
hipertensiva, o ambas. La HTA contribuye
ms
frecuente, segn la Organizacin Mundial de la

Salud, es responsable de ms de siete millones
occidental
enfermedad
oficialmente
en
Venezuela,
la
hipetensin arterial ocupa el 14 lugar (Anuario

de Morbilidad 2011, Ministerio del Poder
de
insuficiencia renal. Adems, los niveles de
Popular para la Salud).
presin arterial se correlacionan de forma
Al analizar la mortalidad para el mismo ao
inversa con la funcin cognitiva y la HTA se
las enfermedades del corazn ocupan el primer
asocia con un incremento en la incidencia de
lugar con el 21,36-% ocupando la enfermedad
demencia.
cardaca
El principal aumento de la morbilidad y de la
hipertensiva
el
2,15-%.
Otras
enfermedades hipertensivas ocupan el lugar 15
mortalidad en relacin a la HTA se produce
91

con el 1,29-% agrupando la hipertensin esencial
d.-Aumento moderado de la creatinina
y la enfermedad renal hipertensiva.
srica.
CLASIFICACIN
ARTERIAL
DE
LA
e.-Disminucin de la tasa de filtracin
TENSIN
glomerular
creatinina.
del
Sistlica
mmHg
Diastlica
mmHg
Enfermedad
establecidas.
Sndrome metablico.
< 120
< 80
120 - 139
80 - 89
140 - 159
90 - 99
160
100
Tensin
Arterial
Normal
Prehipertensin
(Normal Alta)
Hipertensin
Nivel 1
Hipertensin
Nivel 2
Hipertensin
Sistlica
Aislada
de
f. Microalbuminuria o proteinuria.
Niveles de Tensin Arterial

Grados de Tensin Arterial en Adultos
Clasificacin
aclaramiento
cardiovascular
renal
The
National
Cholesterol
Education
Programs, Adult Treatment Panel III Report
(ATP III) identifica seis (6) componentes de este
sndrome que se relacionan con enfermedad
cardiovascular:
1. Obesidad
abdominal
(circunferencia
abdominal > 102 cm en el hombre y > 88

140
< 90
cm en la mujer).
2. Dislipidemia aterognica: Triglicridos >
150 mg/dl, con niveles de HDL < 40
La clasificacin del paciente se har en
mg/dl en el hombre y < 50 mg/dl en la
funcin de la cifra mayor de presin arterial
mujer.
encontrada, sin tratamiento previo.
3. Presin arterial elevada, con valores > de

130/85 mmHg.
PARMETROS Y CONDICIONES CLNICAS QUE DEFINEN ALTO RIESGO EN

EL PACIENTE HIPERTENSO
4. Resistencia a la insulina + intolerancia a

la glucosa, glucemia basal > 100 mg/dl y
< de 126 mg/dl.
PA 180 y/o 110 mmHg.
PA sistlica >-160 mmHg con PA

diastlica baja (< 70 mmHg).
clnicamente por elevacin de la protena
Diabetes mellitus.
3 factores de riesgo cardiovascular.
que elevan su valor en las personas
Una o ms de las siguientes condiciones

de dao orgnico subclnico:
5. Estado
proinflamatorio
reconocido
C reactiva (PCR). Uno de los mecanismos

obesas es el exceso de tejido graso que
libera citoquinas inflamatorias.
6. Estado protrombtico, caracterizado por
a. HVI en ECG o ecocardiograma.
el aumento del inhibidor
b.-Engrosamiento de la pared arterial
plasmingeno
carotidea o presencia de placas de
fibringeno.
ateroma.
c. Aumento de la rigidez arterial.
92
plasmtico
activador
(PAI)-1
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

CUANDO
REFERIR
ESPECIALIZADA
4. Disminucin del consumo de alcohol:
CONSULTA
Por debajo de 10 - 30 g/da en varones y

10 - 20 g/da en mujeres.
Algunas
causas
requieren
atencin
especializada, entre ellas podemos mencionar:
5. Actividad fsica regular: 30 minutos de

marcha por lo menos tres veces a la
Hipertensin acelerada (hipertensin

severa y retinopata grado III-IV).
Hipertensin severa (> 220/120 mmHg).
Presencia de complicaciones (AIT,
insuficiencia ventricular izquierda).
Creatinina srica elevada.
Proteinuria o hematuria.
Resistencia al tratamiento mltiple (3
agentes).
Paciente menor de 20 aos o mujer
mayor de 65 aos con HTA de reciente
aparicin.
Hipertensin en el embarazo.
semana.
6. Supresin del tabaquismo.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
PA = GC x RP
PA: Presin arterial.
GC: Gasto cardiaco.
RP: Resistencia perifrica.
GC: Diurticos y -bloqueantes.
RP: Resto de los antihipertensivos.
Grupos teraputicos:
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Diurticos.
Las modificaciones en el estilo de vida deben
Bloqueantes adrenrgicos: y .
estar siempre presentes con o sin tratamiento
Inhibidores de la enzima convertidora de

angiotensina.
Inhibidores de la renina.
Bloqueantes de los receptores AT1 de la

angiotensina II.
Antagonistas del calcio.
Vasodilatadores directos.
Agonistas centrales de los receptores 2.
Antagonistas de la neurona adrenrgica

perifrica.
farmacolgico.
1. Reduccin de peso: El descenso de la
tensin arterial se observa ya con una
prdida de peso de 2 - 4 kg, observndose
un descenso de 5 - 20 mmHg. Mantener
un IMC entre 20 - 25 kg/m2.
2. Dieta hiposdica: Menos de 3,8 g/da de
ingesta de sal (ingesta de Na+ < 1,5 g/da).
3. Tipo
de
dieta.
Pobre
en
grasas,
predominio de verduras y frutas (4 - 5
teraputicos,
raciones por da), legumbres, aceite de

oliva,
pescado,
limitar
las
Dieta DASH.
existir
usando
diferentes
mtodos
grupos
rigurosos
Eighth Joint National Committee (JNC 8)

desarrollaron
y colesterol.
Dieta mediterrnea.
de
basados en la evidencia, los miembros del
carnes.
Disminuir la ingesta de grasas saturadas
pesar
recomendaciones
para
el
tratamiento de la hipertensin arterial tratando

de cumplir con las necesidades del usuario,
especialmente del mdico que realiza atencin
93

primaria y recomendando la utilizacin en la
Indicaciones de diurticos de asa:
prctica de cuatro grupos teraputicos:
Diurticos.

angiotensina.
Incrementos transitorios de la presin

arterial por exceso en el consumo de sal.
Tratamiento de crisis hipertensivas.
Tratamiento
oral
prolongado
de
pacientes hipertensos y comorbilidad

angiotensina II.
como ICC y/o insuficiencia renal.
Antagonistas del calcio (AC).
Diurticos:
para el tratamiento de los pacientes
Disminuyen
el
volumen
plasmtico,
hipertensos.
reducen el retorno venoso y producen
una disminucin del gasto cardaco. A

largo
plazo,
reducen
la
angiotensina (IECA):
resistencia
perifrica.
Posiblemente la torasemida, por su

accin prolongada, sea ms adecuada
Constituyen excelentes
primera opcin.
frmacos
de
Inhiben la enzima que convierte la

angiotensina I en angiotensina II,
anulando el efecto hipertensor de la
Se asocian a otros antihipertensivos.
misma y disminuyen la produccin de
retencin de sodio y agua. til en
aldosterona.
pacientes con edema y ancianos.
Frmacos:
Tiazidas: Hidroclorotiazida, clortalidona.
Son drogas de primera eleccin por su

perfil de Seguridad.
Ahorradores de potasio: Espironolactona,
Potentes antihipertensores, especialmente en los casos de HTA con renina
amilorida, triamtereno.
elevada.
De asa: Furosemida, bumetanida.

Diurticos
Tiazidas
Lmites posolgicos
Dosis (mg)
Frecuencia
Clortalidona
Hidroclorotiazida
12,5 - 50
12,5 - 50
1/da
1 - 2/da
Indapamida
1,25 - 5
1/da
Bumetanida
Furosemida
Torasemida
0,5 - 4
20 - 320
2,5 - 20
2/da
2 - 3/da
1/da
Amilorida
Triamtereno
Espironolactona
5 - 10
25 - 150
25 - 100
1 - 2/da
1 - 2/da
2 - 3/da
Derivados indolnicos
Diurticos de asa
Ahorradores de potasio
Mejoran los fenmenos de Remodelacin y la hipertrofia ventricular

izquierda.
A dosis bajas, se usan en insuficiencia

cardaca.
Frmacos: Captopril, enalapril, benazepril, cilazapril, espirapril, fosinopril,

lisinopril, perindopril, quinapril, ramipril, trandopril.
Efectos Adversos:
Urticaria, angioedema.
Neutropenia, agranulocitosis.
Hiperpotasemia e insuficiencia renal.

(Pocos frecuentes).
94
Efectos adversos:
Tos irritativa persistente (se presenta

generalmente en el 20---25-% de los
casos).
IECA
Benazepril
Captopril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Quinapril
Ramipril
Lmites posolgicos
Dosis (mg)
Frecuencia
5 - 20
1 - 2/da
12,5 - 150
2 - 3/da
2,5 - 40
1 - 2/da
5 - 40
1 - 2/da
5 - 30
1/da
5 - 40
1 - 2/da
1,25 - 10
1 - 2/da
Escasos. Son una excelente alternativa.
No producen tos irritativa, urticaria, ni

angioedema.
Contraindicados en el embarazo.
Bloqueantes
Verapamilo y diltiazem: Se usan como
Se
usan
segunda
como
antihi-
Frmacos: Verapamilo, diltiazem, nifedipino,
Aliskiren: 150---300 mg/da, OD.
amlodipino,
felodipino,
laci-
dipino, lercadipino, nicardipino, nisoldipino, nitrendipino, barnidipino.

angiotensina II (BRA o ARAII):
Antagonistas del
calcio
los
No dihidropiridinas
Diltiazem
Verapamilo
Dihidropiridinas
progresiva, no causan taquicardia.
Amlodipino
Felodipino
Isradipino
Nicardipino
Nifedipino
Lacidipino
Lercanidipino
Frmacos: Losartan, valsartan, irbesartan,

candesartan, telmisartan, olmesartan.
Candesartn
Irbesartn
Losartn
Telmisartn
Valsartn
Olmesartn
(Dihidropiridinas,
pertensivos.
Inhibidores de la renina:
BRA o ARAII
Nifedipino
generacin):
neonatal.
gradual
Bloquean los canales del calcio,

disminuyen la concentracin de ste en
Tratamiento de la HTA.
pueden producir morbilidad, muerte fetal y
hipotensin
interfieren con el sistema renina-angiotensina
Producen
calcio
antiarrtmicos y antianginosos.
paciente queda embarazada. Los frmacos que
del
arterial y venosa.
mujeres embarazadas y deben suspenderse si la
Son bloqueantes selectivos de

receptores de la angiotensina (AT1).
canales
el citoplasma, causando vasodilatacin
administrarse inhibidores de la ECA ni ARAII a
los
antagonistas del calcio:
Una observacin importante es que no deben
de
Lmites posolgicos
Dosis (mg)
Frecuencia
16 - 32
1/da
150 - 300
1/da
50 - 100
1/da
40 - 80
1/da
80 - 320
1/da
20 - 40
1/da
Lmites posolgicos
Dosis (mg)
Frecuencia
120 - 360
90 - 360
2/da
1 - 2/da
2,5 - 10
2,5 - 20
5 - 20
60 - 90
30 - 90
2 - 8 mg/da
10 - 20
1/da
1/da
1/da
1/da
1/da
1/da
1/da
Efectos adversos:
95
Cefalea, sofoco.
Edema maleolar.
Taquicardia.
Verapamilo: Estreimiento importante.
No producen hiperlipidemia.
Las combinaciones ms usadas y con las que

se tienen ms experiencia, comprenden:
Otros frmacos:
-Metildopa:
Uso en la hipertensin arterial inducida

por el embarazo.
Dosis: 250 mg. BID o TID. Mximo: 3

g/da.
Diurticos e IECA.
Diurticos y ARAII.
Diurticos y -bloqueantes.
IECA y antagonistas del calcio.
La utilizacin de una combinacin mejora la

eficacia en ciertos grupos de pacientes que
habitualmente no responden a determinados
Clonidina:
agentes, algunas situaciones incluyen:
Produce estimulacin central de los

receptores 2, con lo que disminuye la
Paciente de raza negra: IECA o ARAII

ms un diurtico.
Hipertensin estadio II o con hipertrofia
actividad simptica.
No produce hipotensin ortosttica, pero

si sedacin y sequedad de boca.
ventricular izquierda: IECA y diurtico,

ARAII y diurtico o -bloqueantes y
La interrupcin brusca puede causar

rebote.
diurtico.
Dosis: 0,150 mg. Mximo: 0,9 mg/da

(dividido 2 dosis).
Diabetes mellitus (con o sin proteinuria):

IECA y diurtico o ARAII y diurtico.
TRATAMIENTO COMBINADO
Bases para justificar la combinacin:
Optimizacin del control (> al 75-%).
Mejor tolerabilidad.
Menos efectos colaterales.
Mayor adherencia.
Requisitos
para
la
combinacin
de
antihipertensivos:
Bien tolerado.
Efecto sinrgico.
Farmacocintica
RECOMENDACIONES JNC 8
y
farmacodinmica
1. En la poblacin general de 60 o ms
compensatoria.
aos, inicie el tratamiento farmacolgico
Duracin del efecto: 24 horas.
para reducir la presin arterial con una
No producir hipotensin.
presin arterial sistlica (PAS) de 150
Antihipertensin en diferentes grupos de
mmHg o mayor, o con una presin
riesgo.
arterial diastlica (PAD) de 90 mmHg o
96

mayor, y trate hasta una meta de PAS
angiotensina (IECA) o un bloqueador del
menor de 150 mmHg y una meta de
receptor de angiotensina (ARAII).
PAD menor de 90 mmHg.
7. En la poblacin general de pacientes
2. En la poblacin general menor de 60

negros, incluyendo a aquellos que tienen

diabetes, el tratamiento antihipertensivo
antihipertensivo para reducir la PAD que
inicial debe incluir un diurtico tipo
sea mayor o igual a 90 mm Hg, y trtelo
tiazida o un bloqueador de los canales de
hasta una meta de menos de 90 mmHg.
calcio.
3. En la poblacin general menor de 60
8. En la poblacin de 18 aos o ms con
enfermedad renal crnica e hipertensin,
antihipertensivo para reducir la PAS que
el tratamiento antihipertensivo inicial (o
sea mayor o igual a 140 mmHg, y trtelo
agregado) debe incluir un IECA o un
hasta una meta de menos de 140 mmHg.
ARAII para mejorar los eventos renales.
4. En la poblacin general con 18 aos o
Esto se aplica a todos los pacientes con
ms y con enfermedad renal crnica,
enfermedad renal crnica e hipertensin,
inicie
farmacolgico
independientemente del grupo tnico o
antihipertensivo para reducir la PAS que

sea mayor o igual a 140 mmHg y la PAD
de la presencia de diabetes.
9. El principal objetivo del tratamiento es
que sea mayor o igual a 90 mmHg, y
alcanzar y mantener la presin arterial
trtela hasta una meta de menos de 140
meta. Si esta no se alcanza en un mes de
mmHg (PAS) y menos de 90 mmHg
tratamiento, aumente la dosis de la
(PAD).
droga inicial o agregue una segunda
el
tratamiento
5. En la poblacin general con 18 aos o
droga de las clases mencionadas en la
ms y con diabetes, inicie el tratamiento
recomendacin
farmacolgico
para
continuar ajustando el tratamiento hasta
reducir la PAS que sea mayor o igual a
que se alcanza la presin arterial meta. Si
140 mmHg y la PAD que sea mayor o
esta no se alcanza aun, agregue y titule
igual a 90 mmHg, y trtela hasta una
una tercera droga de la lista. No use un
meta de menos de 140 mmHg y menos
IECA y un ARA juntos en el mismo
de 90 mmHg respectivamente
paciente. Pueden usarse drogas de otras
antihipertensivo
6. Si se excluye a los pacientes de raza

negra, en la poblacin general,
incluyendo
los
tratamiento
inicial
diabticos,
mdico
debe
clases si la presin arterial meta no se

puede alcanzar usando las drogas
el
recomendadas
debido
una
contraindicacin o la necesidad de usar
diurtico tipo tiazida, un bloqueador de
ms de 3 drogas. Puede estar indicada la
los canales de calcio (AC), un inhibidor
referencia
de
hipertensin si la presin meta no puede
enzima
incluir
El
un
la
debe
6.
convertidora
de
un
especialista
en
alcanzarse usando la estrategia anterior o
97

para
el
manejo
de
los
pacientes
directos (como hidralazina), antagonistas del
complicados.
receptor de aldosterona (como espironolactona),

antagonistas adrenrgicos perifricos (como
El panel no recomend a los -bloqueadores
reserpina), y
furosemida).
para el tratamiento inicial de la hipertensin

porque en los estudios el uso de un -bloqueador
accidente
infarto
de
miocardio
1.
principalmente determinado por un aumento en

el accidente vascular cerebral.
Los bloqueadores -adrenrgicos no fueron
2.
recomendados como terapia de primera lnea

porque en los estudios el tratamiento inicial con
un bloqueador result en peores resultados
cerebrovasculares, de insuficiencia cardiaca y
combinados
3.
en
comparacin con un diurtico. No hay estudios

aleatorizados de calidad buena o moderada
comparando las siguientes clases de drogas con
alguna
de
las
clases
4.
recomendadas:
bloqueadores adrenrgicos duales -1 y (como

carvedilol),
(como
-bloqueadores
nevibolol),
agonistas
(como
BIBLIOGRAFA
vascular cerebral, en comparacin
cardiovasculares
asa
como terapia de primera lnea.
con un ARA u otros; este hallazgo estuvo
eventos
de
Por lo tanto, esas drogas no se recomiendan
result en una mayor tasa del resultado

primario compuesto por muerte por causas
cardiovasculares,
diurticos
vasodilatadores
adrenrgicos
centrales -2 (como clonidina), vasodilatadores
98
Cardiologa
&
Atencin
Primaria.
Hipertensin arterial: Enfoque actual del
tratamiento combinado. Volumen 7, Nmero
1, Enero 2010. J&C Ediciones Mdicas S.L.
Espaa.
Moser, Marvin. Tratamiento clnico de la
hipertensin. Professional comunications, A
medical publishing company. Sexta edicin.
2008.
Seventh Report of the Joint National
Committee
on
Prevention,
Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure (JNC 7). National Institutes of
Health National Heart, Lung, and Blood
Institute. NIH Publication No. 03-5233, 2003.
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence
based-guideline for the management of high
blood pressure in adults: Report from the
panel members appointed to the Eighth Joint
National Committee (JNC 8). JAMA 2014;
DOI:10.1001/jama.2013.284427.
CAPTULO XIII
Sndrome coronario agudo

Rubn Daro Rincn Morales
INTRODUCCIN
DEFINICIN
El conocimiento del importante impacto de
El Sndrome Coronario Agudo (SCA) es un
los factores de riesgo cardiovascular sobre el
trmino que describe un grupo de sndromes
rbol coronario, y las relevantes consecuencias
cuyo elemento etiolgico comn es la isquemia
de
la
miocrdica aguda4. Para la OMS el SCA es la
esfuerzos
incapacidad cardaca aguda crnica, derivada
importantes para tratar de contener los avances
de una reduccin supresin del aporte de
de la agresin intimal, como as tambin
sangre al miocardio, consecutiva a procesos

patolgicos ubicados en el sistema arterial
sus
efectos,
comunidad
afrontar
han
determinado
cientfica
realice
exitosamente
la
que
enfermedad
aterotrombtica instalada.
coronario5.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud

(OMS)
las
Enfermedades
Mientras que la cardiopata isqumica es la
Cardiovasculares
enfermedad cardiaca y sus complicaciones
(ECV) son la principal causa de muerte en todo

el mundo. Cada ao mueren ms personas por
derivadas, producidas como consecuencias de

alteraciones fisiopatolgicas que conllevan la
ECV que por cualquier otra causa. Se calcula que
aparicin de un desbalance entre el aporte y la
en 2004 murieron por esta causa 17,3 millones
demanda de oxigeno del musculo cardiaco6.
de personas, lo cual representa un 30-% de todas
Por lo tanto el trmino Sndrome Coronario
las muertes registradas en el mundo; en su
Agudo (SCA) implica una constelacin de
mayora se debieron a Sndrome Coronario,

afectando
por
igual
ambos
sexos,
sntomas atribuibles a una isquemia aguda del
miocardio. Las presentaciones clnicas de la
principalmente en pases del tercer mundo en el
cardiopata isqumica incluyen:
20201,2.
En Venezuela para el 2009 en el reporte
anual de mortalidad del Ministerio del Poder
Popular para la Salud se encuentran las
enfermedades del corazn como principal causa
de muerte, seguida de cncer y en tercer lugar
homicidios y suicidios. El estado Zulia no escapa
de
18.165,
corresponden
Isquemia silente.
Angina de pecho estable inestable.
Infarto de miocardio con sin elevacin

del ST.
Muerte sbita7.
La Angina es una molestia dolor torcico
de dichas estadsticas del total de muertes, en el

2009
retroesternal, de intensidad variable, de carcter
las
constrictivo, con sensacin de opresin, puede
enfermedades del sistema circulatorio 3196, en
irradiarse por lo general al borde cubital del
su mayora por cardiopata isqumica .
brazo, antebrazo y mano izquierda8. Esta a su vez

puede ser: Angina Inestable (AI) que se
99

caracteriza por dolor torcico de tipo anginoso,
es un grupo ms heterogneo, donde incluyen
compatible con la presencia de isquemia en el
pacientes con IM sin onda Q y AI. Es un grupo
musculo cardiaco en circunstancias que no son
donde ms a menudo hay que plantear el
propias de la angina estable sin elevacin
diagnostico diferencial4.
significativa de marcadores sricos de dao

miocrdico.
Angina de reposo: Menos de una semana

de evolucin y ms de 20 min.
Angina de esfuerzo de resiente

comienzo: De menos de 60 das.
Angina progresiva: Agravamiento en los

ltimos dos meses.
Angina de Prinzmetal: Producida por

espasmo arterial coronario.
Angina
postinfarto
de
miocardio
resiente: Se presenta en las seis primeras
La Muerte Sbita (MS) es la aparicin

repentina e inesperada de una parada cardiaca
en una persona que aparentemente se encuentra
sana y en buen estado. Existe una definicin ms
formal, que es la utilizada en los estudios
mdicos: muerte sbita es el fallecimiento que
se produce en la primera hora desde el inicio de
los sntomas o el fallecimiento inesperado de
una persona aparentemente sana que vive sola y
se encontraba bien en plazo de las 24 horas
previas. En la mayora de los casos la MS
sobreviene como consecuencia de un evento
cardiovascular (60---70-% de los casos), siendo la
semanas despus de un infarto del
cardiopata coronaria, con o sin antecedentes
miocardio; es el infarto sin onda Q (para
conocidos, responsable del 70 a 80-% de ellos13,14.
algunos autores)9,11.
La Angina Estable (AE) es un sndrome
FISIOPATOLOGA
clnico caracterizado por malestar en el pecho,
Como
mandbulas, hombros, espalda o brazos, que
se
mencion
la
enfermedad
aterosclertica es la causa ms frecuente de
aparece con el ejercicio o estrs emocional y
obstruccin coronaria y es, por consiguiente,
remite con el descanso o con la administracin
responsable de las diferentes manifestaciones de
de nitroglicerina. Con menos frecuencia, el
la isquemia miocrdica (angina de pecho, infarto
malestar puede aparecer en la zona epigstrica.
agudo del miocardio, muerte sbita). Sin
Habitualmente este trmino se confina a los
embargo,
casos en los que el sndrome es atribuido a
existen
otras
etiologas
no
arteriosclerticas que, aunque menos frecuentes,
isquemia miocrdica12.
deben ser reconocidas para el adecuado manejo
El Infarto Agudo al Miocardio (IM) es la
de los pacientes con sntomas isqumicos
necrosis de la fibra miocrdica que se produce
miocrdicos. Estas alteraciones pueden ser de
como consecuencia de la isquemia grave
dos tipos: estructurales (se encuentra alguna

anormalidad anatmica en el origen o en el
mantenida en el tiempo por ausencia o

disminucin critica de riego coronario11. Este se
trayecto de las arterias coronarias) o funcionales
clasifica a su vez en SCA con elevacin del ST
(no hay demostracin alguna de alteracin
(SCACEST), es la forma ms grave de SCA y

requiere monitorizacin electrocardiogrfica
estructural en las arterias coronarias15.

De forma casi invariable la enfermedad que
continua, y SCA sin elevacin del ST (SCASEST),
subyace en los SCA es la formacin de un
100
SNDROME CORONARIO AGUDO

trombo sobre la rotura o la erosin de una placa
puro de las arterias coronarias sobre placa no
ateroesclertica que produce una reduccin
complicada o sin evidencia de lesiones16.
aguda al flujo coronario y de la oxigenacin

miocrdica. Ms raramente se debe a espasmo
La gnesis de la enfermedad ateroesclertica
ateroesclertica. Las placas responsables de SCA
es una respuesta inflamatoria de la pared
presentan alta actividad inflamatoria local,
vascular ante determinadas agresiones o

estmulos nocivos. La hipertensin arterial
placas con fisuras o erosiones en su superficie,

trombosis intracoronaria y vasoreactividad
(HTA), dislipidemia, diabetes mellitus, tabaco,
aumentada17.
obesidad, homocsteina o las infecciones actan

como
factores
proinflamatorios
de
riesgo
capaces
de
La
estmulos
lesionar
aterosclerosis
es
una
enfermedad
sistmica que comienza en la niez, incluso en la
el
vida
prenatal.
La
primera
manifestacin
funcionamiento de la pared vacular. Estos
funcional de alteracin arterial es la disfuncin
factores de riesgo clsicos (hipercolesterolemia,
endotelial y precede a la primera manifestacin
diabetes,
tabaquismo,
anatmica de alteracin arterial, que es la estra
sedentarismo, obesidad, etc.) y algunos de los
grasa18. La aparicin generalizada de pequeas
hipertensin
llamados
nuevos
arterial,
factores
de
riesgo
placas ateromatosas, llamadas vulnerables por
(hiperhomocisteinemia, depresin, infecciones,
su aspecto histopatolgico o de alto riesgo por
etc.) tienen todos el comn denominador de

provocar
una sobreproduccin
de
sus implicaciones pronsticas, es la causa
especies
principal, junto con su posterior rotura, de los
reactivas de oxgeno que generan un estado de

estrs oxidativo. El reclutamiento de clulas
inflamatorias,
proliferacin
de
eventos y las complicaciones en el territorio

coronario18,19.
clulas
La
musculares lisas y la acumulacin de colesterol

determinan
el
crecimiento
de
la
aterotrombosis
caracterizada
placa
101
por
es
la
enfermedad
conceptos:
es
una

enfermedad
difusa,
las
lesiones
son
muy
colgeno. Estas placas vulnerables modifican
heterogneas, es ms importante la composicin
el
de las lesiones que su severidad y, finalmente, es
paradigma y generan la necesidad de nuevos
una enfermedad multifactorial.
enfoques diagnsticos, ya que la mayora de
Primer concepto: Es una enfermedad difusa.
concepto
tradicional
por
este
nuevo
Un subestudio del Framingham de 5.209
estas pequeas placas inestables son difciles de

detectar o de reconocer mediante la angiografa
pacientes
convencional,
seguidos
durante
10
aos
ha
considerada
anteriormente
el
demostrado que los que presentaban un IM
patrn de referencia por su sensibilidad
tenan un 33-% de posibilidades de presentar un
diagnstica. En la actualidad se prefiere cambiar
Accidente
una
la denominacin de placa vulnerable por la de
vasculopata perifrica en los prximos aos. De
placa de alto riesgo para englobar, de este
igual modo, un tercio de los pacientes que
modo, a todas las lesiones que, sin las
presentaba
caractersticas
Vasculocerebral
un
manifestacin
AVC
podra
(AVC)
como
padecer
primera
un
IM,
histolgicas
de
las
placas
vulnerables, tambin son causantes de lesiones
19
en
viceversa .
los
territorios
carotideos
vasculares
perifricos.
Segundo concepto: La aterosclerosis es una

enfermedad heterognea o multiforme, ya que
Cuarto concepto: Se ha involucrado a ms de
se pueden encontrar al mismo tiempo lesiones
270 factores reconocidos que participaran en la
arteriales en distintos estadios de evolucin en
enfermedad aterosclertica, entre ellos los

factores de riesgo clsicos: hipercolesterolemia,
diferentes lechos
arteriales de
un mismo
hipertensin
20
sujeto .
tradicionales:
que segn un metaanlisis21 con estudios
protena
efectuados en pacientes que fallecieron por

lesin causante del acontecimiento poda ser
como
clasificada como vulnerable21. Estas placas, que
inflamatoria
intensa,
una
especialmente
como
microalbuminuria,
(protena
amiloidea
srica
los
factores
reactiva
y
[PCR],
recuento
de
en mayor o menor grado a los cuadros
actividad
en
infecciosos
(PAI-1, dmero D, factor de von Willebrand e

hiperfibrinogenemia). Todos ellos contribuyen
por una cpsula delgada, y con abundante

expresan
agentes
lipo-
glbulos blancos) y factores protrombticos
lipdico extracelular separado del lumen arterial
que
la
sustancia
estenosis < 50-%, tienen un gran contenido
Lp(a),
inflamatorios
generalmente son excntricas y producen una
linfocitos
hiperhomocisteinemia,
Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori,

citomegalovirus y Bacteroides gingivalis, as
causa cardiovascular, en el 75-% de los casos la
monocitos/macrfagos
diabetes,
denominados nuevos factores de riesgo o no
composicin que la severidad de las lesiones, ya
de
tabaquismo,
sedentarismo y herencia cardiovascular, y los
Tercer concepto: Es ms importante la
infiltracin
arterial,
isqumicos
su
agudos
generan
el
cuarto
concepto: la aterosclerosis es una enfermedad
hombro. Por el contrario, las placas fibrosas o

estables son ms concntricas, con ncleos
lipdicos intracelulares, sin signos de actividad
inflamatoria y cubiertas por gruesas capas de
102
polignica,
multifactorial,
inmunolgica
21,23
inflamatoria

Las placas ateromatosas tienden a localizarse
aterosclerosis.
Adems,
los
mediadores
en las bifurcaciones arteriales, y esta selectividad
derivados de las plaquetas, como la serotonina,
seala
inducen vasoconstriccin en presencia de un
la
reolgicas
importancia
de
del
sanguneo
flujo
las
condiciones
en
la
endotelio
activado,
la
respuesta
determinacin del lugar donde se ubica la placa.

Ms an, la expresin gentica de las clulas
vasoconstrictora es magnificada por la

liberacin de endotelina 1, el ms poderoso de
endoteliales es modulada por los cambios
los vasoconstrictores de la economa, cuya
agudos de las condiciones de flujo.
concentracin se encuentra siempre elevada en
Un endotelio disfuncionante genera un

entorno
proaterognico
inflamacin,
caracterizado
proliferacin
el plasma de los pacientes ancianos con
por
aterosclerosis
estado
avanzada
en
las
lesiones
coronarias causantes.
protrombtico que favorecen la instalacin de la
Mecanismos de homeostasis presentes en el endotelio normal y su alteracin

en la activacin o disfuncin endotelial13.
CAM: molculas de adhesin celular; CML: clulas musculares lisas; ET-1: endotelina
1; FT: factor tisular; M-CSF: factor estimulante del macrfago; MCP-1: protena
quimiesttica de monocitos 1; MMP: metaloproteinasas matriciales; NO: xido ntrico;
PAI-1: inhibidor 1 del t-PA; PGI2: prostaciclina; t-PA: activador tisular del
plasmingeno; TxA2: tromboxano A2; VEGF: factor de crecimiento del endotelio
vascular.
La disfuncin endotelial est involucrada en
CAM e intercelular I-CAM), y sintetiza y
el reclutamiento de clulas inflamatorias dentro
libera
de la ntima arterial y la iniciacin del proceso
quimiotcticas que contribuyen a la migracin y
aterosclertico, para lo cual el endotelio expresa

molculas de adhesin celular como selectinas
penetracin de monocitos y linfocitos T en la

pared arterial. Los monocitos instalados en el
(molculas de adhesin vascular celular V-
subendotelio se activan y transforman en
103
citocinas
inflamatorias
protenas

macrfagos que retroalimentan la inflamacin y
evolucin pueden migrar hacia la progresin y
producen
continan
consolidacin de la placa de ateroma, y se
reclutando nuevos monocitos. Paralelamente, las
expresan clnicamente como una progresin del
clulas musculares lisas se modulan a secretoras
grado de angina. Tambin pueden evolucionar
y generan colgeno y proteoglucanos que
hacia a la rotura o erosin, y producir un trombo

parcial o total que desencadena un sndrome
quimiotactinas,
que
construirn la capa fibrosa24.

Estas
placas,
que
isqumico agudo25.
histopatolgicamente
corresponden a placas vulnerables, durante su
Este nuevo paradigma brindado por este
entidades con una alta mortalidad, que exigen
novel escenario nos lleva a la necesidad de
una alta sospecha clnica y un tratamiento
generar
terreno
precoz. Adems, es importante recordar que
diagnstico, donde probablemente la estrategia
aproximadamente la mitad de los pacientes que
de multibiomarcadores sea la ms apropiada por
sufren un sndrome coronario agudo (SCA)
el amplio espectro de factores en juego, y nos
fallecen dentro de la primera hora desde su
conduzca a una nueva estrategia teraputica con
comienzo, antes incluso de poder ser trasladados
el uso de terapia combinada y orientada segn el
a un centro hospitalario. Todo esto pone de
sustrato fisiopatolgico sugerido por dichos
manifiesto la gran importancia que tiene el
marcadores.
diagnstico y tratamiento de estos pacientes en
un
nuevo
marco
en
el
los primeros escalones de la asistencia sanitaria.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El
dolor
torcico
tiene
una
duracin
generalmente mayor de 30 minutos. Comienza
El dolor torcico es uno de los motivos de
gradualmente y alcanza su intensidad mxima
consulta ms frecuentes en los servicios de
en un lapso de minutos antes de desaparecer (no
urgencias. Existen mltiples causas de dolor
es habitual en segundos), es caracterstico que el
torcico, que van desde patologas leves hasta
paciente prefiera descansar, sentarse o dejar de
104
caminar. De intensidad variable, leve, moderado,

intenso y muy intenso con sensacin inminente
Diagnosticar en el menor tiempo posible

(idealmente en menos de 10 minutos) el
de muerte. Con localizacin y propagacin en
SCA con elevacin del ST (SCACEST)
un 70-% zona retroesternal o mxima intensidad
para poner en marcha el protocolo de
en la espalda, propagado a fosa supraclavicular o

al
cuello
(otalgias),
maxilar
inferior
revascularizacin urgente.
retroesternal,
Detectar
aquellas
patologas
no
coronarias graves y potencialmente
apndice xifoides, epigastrio, brazo izquierdo
mortales que cursan con dolor torcico
(borde cubital, dedos anular y meique). De
como
carcter opresivo, constrictivo, compresivo, y
tromboembolismo
generalmente el paciente seala con la mano en
neumotrax.
(odontalgias),
zona
inferior
forma de garra sobre el medio del pecho (puo).
la
Reconocer
diseccin
los
artica,
pulmonar
pacientes
el
(TEP),
con
dolor
Otros como leazo que impiden moverse
torcico sugestivo de SCA y ECG sin
respirar,
penetrante, punzante, o cuando es leve puede
elevacin del ST o no diagnstico, que

deben ser remitidos a un servicio de
manifestarse como ardor (urente) y lo descarta
urgencias hospitalario.
dolor
de
herida
desgarrante,
el relato de un dolor punzante sealado con la

punta del dedo. Por lo general dura entre 2 a 5
Identificar los pacientes con dolor

torcico de origen no coronario ni datos
minutos (menos de 10 minutos). Si alcanza

sobrepasa 30 minutos el grado de isquemia es
de
gravedad,
considerable se sospecha necrosis miocrdica,
ambulatorio.
que
pueden
ser
manejados con seguridad en el medio
presentando factores desencadenantes como:
ANAMNESIS
esfuerzos, emociones, fri, periodos digestivos,

crisis taquicardicas e hipertensin, hipoxemia
El dolor de origen cardiaco es un diagnstico
(hemorragias agudas), etc.; con equivalentes

anginosos
ansiedad
(concomitantes)
o
angustia,
como
nauseas
clnico, y se define en funcin de unas las
eructos,
caractersticas especficas en cuanto al tipo del
vmito,
dolor, localizacin y factores desencadenantes y
odontalgias, odinofagias, disnea, y dolor en
atenuantes que debemos conocer, como se

mencion anteriormente. As mismo, conocer
hombro (bursitis)26.
los Factores de riesgo cardiovascular ya que
DIAGNSTICO SEMIOLGICO
estos factores aumentan la probabilidad de
Cuando un paciente acude a un servicio de
cardiopata isqumica: cardiopata isqumica
urgencias por dolor torcico, existen unos
previa, historia familiar de cardiopata precoz
objetivos que tenemos que cumplir con los tres
(varones < 55 aos y mujeres < 65 aos), edad,
elementos diagnsticos bsicos de los que
sexo, diabetes, HTA, dislipidemia, tabaquismo
disponemos: anamnesis, exploracin fsica y
y/o consumo de cocana, enfermedad arterio-
electrocardiograma. Estos objetivos son:27.
esclertica
en
otros
sedentarismo o estrs.
105
territorios,
obesidad,

Indagar otras causas cardacas que puedan
distensibilidad del ventrculo izquierdo en la fase
originar el SCA (ngor hemodinmico por
del llenado activo. 3er ruido: Se asocia a falla
taquiarritmia (por ejemplo fibrilacin auricular
ventricular izquierda, con elevacin de la
con
controlada),
presin de llenado ventricular. Su aparicin en
valvulopata significativa o pericarditis (fiebre,

infeccin respiratoria o gastrointestinal previa,
la fase aguda del IAM es un signo de mal

pronstico. Frote pericrdico: presente 10---20-%
cambios posturales del dolor). Escrutar causas
de los pacientes con duracin 48---72 horas
extracardacas
pueden confundirse con soplo sistlico5,26.
frecuencia
precipitar
cardaca
que
puedan
aparicin
SCA:
La Clasificacin Killip es una estratificacin
infeccin, infl amacin, fiebre y trastornos
para el IAM con elevacin del ST en funcin de
metablicos
la situacin hemodinmica. Esta Clasificacin de
de
exacerbar
anemia,
tiroideos)
la
no
endocrinos
(sobre
todo
26,28
Killip K describe:
EXAMEN FSICO
El
paciente
se
presenta:
Ansioso,
encontrar:
En
los
pulso:
signos
vitales
taquifigmia,
Clase I: IAM no complicado con ICC.
Clase II: ICC moderada: Crepitantes

basales y ritmo de galope por S3.
Clase III: ICC grave: Crepitantes hasta

campos medios. EAP.
Clase IV: Shock Cardiognico29,30.
con
sofocacin, disnea, palidez cutnea, diaforesis,

angustia.
podemos
bradifigmia,
parvus. Extrasstoles ventriculares prematuros

95-%.
ELECTROCARDIOGRAMA
Presin arterial: Normotensos, hipertensos o
El anlisis del Electrocardiograma (ECG)
hipotensos; con pulso venoso yugular: Signo
convencional de 12 derivaciones, constituye
Kussmaul y frecuencia respiratoria que va desde
junto con la clnica, la base fundamental del
lo normal hasta patrones anormales, como

respiracin Cheynes Stokes que equivale a un
Shock
cardiogenico.
Un
30---40-%
de
diagnstico y decisiones teraputicas claves en el

infarto agudo de miocardio. El ECG de 12
los
derivaciones es sensible para detectar isquemia e
pacientes con IAM tienen signos leves de
infarto miocrdico pero a menudo no permite
congestin pulmonar5,26.
diferenciar la isquemia de la necrosis. El ECG
Palpacin: Pulsaciones pre sistlicas, impulso
seriado permitira evaluar la evolucin de los
apical (aumentado o disminuido).

Auscultacin:
1er
2do
ruido
cambios, la ausencia de cambios ECG no es
estn
evidencia para descartar IAM31.
disminuidos de intensidad por contractilidad
Se debe realizar un ECG de 12 derivaciones
disminuida o inclusive inaudible en la fase

aguda del IAM. El desdoblamiento del 1er y 2do
en los primeros 10 minutos o tan pronto sea la

llegada del paciente. En caso de objetivarse
ruidos puede ser causado por bloqueos de la
elevacin del segmento ST inferior se deben
conduccin intraventricular5,26.
incluir las derivaciones derechas V3R---V4R
El 3er y 4to ruido que se originan en el VI se
(Simtrica a V3 y V4 pero en el lado derecho)
auscultan en la punta. 4to ruido: Su auscultacin
para descartar IAM de ventrculo derecho y si
es frecuente y se asocia a disminucin de la
106

existe descenso del ST en V1---V2, se deben
(excepto en AVR o V1 y a veces, dependiendo
incluir las derivaciones posteriores V7---V8 (A la
del eje, en D III-AVF).
altura de V4 en la lnea axilar posterior y
Diagnstico diferencial: Variantes de la
medioescapular respectivamente) para descartar
normalidad (nios, mujeres, raza negra), la
IAM posterior. Es necesario tener en cuenta que

un ECG normal en reposo no excluye el
hipertrofia
diagnstico si el paciente presenta o ha
Ondas Q patolgicas (necrosis): Es un dato ms
presentado sntomas sugestivos de isquemia

Entre
los
tipos
de
de
ventrculo
izquierdo,
hipo-
potasemia y pericarditis en evolucin.32-34
32,34
tardo y debe medir al menos 1/3 de la onda R de
alteraciones
esa derivacin o 40 mseg de duracin. El
electrocardiogrficas que podemos encontrar
Diagnstico diferencial: Ondas Q normales sin
tenemos:
estos criterios que pueden presentarse en D1,
Elevacin del ST (lesin subepicrdica):
aVL, V5 y V6, variantes de la normalidad
Ascenso del ST con convexidad superior en
(corazn horizontal (Q en III) y corazn vertical
lomo de delfn signo de la bandera. La

elevacin del ST transitoria puede ser debida a la
(Q en aVL)), la hipertrofia de ventrculo

izquierdo o el sndrome de preexcitacin32,34.
existencia de una placa inestable o a un

vasoespasmo coronario, lo que se denomina
Angina de Prinzmetal (tpicamente nocturna, en
reposo, y en pacientes jvenes)31,33.
Diagnstico
diferencial:
Repolarizacin
precoz (variante de la normalidad), pericarditis

aguda (elevacin en todas las derivaciones salvo
aVR, sin imagen especular y con descenso del
segmento
PR),
aneurismas
ventriculares
FI: www.reeme.arizona.edu
(secundarios a IAM previo sobre todo anterior y
Si el medio hospitalario lo dispone podemos
septal), hiperpotasemia, hipotermia, elevacin

del ST en V1-V2 con Bloqueo de Rama Derecha
solicitar
del Haz Hiss, abuso de cocana32,34.
miocrdico pues su elevacin en plasma es til
hipertrofia
Su presencia indica necrosis o dao miocrdico
Hiperventilacin,
de
aunque no necesariamente debidos a un SCA:
ventrculo
TEP,
izquierdo (descenso ST asimtrico), digital

(descenso ms redondeado), bloqueo de rama
izquierda, hipopotasemia y trombo embolismo
de
la
onda
miopericarditis,
(isquemia
tras
taquicardia
supra
marcadores
bioqumicos
siguiente)
pulmonar32,34.
Inversin
dao
ECG. Su negatividad no excluye el diagnstico.
o descendente.
post-taquicardia,
de
aquellos que no est claro tras la anamnesis y el
Infradesnivelacin del ST en sentido horizontal
diferencial:
bioqumicos
para confirmar el diagnstico de SCASEST en
Descenso de ST (lesin subendocrdica):
Diagnstico
marcadores
episodios
ventriculares.
son
(ver
de
Los
cuadro
5,32
Troponina: Consta de tres subunidades T, I y
subepicrdica): Onda T negativa y simtrica
C. Regula la interaccin actina-miosina. La
107

subunidad T fija el complemento de troponina a
intestino delgado, lengua, diafragma, tero y
la tropomiosina. La subunidad I se fija a la
prstata
actina e inhibe la interaccin entre actina y
fondo)
miosina. Troponina T e I estn en el msculo
deportistas
(corredores
de
Falsos
Positivos
megaloblstica,
es diferente5,32.
en:
hemolisis,
leucemia,
anemia
hepatopata
congestin heptica, nefropatas, neoplasias,
Marcador
Elevacin
Pico
Mximo
Duracin
Troponina
3 horas
despus
de
iniciado el
dolor
6 a 36
horas
Puede
persistir
por 10 a
14 das
Aspartato
Aminotransferasa
(AST)
Se eleva
de las 8 a
12 horas
18 a 36
horas
CPKT
6 horas
24 horas
CPKMB
Se eleva a
las 3 a 6
horas
Mioglobina
en
LDH (Deshidrogenasa Lctica): Puede presentar
cardiaco y estriado, pero son codificados por

genes diferentes y la secuencia de aminocidos
LDH
5,32
Se eleva a
las 24 a 48
horas de
los
sntomas
1a4
horas del
inicio del
dolor
24 horas
embolia pulmonar, miocarditis, miopata de

msculo estriado5,32.
Mioglobina:
Se
normaliza a
los 8 o 14
das
6a7
horas
Se
normaliza a
las 24
horas
un
marcador
diagnstico sensible y si excluimos a los

politraumatizados, es tambin especifica, ya que
est
Se
normaliza
en 3 a 4
das
3a4
das
Se
normaliza
en 48 a 72
horas
3a6
das
Constituye
presente
estriado
en
el
msculo
cardiaco
5,32
ACTITUD TERAPUTICA EN
URGENCIAS
Las primeras horas son horas de oro35,40.
Debemos tener los siguientes objetivos:
FI: Tratado de Cardiologia; Braunwald 7ma Ed

2005.
Aspartato Aminotransferasa (AST): Su elevacin

inespecfica, tambin aumenta en hepatopatas,
congestin heptica, TEP, shock, inyecciones
Aliviar el dolor y la ansiedad.
Estabilidad hemodinmica.
Aumentar
posible.
Disminuir la demanda miocrdica de

oxgeno.
Evitar,
detectar
y
tratar
complicaciones eventualmente.
Mejorar el pronstico.
Tratar las complicaciones: Arritmia

severa, IC, trastorno de conduccin.
Reduccin de la tasa de eventos: Muerte,

recurrencia del dolor y la necesidad de
flujo
coronario
lo
antes
las
revascularizacin urgente.
intramusculares5,32.
Por lo tanto al realizar la evaluacin del
CK-MB: Se ve en infarto y se requiere un
paciente con SCA, en rea de la emergencia
aumento por encima 9---10 U/L, para el
debemos
diagnstico confiable, pero tambin se evidencia
realizar:
(Mientras
se
espera
la
ambulancia se aplicarn unas medidas genera-
en traumatismo o ciruga de los rganos como
108
les).
1. La va area, respiracin, circulacin
las 24 horas cido acetilsaliclico (AAS).
(ABC).
2. Los
signos
vitales,
la
Administrar 300 mg de AAS oral sin
observacin
cubierta entrica (de no ser alergico) +
general.
Carga de Clopidogrel: se recomienda
3. Presencia o ausencia de dilatacin venosa
dosis de carga de al menos 300 mg,
yugular.
4. La auscultacin pulmonar (Crepitantes).
5. La
auscultacin
cardaca
(Soplos
aunque preferiblemente 600 mg (en caso

de realizar fibrinlisis, dosis de carga de
300 mg en pacientes < 75 aos y 75 mg
Galope).
en > 75 aos).
6. Presencia o ausencia de ictus.
7. Presencia o ausencia de pulsos.
U/Kg si se administran antagonistas de la
sistmica (frio, plido, sudoroso).
Glico Proteina IIb/IIIa). Mximo 5.000 UI

de HNF o heparina de bajo peso
TRATAMIENTO PTIMO DE URGENCIAS
molecular (HBPM) Las dosis de HBPM
Alivio de Isquemia y calmar el dolor

(Clase Ia) Nitroglicerina (NTG)
usadas en los SCAT estn ajustadas al
Sublingual (hasta 3 dosis), si no hay
administran subcutneamente dos veces
hipotensin
cardiaca
al da, aunque es posible administrar un
normal. Si los sntomas persisten NTG

IV (bolo o infusin progresiva hasta 150
bolo IV inicial en pacientes de alto
mg/min) u Opiceos (Clorhidrato de
SC o 60 mg SC Stat.
frecuencia
peso
Contraindicaciones: Presion arterial sistolica <
ventriculo derecho y consumo de inhibidores de
hipoxemia,
100
mmHg.
Usar
horas.
el
objetivo de mantener saturacin > 95-%.
>
Metoprolol: dosis inicial 12,5 mg cada 24
estertores
con
TAS
dosis inicial 3,125 mg cada 12 horas,
datos de ICC o si la saturacin de O2 es <

generalizados
Betabloqueantes: Si no existe contra-
preferentemente: Bisoprolol: dosis inicial

1,25---2,5 mg cada 12 horas, Carvedilol:
Suplemento de O2: Administrar a 2---3

l/min slo si hay dificultad respiratoria,
cianosis,
se
Administrar protector gstrico para

disminuir el riesgo de hemorragias
la
Horas.
hay
normalmente
indicacin y si mantiene la FC > 50 lpm y
la fosfodiesteras (sildenafil) en menos de 24
si
gastrointestinales.
90 mmHg, bradicardia, sospecha de IAM de
94-%,
corporal
riesgo. Enoxaparina: 1 mg x Kg de peso,
Morfina, dosis mxima 4---8 mg).
Anticoagulacin: Administrar heparina

no fraccionada: Bolo IV de 100 U/Kg. (60
8. Presencia o ausencia de hipoperfusin
Tratamiento
Antiagregante:
Todo
paciente con SCA debe recibir antes de
Hipolipemiantes: Su inicio en urgencias

es apropiado pero no necesario. Se
Monitorizacin del ECG y presencia de

un desfibrilador cerca del paciente, dada
recomienda
terapia
intensiva
(Atorvastatina: 80mg, VO, Rosuvastatina:
la alta incidencia de arritmias malignas.
109

20 mg VO). Posteriormente la dosis se
3.
ajustar en funcin del nivel de LDLc (en

pacientes con SCACEST el objetivo
4.
teraputico es LDL < 70 mg/dL).
Tratamiento
antitrombtico:
En
pacientes no candidatos a terapia de
5.
Aspirina + Clopidogrel
75mg + Fondaparinux (bolo IV 2,5mg) o
Enoxaparina (bolo IV 30 mg + 1 mg/Kg
6.
reperfusin:
7.
en forma SC, cada 12h, ajustando dosis

segn la edad y funcin renal) o
Heparina IV (iguales dosis).
8.
Si el paciente va a Angioplastia, agilizar lo
9.
mximo posible su traslado a hemodinmica. El

paciente subir acompaado de personal mdico
y de enfermera, con monitor desfibrilador y
material para RCP avanzada. En pacientes con
10.
11.
12.
una presentacin clnica de IAMCEST dentro de

las primeras 12 horas desde el inicio de los
sntomas, y con elevacin persistente
del
segmento ST o bloqueo de rama nuevo, o
13.
14.
presuntamente nuevo, se debe realizar una

reperfusin mecnica precoz o farmacolgica lo
15.
antes posible de manos del cardilogo39,40.

Los tratamientos de los SCA estn sujetos a
16.
actualizaciones, cuyas directrices son manejada

por las diferentes asociaciones de cardiologa a
nivel mundial, entre ellas: Sociedad Europea de
17.
Cardiologa, Asociacin Americana del Corazn

(AHA) y Colegio Americano del Corazn (ACC)
18.
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38. Gua de tratamiento en urgencias del
sndrome coronario agudo con elevacin del
segmento st (iamest) 2013.
39. Gua 2013 de prctica clnica de la ESC para
el manejo del infarto agudo de miocardio en
pacientes con elevacin del segmento ST.
Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46.
40. Gua 2013 de prctica clnica de la ESC para
el manejo del infarto agudo de miocardio en
pacientes sin elevacin del segmento ST. Rev
Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46.
111
CAPTULO XIV
Insuficiencia cardiaca aguda

Adalberto Soto Arrieta
NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA EL

MANEJO DE LA INSUFICIENCIA
CARDACA AGUDA
con isquemia importante y disfuncin

isqumica.
INTRODUCCIN
Complicaciones mecnicas de un infarto

de miocardio.
Los protocolos (Normas y procedimientos)
Infarto ventricular derecho.
estn diseados para ayudar a los mdicos en el

diagnstico precoz, la estratificacin de riesgo y
el tratamiento inicial de las patologas en el
Crisis hipertensiva.
Arritmia Aguda: Taquicardia ventricular,

fibrilacin
ventricular,
fibrilacin
paciente crtico, por lo que las recomendaciones
auricular o aleteo, otras taquicardias
deben ser de una naturaleza prctica ya que
supraventriculares.
estn dirigidas fundamentalmente a la toma de
decisiones en forma precoz.

Las normas y procedimientos, recomenlas difundidas tanto por la Sociedad Europea de
Cardiologa y Americana ESC/AHA del 2012 en
relacin a Insuficiencia Cardaca Aguda (ICA).
Los pacientes con ICA tienen un pronstico
desfavorable,
particularmente
la
elevada
en
mortalidad
es
pacientes
con
Insuficiencia valvular: Endocarditis,

rotura de cuerdas, empeoramiento de
insuficiencia valvular preexistente.
daciones y evidencias cientficas estn referidas a
muy
Sndrome Coronario Agudo:

Infarto de miocardio, angina inestable
Estenosis valvular artica severa.
Miocarditis grave aguda.
Taponamiento cardaco.
Diseccin artica.
Miocardiopata post parto.
FACTORES PRECIPITANTES NO CARDIOVASCULARES
Infarto Agudo de Miocardio (IAM) acompaado

de IC grave la cual llega al 30-% a los 12 meses.
En el Edema Agudo de Pulmn (EAP) la
mortalidad registrada es del 12-% en los
Falta de cumplimiento del tratamiento

mdico.
pacientes hospitalizados y del 40-% al cabo de un
Sobrecarga de volumen.
ao.
Infecciones, neumona o sepsis.
Dao cerebral grave.
Post operatorio ciruga mayor.
Reduccin funcin renal.
Asma.
Adiccin de drogas.
CAUSAS Y FACTORES PRECIPITANTES
Expresin de una Insuficiencia cardaca

crnica pre-existente:
Miocardiopata.
113
no
sntomas de ICA que son leves y no cumplen los
esteroideos, inhibidores de la COX2,
criterios de shock cardognico, edema de
Medicamentos:
Anti-inflamatorios
pulmn o crisis hipertensiva.
anorexgenos, antihistamnicos).
Abuso de alcohol.
Feocromocitoma.
Sndromes de alto gasto:

Sepsis.
2. ICA hipertensiva: Signos y sntomas se

acompaan de presin arterial elevada y funcin
ventricular izquierda relativamente preservada
con tele de trax compatible con EAP.
Crisis tirotxica.
Anemia.
Sndrome de cortocircuitos.
significativa, con crepitantes pulmonares

y ortopnea y saturacin de O2 normal,
DEFINICIN
est por debajo del 90-% respirando el
Se define el Sndrome de Insuficiencia
aire ambiental, y antes de instaurar
Cardaca Aguda como un cambio gradual o
tratamiento.
rpido en los sntomas y signos de IC con

disfuncin
diastlica
(DD)
y/o
disfuncin
sistlica (DS) por ecocardiografa con previa

de
una
terapia
urgente,
precarga,
presin
arterial media de ms de 30 mmHg y

diuresis baja (menor de 0,5 ml/Kg/h) o
existente. Los trminos de ICA, ICAD y
ambas, con frecuencia cardaca mayor de
exacerbacin de la ICC crnica son utilizados
60 latidos/min. Con o sin evidencia de
con frecuencia para describir el sndrome.
congestin orgnica.
Adems sntomas y signos de IC (en reposo o

durante el ejercicio, falta de aliento. Adems
taquicardia, taquipnea, derrame pleural y edema

presin
la
mmHg o un descenso de la presin
una exacerbacin de una enfermedad pre-
hepatomegalia,
de
arterial sistlica (PAS) menor de 90
puede
presentarse como una entidad nueva o como
perifrico,
Shock
cardiognico:
Hipoperfusin
tisular inducida por IC despus de
correccin
lesin miocrdica o sin ella que provocan la

necesidad
Edema de pulmn (corroborado por Rx

de
trax),
dificultad
respiratoria
IC derecha: Sndrome de bajo gasto

cardaco (GC) con aumento de la presin
venosa
venosa
yugular,
hepatomegalia
hipotensin.
central elevada) y evidencia objetiva de una
anormalidad estructural o funcional en reposo

(Cardiomegalia, 3er ruido cardiaco, anormalidad
IC asociada con Sndrome Coronario

Agudo
(SCA):
Evidencia
clnica,
biomarcadores y electrocardiograma.
en el ecocardiograma, concentracin de pptidos
natriurtricos elevada).
Radiografa de Trax: Cardiomegalia,

congestin venosa pulmonar, edema
intersticial y alveolar. 19-% de pacientes
PRESENTACIN
con IC puede no tener evidencia de

congestin pulmonar en la tele de trax.
1. ICAD de Novo: Como descompensacin de

una insuficiencia cardaca crnica, con signos y
114
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
Electrocardiograma: Permite determinar

la frecuencia cardaca, el ritmo, los
MONITOREO DE PACIENTES CON

distintos trastornos de conduccin, y la
Monitoreo no invasivo (Clase 1, nivel de
presencia de necrosis antigua o eventos
evidencia
agudos.
de
IC,
tiene
potencial
pronstico considerable aunque est por

determinar su papel en la monitorizacin
y evolucin del tratamiento.
disfuncin
hipertrofia
diastlica,
ventricular
Presin Arterial: El Monitoreo de la

presin arterial es crtico y aunque su
medicin se debiera realizar por catter
arterial de forma continua, su medicin
en el inicio del tratamiento debe medirse
de manera regular cada 5 minutos y si

est indicado vasodilatadores, diurticos
pulmonar, isquemia cardiaca aguda e
e inotrpicos colocar catter arterial. La
isquemia crnica.
fiabilidad
Troponina y otros biomarcadores de

dao miocrdico.
Permite evaluar la funcin ventricular

izquierda y derecha.
Cinesia o disquinesia de las paredes del
no
evidencia C).
la pared ventricular con disfuncin

diastlica.
automticas
FC muy elevadas (Clase I nivel de
Hipertrofia concntrica del septum y de
Oximetra de Pulso.
Temperatura.
Frecuencia respiratoria.
Diuresis.
Electrolitos, creatinina, glicemia o

marcadores de trastornos metablicos.
Cardiopata hipertensiva o hipertrofia

dilatacin
mediciones
invasivas de la PA, es adecuada en
VI.
excntrica
sistlica.
las
ausencia de vasoconstriccin intensa o de
de
pletismogrficas
Ecocardiografa en ICA:
valvulopata cardaca, tromboembolismo
clnicas
Monitoreo ECG continuo para ritmo,

frecuencia cardiaca y ST-T.
sistlica,
izquierda
variables
Su elevacin puede indicar la presencia

de
incluye
paraclnicas.
Biomarcadores Tipo BNP o NT pro BNP.

Pptidos natriurtricos: tiles en el
diagnstico
C),
con
disfuncin
TRATAMIENTO MDICO PARA ICA
Fraccin de eyeccin (FE); fraccin de

acortamiento (FA), gasto cardaco (GC),
ndice cardiaco.
Oxigenoterapia para paciente con ICA

relacionado con evento coronario agudo,
la recomendacin indica uso de oxgeno
en el manejo inicial del cuadro para
En concordancia con las guas europeas y
aliviar sntomas relacionados con hipoxia
americanas de ICA, este mtodo se considera
(Nivel de evidencia C) si se evidencia
una recomendacin Clase 1, nivel de evidencia
hipoxemia
C.
115
con
PaO2
aire
al
aire

ambiente menor de 55 mmHg o de
uno solo y a dosis alta.
saturacin nocturna con SaO2, menor a
Beta Bloqueadores:
90-%.
Estn completamente contraindicados en ICA
Ventilacin mecnica no invasiva (VM
congestiva con hipotensin (Clase II, nivel de
no I). La VMI se relaciona con mayor

morbimortalidad; por lo que se usa en
caso
necesario.
VM
sin
evidencia A). En IAM ya estabilizados despus de

ICA congestiva y luego del 4to da de
suspendido soporte inotrpico y/o vasopresor),
tubo
endotraqueal. Como medida de primera
Clase II (Killip y Kimbol) (Clase I nivel de
lnea en el manejo del edema pulmonar
evidencia A).
cardiognico (EPC) (Clase I nivel de
Los usados son los beta bloqueadores de
evidencia A). Para ventilar en EPC se
tercera generacin y comenzar a dosis baja y
prefieren las mscaras faciales (boca y
aumentar poco a poco y de manera progresiva
nariz) o las mscaras faciales totales
cada una a dos semanas.
(incluyendo mejillas y frente) en lugar
Los usados son:
de mscaras nasales, pues estas requieren
dejar la boca cerrada lo cual es muy
mg/da.
difcil en pacientes con disnea severa
(Clase 1, nivel de evidencia C).
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Diurticos:
La
el Ca microsomal, produciendo vasodilatacin

liso
vascular;
por
dosis
de
los
que
pacientes
vienen
en
tomando
IC
beta
bloqueadores de 3er generacin, no debera

disminuirse ni suspenderse excepto: Shock
msculo
Carvedilol: Inicio 3,12 mg c/12 horas.

Metroprolol succinato: 2,5 mg x da.
Nebibolol: 2,5/da a 10 mg/da.
descompensada
Furosemida: Inhibe la bomba Na-K-ATPasa y

del
Bisoprolol: Inicio 1,25 mg/da hasta 10
efecto
vasodilatador hay mejora de los sntomas antes
cardiognico
falla
severa
de
perfusin
de que aparezca la diuresis.
sistmica y si se requiere soporte inotrpico usar

uno que no acte a travs de receptores beta.
Dosis Inicial: 20 a 40 mg EV, la dosis total

debe ser menor de 100 mg en las primeras seis
Ejemplo:
horas y no mayor de 240 mg durante las
Inovasodilatadores: Levosimendn (Clase IIa,
primeras veinticuatro horas.
Nivel de evidencia B). Si hay que suspenderlos,
Se
debe
monitorear
el
balance
hidroelectroltico. Se indica en pacientes con
se reinician al compensar hemodinmicamente
ICA con aparicin de EAP y/o sobrecarga de
evidencia A)
al paciente como ya explicado (Clase I nivel de
volumen (Clase 1, nivel de evidencia B).
Vasodilatadores:
Combinacin con otros diurticos:
Hidroclorotiazida:
25
mg
VO;
Nitroprusiato: Disminuye la presin de
estas
llenado
combinaciones a dosis baja pueden ser ms
ventricular
por
reduccin
de
la
postcarga derecha e izquierda; disminuye el tono
efectivas y de menos efectos colaterales que usar
venoso y aumenta su capacitancia y mejora las
116

presiones diastlica y ventriculares. Tambin
No tiene tolerancia, no es pro-arrtmico y
disminuye PAS y las presiones auriculares y por
produce menos hipotensin que los otros
ltimo eleva el gasto cardiaco (GC) sin
vasodilatadores.
aumentar la frecuencia cardiaca (FC). Puede

aumentar los efectos hemodinmicos de la
dobutamina. Se sintetiza a cianuro en sangre y
Capilar Pulmonar, PVC, RVS y PR con
metabolizado a tiocianato en hgado.
aumento
Dosis inicial; 01 - 02 mcg/Kg/min aunque
que
se
en
la
pared
vascular
lleva
causa
Pacientes con IC descompensada en

ausencia de hipotensin: Nitroglicerina,
beneficiosos. En caso de hipotensin
suspender.
vasodilatacin. Accin inmediata y cesa al parar
(CLASE
IIa,
nivel
de
evidencia B).
infusin.
cardaco,
nitroprusiato y neseritide pueden ser
biotransforma a xido ntrico el cual activa el

GMPc
gasto
Recomendaciones:
tiocianato.
Molcula
del
hipotensin similar a la nitroglicerina.
es dosis respuesta, efecto secundario

hipotensin, intoxicacin por cianuro y
Nitroglicerina:
Dosis: 0,1 a 0,3 mcg/Kg/min. Efectos

hemodinmicos disminucin de la PR
Dosis inicial: Es de 0,3 mcg/Kg/min y se

incrementa cada 3 a 5 min hasta un
Reiniciar una vez resuelta la hipotensin

(Nivel de evidencia C).
Se
recomienda
nitroglicerina
o
nitroprusiato con diurticos para alivio
mximo de 5mcg/Kg/min.
rpido de EP e hipertensin severa (Clase
Disminuye las presiones de PVI y VD, las RS
IIa, nivel de evidencia C).
y RP la insuficiencia mitral y la presin arterial
(PA) en menos intensidad que el nitroprusiato.

Efectos Secundarios: Hipotensin, cefalea (20-
Nitroprusiato
para
evaluar
la
reversibilidad de la HP en candidatos a
trasplante pulmonar (Clase IIa, nivel de
%) y mareo. Pacientes con IC congestiva pueden
evidencia B).
tener resistencia a los nitratos por incremento de
catecolaminas o de sodio, 20-% de tolerancia
Neseritide en ICA por DVS quienes van a

revascularizacin miocrdica con o sin
despus de 24 a 48 horas de uso.
reemplazo de volumen. (Clase IIb, nivel
Neseritide: 1,5 mg/5 ml (Natrecor). Pptidos
de evidencia B).
segregados en el miocardio ventricular bajo el
estmulo de sobrecarga de presin y volumen de
Se prefiere iniciar con nitroglicerina al

menos que el paciente est hipotenso, en
cuyo caso se inicia con nitroprusiato.
un ventrculo. Se genera en casi su totalidad en

el miocardio ventricular, est aumentado en la
Neseritide se reserva para los que no
IC izquierda, derecha o biventricular. Con
responden
potente accin natriurtrica y vasodilatador

arterial-venoso por ser antagonistas de sistema
los
otros
dos
vasodilatadores.
renina-angiotensina-aldosterona y bloqueador
simptico; es vasodilatador coronario.
117
Los pacientes con IC asociada con

isquemia miocrdica, ideales para
nitroglicerina. El flujo coronario se
obtiene despus de una administracin adecuada
mantiene si no hay disminucin de la
de lquidos. A pesar de ello el rendimiento
presin diastlica.
cardaco estar reducido. El ndice sistlico se
Pacientes con IC asociada a insuficiencia

mitral son ideales a nitroglicerina y
encuentra reducido. El IC. (GC/ASC = superficie

corporal) se mantiene debido a la FC.
nitroprusiato.
Asegurar
volumen
Tratamiento:
Debido a la complejidad de las variables
intravascular adecuado para evitar

hipotensin. Pacientes con estenosis
clnicas en el paciente sptico, la medicin del
artica son ms propensos a hipotensin.
GC,
Levosimendn
(Clase IIa, nivel de

evidencia B), efecto a travs de la
Uso
requieren
de
catecolaminas
de
rescate:
Norepinefrina: Dosis 0,01 a 0,03 g/Kg/min,
cuando se usa a dosis altas. Mantiene su

bloqueo
RVP,
Norepinefrina y Adrenalina.
(Vasodilatacin) inhibe la fosfodiesterasa

de
RVS,
Inotrpicos:
canales de potasio K+ sensible al ATP
pesar
IC,
mtodos y procedimientos ya enumerados.
calcio (Inotropismo), y activacin de los
FA,
interpretarse en el momento clnico por los
sensibilizacin de la Troponina C al
efecto
FE,
beta.
un mximo de 0,1 tiene mayor efecto alfa1.
Indicacin en IC descompensada con
Adrenalina: Estimula receptores alfa y beta a
bajo gasto Cardaco (GC).
dosis promedio. Estimula receptores beta2 a

dosis baja y produce vasodilatacin. Dosis: 0,1 a
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA EN

SEPSIS
0,5 mcg/Kg/min aumenta IC, ndice trabajo

sistlico del VI.
La sepsis es una respuesta inflamatoria
Dobutamina: Dosis: 2 a 15 ug/Kg/min. Efecto
sistmica a la infeccin que puede comprometer
inotrpico y un estmulo betal, a dosis baja beta2
el sistema cardiovascular produciendo shock
sptico. Una de las manifestaciones de la

disfuncin
cardiovascular
miocrdica.
La
disfuncin
es
la
vasodilatacin,
aumenta
IC,
combinado con aumento del volumen sistlico
depresin
miocrdica
produce
(VS) y (FE).
que
Dopamina: A dosis 0,5 a 2 ug/Kg/min, efecto
acompaa a la sepsis severa y al shock sptico se
dopaminrgico sobre vasos mesentricos y renal.
presenta entre 40-% y 50-% de los casos y se
Dosis: 3 a 7 ug/Kg/min, efecto inotrpico
caracteriza por disminucin de la fraccin de
positivo, efecto sobre beta1. Dosis: 70 ug/Kg/min
eyeccin (FE) y dilatacin ventricular, se inicia

en el primero y tercer da de la sepsis y puede
efecto
de
vasoconstriccin
estimulando
persistir por 10 das o ms, hasta la recuperacin
receptores alfa1 vascular perifrico. Se ha
o la muerte.
comprobado que por encima de 6 ug/Kg/min

aumenta la presin arterial pulmonar, por lo
Hallazgo Clnico:
Sepsis
estado
hperdinmico
con
que debe tenerse presente esta caracterstica.
gasto
cardaco elevado y RVS disminuida, que se
118

Isoproterenol: Agonista adrenrgico beta1.
ANTICOAGULACIN EN ICA
Dosis: 0,01 a 0,1 ug/Kg/min, inotrpico potente.

En paciente con shock sptico e IC bajo menor
1.
sin disminuir la presin arterial.

Si con estas catecolaminas, todava el GC, la
no
se
ha
corregido
indicamos
un
implican dos acciones:
Enoxaparina: 40 mg/SC/da o deltaparina
Fondaparina: 2,5 mg (Clase I, nivel de

evidencia A).
Sensibiliza la Troponina C al Ca+ y
Aumenta la conductancia del potasio

(K+) a nivel del msculo liso vascular
Heparina no fraccionada: 5000 U/12

horas (Clase I, nivel evidencia A).
2.
En paciente en ICA que adems tienen SCA,
perifrico produciendo vasodilatacin.
sin elevacin del segmento ST-T indicada
(Clase 1, nivel de evidencia II). Dosis:
anticoagulacin parenteral de acuerdo con
Bolo 2 ug/Kg/ seguido de infusin
guas publicadas en base a evidencia.
continua de 0,01 ug/Kg/min, hasta 0,03
ug/Kg/min.
dobutamina y norepinefrina es una combinacin
Fondaparina: (Clase I, nivel de evidencia

B).
muy efectiva para mejorar la insuficiencia
Los pacientes con ICA asociada a SCA con
cardiaca, la presin arterial y la perfusin
elevacin del segmento ST-T, anticoagulacin
mesentrica.
parenteral en relaciona guas
Baln de contra pulsacin intra-artico:
fondaparinox o heparina no fraccionada,
para trasplante cardaco (Clase I, nivel de
respectivamente).
evidencia B).
Asistencia ventricular: Shock refractario,

causa reversible (Clase IIIa, nivel de
nivel
No reperfundidos sin contraindicacin a

la anticoagulacin (Clase IIa, nivel de
evidencia B o C).
evidencia B).
IIa,
Pacientes reperfundidos (Fibrinoltico o

angioplastia primaria) Clase I, nivel de
evidencia A, B o C para enoxaparina,
Shock de causa reversible a pacientes
(Clase
en base a
evidencia.
INDICACIONES MS FRECUENTES DE
ASISTENCIA VENTRICULAR EN ICA
IC refractaria
evidencia B).
Enoxaparina o heparina no fraccionada:

(Clase I, nivel de evidencia A).
La combinacin de los agonistas adrenrgicos
mdica
A).
agente, costoso, en cuyo mecanismo de accin se
enfermedad
5000 U/SC/da (Clase I, nivel de evidencia
vasodilatador: Levosimendn, es un nuevo
con
grave se recomienda trombo profilaxis sub

cutnea.
de 2 l/min. Aumenta (IC), volumen sistlico (VS)
IC
Hospitalizados
de
Pacientes
con
ICA
asociada
FA
moderada a alto riesgo de cardio-embolia

(Sin vlvula mecnica) o FA con vlvula
119

mecnica, est indicada. (Clase I, nivel de
BIBLIOGRAFA
evidencia A).
Tambin
se
benefician
de
1.
anti-
coagulacin los pacientes con fraccin de
2.
eyeccin menor del 20-%, disfuncin

sistlica ventricular y trombo pediculado
3.
en ventrculo izquierdo o ventrculo

derecho con enoxaparna o heparina no
4.
fraccionada, seguida por warfarina para

uso crnico ambulatorio.
120
Guas de la ACC/AHA y Sociedad Europea

(SEC) 2012.
Guas de la ACC/AHA 2009. Circulacin
2009, 120:2271-2306.
Guas Sociedad Colombiana de Cardiologa
2011 por Cindy. Vol 18 suplemento 2 Febrero
2011.
Expectativas por los nuevos agentes para el
tratamiento de la ICA. Nov 2010. American
Journal Cardiology.
CAPTULO XV
Diabetes mellitus tipo 2

INTRODUCCIN
insulinodependiente represent el 4,99-%

del total con 7.139 muertes.
Segn la OMS el incremento del nmero

de pacientes con diabetes mellitus pasar
de 171 millones en el 2002 a 366

Un incremento del 150-% en los pases
en desarrollo.
Morbilidad: Una pierna amputada cada

30 segundos en alguna parte del mundo,
En el Estado Zulia represent para el

mismo ao 26.146 consultas (0,54-% del
total de consultas).
diabticos.
represent
consultas realizadas y
17 veces ms frecuentes que en no
En cuanto a morbilidad
123.413 consultas en el ao 2011,

representando el 0,48-% del total de
millones en el 2030.
La mortalidad por diabetes mellitus no
DEFINICIN
Primera causa de ceguera en menores de

50 aos y de nuevos casos de
El trmino Diabetes Mellitus (DM) se utiliza
hemodilisis en el mundo.
para nombrar diferentes sndromes en los que
Mortalidad: Una persona fallecida cada

10 segundos, la mayora por enfermedad
carbohidratos, producindose hiperglucemia.
existe una alteracin en el metabolismo de los

En la actualidad los valores normales de
cardiovascular.
El 66-% de los fallecidos son menores de

45 aos.
La mayora de los pacientes diabticos en

USA (36-% con HbA1c <-7-%) y Europa
(31-%
con
HbA1c
<-6,5-%)
referencia se encuentran entre 70---100 mg/dL.

Se asocia a un dficit relativo o absoluto de
insulina, junto a distintos grados de resistencia
perifrica a la accin de la insulina.
tienen
FISIOPATOLOGA
inadecuado control glucmico.
Susceptibilidad
EPIDEMIOLOGA
La diabetes mellitus es un problema de

salud pblica mundial.
Represent la cuarta causa de muerte en

Venezuela para el ao 2011, con 9.854
Gentica
Obesidad, Estilo de Vida

Resistencia
Deficiencia
Insulina
Insulina
muertes (6,89-%) del total por todas las

causas.
121
Diabetes
Tipo 2

Resistencia a la insulina:
1. Glucemia al azar
mg/dL
presencia
Es la reduccin de la respuesta biolgica

a la insulina.
inexplicada).
2. Glucemia en ayunas (durante 8 horas) >-
Es un factor predictivo de la diabetes tipo

2.
126 mg/dL.
3. Glucemia >-200 mg/dL a las 2 horas tras
Se asocia frecuentemente a obesidad.
la Sobrecarga Oral de Glucosa (SOG) con
Est relacionada con la enfermedad

cardiovascular.
75 grs.
Duplica el riesgo de eventos cardiacos.
Se encuentra presente en ms del 80-%
%.
Las opciones 2, 3 y 4 requieren una segunda
determinacin
Es la capacidad reducida de las clulas ,

de secretar insulina en respuesta a la
Retinopata.
Neuropata.
Dao a la clula .
Insulinoresistencia muscular y heptica.
Enfermedad cardiovascular.
Paciente con niveles de glucemia en

Asociacin Americana de diabetes
(ADA); y entre 110---125 mg/dL para la
Organizacin
Mundial
de
la
Salud
(OMS).
diabetes:
Pacientes con niveles a las 2 horas de la

SOG entre 140---199 mg/dL.
ayunas entre 100---125 mg/dL, segn la
Es la responsable de las complicaciones

microvasculares y macrovasculares de la
Nefropata.
ayunas,
c. Glucemia Basal Alterada (GBA):
Glucotoxicidad:
en
b. Intolerancia a la Glucosa (ITG):
hiperglucemia.
glucemia
glicosilada.
Deficiencia de insulina:
de
sobrecarga oral de glucosa o hemoglobina
en los individuos con diabetes tipo 2.
El segundo factor etiopatognico de la

diabetes tipo 2.
diabetes
4. Hemoglobina glucosilada (HbA1c) > 6,5-
Es responsable de la mitad de los IAM,
de
(poliuria, polidipsia o prdida de peso
de los pacientes con diabetes mellitus

tipo 2.
sntomas
en
Es uno de los factores etiopatgnicos de

la diabetes mellitus tipo 2.
de
>-200
d. Riesgo elevado de desarrollar diabetes:
Pacientes con HbA1c entre 5,7---6,4-%.
CLASIFICACIN ETIOLGICA
a. Diabetes mellitus tipo 1 (destruccin de las
clulas
generalmente
deficiencia insulnica):
CRITERIOS DIAGNSTICOS
a. El diagnstico de DM se basa en uno o ms de
los siguientes criterios:
122
Autoinmune.
Idioptica.
seguido
de
DIABETES MELLITUS TIPO 2

b.
Diabetes
mellitus
tipo
(vara
desde
CRITERIOS DE PESQUISA
resistencia insulnica con relativa deficiencia de
Determinacin de la glucemia plasmtica en
insulina hasta un defecto en la secrecin con
ayunas:
resistencia insulnica).
a. Cada 3 aos en mayores de 45 aos.
c. Otros tipos especficos:
b. Anualmente, y a cualquier edad, en
Defectos genticos de la funcin de las
poblacin de riesgo de diabetes, personas con un
clulas (MODY).
IMC >-25 Kg/m
Defectos genticos en la accin de la

insulina.
siguientes:
Enfermedades del pncreas exocrino.
Endocrinopatas (acromegalia, sndrome
de
Cushing,
mocitoma,
glucagonoma,
hipertiroidismo,
feocro-
nicotnico,
glucocorticoides,
interfern, otros).
Infecciones (rubeola
megalovirus, otras).
Formas poco comunes de diabetes

autoinmune (sndrome de Staffman,
congnita,
cito-
otros).
Lawrence
Moon
sndrome
Bield,
de
diabetes
Diagnstico previo de ITG, GBA o

HbA1c >-5,7.
Etnias de alto riesgo.
Sedentarismo.
Antecedentes personales de enfermedad

cardiovascular.
Dislipidemia (HDL-C < 35 mg/dL y/o TG
Hipertensin arterial (HTA).
Sndrome de ovario
acantosis nigricans.
Criterio
Turner, Wolfram, ataxia de Friedreich,

Huntington,
personales
poliqustico
CRITERIOS DE CONTROL EN DM
Otros sndromes genticos asociados a

diabetes (sndrome de Down, Klinefelter,
de
Antecedentes
> 250 mg/dL).
anticuerpos antireceptor de insulina,
corea
Kg de peso al nacer).
hormona tiroidea, diazxido, agonistas adrenrgicos, tiazidas, difenilhidantona,
Antecedentes familiares de diabetes (en

1er grado).
gestacional y/o fetos macrosmicos (>-4
Inducida por frmacos o productos

qumicos (vancomicina, pentamidina,
cido
somatos-
tatinoma, aldosteronoma, otros).
y al menos uno de los
de
HbA1c
miotona
Glucemia basal y
distrfica, porfiria, sndrome de Prader-
preprandial
Willi, otros).
d. Diabetes mellitus gestacional.
e. Alteracin de la glucemia basal.
<7%
70 - 130 mg/dL
< 180 mg/dL
Colesterol total
< 185 mg/dL
LDL-Colesterol
< 100 mg/dL
Triglicridos
123
Control
Glucemia postprandial
HDL-Colesterol
f. Tolerancia anormal a la glucosa.
Objetivo de
> 40 H, > 45 M
mg/dL
< 150 mg/dL

Tensin arterial
< 140/80 mmHg
ndice de masa corporal
< 25 Kg/m
Consumo de tabaco
No
Biguanidas:
Mejoran el metabolismo de la
glucosa al estimular la gluclisis
TRATAMIENTO
anaerobia, disminuyen la resistencia
a. No farmacolgico:
neoglucognesis heptica.
perifrica a la insulina e inhiben la
Modificaciones del estilo de vida:
Dieta (en sobrepeso u obesidad, debe

lograrse perder del 5 al 10-% del peso
Frmacos: Metformina. Ha demostrado la reduccin de la mortalidad.
Algoritmo de tratamiento:
corporal).
Modificaciones del
Estilo de Vida (MEV)*
HbA1c 6,5-%
Ejercicio (realizar al menos 30 minutos

al da de actividad fsica moderada).
MEV + Metformina
HbA1c 6,5-%
b. Farmacolgico.
Dieta/
Ejercicio
Monotera- Combina- Oral +/pia Oral cin Oral Insulina
MEV + Metformina + Sulfonilrea o IDPP4

o Pioglitazona
HbA1c 7,5-%
Insulina
MEV + Insulina basal + Metformina +/Sulfonilrea

HbA1c 7,5-%
MEV + Mltiples dosis de Insulina +

Metformina
Terapia
Combinada
Inicial
ANTIDIABTICOS ORALES
*Pacientes sintomticos, con prdida de peso y/o cetonuria

deben insulinizarse inicialmente.
1 Considerar sulfonilrea o sitagliptina si la metformina
no se tolera o est contraindicada.
2 Preferible pioglitazona o IDPP4 si hay problema
potencial de hipoglucemia por sulfonilreas.
3 Insulina basal: NPH nocturna o prolongada a cualquier
hora.
Se utilizan por va oral en los casos de

diabetes tipo 2 que no pueden
controlarse nicamente con la dieta.
En ningn caso sustituyen a la insulina.
No estn indicados en la diabetes tipo 1
Efectos adversos:
o insulinodependiente.
Grupos teraputicos:
Biguanidas.
Sulfonilreas.
Meglitinidas.
Tiazolindindionas.
Inhibidores de la -glucosidasa.
Inhibidores de la DPP 4.
Anlogos del GLP-1.
Acidosis lctica (puede llegar a ser

grave).
Hipoglucemia (rara en monoterapia).
Diarrea (30-%).
Intolerancia
digestiva
sabor
metlico; nuseas, vmitos, dolor

abdominal y prdida del apetito.
Dosis:
124
Metformina: 850 - 2.550 mg/da.
Sulfonilreas:
Son derivados de las Sulfamidas.
Estimulan las clulas de los islotes

pancreticos para que secreten ms
Efectos adversos:
insulina.
Frmacos: Glibenclamida, Gliclazida,

Glipizida y la Glimepirida.
Hipoglucemia.
Reacciones de hipersensibilidad.
Alteraciones hepticas (raras).
No usar durante el embarazo y la
Efectos adversos:
lactancia.
Reacciones alrgicas cutneas.
Intolerancia digestiva.
Hipoglucemia (rara, pero grave y

persistente).
Dosis:
Aumento de peso.
Los
alimentos
absorcin.
No deben asociarse al alcohol

(hipoglucemia, cuadro parecido al
disulfiram:
interfieren
nuseas,
su
Estimulan las clulas del pncreas

para que produzcan ms insulina.
Parecen disminuir las hiperglucemias

post-prandiales.
Frmacos: Repaglinida, Nateglinida.
Frmacos:
la
resistencia
la
Troglitazona
y
Rosiglitazona (retiradas por producir
Pioglitazona. Tiene pocos efectos

secundarios
no
produce
hipoglucemia.
Retencin de lquidos (anemia por

dilucin).
Puede combinarse con biguanidas o

sulfonilureas.
Dosis:
Meglitinidas:
Glibenclamida: 2,5 a 15 mg/da.

Gliclazida: 30 a 120 mg/da.
Glipizida: 2,5 a 15 mg/da.
Glimepirida: 1 a 6 mg/da.
Su mecanismo de accin es similar a

las sulfonilureas.
Disminuyen
insulina.
Efectos adversos:
No deben usarse durante el embarazo

y la lactancia.
toxicidad heptica). Pioglitazona.
palpitaciones,
Dosis:
Nateglinida: 180 a 540 mg/da.
Tiazolidindionas:
sofoco).
Se administran antes de las tres

comidas principales.
Pioglitazona: 15---30 mg/da.
Inhibidores de la -glucosidasa:
Las clulas de la mucosa intestinal

contienen la enzima -glucosidasa,
que
desdobla
los
disacridos
polisacridos de la dieta, permitiendo

la absorcin de los monosacridos.
125
Inhiben parcialmente esta enzima, lo

que lentifica el desdoblamiento de los
disacridos
y polisacridos,
Frmacos: Vildagliptina, Sitagliptina,

Saxagliptina.
retra-
sando la absorcin de monosacridos

(glucosa).
Disminuyen los picos de glucemia

postprandiales, lo que mejora el
control de la diabetes.
Frmacos: Miglitol, Acarbosa.
Se consideran auxiliares de la dieta

en el tratamiento de la diabetes tipo
2.
Se pueden combinar con

sulfonilureas o con la insulina.
las
Otros efectos:
Efectos adversos:
Meteorismo,
abdominal.
diarrea
dolor
Acarbosa:
75
Habitualmente:
a 300
mg/da.
100
mg
con
tubo
pptidos
gastrointestinal
con
secrecin
de
peso
corporal
del
vaciamiento
Disminuyen el apetito.
Sitagliptina: 100 mg/da.

Vildagliptina: 100 mg/da.
Saxagliptina: 5 mg/da.
glucagon):
Un Pptido Parecido al Glucagn-1

Ambos
la
Anlogos del GLP-1 (pptido parecido al
Pptido Insulinotrpico dependiente
secrecin
Exenatida: 10-20 g.
INSULINA
pptidos
de
estimulan
insulina
de
la
Indicaciones:
forma
dependiente de la glucosa.
Regulan
el
(disminucin
(GLP-1).
de
de Glucosa (GIP).
Disminuyen
glucagn.
hormonas
llamados
Incretinas
(antes Secretinas), son:
masa
Dosis:
secreta
caractersticas
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4:

El
la
gstrico).
desayuno, almuerzo y cena.
aumentar
pancretica de clulas .
Dosis:
Parecen
Pacientes diabticos tipo 2:
Regulan los niveles de glucemia,
principalmente por medio de la

Insulina.
Hemoglobinas glicosiladas >-7,5-%

con antidiabticos orales a dosis
plena.
126
Hiperglucemias
pensadas.
Enfermedades intercurrentes: Infarto
agudas
descom-
agudo del miocardio, cirugas, sepsis,

traumatismo grave, intolerancia oral,
insuficiencia cardiaca, insuficiencia
heptica, insuficiencia renal.
Embarazo.
Cetonuria intensa.
Prdida de peso no explicada por

dieta.
Insulinizacin:
Pacientes diabticos tipo 1:

Diabticas
Una dosis de insulina:
embarazadas
diabetes
gestacional.
tipo 2 que no se controlan con

antidiabticos orales.
Presentaciones de insulina:
Viales: 100 UI/ml. 1 Unidad de

insulina equivale a 0,035 mg. En la
cualquier hora.
Viales: 10 ml.
Plumas desechables o no. 3 ml de

Insulina. 100 UI/ml.
Cartuchos de insulina: 1,5 ml. Uso en
Tambin puede calcularse a una dosis

de 0,2 UI/Kg/da.
Aumentar paulatinamente la dosis

hasta conseguir un buen control
(glucemia en ayunas < de 130 mg/dL)
las bombas porttiles de insulina.

Zonas de inyeccin:
a razn de 2 UI cada 3 das.
Las figuras muestran las zonas de

aplicacin de insulina recomendadas.
Debe procurarse rotar en

aplicacin el sitio de inyeccin.
Utilice la tcnica
recomendada.
de
Determinar HbA1c a los 3 meses, si es

<-de 7,5-% se mantendr el tratamiento,
cada
si
es
mayor
inicial
tratamiento con mltiples dosis de

insulina.
aplicacin
Mltiples dosis de insulina:
Conserve la insulina en refrigeracin
(2 a 8 C). No la congele.
Agregar a los antidiabticos 10 UI de

insulina
intermedia
antes
de
acostarse o de insulina prolongada a
prctica se usan solo las Unidades.
Indicada para pacientes diabticos
Pacientes
diabticos
tipo
con
metformina y una dosis de insulina con

HbA1c >-7,5-% o glucemias post-
Las plumas de aplicacin pueden

conservarse a temperatura ambiente
prandiales elevadas.
hasta por 4 semanas en temperaturas

menores a 30 C.
127
Pacientes con debut de diabetes tipo 1,

diabetes gestacional, diabticos tipo 2 con
descompensaciones agudas, prdida de
de comidas irregulares o predomino de
peso, embarazo o cetonuria intensa.
hiperglucemias postprandiales.
Paciente diabtico tipo 2 en tratamiento

con una dosis de insulina prolongada y
metformina.
Se
mantendr
el
Metformina/IDPP4.
Paciente
aumento de peso o hipoglucemias.
Metformina/Sulfonilrea + Pioglitazona
o IDPP4. Pacientes que no aceptan
insulina rpida (4 UI) antes de las

comidas cuando la glucemia capilar
posprandial sea > de 180 mg/dL a las 2
horas.
Paciente con diabetes tipo 2 a
tratamiento con insulina intermedia y
metformina. En este caso se puede:
Insulina/Metformina. Buena indicacin

en pacientes no controlados con
antidiabticos orales.
anterior.
b. Aadir una segunda dosis de insulina
Insulina/Pioglitazona.
Pacientes
con
sobre-peso u obesidad que no toleran
intermedia antes del desayuno si la
metformina o est contraindicada.
glucemia antes de la cena es mayor de
130 mg/dl (60-% de la dosis antes del

desayuno y 40-% antes de la cena).
Insulina/Glinida. Puede resultar til en

pacientes con glucemias postprandiales
elevadas.
Pacientes no tratados previamente con

insulina.
Comenzar
con
0,2---0,3
BIBLIOGRAFA
UI/Kg/da de insulina en una sola dosis a
1.
cualquier hora si esta es prolongada o

dos dosis de intermedia (60-% antes del
desayuno y 40-% antes de la cena). Al
tener un buen control de glucemias
2.
preprandiales se aadir insulina rpida
3.
o mezcla. Puede aadirse metformina.
TRATAMIENTO COMBINADO
Metformina/Sulfonilrea.
de
eleccin
cuando
Metformina/Exenatida. Pacientes obesos.

IMC > 35 Kg/m2.
prolongada y continuar como en el caso
con
insulinizacin.
a. Cambiar la insulina intermedia por
Metformina/Pioglitazona. Esta combinacin es sinrgica. Es til en pacientes

con sobrepeso u obesidad.
tratamiento aadiendo una dosis de
Metformina/Glinida. Alternativa a la
anterior. Excelente en ancianos, horarios
Tratamiento
fracasa
la
4.
monoterapia.
128
American Diabetes Association. Standards of

Medical Care in Diabetes 2011. Diabetes
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CAPTULO XVI
Hipoglucemia
Victoria Stepenka
b. Hipoglucemia Postprandial:
DEFINICIN
Reduccin
en
el
nivel
de
la
glucosa
sangunea capaz de inducir sntomas; debido a la

estimulacin del sistema nervioso autnomo o a
la disfuncin del sistema nervioso central.
Postciruga gstrica.
Hipoglucemia reactiva.
Disfuncin heptica difusa por ingestin

de hipoglicina.
Defectos infrecuentes enzimticos en

nios.
CLASIFICACIN
c. Hipoglucemia Inducida:
a. Hipoglucemia de Ayuno:
Alteraciones Endocrinas:
Exceso de insulina o factores insulinalike.
Insulinoma.
Tumores extrapancreticos.
Anticuerpos
insulina.
Anticuerpos antiidiotpicos
anticuerpos antiinsulina.
Defecto
de
contra
el
hormonas
receptor
frente
diabticos).
Hipopituitarismo.
Enfermedad de Addison.
Facticia: Inducida por alcohol o por otros

frmacos (salicilatos, pentamidina, beta
bloqueantes, etc).
de
MANIFESTACIONES CLNICAS
a. Hipoglucemia Leve:
contrarregu-
Clnica:
ladoras.
Secundaria a insulina o uso de frmacos

tipo
sulfonilreas
(en
pacientes
Palpitaciones, taquicardia, temblor, sudoracin, mareo, hambre, visin borrosa, dificultad

de concentracin
Alteraciones Sistmicas:
Afectacin de Capacidad:
No
interfiere
Necrosis heptica aguda.
Toxinas.
autotratamiento.
Hepatitis viral.
Shock sptico.
Tratamiento:
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Defectos
de
sustratos
gluconeognesis.
Insuficiencia renal crnica.
Malnutricin grave.
para
la
capacidad
de
10---15 gramos de hidratos de carbono

(HC)
la
con
de
absorcin
rpida
que
se
repetirn cada 10 minutos hasta lograr la

correccin de la hipoglucemia y la
desaparicin de los sntomas.
131
Posteriormente HC de absorcin lenta

para restaurar los depsitos de
DIAGNSTICO
glucgeno heptico.
b. Hipoglucemia Moderada:
hipoglucemia:
Clnica:
1. Documentar un valor subnormal de
Afectacin neurolgica con afectacin de la
glucosa sangunea por exmenes de
funcin motora, confusin o trastornos de
laboratorio (< 50 mg/dL).
conducta.
2. Sntomas
nivel de glucosa retorna a su valor

normal.
15---20 gramos de hidratos de carbono de

absorcin rpida cada 5---10 minutos
hasta resolucin.
Extraer siempre que sea posible, una

muestra de sangre antes de administrar
Posteriormente hidratos de carbono de

absorcin lenta para evitar recurrencias.
hipoglucemia.
glucosa intravenosa para documentar la
c. Hipoglucemia Grave:
crtica
relevante
(insu-
ficiencia heptica, renal o cardaca, sepsis
Aparicin de coma, convulsiones o trastorno
o inanicin), ciruga gstrica previa

asociada a hipoglucemia postprandial,
neurolgico severo.
sntomas
Precisa la intervencin de otra persona o la
que
sugieren
dficit
de
hormona de crecimiento (GH) o cortisol
participacin sanitaria para su tratamiento.
y caractersticas clnicas de tumores de

clulas no beta.
Tratamiento:
Precisa la administracin de Glucagn

va subcutnea o intramuscular: 1 2
En ausencia de datos clnicos orientativos

se debe considerar como causa a
descartar errores en la medicacin,
mg.
Evaluar antecedentes de ingesta de

frmacos (antidiabticos o alcohol),
enfermedad
Clnica:
con
3. Reversin de los sntomas cuando el
Tratamiento:
compatibles
hipoglucemia.
Mantiene capacidad para autotratamiento.
Se usa la trada de Whipple para

establecer
el
diagnstico
de
hiperinsulinismo endgeno o uso facticio
Glucosmn va intravenosa al 33---50-%,

seguido de perfusin de solucin
o malicioso de sulfonilreas o insulina.
glucosada al 10-%.
132
HIPOGLUCEMIA
ESQUEMAS TERAPUTICOS
1. Abordaje General
Nota: Los casos severos ameritan hospitalizacin.

Se debe considerar Va Venosa Central cuando:
Pacientes que necesiten Dextrosa al 50-%.
Accesos venosos perifricos difciles.
Pacientes que ameriten monitoreo hemodinmico estricto (Insuficiencia cardiaca congestiva,

ERC, etc).
Pacientes con criterios de hospitalizacin en UCI.
133

2. Diabticos en Tratamiento: Paciente Consciente (Hipoglucemia Leve---Moderada)
Todo aquel que no requiera ayuda de otra persona para su atencin.
En cualquier caso, valorar la posible causa de hipoglucemia (omisin de alguna comida,

procesos intercurrentes, interacciones medicamentosas, errores en las dosis, etc.).
134
HIPOGLUCEMIA
3. Diabticos en Tratamiento: Paciente Inconsciente (Coma Hipoglucmico)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
a. Sntomas Adrenrgicos:
Ansiedad.
Pnico.
Estados confusionales agudos.
Hipertiroidismo.
Feocromocitoma.
Taquiarritmias.
Cefaleas: Migraa.
Enfermedad cerebro-vascular: Accidente

isqumico transitorio.
Neuropata autonmica.
Isquemia silente.
Sncope vasovagal.
Demencias.
BIBLIOGRAFA
1.
b. Sntomas Neuroglucopnicos:
Epilepsia.
135
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33 No. 6.
CAPTULO XVII
Estado hiperosmolar hiperglucmico

Claritza Len Rincn
para
DEFINICIN
El
Estado
Hiperosmolar
su
diagnstico.
hiperglucemia,
Hiperglucmico
Se
caracteriza
hiperosmolaridad
por
des-
hidratacin sin cetoacidosis significativa. En la
(EHH) no cetsico es una de las alteraciones
siguiente tabla, se presentan las caractersticas
metablicas agudas y ms graves de la diabetes
ms importantes y sus diferencias con la
al igual que la cetoacidosis, entre ambas se
cetoacidosis diabtica.
presentan diferencias importantes a considerar
Cetoacidosis Diabtica y Estado Hiperosmolar Hiperglucmico

Estado
Cetoacidosis
Cetoacidosis
Cetoacidosis
diabtica leve
diabtica moderada
diabtica severa
> 250 mg/dL
> 250 mg/dL
> 250 mg/dL
> 600 mg/dL
13,9 mmol/L
13,9 mmol/L
13,9 mmol/L
33,3 mmol/L
7,25 - 7,30
7,00 a 7,24
< 7,00
> 7,34
Bicarbonato
15 - 18 mEq/L
10 - 15 mEq/L
< 10 mEq/L
> 18 mEq/L
srico
15 - 18 mmol/L
10 - 15 mmol/L
< 10 mol/L
> 18 mmol/L
Positivas
Positivas
Positivas
Escasas
Variable
Variable
Variable
> 320 mOsm/Kg
> 10
> 12
> 12
Variable
Alerta o
Estupor o
Somnolencia,
somnolencia
coma
estupor o coma
Parmetro
Glucosa en plasma
pH
arterial
Cetonas en plasma
y orina
Osmolaridad srica
efectiva
Brecha
aninica
Estado
mental
Alerta
hiperosmolar
hiperglucmico
FISIPATOLOGA
su reduccin circulante efectiva desencadena la
En la fisiopatologa, la deficiencia de insulina

no es tan severa como en la cetoacidosis
como el glucagn, catecolaminas, cortisol y
respuesta
de
hormonas
contra-reguladoras,
hormona de crecimiento. El papel del rin es
diabtica para conducir a la formacin de
fundamental pero su funcin es insuficiente
cuerpos cetnicos y se ha demostrado como los
para reducir el nivel de glucosa srica

incrementando la osmolaridad con un volumen
niveles en la vena porta son ms elevados; pero
137

sanguneo disminuido al perder un volumen
c. Calcular brecha aninica (Anin GAP):
excesivo por tbulos renales con la consecuente
Na (Cl + HCO3).
deshidratacin severa.
Fluidoterapia endovenosa:
TRATAMIENTO
Determinar el factor desencadenante

(Infeccin,
terapia
inadecuada,
hiponatrmicos
Evaluacin
paraclnica
diagnstica:
Gasometra arterial, hematologa com-
gelatinas o soluciones con albmina para

la rehidratacin del paciente.
pleta, qumica sangunea, electrolitos
sricos, examen de orina, Rx de trax,

ECG.
comorbilidades
asociadas (ICC o enfermedad renal),

generalmente
aso-
Hospitalizacin segn la severidad en

emergencia, sala de shock o UCI.
Monitoreo estricto de signos vitales,

balance hdrico y frecuencia cardaca.
Asegurar un acceso venoso perifrico del

mayor calibre posible o va venosa
trata
de
una
como tal.
En la crisis hiperglucmica no cetsica la

rehidratacin requiere alrededor de 10
litros, administrando 250 ml en la 1ra
hora y luego mantener en infusin de
125 a 250 ml/hora.
central (acceso subclavio o yugular) en

caso que no pueda obtenerse una va
Adicionar soluciones con dextrosa

(dextrosa al 5-% + hipotnica al 0,45-% o
dextrosal al 0,45-%) una vez que se
perifrica o de ameritar control estricto
obtenga una glicemia srica menor de
de la volemia (pacientes con nefropatas
300 mg/dL, esto con el fin de mantener
o cardiopatas).
las glicemias basales entre 150 y 200
Calcular:
a. Osmolaridad
se
deshidratacin severa y debe tratarse
ciadas y estado hemodinmico.
La restitucin hdrica debe calcularse

segn el estado de deshidratacin, la
edad del paciente y las comorbilidades
al paciente segn la
del
proceso,
factor
desencadenante,
solucin
No se recomienda la administracin de
solucin de Hartman, almidones,
drogas).
Estratificar
severidad
con
hipernatrmicos o eunatrmicos.
infarto de miocardio y los frmacos o
hipotnica al 0,45-% en caso de pacientes
suspensin del tratamiento, pancreatitis,
Iniciar con solucin salina o fisiolgica

0,9-%
en
caso
de
pacientes
mg/dL.
srica
efectiva
(2Na -+
Glicemia/18).
Reposicin de potasio por va endovenosa

cuando se reportan < 5,2 mEq/L o cuando
existan
b. Sodio srico corregido (por cada 100 mg
cambios
electrocardiogrficos
sugerentes y ms agresivamente cuando

la hipocalemia sea menor de < 3,3
que aumenta sobre la basal, desciende

1,6 mEq de Sodio).
mEq/L).
138
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO

Nivel de Potasio
En
Recomendacin
< 3,3 mEq/L
insulinoterapia
es
mEq/hora hasta que el nivel
obtenerse la euglicemia con la restitucin
sea > 3,3 mEq/L
hdrica adecuada, si no se logra disminuir la

glicemia 50---70 mg en la 1ra hora con
fluidoterapia, iniciar insulina a 0,1 UI/Kg/hora.
IV para mantener potasio
Para evitar complicaciones osmolares o de
srico en 4,5 mEq/L
hipoglucemia
No administrar suplemento
se
recomienda
disminuir
la
concentracin de glucosa con un mximo de 50--
de potasio. Revisar nivel cada
70 mg/dL/h y continuar de esa manera hasta
2 horas.
lograr normalizar la glucemia.
Medir glicemia capilar horaria.
Medir glicemia srica, electrolitos y

gasometra (venosa o arterial) cada 2 - 4
debe administrarse si el pH es menor de 6,9 o si
horas segn la severidad del cuadro.
hiperkalemia, se indica Bicarbonato de sodio 100
Administracin de Bicarbonato de Sodio: Slo

se
evidencian
arritmias
cardiacas
por
mmol pasar EV lento en 2 horas.
Tratamiento Especfico:
Se considera que la crisis hiperglicmica se

encuentra resuelta:
Administracin de Insulina:
Se utiliza insulina de accin rpida, insulina
cristalina va endovenosa, en bolo inicial de 0,1
En EHH cuando la osmolaridad vuelve a la

normalidad (menos de 300 mOsm/Kg y el
UI/Kg (hasta mximo 10 UI), seguido de 0,1
paciente recupera su estado de consciencia.
UI/Kg/hora hasta lograr una glicemia srica
Una vez que se consideran criterios de
menor de 250 mg/dL, luego se disminuye la
resolucin, se indica al paciente que puede
dosis a 0,02---0,05 UI/Kg cada 1 a 2 horas segn

la
la
controvertida, ya que se plantea que puede
cada litro de lquido por va
> 5,0 mEq/L
EHH,
Administrar potasio 20---30
20---30 mEq de potasio en

3,3 a 5,0 mEq/L
el
de
ingerir alimentos y debe cambiarse a esquema
En caso de contar con bomba de infusin de
dos horas antes de descontinuar la infusin
glicemia
para
disminuir
el
riesgo
de insulina subcutnea, la cual se debe iniciar
hipoglicemias.
endovenosa. Se inicia con insulinas de accin
insulina debe prepararse con: Solucin salina al
intermedia (NPH) 0,5---0,8 UI/Kg, divididos en
0,9-% 100 ml + 100 UI de insulina regular o

cristalina
para
tener
una
solucin
dos
con
dosis.
Se
recomienda
un
esquema
combinado con insulina de accin rpida para
concentracin de 1 UI de insulina en 1 ml o bien
logra un ptimo control metablico, observacin

durante aproximadamente 4---6 horas, controles
250 UI/250 ml de solucin salina al 0,9-%.

La administracin de insulina no debe
iniciarse hasta corregir hipovolemia y confirmar
de glicemia, hospitalizacin.
un potasio srico mayor a 3,5 mEq/L.

En caso de no evidenciarse descenso del 10-%
INSULINA REGULAR
de la glicemia en la primera hora aumentar la
Aspectos farmacolgicos:
dosis de insulina a 0,14 UI/Kg/hora.
Presentacin:
100 U/ml (Insulina humana).
139
Dosis de carga:
0,1 - 0,4 U/Kg.
Inicio de efecto: 0,5 - 1 hora.
Pico: 2 - 4 horas.
Duracin: 5 - 7 horas.
pacientes crticos.
BIBLIOGRAFA
1.
Dosis de mantenimiento:
0,1 U/Kg/hora o 5 - 10 U/hora.
Preparacin:
100 U/250 ml de solucin salina 0,45-%.
2.
Concentracin final: 0,4 U/ml.

Monitoreo: Glicemia cada hora durante la
3.
cetoacidosis, luego cuando la glucemia alcance

valor de 200 - 250 mg/dL cada 4 horas.
Comentarios:
4.
En cetoacidosis diabtica la meta

teraputica es la orina libre de cetonas y
descenso de la glucemia a razn de 80 -
5.
100 mg/dL/h.
En hiperkalemia administrar gluconato

de calcio y bicarbonato de sodio primero
y luego solucin de dextrosa 50-% a 0,5 -
6.
1 ml/Kg e insulina 1 U por cada 4 - 5 gr

de dextrosa administrada.
Mantener la glucemia entre 80 y 110

mg/dL parece mejorar el pronstico de
Puede ser utilizada en la toxicidad por

betabloqueantes y bloqueantes de
canales de calcio.
140
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Intern Med J. Aug 2012;32(8):379-85.
Trujillo, Mximo H, Fragachn, Carlos.
Drogas por infusin intravenosa y antdotos
farmacolgicos en medicina crtica. Editorial
Ateproca C.A. 2006, Caracas, Venezuela.
CAPTULO XVIII
Cefaleas

Clasificacin de las Cefaleas
Internacional Headache Society (IHS), 1988
DEFINICIN
Se define a la Cefalea como toda sensacin
Cefaleas Primarias
1. Migraa:
1.1. Migraa sin aura.
1.2. Migraa con aura.
1.3. Otros tipos de migraa.
2. Cefaleas de tipo tensional.
3. Cefalea agrupada cluster y otras cefaleas
trigeminales autonmicas.
4. Otras cefaleas primarias.
Clasificacin de las Cefaleas
dolorosa que se localiza entre la regin orbitaria

y la suboccipital, quedando por lo tanto
excluidas
las
mandibular
algias
y
de
cervical
la
zona
baja,
maxilar,
afectadas
frecuentemente por irradiaciones dolorosas y

neuralgias cervicofaciales.
La cefalea es un sntoma muy comn en
todas
las
edades,
siendo
las
causas
ms
Cefaleas Secundarias
1. Cefalea asociada con traumatismo craneal o
cervical.
2. Cefalea asociada con trastornos vasculares
cervicales o craneales.
3. Cefaleas
asociadas
con
trastornos
intracraneales no vasculares.
4. Cefaleas asociadas con el uso de sustancias
o su supresin.
5. Cefaleas atribuidas a infecciones.
6. Cefaleas atribuidas a trastornos de la
homeostasis.
7. Cefaleas o dolor facial atribuido a trastornos
del crneo, cuello, ojos, odos, nariz, senos,
dientes, boca, u otras estructuras faciales o
craneales.
8. Cefalea atribuida a trastornos psiquitricos.
9. Neuralgias craneales y causas centrales de
dolor facial.
10. Cefalea no clasificable.
frecuentes la cefalea tensional y la migraa.

Ambas son benignas, sin embargo, en ocasiones,
son muy e inhiben, interrumpen e impiden las
actividades cotidianas y el ritmo del sueo.
La cefalea precisa en ocasiones un estudio
urgente cuando se acompaa de debilidad o de
signos de focalizacin neurolgica, requiriendo
por lo tanto un examen fsico completo.
En un ao se calcula que el 75-% de los
adultos experimentar al menos, un episodio de
cefalea. De ellos slo un 5-% consulta al mdico.
De los pacientes que consultan al mdico por
cefalea, slo el 1-% presenta una patologa
intracraneal seria, siendo notorio, dentro de este
ltimo grupo, que solamente el 33-% tienen
cefalea como nico sntoma.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
CLASIFICACIN
1. Migraa:
La clasificacin de las cefaleas es larga y
Los trminos migraa comn y migraa
compleja, un resumen puede observarse en el
clsica han sido objeto de confusiones, por lo
siguiente cuadro:
141

tanto, dichos trminos se han sustituidos por los
1. Localizacin unilateral.
de migraa sin aura y migraa con aura.
2. Calidad pulstil.
El
sntomas
3. Intensidad moderada o grave (inhibe o
neurolgicos focales que pueden encontrarse al

inicio o pueden acompaar a un cuadro agudo
impide las actividades diarias).

4. Se agrava al subir escaleras o con
de
aura
migraa.
es
el
Los
conjunto
sntomas
de
premonitorios
actividades fsicas de rutina similares.
aparecen algunas horas previas, o bien uno o dos
D. Durante el ataque de cefalea, ha de haber al
das antes del episodio (con o sin aura).
menos uno de los siguientes sntomas:
Generalmente, consisten en hiperactividad,
1. Nuseas, vmitos o ambos.
hipoactividad, depresin, capricho por comidas
2. Fotofobia y fonofobia.
especiales, bostezos repetidos y sntomas atpicos
E. Se ha de cumplir al menos una de las
similares, en ocasiones se visualizan luces, halos
siguientes caractersticas:
de colores, escotomas, etc.
1. La historia clnica y las exploraciones
En los adultos, la prevalencia aproximada de
fsica y neurolgica no sugieren ninguno
migraa es del 18-% en las mujeres y del 6-% en
de los trastornos enumerados en los
los hombres, con una prevalencia mxima entre
grupos de cefalea secundaria.
los 25 y 55 aos de edad. El 20-% de los adultos

migraosos inici sus sntomas en la infancia.
2. La historia, las exploraciones fsica y

neurolgica o ambas sugieren este
trastorno, pero queda descartado por
Descripcin:
Trastorno con cefalea recurrente idioptica
investigaciones apropiadas.
3. Este trastorno est presente, pero los
que se manifiesta en ataques, cuya duracin
ataques
oscila entre 4 y 72 horas. Son caractersticas
aparecen
por
con dicho trastorno.
Localizacin unilateral.
Calidad pulstil.
Intensidad moderada o grave.
Empeoramiento con la actividad fsica

diaria.
Asociacin
fotofobia.
migraa
primera vez en ntima relacin temporal
tpicas de la cefalea:
de
nuseas,
Migraa con aura:
fonofobia
Descripcin:
Trastorno
manifiesta
recurrente
por
idioptico
ataques
con
que
se
sntomas
neurolgicos inequvocamente localizables en la
corteza cerebral o en el tronco cerebral, que, por

lo general, se desarrollan gradualmente durante
Criterios diagnsticos:
5---20 minutos, con una duracin media inferior
A. Por lo menos haber presentado 5 episodios
a 60 minutos. La cefalea, nuseas y fotofobia se
que cumplen los criterios B-D.
presentan, habitualmente, tras los sntomas
B. Ataques de cefalea cuya duracin vara entre

4 y 72 horas (sin tratar o tratadas sin xito).
neurolgicos del aura, inmediatamente despus

de un intervalo libre inferior a una hora. La
C. La cefalea ha de tener al menos dos de las
cefalea suele durar entre 4---72 horas, pero
puede no presentarse en absoluto.
142
CEFALEAS
no se detectan diferencias en la prevalencia

segn el sexo. Puede ser episdica o crnica
A. Por lo menos haber presentado dos ataques
(est presente por ms de 15 das por mes en los
que cumplan el criterio B.
ltimos 6 meses).
La prevalencia de cefalea tensional episdica
B. El aura ha de cumplir por lo menos tres de las

en un ao en los hombres es de alrededor del 40-
1. Uno o ms sntomas completamente

reversibles de aura que indiquen
% y ligeramente mayor en las mujeres. El pico

de prevalencia ocurre entre los 30 y 39 aos en
disfuncin cortical cerebral focal, de
ambos sexos (43-% en hombres y 47-% en
tronco cerebral o ambas.
mujeres aproximadamente).
2. Por lo menos un sntoma de aura se
Trminos utilizados previamente: Cefalea de
desarrolla gradualmente durante ms de
tensin,
4 minutos, o aparecen dos o ms
por contractura muscular,
cefalea psicomigena, cefalea por estrs, cefalea
sntomas sucesivamente.
ordinaria, cefalea esencial, cefalea idioptica y
3. Ningn sntoma de aura supera los 60
cefalea psicgena.
minutos. Si se presenta ms de un
sntoma de aura, la duracin aceptada se
Descripcin:
ha de aumentar proporcionalmente.
Se trata de episodios recurrentes de cefaleas
4. La cefalea sigue al aura con un intervalo
que duran entre varios minutos y varios das.
libre de menos de 60 minutos. (Puede

empezar antes o a la vez que el aura).
C. Por
cefalea
El dolor tiene tpicamente una cualidad

opresiva o apretada de intensidad leve o
lo menos una de las siguientes
moderada, localizacin bilateral y no empeora
caractersticas:
con las actividades fsicas rutinarias. No hay
1. La historia y las exploraciones fsica y
nuseas, pero puede existir fotofobia o fonofobia.
neurolgica no sugieren ninguno de los
trastornos enumerados en los grupos de
A. Haber presentado al menos 10 episodios de
cefalea secundaria.
cefalea previos que cumplan los criterios BD
2. La historia y las exploraciones fsica y

este
enumerados abajo. Nmero de das con este tipo
de cefalea inferior a 180 al ao (menos de
15/mes).
neurolgica
ambas
sugieren
B. La cefalea se prolonga entre 30 minutos y 7
3. Este trastorno est presente, pero los

ataques de migraa no aparecen por
das.

con el trastorno.
C. Ha de tener al menos dos de las siguientes

caractersticas de dolor:
1. Calidad
2. Cefalea de tipo tensional:
opresora
sensacin
de
apretamiento (no pulstil).
La cefalea de tipo tensional es la cefalea ms
2. Intensidad leve o moderada (puede
frecuente. Puede comenzar a cualquier edad y
inhibir, pero no impedir las actividades).
143

3.
Localizacin bilateral.
Descripcin:
4. No se agrava al subir escaleras o
Cursa con ataques de dolor estrictamente
practicar actividades fsicas rutinarias.
unilateral, intenso, orbitario, supraorbitario o
D. Ha de cumplir las siguientes caractersticas:

1. No hay nuseas ni vmitos (puede
sobre regin temporal, o sobre todas esas

regiones, que duran de 15 a 180 minutos y que
aparecer anorexia).
se presentan de una vez cada dos das, hasta 8
2. No existe fotofobia ni fonofobia, o bien
veces al da. Los ataques van acompaados de
slo una de las dos.
uno o ms de los siguientes hechos: inyeccin
E. Ha de darse al menos una de las siguientes
conjuntival,
caractersticas:
rinorrea, sudoracin frontal y facial, miosis,
1. La historia y las exploraciones fsicas y
ptosis,
lagrimeo,
edema
congestin
palpebral.
Los
nasal,
ataques
se
neurolgica no sugieren ninguno de los
presentan en series que duran semanas o meses
trastornos enumerados en los grupos de
(periodos llamados acmulos), separados por
cefalea secundaria.
periodos
remisin
que
habitualmente
se
2. La historia, las exploraciones fsica y
prolongan durante meses o aos. Alrededor de
neurolgica, o ambas, sugieren este
un 10% de pacientes tienen sntomas de manera

crnica, sin periodos libres de dolor.

3. Est presente este trastorno, pero la

cefalea de tensin no aparece por
A. Haber presentado al menos cinco ataques que
primera vez en ntima relacin con dicho
cumplen los criterios B-D.
trastorno.
B. Ataques de dolor intenso, unilateral, orbitario,

supraorbitario o sobre la regin temporal, o
3. Cefalea en acmulos (Cluster):
sobre
El nombre de esta cefalea proviene del
todas
esas
zonas,
que
duran,
sin
tratamiento, de 15 a 180 minutos.
trmino ingls cluster que, en espaol, significa
C. La cefalea se acompaa de al menos de uno
racimo. Se denomina de esta forma porque el
de los siguientes signos que han de aparecer en
cuadro se presenta en forma de ataques
el mismo lado del dolor:
peridicos (en racimo) de cefalea muy intensa,
1. Inyeccin conjuntival.
asociada a sntomas neurolgicos autonmicos
2. Lagrimeo.
ipsilaterales.
3. Congestin nasal.
Trminos
prosopalgia
utilizados
previamente:
de
neuralgia
Bing,
Eritro-
ciliar
4. Rinorrea.
5. Sudoracin en la frente y en la cara.
migraosa (Harris), eritromelalgia de la cabeza,
6. Miosis.
cefalea
7. Ptosis.
de
Horton,
cefalalgia
histamnica,
neuralgia
petrosal
(Gardner),
neuralgia
esfenopalatina de Vidian y Sluder, hemicrnea
8. Edema palpebral.
D. Frecuencia de los ataques: Desde 1, en das
peridica neuralgiforme.
alternos, hasta 8 por da.
144
CEFALEAS
E. Por lo menos ha de cumplir una de las
3.
concretas:
1. La historia, la exploracin fsica, y la

exploracin neurolgica, no es sugestiva
de que exista uno de los trastornos
listados
en
los
grupos
de
cefalea
secundaria.
2. La historia o la exploracin fsica o la
exploracin neurolgica o todo ello son
sugestivos de tal trastorno, pero es
descartado
por
investigaciones
apro-
piadas.
3. Tal trastorno est presente pero la
1. Cefalea aguda localizada:
Post-puncin lumbar.
Por nitritos.
Por glutamato monosdico (sndrome

del restaurant chino).
Tras la ingestin de bebidas fras.
Cefalea de las alturas.
Post-ingesta alcohlica.
Cefalea de la tos.
Cefalea del ejercicio.
Cefalea del coito.
Secundarias a
intracraneales:
Hidrocefalia.
Seudotumor cerebral.
DIAGNSTICO
coroiditis. Glaucoma agudo y neuritis
Anamnesis:
ptica.
De causa odontolgica: Absceso apical,

tercer molar incluido.
2. Cefalea aguda generalizada:
Sndrome menngeo.
Hemorragia subaracnoidea.
Sndrome de hipertensin endocraneana:

Hematoma
subdural,
hemorragia
intraventricular,
procesos
expansivos
intracraneales, abscesos cerebrales.

Crisis
hipertensiva:
hipertensiva.
procesos
Tumor,
De causa oftalmolgica: Queratitis por

herpes, uvetis, iritis, iridociclitis y
De causa otorrinolaringolgica: Otitis,

mastoiditis, sinusitis.
situaciones
expansivos
absceso,
hematoma subdural, etc.
CAUSAS SECUNDARIAS DE CEFALEA
con
con dicho trastorno.
relacionadas
4. Cefalea crnica progresiva:
cefalea en acmulos no ocurre por
Cefaleas
Encefalopata
145
Edad de comienzo.
Sexo.
Tiempo de evolucin.
Instauracin: Sbita o insidiosa.
Frecuencia: Diaria, semanal, mensual.
Localizacin del dolor: Hemicraneal,

generalizado, localizado.
Calidad del dolor: Pulstil, constrictivo,

urente, lancinante, sordo, etc.
Duracin: Segundos, minutos, horas,

das, semanas, meses.
Intensidad: No incapacitante, incapacitante.
Distribucin horaria: A una hora fija,

matutina, vespertina, nocturna.
Prdromos:
disfasias, etc.
Sntomas
Fotopsias,
parestesias,
concomitantes:
Nuseas,
Cefalea en la Hemorragia Subaracnoidea
vmitos, fotofobia, fonofobia, etc.
Frecuentemente desencadenada por un

esfuerzo fsico.
De inicio brusco, repentina.
Cefalea
generalizada,
muy
intensa,
acompaada de vmitos.
Puede iniciarse con prdida transitoria de la
conciencia o crisis convulsiva.
Examen fsico:
Signos menngeos, pueden tardar en
aparecer (6 a 12 horas).
Puede haber alteracin del nivel de
conciencia, desde agitacin, somnolencia y
coma profundo.
Signos
de
focalidad
neurolgica,
generalmente son tardos.
Diagnstico:
TAC de crneo (puede ser diagnstica).
Puncin lumbar.
Factores precipitantes o agravantes:

Ejercicio, estrs, alimentos, cambios
posturales, etc.
Factores que mejoran el dolor: Sueo,

analgsicos, etc.
Historia familiar de cefalea.
Antecedentes familiares y personales de

inters: Hipertensin arterial, trastornos
psiquitricos,
neoplasias,
Anomalas en la exploracin de las

arterias epicraneales.
medicacin
vasodilatadora.
Examen Fsico:
Debe realizarse siempre un examen fsico
completo que nos permitir descartar causas
secundarias de cefalea.
Presencia de fiebre, petequias, HTA, anemia,
adenopatas, dolor a la palpacin o a la
percusin de los senos paranasales, insuficiencia
cardiaca,
EPOC,
alteraciones
cervicales,
angiomas faciales, neurofibromas.

Una causa importante a descartar es la
cefalea en la hemorragia subaracnoidea, sus
caractersticas pueden verse en el siguiente
cuadro:
Puntos gatillo en la cefalea tensional
Exploracin neurolgica:
Buscar la presencia de:
Rigidez
de
nuca
TRATAMIENTO
y
otros
signos
a. Tratamiento de la migraa:
menngeos.
Eliminar los factores desencadenantes:
Edema de papila.
Dficit sensitivos y/o motores.
Estrs.
Alteraciones del estado de conciencia.
Hambre.
Alteraciones de la coordinacin y de la
marcha.
Fatiga.
Privacin o exceso de sueo.
Signos fsicos de traumatismo.
Ejercicio fsico.
146
CEFALEAS
Iluminacin brillante.
Uso de alcohol.
Menstruacin.
Embarazo.
Anticonceptivos orales.
Alimentos (quesos y chocolate).
Aditivos
alimentarios
glutamato monosdico).
4. Ansiolticos:
5. Sumatriptan:
(nitritos
Reposo en cama, habitacin oscura, sin

ruidos.
Dieta blanda o lquida.
Aplicacin de fro local.
Administracin de oxgeno al 100-% por
1. Betabloqueantes:
2. Antagonistas del calcio:
Tratamiento farmacolgico:
Paracetamol: 1 gr/6 h, VO.

cido acetilsaliclico: 500 mg a 1 gr/8 h,
1.
Clonixinato de lisina: 125 a 250 mg/8 h,
Codena: 30 mg/6 h. Puede combinarse
ya
Amitriptilina: 25 a 75 mg/da. Dosis

Imipramina: Iguales dosis e indicaciones.
Diazepam: 5 a 15 mg/da, VO.
c. Tratamiento de la cefalea en acmulos o en
Metoclopramida: 10 mg/8 h, IM.

Domperidone: 10 mg/8 h, VO.
racimos:
1. Oxgeno: 100 % durante 10 minutos.
3. Dihidroergotamina:
los
3. Ansiolticos:
2. Antiemticos:
Como
nica nocturna preferiblemente.
con cualquiera de los anteriores.
simples:
2. Antidepresivos tricclicos:
Metamizol: 500 mg/6 h, VO. 1 gr/8 h, IM.

Naproxeno: 500 mg c/12 h, VO.
Ketorolac: 30 mg, IM. Repetir cada 6 u 8
horas.
Analgsicos
mencionados.
VO.
Pizotifeno, metisergida.
b. Tratamiento de la cefalea tensional crnica:
VO.
Flunarizina, nicardipino y nimodipino.
3. Antagonistas de la serotonina:
1. Analgsicos antiinflamatorios:
Propranolol: 20 mg/8 h, VO. Dosis

mxima de 160 - 240 mg/da.
10 a 15 minutos.
Dexametasona: 4 mg/6 h, IV o IM.
Tratamiento profilctico:
Medidas generales:
Dosis: 50---100 mg, VO. Se puede repetir

a las 4 horas. Dosis mxima/da: 300 mg.
6. Esteroides:
Tratamiento de la crisis aguda:
Diazepam: 5 - 15 mg/24 h.
2. Lidocana: 1 cc al 2-%, una o dos aplicaciones
Dosis: 0,25 a 0,50 mg.
en 15 minutos. Paciente en decbito supino,
147

cabeza descendida 30, girada hacia el lado del
dolor, se administra el frmaco por la fosa nasal
Cefalea muy
tratamiento.
fecta.
Cefalea crnica progresiva: Sospecha de
ya indicadas.
rebelde
al
Migraas con aura atpicas.
BIBLIOGRAFA
CRITERIOS DE INGRESO
1.
Cefalea de instalacin repentina, en la

cual se sospeche
subaracnoidea.
afeccin orgnica.
3. Dihidroergotamina y sumatriptan: A las dosis
intensa
una
hemorragia
2.
Sntomas concomitantes o hallazgos al

examen neurolgico que sugieran un
proceso orgnico cerebral:
3.
Fiebre y signos menngeos.

Crisis convulsivas.
4.
Signos de focalizacin neurolgica.

Hipertensin endocraneana.
148
Manual Washington de Teraputica Mdica.

33 edicin 2010. School of Medicine St.
Louis, Missouri. Masson, SA.
Diccionario Terminolgico de Ciencias
Mdicas. 12 edicin. 1984. Editorial Salvat.
Espaa.
Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F. J.
Protocolos de Actuacin en Medicina de
Urgencias. Mosby/Doyma Libros, S.A. Espaa,
2006.
Clasificacin Internacional de Cefaleas
de la Internacional Headache Society

(IHS), 1988.
CAPTULO XIX
Vrtigo
Sofa Vera Graterol

la cabeza con respecto al cuerpo y las
INTRODUCCIN
plantas de los pies que nos orientan del
El equilibrio es un mecanismo muy complejo
contacto con el suelo.
en el que intervienen muchos componentes, de
3. El laberinto. Conductos semicirculares,
los cuales uno fundamental, es el laberinto en el
utrculo y sculo; cuya funcin es captar
odo interno.
los
Todos los mdicos deben saber cmo abordar
en marcha los mecanismos fisiolgicos

que
fisiologa y fisiopatologa vestibular y tener una

diversas
permitirn
compensar
esas
variaciones del cuerpo en la situacin

espacial.
idea clara sobre la indicacin, ejecucin e

las
del
ncleos vestibulares, los cuales pondrn
tener el conocimiento adecuado de la anatoma,
de
espaciales
cuerpo y enviar la informacin a los
los cuadros vertiginosos, tan recuentes en la

prctica clnica diaria. Por lo tanto, es necesario
interpretacin
desplazamientos
pruebas
fsico exhaustivo.
Cuando una de estas vas de informacin

falla, las otras deben compensarla; si fallan dos
EQUILIBRIO
equilibrio.
El sentido del equilibrio nos permite

mantener lo que se llama conciencia espacial, o
VRTIGO
funcionales y de la forma de realizar un examen
es
que
nos
rodea.
Las
fuentes
causados
informa
de
propioceptiva
Hay
somatosensores
que
del
mencionar
cuello
que
del
sistema
mdico general o de atencin primaria, ya que
(arti-
ser l, el encargado de realizar la primera
culaciones y msculos) y exteroceptiva

(tctil).
afectacin
lo que justifica un conocimiento amplio por el
situacin espacial.
sensibilidad
una
Los cuadros vertiginosos se diagnostican con

bastante frecuencia en la prctica clnica diaria,
los
movimientos de los objetos y de su

2. La
por
o centrales.
mantenimiento del equilibrio son tres:

Nos
el
vestibular, ya sea en sus componentes perifricos
en esta relacin espacial y contribuyen al

vista.
mantener
sentido del equilibrio, debido a trastornos
de
informacin que nos informan de los cambios
1. La
imposible
El trmino vrtigo define una alteracin del
sea, la relacin correcta entre el cuerpo y el

medio
prcticamente
orientacin diagnstica, prescribir el primer
los
tratamiento y solicitar las pruebas pertinentes
nos
antes de que el enfermo sea referido, de ser
orientan sobre los cambios de posicin de
necesario, al especialista.
149

CLASIFICACIN
CARACTERISTICAS CLNICAS
Los vrtigos se clasifican en perifricos y
Es importante en la clnica diaria distinguir
centrales, de acuerdo al lugar donde asiente la
entre un vrtigo central y un vrtigo perifrico.
lesin que lo produce.
Caractersticas Bsicas del Vrtigo Perifrico
Vrtigos perifricos:
Son aquellos causados por una afeccin del
laberinto
del
VIII
nervio
craneal,
habitualmente es unilateral.
Se presenta en crisis violentas.
Sensacin rotatoria.
Manifestaciones
Son los debidos a una alteracin de los
Manifestaciones vegetativas.
Habitualmente dura minutos u horas ( no

ms de dos das).
ncleos centrales o de las estructuras con ellos

(cerebro,
cerebelo,
sustancia
raramente ms de dos das; entre crisis el
Algunos trastornos del equilibrio no tienen
paciente se encuentra asintomtico.
que ver con alteraciones vestibulares y han sido
llamados falsos vrtigos, los ms habituales

son:
nicos sntomas.
Vrtigo de altura: Es una sensacin de

origen psicolgico, atraccin por el vaci,
pero s ms comunes.
asomarse o aproximarse a un balcn o
Caractersticas Bsicas del Vrtigo Central
un acantilado.
Sensacin de inestabilidad (cada al suelo).
digestivo
cadenado
por
el
movimiento,
al
No hay manifestaciones auditivas.
un
barco,
Manifestaciones vegetativas ms discretas.
Duradero.
avin
automvil.
Agorafobia: Es el miedo desencadenado
Vrtigos perifricos:
por los espacios abiertos, tambin de

origen
psquico,
puede
incluir
Vrtigo de Menire:
Es el ms comn de los cuadros vertiginosos
manifestaciones vertiginosas.
Continuo.
Malestar
en
desen-
Cinetosis:
encontrarse
Manifestaciones vegetativas: Nuseas,

sudora-cin fra, taquicardia; no son
exclusivas de los cuadros perifricos,
que se experimenta con la altura, al
Hipoacusia: Habitualmente unilateral;

acfenos y sensacin de plenitud pueden
ser sntomas concomitantes y a veces los
Lipotimias: Cada al suelo con una

eventual prdida del conocimiento por
hipotensin.
Sensacin rotatoria en forma de crisis:

Pueden durar de minutos a horas,
reticular).
(hipoacusia,
acfenos, plenitud de odo).
Vrtigos centrales:
conectadas
auditivas
perifricos lo que ha ocasionado que sea
Crisis epilpticas: Fciles de distinguir,
utilizado en forma abusiva e inadecuada. Es un
pero a veces, de acuerdo al tipo, pueden
vrtigo de clara etiologa laberntica y en el que
prestarse a confusiones.
150
VRTIGO
se manifiesta la trada caracterstica de crisis
Otoesclerosis.
rotatoria, hipoacusia y acfenos.
Traumatismos, fracturas de temporal.
La sordera aparece al principio durante las
Vrtigos centrales:
crisis y se recupera una vez superadas stas, pero

se establece como sntoma permanente.
Se clasifican segn la localizacin anatmica

de la lesin.
Los acfenos preceden las crisis, se acompaa
1. ngulo pontocerebeloso:
de la sensacin de odo tapado, la sensacin

vertiginosa
es
violenta
acompaada de
importantes manifestaciones neurovegetativas.
2. Tronco cerebral:
Vrtigo posicional paroxstico benigno:

Es desencadenado por una determinada
posicin de la cabeza del paciente. Es uno de los
ms frecuentes en la prctica y no reviste
gravedad.
Representa la tpica crisis rotatoria, de gran
manifestaciones auditivas y relacionadas con la
posicin de la cabeza, es muy tpico al acostarse
y cura espontneamente.
Otras causas de vrtigo perifrico, menos
Presbivrtigo: Comn en personas de
Laberintitis: Inflamacin del laberinto

posterior a una otitis media.
Ototoxicidad: Se presenta generalmente

por
uso
crnico
de
algunos
medicamentos
como los
aminoglucsidos
Siringobulbia.
Degeneracin espinocerebelosa.
Patologa vascular.
Tumores.
general
una
especializada,
que
que escapa del presente captulo.

Exploracin otoneurolgica bsica:
manifestaciones auditivas.
Laberintopleja.
Tumores.
requiere medios tcnicos de alta compljidad y
Neuronitis vestibular: Generalmente de

etiologa viral, no se acompaa de
mdico
edad avanzada.
Neurinoma del acstico.
Esclerosis mltiple o en placas.
Se puede distinguir entre una exploracin

otoneurolgica bsica, totalmente accesible al
permanente de inestabilidad.
DIAGNSTICO
Isquemia laberntica crnica: Es bilateral,

y se presenta como una sensacin
Insuficiencia vrtebro-basilar.
4. Cerebro.
comunes son:
3. Cerebelo:
intensidad y de muy corta duracin, sin
Tumores: Neurinoma del acstico.
Historia clnica:
sintomatologa auditiva (taponamiento

de odo, hipoacusia, acfenos).
Antecedentes: Cervicoartrosis, trastornos

tensionales, hipercolesterolemia, diabetes
antibiticos
(gentamicina,
Anamnesis: Precisar crisis rotatorias,
mellitus, nefropatas, alteraciones del

odo. Estado psquico del paciente.
tobra-
micina, amikacina, estreptomicina).
151
Equilibracin esttica y dinmica:

Representada por pruebas clsicas que se
Maniobra Taln-Rodilla: Igual a la

anterior, se pide mal paciente que toque
basan en las tres fuentes de informacin ya
la rodilla de una pierna con el taln del
expuestas.
pie de la otra.
Romberg: El paciente est de pie y se le

pide cerrar los ojos, observando si cae
sucesivos de pronacin-supinacin, es
hacia algn lado. En los sndromes
indiferente
perifricos esta cada es evidente hacia el
los
ojos
Evaluacin de las conexiones vestbulo-oculares
Barr (plomada): El paciente cierra y
(nistagmo):
abre los ojos a indicacin del explorador,
Es un movimiento ocular compuesto de una
podemos observar una desviacin hacia
fase lenta y una rpida. La fase rpida se orienta
el lado afectado que coincide con el
hacia el lado sano y la fase lenta con
cierre de los prpados y se corrige al
desviaciones hacia el lado de la lesin.

El nistagmo se puede clasificar en espontneo
ndices: Paciente sentado y con los brazos

extendidos hacia el explorador, se valora
y provocado.
la desviacin de los dedos ndices al
al enfermo que siga el dedo ndice del
cerrar los ojos.
explorador
Unterberger-Fukuda: Paciente de pi, se

le hace marchar sin moverse del sitio,
horizontalmente, sin brusquedad y sin salirse del
laberntica
Un nistagmo espontneo se observa pidiendo
se
desplazar
mientras
ste
lo
desplaza
ngulo de visin normal.

Nistagmo provocado:
claramente
El ms ilustrativo y fcil de estudiar es el de
hacia el lado de la lesin.
posicin, se explora mediante la maniobra de
Babinski-Weil:
Llamada
tambin
marcha en estrella. Se le pide al
Dix-Hallpike.
delante y hacia atrs, con los ojos
Maniobra de Dix-Hallpike: Con el

paciente sentado en la camilla, el
cerrados, en su itinerario describe una
explorador le agarra la cabeza pidindole
especie de estrella en el suelo en las
que se deje llevar y mirndole de frente,
afectaciones perifricas.
luego se le impulsa bruscamente hacia
paciente que camine en lnea recta hacia
un lado, hacia la camilla, y se observa si

se desencadena nistagmo y/o sensacin
Funcin cerebelosa (Pruebas de coordinacin):
mantenga
cerrados.
con los ojos cerrados. En la afectacin
que
lado afectado. El los centrales, la

inestabilidad es hacia atrs o imprecisa.
abrirlos.
Prueba de la Marioneta: Dificultad para

realizar con sus manos movimientos
Maniobra Dedo-Nariz: El paciente con
vertiginosa, a continuacin se endereza y
afectacin cerebelosa ser incapaz de
se vuelve a repetir la maniobra con
llevar con facilidad su dedo ndice a la
brusquedad pero esta vez hacia el otro
punta de la nariz, con los ojos cerrados.
lado.
152
VRTIGO
Examen auditivo mediante diapasones:

Para el diagnstico diferencial de un vrtigo
Exploraciones
Laboratorio,
es importante precisar si existe un trastorno de
otolgico,
la audicin, ya que est ausente en los cuadros

centrales, mientras que es tpico en los
carotdeo,
complementarias:
estudio
radiogrfico
arteriografa,
tomografa
doppler
computada
resonancia magntica.
perifricos.
TRATAMIENTO
Prueba de Rinne: Se hace vibrar el

diapasn ante el pabelln del sujeto (va
1. Tratamiento mdico:
area) y despus apoyarlo en la

mastoides (va sea); se oye mejor por va
Sedantes vestibulares o labernticos:

Son de gran utilidad en las crisis agudas,
area que por sea la audicin es normal
producen sedacin y constituyen un tratamiento
(Rinne +). Si oyera ms por va sea
sintomtico. Obstaculizan los mecanismos de
indicara un obstculo en la transmisin
compensacin central y retrasan la recuperacin
por patologa del odo externo o medio.
vestibular, deben usarse por un espacio breve de
Prueba de Weber: El mango del diapasn

se apoya en el entrecejo o parte alta de la
tiempo.
Sedantes Vestibulares
cabeza. Se pregunta si nota ms la

vibracin en un odo o del otro. Si es
Antihistamnicos:
simtrica se considera normal. Si la nota
Prometazina
Carbinoxamina
ms de un lado es el odo sano y menor
Meclizina
Clorfeniramina
Dimenhidrinato
Ciclizina
el afectado.
Antagonistas del Ca sedantes:
Examen otoscpico.
Cinarizina
Flunarizina
Dixirazina
Tiapride
Nitrazepam
Antiemticos:
Pares craneales: Exploracin del resto de los
pares craneales, especialmente el V (trigmino)
Tietilperazina
Neurolpticos:
y VII (facial). Sus alteraciones ayudaran a
descartar patologa central.
Sulpiride
Benzodiacepinas:
Exploracin especializada:
Comprende pruebas especiales de realizacin
en centros de II nivel y por especialistas. Estas
Diazepam
Alprazolam
Vasodilatadores:
pruebas incluyen:
La importancia del factor vascular en la
Craneocorpografa.
etiologa
Electrooculografa.
vasodilatadores
Electronistagmografa.
etiolgico a diferencia de los sedantes.
Posturografa.
Pruebas de funcionalismo otoltico.
dihidroergotoxina y dihidroergocristina, han
Exploracin de la audicin: Audiometra.
demostrado una excelente tolerancia y eficacia.
Los
153
de
los
un
vrtigos
hace
verdadero
vasodilatadores
ergticos
de
los
tratamiento
como
la

Entre los flavonoides glucosdicos, el ms
3. Tratamiento rehabilitador:
investigado es el Extracto de Ginkgo biloba,
Consiste en una reeducacin sensitivo-motriz,
utilizado en dosis de 160 mg/da ha demostrado
mediante ejercicios. La prctica de ellos puede
eficacia y seguridad.
estimular
centrales,
Vasodilatadores
posicionales la repeticin de la maniobra
Ergticos:
Dihidroergocristina
Dihidroergotoxina
desencadenante, logrndose incluso la curacin
Nicergolina
si con el desplazamiento teraputico se corrige
Bumetano
la posicin errnea de los otolitos.
-Estimulantes:
Bufenina
Isoxsuprina
1.
Estimuladores Arteriales Directos:
Nicotinato de
inositol
Xantinol
2.
1995.
3.
Nicardipina
Diltiazem
De
Espaa,
Rafal;
Escol,
Francisco.
Equilibrio y Vrtigo. Conceptos bsicos sobre
Nifedipina
el funcionalismo vestibular y sus trastornos.

Editorial Pev-Iatros, Espaa, 1995.
Flavonoides Glucosdicos:
Finestone, A.J. Vrtigo y mareo. Valoracin y

tratamiento. Mxico: El Manual Moderno.
Betahistina
Antagonistas del Ca :
Bartual, J. Semiologa vestibular. Cadiz:

Unimed, 1998.
Alcohol
nicotnico
Nicotinato de
los mecanismos compensatorios

al igual que en los vrtigos
Extracto de Ginkgo biloba
2. Tratamiento quirrgico:
Indicado en los casos de neurinoma, fstula
laberntica y en patologa neurolgica de tipo
tumoral.
154
CAPTULO XX
Enfermedad vascular cerebral: Ictus

Yuseppi Ferrer, Diego Muoz Cabas
buena parte de la poblacin piensa, ya que puede
DEFINICIN
resultar en un cuadro clnico que puede ser
El Ictus se define como la presentacin de
altamente
manera sbita, repentina o rpida de signos
EPIDEMIOLOGA
Hace algunos aos el conspicuo maestro

doctor Vladimir Hachinski hizo la siguiente
Actualmente, este trastorno es ms comn a
referencia: El trmino en uso hoy en da de
edades ms avanzadas. El 75-% de los ictus

ocurren en personas de ms de 65 aos. No
Accidente Cerebrovascular (ACV) no es el ms

adecuado ya que no es en realidad un accidente,
obstante, el ictus no slo afecta a los sectores
es ms bien una catstrofe programada. En
ms envejecidos de la poblacin. Cada vez se
clara y sensata alusin a los factores de riesgo y
registran ms casos entre adultos jvenes,
la advertencia de que una vida disciplinada
debido a los hbitos de vida incorrectos e insanos
puede prevenir, retardar o minimizar un Ictus.
que adoptan. Hoy, entre el 15 y el 20-% de esta
De tal manera que el trmino ACV no es el
EVC afecta a individuos de menos de 45 aos.
ms adecuado, actualmente se ha establecido la

de
la
Venezuela.
permanece por ms de 24 horas.
origen
En
y la tercera causa de muerte en nuestro pas
causa isqumica o hemorrgica, que se instala y
del
mortal.
grave en el adulto (tanto fsica como intelectual)
cerebral localizada, de naturaleza vascular, de
etiologa
actualidad, es la primera causa de discapacidad
clnicos neurolgicos focales, por una disfuncin
correcta
incapacitante
En los diversos estudios epidemiolgicos por
las
ejemplo, el de Framingham, los investigadores
enfermedades que afecta la trama vascular del
definieron el termino factores de riesgo as:
cerebro y sabiendo que es el vaso sanguneo
hbitos,
cerebral el que se obstruye o sufre una ruptura,
caracteres
anomalas
que
se
acompaan de un aumento notable de la
el termino ms adecuado es de Enfermedad
susceptibilidad para el desarrollo de una

enfermedad determinada. De tal manera que
Vascular Cerebral (EVC), puesto que es el vaso

del cerebro el que se lesiona y no el cerebro del
entre los factores de riesgo del Ictus destacan:
vaso. Y dentro de las enfermedades vasculares
Factores modificables:
cerebrales se encuentra una de las enfermedades

ms comunes y que observamos a diario
estadsticamente en las diferentes localidades de
nuestro pas como lo es el Ictus.
El Ictus es un problema de salud pblica,
mucho ms frecuente e importante de lo que
155
Hipertensin arterial.
Diabetes mellitus.
Enfermedades cardiacas.
Tabaquismo.
Alcoholismo.
Dislipidemias.
uno de ellos es la hipoxia tisular debida a la
Anticonceptivos.
obstruccin
Consumo
de
sustancias
de
el
otro
son
las
a la abolicin de los procesos enzimticos. Estas

alteraciones metablicas lesionan la membrana
Factores hemorreologicos.
celular permitiendo la brusca entrada de Na a
Factores no modificables:
alteraciones metablicas de las neuronas debidas
uso
recreacional.
vascular
la clula, seguido del ingreso de Ca
Edad (a partir de los 55 aos, por cada
++
y la salida
dcada de aumento de la edad se duplica
en forma rpida del K al medio extracelular. El
la incidencia de ictus).
resultado final es el edema celular irreversible.
Sexo (sexo masculino mayor porcentaje).
Los factores que interfieren en la produccin del
Raza/etnia: Negra.
infarto cerebral y en su extensin, modificando
Herencia: Se produce por interaccin de

los factores polignicos con factores
el tiempo de aparicin de la isquemia son:
ambientales.
Historia familiar de ictus: Se asocia con

mayor riesgo de padecerlo.
que se abran vas colaterales).
FISIOPATOLOGA
requiere y depende del aporte de sustancias
energticas, aseguradas totalmente por el flujo
sanguneo cerebral (FSC) definido como el
volumen de sangre, usualmente 50 a 60 cc/100
de
permanece
tejido
constante,
cerebral/minuto.
mientras
la
La hipotensin arterial, la cual acta

negativamente para que se abran las
colaterales.
Para cumplir con sus funciones el cerebro
gramos
La rapidez con que se produce la

obstruccin (si es gradual da tiempo para
Este
La hipoxia e hipercapnia que tienen

efectos dainos.
Las anomalas anatmicas

circulacin cerebral.
Las obstrucciones vasculares previas y las

alteraciones en la osmolaridad de la
presin
en
la
sangre.
arterial media oscila entre 40 y 150 mm de Hg.

El FSC puede modificarse dependiendo de la
CLASIFICACIN
rapidez y el grado de obstruccin que sufra el
Existen dos tipos principales de ictus:
vaso. Si el FSC cae por debajo de 25 ml/min/100

gramos de tejido cerebral y la circulacin se
Ictus
hemorrgico
hemorragia
establece a corto plazo, las funciones cerebrales
cerebral, que se produce cuando un vaso
se recuperan; si por el contrario el FSC cae por
sanguneo (vena o arteria) se rompe.
debajo
de
10---12
ml/min/100
gramos,
independientemente del tiempo de duracin, se

desencadenan los procesos irreversibles del
Ictus isqumico o infarto cerebral, que

ocurre cuando una arteria se obstruye
por la presencia de un cogulo de sangre.
infarto cerebral. En el infarto se producen
A menudo, este se origina en el corazn

y se desplaza hasta el cerebro, donde
bsicamente dos fenmenos fisiopatolgicos,
156
ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL: ICTUS

interrumpe el flujo sanguneo. El
cuadro clnico es variado y depende del
2.2. Embolico:
rea enceflica afectada.
vena de otra parte del cuerpo (mbolo) y que,
Consecuencia de un cogulo formado en una

tras desprenderse total o parcialmente, viaja
hacia el cerebro a travs del torrente sanguneo,
Ictus isqumico u oclusivo:

Un ictus isqumico u oclusivo, tambin
o bien otro material llegado al torrente
llamado infarto cerebral, se presenta cuando la
circulatorio
estructura pierde la irrigacin sangunea debido
(embolismo metastsico), frmacos o incluso
zona infartada y es en ese momento en el cual
una burbuja de aire. Al llegar a las pequeas
ocurre el verdadero infarto cerebral y se debe
arterias cerebrales el mbolo queda encallado
slo a la oclusin de alguna de las arterias que

masa
enceflica,
ya
sea
cuando su tamao supera el calibre de las
por
mismas, dando lugar al fenmeno isqumico.
acumulacin de fibrina o de calcio o por alguna

anormalidad
en
los
eritrocitos,
motivos:
y tambin fracturas (embolismo graso), tumores
sanguneo, lo que genera la aparicin de una
la
diferentes
normalmente un cogulo formado en el corazn
a la interrupcin sbita e inmediata del flujo
irrigan
por
pero
3. De origen extravascular:
generalmente es por ateroesclerosis o bien por
Estenosis por fenmenos compresivos sobre
un mbolo (embolia cerebral) que procede de
la pared vascular: Abscesos, quistes, tumores,
otra localizacin, fundamentalmente el corazn
etc.
u otras arterias (como la bifurcacin de la
Ictus hemorrgico:
cartidas o del arco artico). La isquemia de las
Un ictus hemorrgico se debe a la rotura de
clulas cerebrales puede producirse por los

siguientes mecanismos y procesos:
un vaso sanguneo enceflico debido a un pico

hipertensivo o a un aneurisma congnito.
1. De origen vascular o hemodinmico:
Pueden clasificarse en: intraparenquimatosos y

hemorragia subaracnoidea.
Estenosis de las arterias (vasoconstriccin)

reactiva a multitud de procesos (vasoespasmo
La hemorragia conduce al ictus por dos
cerebral). Con frecuencia se debe a una
mecanismos. Por una parte, priva de riego al
disminucin del gasto cardaco o de la tensin
rea cerebral dependiente de esa arteria, y por
arterial grave y mantenida, produciendo una
otra
estenosis y su consecuente bajo flujo cerebral.
compresin sobre las estructuras cerebrales,
parte
incluidos
2. De origen intravascular:
la
otros
sangre
vasos
extravasada
sanguneos,
ejerce
lo
que
aumenta el rea afectada. Ulteriormente, debido
2.1. Trombtico o aterotrmbico:

Se forma un cogulo en una de las arterias
a las diferencias de presin osmtica, el
que irrigan el cerebro (trombo), provocando la
con lo que aumenta nuevamente el efecto
isquemia. Este fenmeno se ve favorecido por la

presencia de placas de aterosclerosis en las
compresivo local. Es por este mecanismo por lo

que la valoracin de la gravedad y el pronstico
arterias cerebrales.
mdico de una hemorragia cerebral se demora
hematoma producido atrae lquido plasmtico
24 a 48 horas hasta la total definicin del rea
157

afectada.
Las
causas
ms
frecuentes
de
En resumen, en el Ictus de naturaleza
hemorragia cerebral son la hipertensin arterial
isqumica emblica el inicio es sbito de dficit
y los aneurismas cerebrales.
neurolgico focal, hay conservacin del estado

de conciencia, el dficit focal es limitado en
ASPECTOS CLNICOS
extensin, aun cuando puede ser acentuado,
Las caractersticas clnicas ms frecuentes del

ictus, corresponden generalmente a la aparicin
existe arritmia cardiaca (fibrilacin auricular),

no existe historia de crisis prodrmicas de TIA,
sbita de cualquiera de los siguientes sntomas:
el origen es cardiaco en la mayora de los casos y
Debilidad o torpeza en un lado del

cuerpo.
Dificultad en la visin.
Cefalea intensa no usual en el paciente.
Vrtigo con trastornos para la marcha.
Disartria y alteraciones del lenguaje.
Alteraciones de la sensibilidad.
no suele acompaarse de cefalea.

En el ictus de naturaleza trombtica el inicio
es ms gradual, puede haber compromiso del
estado de conciencia, el dficit motor es ms
extenso, hemiparesia acompaada de paresia
facial central y afectacin de XII par craneal,
afasia, existe historia de crisis prodrmicas de
TIA y no existe cefalea.
El ictus isqumico representa el 80-% del
En el Ictus hemorrgico o Hemorragia
total del ictus, los mecanismos bsicos de
Intracerebral
isquemia cerebral son:
espontanea o hemorragia hipertensiva, el

paciente habitualmente consulta por presentar
1. Trombosis vascular con disminucin del

embolica
distal
de
(HIP),
denominada
cefalea de fuerte intensidad de inicio brusco o
FSC isquemia y lesin.

2. Oclusin
Primaria
incremento
un
rpido.
Presencia
de
crisis
hipertensiva, alteracin del estado de conciencia,
fragmento o trombo del corazn o de un
dficit motor focal y puede adems tener crisis
vaso.
convulsiva
Segn la evolucin en el tiempo de los
ltima
sntomas neurolgicos presentados el ictus se
como
hipertensiva
clasifica en:
tnico-clnica
parte
que
generalizada,
de
progresa
la
esta
encefalopata
hasta
producir
ruptura de vasos previamente lesionados por la

hipertensin arterial crnica. Cuando en el
1. Ataque isqumico transitorio (TIA): Se

trata de la presencia de un dficit
examen neurolgico existe la presencia de
neurolgico focal que se resuelve

completamente en menos de 24 horas.
subaracnoidea secundaria.
rigidez
No se presenta una lesin estructural

observable,
incluso
con
Cuando
ya
significa
hemorragia
El pronstico depende de:
difusin.
Completo:
nuca,
PRONSTICO
Resonancia
Magntica Nuclear (RMN) con fase

2. Ictus
de
est
establecido.
158
El tipo de accidente cerebrovascular.
La cantidad de tejido cerebral daado.
Las funciones corporales

resultado afectadas.
que
se presentan en las primeras 72 horas, ms que
han
la comn pretensin de responsabilizar a la

lesin cerebral ya establecida que contina en
La prontitud para recibir el tratamiento.
evolucin.
Entre las complicaciones ms frecuentes que
Los problemas para moverse, pensar y hablar

con frecuencia mejoran en las semanas o meses
se
siguientes a un ictus.
presentan
en
forma
general
pueden
mencionarse:
Muchas personas que han presentado un
ictus seguirn mejorando en los meses o aos

siguientes a ste.
Procesos infecciosos: Neumona que se

presenta tempranamente (24 a 48 horas)
sobretodo si el paciente est en estado de
Ms de la mitad de las personas que tienen
coma.
un ictus son capaces de desenvolverse y vivir en

el hogar. Otras personas no son capaces de
Desequilibrio hidroelectroltico.
cuidarse sin ayuda.
Descompensacin metablica.
Diabetes no controlada.
desaparecer. Sin embargo, los pacientes con
Presencia de crisis hipertensiva con

dificultad para estabilizar la presin
frecuencia no llegan al hospital a tiempo para
arterial.
Si el tratamiento con trombolticos tiene

xito,
los
sntomas
de
un
ictus
pueden
recibir estos frmacos o no pueden tomar estos

frmacos debido a alguna afeccin.
Transformacin de infarto isqumico a

infarto hemorrgico.
Las personas con ictus debido a un cogulo
Complicaciones del ictus isqumico:
de sangre (ictus isqumico) tienen una mejor
Edema
cerebral
endocraneana.
(ictus hemorrgico).
Hidrocefalia.
El riesgo de un segundo ictus es mayor

durante las semanas o meses despus de
Transformacin hemorrgica.
Convulsiones.
ocurrido el
Obstruccin
ventilacin,
probabilidad de sobrevivir que aquellas que

tienen un ictus debido a sangrado en el cerebro
primero, y luego empieza a
disminuir.
Bilateralidad.
Estado de coma desde el principio.
Estado febril.
Trastorno del patrn respiratorio.
hipertensin
de va area, hipobroncoaspiracin
y
neumona.
Signos de mal pronstico:
Isquemia
cardiacas.
Trombosis venosa profunda y embolismo
miocrdica
arritmias
pulmonar.
COMPLICACIONES
El peor pronstico en la evolucin del ictus
casi siempre es debido a las complicaciones que
Infecciones urinarias.
Ulceras de decbito.
Malnutricin.
Contracturas,
artralgias
cimiento articular.
159
endure-

MEDIDAS
PRIMARIA
EN
ATENCIN
hipertensin arterial luego del ictus es an
MDICA
motivo de controversias, y no existen datos

acerca del manejo ptimo. Tampoco hay datos
Con los avances logrados en el cuidado del
acerca del mejor frmaco para el control de la

hipertensin arterial posteriormente a un ictus.
ictus isqumico, esta enfermedad es actualmente

tratada como una emergencia mdica. El
tratamiento
agudo
situaciones
requieren
est
especiales
soporte
incluido
de
bsico
en
las
resucitacin
que
El objetivo del control del edema cerebral es

la reduccin de la presin intracraneana,
mantener una adecuada perfusin cerebral y
especializado.
prevenir hernias. Los corticoides en dosis
Asimismo, se han publicado guas para el
convencionales o altas no son tiles. La utilidad
manejo rpido del ictus, la aproximacin actual
de la diuresis osmtica usando manitol, glicerol
al ictus isqumico es la del ataque cerebral. En

el futuro, el ictus isqumico ser tratado en
o furosemida no ha sido establecida, aunque se

los prescribe frecuentemente. En pacientes con
forma similar a la isquemia miocrdica, es decir,
infarto cerebeloso, la craneotoma suboccipital
reconocimiento rpido, traslado y tratamiento
puede llegar a ser una medida salvadora. La
inmediato. Una respuesta rpida involucra al
hemicraneotomia se ha usado para el control de
pblico, al personal de servicios mdicos de
la presin intracraneana, como una medida

desesperada, en pacientes con infartos grandes
emergencias y a los mdicos.

La relacin entre el ictus y la isquemia
multilobares.
miocrdica es muy fuerte. El tratamiento inicial
No hay datos acerca de la eficacia de los
incluye la certificacin y tratamiento de las
anticoagulantes orales, aspirina o ticlopidina en
afecciones cardiacas. La primera evaluacin est
el periodo agudo, aunque se conoce su eficacia
orientada a confirmar el diagnstico de ictus
para la prevencin del ictus a largo plazo. La
isqumico y a detectar complicaciones mdicas
aspirina, dada su rpida accin, podra ser til;
o neurolgicas de importancia. Las pruebas que
hay un estudio internacional con gran nmero
pueden ayudar a determinar la causa del ictus

podrn ser realizadas luego. La tomografa
de pacientes analizando esta hiptesis. Se est

llevando a cabo un estudio americano numeroso
computada del cerebro es el examen de
testeando un compuesto no heparnico que
diagnstico de emergencia ms importante

porque
permite
diferenciar
entre
contiene una mezcla de glucosaminoglicanos
ictus
sulfatados. La heparina es la droga ms
hemorrgico e isqumico. Esto es crtico en el
ampliamente utilizada en el cuidado del ictus

isqumico agudo, a pesar de lo cual hay una
tratamiento inicial. Se recomienda la internacin

en un sitio que tenga un inters especializado en
gran incertidumbre acerca de su utilidad. Un
ictus. Estas unidades reducen la mortalidad y
meta anlisis de los estudios clnicos realizados
este beneficio no se ve mermado por efecto del

monto
de
supervivientes
que
utilizando teraputica antitrombtica no ha
quedan
podido demostrar que la administracin de
inhabilitados.
Deben
manejarse
enfermedades
heparina se asocie a un porcentaje mayor de
conco-
evoluciones favorables. La heparina est siendo
mitantes, como la diabetes. El manejo de la
160

testeada
ahora
estudio
No se recomienda la disminucin sistemtica
internacional que incorpora un gran nmero de
de la presin arterial, debe restringirse la
pacientes.
farmacologa hipotensora a aquellos casos en los
La teraputica tromboltica es un tratamiento

prometedor para el ictus isqumico, y est
que persisten cifras de TA sistlica por encima

de 200 mmHg y/o 120 mmHg de diastlica si se
siendo investigada. Sin embargo, hasta contar
trata de un ictus isqumico o 180 mmHg y/o 105
con datos definitivos, las drogas trombolticas
mmHg de diastlica si se trata de un ictus
debern ser consideradas como agentes en
hemorrgico, en dos tomas separadas al menos 5
experimentacin. No se ha demostrado que la
- 10 minutos.
hemodilucin
mediante
sea
eficaz.
un
La
nimodipina,
Por otra parte, la hipotensin arterial durante
estudiada en varios ensayos clnicos, no se
la fase aguda del ictus no es habitual, pero
vnculo con resultados concluyentes.
indica un pronstico grave y susceptibilidad a

las
EQUEMA DE LAS MEDIDAS
diastlica.
1. Control de la funcin ventilatoria:
3. Control hidroelectroltico:
Pacientes con disminucin del nivel de
conciencia:
Mantener en posicin incorporada a 30 -
Fisioterapia respiratoria
frecuente de secreciones.
Colocar sonda nasogstrica para evitar

broncoaspiracin.
Administrar oxgeno hmedo.
hipotnicas (glucosadas), que debern

restringirse si existe insuficiencia
aspiracin
cardaca o edema cerebral reducindose

a 1.500 cc/da.
2. Control hemodinmico:
permanece
Tan pronto como sea posible, la

administracin de lquidos se har por
va oral o enteral por sonda nasogstrica.
Control clnico y ECG al ingreso en la

sala de emergencias. Repetir a las 24
si
Asegurar un aporte diario de agua de

2.000 cc, administrando soluciones
salinas isotnicas, evitando soluciones
45.
en
el
Realizar
determinacin
srica
de
electrolitos, principalmente calcio, sodio,
potasio y cloro.
centro
asistencial.
la
deben mantener las cifras de tensin por encima

de 110 mmHg de sistlica y 70 mmHg de
complejidad.
de
soluciones cristaloides para su adecuacin. Se
los mdicos en espacios asistenciales de baja
horas
correccin
son prioritarios en esta fase. Se utilizarn
propsito de resumir la conducta a seguir por
La
hipovolemia y la optimizacin del gasto cardaco
Se presenta el siguiente esquema con el
complicaciones.
4. Control glucmico:
Monitorizacin cardaca en el caso de

que surjan complicaciones.
hiperglucemia con insulina, ajustado al esquema
Monitorizacin de la presin arterial.
bsico siguiente:
Es necesario el tratamiento precoz de la
161
Glucemia 180 mg/dl deben tratarse con

insulina cristalina por va IV.
mdico internista o neurlogo quien aplicar las

subsiguientes medidas especiales.
Glucemia: 180 - 210 mg/dl: 4 unidades.
BIBLIOGRAFA
Glucemia: 210 - 250 mg/dl: 8 unidades.

Glucemia: > 250 mg/dl: 12 unidades.
1.
Glucemia 150---180 mg/dl: Control a las

6 horas.
Glucemia 60---150 mg/dl: Control a las
2.
3.
24 horas.
Cifras menores de 60 mg/dl de glucemia:
Administrar soluciones glucosadas al 5
4.
% y 10-% con control frecuente de la

glucemia
para
evitar
hiperglucemia
posterior. Las soluciones glucosadas al
5.
20-% y 50-% no se administran en

atencin
primaria
por
requerir
ser
administradas a travs de un catter

venoso central.
6.
4. Canalizacin del paciente:

Referir al paciente a un hospital de mayor
nivel asistencial y solicitar la asistencia de un
162
Borges I. J. Examen neurolgico. Disinlimed

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CAPTULO XXI
Actitud de urgencia ante un paciente con crisis convulsiva

Moiss Sulbarn Gonzlez
INTRODUCCIN
Las
crisis
CLASIFICACIN
un
1. Crisis parciales: Tienen su origen en un rea
los
limitada de la corteza. Orientan a enfermedad
servicio de urgencias. La actitud fundamental a
orgnica cerebral (tumor, meningoenceflitis,
seguir con estos pacientes; es reconocer una
abscesos, EVC).
problema
convulsivas
relativamente
constituyen
frecuente
en
crisis, diagnosticar las causas reversibles y
tratarlas cuando sea necesario.

Para la conceptualizacin tendremos que
identificar el tipo de crisis y utilizaremos la
sensitivos,
Alcoholismo, EVC, traumatismo, hipoglucemia,

metablicos, infecciosos,
vegetativa/psquica).
Acompaada
de
automatismos frecuentes.
DEFINCIONES
2. Crisis generalizadas:
Debemos diferenciar entre:

Crisis comicial: Manifestacin clnica
resultante de una descarga excesiva
(hiponatremia, hipocalcemia).
nivel del sistema nerviosos central.
tpicas
(pequeo
mal)
conciencia (ausencia) con presencia o no

de
fenmenos
motores
menores
Una nica crisis o crisis secundarias a

corregibles
Ausencias
atpicas: Infancia; alteracin del nivel de
Epilepsia: Crisis comiciales de repeticin.

agudos
Tienen un origen
simultneo en ambos hemisferios cerebrales.

Orientan a un origen idioptico o metablico
anormal de un grupo de neuronas a
(EVC,
(parpadeo
encefalitis) no se consideran epilepsia.
Parciales complejas: Con alteracin (no

prdida) de la conciencia. Frecuentemente precedida de aura (sobre todo
tumores, fiebre en nios.
factores
psquicos.
indica una lesin focal enceflica.
relacionados con epilepsia, como pueden ser:
(estado postictal o parlisis de Todd) que
sntoma que acompaa a otros procesos no
autonmicos
Puede aparecer paresia/plejia postcrtica
terminologa Crisis Comicial la cual ser un
infeccin, procesos
Parciales simples: No se afecta la

conciencia. Con sntomas motores,
rtmico
sacudidas
mioclnicas en cara y/o miembros).
Status epilptico: Actividad crtica

continuada mayor de 30 minutos o ms
Carecen de estado postictal.
de dos crisis sin recuperacin del nivel de

conciencia entre ellas.
Tnico-clnicas (gran mal): Prdida de

conciencia con fenmenos motores
mayores: Fases tnica-clnica y presencia
de estado postictal.
163
Sndromes electroclnicos segn la edad de
Otras: Tnicas, atnicas, mioclnicas.
comienzo:
3. Crisis inclasificables: Crisis neonatales y

espasmos infantiles.
Asimismo el estatus epilptico tambin se
puede presentar de distintas formas:
Tnico-clnico
generalizado:
Crisis
tnico-clnicas continuas o repetidas sin
Perodo neonatal:
familiar benigna.
Lactancia: Sndrome de West, sndrome

de Dravet).
Infancia: Crisis febriles plus, sndrome de

Panayiotopoulos, epilepsia benigna con
Epilepsia neonatal
recuperacin de conciencia entre las
puntas
mismas. El 40-% se manifiesta como un
frontal nocturna autosmica dominante,
cuadro
sndrome de Lennox-Gastaut, epilepsia
de
movimientos
coma
como
con
pequeos
contracciones
Parcial simple: Sin prdida de conciencia.
No convulsivo: Alteracin persistente de

la conciencia.
Epilepsia idioptica
juvenil,
epilepsias
mio-
clnicas progresivas.
Con relacin menos especfica con la

edad: Por ejemplo: Epilepsias reflejas.
Trastorno
Sistmico
Constelaciones distintivas: Epilepsia temporal
Deprivacin o intoxi-
de Rasmussen, crisis gelsticas con hamartoma
Trastorno Neurolgico
Primario
infancia.
Adolescente/adulto:
Por
ejemplo:
Epilepsia con ausencias juvenil, epilepsia
mioclnica
ETIOLOGA
Convulsiones febriles
epilepsia
con ausencias infantil.
rtmicas de extremidades o parpadeo.
centrotemporales,
medial con esclerosis del hipocampo, sndrome
cacin por alcohol,
hipotalmico.
drogas o frmacos.
Epilepsias atribuidas a causas estructurales-
Trastornos hidroelectrolticos y metab-
metablicas:
TCE.
licos
desarrollo cortical, sndromes neurocutneos.
EVC.
hipocalcemia,
LOE intracraneal (tu-
hipoglucemia, estado
(> 60-%).
(hiponatremia,
mores, abscesos).
hiperosmolar
Meningoencefalitis.
hiperglucemia
Malformaciones
hipernatremia, enc-
vasculares.
Epilepsias
causa
malformaciones
desconocida:
rolndica
benigna,
Panayiotopoulos.
por
o
del
Epilepsia
sndrome
de
Entidades
con
crisis
epilpticas
no
diagnosticadas como epilepsia: Crisis febriles.
falopata heptica).
Eclampsia.
SNDROMES
ELECTROCLNICOS
OTRAS EPILEPSIAS
de
Ictus,
ACTUACIN ANTE
CRISIS CONVULSIVA
UNA
PRIMERA
El primer paso en urgencias es, recabar
Clasificacin de las epilepsias de la Liga
informacin detallada acerca del episodio,

prdromos y evolucin posterior, tanto del
Internacional contra la Epilepsia (ILAE de 2010).
164
ACTITUD DE URGENCIA ANTE UN PACIENTE CON CRISIS CONVULSIVA
paciente como de posibles testigos que nos

permitan
reconocer
las
verdaderas
crisis
epilpticas.
ejercicio extenuante, luces intermitentes

de alta intensidad o msica a alto
Actuacin inmediata:
volumen. Otros no se dan justo antes de
El paciente que llega a urgencias refiriendo
la crisis por lo que es ms difcil
una crisis convulsiva debe ser atendido de forma

preferente. Si a su llegada se encuentra
establecer una relacin causal (estrs,

fiebre, menstruacin, deprivacin de
asintomtico y con buen nivel de conciencia

puede
esperar
ser
atendido
pero
sueo).
es
conveniente situarlo en una zona donde se le

tenga vigilado por si vuelve a presentar una
respiratoria
vital bsico necesarias.

clnica
es
el
elemento
enceflico,
cerebral,
Descripcin de la crisis: Una descripcin

precisa por parte del paciente es difcil de
paciente no recuerda nada. Es necesario
Convulsiones
infancia,
si
similares
febriles
crisis,
1. Paciente que acude cuando ha cedido la crisis:
ha
tenido
a. Epilptico conocido:
previos.
durante
la
prdida
del
1. Sin modificacin en las caractersticas de

la crisis.
2. Crisis nica.
3. Sin patologa grave aguda asociada.
conocimiento, emisin de espuma por la

boca, mordedura de lengua o relajacin
de
esfnteres,
signos
Historia familiar: Algunos tipos de

epilepsia como las ausencias y las
circunstancias:
duracin de la misma, estado postictal y

cuadros
Alzheimer,
Ante una crisis convulsiva pueden darse dos
circunstancias previas a la convulsin
descartar
de
mioclonas pueden ser hereditarias.
hacer una anamnesis dirigida. As, hay

que recabar informacin sobre las
la
enfermedad
vascular
drogas.
generalizadas ya que habitualmente el
durante
enfermedad
infecciones del SNC, abuso de alcohol y
obtener sobre todo en el caso de crisis
comportamiento
Antecedentes Mdicos: Factores de riesgo

para convulsiones, traumatismo crneo-
fundamental. En ella se debe recoger:
Frmacos: Descartar el consumo de

frmacos
que
puedan
inducir
convulsiones.
Evaluacin diagnstica inicial:

historia
parciales
epilepsia.
cardiovascular y aportar las medidas de soporte
La
crisis
presencia de aura apoya el diagnostico de
en estado postcrtico, se debe valorar el nivel de

situacin
simples,
complejas o crisis generalizadas. La
En caso de que el paciente llegue a urgencias

conciencia,
Sntomas durante la convulsin: Nos

permitir distinguir entre auras, crisis
parciales
convulsin.
la
Factores precipitantes: Pueden ser

inmediatos como, emociones intensas,
sntomas
habituales en las crisis generalizadas.
165
Si cumple los tres requisitos: Alta y

continuar control habitual. Evitar
Cateterizacin de va venosa.
Tiamina si hay sospecha de enolismo.
desencadenantes.
En
colocar
en
Si la crisis no cede espontneamente en 5

minutos (2 minutos en crisis generalizada
b. Primera crisis sin patologa desencadenante:
Observacin en urgencias: 6 - 8 horas.
Valorar por neurlogo de guardia (en

aquellos centros donde est disponible).
tnico-clnica):
Clonazepam: Colocar 1 mg, IV en 2

minutos hasta un mximo de 6 mg.
Diazepam: Colocar 2 mg en bolo y
Si hay crisis generalizada, exploracin
repetir 2 mg/min, IV, hasta un mximo
fsica
de 20 mg.
pruebas
complementarias
normales: Alta sin tratamiento y control
Si la crisis se repite o no cede en 10 min (50
por consultas externas.
postcrtico
decbito lateral.
Si no los cumple: Valorar ingreso o hacer

los cambios teraputicos necesarios.
Referir a neurologa.
periodo
minutos en crisis generalizada tnico-clnica):
Si hay crisis focal, exploracin o pruebas

complementarias anormales o crisis
mg/Kg en 5 minutos (para 70 kg: 2

ampollas).
repetidas: Valorar ingreso hospitalario.

c. Crisis sintomtica aguda:
No precisa monitorizacin.
Se intentar corregir la causa.
Si
pesar
de
Valproato: IV (ampolla de 400 mg). 20
ello
existen
Contraindicado
en
hepatopatas
coagulopatas.
crisis
recurrentes: Considerar tratamiento con
Levetiracetam: IV, (ampollas de 500 mg).
frmacos antiepilpticos, hasta que se
500 o 1.000 mg en 100 cc solucin
corrija la causa.
fisiolgica en 5 minutos. Mximo 2.500
TRATAMIENTO DE LAS
LPTICAS EN URGENCIAS
CRISIS
mg en 15 minutos.
EPI-
Medidas generales:
Menores
efectos
secundarios
e
interacciones farmacolgicas.
Ajustar en insuficiencia renal.
Fenitona: IV (ampolla de 100 en 2 ml).
20 mg/Kg mximo. 50 mg/minuto
Proteger al paciente para que no se

lesione.
Asegurar la va area: Retirar dentaduras

y cuerpos extraos.
Contraindicaciones: Alteracin de la
conduccin
cardaca,
hipotensin,
Colocar
tubo
Guedel.
Aspirar
secreciones. O2 en VMK a alto flujo.
Se recomienda monitorizacin.
Monitorizar: Saturacin de O2, glucemia
(adultos) o 25 mg/minuto (ancianos).
insuficiencia cardaca grave.

Si no cede en 10 minutos:
capilar, tensin arterial, temperatura y
frecuencia cardiaca.
166
Asociar dos de los frmacos anteriores.
Si no cede en 10 minutos:
Estatus epilptico.
Hospitalizar en UCI.
hepatotoxicidad.
Levetiracetam: 500 - 1.000 mg/12 horas.

Valproato: Perfusin continua de 1
Sobredosis: Coma, sueo profundo,

intranquilidad, alucinaciones visuales y
acidosis lctica.
Fenitona: 6 mg/Kg/da, (para 70 kg: 100
La naloxona puede revertir el efecto de

la
droga
incluyendo
su
accin
anticonvulsivante.
mg/8 h a pasar en 30 minutos).
ASPECTOS FARMACOLGICOS
La hemodilisis y hemofiltracin son

efectivas para la remocin de la droga.
Fenobarbital sdico:
cido valproico:
Presentacin: 30, 60, 65 y 130 mg/ml. Polvo
Presentacin: Ampollas de 500 mg (100
para inyeccin: 120 mg/amp. Barbitrico de
mg/ml, 5 ml). Droga antiepilptica. Produce
accin prolongada. Droga de tercera lnea para
aumento del GABA (inhibidor neuronal). Es un
status convulsivo refractario.

Dosis de carga: 10---20 mg/Kg a 60 mg/min
agente de tercera lnea en status convulsivo.

Dosis de carga: 10 - 15 mg/Kg.
para status epilptico para adultos. Nios: 5---10
Dosis mxima de infusin: 20 mg/min.
mg/Kg a 60 mg/min.
Concentracin plasmtica pico: 1 - 4 horas.
Sedacin:
Vida media plasmtica: 8 - 17 horas.
srico
1---3
mg/Kg.
Concentracin
teraputica: 10 g/ml.
Inicio del efecto: 5 minutos. Pico: < 30
Concentracin total: 50 - 100 g/ml.

Nivel txico: > 200 g/ml.
Puede aumentar el nivel
ocurrir
normal.
mg/Kg/da (iniciar a los 30 min del bolo

inicial).
Puede
hiperamoniemia con funcin heptica
Tratamiento de mantenimiento:
Efectos adversos incluyen: Trombocitopenia

severa,
sangrado
y
minutos. Duracin: 4 - 10 horas.
de
Vida media plasmtica: 53 - 140 minutos. En
fenobarbital y benzodiacepinas.
neonatos
Dosis de mantenimiento: 2---5 mg/Kg/h.
hasta
500
horas.
Concentracin
teraputica: 10 - 40 g/ml.
Dosis de mantenimiento: 50 - 75 mg/min o
Administrar por 1 hora (< 20 mg/ml). Repetir

cada 8 horas. Cambiar a la VO tan pronto se
2,5 mg/Kg/h, hasta controlar las convulsiones.
pueda.
Usar dosis adicionales (bolo) de 120---140 mg a
Gua para preparacin: 500 mg en 250 ml de
intervalos de 20 minutos hasta controlar las
solucin de dextrosa al 5-%.
convulsiones o alcanzar una dosis total de 1 - 2
Monitorear la funcin heptica y enzimas
gramos. Nios: 10---20 mg/kg/dosis simple o
pancreticas, recuento plaquetario y eritroctico
dividida y 5 mg/Kg/dosis hasta controlar las
frecuente.
convulsiones o hasta una dosis total de 40
Concentracin final: 2 mg/ml.
mg/Kg.
Comentarios:
167

Monitorear: Niveles sricos frecuentes (10---
Monitorear la TA continuamente durante la
40 g/ml), funcin respiratoria y oximetra de

pulso.
administracin
IV,
funcin
respiratoria
cardiovascular.
Gua para preparacin: 1.300 mg/50 ml (agua

estril) administrada por bomba de inyectadora.
Gua para preparacin: 100 mg/240 ml de

solucin de dextrosa al 5-% (SD 5-%) o solucin
No aadir soluciones cidas. No mezclar con
salina normal (SSN).

Concentracin final: 0,4 mg/ml.
meperidina, morfina, ranitidina o noepinefrina.

Concentracin final: 26 mg/ml.
Comentarios:
Comentarios:
Efectos adversos son similares a otras

benzodiacepinas.
Cimetidina y eritromicina aumentan la
Durante su administracin se requiere

monitoreo de la respiracin y de la TA.
Preferiblemente en UCI.
concentracin plasmtica de la droga.
Puede producir depresin respiratoria

profunda
que
requiera
intubacin
producir
sndrome
de
Puede ser usada por va SC en infusin

continua a una dosis de 0,1---0,3
Nivel srico de 50 g/ml puede producir
mg/Kg/h, utilizando un catter tipo yelco
coma y >-80 g/ml es potencialmente
# 20).
letal.
puede
abstinencia despus del uso prolongado.
endotraqueal y asistencia ventilatoria

mecnica (AVM).
sta
Los efectos colaterales son potenciados

por las benzodiacepinas.
BIBLIOGRAFA
Evitar la extravasacin as como la

inyeccin intra-arterial accidental. Puede
1.
causar gangrena local.
2.
Midazolam:
Presentacin:
mg/ml
mg/ml.
Benzodiacepina, hipntico y sedante. Droga de

primera lnea en convulsiones.
Dosis de carga: 0,5---2,5 mg, dosis para
sedacin
consciente.
150---300
g/Kg
Antdoto especfico: Flumazenil.
3.
para
4.
induccin y mantenimiento de la anestesia.

Inicio del efecto: 1 - 5 minutos.
Duracin del efecto: 1 - 4 horas.
Vida media plasmtica: 2 - 6 horas.
Dosis de mantenimiento: 0,75 - 1 g/kg/min.
Dosaje equipotente para benzodiacepinas:
5.
Lorazepam 1 mg IV = Midazolam 1/3 y

Diazepam 1/5 de la dosis.
168
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169
CAPTULO XXII
Meningitis aguda
Yuseppi Ferrer
rgano
DEFINICIN
adultos y 60-% de los nios que han desarrollado
tratamiento para su supervivencia, de mltiple
la enfermedad pueden llegar a tener secuelas
etiologa infecciosa o no.

aspticas
bacteriana
neurolgicas. Se conoce que hasta 25-% de los
condicin autolimitada, hasta una de obligatorio
tanto
meningitis
mortalidad y frecuentes y severas secuelas
de amplio rango, que puede ir desde una
meningitis
La
permanece dentro del grupo de entidades de alta
La Meningitis Aguda es un sndrome clnico
Las
slido.
neurolgicas, con especial alteracin de la
como
agudeza auditiva y retardo mental.
bacterianas pueden presentarse en cualquier

parte del mundo, y su incidencia ms bien vara
A escala mundial se estima una incidencia

anual de dos millones de casos, 13.500 de los
segn el grupo de edad, el estado previo de
cuales son fatales; estos nmeros mantienen a la
salud y el nivel socioeconmico. La meningitis
meningitis bacteriana aguda como una de las 10

primeras causas de mortalidad de origen
de etiologa viral es responsable del 95 - 98% de

todos los casos, siendo los enterovirus la causa
infeccioso a nivel mundial.
ms comn de meningitis virales y el S.
pneumoniae la causa ms comn de meningitis
FISIOPATOLOGA
bacteriana en el adulto.
La
meningitis
aguda
es
un
proceso
EPIDEMILOGA
fisiopatolgico que se manifiesta por cambios
La epidemiologa ha variado en los ltimos

aos debido a la aparicin de la vacuna
menos de una semana de duracin y que puede
inflamatorios en el lquido cefalorraqudeo, de

ser de causa infecciosa o no infecciosa. Cuando
conjugada contra el H. influenzae; la incidencia
se produce por colonizacin bacteriana del
en los pases que la adoptaron en sus planes de
espacio subaracnoideo se denomina bacteriana,

supurativa o sptica. El proceso tambin puede
inmunizacin obligatoria, cambi drsticamente

de manera tal, que en la actualidad el pico de
ser causado por virus, sustancias qumicas,
incidencia pas de los infantes (15 meses) a los
medicamentos o ser parte de un proceso
adultos jvenes, con una edad media de 25 aos.

La
primera
causa
bacteriana
es
el
sistmico que produce reaccin inflamatoria
S.
menngea aguda de tipo asptico. En la
pneumoniae, seguido por N. meningitidis. Se
meningitis asptica los agentes microbiolgicos
observa un aumento de las meningitis causadas
causantes no suelen ser identificados por los
por Listeria monocytogenes, especialmente en
mtodos de laboratorio habituales; sin embargo,
pacientes con supresin de la inmunidad celular
mediante la reaccin en cadena de polimerasa se
y en receptores de trasplantes de mdula o de un
171

ha demostrado que el agente etiolgico en 85--
meningitis bacteriana. El SNC est protegido
95-% de los casos de meningitis viral son los
contra la invasin bacteriana en forma efectiva
enterovirus. Otros tipos de virus, bacterias
por la barrera hematoenceflica y por una
atpicas, hongos, tambin pueden ser causales de

un cuadro de meningitis asptica.
cubierta externa de leptomeninges y la bveda

sea; para que un patgeno sea capaz de
Las principales vas de infeccin del espacio
ocasionar infeccin en el SNC se requiere que
intracraneal son:
haya un defecto en la barrera externa o que

posea la capacidad de superar las defensas
Va hematgena.
Por continuidad (infecciones ticas o de

senos paranasales, fractura de la lmina
biolgicas del husped. Las etapas de este

proceso pueden ser esquematizadas as:
cribosa del etmoides post-traumatismos
1. Colonizacin de la mucosa nasofarngea.
craneoenceflicos).
2. Invasin y supervivencia en el espacio

intravascular.
Por contigidad (intervencin quirrgica

tanto cerebral como espinal, colocacin
3. Traspaso de la barrera hematoenceflica.
de derivaciones ventrculo-peritoneales o
por contaminacin mediante agujas de
4. Activacin
puncin lumbar.
5. Lesin neuronal secundaria.
Desde
son:
respuesta
inmune
ASPECTOS CLINICOS
los microorganismos patgenos ms frecuentes
el
punto
de
vista
clnico
para
determinar el agente causal es muy importante
Streptoccocus
pneumoniae (neumococo) Neisseria
meningitidis (meningococo), Haemophilus influenzae, Listeria monocytgenes y Staphyloccocus aureus.
Paciente
la
inflamatoria.
Con relacin a los diferentes grupos etarios,
de
adulto:
considerar los siguientes aspectos:
Edad del paciente.
Estado inmunolgico del mismo.
Evidencias de enfermedades sistmicas.
frecuentes son E. coli y Estreptococo
Probable origen de la infeccin:

a. Nosocomial.
beta hemoltico del grupo A.
b. Procedimientos neuroquirrgicos.
Recin
nacido:
Lactante
Los
nios:
grmenes
ms
Haemophilus
c. Adquirida en el entorno habitual del
influenzae.
paciente.
Usualmente las manifestaciones clnicas de la
Los estudios clnicos y neuropatolgicos han
meningitis aguda se resume en la presencia de:
demostrado claramente que los mecanismos de

defensa dentro del cerebro son ineficaces en
cuanto a eliminar los microorganismos causales,

y que la reaccin inflamatoria al patgeno, ms
Cefalea: Es el sntoma ms frecuente y su

intensidad varia con el tipo de
meningitis, en el caso de las agudas
que el patgeno mismo, es en gran parte la
bacterianas, la cefalea es muy severa,
responsable de la lesin que ocasiona la
172
MENINGITIS AGUDA
continua, generalizada y aumenta con los
cuello, no solo en el movimiento de
movimientos de la cabeza, la luz y los
flexin.
esfuerzos, etc.
Postura en gatillo de fusil: El paciente,
Fiebre, malestar general.
para evitar el estiramiento de las races
Fotofobia.
nerviosas que desencadenan el dolor,
Vmitos, acompaados de nauseas; en

raras oportunidades se producen vmitos
contrae los msculos flexores asumiendo
en
escopetazos
observados
en
los
una actitud en decbito lateral que

recuerda la postura fetal; cuando est
sndrome
de
presente sugiere a la sola inspeccin, la
similares
el
existencia de un proceso menngeo.
hipertensin endocraneana.
Somnolencia: En los casos graves,

deterioro progresivo del estado de
piernas tanto como sea posible (flexin
conciencia.
Signo de Kernig: Con el paciente en

decbito dorsal se intenta elevar ambas
Convulsiones:
En
ciertos
casos
del muslo sobre la pelvis con la rodilla
por
irritacin cortical.
extendida); el signo es positivo cuando se
Rigidez de nuca: Por contraccin de los

msculos del cuello, constituye el signo
aprecia resistencia creciente acompaada
ms confiable de irritacin menngea, se
extendida; cuando existe es bilateral y
aprecia colocando ambas manos debajo
simtrico, tiene una base similar al signo
del occipital con el paciente acostado en
de Lasgue en el cual se despierta dolor
decbito dorsal y tan relajado como sea
al
posible; se intenta entonces flexionar

suavemente la cabeza tratando de
estiramiento de una raz comprimida.
percibir
cualquier
resistencia
de dolor, que impide elevar la pierna
al
elevar
la
pierna
provocar
Signo de Brudzinsky: Esta clsica

maniobra es poco utilizada en la prctica
movimiento; esta resistencia se detecta
clnica
fcilmente
despertando, en ocasiones, dolor cuando
representa para el paciente y por la

escasa informacin que aade a lo ya
se intenta vencerla. La rigidez puede ser
obtenido
tan acentuada que el paciente mantiene
exploratorias.
la cabeza extendida (opisttono). La
Se coloca al paciente sin almohada, en
rigidez de nuca no siempre significa
posicin supina y con una mano se
meningitis; est presente en ciertos casos
flexiona la cabeza manteniendo una
de
endocraneana,
presin forzada pero evitando, en lo
especialmente si es producida por un
posible causar dolor al paciente; en los
tumor en fosa posterior. En la

osteoartrosis cervical en ancianos, que se
casos de irritacin menngea se observa
diferencia por el hecho de apreciar
rodillas, como reaccin antialgica. Los
en
los
hipertensin
casos
agudos,
por
por
la
las
incomodidad
otras
que
maniobras
que las piernas se flexionan a nivel de las
resistencia en todos los movimientos del
173

signos de Kernig y Brudzinsky estn
presentes en el 50-% de los casos.
Papiledema es raro en las meningitis

agudas siendo un hallazgo ms frecuente
en las de evolucin lenta.
En los nios pequeos y en neonatos

puede presentarse slo irritabilidad,
Paciente relajado
decbito lateral.
Uso de aguja fina (calibre 22 - 24).
Indispensable el uso del manmetro

para la cuantificacin de la presin.
Tomar
la
muestra
de
lquido
cefalorraqudeo (LCR), contenida en el
fiebre y convulsiones. En los ancianos se
manmetro
puede presentar un estado confusional
Los signos de irritacin menngea incluyen

rigidez nucal, hiperalgesia ocular, signos de
llevado a estudios de imgenes cerebrales por
La triada clsica de la meningitis aguda
tomografa
entonces est constituida por cefalea, fiebre y

sus
otros
imgenes cerebrales son normales en 97-% de

los casos.
de conciencia y/o del estado mental, alteracin
El lquido cefalorraqudeo (LCR) se extrae
de los pares craneales, crisis convulsiva, dficit
por puncin lumbar para el diagnstico del
es
de
proceso inflamatorio menngeo por estudio

citoqumico y microbiolgico. En la meningitis
meningitis subaguda (tuberculosa, mictica o
bacteriana existe aumento de la celularidad a
por germen oportunista).
expensas de polimorfonucleares en el 90-% de

los casos, con disminucin de la concentracin
RECOMENDACIONES
DIAGNSTICAS
INVASORAS Y NO INVASORAS
lumbar
anormalidades en el examen neurolgico, las
Si clnicamente hubiese alteracin del estado
puncin
(TAC)
signos de hipertensin endocraneana o de
concurrente.
La
computarizada
focales. Se ha comprobado que en ausencia de
clnico, no debe existir ningn otro sntoma
endocraneana,
el diagnostico
axial
resonancia magntica para identificar lesiones
signos
concomitantes son la base del diagnstico
motor,
hipertensin
importante considerar
Anotar la presin y describir el aspecto

del LCR. El cual lo normal es en agua de
focalizacin neurolgica, el paciente debe ser
pacientes sometidos a inmunosupresin.
con
cantidad
Cuando existe hipertensin endocraneana y
especficos en los extremos de la vida y en
nuca,
la
de
roca.
Kernig y Brudzinski, los cuales son poco
de
retirar
posicin
suficiente para la pesquisa requerida.
acompaado de fiebre.
rigidez
en
glicemia
central,
junto
con
aumento
de
es
protenas. En el anlisis bacteriolgico se puede
mandatoria, en ausencia de contraindicaciones
realizar aglutinacin de ltex para bacterias, que
como infeccin local en el sitio de puncin,
tiene la ventaja de ser un procedimiento rpido
coagulopatas, trombocitopenia, en presencia de
y preciso para grmenes como H. influenzae, N.
signos de hipertensin endocraneana o signos de
meningitidis y S. pneumoniae. La deteccin de
focalizacin
antgenos bacterianos es tambin de gran ayuda,
neurolgica
diagnstica
de glucosa a un valor menor de 2/3 de la
(contraindicacin
relativa) se realiza cumpliendo ciertos cuidados:
debido a que permanecen positivos entre 1 y 10
174
MENINGITIS AGUDA
das despus del inicio de la terapia antibitica.
evolucin del cuadro y al inicio de la terapia
El cultivo de LCR ofrece un diagnstico exacto,
antibitica. Comercialmente existen pruebas
pero tiene la desventaja del tiempo que se
para herpes virus tipo I y II, varicela zoster,
necesita para identificar el agente causante. Es

positivo en 80-% de los casos de meningitis por
enterovirus,
Epstein-Barr,
citomegalovirus,
herpesvirus humano tipo 6, y virus del Nilo
S. pneumoniae, 90-% cuando es por N.

meningitidis y 94-% por H. influenzae. El
occidental. En trminos generales, en nuestro

medio no se realiza rutinariamente.
aspecto turbio qu afecta la transparencia
En resumen, el LCR requiere examinar:
natural se debe a la cantidad de clulas o

pleocitosis que exceda de las 500 clulas. De
igual
manera
el
aspecto
xantocrmico
(amarillento) se debe entre otras causas (sangre

metabolizada por fagocitos) o concentracin de
protenas por encima de 300 mg.
Es necesario hacer notar que el ndice de
Tibbling y Link significa dividir la glucosa del
meningitis
pleocitosis
de
viral
predominio
se
encuentra
linfocitario,
con
protenas normales o levemente aumentadas y

glucosa normal. Se debe tener en cuenta que en
casos de meningitis virales en fase temprana es
posible observar un predominio neutroflico que
cambia a linfocitosis en las primeras 48 horas;
en estos casos, o cuando existen dudas con
respecto
la
posibilidad
etiolgica,
Qumica.
Coloracin de Gram.
Cultivo.
Aglutinacin de ltex.
Tinta china.
Otros, segn pertinencia.

los
exmenes
complementarios
destacan:
meningitis bacteriana.
la
Recuento celular.
Entre
LCR entre la glucosa srica o glucemia, cuyo

valor por debajo de 0,8 es caracterstico de la
En
Cuenta blanca y formula.
Hemocultivo.
Tele de trax.
Pesquisa de V.I.H.
Pesquisa de inmunodeficiencia primaria.
Tomografa computarizada craneal.
Resonancia magntica cerebral.
EVALUACIN INICIAL Y MANEJO PREHOSPITALARIO
se
recomienda realizar una puncin lumbar de
Los pacientes con diagnstico de meningitis
control a las 72 horas. La determinacin del
aguda deben ser examinados en bsqueda de
agente etiolgico puede realizarse por PCR, que

tiene sensibilidad y especificidad de 100-% en el
focos paramenngeos que puedan ser el origen

del proceso y, de acuerdo con el compromiso
caso de enterovirus. Su mayor importancia
sistmico, estudiar la posibilidad de sepsis.
reside el diagnstico preciso de infeccin por
Es importante tener en cuenta las entidades
herpes simplex I y II y varicela zoster.
sistmicas capaces de agravar el cuadro clnico,

como diabetes o SIDA/VIH, y en los pacientes
En el caso de la meningitis tuberculosa, la

sensibilidad y especificidad de la PCR depende
afectados se debe realizar una evaluacin clnica
de varios factores adicionales al tiempo de
y paraclnica an ms exhaustiva.
175

Se
debe
corrigiendo
dar
soporte
posibles
general
inicial,
viral aguda por VIH asociada al proceso de
desequilibrios
hidro-
seroconversin, la cual puede aparecer hasta en
electrolticos, para iniciar posteriormente la
17 % de los pacientes con infeccin por VIH.
terapia antibacteriana mientras se identifica el

germen
causante
mediante
estudios
MANEJO HOSPITALARIO GENERAL
inmunolgicos y cultivos.
En el manejo inicial del paciente con

meningitis aguda se inicia hidratacin con
ANTIBIOTICOTERAPIA EMPRICA
lquidos parenterales, teniendo cuidado de no
Evidencia III, recomendacin B.
producir sobre-hidratacin por la posibilidad de
Grupo de
Edad
Agente
Antimicrobiano
Neonatos
Ampicilina +
Gentamicina
Menores de
3 aos
Adultos
inmunocompetentes
Mayores de
50 aos
Traumatismo
craneoenceflico o
neurociruga
Pacientes
inmunosuprimidos
Adultos con grmenes
meticilinoresistentes
Sospecha de Listeria
monocytogenes
inducir el sndrome de secrecin inadecuada de

hormona antidiurtica.
Los analgsicos por va oral o parenteral
estn indicados si se presenta cefalea. Se debe
ofrecer el soporte nutricional adecuado desde el
ingreso. Una vez identificado el germen,
Ceftriazona
Ceftriazona o
Cefepime
posterior a los estudios bacteriolgicos se

proceder con la terapia antibitica especfica:
Ceftriazona
Eleccin del antibitico especfico de acuerdo al

grupo de edad y agente etiolgico
Ceftriazona +
Vancomicina
Evidencia III, recomendacin B.
Ceftriazona +
Ampicilina
Agregar
Vancomicina
Ampicilina +
Gentamicina
Grupo de
Edad
Neonatos: Estreptococo B
hemoltico, E. Coli
En nios con meningitis bacteriana, en

especial la causada por H. influenzae, se ha
demostrado disminucin de la mortalidad y de
Nios: H. influenzae, S.
Pneumoniae, N.
las secuelas auditivas con dexametasona en dosis
meningitidis
de 0,15 mg/Kg/6h por cuatro das (Evidencia I,
Adultos: N. meningitidis,
Bacilos gran negativos
excepto P. aeruginosa, H.
influenzae, S.
pneumoniae, S. aureus
meticilino resistente
recomendacin A).
En las meningitis virales se contina manejo
sintomtico
con
analgsicos
del
tipo
de
acetaminofen y soporte general. En todos los

casos se debe obtener el consentimiento para
Ancianos e
inmunosuprimidos,
realizar prueba de ELISA para VIH, dada la

posibilidad de inmunosupresin subyacente o
Listeria monocytogenes
que el cuadro corresponda a una meningitis
176
Agente
Antimicrobiano
Penicilina o
ampicilina,
cefotaxime,
ceftriazona
Cefotaxime o
ceftriazona,
penicilina G o
ampicilina
Penicilina G o
ampicilina, cfalosporinas de tercera
generacin,
ceftazidime,
meropenem,
nafcilina u oxacilina
Ampicilina ms
gentamicina
MENINGITIS AGUDA
Duracin de la antibioticoterapia:
dado de alta, explicndole los signos de alarma
Germen
Das Sugeridos
H. influenzae
N. meningitidis
S. pneumoniae
L. monocytogenes
Estreptococo B
Bacilos gran (-), S. Aureus
7 das
7 das
10 a 14 das
14 a 21 das
14 a 21 das
21 das
que debe reportar, tales como:
Reaparicin de cefalea.
Fiebre.
Sntomas especficos relacionados con el

SNC.
Tan pronto como la situacin sea estable, se

inicia rehabilitacin temprana para corregir las
MANEJO MDICO INTENSIVO
posibles secuelas que se hayan presentado.
Los pacientes con complicaciones graves de
En
los
casos
en
que
haya
habido
la meningitis bacteriana como sepsis, abscesos
convulsiones, se debe continuar el tratamiento
cerebrales,
enfermedad
anticonvulsivo instaurado, dada la posibilidad de
hipertensin
cerebrovascular,
intracraneana,
hidrocefalia o
recidiva
trombosis de senos venosos con deterioro de
debido
lesiones
estructurales
permanentes secundarias al proceso infeccioso.
conciencia deben ser tratados en una unidad de
PROMOCIN Y PREVENCIN
cuidados intensivos.
Se
puede
encontrar
hipertensin
Desde la aparicin de las vacunas contra el H.
endocraneana hasta en el 30-% de los adultos
influenzae, la incidencia de este patgeno como
que fallecen por meningitis bacteriana. El
agente causal declina dramticamente, y en la
tratamiento de la hipertensin intracraneana es
actualidad representa un porcentaje casi nulo
vital para mantener una adecuada presin de
como causa de meningitis bacteriana en los
perfusin cerebral. La forma ms rpida para

disminuir
la
presin
es
por
medio
pases donde est generalizado el uso de la
de
vacuna. Infortunadamente, en muchos pases del
hiperventilacin, manteniendo una PCO2 en 25 -
tercer mundo el costo relativamente alto impide
30 mmHg para causar vasoconstriccin cerebral.

El tratamiento con diurticos es muy discutido;
su uso masivo, lo cual se traduce en la presencia

permanente de enfermedad severa por H.
se ha propuesto el incremento de la osmolaridad
influenzae.
srica a 315---320 mOsm/L por medio de la
En la misma forma, la vacuna heptavalente

contra el S. pneumoniae ha demostrado evitar la
administracin de glicerol 1 g/Kg en solucin al

50-% por va enteral o al 10-% por va parenteral
enfermedad invasora (bacteriemia y meningitis)
por vena central, o por medio de manitol en
por este germen. Ofrece la esperanza de poder
dosis de 0,25---0,5 mg/Kg de solucin al 20-% en
disminuir la incidencia de meningitis. Otra vez,
cuatro horas.
su alto costo ha impedido la generalizacin de

esta vacunacin.
RECOMENDACIONES DEFINITIVAS
Existe en la actualidad una vacuna contra el
Una vez completado el perodo de

tratamiento antibitico, el paciente puede ser
grupo C de N. meningitidis; sin embargo, dadas

las variaciones geogrficas y temporales en la
177

prevalencia de los diferentes grupos, una vacuna
Gammaglobulinas:
protenas totales.
Glucosa:
que espere obtener un impacto real en la

incidencia de infeccin por este germen debe
incluir a la totalidad de los grupos.
Los casos de meningitis bacteriana deben ser
40---80
5---12-%
mg/dL
(20
de
mg
las
<
glicemia).
Cloro: 120---130 mEq/L (20 mEq <

sangre).
N.
Sodio: 142 - 150 mEq/L.
meningitidis o H. influenzae como agentes
Potasio: 2,2 - 3,3 mEq/L.
causales, dada la alta posibilidad de contagio
CO2: 24 mEq/L.
persona a persona, especialmente en recintos
pH: 7,35 - 7,40.
cerrados,
TGO: 7 - 49 Uds.
notificados
especialmente
las
cuando
sitios
condiciones
autoridades
de
de
se
sanitarias,
confirman
aglomeracin
hacinamiento
bajo
(instituciones
BIBLIOGRAFA
educativas y guarderas, entre otros).

Los
contactos
secreciones
cercanos
orofarngeas,
(expuestos
por
1.
compartir
juguetes, alimentos o bebidas) deben recibir
2.
profilaxis:
3.
Ciprofloxacina: 500 mg VO, dosis nica.

Rifampicina: 600 mg VO cada 12 horas
4.
por dos das, o
Azitromicina: 500 mg VO, dosis nica.
VALORES NORMALES DEL LCR
Presin inicial: 70 - 180 mmH2O.
Clulas:
5.
Glbulos rojos: 0 mm3.
6.
Glbulos blancos: PMN 0; MN hasta 5.
Protenas totales: 14 - 45 mg/dL.
178
Borges I. J. Examen Neurolgico. Disinlimed

C. A. 1998; 180-183.
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Universidad
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Vsquez A. L. et al. Meningitis tras anestesia
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dolor. La Corua. Marzo 2008 1995, Vol. 15,
N 2.
CAPTULO XXIII
Protocolo de atencin de emergencia al paciente quemado

Ramn Zapata Sirvent
TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS DE
LAS QUEMADURAS
1.-TRATAMIENTO
EMERGENCIA
INMEDIATO
Remueva las prendas de vestir y retire los

anillos y relojes.
Detenga el
quemadura.
Coloque solucin fra, no helada, en las

quemaduras.
proceso
que
induce
b. Establezca control de la va venosa:
DE
la
Cubra con mantas o sbanas limpias.
Utilice el protocolo de atencin del paciente
EN
LA
SALA
Succione la va area, si es necesario.
Sospeche quemadura de vas areas en

caso de:
Utilice zonas no quemadas si es posible.
Catteres N 14, preferiblemente.
Vas perifricas o centrales (yugular,

subclavia, femoral).
3.-ESTIMACIN DE LA PROFUNDIDAD
DE LA QUEMADURA
a. Quemadura de Primer Grado:
a. Manejo de la Va Area:
Administre oxgeno al 100-% (mscara
humidificada).
Coloque por lo menos 2 catteres venosos.
diuresis.
DE
c. Inserte una sonda de Foley para determinar la
traumatizado.
2.-TRATAMIENTO
EMERGENCIAS
Afecta nicamente a la epidermis.
Piel enrojecida, dolorosa, no hay flictenas.
Por lo general ocasionada por el sol.
Curan epitelizando en 4---6 das.
b. Quemaduras de Segundo Grado (Grosor

Parcial):
Afectan la epidermis y la dermis.
Existen ampollas-flictenas, son dolorosas y

sensibles.
Quemadura en bigotes, cejas, vibrisas
Color rosado al remover las flictenas.
nasales.
Son ocasionadas por el agua caliente.
Esputo carbonceo.
Curan entre 7 a 21 das.
Quemadura en espacio cerrado.

Quemadura facial.
Estridor larngeo.
c. Quemaduras de Tercer Grado (Grosor Total):
Insuficiencia ventilatoria.
Si entuba coloque tubo endotraqueal N 8

mnimo.
Coloque
al
paciente
en
posicin
semisentada.
179
Puede o no haber flictenas.
Blanquecinas al remover las flictenas.
No hay sensibilidad, no hay dolor al tacto.
Pueden parecer cuero - color marrn.
No cicatrizan solas, necesitan injertos de
Ms especfica es la Tabla de Lund y

Browder.
Variaciones de acuerdo a la edad del
piel.
paciente (nios).
4. ESTIMACIN DEL REA CORPORAL

QUEMADA
Utilice la Figura 1.
En quemaduras aisladas utilice la palma

de la mano del paciente, ella representa
aproximadamente el 1-% de la superficie
Utilice la regla de los nueve.
REA
corporal (palma y dedos).
PARA CLCULO DE PORCENTAJE DE

SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA (%)
0---4 Aos
5---9 Aos
10---14 Aos
Cabeza
Trax - Espalda
Brazo derecho
Brazo izquierdo
Pierna derecha
Pierna izquierda
19
32
9,5
9,5
15
15
15
32
9,5
9,5
17
17
Adultos
13
32
9,5
9,5
18
18
10
36
9
9
18
18
TABLA DE LUND Y BROWDER

PARA CLCULO DE PORCENTAJE DE SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA (%)
rea
0---1 ao
1---4 aos
5---9 aos
10---14 aos
15 aos
Cabeza
Cuello
Trax
Espalda
Glteo derecho
Glteo izquierdo
Genitales
Brazo derecho
Brazo izquierdo
Antebrazo derecho
Antebrazo izquierdo
Mano derecha
Mano izquierda
Muslo derecho
Muslo izquierda
Pierna derecha
Pierna izquierda
Pie derecho
Pie izquierdo
19
2
13
13
2,5
2,5
1
4
4
3
3
2,5
2,5
5,5
5,5
5
5
3,5
3,5
17
2
13
13
2,5
2,5
1
4
4
3
3
2,5
2,5
6,5
6,5
5
5
3,5
3,5
13
2
13
13
2,5
2,5
1
4
4
3
3
2,5
2,5
8
8
5,5
5,5
3,5
3,5
180
11
2
13
13
2,5
2,5
1
4
4
3
3
2,5
2,5
8,5
8,5
6
6
3,5
3,5
9
2
13
13
2,5
2,5
1
4
4
3
3
2,5
2,5
9
9
6,5
6,5
3,5
3,5
Adulto
7
2
13
13
2,5
2,5
1
4
4
3
3
2,5
2,5
9,5
9,5
7
7
3,5
3,5
PROTOCOLO DE ATENCIN DE EMERGENCIA AL PACIENTE QUEMADO

a. Adultos:
5. CLCULO DE LA HIDRATACIN DEL

QUEMADO
cc) 2 cc cada 2 a 4 horas.
Los
lquidos
requeridos
estn
determinados
por
dos
parmetros:
Superficie corporal quemada (%) y por el
Recientemente se han obviado los

nombres de frmulas. Recordar que estos
esquemas son solo una gua.
Lo importante es la diuresis que nos indica
que se est hidratando el paciente.
Clculo:
Administre siempre Ringer lactato, en su

defecto puede administrarse solucin
Administre el 50-% del volumen calculado

en las primeras 8 horas (comenzando
Morfina: 0,1 mg/Kg/dosis (diluida en 10 cc)

cada 2 a 4 horas.
Meperidina: 1 mg/Kg/dosis (diluida en 10

cc) cada 4 horas.
Hidrato de Cloral: 30---50 mg/Kg/dosis.
Menores
Moderadas
Graves
1 y 2
3
< 15 %
<2%
15 a 20 %
2 a 10 %
> 20 %
> 10 %
1 y 2
3
< 10 %
<2%
10 a 20 %
2 a 10 %
> 20 %
> 10 %
Adultos
salina (fisiolgica).
En los nios puede incluir Ringer lactato
ms Dextrosa al 5-%.
7. CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD
DE LAS QUEMADURAS
2 cc de Ringer lactato x % Superficie

corporal quemada x Kg de peso.
Meperidina: 50---100 mg cada 2 a 4 horas.
b. Nios:
Peso del paciente en kilogramos (Kg).
Morfina: 2---4 mg (1 ampolla diluida en 10
Nios
cuando ocurri el accidente).
El 50-% de la solucin restante calculada

se administrar en las siguientes 16 horas.
Establezca una diuresis adecuada:

0,5 cc a 1 cc x Kg de peso x hora
Valor normal: 30 a 50 cc/hora.
En quemaduras elctricas: 75 a 100

cc/hora.
Los nios ameritan glucosa para evitar la

hipoglicemia.
Utilice el Normograma de Superficie en

nios para calcular el rea de superficie
corporal (Ver Apndice).
6. TRATAMIENTO DEL DOLOR
Figura 1
Utilice siempre la va endovenosa.
181
Anterior
Establezca punto de entrada y salida.
Posterior
Incluya como quemaduras graves a:

Quemaduras elctricas.
a. Trax
Quemaduras qumicas.
Quemaduras y traumatismos---fracturas
asociadas.
Quemaduras en lactantes y ancianos.
8.-MEDIDAS GENERALES
MIENTO DE LA HERIDA
TRATA-
Prevenga el Sndrome de Compartimiento

elevando los miembros.
Posicin semisentada para disminuir el

edema facial.
Administre siempre Toxoide Tetnico.
Use siempre la Sulfadiazina de Plata
b. Dedos
(Antimicrobiano tpico).
Cubra las heridas con gasas y rollos de

quemados.
No administre antibiticos profilcticos.
No administre esteroides.
En caso de tensin en los miembros

(Sndrome de compartimiento) debe realizar escarotomas o fasciotomas (Ver
figuras), siga las lneas de las figuras a, b y
c.
9.-MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS

QUEMADURAS ELCTRICAS
c. Miembros
Recordar que son quemaduras graves.
Descarte fracturas o trauma asociado

(cada de altura - poste).
182
PROTOCOLO DE ATENCIN DE EMERGENCIA AL PACIENTE QUEMADO
Interrogar si hubo paro cardiaco o prdida

del conocimiento.
Comunquese con un Centro Toxicolgico

(Antdoto).
Determine la extensin aunque es difcil.
En los ojos, irrigue exhaustivamente.
Puede haber Sndrome de Compartimiento

- fasciotomas.
Hospitalice al paciente para mejor manejo,

el dao progresa.
Hospitalizar por lo menos 24 - 48 horas.
Las arritmias son la primera causa de

muerte (Electrocardiograma).
Monitorice al paciente (ECG seriado si hay

alteraciones).
Este pendiente de orinas pigmentadas

(mioglobinuria y hemoglobinuria).
Mantenga una diuresis entre 75 y 100 cc
11.-SIGNOS CLNICOS DE INFECCIN EN

EL REA QUEMADA
Sospeche infeccin si observa estos signos:
por hora.
Alcalinice la orina (Bicarbonato de sodio:

45---50 meq en cada litro de Ringer lactato)
para facilitar
pigmentos.
la
excrecin
de
Irrigue masivamente las heridas por largo
Lesiones como pstulas en reas distantes.
Quemaduras de 2 y 3 grado > 10-%

Superficie quemada, en pacientes menores
Quemaduras de 2 y 3 grado > 20-%
Superficie quemada, en pacientes mayores
Quemaduras de 3 grado > 5-% Superficie
quemada, en cualquier edad.
Duracin del contacto.
Lave profusamente (el agua es el mejor

bloqueante), lave por largo tiempo.
Enrojecimiento en la periferia de la
de 10 aos y menores de 50 aos.
Volumen.
Concentracin del agente.
Remueva las prendas de vestir y los anillos

(la gasolina en la ropa quema).
Separacin rpida de la escara.
de 10 aos y mayores de 50 aos.
Agente etiolgico.
La severidad de la quemadura se asocia

con:
Son quemaduras graves.
Conversin de segundo a tercer grado

(profundizacin).
12.-REFIERA A UN CENTRO ESPECIALIZADO UNIDAD DE QUEMADOS
Determine si puede cual es el agente que

la ocasion (lcali, cido, compuesto
orgnico).
Cambios en la coloracin de la quemadura

(marrn, negro, puntos negros).
quemadura, hinchazn.
los
10.-MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS

QUEMADURAS QUMICAS
tiempo.
Quemaduras en reas especiales: cara,

manos, pies, genitales y perin.
Quemaduras elctricas y qumicas.
Quemaduras de las vas areas (lesin

inhalatoria).
Quemaduras
circunferenciales
miembros y el trax.
Quemaduras en pacientes complicados

con patologa de base.
183
en
3.
Quemaduras en pacientes con traumatismos severos.
4.
BIBLIOGRAFA
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2.
Zapata Sirvent RL, Jimnez Castillo CJ, Besso J.

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Actualizacin 2011. Editorial Ateproca 2011.
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184
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Editorial Ateproca 1999.
Zapata Sirvent RL, Del Reguero A. 2011.
Actualizacin en el tratamiento de las
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Zapata Sirvent RL. Quemaduras. En: Besso J,
Espaa JV, Martnez Pino JL, Guercioni M.
Editores. Sociedad Venezolana de Medicina
Crtica. Estado del Arte. Editorial Ateproca
2006. p. 891-945.
CAPTULO XXIV
Atencin del paciente con traumatismo multisistmico

(Politraumatizado)
Jhomar Yansen, Adel Al Awad
En Venezuela, el trauma es la primera causa
INTRODUCCIN Y EPIDEMIOLOGA
de mortalidad entre los 5 y 44 aos de edad y el
El trauma es una enfermedad; en ella

encontramos a un husped (paciente) y a un
trauma penetrante es hoy en da el ms

frecuente. A pesar de los esfuerzos por controlar
vector de transmisin (vehculo, arma de fuego,
el problema es evidente el aumento de muertes
arma blanca, etc.) y constituye un problema
por causas violentas, sobre todo en las grandes
grave de salud pblica. Sin embargo, no se le ha
ciudades. Estas estadsticas denotan

la
importancia y el valor del entendimiento que se
dado la relevancia y la importancia que este

tiene y el gran impacto socio-econmico que
debe tener del manejo integral del paciente
ocasiona. El trauma constituye una lesin que

produce
un
desequilibrio
fisiolgico
politraumatizado y el trauma en nuestro medio.
estructural, causado por la exposicin aguda a
ATENCIN DEL PACIENTE
una energa de tipo mecnica, trmica, elctrica
La calidad de atencin al trauma es: Hacer lo
o qumica, o una combinacin de ellas.
correcto, en la forma correcta y de inmediato.
En 1990 ocurrieron ms de 3,2 millones de
Es
muertes y aproximadamente 312 millones de
intencionales. Para el ao 2000 ocurrieron ms
necesidad
de
que el paciente viene en camino, el personal de
muerte en todos los grupos de edades.

el
la
momento en el que se notifica a la emergencia
el trauma ser la segunda o tercera causa de

desarrollados
surge
El manejo hospitalario comienza desde el
de 3,8 millones y se calcula que para el ao 2020
pases
que
paciente politraumatizado por parte del mdico

general, residentes y cirujanos.
mdica debido a lesiones por traumas no
los
ello
preparacin y actualizacin en la atencin del
personas en todo el mundo necesitaron atencin
En
por
enfermera, residentes, cirujanos deben estar
trauma
atentos y preparados para el manejo de
representa la primera causa de muerte en
cualquier
personas de 1 a 44 aos de edad. En los Estados
situacin.
En
este
sentido
la
evaluacin consistir en:
Unidos, cada ao ms de 60 millones de

personas sufren algn tipo de lesin por trauma,
todo ello resulta en 36,8 millones de visitas a los
centros de emergencias y atencin de trauma, lo
que representa el 40-% de todas las visitas a estos
servicios.
Evaluacin primaria y recuperacin.
Evaluacin secundaria.
Reevaluacin y monitoreo continuo y

por ltimo el
185
Tratamiento definitivo.

En atencin primaria del manejo del trauma
Hacen
diagnostico
lo esencial es identificar los factores que ponen
potencialmente
en peligro la vida del paciente, en un tiempo
situaciones:
mnimo, sin causar ms dao del ya existente.

Tenemos as la llamada Hora Dorada que es el
espacio existente desde que el paciente llega a la
emergencia del hospital hasta su tratamiento
definitivo. En el soporte avanzado de apoyo vital
en trauma pre-hospitalario los Diez Minutos de
Platino es el tiempo transcurrido entre la
atencin del paciente traumatizado en el sitio
del accidente hasta su entrega en la emergencia
del hospital.
DISTRIBUCIN TRIMODAL
MUERTE EN TRAUMA
DE
LA
mortales
de
lesiones
las
siguientes
Cada de 6 mts de altura o ms.
Salida de vehculo en movimiento.
Choque con un vehculo a ms de 60

km/h.
Accidentes en motocicleta.
Lesin de columna cervical, dorsal o

lumbar.
Fracturas de pelvis, fmur, 1ra y 2da

costilla y escpula.
Herida penetrante de crneo, cuello,

trax o abdomen.
Quemaduras: II grado mayor a 30-% o de

III grado mayor a 10-% y quemaduras
elctricas.
La muerte del paciente politraumatizado

puede ocurrir en los siguientes periodos de
Estado de shock.
tiempo:
Trauma score: < 12 puntos o escala de

Glasgow: < 10 puntos.
Lesiones que afectan 2 o ms sistemas.
Primera etapa: La muerte se produce en

los primeros segundos o minutos
posterior al accidente, posterior a: paro
Existen 3 conceptos fundamentales en el
cardiaco, lesin cardiaca, ruptura de
manejo del paciente politraumatizado:
grandes vasos, lesin medular alta,
1. Tratar primero la situacin que pone en
trauma craneoenceflico severo.
peligro la vida.
Segunda etapa: La muerte se presenta
2. A pesar de no contar con un diagnstico
entre los primeros minutos y horas
definitivo ello no impide la aplicacin de
posterior al accidente (Hora Dorada)

como
con-secuencia
de:
un tratamiento indicado.
hematoma
3. La falta de disponibilidad de una historia
subdural o epidural, hemoneumotorax,
clnica detallada no es un requisito

esencial para proceder a la evaluacin
ruptura esplnica, laceracin heptica,

fracturas de pelvis o lesiones mltiples
del paciente politraumatizado.
asociadas con hemorragia interna.
Es debido a este ltimo concepto que fue
Tercera etapa: La muerte sobreviene

de
creado el abordaje ABCDEF del paciente
ocurrido el evento traumtico, siendo las
politraumatizado. El cual fue diseado para la
causas ms frecuentes: sepsis o falla

orgnica mltiple.
evaluacin inicial del paciente y de prioridad en
varios
das
semanas
despus
cuanto a situaciones de muerte se refiere.
186
ATENCIN DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO MULTISISTMICO (POLITRAUMATIZADO)

El sistema ABCDEF se aboca al control y
secreciones, cuerpos extraos, y enfermedades
evaluacin de:
como el asma. Posteriormente se procede con la

inspeccin, buscando cuerpos extraos (en
Va area y Control de la columna

cervical.
Respiracin.
Circulacin y Control de la hemorragia.
hematomas. La auscultacin debe realizarse en
Dficit neurolgico.
trquea para evidenciar signos de obstruccin
Exposicin y Control de hipotermia.
del flujo de aire. Palpacin tratando de verificar
especial prtesis dentarias), fracturas faciales,

mandibulares, trquea o laringe, heridas y
la indemnidad de la trquea y su correcta
Durante la revisin primaria, se identifican

y
posicin e identificar enfisema subcutneo. Es de
simultneamente se inicia su tratamiento. Sin

embargo en la mayora de los casos y en
contenido gstrico o vomito en orofaringe ya
las
situaciones
que
amenazan
la
vida
vital importancia reconocer la presencia de

que esta nos habla de riesgo de broncoaspiracin
situaciones ideales, estos pasos se desarrollan
por lo que el paciente debe ser rotado
simultneamente.
lateralmente en bloque y aspirado, considerar
No se debe omitir ninguno de los pasos de

secuencia del ABC del politraumatizado
o pasar al siguiente sin controlar el anterior.
Es
de
vital
importancia
planificar
segn
antes
de
la
llegada
del
circunstancias
que
puedan
contraindicar el uso de sonda nasogstrica.

Signos objetivos de obstruccin de la va area:
los
requerimientos bsicos y as saber con lo que se

cuente
las
paciente
politraumatizado. Debe existir un rea especfica

para su recepcin y evaluacin, as como del
Disfona. Implica obstruccin funcional

de la laringe.
Identifique si el paciente se encuentra

estuporoso o agitado. La agitacin
equipo adecuado para su atencin y tratamiento
sugiere hipoxia y el estupor hipercapnia.
en cada una de las fases de atencin. De manera
ideal, todo el equipo debe estar localizado,

organizado y preparado para su utilizacin
Cianosis. Que indica hipoxemia y debe

identificarse en los lechos ungueales y
peribucal.
inmediata.
VALORACION INICIAL
Flujo de aire anormal a travs de la

trquea o laringe.
Localizacin de la trquea en la lnea

media.
Enfisema subcutneo. Traduce lesin de

la trquea y suele palparse como
A - Va area y Control de la columna cervical:

La
primera
causa
de
muerte
en
el
politraumatizado es la hipoxia. Lo primero a ser
burbujas
evaluado es la va area superior, para verificar
dentro
del
tejido
celular
subcutneo.
su permeabilidad. Si el paciente es capaz de

hablar es probable que no haya compromiso de
Tcnicas de mantenimiento de la va area:
la va area. La lengua es la principal causa de
1. Administrar oxigeno de 10 a 12 lts/min
obstruccin, seguida por el vomito, fluidos,
con mascarilla y reservorio.
187

8. Dispositivo bolsamscara o AMBU.
2. Elevacin del mentn. En caso de tener

casco, este debe ser retirado por 2
personas
del
equipo,
una
de
Los
ellas
de
de
aspiracin
las
sondas
nasogstricas
insertadas por la nariz puede complicarse con el
lateralmente y lo retira desde arriba. En

lesin
traumatismos
lamina cribiforme, por lo que el uso de cnulas
mientras que la otra expande el casco

con
con
faciales pueden sobrellevar fracturas de la
mantiene la inmovilizacin manual

desde debajo de la columna cervical
pacientes
politraumatizados
paso del tubo a la cavidad craneana a travs de
columna
la fractura.
vertebral conocida lo ideal es cortar el
Intubacin:
casco con sierra para yeso teniendo
El
precaucin de no daar otras estructuras.
establecimiento
de
una
va
area
3. Subluxacin de la mandbula.
garantizada puede ser a travs de una tcnica no
4. Eliminacin de cuerpos extraos manual
quirrgica
(intubacin
nasotraqueal)
mecnica
tiroidotoma contraindicada en menores de 12
ideal
sera
realizar
pinza de McGill. La aspiracin no debe

sobrepasar una presin de 300 mmHg en
laringe y 100 mmHg en trquea.
5. Oximetra de pulso en caso de contar con
el recurso.
6. Va area orofarngea (Guedel o Mayo):
introduce
en
la
boca
con
la
concavidad hacia el paladar, girndola

180 cuando aproximamos el extremo
distal a la faringe hasta lograr su
posicin correcta; realizar esta maniobra
Hipoventilacin, apnea.
Hipoxemia severa, saturacin de oxigeno

< 90-%.
Glasgow > 8 puntos.
Proteccin de la broncoaspiracin.
Paro cardaco.
Shock hemorrgico severo.
Trauma maxilofacial severo.
Agitacin psicomotriz.
hiperflexionar o rotar la cabeza y el cuello. Los

dispositivos de fijacin de columna cervical
en pacientes conscientes porque puede

producir
la columna cervical, evitando hiperextender,
lengua hacia atrs y no se debe utilizar

y
Obstruccin de la va area.
cuidado con la movilizacin brusca y agresiva de
cervical (la cnula no debe empujar la
vmito
Al evaluar la va area se debe tener extremo
previa a la colocacin del collarn
provocar
(crico-
anos y traqueotoma). Cuando intubar:
laringoscopia directa y extraerlo con
Se
quirrgicas
o por aspiracin. Si existe obstruccin

lo
tcnicas
orotraqueal
la
(collarn), se mantienen colocados hasta que se
consiguiente broncoaspiracin).
haya descartado lesin de columna cervical.
7. Va
area
nasofarngea
(cnula
nasofarngea): Se introduce lubricada en
Debe sospecharse lesin de columna cervical

en pacientes con:
uno de los orificios nasales para pasar

suavemente en direccin posterior hacia
la orofaringe).
188
Lesin multisistmica.
Trauma cerrado de cuello.
Alteracin del estado de conciencia.
hemorragia y posterior a infiltrado
Cada de altura mayor a 6 metros.
inflamatorio.
B - Respiracin:
cavidad pleural que puede observarse en
Una vez revisada la va area se procede a la
un
evaluacin de la ventilacin, asegurando la
hipoxia. Lo primero a realizar es la inspeccin

descubierto
examinando
los
movimientos respiratorios, expansin, simetra,

mucosas. Posteriormente la palpacin ayuda a
lesiones
en
buscando
crepitacin
la
pared
torcica
sea
enfisema
Presencia de > 1.000 cc de gasto al

colocar el tubo de trax.
Gastos menores de 1.000 cc de drenaje

pero
con
presencia
de
shock
hipovolemico que no responde a la
defectos en el flujo de aire y la percusin para
administracin de lquidos endovenosos.
detectar sangre o aire en pleura.
Las lesiones que alteran la ventilacin son las

siguientes:
Oxigeno hmedo por mascarilla con

reservorio de 10 a 12 lts/min.
torcica, equiparando la presin en el
Posicin de la cabeza adecuada con

apertura bucal o inclinacin en 30 grados
espacio pleural con la atmosfrica.
de espaldar de la camilla en algunos
Neumotrax a tensin: Presencia de aire

en el espacio pleural que colapsa el
casos.
Cnulas orofarngeas.
pulmn del lado afectado desplazando el
Valoracin sistemtica del paciente.
una solucin de continuidad en la pared
mediastino hacia el lado contralateral.
Criterios de ventilacin mecnica:
Trax inestable: Fractura de 3 o ms

costillas
en
2
o
ms
sitios
comprometiendo la mecnica venti-
Paciente con Glasgow > 8 puntos.
Trauma facial severo con compromiso de

huesos nasales y de la boca.
Tendencia a la somnolencia progresiva.
Saturacin de oxigeno < 90-% a pesar de
latoria por movimiento paradjico.
Gasto mayor de 400 cc/hora las primeras

2 horas o de 200 cc/hora en 3 o 4 horas.
Manejo de la ventilacin:
Neumotrax simple: Presencia de aire

en el espacio pleural, el cual esta
comunicado con el ambiente a travs de
penetrante
subcutneo; la auscultacin para determinar
Indicacin de toracotoma exploradora:
ingurgitacin yugular, coloracin de piel y

corroborar
cerrado
En pacientes inestables con sospecha de

neumotrax no dude en colocar el drenaje
torcico.
primera causa de muerte del traumatizado es la

trax
trauma
(abierto).
oxigenacin de los tejidos; recordemos que la
del
Hemotrax: Presencia de sangre en la
Contusin pulmonar: Resultado de un

trauma contuso causado por impacto de
alta energa, presentado en trauma
mscara y reservorio y 10 lts/min de
cerrado o penetrante, con prdida de la
oxigeno.
arquitectura por edema que progresa a
189
Trax inestable y evidencia clnica de

limitacin de la expansibilidad o mala
C - Circulacin y Control de la hemorragia:
mecnica ventilatoria.
considerarse de origen hipovolmico hasta que
La hipotensin en el traumatizado debe

se demuestre lo contrario, por ello es necesario
una revisin precisa y rpida del estado
Correlacin entre el Tipo de Lesin y

Manifestacin Clnica
Patologa
Presentacin Clnica
Neumotrax
Simple
Neumotrax
a Tensin
Trax
Inestable
Contusin
Pulmonar
hemodinmico comenzando por el estado de

conciencia (hipoxia cerebral por hipovolemia
Taquipnea.
Traumatopnea.
Enfisema subcutneo.
Disminucin o ausencia de
ruidos respiratorios del
lado afectado o bilateral.
Taquicardia.
Taquipnea.
Sudoroso e hipotenso.
Ingurgitacin yugular.
Hiperresonancia del hemitrax afectado.
Murmullo vesicular abolido.
Taquicardia.
Taquipnea.
Relacionado con fracturas
costales
y
contusin
pulmonar.
Respiracin paradjica.
Hipoxemia.
Fracturas costales.
Taquipnea.
Taquicardia.
Roncus o sibilantes.
Hemoptisis (inconstante).
Leve: Dolor torcico, ruidos
causa agitacin del paciente), color de la piel

(palidez cutneo-mucosa) y pulso (dbil y rpido
es signo precoz de hipovolemia), tensin arterial,
llenado capilar (normal > 2 seg). Una prdida del
30-% de la volemia nos dar alteraciones del
estado de conciencia, adems de una piel fra de
color grisceo.
Patologas, Lesin Vascular que
Comprometen la Circulacin
Signos Duros
Signos Blandos
Hemorragia sostenida con o sin

shock.
Ausencia de pulsos
distales a la lesin.
Hematoma pulstil
o expansivo.
Soplo o frmito en
rea de lesin.
base del hemitrax afec-
Trauma osteomuscular:
Dependiendo
de
la
tado.
comprometida esta puede producir hemorragias
respiratorios abolidos en la
Masivo: (> 1.500 cc de

Hemotrax
Antecedente de hemorragia en el lugar del

hecho.
Disminucin de los
pulsos distales a la
lesin.
Hematoma no pulstil
o expansivo.
Heridas
penetrantes
mltiples (perdigones
por escopeta).
Trayecto vascular o
proximidad vascular.
hipotensin,
matidez
percusin
del
Arcos costales: 125 cc, aproximadamente

cada una.
ruidos respira-torios abolidos,
sea
importantes:
sangre): Disnea, taquipnea,

taquicardia,
estructura
la
Hmero: 500---750 cc.
trax
Radio y cubito: 250---500 cc.
Pelvis: > 2.000 cc.
Fmur: 1.000---2.000 cc.
afectado.
190
Tibia y peron: 500---1.000 cc.
Observar que la fractura de fmur y

pelvis pueden generar un shock
hipovolemico
grado
2.
3.
respectivamente.
La hemorragia puede ser interna, producida

por lesin en rganos slidos; o bien por
lesin directa en rganos intraabdominales
por trauma penetrante.
4.
5.
Manejo de la circulacin:
1. Detener
hemorragia
externa.
Compresin
externa
(no
utilice
torniquetes,
a
menos
que
sean
temporales o intermitentes durante el
traslado), hemostasia con baln de Foley
(insercin de sonda de Foley por orificio
sangrante, se llena baln con solucin
0,9-% por lo que su expansin produce
6.
hemostasia; no se utiliza en abdomen y

es una medida temporal).
Descartar inestabilidad hemodinmica.
Colocar 2 vas perifricas cortas y de
grueso calibre (14 o 16 G), para
administracin de lquidos de manera
rpida.
Toma
de
muestras
de
sangre
(hematologa completa y tipiaje).
Administracin de lquidos. Se deben
infundir 2.000 cc de solucin de Ringer
lactato o solucin 0,9-% en infusin
rpida y de manera ideal las soluciones
precalentadas a 37-C para evitar la
hipotermia.
Abordaje de la tibia. Consiste en la
puncin intrasea de la tibia para la
administracin de lquidos en pacientes
peditricos.
Clasificacin del Estado de Shock

Parmetro
Peso: 70 kg, volumen de sangre
5.000 cc
Prdidas sanguneas en cc
%-de
volumen
sanguneo
perdido
Frecuencia cardaca
Presin arterial
Presin de pulso
Llenado capilar
Frecuencia respiratoria
Diuresis ml/h
Estado de conciencia
Reposicin de volumen
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
Hasta 750
750 - 1.500
1.500 - 2.000
2.000
Hasta 15-%
15 - 30-%
30 - 40-%
> 40-%
100 x
Normal
Normal
14 - 20 rpm
> 30 cc/h
100 x
Normal
Disminuida
Retrasado > 2
segundos
20 - 30 rpm
20 - 30 cc/h
120 x
Baja
Disminuida
Retrasado > 2
segundos
30 - 40 rpm
5 - 15 cc/h
Ansioso
Intranquilo
Confuso
Cristaloides
Cristaloides
Coloides +
Cristaloides
140 x
Muy baja
Disminuida
Retrasado o
indetectable
> 35 rpm
< 5 cc/h
Confuso,
inconsciente
Coloides +
Cristaloides
Normal
Un procedimiento de compresin externa en
Si a pesar de la infusin inmediata de lquidos

el paciente no recupera su tensin arterial
ni la mantiene en el tiempo, el paciente debe
ser evaluado por un servicio quirrgico.
la fractura de pelvis es la venda plvica, la cual

consiste en el vendaje envolviendo la pelvis
tomando como referencia las espinas ilacas
191

anterosuperiores
fijada
anteriormente
Signos Clnicos segn
presin y adicionalmente fijando los pies para
la Fosa Craneal Lesionada
evitar su rotacin.
Fosa Anterior
D - Dficit neurolgico:
Signo
(equimosis
la principal causa de muerte en el paciente

politraumatizado. Esta evaluacin pretende
Rinorraguia.
determinar el estado de conciencia, reaccin
Anosmia.
periocular).
Fosa Posterior
Signo de Battle
del
mapache
El traumatismo craneoenceflico representa
Fosa Media
(equimosis
Otorragia.
Hemotimpano.
Parlisis facial.
mastoidea).
Otorragia.
Hemotimpano.
Parlisis facial.
pupilar, signos de lateralizacin y nivel de lesin

Escala del Coma de Glasgow
4 - Espontanea.
Respuesta
3 - Orden verbal.
Ocular
2 - Estmulos dolorosos.
1 - Ninguna.
5 - Orientado.
4 - Confuso.
Respuesta
3 - Palabras inapropiadas.
Verbal
2 - Palabras incoherentes.
1 - Sin respuesta.
6 - Obedece rdenes.
5 - Localiza el dolor.
Respuesta
4 - Retirada al dolor.
Motora
3 - Flexin al dolor.
2 - Extensin al dolor.
1 - Sin respuesta.
Severidad del
Leve: 14 - 15 puntos.
Tauma
Moderado: 13 - 9 puntos.
Craneoenceflico
Severo: < 8 puntos.
medular.
La presencia de miosis indica un compromiso
cerebral difuso, protuberencial, bulbar alto o la
administracin de ciertas drogas (barbitricos,
opiceos,
etc.),
la
midriasis
indica
un
compromiso mesenceflico difuso, o el contacto

con substancias como atropina, insecticidas, etc.,
la anisocoria sugiere una lesin con efecto de
masa que amerita ciruga.
Patologas
que
comprometen
el
estado
neurolgico:
Las principales causas de lesiones son:
Fractura de crneo (lineales o

anfractuosas, abiertas o cerradas, con o
sin depresin).
Examen neurolgico simplificado:
Lesiones intrafocales craneales (como

hematomas
intraparenquimatosos,
hematomas
epidurales,
hematomas
subdurales).
Lesiones
intracraneales
difusas
(contusin
cerebral,
axonal
lesin
V - Respuesta verbal.
P - Respuesta al dolor.
U - Paciente sin respuesta.
Reaccin pupilar.
Funcin muscular, focalizacin.
1. Oxigeno suplementario a 10---12 lts/min

con o sin intubacin, dependiendo del
puntaje de Glasgow. (A).
AVPU + Examen neurolgico:

A - Alerta.
Estado de conciencia.
Manejo:
difusa).
2. Garanta de una adecuada ventilacin.

(B).
3. Posicin semisentado en 30.
4. Adecuada hidratacin. (C).
192

5. Solicitud de exmenes complementarios
inicial y haber descartado todo tipo de
(Rx, TAC de crneo) segn su indicacin.
lesiones prioritarias que comprometan la
Posterior a la realizacin de la valoracin
vida.
Algoritmo de correlacin clnica:

PRIORIDADES
Va area garantizada
Estabilidad hemodinmica
Determinacin de la lesin
PRIORIDADES
Permeabilidad de va area
Estabilidad hemodinmica
Determinacin de la lesin
GLASGOW
8 puntos
9 puntos
Alteracin pupilar
y/o focalizacin
Alteracin pupilar
y/o focalizacin
TAC
Si
Lesin focal
(hematoma,
compresin
del III par
craneal,
lesin de
vaina
carotdea,
herniacin
uncal)
No
Si
Dao cerebral
difuso (dao
axonal difuso)
No
No
Lesin focal
(hematoma,
compresin
del III par
craneal, lesin
de vaina
carotdea,
herniacin
uncal)
TCE
Moderado
TCE
Leve
Observacin
E - EXPOSICION Y CONTROL DE LA HIPO-
Para el control de la hipotermia lo ideal es
TERMIA:
precalentar
En todo paciente traumatizado es importante
las
soluciones
para
infusin
la exposicin corporal y el control del entorno
endovenosa a 37-C, control de la temperatura

ambiental y utilizar mantas trmicas. Es de
para velar por su seguridad. Hay que quitar la
sumo cuidado ya que la hipotermia junto con la
ropa gruesa y constrictiva que pueda enmascarar
acidosis y la coagulopata constituye la triada
una lesin o un sitio de sangrado. Al despojar la
letal en estos pacientes.
ropa considere lo siguiente: no corte la ropa si
VALORACION SECUNDARIA
no es necesario (hacerlo con tijeras, recordando

que puede ser evidencia en procesos judiciales
No se debe iniciar la valoracin secundaria

hasta tanto no haber terminado la valoracin
por lo que debe ser embalada sin cortar en reas

de tatuajes, corte o manchado), no realice
primaria (A, B, C, D, E), se hayan establecidos
movimientos bruscos al retirarla, estabilice
medidas de reanimacin y el paciente demuestre
hombro y pelvis al retirar camisas o pantalones.
normalizacin de sus signos vitales.
193

Esta incluye:
BIBLIOGRAFA
1. Reevaluacin primaria:
1.
Comprende el repaso de todo lo antes

realizado
en
la
valoracin
primaria,
confirmando el correcto funcionamiento de A,
2.
B, C, D, E.
2. Anamnesis:
Solicitar informacin a pacientes, familiares y
3.
en primera instancia al paramdico sobre la

cinemtica del trauma; medidas teraputicas
realizadas
por
prehospitalaria,
el
paramdico
estabilidad
en
fase
4.
hemodinmica,
cantidad y tipo de soluciones administradas,

hora del suceso, hora de rescate, nmero de
5.
pasajeros, fallecimiento de algn pasajero (en

caso de fallecimiento nos denota traumatismo
de alto impacto, por lo que el paciente debe
6.
permanecer en observacin minuciosa por 24

horas), tipo de accidente, tiempo de traslado.
3. Examen fsico detallado por sistemas.
4. Procedimientos adicionales a la atencin
sonda
7.
5. Toma de muestras y de laboratorio
8.
primaria.
Sonda
vesical,
nasogstrica, va central.
adicionales.
Hematologa
completa
tipiaje.
6. Estudios imagenolgicos.
7. Profilaxis antitetnica y antibitica.
194
Otolino Lavarte P., Vivas Rojas L., y

colaboradores.
Manejo
integral
del
politraumatizado.
Panamericana,
2008.
Capitulo 2.
Rodrguez Montalvo F., Yosu Viteri O., y
colaboradores.
Manejo
del
paciente
politraumatizado. Disinlimed, 3era edicin.
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CAPTULO XXV
Traumatismo abdominal
Carlos J. Baptista Sosa, Adel Al Awad
ANATOMA DEL ABDOMEN

RELACIN EN EL TRAUMA
INTRODUCCIN Y CLASIFICACIN
El Abdomen constituye una de las regiones
SU
del cuerpo humano que se encuentra afectado
El abdomen es una regin anatmica donde
con un 20-% de frecuencia en los pacientes
sus rganos superiores pueden proyectarse hacia
politraumatizados.
clsicamente se clasifica en 2 grandes grupos:
la parte inferior del trax, de all que toda lesin

que ocurra inferior a la 4ta costilla deba
Cerrados y Abiertos.
considerarse
El
trauma
abdominal
la
pared
abdominal
de un rgano de la cavidad abdominal.
que
La cavidad abdominal est contenida gracias
compromete una o todas las capas anatmicas, y
a la pared abdominal, la cual est rodeada por la
a su vez puede clasificarse en:
piel y el celular subcutneo, la capa musculo-
a. Trauma abdominal penetrante: Es aquel
aponeurtica se encuentra formada en su regin
en donde existe una disrupcin del
anterolateral por los msculos oblicuo mayor,
peritoneo parietal con o sin la presencia

de
evisceracin
traumtica
de
menor y transverso, la pared anterior, los
sus
msculos rectos abdominales que se encuentran
rganos.
rodeados por su vaina aponeurtica y la pared

posterior por la columna vertebral, los msculos
b. Trauma abdominal no penetrante: Es

aquel en donde el peritoneo parietal se
paravertebrales, psoas iliaco y el cuadrado de los
encuentra indemne.
lomos. La parte ms dbil de la pared abdominal
Trauma Abdominal Cerrado:
es su regin anterolateral lo que la hace
Es aquel donde se produce la lesin al

abdomen
sin
la
disrupcin
traumatismo
en ellas deben conducir a la sospecha de lesin
Es aquel donde existe una solucin de

en
un
toracoabdominal, y que fracturas diagnosticadas
Trauma abdominal abierto:

continuidad
como
de
la
susceptible de lesiones por arma blanca.
pared
El abdomen puede dividirse de
abdominal.
forma
prctica en el trauma segn lo hace el Manual

de ATLS en:
En Venezuela el trauma abdominal abierto es

causado con mayor frecuencia por lesiones
ocasionadas por armas de fuego y luego por
armas blancas, el trauma abdominal cerrado es
Cavidad
peritoneal
superior,
que
involucra al diafragma, estmago, bazo,
hgado y colon transverso.
ms frecuentemente observado en los casos de
accidentes de trnsito y cadas de grandes

alturas.
195
Cavidad peritoneal inferior, involucra al

intestino delgado, colon ascendente,

descendente, sigmoides y en la mujer
MANEJO GENERAL
ABDOMINAL
parte de los rganos reproductivos.
Cavidad pelviana, la que es limitada por
DEL
TRAUMA
En todo paciente politraumatizado, se deben
los huesos sacro e iliacos y contiene a la
de realizar 2 evaluaciones, que en forma
vejiga, el recto, vasos iliacos y en la
didctica se dividen en inicial y secundaria. La
mujer a la porcin inferior de los
evaluacin inicial corresponde al A, B, C, D, E, F
rganos reproductivos.
del trauma, segn el manual del Manejo
El espacio retroperitoneal es una rea de la
Integral del Politraumatizado (MIP):
cavidad abdominal que se encuentra cubierta en

su parte anterior por el peritoneo parietal y
A. Manejo de la va area. Control de la

columna cervical.
contiene los siguientes rganos en su parte
B. Ventilacin.
central: 2a y 3a porcin del duodeno, cabeza y
C. Evaluacin de la circulacin. Control de
cuerpo del pncreas, arteria aorta abdominal y
las hemorragias.
D. Evaluacin del dficit neurolgico.
vena cava inferior, en sus reas laterales

contiene a los riones, urteres, arteria y venas
E. Exposicin total del paciente y control de
renales y vasos gonadales. Este espacio puede
su temperatura.
subdividirse como lo sugiri Hudsk y Sheldon
F. Analgsicos.
en 1982 en 4 zonas (ver figura abajo):
En la evaluacin secundaria se realiza la
1. Zona I: Central.
reevaluacin del paciente por rganos y sistemas
2. Zona II: Laterales, derecha e izquierda.
siguiendo el siguiente protocolo:
3. Zona III: Plvica.

4. Zona IV: Portal retro heptico.
1. Reevaluacin primaria.
2. Anamnesis.
3. Examen fsico detallado por rganos y
sistemas.
4. Procedimientos adicionales a la evaluacin primaria.
5. Toma de muestras adicionales.
6. Estudios imagenolgicos.
7. Profilaxis antitetnica y antibitica.
Durante la valoracin inicial del paciente y
ante la sospecha de un trauma abdominal, se
deben:
Colocar 2 vas perifricas de gran calibre

y de corta longitud, idealmente de 18G o
16G.
196
TRAUMATISMO ABDOMINAL
Al momento de su colocacin se deben

tomar las muestras sanguneas para:
Fisiopatologa del trauma abdominal cerrado:
hematologa
abdominal, durante
completa,
Cuando se produce la injuria de la cavidad
qumica
sangunea, tipiaje para banco de sangre y
cerrado,
pueden
ocurrir
fuerzas
de
desaceleracin o tambin fuerzas de compresin
la solicitud de hemoderivados.
un trauma abdominal
En las pacientes femeninas se debe

tomar muestras para gonadotrofina
brusca con el subsecuente aplastamiento, la
corinica humana fraccin beta.
los mesos de los distintos rganos abdominales,
Se deben administrar cristaloides 1.000

cc de forma inicial para la expansin del
formacin de trombos en los vasos mesentricos
paciente
ligamentos; el segundo puede estar involucrado
conocer
primera incide directamente en los desgarros de
y renales, o en el cizallamiento de los
respuesta
hemodinmica.
en la ruptura de rganos macizos o en la
Colocacin de sonda de Foley con toma

de muestra de orina, mientras no existan
deformidad brusca de las paredes de los rganos
signos fsicos de uretrorragia, prstata
aumento
flotante al tacto rectal en el hombre o

hematoma perineal escrotal, que nos
condicionando de esta manera su ruptura.
huecos (intestino, vejiga, estomago), con el
la
uretra
membranosa
la
presin
intraluminal
Evaluacin y diagnstico:
pudiese alertar de una probable ruptura

de
de
Durante
que
la
atencin
del
paciente
politraumatizado, la evaluacin del paciente

debe realizarse en forma simultnea con la
contraindica la cateterizacin vesical con

Foley.
recoleccin de datos al interrogatorio ms la

toma de muestras para el anlisis de laboratorio.
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
La anamnesis debe recolectar datos como
El trauma cerrado del abdomen se constituye
hora del evento, sitio, forma de extraccin y
en uno de los mayores retos diagnsticos para el
traslado del paciente, si es un accidente de
mdico que atiende una emergencia, ya que
trnsito debe conocerse ubicacin del paciente
existe la posibilidad de que muchas de las

lesiones ocasionadas no se manifiesten en forma
en el sitio del vehculo, uso de cinturn de
inmediata, y a su vez, el diagnostico puede estar
vehculo, estado de conciencia durante el
condicionado por un paciente en estado de
traslado. Antecedentes mdicos y alrgicos del
embriaguez o bajo la influencia de drogas de uso
paciente y datos que pudiesen estar relacionados
mdico o de abuso, lesiones de la mdula
con el trauma.
espinal,
traumatismos craneoenceflicos concomitantes,
El examen fsico del abdomen debe ser

realizado en forma habitual siguiendo la
que puede dificultar la evaluacin clnica del
semiologa:
la
presencia
de
coma
en
seguridad,
los
abdomen del paciente, provocando que pueda
existir una falla al diagnosticar una lesin
atrapamiento
no
dentro
del
Inspeccin: Evaluar el abdomen en todas

sus reas anterior lateral y posterior,
potencialmente mortal.
buscando
197
estigmas
de
trauma,
hematomas de pared, deformidades en el
colocacin de sondas nasogstricas y cateterismo
abdomen.
Se
los
vesical por sonda de Foley. El uso de sonda
genitales
externos
de
nasogstrica es controvertido ya que no debe
hematomas perineales, laceraciones

glteas, o lesiones de la vagina en la
usarse si existe la posibilidad de trauma

craneoenceflico con probable lesin de la
mujer.
lmina cribosa de la fosa anterior cerebral y as
Auscultacin: Aunque es limitado por el

ruido de una sala de emergencia se debe
evitar la migracin errtica de la sonda, pero
evaluar la ausencia de ruidos intestinales
detectar sangre en el tubo digestivo superior y
que pudiesen estar en relacin con leo
evitar
secundario a la presencia de colecciones,
combinndola con la radiologa de trax nos
hemticas o de lquido intestinal.
puede orientar su ubicacin intratoracica o
Palpacin: Signos de defensa o de

irritacin peritoneal, dolor a la
sospechar
debe
inspeccionar
en
bsqueda
est indicada para vaciar el contenido gstrico,

la
bronco
la
aspiracin,
presencia
de
tambin
una
hernia
diafragmtica postraumtica.
descompresin del abdomen que puede
La sonda de Foley debe colocarse siempre
estar relacionado con hemoperitoneo o
que se descarte el trauma uretral, y de esta
fuga de lquido gastrointestinal. Detectar

tero grvido en la mujer.
forma permitir evaluar las caractersticas

macroscpicas de la orina y medir la cantidad de
Percusin: Perdida de la matidez heptica
orina horaria durante la reanimacin del
en el neumoperitoneo.
paciente, as como la vigilancia de los pacientes

en observacin.
La evaluacin debe completarse con el
Dentro
examen ginecolgico en la mujer y el tacto
pelvis,
desgarros perineales y anales, prstata flotante
Qumica sangunea que incluya urea,

creatinina, amilasa srica, tiempos de
el
ecograma
la
tomografa
hernias diafragmticas y en la radiologa de
El laboratorio solicitado debe incluir:
imgenes
existencia o no de neumoperitoneo, posibles
Laboratorio:
Hematologa completa.
de
En la radiologa del trax debe evaluarse la
uretra membranosa.
estudios
computarizada.
en el hombre como expresin de ruptura de
Tipiaje sanguneo.
los
propuestos se encuentra la radiologa de trax y
rectal que puede diagnosticar extensin de
de
pelvis el diagnostico de fracturas.

El ecograma enfocado al trauma conocido
por su acrnimo FAST (Focused Assessment
with Sonography for Trauma), es utilizado con
el objetivo de identificar lquido libre en cavidad,
derrame pericrdico y derrame pleural, el cual
coagulacin, prueba de embarazo en la
consiste en una evaluacin ecogrfica rpida de
mujer y examen de orina para detectar
4 ventanas abdominales:
hematuria.
Dentro de los procedimientos que se deben

realizar en la sala de emergencia se encuentra la
198
Epigstrica, para evaluar

derrame pericrdico.
probable
Subcostal derecho, para detectar liquido

en el espacio hepatorrenal de Morrison y
Lavado peritoneal diagnstico (LPD):
en el receso costodiafragmatico derecho.
Es otro procedimiento de utilidad para el
Subcostal izquierdo, evala el espacio

esplenorrenal
y
costodiafragmtico
diagnstico del trauma abdominal, sobre todo en

el cerrado, consiste en introducir un catter a la
izquierdo.
Shock de origen desconocido.
cavidad
Suprapubico, para determinar lquido

perivesical.
peritoneal
por
tcnica
abierta
(laparotoma de 3 cm) o cerrada (trocar) en un

punto medio entre la snfisis pbica y el
ombligo, teniendo cuidado de haber realizado el
vaciado de la vejiga por sonda vesical, se instila 1
litro de solucin salina tibia al 0,9-%, se cambia
de posicin al paciente en Trendelenburg,
Fowler decbito lateral derecho e izquierdo y
luego se extrae el lquido por tcnica de sifonaje,
se realiza estudio de citoqumica obtenindose
algunos de los siguientes resultados:
Resultados de la Citoqumica
En pacientes embarazadas el ECOFAST se

complementa con la evaluacin del foco fetal y
la movilidad del feto.
Positivo
(Trauma
abdominal
cerrado)
Para que un FAST pueda hacerse positivo

amerita por lo menos 200 cc de lquido en la
cavidad peritoneal, y entre sus limitantes se
encuentra la poca evaluacin de los hematomas
y lesiones de rganos retroperitoneales.
Positivo
(Trauma
abdominal
penetrante)
Las indicaciones del FAST son:
Trauma de alta energa.
Alteracin del estado de conciencia.
Estigmas de trauma toracoabdominal.
Dolor abdominal en pacientes

alteracin del estado de conciencia.
Trauma penetrante en trax cuya

trayectoria involucre el mediastino, o sea
sin
Negativo
desconocida.
Trauma por arma de fuego o arma

blanca toracoabdominal, donde exista
duda
si
hay
penetracin
no
Indeterminado
al
abdomen.
199
Obtencin al aspirado inicial

de 10 ml de sangre no
coagulable, o lquido biliar o
intestinal.
Hemates
mayor
a
100.000/cc
Leucocitos mayor a 500/cc
Amilasa mayor a 175 UI/L
Obtencin al aspirado inicial
de 10 ml de sangre no
coagulable, o lquido biliar o
intestinal.
Hemates
mayor
a
10.000/cc
Hemates
menor
de
50.000/cc
Leucocitos
menor
de
100/cc
Amilasa menor de 75 UI/L
Hemates entre 10.000 a
100.000/cc
Leucocitos entre 100 a
500/cc
Amilasa entre 75 a 175
UI/L

Contraindicaciones del LPD:
Pacientes embarazadas.
Pacientes cirrticos.
Obesidad extrema.
Coagulopata preexistente.
menos con contraste endovenoso y si es posible

con contraste oral tambin, para determinar las
condiciones anatmicas de los rganos macizos,
indemnidad del tubo digestivo, diagnosticar
probables lesiones retroperitoneales y del
sistema genitourinario, tambin nos ayuda a
La tomografa axial computarizada (TAC)

debe
realizarse
en
pacientes
hemo-
seguir
dinmicamente estables, debe efectuarse al
conducta expectante.
hematomas
hepticos,
renales
esplnicos en el que sea factible la posibilidad de
Tabla comparativa de LPD, FAST y TAC (Manual de ATLS)

Parmetro
LPD
FAST
Indicacin
Documentar
hemorragia si el paciente
est hipotenso.
Documentar lquido
si est hipotenso.
Ventajas
Desventajas
Diagnstico temprano.
Todos los pacientes.
Rpido.
98-% de sensibilidad.
Detecta lesiones de
intestino.
Traslado: No.
Invasivo.
Especificidad: Baja.
No detecta lesiones al
diafragma
y
retroperito-neo.
Diagnstico
temprano.
Todos los pacientes.
No invasivo.
Rpido.
Repetible.
86 a 97-% de certeza.
Traslado: No.
Operador
dependiente.
Distorsin de gas
intestinal y aire subcutneo.
diafragma, intestino
y pncreas.
Laparoscopia diagnstica:
TAC
Documentar
orgnica si
normal.
lesin
PA es
Lo ms especfico
para lesiones.
Sensibilidad: 92 a 98
% de certeza.
Mayor costo y tiempo.

diafragma, intestino y
algunas del pncreas.
Traslado: Requerido.
ocasiones puede convertirse en una forma de
Cuando existe la duda diagnostica, los
resolucin quirrgica definitiva en los pacientes
exmenes paraclnicos de imgenes no son
politraumatizados o con trauma abdominal
concluyentes y el paciente se encuentra con
cerrado.
inestabilidad hemodinmica, puede realizarse la
PENETRANTE
evaluacin directa de la cavidad abdominal por

un abordaje laparoscpico, el cual constituye
una herramienta mnimamente invasiva, fcil de
El traumatismo abdominal penetrante debe
realizar, que puede ser diagnostica y en algunas
abordarse siguiendo los protocolos de atencin
200
al paciente politraumatizado, y es de resolucin
Recalentamiento.
quirrgica inmediata, en el trauma por arma
Transfusin temprana.
blanca si existe duda en su diagnstico debe
Fase 1---Laparotoma inicial (sala de ope-
realizarse bajo anestesia local, la exploracin

quirrgica en la sala de urgencia de la herida,
raciones):
siguiendo las normas de asepsia y antisepsia,
Control de hemorragias.
efectuando una ampliacin de la lesin y bajo
Control de contaminacin.
visin directa con separadores de Farabeuff, se
Empaquetamiento intraabdominal.
debe seguir la trayectoria de la lesin y as
Cierre temporal.
determinar la indemnidad o no del peritoneo
Fase 2 - Reanimacin (UCI):
parietal.
No
se
debe
olvidar
la
aplicacin
de
analgsicos, antibiticos, as como del toxoide

tetnico. En caso de evisceracin traumtica con
evisceracin, el rgano exteriorizado debe ser
cubierto con compresas hmedas antes de su
traslado a la sala operatoria.
Con los avances en los conocimientos

fisiopatolgicos del paciente politraumatizado, y
ver
que
las
condiciones
mortales
Recalentamiento.
Mejorar estado hemodinmico.
Soporte ventilatorio.
Corregir la coagulopata.
Restaurar el balance cido/base.
Identificar las lesiones.
Fase 3 - Ciruga definitiva (sala de operaciones):
CIRUGA DE CONTROL DE DAOS
al
Desempaquetamiento.
Reparacin definitiva.
Indicaciones de ciruga de control de daos:
de
hipotermia, acidosis metablica y coagulopata,

aumenta considerablemente la probabilidad de
muerte de los pacientes, Stone en 1983 idea una
ciruga por etapas, tratando de esta manera de
controlar las hemorragias, los focos de
contaminacin y estabilizando al paciente para
Hipotensin sostenida.
pH menor o igual a 7,20.
Nivel de bicarbonato menor o igual a 15

mEq/L.
Hipotermia: Temperatura menor o igual

a 34 C.
luego realizar las correcciones de los rganos

lesionados, en un paciente en el que se ha
estabilizado su homeostasis. Esta ciruga, ideada
Coagulopata observada clnicamente.
Volumen de transfusin:
--Glbulos concentrados igual o mayor
por Stone en 1983 y luego acuada en 1993 por
de 4.000 ml.
--Reemplazo total de sangre igual o
Schwab, en Filadelfia, considera las siguientes

fases quirrgicas:
mayor a 5.000 ml.

--Reemplazo total de fluidos igual o
Fase 0 - rea prehospitalaria y urgencias:
mayor de 12.000 ml.
Reconocimiento y decisin del inicio al

abordaje de control de daos.
Injurias asociadas con mala evolucin:

- Injurias vasculares torcicas.
201

- Injurias vasculares abdominales.
--Injurias
hepticas
complejas
Pacientes que requieren toracotoma de

urgencia.
4.
Camacho
Aguilera,
Jos
Francisco;
Mascareo Jimnez, Sergio. Ciruga de
Control de daos: Una revisin. Gaceta
Mdica de Mxico. 2013; 149:61-72.
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requieren taponamiento.
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5.
6.
202
CAPTULO XXVI
Apendicitis aguda
Adel Al Awad, Arleen Snchez, Mauribel Snchez
Tambin puede presentarse secundario a un
ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO
abdomen agudo de origen vascular, obstructivo
Los sndromes de abdomen agudo quirrgico
o perforativo.
agrupan una serie de patologas que producen

una
afectacin
susceptible
de
Este
correccin
presentar
quirrgica. As existen situaciones especficas
incrementos
abdomen
estar quieto.
Adems
agudo
inflamatorio que debemos resolver en menos de

suficiente
para
realizar
angular
para
se
presentan
nuseas,
estado general del paciente, a la palpacin

profunda puede evidenciarse el tpico dolor a la
descompresin, que representa el signo de
irritacin peritoneal, ocasionalmente masas
como
hidrops
vesicular,
pseudoquistes
inflamatoria tomando como punto de partida la

reaccin del peritoneo; entre las causas ms
pancreticos o plastrn apendicular que se
frecuentes de abdomen agudo inflamatorio
corresponden a las patologas inflamatorias
tenemos principalmente:
Colecistitis aguda.
asociado
Al examen fsico existe compromiso del
desencadenan la activacin de la cascada
encuentra
de dolor abdominal, nauseas y anorexia.
generalizados a toda la cavidad abdominal que
Pancreatitis aguda.
se
el abdomen agudo inflamatorio es la presencia
spticos o infecciosos, localizados en un rea o
(tos,
En fin la caracterstica clnica que identifica
un
El abdomen agudo inflamatorio se produce

cuando ocurren fenmenos inflamatorios no
Apendicitis aguda.
abdominal
vmitos de aspecto bilioso, anorexia y fiebre.
diagnstico certero.
presin
Concomitantemente,
y un examen fsico metdico y minucioso

piedra
de
de la pared abdominal en la zona afectada.
diagnstico especfico, por lo cual, la anamnesis

la
de
parietal habitualmente, produciendo contractura
las
investigaciones pertinentes para llegar a un
constituyen
continuo,
manifestaciones de compromiso del peritoneo
24 horas para brindar un mejor pronstico;

tiempo
por
esfuerzos, etc.), por lo que el paciente trata de
la intervencin quirrgica de emergencia. Pero

el
abdominal
caracteriza
aumenta con los movimientos y con los
tratamiento urgente y ordinariamente, incluye

como
se
entre 6 y 48 horas, bien localizado y que
una accin rpida y decisiva, siendo una de ellas

el abdomen agudo hemorrgico, requiriendo
otras
dolor
clnico
moderada a fuerte intensidad con una evolucin
durante el ejercicio de la medicina que exigen
existen
cuadro
respectivas.
El
hemograma
reporta
la
formula
leucocitaria que se encuentra alterada en los

procesos inflamatorios, presentando leucocitosis
con neutrofilia, sin embargo, constituye un dato
203

inespecfico con un valor muy limitado, deber
en un adulto mide aproximadamente de 2---10
ser valorado y correlacionarse junto con el
cm de longitud y menos de 6 mm de dimetro4,5.
cuadro clnico. Debe tenerse en cuenta, que un
La apendicitis aguda es la causa ms
recuento leucocitario normal no excluye una

infeccin activa debido a que los pacientes
frecuente de abdomen agudo quirrgico6,7,8. La
inmunodeprimidos,
apendicitis aguda es durante la segunda y
ancianos,
con
frecuencia mxima de presentacin de la
dficits
nutricionales, entre otros, pueden presentar
tercera dcada de vida. Aunque es muy extrao

que aparezca en edades extremas el riesgo de
retraso o ausencia de la respuesta leucocitaria

ante un proceso inflamatorio.
que aparezca durante toda la vida es del 6-% a 7
Por otra parte, la radiografa de abdomen

simple
puede
ayudarnos
corroborar
%9,10.
el
Sin embargo, la perforacin apendicular es
diagnstico, siendo de mayor utilidad en los
ms comn en lactantes y ancianos, periodos
casos de apendicitis aguda. Sin embargo, en los
donde las tasas de mortalidad son ms elevadas 9.
dems procesos como pancreatitis, colecistitis e
Tanto varones como mujeres son afectados con
incluso apendicitis a veces puede observarse un
la misma frecuencia9, aunque
asa dilatada con gas en su interior, denominado
sexo masculino que en el sexo femenino.

Durante los ltimos aos se han notado cambios
signo similar es la aparicin de gas en colon que
en la incidencia en diferentes pases asocindose

a diferencias raciales, ocupacionales y
se interrumpe bruscamente signo del colon

que
puede
encontrase
en
las
principalmente dietticas, demostrndose que en
pancreatitis agudas por espasmo del colon,
los pases donde la ingesta de fibras es baja la
ocasionado por irritacin qumica del meso.

El
abdomen
agudo
inflamatorio
presencia de apendicitis es alta10.
tiene
mltiples causas descritas en la literatura pero
FISIOPATOLOGA
en esta oportunidad nos avocaremos en este
Se considera que el 85-% de los casos de
captulo y en los dos siguientes a describir las

tres principales patologas ms frecuentes que
apendicitis
da a da se presentan en nuestras emergencias:
resultado
apendicitis
apendicular,
aguda,
colecistitis
aguda
la
pubertad se evidencia mayor incidencia en el
asa centinela, reflejando un leo segmentario

en la proximidad del proceso inflamatorio. Un
cortado
durante
la
aguda,
de
la
esta
se
presenta
obstruccin
especialmente
de
en
la
como
la
luz
porcin
luminal11,12. La baja ingesta de fibras en la dieta
pancreatitis aguda.
de
Apendicitis aguda
los
pases
desarrollados
predispone
la
produccin de heces duras generando aumento

de la presin intraclica y as la formacin de
fecalitos que son el principal material de
DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
obstruccin
La apendicitis es la inflamacin aguda del
de
la
luz
apendicular10,13.
La
hiperplasia de los folculos linfoides como
apndice1,2,3; el cual, es un rgano delgado,
consecuencia
tubular, localizado en la parte inferior del ciego;
204
de
infecciones
virales,
APENDICITIS AGUDA
espesamiento por bario, parsitos o la formacin
horas
para
desarrollar
una
perforacin
11
de tumores son causas tambin de obstruccin
apendicular .
14
de la luz apendicular . El 15-% restante, las
En algunas oportunidades se ha referido la
causas son desconocidas11.
resolucin
espontanea
de
la
inflamacin
apendicular
apendicular aunque su frecuencia se desconoce.
desencadena la acumulacin de secreciones
Se presume que la presin generada en la luz
mucosas del tramo distal y proliferacin

bacteriana con el consecuente aumento de la
apendicular expulsa el material obstructivo con
presin intraluminal. La distencin estimula las
inflamatorio11. No se tienen datos acerca de que
fibras
viscerales
esta patologa tenga una prevalencia crnica,
produciendo el tpico dolor periumbilical al
aunque el 9-% de los pacientes con apendicitis
inicio de los sntomas, incluyendo nauseas y
aguda refiri haber presentado un cuadro clnico
La
obstruccin
de
nerviosas
la
luz
dolorosas
lo que resuelve la distencin y el proceso
11
similiar y un 4-% refiri haber presentado varios
vmitos .
cuadros previos10.
El aumento de la presin intraluminal genera

colapso
del
sistema
venoso
trombosis
Aunque es posible la infeccin crnica del
produciendo isquemia e inflamacin de la

mucosa apendicular. Si la congestin vascular
apndice por tuberculosis, amebosis o

actinomicosis, un til aforismo clnico establece
continua se presentar una apndice edematosa
que la inflamacin crnica del apndice no suele
e hiperemica (fase 1 o catarral), con el tiempo la
ser la causa de un dolor abdominal prolongado
mucosa se ir ulcerando e ira albergando a las
de semanas o meses de duracin9,14.
bacterias intraluminales como consecuencia de
DIAGNSTICO
la hipoxia (fase 2 o flegmonosa), posteriormente

el proceso inflamatorio alcanzar la serosa
a. Clnico:
irritando el peritoneo parietal generando el
El dolor es de aparicin brusca, al inicio del
cambio caracterstico del dolor a la fosa iliaca
cuadro clnico se localiza a nivel de hemi-
derecha, si no se trata de forma temprana, el

aumento
de
la
presin
abdomen superior generalmente en epigastrio o
intraluminal
en la regin periumbilical, con el paso de 6 a 8
condicionara un infarto venoso con necrosis de
horas de evolucin el dolor se torna ms intenso
la pared, lo que se conoce como fase gangrenosa
y se hace mas especifico ubicndose en la fosa
o necrtica15, con el paso de las horas puede
iliaca derecha en ms del 60-% de los casos16,17,
perforarse el apndice y ocasionar peritonitis

localizada
generalizada,
sin
esta migracin del dolor y su secuencia es lo que
embargo
se conoce como cronologa de Murphy donde se
dependiendo de la respuesta inmunolgica del
explica que al inicio hay irritacin del peritoneo
paciente se forma el plastrn apendicular como
visceral lo cual hace viajar al dolor por va
mtodo de defensa y prevencin de la peritonitis.
vegetativa y se produce dolor en epigastrio, mal
Bennio et al, realizaron un estudio que
localizado; posteriormente cuando el cuadro
demostr que eran necesarias 46,2 horas para
clnico avanza y se produce la irritacin del
desarrollar apendicitis aguda gangrenosa y 70,9
peritoneo parietal se percibe el dolor por va
205
somtica y se convierte en un dolor ms intenso

y bien localizado por lo general en fosa iliaca
Punto de Lanz: Va de una espina iliaca

antero superior a la espina iliaca antero
derecha,
la
superior opuesta, se divide en tres y la
cronologa de Murphy se cumple en el 50---60-%

de los casos en que se presenta apendicitis
unin del tercio medio con el tercio
aguda
18,14
se
debe
tener
presente
que
externo forma el punto de Lanz o punto

ovrico en las mujeres en el cual a la
Resulta
importante
tener
presente
palpacin genera dolor al paciente10.
las
consideraciones anatmicas y sus variantes ya

que influyen en gran parte en la presentacin
Punto de Lecene: Se encuentra doloroso

en el caso de apndice retrocecal y se
del dolor, por ejemplo con un apndice en
ubica dos tercios por arriba y por detrs
localizacin retrocecal el dolor puede iniciarse
de la espina iliaca antero superior10.
en fosa iliaca derecha o en flanco derecho, de la
Maniobra de Rovsing: Consiste en hacer
misma forma un apndice largo que sobrepase
compresin con la mano en la fosa iliaca
la lnea media puede producir dolor en el
izquierda con el fin de movilizar las
cuadrante inferior izquierdo
5,19
, en algunos casos
vsceras y los gases hacia el lado derecho

y producir dolor10,21,23.
el dolor puede irradiarse al miembro inferior

derecho20.
Comnmente el dolor suele acompaarse de
Maniobra del musculo psoasiliaco o

Meltzer- Hoffman: Consiste en flexionar
anorexia y vmitos pero se presentan luego de la
la pierna derecha sobre el abdomen con
instauracin del dolor, as como tambin puede
el fin de hacer compresin al apndice y
existir aumento de la temperatura corporal
7,14,19
producir dolor10,23,24.
La apendicitis es un proceso progresivo y

secuencial; de all las diversas manifestaciones
Maniobra del obturador interno o

Sachary Cope: Se flexiona la pierna y se
clnicas y anatomopatologicas21 durante el
rota hacia la lnea media produciendo
desarrollo de la enfermedad, debido a esto el
compresin del apndice y generando
diagnstico de apendicitis aguda se realiza en
dolor10,23,24.
base a las horas de evolucin del proceso
pared lateral derecha20,24.
evaluando las manifestaciones clnicas del

paciente
considerando
la
exploracin
los
siguientes
semiolgica,
signos
As mismo, al examen semiolgico puede
como
observarse en los individuos muy delgados
indicadores de la patologa:
desviacin de la cicatriz umbilical y a la
Signo de blumberg: Consiste en colocar

la mano en el punto de Mc-Burney y
luego
de
palpar
Tacto rectal: Se produce dolor en la
se
realiza
auscultacin
disminucin
de
los
ruidos
10
hidroaereos .
una
b. Laboratorio:
descompresin brusca del abdomen lo
Por
cual se considera positivo cuando le
lo
general
se
realiza
hematologa
17
completa , hallndose leucocitosis de 12.000 a
genera dolor intenso al paciente10,22.
18.00016, sin embargo se debe considerar que la
206
APENDICITIS AGUDA
ausencia
de
leucocitosis
no
descarta
el
diagnostico, el ultrasonido es de frecuente
diagnstico de apendicitis aguda sobre todo en

25
utilidad
para
establecer
diagnsticos
Es
diferenciales con otras entidades patolgicas
frecuente indicar a los pacientes examen de
como tumores, patologas del sistema urinario o
orina con el fin de realizar el diagnostico
del aparato reproductor7,12,14,30.
estadios
iniciales
de
la
enfermedad .
diferencial con infecciones urinarias o clicos
TRATAMIENTO
nefrticos20,26.
El
c. Imgenes:
tratamiento
de
esta
patologa
de
La radiologa simple representa uno de los

estudios ms importantes para la realizacin del
establecimiento agudo es mdico-quirurgico31,
diagnstico en Venezuela, sin embargo hay
deshidratado, puede manifestar fiebre, estar
ciertas caractersticas especficas que deben
acidtico y sptico. Por ello resulta de gran
observarse, para su descripcin se identifica el
inters restablecer de manera inicial el estado
fecalito como signo radiolgico directo pero se
hidroelectroltico del paciente acompandolo
presenta solo en un 20-% de los casos, as como
de tratamiento antibitico preoperatorio12,32,33
tambin
para luego ser sometido a la apendicetoma
se
observan
signos
por
radiolgicos
indirectos tales como:
Un aspecto importante es la seleccin de
Simulacin de un leo regional en la

fosa iliaca derecha por alteracin del
antibiticos contra microorganismos anaerobios

as como contra bacterias gran negativas. El uso
de antibiticos en el preoperatorio se justifica ya
asas intestinales.
Borramiento de la lnea pre-peritoneal

derecha debido a la inflamacin.
Escoliosis
lumbar
de
concavidad
derecha debido a la posicin antialgica
que disminuye complicaciones postquirrgicas

como infeccin de la herida quirrgica y
formacin de abscesos intra-abdominales12,31. En
caso de apendicitis aguda no perforada una dosis
que adopta el paciente.
nica de cefalotina o ampicilina es suficiente
Borramiento de la lnea del msculo

psoas derecho, debido a la interposicin
realizar el procedimiento quirrgico16.
para obtener los beneficios antes mencionados y

En caso de una apendicitis perforada o que se
de los gases.
observe una tumoracin palpable tres a cinco

das despus de iniciados los sntomas suele
Algunos autores describen el neumoperitoneo, pero es infrecuente debido a
representar un flemn o un absceso e intentar la
que el proceso obstructivo impide la
reseccin quirrgica a menudo conlleva a
salida de gases, al perforarse el apndice

si
es
factible
la
produccin
complicaciones12,16. Se propone el manejo no
de
quirrgico,
neumoperitoneo7,12,14,27,28,29.
La
encuentra
como tratamiento definitivo.
patrn gastrointestinal con dilatacin de
lo general el paciente se
tomografa
computarizada
es
antibitico
poco
contiene:
frecuente y solo se utiliza en casos de difcil
207
donde
con
se
inicia
una triple
amplicilina,
tratamiento
asociacin que
gentamicina

metronidazol/clindamicina, la combinacin de
ceftriaxona y metronidazol muestra los mismos
inclinado a favor de la ciruga laparoscpica
resultados
de
postoperatorio, se explora la cavidad abdominal
Otras asociaciones antibiticas como la de
completamente, mejora significativamente la

tasa de infecciones postoperatorias y por lo
clnicos
que
la
asociacin
ampicilina, gentamicina y metronidazol
34,35
porque
disminuye
el
trauma,
el
dolor
ticarcilina
clavulanato
combinada
con
gentamicina han demostrado ser superior que
general tiene mejores resultados cosmticos, sin
las combinaciones previamente mencionadas en
desventaja en relacin a la ciruga abierta en
cuanto
algunas instituciones.
tiempo
de
hospitalizacin
embargo el costo del procedimiento es una
complicaciones postoperatorias35. Se propone
A pesar de que otros estudios no arrojan
realizar la apendicetoma luego de 8 a 12
cambios significativos entre la apendicetoma

por mtodos convencionales o laparoscpica, se
semanas despus de resuelto el cuadro. En estas

condiciones
es
importante
un
estricto
presume que se debe a que los cirujanos
seguimiento del paciente ya que de no obtener

mejora clnica la ciruga est indicada. Una
bandemia mayor a 15-% pronostica una falla en
el tratamiento no quirrgico hasta en un 84-%
por lo que estos casos deben manejarse
involucrados
en
entrenamiento
apendicetoma
abierta
pero
laparoscpica,
quienes
en
desarrollaron
16
quirrgicamente .
experiencia
estudio
A pesar de que el lavado peritoneal y la toma

de muestra para cultivo de lquido peritoneal no
la
los
estudios
experiencia
curva
durante
su
la
tienen
estndar
en
no
la
su
en
mayora
aprendizaje
elaboracin
y
del
36,38
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
han mostrado beneficios clnicos son prcticas

que se utilizan con frecuencia16. El uso de
Debe realizarse con cualquier patologa que
bupivacaina en la herida quirrgica ha mostrado
curse con dolor abdominal16 especialmente
disminucin del dolor postoperatorio16.
aquellas que cursan con dolor en fosa iliaca

derecha, sin embargo es importante realizar los
En cuanto al manejo quirrgico de la
diagnsticos diferenciales dependiendo del sexo
apendicitis se ha visto influenciado en las
y la edad del paciente, se debe tomar en cuenta
ltimas dos dcadas por la introduccin de
que en la edad peditrica son frecuentes:
tcnicas modernas de imgenes y de la ciruga

mnimamente invasiva8,14,36. En la actualidad la
Infecciones de vas areas superiores.
controversia
ciruga
Neumona.
quirrgico
Gastroenteritis.
convencional , sino que pacientes, complicados
Invaginaciones intestinales.
o no complicados, se beneficien realmente de
Adenitis mesentrica.
Divertculo de meckel6,7,10.
no
laparoscpica
es
si
el
utilizar
mtodo
la
37
36
alguna de las tcnicas citadas .

La literatura actual as como numerosos
En las mujeres el diagnostico diferencial se
trabajos retrospectivos y prospectivos se han
orienta ms a patologas ginecolgicas:
208
APENDICITIS AGUDA
Salpingitis.
Quistes de ovario roto.
Folculo ovrico roto.
Embarazo ectpico7,12,17.
7.
8.
En los hombres debe tomarse en cuenta:
Torsin testicular.
Epididimitis10.
9.
Cuando se trata de adultos jvenes debe

descartarse:
Pancreatitis.
Pielonefritis.
Clico renoureteral.
Ieitis terminal.
Neumona7,10.
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211
CAPTULO XXVII
Colecistitis aguda
El proceso fisiopatolgico consiste en la
obstruccin del cuello de la vescula biliar o del
La Colecistitis Aguda (CA) es un proceso

inflamatorio
sbito
de
la
vescula
conducto cstico por un lito biliar que impide el
biliar,
drenaje biliar al conducto coldoco, lo cual
caracterizado clnicamente por presentar dolor
conlleva a la retencin de las secreciones, edema
abdominal, defensa en hipocondrio derecho,
de la pared y distensin vesicular10,11. Su
1,2
fiebre y leucocitosis . Es un cuadro clnico
evolucin est determinada por dos factores: el
quirrgico de consulta frecuente en los servicios
grado y la duracin de la obstruccin12, por lo
de emergencia y representa el 3---9-% de los
cual la colecistitis aguda puede ser de carcter
ingresos hospitalarios por dolor abdominal
leve o involucionar en forma espontnea, o en
agudo3.
otros
Tiene una mayor incidencia en el sexo
casos
puede
ocurrir
una
serie
de
complicaciones, lo cual se asocia con una
femenino, con un cociente 3:1 con respecto a los
elevada tasa de mortalidad, mayor del 20-%6.
4,5
hombres , lo cual aumenta si la paciente es
El aumento de la presin en la vescula biliar,
mayor de 50 aos o adems presenta factores de
provoca
riesgo como: Obesidad, anemia hemoltica,
interferencia
con
la
irrigacin
sangunea y el drenaje linftico, originando
cirrosis o reseccin ileal6.
infeccin secundaria13. El estudio bacteriolgico
En este sentido, se han resumido los factores
del contenido vesicular es positivo en el 60-% de

los pacientes, siendo los microorganismos ms
de riesgo para colecistitis aguda litisica con la

nemotecnia en ingls Las 4 F:
frecuentemente implicados, las enterobacterias

como: E. coli, Klebsiella, Proteus, Bacteroides y
Female (sexo femenino).
Fat (obesidad).
Fertile (partos mltiples).
Enterobacter14. En menor proporcin otros

grmenes como Clostridium perfringens y
Fforty (cuarta dcada de la vida)7.
Streptococcus14.
FORMAS ESPECIALES
FISIOPATOLOGA
La colecistitis aguda en el 90---95-% de los

casos
es
producida
principalmente
de
por
clculos
colesterol,
etiologa
biliares,
y
Colecistitis aguda alitisica (CAA): Es de

incierta,
aunque
se
ha
observado con mayor frecuencia en
es
pacientes en estado crtico con trauma

severo,
quemaduras
extensas,
universalmente aceptado como el factor ms

importante en la etiologa del cuadro clnico8,9.
complicaciones
213
postquirrgicas,
en

prolongados
gas tipo Clostridium perfringens y en
regmenes de nutricin parenteral total
menor frecuencia por E. Coli, Klebsiella
prolongada o a ventilacin mecnica,
o estreptococos anaerobios, por lo cual,
obstruccin del conducto cstico por va

extrnseca (adenopatas, metstasis), en
hay presencia de aire en la pared de la

vescula biliar. Es una entidad muy grave
pacientes que reciban quimioterapia por
que tiende a evolucionar rpidamente a
va de la arteria heptica y en otras
sepsis y colecistitis gangrenosa. Se ha
condiciones clnicas poco frecuentes.
observado su predileccin por pacientes
El mecanismo fisiopatolgico suele ser
diabticos de sexo masculino mayores de
secundario a cambios isqumicos. Otras
60
causas reportadas son la arteoresclerosis
establecerse con una radiografa simple
y la diabetes por compromiso vascular de
de abdomen 24---48 horas posterior al
la vescula biliar, excepcionalmente. A
inicio del cuadro clnico17,18,19.
pacientes
sometidos
diferencia de la colelitiasis aguda, la
CAA tiene mayor incidencia en hombres
El
diagnostico
puede
La torsin de la vescula biliar: Es una

entidad rara de etiologa hereditaria,
y tiene un pronstico menos favorable
adquirida u otras causas fsicas. Para que
con una tasa mayor de morbimortalidad
pueda presentarse la torsin tiene que

existir el factor hereditario, constituido
que la CAL13,15,16,17.
aos.
Colecistitis xantogranulomatosa: Colecistitis caracterizada por una importante
por variaciones congnitas de fijacin de
reaccin
que
largo, por lo que la vescula biliar se
provoca un engrosamiento de la pared
mantiene flotante y es muy mvil. Por
vesicular de aspecto seudotumoral. Es
otra
consecuencia de la entrada intraparietal
incluyen escoliosis y prdida de peso,
de la bilis debido a la ruptura de los
presentndose
senos Rokitansky-Achoff de la pared de
mujeres
la vescula biliar, generalmente debido a
sugieren la atona senil como causa de
la presencia de clculos. Los pacientes
torsin vesicular. Los factores fsicos
suelen tener sntomas de colecistitis
incluyen el cambio sbito de presin
aguda en la etapa inicial, estableciendo
intraperitoneal17,18.
xantogranulomatosa,
la vescula biliar, donde existe un meso
parte,
los
factores
adquiridos
frecuentemente
ancianas
flacas,
lo
en
que
as el diagnstico diferencial con el
cncer de vescula17,18.
DIAGNSTICO
Colecistitis enfisematosa: Alrededor del

25-% de los pacientes con clculos
a. Clnico:
vesiculares
procesos
tienen antecedentes de alteraciones disppticas
infecciosos en la bilis, principalmente
por ingesta de colecistoquinticos y o de clicos

vesiculares. Slo en un 20---30-% de los casos, un
desarrollan
Ms de dos terceras partes de los pacientes
por grmenes anaerobios formadores de
214
ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO: COLECISTITIS AGUDA

cuadro de colecistitis aguda constituye la
En alrededor del 50-% de los casos, puede
primera manifestacin por la que consulta el
palparse una masa dolorosa correspondiente a la
paciente.
vescula inflamada y distendida, dependiendo
La evolucin
de
la
enfermedad
20
El dolor es uno de los sntomas ms
del grado de obesidad del paciente y la ubicacin

de la vescula en el lecho heptico. El signo de
constantes, generalmente est localizado en
Murphy, que consiste en la interrupcin de la
hipocondrio derecho de tipo clico intenso que
inspiracin por dolor durante la palpacin
no cede fcilmente con terapia analgsica y
profunda
puede irradiarse a epigastrio, hacia regin
patognomnico, aunque no siempre se halla
escapular derecha y al hombro homolateral21. La
presente1,11.
frecuentemente es menor de una semana .
del
hipocondrio
derecho,
es
persistencia e intensidad del dolor (> 6 horas) es
En ocasiones, la semiologa del dolor vara y
distinto a lo observado en los clicos biliares, los
puede extenderse a zonas vecinas como flanco y
cuales raras veces duran ms de una hora,
fosa iliaca derecha, en caso de que exista
ayudndonos a distinguir entre ellos11. Con el
perforacin vesicular o abscesos. Por otra parte,
aumento del proceso inflamatorio, la vescula se
en el 25-% de los casos puede palparse una masa
distiende ms, llegando a comprometer el

peritoneo parietal, lo que incrementa el dolor en
de un empiema vesicular, flegmn de la zona,
subcostal derecha, cuando se est en presencia

absceso por una perforacin o un tumor
el hipocondrio derecho y, puede generalizarse si

se
produce
una
complicacin
como
especialmente
la
avanzada
perforacin, esta sintomatologa se acompaa de

anorexia, nuseas y vmitos (en 60---70-%) y
fiebre
(38---38,5-C),
la
cual
puede
1,11,21,23
en
sujetos
de
edad
b. Estudios imagenolgicos:
estar
Habitualmente, el diagnstico de colecistitis
precedida por escalofros22. En algunos casos,
aguda se hace por el antecedente reciente de un

clico biliar y el cuadro clnico caracterstico.
alrededor del 10-% presentan ictericia, lo cual es

sugerente a coledocolitiasis concomitante.
Pudiendo recurrir a los estudios imagenolgicos
Al examen fsico, el paciente tiene un aspecto
con el fin de corroborar el diagnstico.
angustiado y de sufrimiento, con dolor agudo,

palidez y sudoracin. El paciente se siente ms
La radiografa simple de abdomen no revela

evidencia de colecistitis aguda, pues tan solo el
cmodo cuando est en reposo y acostado, dado
15---30-% de los clculos son radiopacos y no
que los movimientos aumentan el dolor. La
aporta informacin del estado de la vescula y
palpacin del hipocondrio derecho, muestra
va biliar.
hipertona muscular por hipersensibilidad y
La ecografa hepatobiliar es una herramienta
defensa, siendo ms manifiesta cuando mayor es
til en el diagnstico de la colecistitis aguda
el compromiso peritoneal. Debe tenerse en
litisica, ya que es un mtodo seguro, rpido,
cuenta que en ancianos, puede haber menos
relativamente
reaccin peritoneal en relacin con el cuadro
econmico
accesible.
Ecogrficamente aparecen los siguientes signos:
anatmico.
engrosamiento de la pared vesicular que puede

variar de 4 mm hasta 10 mm o ms. Se genera el
215

signo de doble contorno, de doble pared o del
COMPLICACIONES
sndwich, distensin vesicular, cambio de forma
de pera de la vescula biliar a redondeada, litiasis

y signo de Murphy ecogrfico por la presencia
de dolor cuando se palpa la vescula, con una
especificidad
desventaja
del
es
90---95-%.
que
Su
depende
se presenta con mayor frecuencia como

resultado de la existencia de isquemia y
principal
de
necrosis de la pared de la vescula biliar.
la
Se ha observado principalmente en
experimentacin del explorador y adems que
pacientes diabticos y ancianos. Puede
los datos ecogrficos no son especficos; en
clasificarse
algunos casos, su visibilidad est limitada, por
libre
o vendajes, parlisis del hemidiafragma derecho,
con
sospecha
el ultrasonido es la prueba no invasiva de

el
cual
presenta
del paciente, lo cual requiere de ciruga
el ultrasonido son:
Engrosamiento de la pared vesicular > 5

mm.
Signo de
positivo.
Alargamiento vesicular 8 cm axial y 4

cm diametral.
Lito encarcelado.
Imagen de doble riel.
Sombra acstica.
Ecos intramurales11.
Murphy
Empiema: Es la acumulacin de material

purulento en el interior de la vescula
una gran afectacin del estado general
sensibilidad de 98-%. Los hallazgos que reporta

Existencia de lquido perivesicular.
peritoneal,
biliar. En estos casos existe se presenta
una
cavidad
de fstulas17,22.
Ante la sospecha clnica de colecistitis aguda,

eleccin,
la
crnica, la cual conduce a la formacin
de
colecistitis aguda1,2,11,20.
primera
en
de perforacin ms comn y, por ltimo,
invasiva, que debe realizarse sistemticamente

pacientes
aguda
absceso perivesicular, representa la clase
actualmente la ecografa es una exploracin no

los
perforacin
perforacin subaguda cuando cursa con
entre otras. A pesar de todo lo antes expuesto,
todos
en
caracterizada por la presencia de lquido
ejemplo: obesidad, presencia de heridas abiertas
en
Perforacin de la vescula biliar: Esta

ocurre en el 3---5-% de todos los casos y
urgente23.
La fstula biliar: En estos casos puede

ocurrir la comunicacin anormal entre
la vescula biliar y el duodeno o, en
menor frecuencia, al colon o al
ultrasonogrfico
estmago, despus de un episodio de

colecistitis aguda. Este proceso mejora la
crisis
aguda
posteriormente
puede
sin
cursar
sintomatologa,
aunque puede producir episodios de

malabsorcin
por
perdida
de
sales
biliares o la posibilidad de originar un

leo biliar, en caso de que pase al
La tomografa computarizada de abdomen es
intestino delgado un clculo de gran
un mtodo de reconfirmacin diagnstica y til
tamao que cause obstruccin mecnica
en la bsqueda de absceso heptico y lesiones
a nivel de la vlvula ileocecal17,22.
tumorales, principalmente18,22.
216

solucin salina, administrada en un
TRATAMIENTO
tiempo de 50 a 60 minutos.
El tratamiento de la colecistitis aguda es
Ceftriaxona IM o IV, en dosis nica
mdico-quirrgico y actualmente est enfocado
diaria de 1 a 2 gr.
en la realizacin de la colecistectoma pero
Por otra parte, en la actualidad la opcin
precedido de un lapso de tratamiento mdico

El
ms empleada en las colecistitis agudas

no complicadas es:
tratamiento mdico radica en medidas generales
Piperacilina-tazobactan: 4,5 grs IV, cada 8
con la finalidad de mejorar al paciente previo a

la
intervencin
quirrgica
definitiva.
que consisten en2,17,20,22,23,24:
horas.
Hospitalizacin. Reposo en cama.
Indicar dieta absoluta durante 24 horas,
En los pacientes spticos se debe utilizar

una combinacin de aminoglucsido,
en caso de mejora puede iniciarse la
ureido-penicilina y metronidazol, ste
tolerancia oral.
ultimo hay que tenerlo en cuenta cuando
Cateterizar va venosa perifrica para

fluidoterapia IV y extraccin sangunea.
se trate de Bacteroides fragilis, ya que se
Colocar sonda nasogstrica.
Control del dolor.
Administrar solucin salina guiados por

el grado de deshidratacin.
Antibioticoterapia. Tomando en cuenta
ha observado en el 20-% de los casos25.

Aproximadamente,
elimina la etiologa de la enfermedad ni excluye

la presentacin de las complicaciones, y puede
suscitarse la reactivacin recurrente de la
enfermedad. Por esta razn, el tratamiento
que se pueda seleccionar el antibitico

generales,
definitivo
el
en
estos
caos,
proceso
requiere
la
La colecistectoma es el tratamiento de
eleccin en la colecistitis aguda pero debido a
negativos como grmenes anaerobios.

cual,
este
intervencin quirrgica .
cubrir tanto grmenes aerobios gram

lo
de
26
antibitico debe tener la especificidad de
Por
los
del cumplimiento del tratamiento mdico no se
frecuentemente involucrados, de manera

lneas
de
las primeras 24---48 horas. Sin embargo, a pesar
cules son los microorganismos ms
En
70---75-%
pacientes responden a este tratamiento durante
que cada centro asistencial debe conocer
propicio.
el
las caractersticas claramente invasivas de la
debe
colecistectoma convencional, el procedimiento
administrarse:
ideal es la colecistectoma laparoscpica, hoy
Ampicilina sulbactam: Se administran
considerado como el Gold Standard4,18 en el
750 mg cada 8 horas.
manejo quirrgico de la colecistitis litisica

aguda, la cual debe hacerse tempranamente (24--
Cefalosporinas de tercera generacin,
72 horas) posterior al inicio del cuadro clnico.
tipo cefotaxima a dosis de 1---2 grs cada 8
En las formas ya evolucionadas de la patologa
horas, IV lenta, disuelta en 100 ml de
en que los sntomas comienzan 72 horas antes
217

de acudir al mdico o aquella forma reiterada de
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219
CAPTULO XXVIII
Pancreatitis aguda
clulas acinares4,5. Sin embargo, la fisiopatologa
de la pancreatitis aguda es realmente compleja,
La Pancreatitis Aguda (PA) es una de las

enfermedades
ms
frecuentes
del
en la cual se han descrito ms de 50 factores
tracto
etiolgicos6 por lo cual, la teora ms aceptada es
gastrointestinal , definida como un proceso
la Teora de la autodigestin, en la cual las
inflamatorio agudo de la glndula pancretica,

asociado
diversas
patolgicamente,
vara
etiologas.
desde
enzimas lticas que fisiolgicamente se secretan
Anatomouna
en forma de precursores inactivos presentes en
forma
el jugo pancretico, se activan por diversos
edematosa hasta la necrosis glandular, lo cual

tiene
repercusin
en
el
curso
clnico
estmulos
realizacin
pero en menores porcentajes3,4,5,6,7,8.
autolimitada con un pronstico bueno y una

recuperacin completa, en cambio, de un 15 a
prolongado
3,4
colangiopancreatografa
observado como causa de pancreatitis aguda,
entre el 80 y 85-% de ellos presentan la forma
requiriendo hospitalizacin por
de
retrgrada endoscpica (CPRE), tambin se han
corresponden a pancreatitis aguda, de los cuales
pancreatitis
la
como: ciruga biliopancretica, gstrica o la
los pacientes que ingresan con dolor abdominal
con
hipercalcemia, los procedimiento quirrgico
En un servicio de emergencia del 1---3-% de
cursan
conllevan
autodigestin pancretica . La hiperlipidemia,
PA es del 17---28 por cada 100.000 habitantes3.
20-%
que
3,6
pronstico de la enfermedad2. La incidencia de
un
lesivos
CLASIFICACIN
severa
La pancreatitis aguda puede clasificarse
un tiempo
segn el Simposio Internacional de Atlanta en
con un riesgo de fallecimiento de
1992 en leve y grave, sta ltima puede estar
hasta el 20-%5.
asociada
Existen diversas causas de pancreatitis aguda,
con
complicaciones
en nuestro medio el 80-% de las PA estn
el
fallo
locales,
de
como
rganos
la
necrosis,
abscesos o seudoquistes, desestimando el uso de
asociadas a la presencia de litiasis biliar y a la
trminos
ingesta exagerada de alcohol3,4,5,6,7. El meca-
como
flemn
pancreatitis
hemorrgica .
nismo fisiopatolgico reside en la hipertensin

ductal debido a la obstruccin del conducto
Pancreatitis aguda leve: Es el proceso de
biliar por un clculo de origen vesicular lo cual
inflamacin y necrosis, autolimitada y
evita la salida de los productos pancreticos
reversible,
hacia el intestino, por otra parte, el alcohol
caracteriza principalmente por el edema
parece tener un efecto txico directo sobre las
intersticial de la glndula y clnicamente
221
aguda
del
pncreas.
Se

tiene un pronstico favorable y mnima
Clnicamente suele palparse una masa
repercusin sistmica. Aparece en el 80
dolorosa a nivel de epigastrio, elevacin
% de los casos aproximadamente y suele
de amilasa y leucocitos en sangre,
tener una duracin promedio de una
obtenindose el diagnstico definitivo

con una tomografa computarizada
semana
3,4,6,7
abdominal4,7,9.
Pancreatitis aguda grave: Es el resultado

de una extensin de la necrosis
pancretica, asociada a un sndrome de
Absceso pancretico: Son colecciones de

pus de localizacin intraabdominal, en la
respuesta inflamatoria sistmica con
glndula pancretica o en su vecindad,
fallo multiorgnico y/o complicaciones
los cuales pueden contener detritus
locales como necrosis, seudoquiste o
pancreticos con escaso o nulo tejido
3,4
absceso .
necrtico.
Necrosis: Zonas localizadas o difusas de

parnquima pancretico no viable,
consecuencia de una pancreatitis aguda,
generalmente
de la cuarta semana de evolucin de un
asociada
con
Suelen
aparecer
como
un traumatismo pancretico y/o a partir
necrosis
pancreatitis grave3,4,6.
grasa peripancretica. En la tomografa

puede observarse zonas con densidad
DIAGNOSTICO
menor que la del tejido normal y que no

incrementan su densidad con el medio
a. Clnico:
de contraste4,6,7.
La PA inicia con dolor abdominal localizado
Colecciones
lquidas
agudas:
Son
colecciones de densidad lquida que
en epigastrio de aparicin sbita, con una

intensidad de moderado a severo, que se irradia
carecen de pared, pueden estar ubicados

en
el
pncreas
en
la
en
zona
hipocondrios
peripancretica. Suelen ocurrir de forma

muy temprana en el curso de una
pancreatitis
grave
es
de
y
cinturn
dorso,
hacia
pudiendo
ambos
tambin
irradiarse hacia trax y porcin inferior de

abdomen1,2,7,10. El dolor se presenta en ms del
importante
90-% de los enfermos y suele presentarse desde
considerar que aproximadamente el 50
el inicio del cuadro clnico6, en general se
4,6
% regresan espontneamente .
forma
encuentra relacionado con ingesta reciente de
Seudoquiste:
Coleccin
de
jugo
pancretico rodeado por una pared de
alcohol o comida copiosa5,11. Los vmitos nunca

faltan
tejido fibroso o de granulacin que
siguen
al dolor10;
son
intensos,
abundantes y pueden ser alimentarios, biliosos o
aparece como mnimo a las 4 semanas
gastromucosos12. Estos sntomas suelen estar
despus de la presentacin sintomtica

de la pancreatitis. Debe tomarse en
acompaados de nuseas y anorexia10,13. Del 10
cuenta que tambin puede producirse

como consecuencia de una pancreatitis
manifestaciones
crnica
traumatismo
al 20-% de los pacientes pueden presentar

disnea
pancretico.
222
clnicas
taquipnea7,12,
respiratorias
ocasionado
como
por
la
PANCREATITIS AGUDA
ansiedad, algia y la inmovilizacin diafragmtica
ausentes15,
pero en otras ocasiones esta sintomatologa
peritoneal del pncreas6. Los ruidos hidroareos
indica atelectasia, derrame pleural o incluso
pueden
sndrome de distress respiratorio14,15.
ausentes
Aproximadamente, un 25-% de los pacientes

presentan fiebre
debido a la localizacin retroencontrarse
19,20,21
disminuidos
. Como signos de la PA, muchos
sealan la coloracin violcea en los flancos
10,16
, tomando en cuenta que en
(signo de Turner), consecuencia de la ocupacin
las etapas iniciales de la enfermedad puede
retroperitoneal de los canales parietoclicos por
existir hipertermia de al menos 40-C como
lquido hemorrgico y la coloracin azul de la
resultado de la reabsorcin tisular sin expresar
regin periumbilical (signo de Cullen), sin
necesariamente infeccin.
Al examen fsico el paciente se presenta
embargo, estos hallazgos son tardos y poco
angustiado,
pudiendo
moderadas
condiciones
una pancreatitis necrotizante grave19,22,23. Por
estar
en
buenas
generales
frecuentes, su presencia indica la existencia de
o
con
ltimo, puede existir dolor a la palpacin del
frecuencia se observa con el tronco y las rodillas

flexionadas para mejorar el dolor
es
poco
frecuente
su
ngulo costo lumbar posterior izquierdo, dando
6,17
. La ictericia
aparicin
lugar al signo de Mayo-Robson6.
suele
b. Laboratorio:
corresponder al edema de la cabeza del pncreas
La medicin de las enzimas sricas contina
que compromete la porcin intrapancretica del
siendo de mucha utilidad para la confirmacin
coldoco6, en caso de existir concomitantemente
diagnstica de
coluria y acolia, se asocia a una posible etiologa
muestra21. Por lo cual, en un servicio de
pueden aparecer signos de deshidratacin, en

algunos casos puede presentarse en las primeras
emergencia, la determinacin de la amilasa

srica es de mucho valor diagnstico, ya que su
48 horas debido a la coexistencia de vmitos
elevacin ocurre entre las 2---12 horas posterior
continuos e intolerancia para la va oral6. Se ha
al inicio de la enfermedad alcanzando su

elevacin mxima a las 48---72 horas y se
evidenciado que hasta el 20-% de los pacientes

ingresan en estado de choque19.
normaliza aproximadamente a los 3 o 4 das, sin
En la exploracin de abdomen se encuentra

y
frecuentemente
est
embargo, su sensibilidad no supera el 85-%24 y
blando,
posee baja especificidad ya que puede aumentar
depresible y a la palpacin profunda en
en
epigastrio el dolor se intensifica y en ocasiones
un
generalmente
pptica
despus del inicio del cuadro y permanece

alterada durante 7 a 14 das, debido a esto, la
rigidez e hipersensibilidad abdominal al inicio

clnico
ulcera
para el diagnstico, se eleva entre las 4 a 8 horas
Los signos de irritacin peritoneal como

cuadro
como
ms sensible y especifica en el orden del 95-%
seudoquiste
pancretico.
del
patologa
ectpico18. Por su parte, la lipasa srica, siendo
tiende a ser dolorosa y renitente20, lo cual puede

errneamente
otras
perforada, isquemia mesentrica y embarazo
se puede conseguir una zona tumoral, la cual

sugerir
pero su sensibilidad
diagnostica depende del momento de toma de la
biliar12,18. En el enfermo grave o complicado
distendido,
PA1,5,
estn
223

lipasa srica facilita el diagnostico en los casos
su
lo
tanto,
esta
> 55 aos de edad.
existir relacin entre la elevacin de las enzimas

y la gravedad de la PA25,26,27.
Conteo de leucocitos
3
> 16.000 mm .
Por ltimo, el leucograma en estos pacientes

suele elevarse entre 12.000 y 20.000, as mismo,
hiperglucemia
por
Glucemia
plasmtica >-200
mg/dl (11 Mmol/l).
DHL srica > 350
UI/l.
TGO srica > 250
UI/l.
mltiples
factores. La bilirrubina srica se observar

tambin elevada, con cifras superiores a 2 mg/dl,
de
la
directa
debido
fundamentalmente a la compresin externa del

conducto coldoco por el edema de la glndula
pancretica5. En casos graves puede presentarse
hemoconcentracin con cifras de hematocrito
Descenso del
hemato-crito > 10-%.
Aumento de urea
srica > 5 mg/dl (1,8
Mmol/l).
Calcio srico < 8
mg/dl (60 Mmol/l).
PaO2 < 60 mmHg.
Dficit de bases > 4
Mmol/l.
Secuestro lquido >
6.000 ml estimado.
Criterios de Ranson - Valoracin
aumentadas entre 50 y 55-% ocasionado por la
Score
Mortalidad
prdida
0-2
2%
3-4
15 %
Si agrupamos algunas caractersticas clnicas
5-6
40 %
y de laboratorio podremos inferir el pronstico

al evaluar las primeras 24 y 48 hrs de iniciada el
7-8
100 %
de
lquidos
hacia
retroperitoneal principalmente
el
espacio
21,28
Una de las desventajas de los criterios de
cuadro clnico.
Ranson
Este score est basado en la medicin de 11
slo
pueden
microcirculacin en el pncreas.
sensibilidad del 60---80-%.

Parmetro presente = 1 punto, parmetro
c. Imgenes:
ausente = 0 punto.
han
que
correccin de perfusin y de los defectos de
muerte o la gravedad de la enfermedad con una
Ranson
es
optimizacin de la reanimacin, y de la
ms de los factores predicen un mayor riesgo de
de
Glasgow,
cual ya ha pasado el tiempo crtico de
chequeados a las 48 horas. La presencia de 3
criterios
determinarse despus de 48 horas, tiempo en el
factores, 5 controlados en la admisin y 6
Los
valor
Durante las primeras

48 horas
Al Ingreso
diagnstico probable de pancreatitis aguda, sin
expensas
un
Criterios de Ranson
encima de su valor normal puede realizarse el
con
diagnstico negativo del 91-%.
presenten valores mayores de tres veces por
haber
77-%,
internacionalmente
aceptado que cuando la amilasa y la lipasa srica
suele
de
diagnstico positivo de 49-% y un valor
que se presentan tardamente .

Por
especificidad
3,6
Los exmenes imagenolgicos son comple-
sido
mentarios al diagnstico clnico y de laboratorio
ampliamente utilizados a partir de 1974; sin
de pancreatitis aguda. A todos los pacientes con
embargo, su sensibilidad para predecir la
diagnostico presuntivo de PA se les debe realizar
gravedad de la pancreatitis aguda es de 75-% y
una radiografa simple de trax y abdomen para
224
PANCREATITIS AGUDA
tenerlas como patrn de base y principalmente
puede observarse lquido en el saco menor o
para utilizarlas en el proceso del diagnstico
infiltracin
de
grasa
la
peripancretica.
observarse:
resultado negativo del examen ecogrfico no
Signo
del
asa
centinela,
leo
generalizado con niveles hidroareos.
Distensin aislada del colon transverso

signo del colon interrumpido, corres-
el
La tomografa computarizada debe completar

y aseverar los hallazgos ecogrficos, debido a
que posee una sensibilidad y especificidad para
diagnosticar
una
respectivamente.
pancreatitis.
PA
Sin
del 80
embargo,
el 98-%,
en
las
pancreatitis leves edematosas ms del 30-% de
Puede evidenciarse la presencia de
los casos refieren una imagen normal, por lo
calcificaciones en el rea pancretica
cual no es considerado til en el diagnstico
sugerente a litiasis biliar de origen3,6,25.
inicial, a diferencia de cuando se est en

presencia de una pancreatitis necrotizante o
Sin embargo, en la actualidad este estudio
hemorrgica,
imagenolgico tiene poco valor para confirmar

25
que
excluye el diagnstico de PA3,6,29.
pondientes a alteraciones propias de la
destacarse
regin
diferencial . En la radiografa de abdomen puede
Debe
en
las
imgenes
son
siempre
y solo se recomienda su
anormales, por lo cual constituye el mtodo de
utilidad para excluir la presencia de aire libre en
eleccin para confirmar el diagnstico de este
cavidad peritoneal secundario a una perforacin
tipo de pancreatitis, con una veracidad de ms
de una vscera hueca, el engrosamiento en la
del 90-% cuando existe ms del 30% de necrosis
pared
glandular6,29,30.
el diagnstico de PA
intestinal
asociado
con
el
infarto
mesentrico o una obstruccin intestinal como
TRATAMIENTO
otras causas de dolor abdominal6. Por otra parte,

en la radiografa de trax el hallazgo ms
El manejo teraputico del paciente con
frecuente es la presencia de derrame pleural

izquierdo asociado a la PA y hallazgos
caractersticos
del
sndrome
de
diagnstico de pancreatitis aguda, se determina

segn la severidad del caso. Por sta razn se
dificultad
han realizado escalas con diversos criterios
respiratoria del adulto en casos graves3,6,19.
propios de la PA para establecer la gravedad del
En la ecografa abdominal se dificulta la
caso, como los de Ranson, criterios de Glasgow o
visualizacin de la glndula pancretica y slo
Score Imrie, Clasificacin de Atlanta31 u otras
puede verse adecuadamente en el 25 a 50-%,

observndose
mejor
en
la
ms generales como Apache II32.
presentacin
En un servicio de Emergencia, son utilizadas
edematosa de la enfermedad. Su utilidad reside

para evaluar las estructuras biliares y
con mayor frecuencia los criterios de Ranson y

APACHE II como indicadores pronsticos de
diagnosticar litiasis asociada, as como tambin
gravedad permitiendo diferenciar la PA leve de
para detectar y hacer seguimiento de algunas de
la grave, debido a que las mediciones que
sus complicaciones (seudoquiste, absceso, entre
involucra son relativamente sencillas por lo que
otros). Cuando se trata de pancreatitis necrtica,
pueden efectuarse en la mayora de los
225

hospitales. La valoracin de los Criterios de
8. Sonda vesical, para control de volumen
Ranson, mayor de 3 o Apache mayor o igual a
urinario, el cual debe ser mayor de 50
33,34
ml/hora, considerando la prdida hdrica
, predice gravedad de la enfermedad o
producida
pancretica.
mayor riesgo de muerte con una sensibilidad

aproximada del 60---80-%. En lneas generales,
la
autodigestin
9. Ranitidina: 50 mgs IV, cada 6---8 horas
todo paciente con diagnstico de PA debe iniciar
utilizado
un tratamiento en una Unidad de Emergencia

con las siguientes medidas
por
para
evitar
la
activacin
enzimtica del pncreas.
35,36,37,38,39
10. Antibioticoterapia slo es aplicada en
1. Hospitalizacin del paciente.

2. Dieta absoluta, con el fin de evitar la
casos de pancreatitis severa, con la

intencin de evitar un cuadro sptico.
estimulacin pancretica temprana.
Siendo los ms utilizados el Imipenem,
3. Hidratacin parenteral: Se indicar una
la Ciprofloxacina y el Metronidazol por
solucin salina o lactato de Ringer en
va endovenosa40,41.
caso de shock.
realizar
Finalmente, se deber tener el diagnstico
descompresin gstrica, lo cual depende
etiolgico certero para realizar el tratamiento
de si el paciente presenta leo paraltico,
ms adecuado y favorable para cada caso en
nuseas o vmitos.
particular.
4. Sondaje
nasogstrico
para
Considerando el tratamiento quirrgico, slo
5. Analgesia: Se deber utilizar Meperidina:
en condiciones especficas:
1---2 mg/kg. Cada 3---4 horas.
Metamizol: 1---2 gramos cada 8 horas IV.

En
los
dolores
ms
intensos
debe
administrarse Tramadol: 100 mg IV cada

6 horas.
Diagnstico incierto.
Sepsis pancretica.
Pancreatitis asociada a litiasis biliar para

la correccin de la etiologa, debido a que
Respecto al efecto negativo de estos
en otras circunstancias solo agrega
analgsicos opioides sobre el esfnter de

Oddi
(hipertona),
del
flujo
morbimortalidad al cuadro clnico4,15,42,43.
de
secrecin biliopancretica, no existen
trabajos concluyentes que afirmen este
1.
hecho.
6. La administracin de insulina, calcio y
potasio se realizar segn los resultados
de los niveles sricos, valorndose cada 4
2.
--6 horas en los casos graves y cada turno

en los menos graves.
7. Antiemticos: Metroclopramida: IV cada
3.
6 - 8 horas.
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CAPTULO XXIX
Asma bronquial
Programa Asistencial al Nio Asmtico (PANA)
mbito de la consulta externa y emergencia
INTRODUCCIN
peditrica.
El asma es una enfermedad respiratoria

comn que afecta al individuo de todas las
JUSTIFICACIN
edades, en especial a los nios menores de 14
El asma como motivo de consulta, ha
aos. Y a pesar de su frecuencia, y de los avances
mantenido en los ltimos aos una tendencia
en la comprensin de su fisiopatologa, mucho
creciente de su prevalencia en todos los pases
queda por aprender sobre el asma incluyendo su
del mundo, donde se cree que existen 100
causa y prevencin.
Ante la fuerte discrepancia en el diagnstico
millones de personas que sufren de esta

enfermedad.
y tratamiento del asma en nios menores de 5
En Venezuela, para el perodo 1991---1995 el
aos y sobre la base de que en los ltimos aos
asma ocup el cuarto lugar (4,35-%) entre los 25
representa el 10-% de las consultas externas por
primeros motivos de consulta externa. Los
enfermedades respiratorias en el Estado Zulia, la
estudios de prevalencia realizados, siguiendo la
Secretara de Salud, con apoyo del gobierno
normativa
regional, inicia un proceso de desarrollo del

PANA
(Programa
Asistencial
del
Manual
de
Normas
encuesta
de
prevalencia
en los grupos etarios entre 6 a 7 y de 13 a 14

aos determinaron los siguientes resultados en
estandarizada de los casos. Razn por la cual se

este
la
(ISAAC-UNICEF) durante el perodo 1995---1998
Nio
Asmtico), basado en una atencin integral y

elabora
de
las ciudades de Valencia (23,4-%), Maracay (20,0
%), El Tocuyo (28,9-%), Cuman (21,0-%) y
Procedimientos para el control del Asma en
Porlamar (30,0-%). En el Estado Zulia, no
nios menores de 5 aos, con el fin de orientar
incluido
sobre los criterios mnimos que permitan la
en
este
estudio,
se
estima
una
prevalencia de 10 a 12-%.
En el mbito de la red ambulatorio del
Estas normas y procedimientos se realizan
Ministerio de la Salud, se ha observado un
orientacin
diagnstica
el
manejo
tratamiento adecuado.
incremento importante de consulta por esta
con la intencin de que sean aplicadas en los
causa, as entre los aos 1989 al 1995, de 500 a
establecimientos del primer nivel de atencin
2.500
(ambulatorios rurales tipo I y II; ambulatorios

urbanos
tipos
I,
II
III),
en
casos
por
cada
100.000
habitantes;
incremento que puede deberse a un aumento
los
real
establecimientos de segundo y tercer nivel de
de
la
prevalencia
tratamientos
inadecuados con incremento en la severidad de
atencin (hospitales tipo I, II, III y IV), en el
la enfermedad.
229

alta
FISIOLOGA DEL ASMA BRONQUIAL
de
las
que
crnica de la mucosa juega un papel importante
sus
crnica de la va respiratoria y que existe una

sola va area que comienza en la nariz y
que
contienen
mediadores
Los
mediadores
qumicos
Posterior a la activacin de los mastocitos, se
asociarse, exacerbar o predisponer a la aparicin
produce
del asma. Existen evidencias epidemiolgicas,
vasodilatacin,
aumento
de
la
permeabilidad capilar, formacin de edema y
reclutamiento de clulas inflamatorias como
farmacolgicas que apoyan la asociacin entre
eosinfilos, basfilos y linfocitos. Estas clulas
la rinitis alrgica y el asma. Por lo tanto, tener
migran selectivamente al sitio donde hubo el
en mente lo asociacin entre rinitis y asma
contacto con el alrgeno gracias a la expresin
permitir un mejor manejo de ambas entidades,

ya que un reconocimiento precoz y un
de las molculas de adhesin, tanto en su

superficie como en el endotelio y a la
tratamiento adecuado de la rinitis pueden
produccin
mejorar el asma.
de
quimiocinas
sustancias
quimioatrayentes (RANTES, eotaxinas, IL-8). A
Tanto en la rinitis como en el asma alrgica,
su vez, la expresin de las molculas de

adhesin, como ICAM-1 y VCAM-1, es
los mecanismos inmunolgicos involucrados

son similares. En ambas enfermedades se
especficas
la
la inflamacin alrgica.
especialmente rinitis y la sinusitis, pueden
consiguiente
neoformados, preformados y las citocinas son las

responsables de la aparicin de los sntomas y de
Las enfermedades de la va area superior,
inmunoglobulinas
grnulos
citocinas.
similitudes
anormal
por
estas
etc.) y sntesis de prostaglandinas, leucotrienos y
histolgicas y fisiolgicas.
produccin
de
preformados (histamina, serotonina, triptasa,
termina en el pulmn. La va area superior e
la
produccin
de estas clulas con la consecuente liberacin de
asma como una enfermedad inflamatoria
describe
la
mastocitos. Esta unin determina la activacin
nueva visin sobre el problema reconoce al
clnicas
la
inmunoglobulinas E en la superficie de los
agudos aislados de broncoespasmo, hoy, la
inmunopatolgicas,
de
exposiciones sucesivas, el alrgeno se une a las
como un trastorno caracterizado por episodios
etiolgicas,
Fc
sensibilizacin al alrgeno particular. En las
Por mucho tiempo el asma fue considerada
muchas
induce
inmunoglobulinas
en su patogenia.
comparte
fraccin
inmunoglobulinas E especficas tiene lugar

luego de la primera exposicin con el alrgeno
vas
respiratorias en donde el proceso de inflamacin
inferior
la
En el paciente alrgico la sntesis de
definida como:
reversible
para
inmunoglobulina E (FcRI).
Para el Dr. Paulo Mrquez; el asma es

Obstruccin
afinidad
promovida por las citocinas liberadas con la
de
activacin de los mastocitos y los linfocitos. Por
contra
otra parte, en los individuos alrgicos existe un
alrgenos que no se producen en individuos no
predominio en la produccin de interleucina 4 e
alrgicos. Estas inmunoglobulinas se fijan a la
interleucina5 que intervienen en la produccin
membrana de los mastocitos localizados en las
de la inmunoglobulina E especfica y en la
mucosas y en la piel a travs de un receptor de
230
ASMA BRONQUIAL
activacin y sobrevida de los eosinfilos que son
ciertas
las clulas responsables, en gran parte, del dao
industriales, palomas y otras aves.
tisular en la fase tarda de la inflamacin
plantas,
contaminantes
Alrgenos ocupacionales: Fbricas de
alrgica.
El xido ntrico, un medidor producido por la
plsticos, aserraderos y carpinteras, sitios
conversin
de animales, entre otros.
de
arginina
citrulina,
donde se trabaje con cloro, laboratorios
est
incrementado en el mbito bronquial en los
Exposiciones al humo del cigarrillo.
pacientes con asma o con asma y rinitis, donde
contribuye a la inflamacin y al dao tisular al
Dieta: Bajas en antioxidantes y cidos

grasas omega 3, ricas en sal y cidos
promover especies reactivas del nitrgeno como
grasos
los peroxinitritos. En cambio, en individuos
probabilidad de sufrir asma. Por lo
normales, se producen cantidades grandes de
contrario, dietas ricas en pescado y altas
xido ntrico en forma fisiolgica en la mucosa
en cido graso omega 3, protegen contra

la aparicin de ella.
nasal donde juega un papel como vasodilatador

y prcticamente no se sintetiza en los bronquios
La inflamacin alrgica crnica en las vas
areas conduce a cambios en las membranas
de
cierto
grado
los estados de intercrisis, as como, en los
de
antecedentes
obstruccin irreversible de la va area en los
funcional
depositan en forma anormal en la membrana
personales,
la
respiratoria
las
respuestas
al
tratamiento. Los sntomas dependen de la
basal colgenos tipo I y III ms fibronectina,
gravedad de la obstruccin bronquial, por lo
Aunque los procesos de remodelacin bronquial
general, los hallazgos clnicos de las crisis son
son ms acentuados en los asmticos, tambin
evidentes: episodios recurrentes y reversibles
ocurren en los pacientes con rinitis alrgica, y
espontneamente o bajo tratamiento para la tos
sin asma. Adems, se describe cierto grado de
y sibilantes. Sin embargo, en las intercrisis los
remodelacin en la mucosa nasal de pacientes
sntomas pueden no ser tan evidentes y
con rinitis alrgica.
traducirse slo por tos; o ser subclnicos o

inaparentes y solo detectables por medio de la
FACTORES DE RIESGO
familiares
evolucin de la enfermedad, la exploracin
asmticos crnicos. Durante la remodelacin se
la
hallazgos clnicos de los episodios agudos y de
afectan, fundamentalmente, la membrana basal

responsables
incrementan
El diagnstico de Asma se basa en los
mucosas a procesos de remodelacin que

son
6,
ATENCIN DEL NIO CON DIFICULTAD

PARA RESPIRAR
en los cuales tiene un efecto broncodilatador.
omega
exploracin funcional respiratoria.

A fin de estandarizar las conductas de
Alrgenos intradomiciliarios: El caro

del polvo casero, restos de cucarachas,
atencin del nio con asma, se utiliza un cuadro
hongos y moho, mascotas.
de procedimientos diseado en funcin de

pocas
aprovechar la analoga de las conductas de
lluviosas o fras del ao, el polen de
control del trnsito que induce el sealamiento
Alrgenos
extradomiciliarios:
231

mediante luces de colores del semforo. El color
respiracin rpida (60, 50, 40 por minuto), de
rojo es indicativo de que el nio debe ser
acuerdo a su edad, caractersticas del tiraje.
hospitalizado,
ambu-
Observe, el estado nutricional, el estado de
latoriamente bajo controles muy peridicos y el

verde, tratamiento de mantenimiento por un
conciencia, la presencia de cianosis y el esfuerzo

que se tiene que hacer para respirar.
el
amarillo,
atendido
tiempo condicionado a su clasificacin. El
Escuche:
mtodo consta de tres fases:
Compruebe la presencia de ruidos anormales
1. Evaluacin.
al respirar, identifique estos ruidos con los dos
2. Clasificacin.
momentos del ciclo respiratorio. Descarte la
3. Tratamiento.
presencia de estridor en reposo y la sibilancia.

Ausculte el trax e identifique los ruidos
1. EVALUACIN DEL CASO
respiratorios caractersticos del asma.
El proceso se inicia por una evaluacin del

estado
actual
del
nio,
mediante
2. CLASIFIQUE LA ENFERMEDAD
el
interrogatorio de la madre y/o del responsable
Con la informacin obtenida por intermedio

de la evaluacin proceda a clasificar la
enfermedad. Ver cuadro abajo.
Si en lo evaluacin Ud. encuentra un signo de
alarma como:
de su cuidado, la observacin del ciclo

respiratorio y la bsqueda de ruidos anormales y
estado general.
Interrogue:
Busque la mayor informacin que pueda

obtener de la madre del nio, ya que esto le
permitir tener mejores argumentos para la
toma de decisin futura. Pregunte sobre la edad,
Clasifique el caso como: Enfermedad
las caractersticas de la tos y la forma de respirar
grave (identifique estos signos en el grfico o
del nio; las circunstancias que rodean los
cuadro de orientacin, rea coloreado de rojo).
momentos de aparicin de la tos; la sensacin de

opresin del trax; los antecedentes de asma o
alergias
entre
familiares
personales;
Cianosis generalizada.
Tiraje universal.
Trastornos de conciencia.
Pulso paradjico.
la
presencia de mascotas, peluches, condiciones del

ambiente donde habita; formas o medios de
elaboracin de comidas; hbito de fumar entre
padres y familiares cercanos.
Observe:
Preste atencin al ritmo del ciclo respiratorio
(inspiracin-espiracin), compare con la forma
que normalmente debe respirar el nio; cuente
la frecuencia respiratoria para comprobar si hay
232
ASMA BRONQUIAL
El
diagnstico
de
asma
va
estar
determinado por las caractersticas de severidad
Crisis leve: Cuando la disnea est

presente al caminar y se puede acostar;
al momento del contacto con el nio, teniendo
habla en oraciones; puede estar agitado
especial inters en diferenciar el momento

agudo (crisis asmtica) de los perodos intercrisis
con frecuencia respiratoria de menos
(asma como tal), puesto que de ello va a
msculos accesorios (no hay tiraje); no
depender el esquema de tratamiento a utilizar.
hay cianosis. Segn escala de Tal 0---4

puntos. Grfica de orientacin color
30/min; con poca utilizacin de los
Ver siguiente cuadro.
verde. Ver cuadro.
CRISIS ASMTICA
Se est ante la presencia de una crisis
asmtica
cuando
los
sntomas
signos
caractersticos del asma aparecen en forma

aguda; tos persistente, disnea, sibilancia, tiraje.
La crisis se clasificar como:
Crisis severa: Cuando la disnea est

presente en reposo inclinado hacia
delante; habla en palabras, usualmente
agitado
(somnoliento
o
confuso,
predictivo
para
paro
respiratorio
inminente); frecuencia respiratoria ms
de 60/min; retracciones de msculos
accesorios
supraesternales
(tiraje
universal); sibilancia audible a distancia,

cianosis
generalizada;
trax
saliente.
Segn escala de Tal de 9---12 puntos.

Grfica de orientacin de color rojo.
Crisis moderada: Cuando la disnea se

hace presente al hablar y prefiere estar
sentado; habla en frases, usualmente
agitado,
frecuencia
respiratoria
aumentada 46---60/min; retracciones de

msculos accesorios y supraesternales
presentes (tiraje intercostal y subcostal),
Periodos intercrisis:
silbido espiratorio, cianosis peribucal en
Se est ante un perodo intercrisis, cuando el
reposo. Segn escala de Tal entre 5---8

puntos. Grfica de orientacin de color
nio identificado como asmtico no presenta
amarillo.
por su poca repercusin en el estado general.
signos ni sntomas evidentes, o son ignorados
233

La presencia de una de las caractersticas
de severidad es suficiente para colocar al
paciente en esa categora.
Esta fase del proceso permite clasificar el asma

como:
Asma intermitente:
Cuando el nio permanece asintomtico por
3. TRATAMIENTO DEL ASMA
largos perodos de tiempo y solo ocasionalmente
Siguiendo
puede desarrollar una crisis.
anteriormente,
Cuando las crisis de asma se producen en

forma regular, para este tipo de asma es
del
grfico
de
clasificado
como
establece como conducta teraputica la de la

hospitalizacin inmediata. Cuando el caso es
aspecto que est relacionado con la duracin del
detectado en el mbito de ambulatorios urbanos
tratamiento preventivo.
o rurales debe procederse al traslado, inmediato

del nio al hospital ms cercano, en las mejores
CLASIFICACIN DE SEVERIDAD
condiciones
Caractersticas clnicas antes del tratamiento:
venoclisis,
de
traslado;
oxgeno,
administracin
Nivel-1---Intermitente: Los sntomas se presen-
de
colocacin
broncodilatadores
un
esteroide
por
de
y
la
va
endovenosa.
tan una vez por semana, asintomtico y con PEF
En el tratamiento adecuado del asma hay dos
normal entre ataques. Los sntomas nocturnos se
alternativas de frmacos que deben ser usadas;
presentan dos veces por mes.

sntomas
caso
sectores del grfico coloreados en rojo) se
dependiendo de la periodicidad de las crisis,
Los
el
Enfermedad grave, Crisis grave (ubicadas en
importante identificar a su vez tres subtipos
persistente:
esquema
orientacin del Programa PANA, como se seal
Asma persistente:
Nivel-2---Leve
el
el uso de Medicamentos de alivio rpido o de
se
rescate (broncodilatadores de accin corta) para
presentan una vez por semana pero solo una vez

al da. Los sntomas nocturnos se presentan dos
combatir la obstruccin aguda de las vas

respiratorias y la Terapia preventiva a largo
veces por mes.
plazo (agentes antiinflamatorios) con el fin de
Nivel 3---Moderado persistente: Los sntomas se

presentan diarios, con uso diario de agonista 2
reducir la hiperreactividad bronquial y la
y con ataques que afectan la actividad. Los
Tratamiento de las crisis:
inflamacin de las vas respiratorias.
sntomas nocturnos se presentan 1 vez por

semana.
Para el tratamiento de las crisis se prefieren

los medicamentos inhalados por su alto ndice
Nivel-4---Severo persistente: Los sntomas se
teraputico,
concentraciones
presentan de manera continua y con actividad
debido
del
las
frmaco
elevadas
que
son
directamente aportadas a las vas areas, con
fsica limitada. Los sntomas nocturnos son
potentes efectos teraputicos y pocos efectos
frecuentes.
colaterales sistmicos.
234
ASMA BRONQUIAL
Los
dispositivos
administracin
del
disponibles
medicamento
para
la
tratamiento de mantenimiento; si no rene los
inhalado
criterios de egreso proceda a su hospitalizacin,
incluyen:
es un nio con alto riesgo de morir. Al egresar
Inhaladores
medidas,
Inhaladores de dosis medidas activados

por la respiracin,
Inhaladores de polvo seco y
Nebulizadores.
presurizados
de
de la crisis se le administrar esteroides por va

oral, una dosis total diaria, de 1---2 mg/Kg/da,
dosis
entre 3 y 4 pm, a excepcin de la primera dosis

que deber administrarse al momento de la
crisis; sin esquema piramidal. La duracin ser
de 7 das para las crisis leves y moderadas y 14
das para las severas. No administrar ms de 5
Los dispositivos espaciadores (cmaras de
esquemas de esteroides al ao, siendo la dosis
retencin) hacen ms fcil el uso de los
mxima de prednisolona de 35 mg/da en nios
inhaladores. Los espaciadores tambin reducen
y 50 mg/da en adultos. Ver cuadro.
la absorcin sistmica y los efectos colaterales de
Sin embargo, el esquema recomendado
los corticosteroides inhalados.
solamente son pautas; los recursos locales y las
El tratamiento de la crisis se cumple
circunstancias
realizando un ciclo de tres tiempos, con
individuales
del
paciente
determinan la terapia especfica.
evaluacin entre cada tiempo para decidir su
Criterios de egreso:
egreso o continuar el procedimiento. El mismo
1. Ausencia de disnea o dificultad para
consiste en lo siguiente:
respirar.
Mediante nebulizacin o aerosolizacin, se

administran broncodilatadores con un tiempo de
2. Auscultacin pulmonar normal.

3. Frecuencia respiratoria inferior
espera entre 20 a 30 minutos para la evaluacin
al
promedio segn la edad:
clnica de los sntomas, si el nio cumple con los

criterios de egreso, (vea criterios de egreso) se
contina con el tratamiento de mantenimiento.
Frecuencia Respiratoria
En caso contrario, se procede a administrar
Menor de 2 meses
2 a 11 meses
1 a 4 aos
5 a 8 aos
Mayor de 8 aos
mediante nebulizacin o aerosolizacin una

dosis de broncodilatadores y se esperan 30
minutos para una nueva evaluacin. Si rene los
criterios de egreso se pasa a tratamiento de
mantenimiento, de lo contrario, administre una
60 rpm o menos
50 rpm o menos
40 rpm o menos
30 rpm o menos
20 rpm o menos
Si puede realizar flujo pico el incremento del
nueva dosis de broncodilatadores y vuelva a
mismo a valores cercanos al 8-% del valor
evaluar a los 30 minutos.

Si en sta ocasin rene los criterios de
predictivo para la edad.

Tratamiento de mantenimiento:
egreso se pasa al tratamiento de mantenimiento;
Al igual que en el tratamiento de las crisis se
si no, administre una dosis de esteroides por va
prefiere la va inhalatoria, cuyo objetivo es el
oral ms esteroides inhalados y reinicie el Ciclo
control del asma, definido como el mnimo de
1. Cumplidos los criterios de egreso se pasa al
235

sntomas, especialmente nocturnos, ninguna
Asma persistente severa:
asistencia a la emergencia, mnima necesidad de
Corticosteroides inhalados (dosis altas).
medicamentos aliviadores y ninguna limitacin
Antileucotrienos.
al ejercicio o actividad diaria.
Esteroides orales interdiarios (dosis ms

baja posible).
Agonistas 2 de accin prolongada.
Teofilinas de accin prolongada.
RECOMENDACIONES PARA EL USO DE

MEDICAMENTOS ESENCIALES
1. Medicamentos preventivos a largo plazo:
1.1.-Corticosteroides, adrenocorticoides y glucocorticoides:
Genrico:
Los medicamentos que deben usarse son los

esteroides
inhalados,
cromonas
anti-
leucotrieneos, de acuerdo con la clasificacin del

asma (leve, moderada, grave). Es obligada la
Mecanismo de accin:
revisin del tratamiento cada tres a seis (3---6)

meses; si se mantiene el control por lo menos
tres meses, es posible la reduccin escalonada

Los medicamentos recomendados para el
mantenimiento son:
Asma persistente leve:
Costicosteroides
medias).
Antileucotrienos.
Cromoglicato sdico.
Nedocromil.
inhalados
Antileucotrienos.
Agonistas 2 de accin prolongada.
Dosis baja: 100---200 mcg/da.
Dosis media: 200---400 mcg/da.
Dosis alta: Ms de 400 mcg/da.
de 50 y 200 mcg/dosis y polvo seco para

inhalacin de 200 mcg/dosis.
Dosis Beclometasona:
Asma persistente moderada:

Corticosteroides inhalados (dosis bajas).
Presentacin: Inhaladores de dosis medidas
(dosis
Agentes Antiinflamatorios.
Dosis Budesonida:
gradual del tratamiento.
Budesonida,
Beclometasona
y
Fluticasona (inhalados).
Prednisolona, Prednisona, Metilprednisolona y Deflazacort (orales).
Dosis baja: 100---300 mcg/da.
Dosis media: 300---600 mcg/da.
Dosis alta: hasta 1.200 mcg/da.

de 50 y 250 mcg/dosis.
236
ASMA BRONQUIAL
Dosis Fluticasona (50 mg):
Dosis baja: 50---200 mg/da.
Dosis media: 200---400 mg/da.
Dosis alta: Ms de 400 mg/da.
Mecanismo de accin:
1.2. Cromonas:
de
sodio,
Nedocromil sdico (1,75 mg/inhl): 2
Salmeterol, formoterol (inhalados).
prolongada ms esteroides:
Genrico:
Broncodilatadores.
Dosis:
Salmeterol + Propionato de fluticasona.
Mecanismo de accin:
Salmeterol (1 inhl/25 mcg): 2 pulverizaciones, B.I.D.
Broncodilatador + Antiinflamatorio.
Dosis:
Formoterol: 4,5 y 9 mcg por dosis. 1

cpsula aspirada, B.I.D.
1.4. Modificadores de Leucotrienos:
1 pulverizacin, 25 mcg/125 mcg. B.I.D.
1 pulverizacin, 25 mcg/250 mcg. B.I.D.
Genrico:
Genrico:
3---5 mg/Kg, B.I.D.
1.6. Combinaciones de agonistas 2 de accin
Mecanismo de Accin:
Broncodilatador, tienen un efecto antiinflamatorio incierto.
Dosis (suspensin 125 mg):
Genrico:
Teofilina.
Mecanismo de accin:
Cromoglicato de sodio (1 mg/inhl): 1---2
1.3. Agonistas 2 de accin prolongada:
Zafirlukast (20-mg): 1 tableta 2 veces al
Genrico:
Agentes Antiinflamatorios.
inhalaciones/B.I.D. x 6 meses.
Montelukast (5-mg): 1 tableta por la
controlada:
inhalaciones/Q.I.D. x 6 meses.
de
1.5. Xantinas y metilxantinas de liberacin
Dosis:
receptores
da, B.I.D.
Nedocromil
Mecanismo de accin:
los
noche, antes de dormir.
Genrico:
Cromoglicato
sdico.
Antagonista de
leucotrienos.
Dosis:
de 50 y 125 mcg/dosis.
Zafirlukast (tabletas).
Montelukast (tabletas).
237
Formoterol + Budesonida.
Mecanismo de accin:
Broncodilatador
y
esteroideo asociado.
Para potenciar el efecto broncodilatador
antiinflamatorio
pueden aadirse a los anteriores medicamentos

anticolinrgicos,
Dosis:
2 inhalaciones B.I.D.
Dispositivo 80/4,5 y 160/4,5 mcg por

dosis.
Genrico:
salbutamol,
Mecanismo de accin:
Broncodilatador y antisecretor.
Broncodilatadores.
Solucin para Nebulizar:
Frasco gotero y solucin para nebulizar:

1 ml = 5 mg.
Aminofilina.
Poco conocido.
Dosis:
4/da).
Nios de 1/2 a 1 ampolla y adultos de 1 a

2 ampollas.
Soluciones para nebulizar (1 ml = 1 mg)

10 a 20 gotas segn edad.
Mecanismo de accin:
de sntomas (no debe excederse de 3--
2 pulverizaciones segn requerimiento
Ampollas de 2,5 ml = 2,5 mg.
2 pulverizaciones segn requerimiento

de sntomas (no exceder de 3 a 4/da).
Genrico:
Inhaladores de dosis medidas:
2.3. Teofilinas de accin corta:
Dosis del Salbutamol:
Ampolla
de
240
mg/10
ml.
mg/Kg/dosis/cada 6 horas.
2.4. Corticosteroides:
2.4.1. Corticosteroides sistmicos:
Genrico:
Dosis del Clenbuterol:
Bromuro de Ipratropio.
Dosis:
2.1. Agonistas 2 de accin corta:
se
Mecanismo de accin:
2. Medicamentos para alivio rpido:
continuacin
Genrico:
1 pulverizacin proporciona 4,5 mcg de

formoterol y 80/160 mcg de budesonida
Fenoterol,
isoetarina,
terbutalina y clenbuterol.
2.2. Anticolinrgicos:
administrada B.I.D.
como
describen.
Nios: 5 gotas y adultos 10 gotas.
Metilprednisolona, hidrocortisona.
Mecanismo de Accin:
Solucin para nebulizar: 1 ml = 50 mcg

de clenbuterol.
238
Antiinflamatorios.
ASMA BRONQUIAL
Dosis:
Presentaciones:
Metilprednisolona (Ampollas 40, 500
Ampollas para nebulizar: 2 ml = 0,5 mg.
mg). 2 mg/Kg/dosis, cada 6 horas.
Frasco gotero: 1 ml = 1 mg.
Hidrocortisona (Ampollas 100, 500, 1.000
Pueden usarse en su defecto, inhaladores de
mg). 4---6 mg/Kg/dosis, cada 6 horas.
dosis medidas.
2.4.2. Corticosteroides inhalados:
2.4.3. Corticosteroides orales:
Soluciones para Nebulizar:
Genrico:
mg/Kg, O.D.
Budesonida.
Nios: 0,5---1 mg B.I.D.
Adultos: 1,0---2 mg B.I.D.
Prednisolona (Tabletas de 5 mg): 1

mg/Kg, O.D.
Dosis:
Prednisona (Tabletas de 5, 20 y 50 mg): 1
Metilprednisolona (Tabletas de 40 mg): 1

mg/Kg, O.D.
Deflazacort: Gotas de 22,75 mg/ml (1

gota = 1 mg): 1 mg/Kg, O.D.
239
CAPTULO XXX
Infeccin respiratoria aguda

Manual de atencin del nio con infeccin respiratoria aguda (IRA)
El mdico deber decidir, dependiendo del
INTRODUCCIN
motivo, en que esquema ubicar al nio. Guese
Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA)
por el siguiente esquema.
incluyen afecciones en la nariz, odos, garganta

(faringe), cuerdas vocales (laringe), trquea,
Siga las pautas generales que proponen los

mismos:
pasaje de aire (bronquios y bronquiolos) y
1. Evale al nio.
pulmones.
2. Clasifique la enfermedad.
3. Trate la enfermedad.
DEFINICIN
Se consideran casos de IRA a todo nio
menor de 5 aos, que con menos de 30 das de
evolucin, tenga uno o ms de los siguientes
sntomas o signos:
Tos.
Secrecin nasal.
Dolor o secrecin por el odo.
Problemas en la garganta.
Respiracin rpida.
Sibilancia.
Estridor.
I. ATENCIN DEL NIO CON TOS Y

DIFICULTAD PARA RESPIRAR
1. Evale al nio
PROCEDIMIENTO
Interrogue a la madre en busca de ms

informacin que le sirva para realizar una mejor
Para el manejo o atencin del nio con

Infeccin
Respiratoria
Aguda,
existen
valoracin. Pregunte la Edad, si tiene Tos, desde
dos
cundo? Si el nio tiene de 2 meses a 4 aos,
esquemas:
averige Si puede tomar lquidos. La completa
1. Atencin del nio con tos o dificultad
intolerancia a la va oral en las ltimas 6 horas,
para respirar.
se considera signo de alarma. En el menor de 2
2. Atencin del nio con problemas de odo
meses tambin sern signos de alarma: El
o de garganta.
rechazo al alimento, No succiona bien o Si slo
241

succiona la mitad aproximadamente de lo que
Se considera una Respiracin rpida si tiene:
acostumbra.
Luego pregunte si tiene Fiebre y si ha tenido
Convulsiones en las ltimas horas. La fiebre es
un signo inespecfico que no indica gravedad en
los nios mayores de 2 meses, por lo que slo es
muy importante en los recin nacidos o en los
60 o ms respiraciones por minuto, en

los nios menores de 2 meses.

los nios de 2 a 11 meses.

los nios de 1 a 4 aos.
menores de 2 meses, al igual que la hipotermia
Ahora observe si existe Tiraje. Si la pared
o temperatura por debajo de 36 C (rectal).

Despus del interrogatorio, observe y escuche
inferior del trax se retrae, hay tiraje. Esto es
si est Somnoliento o Decado, evale si tiene
significativo si est presente todo el tiempo y en
Desnutricin grave, si hay Estridor o Quejido
forma verdaderamente visible.
respiratorio. Estos signos debern observarse
2. Clasifique la enfermedad del nio.
cuando el nio est en el regazo de su madre y

tranquilo.
continuacin
determine
2.1. Nio de meses a 4 aos (Esquema 1).
la
Frecuencia Respiratoria.
ESQUEMA 1
EL NIO DE 2 MESES A 4 AOS
Si el nio est tomando antibiticos, evalelo a los 2 das.
242
INFECCIN RESPIRATORIA AGUDA
De acuerdo a los sntomas y signos que
3. Tratamiento ambulatorio para el nio con
interrog, hay que tomar decisiones acerca del
Neumona, Tos o Resfriado:
tipo y gravedad de la enfermedad.
3.1. Tos o Resfriado:
Existen 4 clasificaciones para el nio de 2
a. Cuidados en el hogar:
meses a 4 aos y 3 para el nio menor de 2
Indicaciones que se deben dar a la madre:
meses. Cada clasificacin tiene un plan de

tratamiento a seguir y existen variaciones
Alimente al nio:
basadas en la edad del nio, si tiene fiebre o
sibilancia, y si es factible de referir.
el apetito mejorar progresivamente.

Dele los alimentos en una posicin
Recuerde:
Alimente al nio durante la enfermedad,
Si el nio tiene cualquier Signo de

Alarma es clasificado como Enfermedad
sentada para prevenir el paso de los
Muy Grave.
(broncoaspiracin).
alimentos
las
vas
respiratorias
Si tiene Tiraje
Neumona Grave.
como
Dele una comida extra durante 1 semana

despus de la enfermedad.
Si el nio no tiene tiraje, pero tiene

Respiracin Rpida, se clasifica como
Recordar que a veces, el rechazo de los

alimentos es debido a obstruccin nasal.
se
clasifica
Neumona.
Antes
Si el nio no tiene tiraje, ni respiracin

rpida, no se debe considerar Neumona.
recomendable limpiar las fosas nasales
Se clasifica como Tos o Resfriado.
fisiolgica.
Recuerde:
al
nio
es
En caso de presencia de diarrea asociada

a IRA, deber administrarse Sueroral,
segn las normas y especificaciones del
Programa de Control de Enfermedades

Diarreicas.
Un nio menor de 2 meses que presente

cualquier Signo de Alarma, se debe
clasificar como una Enfermedad Muy
Aumente los lquidos:
Grave.
alimentar
echando en ellas 2 o 3 gotas de solucin
2.2. Nio menor de 2 meses (Esquema 2).
de
Si no tiene Tiraje, ni Respiracin Rpida,

no es neumona y se clasifica como Tos o
Resfriado.
243
Mantenga la lactancia materna.
Ofrezca ms lquidos adicionales (agua,

jugos naturales, leche).
Explique a la madre que si el nio tiene:
Respiracin rpida.
Respira con dificultad.
No toma lquidos.
Luce peor.
Debe regresar rpidamente, puede tener

Neumona.
ESQUEMA 2
EL LACTANTE PEQUEO (MENOR DE 2 MESES)
b. Fiebre:
Fiebre Alta, ms de 38,5 C (rectal):
Dosis de Acetaminofen
(administrar cada 6 horas)
Edad o
Gotas
Jarabe
Tabletas
Peso
100mg/cc 120mg/5cc
100mg
2 - 11 meses 0,5 cc o
2,5 cc
1/2
6 - 9 kg
15 gotas
1 - 2 aos
1 cc o
5 cc
1
10 - 14 kg
30 gotas
3 a 4 aos
1,5 cc o
7,5 cc
1 1/2
15 - 19 kg
45 gotas
O calcule a 40 mg por kg de peso por da
dividido en 4 dosis.
Dele Acetaminofen segn las dosis

indicadas en la tabla siguiente.
Aumente los lquidos.
Belo con agua tibia.
Vstalo con poca ropa.
Fiebre Baja, menos de 38,5 C (rectal)
Refiera al nio para una evaluacin

mdica.
Aumente los lquidos.

Belo con agua tibia.
Vstalo con poca ropa.
Presencia de fiebre por ms de 5 das:
244

c. Sibilancia:
Nio de 1 a 2 aos o de 10 a 14 kgs
Si el nio presenta sibilancias, utilice un
Amoxicilina (tres veces al da por 10 das)

Susp. 125/5cc
10 cc
broncodilatador de accin rpida, tal como el
fenoterol ms bromuro de ipatropio. Si tiene
Tab. 250 mgs

1
Trimetoprin/Sulfametoxazol (TMP/SMX)
urgencia respiratoria o presenta una disnea
(dos veces al da por 10 das)

Susp. 40/200/5cc
Tab. 80/400
7,5 cc
1
severa, administre cada 20 minutos, previa

evaluacin, hasta completar tres dosis, de la
siguiente forma:
Susp. 250/5cc
5 cc
Nio de 3 a 4 aos o de 15 a 20 kgs
Fenoterol ms bromuro de ipatropio:
Nebulizar, 10 gotas por dosis, diluido en
Susp. 125/5cc
15 cc
2 cc de solucin fisiolgica.
Susp. 250/5cc
7,5 cc
Tab. 250 mgs

1
3.2. Neumona:

Susp. 40/200/5cc
Tab. 80/400
10 cc
1
Aparte de los lineamientos de tratamiento del

nio ya explicados, sobre los cuidados que deben
brindarse en el hogar y lo que debe hacerse en

caso de presencia de fiebre o sibilancias, en el
tratamiento de la neumona se debe prescribir
Puede calcular la Amoxicilina a razn de

50 mg/Kg/da.
Calcule el TMP a razn de 8 mg/Kg/da.
un antibitico segn los siguientes esquemas
b. Re-evaluacin:
detallados a continuacin:
Usted debe indicarle a la madre que regrese

con el nio para volverlo a evaluar, a los 2 das,
a. Prescriba un antibitico
o antes si empeora; es decir si no toma lquidos,
Nio menor de 2 meses o de 5 kgs
tiene dificultad para respirar o cualquier otro

Signo de Alarma de los que han sealado
anteriormente.
Susp. 125/5cc
Susp. 250/5cc
Tab. 250 mgs
2,5 cc
1,25 cc
1/4
Susp. 40/200/5cc
Tab. 80/400
2,5 cc
1/4
Siga la conducta recomendada en el cuadro

ms adelante.
c. Referencia:
Los
Nio de 2 a 11 meses o de 6 a 9 kgs
Neumona
Susp. 250/5cc
2,5 cc
de
Grave
Enfermedad
o
Muy
Neumona
Grave,
que
ha
empeorado, deben ser referidos siguiendo el

Susp. 125/5cc
5 cc
casos
siguiente procedimiento:
Tab. 250 mgs

1/2

Susp. 40/200/5cc
Tab. 80/400
5 cc
1/2
Explicar a la madre la gravedad del caso

y la necesidad de ser referido al hospital
para su tratamiento.
245
Llenar la hoja de referencia con los

siguientes datos:
Nombre completo y cargo desempeado
Nombre y apellido, edad, sexo.
referencia.
Direccin del nio.

Motivo de la referencia y tratamiento
Ubicacin y direccin del ambulatorio o

institucin local de salud en donde fue
administrado.
atendido.
por la persona encargada de hacer la
Si el nio est tomando antibiticos,

Evalelo a los 2 das
PEOR
No puede tomar
lquidos.
Tiraje.
Signos de Alarma.
SIGNOS
TRATAMIENTO
En
caso
de
no
Referir al
hospital.
poder
ser
IGUAL
Signos y sntomas
iguales que hace 2
das.
MEJOR
Respira mejor.
Mejor apetito.
Hay menos fiebre..
Cambie el antibitico
o refiralo.
Complete los 10
das
de
tratamiento..
referido
(Meningitis). Adems las infecciones crnicas de
inmediatamente, debe darle la primera dosis del
odos son la principal causa de sordera en la
antibitico segn esquema y luego referir, as
infancia.
como tambin puede iniciar el tratamiento si
1. Evale:
hay fiebre o sibilancia.

Siga las pautas de tratamiento:
Enfermedad
muy
grave:
Interrogue si el nio ha tenido Dolor o

Referir
Secrecin por el odo, desde cundo?, observe si
al
hay inflamacin o dolor detrs de la oreja, o si
hospital.
Neumona grave: Referir al hospital.
Neumona: Tratamiento ambulatorio con

antibiticos.
Tos o resfriado: Tratamiento ambulatorio

sin antibiticos.
est supurando el odo. Con el otoscopio,

verifique si tiene la membrana timpnica
enrojecida con prdida del tringulo luminoso, o
si est roto. Clasifique la enfermedad segn el
siguiente cuadro (ver ms adelante).
II. ATENCIN DEL NIO CON

PROBLEMAS DE ODO O GARGANTA
2.
Clasifique y
3.
Indique tratamiento.
Recuerde:
A. Nios con problemas de odo:
Las infecciones de odo raramente son
Dolor o inflamacin detrs de la oreja se

clasifica como Mastoiditis y se debe
mortales, sin embargo puede propagarse a la
referir.
mastoides (Mastoiditis), o a la cavidad craneal
246
Dolor o secrecin del odo desde menos

de 2 semanas, con tmpano rojo y
Trate la fiebre o el dolor segn esquema

para la fiebre (vase).
prdida
Mantenga la nariz limpia con solucin
del
tringulo
luminoso,
se
clasifica como Otitis Aguda y tiene
fisiolgica echndole 2 o 3 gotas en cada
tratamiento ambulatorio.
fosa nasal, las veces que sea necesario.
Un odo con presencia de supuracin de

ms de dos semanas se clasificar como
Otitis Crnica y se realizar de primera
Recuerde que es la primera causa de
instancia un manejo y tratamiento de
sordera.
tipo ambulatorio.
En la Otitis Crnica, el nio debe ser

referido a un centro especializado.
Indique
un
antibitico
usando
el
Cuando necesite referir a un paciente,

use los procedimientos citados con
esquema de Tratamiento con Antibitico
anterioridad,
en Neumona (vase).
Neumona.
SIGNOS
Inflamacin detrs
de la oreja.
Dolor de odos.
CLASIFIQUE COMO
MASTOIDITIS
TRATAMIENTO
Refiralo al
hospital.
Trate la fiebre o
el dolor.
Dolor de odos.
Supuracin
del
odo desde hace
menos
de
2
semanas.
Tmpano rojo con
prdida
del
tringulo luminoso.
OTITIS AGUDA
Administre
Amoxicilina.
Trate la fiebre o el
dolor.
Mantenga limpia la
nariz.
Evale a los 2 das.
B. Nios con problemas de garganta
en
el
apartado
de
Supuracin
del
odo por ms de 2
semanas.
OTITIS CRNICA
Administre
Amoxicilina.
Refiralo
a
un
centro
con
especialista.
Trate la fiebre o el
dolor.
importantes por lo cual requiere tratamiento

con antibiticos en forma eficaz.
En el refriado comn (Rinofaringitis aguda)

uno de los sntomas ms relevantes es el dolor
1. Evale
de garganta, por su origen viral no requiere del
Interrogue si hay dolor de garganta, desde
uso de antibiticos. Sin embargo, la Faringitis
cundo?, el nio puede tomar lquidos?, est
Estreptococcica es provocada por una bacteria
deshidratado?
(Estreptococo
puede
aumentados de tamao en la parte anterior del
ocasionar Fiebre Reumtica u otras patologas
cuello, conjuntivitis, secrecin u obstruccin
beta
hemoltico),
Observe
si
hay
ganglios
nasal o exudados en garganta. Al obtener estos
247

datos clasifique la enfermedad segn el cuadro
efectivamente, a disminuir y a controlar las IRA,
de la siguiente pgina.
estas son:
2. Clasifique y
1. Vigilancia del crecimiento y desarrollo

del nio, esto es, promocionar la consulta
3. Indique tratamiento.
peridica del nio con especial nfasis en
Si no cuenta con Penicilina Benzatnica, use
la prevencin de la desnutricin.
2. Promocin de la lactancia materna
Amoxicilina a las dosis ya recomendadas o

Eritromicina calculada de 30 a 40 mg/Kg,
exclusiva hasta los 6 meses de edad, por
dividida en tres dosis, durante 10 das.
lo menos.
3. Cumplir el Esquema de Inmunizaciones,
III. PREVENCIN DE LAS INFECCIONES

RESPIRATORIAS AGUDAS
esta es inclusive la nica intervencin

que puede prevenir casos de neumonas
por sarampin, tosferina y tuberculosis.
Para poder disminuir las incidencias de casos
4. El tratamiento estandarizado de los casos
y la mortalidad por infecciones respiratorias

agudas, hay que motivar y apoyar otras
de IRA como se explic en este Manual

de Atencin.
intervenciones que buscan mejorar la calidad de

vida del nio, tales como: Prevencin del bajo
BIBLIOGRAFA
peso al nacer, una mejor nutricin, reducir la

contaminacin ambiental tanto exterior como
interior (hogar, cocina, padres fumadores, etc).

Sin
embargo,
existen
estrategias,
bien
definidas que en la medida en que sean

aplicadas
mantenidas
SIGNOS
CLASIFIQUE COMO
TRATAMIENTO
contribuirn,
Manual de Atencin del Nio con Infeccin

Respiratoria Aguda (IRA). Ministerio del
Poder Popular Para la Salud. Direccin
Materno Infantil. Programa de Control de
Infecciones Respiratorias Agudas.
Ganglios de ms de
2 cms, dolorosos, en Secrecin u
No puede tomar
el cuello.
obstruccin nasal.
lquidos.
Petequias en el Garganta roja.
Est deshidratado.
paladar blando.
Conjuntivitis.
Exudados garganta.
ABSCESO DE
FARINGITIS
FARINGITIS VIRAL
GARGANTA
ESTREPTOCOCCICA
Penicilina
Penicilina
Cuidados en el
Benzatnica.
Benzatnica.
hogar.
Trate la fiebre o Trate la fiebre o Trate la fiebre o el
el dolor.
el dolor.
dolor.
Refiralo al
Aumente los
Aumente los
hospital.
lquidos.
lquidos.
Penicilina Benzatnica: 50.000 Uds/Kg peso o 600.000 Uds,
intramuscular, dosis nica.
248
CAPTULO XXXI
Neumona adquirida en la comunidad

radiopacidad heterognea con broncograma
INTRODUCCIN
areo en su interior de reciente aparicin. Estos
Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA)
sntomas clsicos de neumona pueden estar
constituyen un grupo de enfermedades que
ausentes en pacientes mayores de 65 aos.
tienen como caracterstica el afectar el aparato
Esta neumona se define como de la
respiratorio originando cuadros clnicos que van
Comunidad, cuando se adquiere fuera del
desde el refriado comn pasando por la
ambiente hospitalario o se manifiesta en las
influenza, la otitis media, la traquetis, la

laringitis, la epiglotitis, las infecciones difusas
primeras 72 horas del ingreso a una institucin

de salud y el paciente no estuvo hospitalizado en
del parnquima pulmonar y las neumonas.
los 7 das anteriores a la presentacin del cuadro
La neumona es un cuadro caracterizado por
clnico.
Los pacientes que residen en hogares de
la infeccin de uno o ambos pulmones y puede

tener etiologas diversas: bacterias, virus y
cuidado, casas para la tercera edad, y los que
hongos; ocasionando una grave inflamacin del
acuden a centros de atencin mdica a recibir
parnquima del pulmn.
tratamiento, deberan ser evaluados ya que
La Neumona Adquirida en la Comunidad

(NAC)
se
adquiere
fuera
del
habra que considerar la presencia de grmenes
ambiente
patgenos que producen infecciones hospi-
hospitalario a diferencia de la Neumona
talarias.
Hospitalaria o Nosocomial, representando del 3

% al 5-% de las consultas por problemas
EPIDEMIOLOGA
respiratorios en los servicios de atencin mdica

primaria.
En Venezuela, la morbilidad por NAC para

todas las edades registradas por el Ministerio del
Poder Popular Para la Salud, para el ao 2006
DEFINICIN
La
neumona
es
un
cuadro
fue de 112.359 casos, con una tasa de 415,7 por
clnico
100.000 habitantes y una mortalidad de 2.839
caracterizado por una infeccin aguda del

parnquima
pulmonar,
la
cual
defunciones con una tasa de 10,52 por 100.000
cursa
habitantes. Ocupando el noveno lugar de
habitualmente con fiebre, tos seca o productiva,
mortalidad por todas las causas.
disnea, dolor pleurtico y signos clnicos a la
La evaluacin inicial del paciente con NAC
exploracin semiolgica del trax: alteracin en
debe considerar la gravedad de la enfermedad
los ruidos respiratorios, signos de consolidacin
en base a los factores de riesgo, los criterios de
pulmonar, presencia de crepitantes y a la

exploracin
radiolgica
presencia
de
severidad clnicos, radiolgicos y de laboratorio
249

(hematologa, bioqumica y la pulsioximetra o
adquirir un carcter patgeno y producir una
gasometra arterial), todo esto con el objeto de
infeccin del parnquima pulmonar.
identificar el probable agente etiolgico y
PATOGENIA
decidir si el paciente puede tratarse en forma

ambulatoria o por el contrario requiere
Los microorganismos invaden el pulmn por
hospitalizacin o el ingreso a una Unidad de
va
Cuidados Intensivos.
fundamentalmente
inhalatoria
en
ocasiones por la broncoaspiracin del contenido
Los factores de riesgo a considerar son:
gstrico u orofarngeo, menos frecuentemente
Hbito alcohlico.
por un foco metastsico a travs de la va
Cncer.
hematgena. Los microorganismos son fijados a
Malnutricin.
receptores celulares de la mucosa oral por
Uso de esteroides sistmicos.
molculas de adhesinas, como la fibronectina.
Uso de drogas inmunosupresoras y

antineoplsicos.
La concentracin de ellas puede ser sobrepasada

por una gran concentracin bacteriana por mm3
o puede encontrarse disminuida, como ocurre en
Los adultos mayores de 65 aos constituyen
los pacientes alcohlicos, diabticos, desnutridos,
un grupo de riesgo a tener en cuenta tanto por
o con otras condiciones debilitantes, lo cual
la incidencia como por la gravedad de la NAC
transforma a estos en grupos de mayor riesgo a
en ellos, ya que tienen una menor capacidad de
infecciones pulmonares.
respuesta inmunolgica tanto de factores locales

pulmonares
como
prevalencia
de
sistmicos,
enfermedades
una
Los microorganismos alcanzan las zonas ms
mayor
crnicas
distales de las vas areas, desplazndose en
partculas menores de 5 micras, multiplicndose
comorbilidades y mayor prevalencia de estados
y produciendo un proceso inflamatorio local, el
nutricionales carenciales. Los pacientes mayores
cual
de 80 aos son ms lbiles y tienen mayor
1,8
veces
inmunolgicos
del
por
pulmn
los
y
la infeccin puede extenderse a las regiones
riesgo adicional importante, se estima que el

tiene
generalmente
sistmicos. Si este proceso local no es controlado,
El hbito tabquico constituye un factor de

habitual
controlado
mecanismos
morbimortalidad.
fumador
es
adyacentes (poros de Khon y canales de

Lambert). El foco infeccioso puede iniciarse
ms
probabilidad de desarrollar una neumona que
igualmente
la poblacin no fumadora. La persistencia del
en
posteriormente
tabaquismo activo, explica entre el 23-% y el 32
zonas
ms
proximales
extenderse
regiones
peribronquiales o intersticiales, estos cuadros
% de los cuadros de NAC.
determinan las llamadas bronconeumonas o
Una comorbilidad frecuentemente asociada a
neumonitis. La denominacin correcta actual de
NAC es la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
este proceso es de Neumopata Aguda Infecciosa
Crnica (EPOC). Estos pacientes frecuentemente
o Neumona, ya que el manejo y tratamiento no
son colonizados por microorganismos diversos

que en un momento determinado pueden
vara
en
virtud
anatomopatolgicas.
250
de
estas
diferencias
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Dentro de los agentes virales el ms
ETIOLOGA
comnmente implicado es el virus de la
Influenza. El Virus Sincitial Respiratorio ha
El Streptococcus pneumoniae (neumococo)
cobrado un papel protagnico, sin olvidar,

aunque menos frecuente el virus Parainfluenzae.
es el patgeno ms frecuentemente involucrado

en sta enfermedad. Dentro del grupo de los
atpicos
el
Mycoplasma pneumoniae,
Con relacin a los agentes etiolgicos de tipo
ms
mictico, los hongos causales de NAC en
frecuente en menores de 50 aos, y la
Chlamydophila
pneumoniae.
En
ocasiones,
pueden producir infecciones en combinacin
Venezuela,
suelen
infecciones
no
tenerlo
en
pacientes
al
inmuno-
Alcoholismo:
Streptococcus pneumoniae
Anaerobios
expandido (BLEE) y por consiguiente ser
Bacilos gran negativos
Mycobacterium tuberculosis
cefalosporinas).
Pseudomona aeruginosa es uno de los

microorganismos ms frecuentes en neumonas
considerarse
cuenta
Agentes etiolgicos segn comorblidad
productoras de beta lactamasas de espectro
debe
en
comprometidos.
ser agentes causales, con la posibilidad de ser
pero
slo
Otros hongos, como el Aspergillus, hay que
Haemophilus influenzae, sobretodo en pacientes

con comorbilidad, al igual que Moraxella
catarrhallis con menor frecuencia.
Enterobacterias como Klebsiella pneumoniae
y Escherichia coli pueden, en ciertas ocasiones,
hospitalarias,
afectan
siempre
sus
de Coccidioides y Paracoccidioides braziliensis.
tambin de neumonas siendo el ms frecuente
(penicilinas
mencionar el Histoplasma capsulatum, especies
Los grmenes gran negativos son causa
betalactmicos
endmicos
parnquima pulmonar. Dentro de ellos podemos
con el neumococo.
resistentes
ser
EPOC o Tabaquismo:
Haemophilus influenzae
Moraxella Catarrhalis
Pseudomona aeruginosa
Broncoaspiracin:
en
pacientes con factores de riesgo. Pseudomona

posee mltiples mecanismos de resistencia, los
cuales es capaz de desarrollar durante la terapia
antimicrobiana.
Bacilos entricos gram negativos
Staphilococcus aureus puede ser un patgeno
Anaerobios
involucrado en NAC, sobretodo en pacientes de

edad avanzada o que han tenido infeccin previa
por virus de la Influenza. Es importante

considerar este agente etiolgico, en pacientes
Pacientes de Hogares de Cuidado:

Bacilos gram negativos
con neumona necrotizante o cavitaria.
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
En Venezuela siempre se debe descartar la

presencia de infeccin por Mycobacterium
Anaerobios
tuberculosis.
Chlamydophila pneumonia
251
Fibrosis Qustica, Bronquiectasias:

Burkolderia cepacia
Staphylococcus aureus
conductuales o un estado mental alterado,

decaimiento, anorexia o descompensacin de
una patologa crnica.
En el diagnstico diferencial hay que incluir
tuberculosis (TBC), tromboembolismo pulmo-
Ancianos:
nar, insuficiencia cardiaca y neoplasias entre

otras.
Gram negativos
Dentro
Grmenes en pacientes con EPOC (Ver).
de
los
mtodos
diagnsticos
complementarios, un examen microbiolgico

permite identificar el agente causal de la NAC y
DIAGNSTICO
su patrn de sensibilidad a la terapia antibitica,

esto ayuda a reducir el espectro de accin de los
Es un cuadro de evolucin aguda, con

compromiso
escalofros,
del
tos,
estado
general,
expectoracin
frmacos, costos, riesgo de reacciones adversas y
fiebre,
purulenta
desarrollo de grmenes resistentes.
El estudio del gram de la expectoracin es un
dificultad respiratoria variable. En el examen
procedimiento sencillo, econmico y de rpida
fsico: taquicardia (> 100 latidos por minuto),
disponibilidad, permite evaluar la calidad de la

muestra mediante los criterios de Murray
taquipnea (> 20 respiraciones por minuto) y

temperatura (> 37,8 C), signos focales en el
examen pulmonar: matidez, disminucin del
(menos de 10 clulas epiteliales y ms de 25

leucocitos por campo). El cultivo de esta
murmullo vesicular, crepitantes, broncofona y
muestra es una herramienta til, en pacientes
egofona.
con NAC hospitalizados, pacientes graves y en
El cuadro clnico no permite confirmar ni
los que no responden a un esquema emprico
descartar con certeza al paciente con NAC, de
inicial y los pacientes que recibieron una terapia
modo que resulta indispensable una radiografa
antibitica previa.
de trax anteroposterior y lateral, frente a la
En Conclusin:
sospecha clnica o alto riesgo ambiental en un
paciente susceptible. Los cambios radiolgicos

son inespecficos, sustentndose el diagnstico
en el cuadro clnico compatible y la exclusin de
ambulatorios.
otras patologas en la radiologa de trax como:

neoplasia
tuberculosis.
La
No se recomienda hacer estudio

etiolgico de la NAC en pacientes
resolucin
El estudio microbiolgico podra ser de

utilidad en los siguientes escenarios
radiolgica es un parmetro a tener en cuenta,
clnicos:
ya que ocurre en un 50-% a las dos semanas, 64
a. NAC
grave
que
requiere
% a las cuatro semanas y 73-% a las seis
hospitalizacin
semanas.
Cuidados Intermedios o Intensivos.
Los adultos mayores constituyen un grupo de
en
Unidad
de
b. Pacientes con fracaso del tratamiento
especial cuidado por la falta de sntomas clsicos
emprico inicial.
de NAC, detectndose slo en ocasiones cambios
252
c. Brotes de neumona en personas

procedentes de hogares de cuidado de
NAC por bacilos entricos gran

negativos, Legionella sp, Staphylococcus
ancianos,
aureus y Pseudomona aeruginosa.
regimientos
militares
condiciones similares.
En
cuanto
los
exmenes
TRATAMIENTO
generales
Medidas Generales:
hematolgicos no son indispensables en

pacientes jvenes sin factores de riesgo; en
pacientes que requieren hospitalizacin, debe
realizarse hematologa completa, protena C
reactiva, glicemia, funcin heptica y renal, ellos
permitirn
evaluar
criterios
de
Analgsicos, antipirticos.
Oxigenoterapia y/o soporte ventilatorio.
Debe seleccionarse segn los siguientes

criterios:
Factores de Riesgo asociados a mayor morbimortalidad:
Edad: Mayores de 65 aos.
Comorbilidad: Cardiolgica, cerebrovascular,

diabetes,
EPOC,
IRC,
alcoholismo, desnutricin y pacientes
esplenectomizados.
Frecuencia respiratoria mayor a 20 por

minuto.
Estado mental
conciencia.
TA < 90 mmHg sistlica o < 60 mmHg
con compromiso de
Severidad de la enfermedad.
Edad del paciente.
Caractersticas clnicas.
Comorbilidad.
Medicacin concomitante.
Exposicin ambiental.
Aspectos epidemiolgicos.
Antibitico: Tipo, efectos adversos,

interacciones medicamentosas, farmacocintica,
farmacodinamia
costo-
efectividad.
diastlica.
Clasificacin
Elementos de mala perfusin tisular o
prevalencia de los microorganismos en NAC
shock sptico.
Rquerimientos elevados de oxgeno (FiO2

> 0,5) o necesidad de apoyo ventilatorio.
Radiografa de trax con imgenes

bilaterales, compromiso de dos o ms
lbulos
pulmonares,
cavitaciones
Leucocitosis (> 20.000/mm3) o leucopenia

(< 4.000/mm3).
Funcin renal: Nitrgeno ureico elevado.
Microbiologa: Hemocultivos positivos.
de
antibiticos
segn
la
Grupo I: Menores de 65 aos, sin factores de

riesgo ni comorbilidad
Bajo riesgo para infeccin por neumococo

resistente a macrlidos y/o penicilina
a. Macrlidos: Eritromicina, Azitromicina y
Claritromicina.
b. Ttraciclinas: Doxiciclina.
presencia de derrame pleural.
Correcta hidratacin.
Tratamiento Antimicobiano:
gravedad,
complicaciones y respuesta teraputica.
Alto riesgo para infeccin por neumococo

resistente a macrlidos y/o penicilina
253

macrlidos:
/cido Clavulnico, Cefotaxima, Cef-
Amoxicilina: 1 g, va oral, cada 8 horas

ms Azitromicina o Claritromicina.
Amoxicilina/cido-clavulnico: 2 table-
triaxona, Ertapenem ms un macrlido o

una fluoroquinolona (Moxifloxacina o
Levofloxacina, a las dosis ya indicadas).
tas de 875/125 mg, va oral, cada 12 horas
b. Macrlido o una fluoroquinolona: Idem a
a. Beta
lactmicos
ms
o Sultamicilina: 750 mg, va oral, cada 6
los esquemas ya sealados.
horas ms un macrlido.
Pacientes con riesgo de infeccin por

Moxifloxacina: 400
mg, va oral, orden diaria. Levofloxacina:
b. Fluoroquinolonas:
Tratamiento endovenoso a base de:
750 mg, va oral, orden diaria.
a. Beta
a. Beta lactmicos ms macrlidos: Idem al

esquema anterior.
monoterapia:
ms
Idem al esquema anterior.
de
Terapia endovenosa a base de:

lactmicos
ms
como
macrlidos:
Ampicilina/
beta
lactmicos
con
Ceftriaxona. Moxifloxacina o Levofloxacina. Vancomicina o Linezolid.
de
Grupo VI: Tratamiento de grmenes

atpicos
a. Doxiciclina.
b. Macrlidos: Claritromicina, Azitromicina
(500 mg/da, va oral, por 5 das) o
Eritromicina.
fluoroquinolonas:
Sulbactam,
tratamiento previo a base de quinolonas.

b. Terapia Endovenosa: Cefotaxima o
Tratamiento endovenoso a base de:

o
un
Grupo V: Tratamiento de la NAC por

Streptococcus pneumoniae resistente a
alrgicos
Sin riesgo de infeccin por Pseudomona

aeruginosa
lactmicos
ms
Moxifloxacina
(400
mg/da)
o
Levofloxacina (750 mg/da). Linezolid en
monoterapia:
Grupo IV: Pacientes con riesgo

hospitalizacin y de ingreso a UCI
a. Beta
Aminoglucsido
a. Terapia Oral: Amoxicilina (3 g/da),
Idem al esquema anterior.
un
antibiticos:
Amoxicilina/cido-clavulnico o Ampicilna/Sulbactam, o Cefalosporinas de

tercera
generacin
(Ceftriaxona,
Cefotaxima) ms Claritromicina EV o
Azitromicina EV. Ertapenem ms
Claritromicina.
b. Fluoroquinolonas
para
Macrlido o Fluoroquinolona.
Grupo III: Aquellos con criterios

hospitalizacin y de no ingreso a UCI
a. Beta
espectro
Piperacilina/Tazobactam,
Imipenem,
Meropenem
ms
Ciprofloxacina,
Moxifloxacina o Levfloxacina.
b. Beta lactmicos: Cefepime, Piperacilina/
Tazobactam, Imipenem, Meropenem
pero sin criterios de gravedad
como
con
Neumococo y Pseudomonas: Cefepime,
Grupo II: Mayores de 65 aos, con o sin

factores de riesgo, con o sin comorbilidad,
b. Fluoroquinolona
lactmicos
Amoxicilina
254

c. Fluoroquinolona:
Moxifloxacina
2.
Levofloxacina.
BIBLIOGRAFA
1.
3.
III Reunin de Consenso en prevencin,

diagnstico y tratamiento de las infecciones
respiratorias. SOVETORAX. Venezuela 2008.
4.
.
255
Sociedad Chilena de Enfermedades Resiratorias.

Consenso Nacional de Neumona del adulto
adquirida en la comunidad. Rev Chil Enf Resp
2007; 21:69-140.
tratamiento de las Enfermedades Infecciosas.
Organizacin Panamericana de la Salud. Tercera
Edicin. 2007-2008.
Antibiotic Essentials. Burke A. Cunha. Sixth
Edition. 2007
CAPTULO XXXII
Consulta prenatal
Protocolos de atencin, cuidados prenatales y atencin mdica de emergencia.
Ministerio del Poder Popular para la Salud
necesario agregar la edad de gestacin en las
DEFINICIN
historias.
La Consulta Prenatal es el conjunto de
acciones mdicas asistenciales y educativas con

fines preventivos, diagnsticos y curativas,
Antecedentes familiares: Enfermedades

hereditarias,
defectos
congnitos,
muertes
programadas por el equipo de salud con el
perinatales,
prematuridad,
enfermedades infectocontagiosas en el
objetivo de controlar la evolucin del embarazo
entorno
y obtener una adecuada preparacin para el
perinatal
directo,
diabetes,
hipertensin, cncer, respiratorias, causa
parto, con la finalidad de disminuir los riesgos
de muerte de los familiares directos en
de este proceso fisiolgico.
primer grado.
La evaluacin debe ser precoz, peridica,

integral y de amplia cobertura.
Antecedentes
psicobiolgicos,
personales:
Hbitos
con
nfasis
en
exposicin a medicamentos, radiaciones,
FASE 1---EVALUACIN INICIAL
factores ambientales, tabaco, alcohol y
Control clnico
drogas ilcitas, enfermedades que haya

sufrido: virales, vacunas, enfermedades
crnicas y tratamiento, enfermedades
Primera visita:
Se realiza anamnesis y evaluacin general,
hereditarias, patologa mdica aguda,
estimacin de la edad de gestacin y fecha
intervenciones
probable de parto. Se solicitan exmenes de
quirrgicas,
fracturas,
transfusiones sanguneas.
rutina.
Anamnesis:
Antecedentes gineco-obsttricos: Edad de

la
menarqua,
tipo
menstrual,
Datos personales, nombre y apellido, edad,
dismenorrea, caractersticas, edad de
estado civil, nivel de instruccin, profesin u
inicio de las relaciones sexuales, nmero
ocupacin,
de parejas, ltimas citologas, muertes y
Incorporar
datos
de
la
interrogatorio
pareja,
domicilio.
para
descartar
complicaciones
perinatales,
violencia basada en gnero. Tipo de etnia.
prematuridad,
Gestacin actual: Fecha de la ltima regla
contagiosas en el entorno perinatal
(especificar si fue normal o no), sintomatologa
directo,
presentada hasta el momento de la entrevista. Es
procedimientos
257
enfermedades
antecedentes
infecto-
quirrgicos,
diagnsticos,
terapu-
ticos ginecolgicos y uso de mtodos
superficie de la hepatitis B. Serologa para
anticonceptivos.
toxoplasmosis (IgG e IgM) y rubola (IgG) (en
Gestaciones anteriores: Curso de los
caso de no haber sido vacunada).
embarazos,
partos
anteriores.
Patologas
presentadas.
En caso de Rh negativo: Tipiaje de la pareja,

aglutininas anti Rh.
Cirugas. Es necesario detallar cada uno
Ecosonograma bsico: Establecer edad de la
de los partos, enfatizando en los

patolgicos, detalles de complicaciones.
gestacin, vitalidad embrionaria as como la
Hijos anteriores: Peso y condiciones al
fetos, cantidad de lquido amnitico y ubicacin
nacer. Tipo de lactancia y duracin en

caso de lactancia materna. Se deben
placentaria).
puerperios
localizacin del saco gestacional, nmero de
Exploraciones especiales (si son accesibles):
agregar los detalles de muertes fetales y

neonatales con sus causas.
Examen fsico:
Primera
Pesquisa ecogrfica de aneuploidias.
Entre la semana 11 y 14 medicin de la

translucencia nucal.
consulta:
Se
debe
realizar
examen fsico integral, presin arterial,
pliegue nucal.
peso y talla, calcular ndice de masa

corporal para establecer posible estado
Pesquisa bioqumica de aneuploidias.
Entre la semana 11 y 14 PAPP-A, -hCG,

alfafetoproteina.
Entre la semana 14 y 19 estriol, -hCG,

alfafetoproteina.
Amniocentesis para estudio gentico

entre la semana 16 y 19 en las pacientes
nutricional:
Peso (Kg)
ndice Masa Corporal =

Estado
general,
piel
Talla2 (mts)
y
neurolgico,
mayores de 35 aos.
cabeza y cuello, examen buco-dental,

trax y mamas, abdomen, extremidades,
Visitas sucesivas:
con nfasis en la esfera ginecolgica.

Tomar
citologa
independientemente
En ellas se reinterroga a la gestante, se
crvico-vaginal,
de
la
edad
practica examen clnico obsttrico y se revisan o
de
programan
gestacin, si la ltima citologa tiene ms
esquema:
Exploraciones complementarias:
Exmenes de laboratorio al inicio del control:
urea,
de
de acuerdo al protocolo correspondiente. Las

visitas se realizan de acuerdo al siguiente
movimientos y latidos cardiacos fetales.
completa,
complementarios
sospecha de una patologa se ampla la atencin
Exploracin obsttrica: Altura uterina,
Hematologa
exmenes
rutina para embarazos de bajo riesgo. Ante la
de 1 ao.
Entre semana 14 y 19 medicin del
glicemia,
Segunda consulta: Entre las 13 y las 18

semanas.
creatinina, VDRL, VIH, heces, examen de orina y
urocultivo, grupo sanguneo y Rh. Antgeno de
258
Tercera consulta: Entre las 22 y las 24

semanas.
CONSULTA PRENATAL
Cuarta consulta: Entre las 24 y las 29

semanas.
Quinta consulta: Entre las 32 y las 35
minar la esttica fetal.
semanas.
Sexta consulta: Entre las 38 y las 40

semanas.
Auscultacin del latido cardaco fetal y

valoracin del foco.
Exploracin vaginal: Se reserva para

aquellos casos en los que la clnica
Despus de la semana 38 se deben

realizar consultas semanales con el
sugiera su utilidad.
objeto de prevenir, detectar y tratar
Exploraciones complementarias:
factores de riesgo de la etapa perinatal.
Anlisis de orina con tiras reactivas.
Realizar el control hasta la semana 41 y
A las 24---28 semanas de gestacin:
si alcanza esta edad de gestacin, referir

a un tercer nivel de atencin.
No retirar a las embarazadas

de control prenatal
Examen fsico:
Hematologa completa, VDRL, VIH.
Pesquisa de diabetes gestacional.
Examen simple de orina.
Aglutininas anti Rh (si procede).
Serologa para toxoplasmosis (si la inicial

fue negativa).
Evaluar:
A las 32---36 semanas de gestacin:
Peso: El control de aumento de peso va en

relacin con el ndice de masa corporal (ya
mencionado anteriormente) previo a la
gestacin, y se valorar de acuerdo con el
siguiente esquema:
Bajo peso (IMC menor de 19,8): 12,5 a 18

kgs.
Hematologa completa, VIH.
Examen simple de orina, practica de

urocultivo.
Se realizar serologa para toxoplasmosis

(si la anterior fue negativa).
Cultivo vulvo-vaginal (35---37 semanas).

La tcnica para este cultivo es sin
Peso normal (IMC 19,9---24,8): 11 a 12,5
colocacin de espculo, se introduce el
kg y en adolescentes, hasta 16 kg.
Sobrepeso (IMC 24,9---29,9): 7 kg.
Obesidad (IMC mayor a 30): 7 kg.
hisopo 3 cm en vagina y se pasa por la

horquilla y el perin sin llegar al ano.
Ecosonogramas:
Presin arterial: Debe ser tomada por el
mdico, evaluar la presencia de edemas.
las
18---20
semanas
para
posible
diagnstico de malformaciones fetales. A las 34--
Exploracin obsttrica:
Maniobras de Leopold: A partir de la

semana 32 del embarazo, para deter-
36 semanas para control del crecimiento fetal.

Se modificar este esquema de acuerdo a la
Altura uterina tomada con cinta mtrica

desde el borde superior del pubis al
evolucin clnica de la paciente y/o a la
fondo uterino y relacionarla con la edad
deteccin de patologas que pudieran haberse
de gestacin.
detectado.
259

gineco-obsttrica perinatal o general, con o sin
FASE 2---IDENTIFICACIN DEL RIESGO
morbilidad materna o perinatal:
Clasificacin del riesgo:
Peso
inadecuado
gestacional.
que
Malformaciones congnitas fetales.
evaluadas integralmente presentan condiciones
Trauma o infeccin fetal.
ptimas para el bienestar de la madre y el feto y
Retardo mental.
no evidencian factores epidemiolgicos de
Parlisis cerebral.
riesgo,
Edad de gestacin desconocida.
Paridad mayor de 4.
Parto prematuro.
Bajo riesgo:
Es
el
estado
de
antecedentes
las
embarazadas
gineco-obsttricos
patologa general intercurrente.

Alto riesgo:
para
la
se
Embarazo prolongado.
encuentran en buenas condiciones de salud pero
Preeclampsia, eclampsia.
presentan uno o ms factores de riesgo de tipo
Cesrea anterior.
epidemiolgico y/o social, tales como:
Rotura prematura de membranas.
Distocias dinmicas.
Hemorragias obsttricas.
Mola hidatidiforme.
Accidentes anestsicos.
Trastornos neurolgicos perifricos.
Tipo
I:
Cuando
las
embarazadas
Analfabetismo.
Pobreza crtica.
Vivienda no accesible al establecimiento

de salud.
Unin inestable.
Trabajo con esfuerzo fsico.
embarazadas
Estrs.
pecializada en casos de:
Tabaquismo, alcohol u otras drogas.
Embarazo no deseado.
Control prenatal tardo.
Edad materna igual o menor de 19 aos

y mayor de 35 aos.
Talla 1,50 mts o menos.
Peso menor a 45 Kg u obesidad.
Paridad menor de 4.
Intervalo intergensico menor de 2 aos

y mayor de 5 aos.
Tipo
II:
Cuando
las
embarazadas
edad
Tipo III: Constituye el riesgo mayor para las

que
ameritan
atencin
Prdida fetal recurrente.
Infertilidad.
Incompetencia cervical.
Malformaciones congnitas uterinas.
Tumores ginecolgicos.
Cncer.
Trastornos hipertensivos del embarazo.
Hemorragias obsttricas.
Presentaciones diferentes a la ceflica de

vrtice.
se
encuentran en buenas condiciones de salud pero
Desproporcin feto plvica.
presentan uno o ms antecedentes de patologa
Placenta previa.
Anemia.
Diabetes u otras endocrinopatas.
260
es-
CONSULTA PRENATAL
Cardiopatas.
ferencia al tercer nivel (hospitales) de acuerdo
Nefropatas.
con la severidad del riesgo.
Colagenosis.
Prpura, hemoglobinopatas.
Desnutricin severa.
Psicopatas.
FASE 3---CONDUCTA QUE SE SEGUIR

Criterios de hospitalizacin:
Se decidir de acuerdo con los factores de
Estas patologas pueden ser antecedentes de
riesgo, segn protocolos de atencin.
morbilidad materna con o sin muerte fetal o
Tratamiento o plan teraputico:
patologa con el embarazo actual.
De acuerdo a cada patologa diagnosticada.
Nivel de atencin para embarazadas de bajo
Manejo de enfermera y del personal de
riesgo (Servicios):
trabajo social: Charlas educativas para fomentar
Nivel 1: Evaluacin e identificacin de

riesgos. Riesgos tipo I (excepto edades extremas
la buena y balanceada nutricin, la higiene

adecuada, promocin de la salud materno fetal:
preparacin para el curso del embarazo, parto,
de la vida reproductiva).
Nivel 2: evaluacin prenatal, del parto y
puerperio, lactancia materna y planificacin
puerperio.
familiar.
Medidas teraputicas bsicas o iniciales:
Procedimientos con familiares:
Estimular la presencia de la pareja o familiar
Educacin sobre medidas nutricionales
que la pareja desee en cada una de las consultas
bsicas: Suplementacin universal solo

con hierro y cido flico e incorporacin
y apoye en todo momento a la embarazada.

Se le debe informar educar y capacitar acerca
a programas nutricionales.
de la evolucin del embarazo y los signos de
Toxoide tetnico + diftrico: Primera
alarma.
dosis al momento de la captacin y la

segunda dosis 4 semanas despus de la
BIBLIOGRAFA
primera dosis. En caso de haber recibido

la inmunizacin completa en los ltimos
cinco aos aplicar un refuerzo despus

de la semana 20.
Vacuna anti-influenza estacional en el 2

o 3er trimestre del embarazo.
Criterios de referencia:
Una vez identificado algn criterio de alto
riesgo, la embarazada debe ser referida para
evaluacin al segundo nivel de atencin, donde
exista un equipo interdisciplinario especializado,
quienes decidirn la aceptacin o contrarre-
261
Protocolos de atencin. Cuidados prenatales

y atencin obsttrica de emergencia.
Caracas 2012.
CAPTULO XXXIII
Atencin del parto

uterinas
OPCIONES DE PARTO
deambulacin
no
modernos, posicin supina.

Parto natural: Se refiere a un parto que
transcurre sin intervenciones mdicas, sin uso de
dolor,
respetando los ritmos fisiolgicos del proceso.
Maniobras de Leopold: Columna fetal

perpendicular a la columna materna.
Tacto: No se precisa polo fetal en

contacto con la pelvis materna.
Variedades occipito posteriores:
Protege y favorece la experiencia familiar y

busca garantizar el bienestar de la madre y su
recin nacido.
Parto vertical: Define el trabajo de parto con
Punto de referencia: Occipucio.
El diagnstico se hace clnicamente

durante el trabajo de parto o ms
deambulacin libre durante el trabajo y con la
frecuentemente
expulsin del recin nacido en posiciones que
durante
izquierda. Puede tactarse la fontanela
sillas de parto o dispositivos diseados a tal fin.
posterior o el surco retro auricular.
Parto en agua o parto acutico: Es el

nacimiento que ocurre al expulsar al recin
Presentaciones ceflicas deflejadas:
nacido bajo el agua en una baera, un jacuzzi u
Presentacin de cara:
tal
eventualidad
perodo
hacia atrs, bien sea a la derecha o
sentada u otras, con o sin apoyo de personas,
donde
el
expulsivo cuando se tacta el occipucio
tiendan a la postura vertical: en cuclillas,
medios
anti-
Situacin transversa:
parto normal que ocurre segn los protocolos
el
de
debe establecerse segn los siguientes criterios:
Parto convencional: El trmino se aplica al
para
colocacin
El tipo de presentacin y variedad de posicin
se encuentran en buenas condiciones.
drogas
y/o
Presentacin:
ceflica. Luego del parto, madre y recin nacido
otros
producen
espasmdicos.
cumplidas, con feto en ceflica y nacimiento en
que
modificaciones cervicales y se atenan con la
Parto normal: Inicio espontneo de trabajo de

parto en un embarazo de 37 a 42 semanas
medicamentos
dolorosas
se
produzca.
Diagnstico diferencial:
Debe hacerse diagnstico diferencial con
Punto de referencia: El mentn.
Maniobras de Leopold: Cuando al

evaluar el dorso fetal se encuentra una
depresin profunda que se forma entre la
falso trabajo de parto, cuando hay contracciones
cabeza en mximo grado de deflexin y
263

la columna vertebral fetal (signo de
Peso fetal estimado menor a 1,5 kg o

mayor a 4 Kg.
Presentacin
Tarnier).
Tacto: Al identificar el mentn y el resto

de las partes de la cara fetal. Deben
con la que se puede confundir.

Frente:
Cabeza fetal deflexionada cuando se

inicie el trabajo de parto (por radiologa).
Prolapso de cordn.
Asociacin con otras patologas o

situaciones obsttricas como una cesrea
Punto de referencia: La base o la punta

de la nariz.
anterior, enfermedades maternas, rotura

prematura de membranas.
Bregma:
Punto de
anterior.
3. Parto
referencia:
La
Pelvis
clnicamente
perodo expulsivo.
El trabajo de parto normal en una gestante
Punto de referencia: El sacro.
sana es considerado de bajo riesgo. Antecedentes
Tipos de presentacin:
vaginal:
suficiente, podlica franca. Ingreso en
fontanela
Presentacin podlica:
diferenciar de la presentacin podlica,
completa
incompleta.
identificarse la boca y la nariz, para
podlica
o presencia de patologas obsttricas o mdicas,

as como cualquier alteracin que surja en el
Franca o de nalgas: Extremidades

inferiores extendidas y pies prximos a la
curso del trabajo de parto de una gestante de
cabeza.
bajo riesgo lo convierte en alto riesgo.
Podlica completa: Rodillas flexionadas y

pies al mismo nivel de las nalgas.
Nivel de atencin:
Podlica incompleta: Uno o ambos pies,

una rodilla o ambas estn ms
sitio donde se puedan ofrecer los cuidados
descendidas que las nalgas.
capacitado.
La atencin de partos se debe hacer en un

mnimos maternos y fetales, con personal
En la red ambulatoria y hospitales tipo 1:
embarazadas consideradas inicialmente de bajo
Diagnstico: Maniobras de Leopold y tacto

durante el trabajo de parto.
riesgo.
Conducta:
Se
ambulancias
requiere
tener
disponible,
un
servicio de
expedito
para
el
traslado de pacientes en casos de complicacin.
1. La presentacin podlica per se no es una

indicacin para la prctica de cesrea, sin
Criterios de referencia:
embargo, se deben tener en cuenta los
factores concomitantes para decidir la
Ante cualquier complicacin referir a un

nivel de atencin superior, tomando las
medidas necesarias para estabilizar a la
conducta.
2. Indicacin de cesrea electiva:
paciente de acuerdo a cada caso.
264
ATENCIN DEL PARTO
presentaciones
viciosas:
de
trabajo
de
parto
deben
ser
variedades
individuales, de forma que permitan a la
deflexionadas,
podlicas o situacin transversa.
parturienta estar acompaadas por su

pareja o persona de su eleccin y
Sospecha de macrosoma fetal.
mantener la intimidad del momento.
posteriores,
5. Pasar a sala de trabajo de parto. Las salas
Referir de inmediato al sospechar o

establecer
el
diagnstico
de
ceflicas
Debe estar prxima a la sala de parto y a
CONDUCTA
un quirfano.
6. Se debe facilitar a la parturienta la
Ser
hospitalizada
toda
adopcin de la posicin que le reporte un

embarazada
en
mayor
confort:
sentada,
acostada,
trabajo de parto o con indicacin para induccin
caminando. Cuando est en cama se
electiva, previa solicitud de consentimiento
recomienda la posicin en decbito
informado por escrito.
lateral izquierdo. La mujer ha de saber

que en caso de necesidad y segn los
Tratamiento o plan teraputico:
protocolos, en determinadas circuns-
Atencin del perodo de dilatacin:

1. Historia
clnica.
Interrogatorio:
tancias ser necesario administrar

algunos medicamentos (tnicos uterinos)
Identificacin.
comienzo
de
o realizar profilaxis antibitica, pero
las
siempre ser informada previamente de
contracciones uterinas y otros sntomas
la conveniencia de dicha aplicacin.
de parto, control prenatal y evolucin

durante
el
familiares,
Identificar
embarazo.
personales,
factores
de
7. Dieta. Si se trata de un parto natural se
Antecedentes
recomienda ingerir pequeas cantidades
obsttricos.
riesgo
de
soluciones
hidratantes
hiper-
calricas (jugos, miel, agua de coco) en
clasificarlos, para aplicar las medidas
vez de slidos (chocolate, caramelos) aun
especficas y referencia al nivel que
cuando
corresponda.
estos
ltimos
no
estn
contraindicados. Si se trata de una
2. Examen fsico integral y obsttrico.
cesrea electiva, ayuno de 6 horas ser la
Signos vitales: presin arterial, pulso,
indicacin, excepto en los casos de
frecuencia respiratoria y temperatura. Se
emergencia.
8. Cateterizar una va perifrica y colocar
registrarn al ingreso y con la frecuencia

indicada por el mdico o asistente del
una infusin de solucin glucofisiolgica
parto, generalmente cada hora.
o Ringer lactato.
3. No rasurar.
9. Valorar cada hora la dinmica uterina
4. Favorecer la miccin espontnea. El
(tono, intensidad, frecuencia y duracin).
cateterismo vesical solo se practicar en
10. Valorar la frecuencia cardiaca fetal (FCF)
casos especiales.
cada
265
hora
durante
el
perodo
de

dilatacin.
Durante
el
expulsivo
se
en que aparezcan signos de alarma
sugiere hacerlo cada 2---3 contracciones.
(alteracin de la frecuencia cardaca,
11. Tacto: Cada 4 horas hasta los 5 cm y
anomalas
de
la
dinmica
uterina,
luego cada 2 horas, verificando

borramiento y dilatacin cervical, grado
lquido teido, fiebre intraparto, etc.), o

cuando la situacin clnica as lo aconseje
de descenso de la presentacin, presencia
(analgesia peridural, estimulacin con
de
oxitcica, etc.).
cabalgamiento
seo
bolsa
serosangunea. Se deben utilizar guantes

estriles
para
realizar
los
17. Cercirese de que el instrumental o
tactos
equipos de parto estn disponibles para
vaginales.
12. Se
debe
su uso inmediato. Informe a la o el

emplear
partograma
para
pediatra los antecedentes pertinentes y la
registrar los datos obtenidos durante la
inminencia del parto.
evolucin del parto as como todas las
18. Pasar a sala de partos a partir de los 8 cm
incidencias, indicaciones y tratamientos
de dilatacin.
realizados.
Atencin del perodo expulsivo:
13. Mantener las membranas ntegras hasta
El parto se atender en la posicin y
que ellas se rompan espontneamente.

Se practicar amniotoma en caso de que
caractersticas elegidas de comn acuerdo entre
la
la embarazada y el mdico, si el establecimiento
dilatacin
no
progrese
adecua-
de salud rene las condiciones para ello.
damente. Queda a discrecin del mdico

que atiende el parto decidir la ruptura
Pacientes en posicin decbito dorsal (supina):
artificial de las membranas, informando
1. Desinfeccin
a la parturienta de tal decisin.
del
perin
con
un
antisptico tpico.
14. Analgsicos y anestesia obsttrica: La
2. Colocacin de campos y botas estriles.
analgesia obsttrica (peridural) se uti-
3. Evaluar la distensibilidad del perin.
lizar cuando exista indicacin mdica o
Realizar episiotoma solo en caso de

desgarro inminente.
cuando represente un elemento que

favorezca la atencin del parto.
4. Se debe dejar salir la cabeza lentamente
15. El empleo de la oxitocina se limitar a

los casos de necesidad. No se considera
con el fin de evitar la descompresin
necesaria si el progreso del parto es el

adecuado. Su uso va ligado directamente
5. Una vez que ha salido la cabeza, girar
brusca y protegiendo el perin.

hacia la derecha si es posicin izquierda y
a la obtencin de una dinmica adecuada
a la izquierda si es posicin derecha. Es
al momento del parto. Si se emplea
conveniente permitir la salida de las
oxitcina, la monitorizacin del parto
secreciones orofarngeas y descartar la
deber realizarse de forma continua.
circular del cordn revisando el cuello. Si
16. Solo se har vigilancia electrnica fetal
no es reductible, cortar el cordn previo
continua (cardiotocografa) en los casos
doble pinzado del mismo.
266
ATENCIN DEL PARTO

6. Se toma la cabeza del nio con ambas
Indicaciones:
manos y se lleva hacia abajo hasta que el

hombro anterior hace contacto con la
snfisis del pubis y para el hombro
posterior, se lleva la cabeza hacia arriba
7. Para la salida del tronco se tracciona
lentamente siguiendo el eje longitudinal
de la pelvis.
8. Tras la expulsin del feto, mantener al
recin nacido (RN) a la misma altura de
la madre. Verificar que el cordn siga
latiendo mientras el RN realiza sus
primeras respiraciones. El pinzado debe
realizarse luego que cese de latir.
9. Se recomienda tomar una muestra de
sangre del cordn umbilical en su porcin placentaria para tipiaje u otros
Se
puede
realizar
Gestante sin complicacin obsttrica.
Presentacin ceflica.
Ausencia de desproporcin feto plvica.
Contraindicaciones:
hasta que el hombro se desprenda.
estudios.
pinzado
precoz del cordn umbilical, seccin para

drenaje del mismo y toma de muestra de
la sangre en casos de madres con
incompatibilidad Rh.
Falta de entrenamiento del operador.
Desproporcin feto-plvica.
Cesrea anterior.
Sufrimiento fetal.
Presentacin podlica o cualquier otra

presentacin distcica.
Embarazo gemelar.
Distocia de cordn.
Alteraciones de la contraccin.
Macrosoma.
Prematurez.
Hemorragia de la segunda mitad de la

gestacin.
Antecedente de parto complicado.
La mujer durante su trabajo de parto puede
10. Si el recin nacido no requiere cuidados
moverse y cambiar de posicin las veces que lo

desee y necesite.
especiales, se le entrega a la madre para

iniciar la lactancia materna inmediata
La posicin vertical acorta la duracin del
(apego precoz) y favorecer el vnculo
trabajo de parto. El caminar estimula las
entre madre e hijo.
contracciones uterinas y las hace ms tolerables.
Pacientes en posicin vertical:
Solo se indica la posicin supina cuando hay

membranas rotas con presentacin no encajada.
Concepto: Cuando la gestante se coloca en

posicin vertical (de pie, sentada, apoyando una
Perodo expulsivo:
rodilla, o de cuclillas) mientras que el personal
La actuacin del mdico est limitada a la
de salud que atiende el parto se coloca delante o
recepcin del recin nacido y a la reduccin del
detrs de la gestante, espera y atiende el parto.
cordn umbilical, si se detecta una circular y
Esta posicin permite al producto que acta

como vector final resultante de las fuerzas del
diagnosticar y resolver una complicacin, si sta

se presenta.
expulsivo, orientarse al canal del parto y de esta

manera facilitar el nacimiento.
267

La posicin ser elegida por la parturienta y
el mdico debe adaptarse
operador, se deben realizar movimientos
a ella, si las
de rotacin sobre su propio eje, para
condiciones del centro lo permiten y el mdico
facilitar la extraccin de las membranas,
maneja la tcnica de atencin.
que deben salir completas. Si se rompen

se deben traccionar y rotar sobre su eje
Posiciones:
con una pinza de Frester hasta su total
De cuclillas variedad anterior.
De cuclillas variedad posterior.
De rodillas.
determinar su total integridad. Observar
Semisentada.
las
Tendiente de una soga.
membranas. En caso de dudas o de falta
Posicin pies y manos: con cuatro puntos
de cotiledones, se debe realizar una
de apoyo.
revisin uterina bajo anestesia.
extraccin.
4. Revisar la placenta y anexos para
placentarias,
las
el tero se contrae (globo de seguridad
Este debe hacerse en posicin decbito dorsal,

en razn de que en posicin vertical, se produce
de Pinard).
6. Revisar el canal del parto y suturar la
episiotoma en caso de haberla realizado,
mayor sangramiento.
Atencin del tercer perodo o placentario:
o desgarros si los hubiera.U

7. Uso de uterotnicos pos alumbramiento:
1. Esperar el desprendimiento y descenso

espontneo de la placenta observando los
siguientes signos:
Salida de sangre por la vagina.
Descenso
colocada
espontneo de
en el cordn
la pinza
umbilical,
ampolla
va
Oxitcicos: 10 Uds. endovenosas, diluidas

en 500 cc de solucin.
desprendida, el cordn no asciende
No recomendamos realizar de rutina revisin

uterina manual. En caso de estar formalmente
indicada se debe realizar bajo anestesia. En caso
de no contar con ella referir a un centro
hospitalario.
(signo de Kstner).
el
En caso de embarazadas hipertensas se
intramuscular stat.
Desplazar el tero hacia arriba a travs

de la pared abdominal, si la placenta est
comprueba
recomienda sustituir por la administracin de 5 unidades de oxitocina va
globuloso.
se
Metilergometrina:
intramuscular, cada 8 horas si no tiene

contraindicacin.
contraccin del tero que aparece ms
2. Cuando
caras
5. Comprobar que el sangrado disminuye y
Alumbramiento:
dos
des-
prendimiento de la placenta se hace

traccin suave y constante. Evitar la
Mantener vigilada a la purpera las 2
traccin excesiva para que no se rompa
primeras horas de puerperio inmediato, para
el cordn.
observar la presencia de sangrado vaginal y el
3. Una vez la placenta en las manos del
tono uterino.
268
ATENCIN DEL PARTO
EPISIOTOMA Y EPISIORRAFIA
Indicaciones de episiotoma:
Inminencia de desgarro.
Partos instrumentales.
Partos vaginales
viciosas.
con
necesarios tomar dos planos.

Sutura de piel:
presentaciones
Utilizar crmico 000.
Comenzar de arriba hacia abajo con

puntos separados desde la horquilla
Tipos:
Oblicua (medio lateral).
Media.
vulvar.
INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO

Es el conjunto de procedimientos empleados
Recomendamos la oblicua derecha sobre todo
para provocar el inicio del trabajo de parto de
para aquellos mdicos con poca experiencia.
forma artificial. Solo debe realizarse bajo la
Tcnica:
Anestesia local o pudenda.
Incisin
con
tijera
(episiotomo)
dirigida
supervisin de mdico
consentimiento informado.
de
Liester
hacia
la
horquilla vulvar, con una longitud de 4--
Comprobar si hay vasos pulstiles y
Enfermedad materna en la que la

continuacin del embarazo pueda
bienestar fetal.
Indicaciones de episiorrafia:
Limpiar con antisptico.
Solicitar
agravar su salud o comprometer el
5 cm.
obstetra.
Indicaciones:
tuberosidad isquitica derecha desde la
ligarlos con catgut simple o crmico 000.

Sutura de vagina:
1. Utilizar crmico 00.
2. Ubicar el ngulo de la episiotoma y
colocar el primer punto 0,5 cm por
detrs del mismo.
3. Se practica sutura continua, con una
Trastorno hipertensivo del embarazo.
Diabetes.
Cardiopata severa.
Enfermedades renal o pulmonar crnica.
Corioamnionitis.
Feto muerto.
Crecimiento fetal restringido.
Isoinmunizacin Rh.
Contraindicaciones absolutas:
distancia entre cada punto de 0,5 cm,

hasta llegar a la horquilla vulvar.
Sutura del perin:
Sutura a puntos separados, no dejar

espacios muertos. En ocasiones es
Placenta previa.
Vasa previa.
Presentacin diferente a ceflica de

vrtice.
Utilizar crmico 00.
269
Prolapso del cordn umbilical.
Incisin uterina clsica previa.
Debidas a la oxitocina: Hiperactividad

uterina, parto precipitado, sufrimiento
Infeccin activa por herpes genital.
fetal y desgarros en el canal de parto,
Cncer de cuello uterino.
rotura
uterina,
atona
uterina,
intoxicacin acuosa.
Contraindicaciones relativas:
Relativas.
Otras: infeccin puerperal, complicaciones por inmadurez fetal, fracaso de
Embarazo mltiple.
induccin.
Polihidramnios.
Multiparidad.
DISTOCIAS. DISTOCIA DE HOMBROS
Condiciones:
Cuando el dimetro biacromial del feto es
Ausencia de desproporcin feto plvica.
Feto en presentacin ceflica de vrtice.
Peso fetal entre 1,5 Kg y 4 Kg.
ndice de Bishop mayor a 6 puntos.
excesivamente
atravesar
los
expulsada la cabeza fetal, lo que trae como

consecuencia que el hombro anterior choque
con la snfisis del pubis y se detenga el parto.
Debe sospecharse en casos de macrosoma fetal,
hijos
Amniorrexis:
de
obesidad
Oxitocina: Iniciar con la administracin de 1
diabticas,
embarazo
prolongado,
materna,
expulsivo
prolongado,
Duplicar la dosis cada 15 minutos hasta lograr el
multiparidad,
hombros.
inicio de las contracciones uterinas, con la
Conducta:
mU/mL (se sugiere utilizar bomba de infusin).
dinmica y frecuencia semejantes a las del

de
parto
espontneo.
Se
pueden
combinar ambos mtodos.

Vigilar la intensidad y frecuencia de las
contracciones uterinas y la frecuencia cardiaca
fetal.
25
cada
horas,
de
Mantener limpia la cara fetal para que

no aspire.
Comprobar que la episiotoma practicada

es amplia.
fuertemente flexionados sobre el abdomen para

desplazar el sacro y rectificar la curva lumbo
Complicaciones de la induccin:
sacra. Si fracasa se puede emplear la siguiente

maniobra.
Debidas a la amniotoma: Prolapso del

traumatismo fetal,
distocia
Colocar a la paciente con las piernas y muslos
va
transvaginal, mximo 4 dosis.
cordn,
de
Mc Roberts:
debe contemplar la maduracin cervical con
misoprostol,
antecedentes
Maniobras:
Con ndice de Bishop menor de 6 puntos se
para
dimetros de la pelvis materna una vez
Mtodos:
trabajo
grande
infeccin
Jacquemier:
amnitica, sangrado genital por trauma
Consiste en descender el brazo posterior
crvico vaginal o anomalas placentarias.
combinado con la presin suprapbica a fin de
270
ATENCIN DEL PARTO

orientarlo en el dimetro oblicuo de la pelvis
contrario para extraer el hombro posterior.
materna.
Maniobra de Mauriceau:
Woods:
Descansar el cuerpo fetal sobre el antebrazo
Apoyar los dedos en la escpula fetal,
diestro del operador, mientras que la mano entra
generalmente la posterior lo permite con mayor
en contacto con la cara fetal. Se busca la boca y
facilidad, e intentar desplazar los hombros hacia

una posicin oblicua. Si esto falla se introduce la
se introducen los dedos medio e ndice. La otra

mano se desliza sobre el dorso y se colocan los
mano en la vagina hacia el hombro posterior del
dedos ndice y medio sobre los hombros del feto.
feto, se sujeta el brazo y se lleva hacia el trax
La mano en la boca hace presin sobre la base
fetal, esto puede traer fractura del hmero o
de la lengua para flexionar la cabeza y hasta que
clavcula.
el occipital aparezca por debajo del pubis. Se

levanta entonces el cuerpo fetal hacia el
Fractura intencional de las clavculas.
abdomen materno hasta que la boca aparece

sobre el perin y con suavidad se termina de
PRESENTACIN PODLICA
desprender la cabeza fetal.
Parto espontneo con ayuda manual:
PUERPERIO INMEDIATO
Cuando el polo podlico protruye en la vulva

se realiza episiotoma amplia. La salida de las
Si
el
nacimiento
ha
ocurrido
sin
completado
el
nalgas debe ser espontnea, sin traccin de los
complicaciones
miembros
el
alumbramiento, se recomienda la evaluacin
ombligo, realizar asa del cordn. Cuando

aparece el extremo inferior de la escpula
peditrica neonatal mientras la madre se limpia
ayudar al desprendimiento de los hombros,
Minimizar la separacin de la madre y su recin
mediante la maniobra de Deventer-Muller. Para
nacido y estimular el apego precoz durante la
la extraccin de la cabeza ltima y de acuerdo
primera media hora del nacimiento.
inferiores.
Cuando
emerge
se
ha
y prepara para su traslado a la habitacin.
con la experiencia del operador recomendamos
Se debe garantizar el alojamiento conjunto,
la aplicacin del frceps de Piper profilctico (el
donde madre y recin nacido mantengan un
frceps de Smith puede ser de utilidad), en su
contacto estrecho y prolongado.
defecto
realizacin
de
la
maniobra
de
Durante las primeras horas del posparto se
Mauriceau.
debe estar atento a las posibles complicaciones e

informar y educar al mximo a la purpera
Maniobra de Deventer-Mller:
sobre los cuidados elementales de ella misma,
Se rota el dorso del feto de manera que el
sobre la lactancia materna y de su recin nacido.
dimetro biacromial, coincida con el dimetro
El personal de salud puede asistir, informar y
anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis.
aconsejar a las madres, especialmente las
Se sujeta el feto por la cintura pelviana y se
primerizas, estableciendo un inicio ptimo de la
tracciona primero hacia abajo para extraer el
lactancia materna. El equipo de salud puede
hombro anterior y posteriormente en sentido
271
proporcionar la atencin y vigilancia que

garanticen el bienestar de ambos.
Es
importante
proporcionar
un
soporte
Se debe indicar alimentacin inmediata y

promover la deambulacin precoz.
Alta hospitalaria:
emocional adecuado, que debe ser dado

preferiblemente por un familiar que la paciente
Debe producirse no antes de las 48 horas,

siempre con evaluacin previa que descarte
escoja o por una enfermera con experiencia en
complicaciones como hemorragias, infecciones
la atencin de mujeres en trabajo de parto.
de la herida, dar asesora y suministrar mtodos
Seguimiento mdico y de enfermera:
anticonceptivos,
Reevaluaciones:
(fiebre, sangrado anormal o ftido, dolor que no

responde a uso de analgsicos) y referir a
Interrogar sobre dolor, sangrado, tolerancia
explicar
signos de
alarma
consulta posnatal.
oral, micciones y evacuaciones. Durante las

primeras horas se debe vigilar:
BIBLIOGRAFA
Condiciones
generales,
hincapi en signos vitales.
Contraccin uterina y sangrado vaginal.
Condicin de las mamas.
Estado del perin.
haciendo
272

Caracas 2012.
CAPTULO XXXIV
Complicaciones de la primera mitad del embarazo

ABORTO INCOMPLETO
RETENIDO
ABORTO
Definicin:
Un aborto es la expulsin parcial, espontnea
o provocada del producto de la concepcin antes
Examen fsico general,

ningn rgano o sistema.
Descartar signos de irritacin peritoneal

mediante la palpacin abdominal.
Tacto bimanual que precise tamao y

posicin uterina, correlacionados con el
de las 22 semanas o con un peso menor a 500 g.
sin
olvidar
tiempo del embarazo, caractersticas del

cuello uterino y as como la presencia de
Criterios de diagnstico:
masas anexiales.
El diagnstico es fundamentalmente clnico.
dudas diagnsticas y el laboratorio como un
Descartar signos clnicos de infeccin,

como son la sensibilidad de tero y sus
complemento que ayude al manejo adecuado,
anexos as como sangrado genital ftido.
La ecosonografa solo se debe usar para aclarar
no como un requisito que demore la atencin de
Ecosonograma plvico:
la paciente.
Procedimientos clnicos y paraclnicos:
Historia clnica:
Fecha de ltima regla (FUR).
Caractersticas y sntomas
inespecficos del embarazo.
Duracin, y caractersticas de sntomas

como dolor y sangrado, expulsin o no
asociados
Permite confirmar si el embarazo es

intrauterino.
Vitalidad embrionaria.
Presencia de hematomas subcoriales.
Expulsin completa o incompleta del

huevo.
Permite
Presencia de fiebre, mareos o desmayos.
Interrogar
sobre
los
diagnosticar
masas
anexiales y lquido libre en fondo de saco

de Douglas.
de restos ovulares.
adems
Laboratorio:
antecedentes
mdicos patolgicos.
Hematologa para cuantificar la prdida

hemtica y tipaje, cuenta y frmula
blanca.
Examen fsico:
Condiciones generales de la paciente.
Signos
vitales,
estabilidad
hemo-
dinmica.
273
Velocidad de sedimentacin globular

(VSG) y Protena C reactiva (PCR).
Subunidad beta HCG cuantificada de

forma seriada, cada 48 a 72 horas;

cuando existan dudas acerca de la
vitalidad
embrionaria, en embarazos
menores de 6 semanas, el ascenso de

dichos ttulos confirmar la vitalidad.
Evaluar las condiciones de la paciente,

condiciones
hemodinmicas
y
la
sospecha o confirmacin de infeccin.
Perfil de coagulacin y pruebas de
funcionalismo heptico y renal, en caso

de sospecharse un proceso sptico.
En pacientes en condiciones estables,

considerar la opcin del tratamiento
ambulatorio.
En
Establecer diagnstico diferencial con las

hemorragias de la primera mitad del embarazo
Embarazo ectpico.
Enfermedad trofoblstica gestacional.
Ginecopatas
coexistentes
lesiones cervicales malignas).
Trastornos de la coagulacin.
que
no
se
encuentran
hemodinmicamente estables se debe:
que siguen en frecuencia al aborto, es decir:
pacientes
Cateterizar una va venosa e iniciar

reposicin de lquidos. Asegurar la
disponibilidad de sangre o derivados.
(plipos,
Si
requiere
traslado,
debe
ir
en
ambulancia, acompaada por personal

mdico,
aplicando
medidas
para
mantener la estabilidad hemodinmica.
Cateterizar la vejiga con una sonda de

Foley para control de lquidos.
complicado puede ser realizado en el nivel 2 por
Toda paciente que consulte al nivel 1 y

tenga indicacin para ser atendida en el
personal mdico entrenado y con los recursos
nivel 2 debe ser referida en ambulancia,
necesarios.
con va perifrica y solucin de ringer

Son pacientes de alto riesgo obsttrico III.
El tratamiento del aborto incompleto no
Si el aborto ocurre en una paciente con una
lactato.
gestacin mayor de 12 semanas requiere un

nivel 2 especializado
quirrgica.
para
su
Conducta a seguir:
atencin
En general la atencin del aborto incompleto

es de tipo ambulatorio.
Si se presenta una condicin de aborto
retenido o feto muerto retenido se debe preferir

iniciar
tratamiento
con
misoprostol
Ser necesaria la hospitalizacin cuando
para
existan:
posterior realizacin de la aspiracin al vaco

previa
expulsin
del
feto
huevo.
Se
recomienda que se realice en un centro de nivel

2.
Los casos con presencia de complicaciones
por
hemorragias,
infecciones
patologas
mdicas concomitantes deben ser atendidos en

un nivel 2.
274
Criterios clnicos
infeccin.
paraclnicos
de
Criterios clnicos y paraclnicos

anemia aguda descompensada.
de
Patologas mdicas concomitantes que

pongan en riesgo la salud de la mujer.
COMPLICACIONES DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
Complicaciones
inmediatas
tamiento quirrgico.
Tratamiento del dolor:
postra-
Principales
Abortos retenidos o feto muerto retenido.
Anestesia cervical aplicada con 20 ml de

lidocana al 1-% en los cuatro cuadrantes
del cuello uterino.
Misoprostol: Dosis de 600 microgramos,

dosis
nica,
incompletos
sin
para
abortos
Reevaluaciones y alta de consulta externa:
complicaciones
En los casos de manejo con misoprostol se
hemorrgicas ni infecciosas, menores a
considera el alta de consulta al tener escaso
12 semanas. Seguimiento y control en 7
sangrado, sin dolor, y cuando al examen fsico
das y advertir los signos de alarma ante
haya cuello cerrado y tero involucionado, sin
los cuales la paciente debe regresar
dolor a la palpacin bimanual.
anticipadamente.
Alta hospitalaria:
Tratamiento quirrgico:
Las opciones son:
el
Antinflamatorios no esteroideos.
Tratamiento mdico:
VO,
para
Plan teraputico:
efectivos
tratamiento del dolor:
Abortos que ocurren en una gestacin

mayor de 12 semanas.
recursos
Casos no complicados: Alta en 2 horas

despus del tratamiento quirrgico,
La aspiracin endouterina al vaco

manual o elctrico, bajo anestesia
previa evaluacin que incluya: signos
cervical (por mdico entrenado), se
dolor, coloracin de piel y mucosas,
prefiere al legrado.
abdomen,
Legrado uterino instrumental (LUI) con

cureta cortante, bajo anestesia general, o
magnitud del sangrado genital.
vitales, estado de conciencia, ausencia de
Dar las referencias respectivas y explicar

signos
cerrado que van a ser sometidas a tratamiento

deben
premedicar
de
alarma
control
de
seguimiento a los 7 das.
Las pacientes que presentan un cuello

se
Asesora en anticoncepcin y garantizar

un mtodo para la paciente que lo desee.
Preparacin cervical:
quirrgico
corporal
la tcnica de anestesia que la paciente

amerite.
temperatura
Comentarios adicionales:
con
Misoprostol, 400 microgramos, VO, 1 a 3 horas

antes de la realizacin del procedimiento
quirrgico. Con esto se busca permeabilizar el
canal del cuello y se evita realizar una dilatacin
Una situacin especial consiste en el

tratamiento de adolescentes.
Uso de misoprostol en diversas

condiciones clnicas: la va vaginal para
la administracin del misoprostol en
forzada, reduciendo el dolor y las posibles

complicaciones.
general es la de eleccin sin embargo

esta puede ser sustituida por la va
275

sublingual si as es preferido por la
Peritonitis.
paciente.
Septicemia.
Tromboflebitis
Aborto teraputico:
con
sin
embolismo pulmonar.
Septicopiohemia.
Segn la legislacin venezolana vigente:
plvica
Dosis inicial de primer trimestre: 800

microgramos, va vaginal cada 6 a 12
Infarto pulmonar.
horas, hasta completar 3 dosis.
Coagulacin intravascular diseminada.
Dosis inicial de segundo trimestre:
Shock.
400 microgramos entre 13 y 15 semanas

va vaginal.
200 microgramos entre 16 y 20 semanas,
La
un
proceso
Presencia de cervicovaginitis.
Repetir dosis cada 6 a 12 horas si no hay

respuesta.
Retencin de restos ovulares que se

sobreinfectan.
Dosis nica de 600 microgramos, VO,

control en 7 das.
instrumentacin.
gestacin.
Trauma
durante
el
procedimiento
operatorio con perforacin del tero y/o

de otras estructuras.
Definicin:
El aborto sptico se define como la infeccin
del tero y/o de los anexos, que se presenta

o
incompleto),
teraputico o inducido.
Clasificacin de la enfermedad:
Segn la extensin de la infeccin, puede ser:
Grado I: Limitado a la cavidad uterina.
Grado II: Extendido a los anexos, tejido

celular periuterino y peritoneo pelviano,
Prdida de secrecin ftida por genitales

externos.
habitualmente despus de un aborto espontneo

inevitable
Utilizacin de elementos contaminados o

sustancias txicas para interrumpir la
800 microgramos va vaginal.
evolucin,
Mala tcnica de asepsia y antisepsia,

produciendo infeccin al realizar la
ABORTO SPTICO
(en
es
va vaginal.
Huevo muerto retenido:
posaborto
ascendente y sus principales causas son:
Aborto incompleto:
infeccin
Fiebre de 38 C o ms.
Leucocitosis mayor de
desviacin a la izquierda.
Antecedentes de maniobras abortivas.
15.000
con

Historia clnica:
con presencia de por lo menos una de las

siguientes patologas:
276
Identificar factores de riesgo.
Interrogar sobre la prctica de maniobras

abortivas.

Examen fsico:
Evaluar condiciones generales y los signos
El diagnstico diferencial se debe establecer
descritos anteriormente.
entre los diferentes tipos de infecciones locales y

sistmicas.
Temperatura
elevada,
taquicardia,
polipnea y ocasionalmente hipotensin
arterial.
Toda paciente con aborto sptico debe

considerarse de alto riesgo en razn de las
Dolor a la palpacin de hipogastrio o de

abdomen.
repercusiones
pueden observar laceraciones vaginales o
la prctica de abortos inseguros.

Nivel de atencin:
Toda paciente con sospecha o diagnstico de
Crvix con frecuencia abierto y se

pueden observan cuerpos extraos como
aborto sptico debe ser evaluada en un centro de

nivel 2 que cuente con especialista en obstetricia
y
Examen bimanual se encuentra tero

blando, aumentado de tamao e
hipersensible.
Se
pueden
tumoraciones
plvicas
que
dolorosos cuando estn comprometidos

por la infeccin.
Exmenes complementarios:
Qumica sangunea: Urea, creatinina,
glicemia, transaminasas, bilirrubina total
Electrolitos sricos.
Plaquetas, fibringeno, TP y TPT.
Gases arteriales.
Examen de orina.
Cultivo y antibiograma de orina, sangre
realizarn
de
los
y decidirn la
Hidratacin:
Toma de
perifrica.
Administracin de cristaloides.
Antibioticoterapia.
Asistencia ventilatoria, si se presentan

signos de
respiratoria.
y fraccionada.
quienes
unidad
Parametrios: Se palpan indurados y
crticos,
conducta a seguir.
pueden
Hematologa completa, VSG.
anestesilogo
exmenes complementarios
detectar
ginecologa,
cuidados
corresponder a hematomas o abscesos.
una
buena
sndrome
va
de
venosa
dificultad
Conducta a seguir:
aborto sptico, debe ser hospitalizada.
Plan teraputico:
y secrecin vaginal.
esta
de la mortalidad materna, pues se relaciona con
sondas o alambres.
de
patologa que contribuye con un alto porcentaje
inducidos.
complicaciones
Examen plvico: Salida de sangre o de

material ovular ftido o purulento, se
cervicales, especialmente en los abortos
1. Hidratacin:
Radiografa de abdomen (de pie) y de
Estricta
vigilancia
hemo-
dinmica a travs de presin venosa central
trax.
277

y control de la diuresis, que se debe
La salpingitis responde
tratamiento con antibiticos.
Las pacientes con abscesos tuboovricos
mantener en 1,5 cc/Kg/h.

2. Antibioticoterapia: De entrada antes de
continen febriles o que el tamao de la
de administracin:
tumoracin
Penicilina cristalina o ampicilina/

sulbactam o cefalosporinas de primera
salpingooforectoma
Clindamicina o metronidazol.
Ampicilina/sulbactam: Puede utilizarse
anterior.
Quinolonas
como
aminoglicsidos.
alternativa
de
histerectoma
En la celulitis plvica y en la trombosis

de infundbulos se debe agregar
heparina a dosis plenas, por 7 a 10 das.
Cefalosporinas de segunda o tercera

generacin
como
alternativa
de
Si se sospecha trombosis de vena ovrica

y la paciente no ha respondido al
tratamiento mdico es necesario en la
laparotoma
obtener mejora clnico.
realizar
retroperitoneal
de
los
exploracin
infundbulos
plvicos y extraccin de estos en su
Laboratorio:
totalidad.
Solicitud de los exmenes complementarios
arriba sealados, los cuales se deben repetir cada

6 horas. Esta frecuencia se modificar de
del
Curetaje uterino:
se
la paciente y una hora despus de la primera
se
debe
les
debe
realizar
laparotoma
exploratoria, por incisin mediana, para
dosis de antibitico para evitar una bacteriemia
evaluar mejor los hallazgos operatorios.
masiva.
Se deben hacer reevaluaciones peridicas que

detectar
adecuado;
tratamiento quirrgico. A estas pacientes
realizarse en las primeras 8 horas del ingreso de
para
tratamiento
sospechar un foco infeccioso que amerita
Preferiblemente por aspiracin. Este debe
amerite
En las pacientes que presentan shock

sptico, sepsis con disfuncin orgnica,
que persiste por ms de 24 horas a pesar
acuerdo con el estado clnico de la paciente.
paciente
disminuya,
total acompaando a la intervencin
ampicilina/sulbactam en caso de no
la
no
La conducta definitiva se decidir con

base en los hallazgos: Salpingectoma o
Aminoglicsido: Amikacina o gentamicina.
como alternativa de penicilina cristalina.
plvica
ameritan exploracin quirrgica.
generacin.
al
que no responden a los antibiticos, que
practicar el curetaje. Frmaco, dosis y vas
bien
alguna
Reevaluaciones
externa.
Solicitar la interconsulta respectiva con
medicina crtica quienes decidirn el ingreso o
Para la paciente que recibe tratamiento

mdico:
Exmenes
seriados
para
no de la paciente a la unidad de cuidados
observacin de la mejora o no de la
intensivos.
patologa.
complicacin.
278
alta
de
consulta
Istmico (11-%).
Fmbrico (4-%).
Intersticial (3-%).
Penicilina cristalina: Inyectar va IV, 5
Cornual (2-%).
Ovrico (0,2-%).
millones de unidades cada 4 horas.
Aminoglucsido: Gentamicina; 240 mg

IV, cada da o Amikacina 1 g IV, cada da
Abdominal (1,4-%).
Cervical (0,2-%).
Alta
hospitalaria
sintomatologa.
al
remitir
la
Dosis de antibiticos:
(preferiblemente unidosis y dependiendo
de las cifras de creatinina).
Metronidazol: 500 mg va IV, cada 8
La triada clsica del embarazo ectpico

es dolor en hipogastrio y ambas fosas
horas.
ilacas, amenorrea (o retraso menstrual)
Clindamicina: 600 mg va IV, cada 6
y sangrado vaginal. Solo 50-% de las
horas.
pacientes se presentan con el cuadro
Ampicilina/Sulbactam: 1,5 a 3,0 g IV,
clnico tpico.
cada 6 horas.
Cefalosporinas de segunda o tercera

generacin.
nuseas,
sospecha
que permite que el huevo fecundado se implante
y madure fuera de la cavidad uterina, por tanto,

fecundado fuera de la cavidad endometrial.
tratado
en
lo cual se logra con el uso de la sub unidad beta
es
de gonadotropina corinica
ultrasonido transvaginal.
forma
adecuada.
Clasificacin:
Segn su ubicacin, puede ser:
Aproximadamente 20-% de las pacientes
la diferenciacin con un embarazo intrauterino,
Es la principal causa de morbilidad y

o
que
El diagnstico de embarazo ectpico requiere
todos los embarazos.

no
embarazada
ruptura.
Ocurre en aproximadamente 2-% de
cuando
toda
estn hemodinmicamente inestables al

momento del diagnstico, lo que sugiere
se define como la implantacin del huevo
materna
en
dolor plvico, aumento de tamao del

tero y tumoracin anexial dolorosa.
alteracin de la fisiologa normal del embarazo
diagnosticado
dolor
durante el primer trimestre, presente
El embarazo ectpico es el resultado de una
mortalidad
mamaria,
clnico debe tener un alto ndice de
Definicin:
congestin
abdominal bajo, dispareunia reciente. El
EMBARAZO ECTPICO
Pueden consultar con sntomas comunes

al embarazo temprano, tales como
Tubrico (97,7-%) - Ampular (80-%).
(hCG)
el
Una hCG
diagnstico.
El ultrasonido transvaginal puede

confirmar la presencia de un embarazo
negativa
excluye
el
intrauterino a las 5 semanas. Con una
279

hCG entre 1.500 a 2.500 mlU/ml, debe
Especial
nfasis
ginecolgico.
En una paciente inestable, la evaluacin
identificarse una gestacin intrauterina.
Es importante evaluar los anexos, aun

intrauterina, por el riesgo de embarazo
laparoscopia debe realizarse, con o sin
heterotpico.
el
culdocentesis: la presencia de sangre no
diagnstico de ectpico se confirma. Si

los niveles estn por debajo de 1.500
coagulable en el fondo de saco posterior
mlU/mL, se deben hacer seriados. Un
intrabdominal
incremento de al menos 66-% en dos das
ectpico.
caso
contrario
es
En
diagnstico
pacientes
y
con
laparotoma
de
sugiere
hemorragia
embarazo
condicin
clnica
Incrementos menores sugieren pero no
estable hacer ultrasonido transvaginal y
confirman el diagnstico de ectpico.
hCG. Realizar Doppler si el diagnstico

es dudoso.
El Doppler mejora la sensibilidad

diagnstica en casos donde el saco est
ausente o es dudoso. Con el Doppler
Tomar muestras para exmenes de
color el diagnstico es ms temprano y
laboratorio: Hematologa seriada para

cuantificar las prdidas sanguneas, TP y
permite identificar los casos involutivos,
TPT, urea, creatinina, transaminasas,
candidatos a conducta expectante.
tipaje. Rhogam si es Rh negativo.
El diagnstico se establece frente a las otras
Historia clnica:
patologas que cursan con sangrado en el primer
Identificacin de factores de riesgo:
Enfermedad inflamatoria plvica.
Embarazo ectpico previo.
Embarazo en una mujer usuaria de

dispositivo intrauterino.
Embarazo obtenido por fertilizacin in
trimestre de la gestacin:
Ciruga tubrica previa.
Malformaciones tubricas.
Paciente fumadora.
Tercera o cuarta dcada de la vida.
Aborto en sus diferentes fases clnicas y

embarazo molar.
Cuadro abdominal agudo que pudiera

estar cursando asociado al embarazo:
infeccin urinaria, apendicitis aguda,
vitro.
torsin de un quiste de ovario (cuerpo

lteo), etc.
Toda paciente con sospecha de embarazo
ectpico debe considerarse de alto riesgo hasta
Examen fsico:
examen
quirrgica
es compatible con un embarazo normal.
el
cuando se identifique una gestacin

En
por
en
tanto no se descarte el diagnstico.
Evaluar condiciones generales de la

paciente y valorar los signos de
Nivel de atencin:
Toda paciente con sospecha de embarazo
descompensacin hemodinmica.
ectpico debe ser enviada de inmediato a un
280

centro de nivel 2 que cuente con especialista en
hCG muy bajos, asintomticas. Estas pacientes
obstetricia
ciruga
pueden ser seguidas, esperando la resolucin
equipado
espontnea para reducir el compromiso de la
disponibilidad de hemoderivados.
Debe enviarse en ambulancia, acompaada
permeabilidad tubrica futura. Las pacientes

deben ser cuidadosamente seleccionadas y
por personal mdico, con todas las medidas que
seguidas. El riesgo es significativo e incluye la
garanticen la estabilidad hemodinmica de la
posibilidad de ruptura y hemorragia.
anestesilogo,
ginecologa
con
quirfano
paciente.
Una vez que se ha establecido el diagnstico,
Una vez hecho el diagnstico de embarazo
se plantea el tratamiento mdico si se cumplen
ectpico roto:
las siguientes condiciones:
Cateterizar una buena va venosa e

iniciar reposicin de lquidos. Asegurar
1. Paciente hemodinmicamente estable.

2. Paciente comprende y est de acuerdo
con el plan de tratamiento y garantiza su
la disponibilidad de sangre o derivados.

No demorar la intervencin. Si la
regreso para el seguimiento.
paciente tiene un sangrado activo debe
3. El ectpico es menor de 4 cm o de 3,5 cm
ser operada cuanto antes.
si hay actividad cardiaca fetal.
Cateterizar la vejiga con una sonda de

Foley que nos permitir determinar la
4. Ausencia de actividad cardaca fetal.

5. Sin evidencia de ruptura.
diresis horaria.
6. HCG menor de 5.000 mlU/ml.
Si el diagnstico es embarazo ectpico no

roto, se evaluarn los criterios para una
Los criterios 1 y 2 deben estar presentes, los
conducta expectante, y proceder luego a
criterios 3 a 6 son relativos.
determinar si se amerita una conducta o
Protocolo de dosis nica de Methotrexate (96-%
tratamiento
de
tipo
mdico
y/o
de xito):
quirrgico.
Conducta que se seguir:
Siempre
que exista sospecha o
diagnstico de embarazo ectpico roto.
Ante cualquier duda en el diagnstico.
pacientes
Methotrexate:
50
mg/m2,
no debe consumir alcohol ni tener

relaciones sexuales.
Da 4: Determinacin de niveles de hCG. El nivel puede ser ms alto que el

pretratamiento. Este se considerar el
Tratamiento expectante:
para
1:
paciente no debe tomar vitaminas con

cido flico hasta la resolucin completa,
Plan teraputico:
Reservado
Da
administrado por va intramuscular. La
Tratamiento mdico:
con
nivel basal.
sacos
gestacionales pequeos, no rotos, niveles de
281
Da 7: Determinacin de niveles de hCG, transaminasas y cuenta y frmula

blanca. Si la -hCG se redujo en un 15-%
determinar la hCG semanal hasta que
o ms, se determina semanalmente hasta
regrese a los niveles de no embarazo. Si
obtener un valor negativo. Si desciende
se mantiene en meseta o se eleva durante
menos del 15-%, hay una meseta o se

incrementa, se administra una segunda
el perodo de seguimiento, se deben

incluir en el plan de tratamiento mdico
dosis igual. Si para el da 14 hay una
o si ya estaba incluida, repetir la dosis. En
nueva falla, se indica la ciruga.
caso de cualquier sospecha de ruptura, se

indica tratamiento quirrgico.
Tratamiento quirrgico:
El tratamiento quirrgico puede ser realizado
Alta hospitalaria:
por va laparoscpica o laparotoma. Idealmente
Para la paciente que requiri tratamiento
todas las pacientes deberan ser abordadas

inicialmente
por
laparoscopia.
Preferir
quirrgico.
la
laparotoma cuando exista el antecedente de

mltiples cirugas previas, adherencias plvicas,
sometidas
cuando no se disponga del equipo, o segn la

de
la
va,
tratamiento
quirrgico
pueden egresar al salir de la sala de
preferencia y habilidad del equipo quirrgico.

Independientemente
La mayora de las pacientes con

embarazo ectpico que han sido
recuperacin.
la
salpingectoma est indicada si:
Si la paciente estuvo en shock o recibi

hemoderivados, se debe prolongar la
El ectpico est roto.
observacin posoperatoria hasta tanto se
No se desea fertilidad futura.
verifique un adecuado funcionalismo
Es una falla de la esterilizacin previa.
renal
Hay una reconstruccin tubrica previa.
normales.
La hemorragia contina despus de la
salpingotoma.
hematimtricos
Si la ciruga fue conservadora, se debe

hasta que el nivel sea 0.
BIBLIOGRAFA
en la fimbria, intentar la evacuacin.

Reevaluaciones
alta
de
expectante

y
consulta
atencin
obsttrica
de
emergencia.
externa. Para la paciente que recibe

tratamiento
valores
hacer monitoreo semanal de la hCG
En ausencia de estas indicaciones, se

recomienda la salpingotoma. Si el ectpico est
Caracas 2012.
mdico,
282
CAPTULO XXXV
Complicaciones de la segunda mitad del embarazo

PLACENTA PREVIA
Multiparidad.
Definicin:
Aborto inducido.
Tabaquismo y consumo de cocana.
La Placenta Previa (PP) es la implantacin de

la placenta en la parte inferior del tero, en
relacin
con
el
orificio
cervical
Cuadro clnico:
Sangrado genital rutilante, de aparicin
sbita e indoloro, que puede ocurrir en la
interno.
Representa un problema clnico que ocurre en
segunda mitad del embarazo, antes del trabajo
2,8 por 1.000 gestaciones simples y en 3,9 por
de parto o durante el mismo, incluso sin
1.000 gestaciones mltiples. Es ms frecuente en
episodios previos de sangrado, que puede llegar
la primera mitad del embarazo y su persistencia
a ser de tal magnitud, que requiera el uso de
para el momento del trmino depender de la
transfusin
relacin entre el borde inferior de la placenta y
de
hemoderivados,
pero
el orificio cervical interno.
generalmente no produce compromiso fetal.
Exmenes paraclnicos:
Anteriormente se catalogaba esta situacin
como placenta previa parcial, total, marginal o
Historia clnica:
de insercin baja, pero en vista de la falta de
En la medida que el compromiso de la
correlacin con la morbilidad asociada y su poca
paciente lo permita, e interrogar a los familiares.
utilidad clnica se ha sustituido por la siguiente
Evaluacin
clasificacin:
cubrirlo.
Edad materna avanzada.
compromiso
Verificar los signos vitales de la paciente

Colocacin
de
espculo
vaginal
inicialmente, dependiendo de la cuanta

del sangrado y del estado hemodinmico
Factores de riesgo:
Antecedente de cesrea.
de
por lo menos cada 4 horas.
menor o igual a 30 mm, sin llegar a
grado
Evaluacin clnica:
De insercin baja: Se encuentra a una

distancia del orificio cervical interno
Antecedente de placenta previa.
del
hemodinmico materno y fetal.
Previa: Cubre parcial o totalmente el

orificio cervical interno.
que
de
la
paciente,
para
evaluar
caractersticas del sangrado y visualizar

el cuello uterino. No debe realizarse tacto
vaginal.
283

Laboratorio:
signos de shock materno y sufrimiento
Tomar
sangre
fetal agudo con una alta mortalidad fetal.
las respectivas muestras de

para
evaluar
hemograma
Corioamnionitis, infeccin de la cavidad

uterina, que cursa con dolor abdominal,
completo, qumica sangunea, pruebas de
dinmica uterina y aumento de la
coagulacin, productos de degradacin
sensibilidad uterina.
de la fibrina (PDF), dmero D, solicitar a

Banco de Sangre tipaje y fijar productos
sanguneos como concentrado globular,
crioprecipitado, plaquetas, fibringeno,

aplicarlos en caso de ser necesarios.
Las pacientes que presenten el

diagnstico de placenta previa, son de
alto riesgo obsttrico tipo II.
Imgenes:
Nivel de atencin:
El ultrasonido, es til para ubicar la placenta
patologas obsttricas que pueden ser causa de
Aun cuando la paciente no est

sangrando debe ser controlada en un
sangrado genital.
centro de nivel 2 que cuente con
hacer
diagnstico diferencial
con
otras
obstetra.
Tambin permite identificar la relacin de la

aproximacin transvaginal ha mejorado de
no
obstante,
cuando no
est
disponible, la aproximacin transabdominal

complementada
con
la
transperineal
realizacin de esfuerzos fsicos fuertes.
adecuada para la localizacin de la placenta.

Doppler
placentario:
Para
descartar
la base de: grado de placenta previa,
cirugas uterinas previas, distancia del
Se debe hacer con todas las patologas que
hospital, facilidad de desplazamiento y
cursan con sangrado genital como lo son:
comunicacin.
Desprendimiento prematuro de placenta:

El dolor, el sangrado genital, la
hipertona uterina y el compromiso fetal
El tratamiento para la placenta previa

sangrante se basa en decidir si el
sangrado
es
lo
suficientemente
importante como para interrumpir la
orientan el diagnstico.
Ruptura uterina: Dolor
difuso, sangrado genital
La decisin de hospitalizar a una

paciente con placenta previa que no ha
sangrado, es de carcter individual sobre
patologas asociadas como acretismo.
Cuando se diagnostica placenta previa es

necesario recomendar a la paciente
evitar la actividad sexual coital y la
translabial constituye una alternativa simple y
del
manera considerable la exactitud diagnstica de

entidad;
importancia
sangrado e indicar medidas preventivas.
placenta con el orificio cervical interno, la
la
Advertir
gestacin
abdominal
abundante,
si
hay
tiempo
para
determinar si el sangrado disminuir o

cesar.
aumento de la sensibilidad uterina,
284
COMPLICACIONES DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Para el momento de la valoracin de la
oxgeno,
situacin general de la paciente es necesario:
Conducta a seguir:
Definir la edad de gestacin.
Hacer una exploracin fsica cuidadosa,

que incluye la evaluacin con espculo.
Garantizar
dos
vas
perifricas
permeables, de buen calibre con un
16
18.
Mantener
Debe
presente
Cateterizar la vejiga para hacer control

de diuresis. Control de lquidos recibidos
Determinar hematologa completa y
perfil de coagulacin. Tipaje. Examen de
de
La conducta debe ser expectante hasta

que el feto alcance madurez pulmonar.
Si el sangrado produce compromiso

hemodinmico, se requiere resolucin
hemoderivados. Considerar Rhogam en
En ausencia de sangrado activo, se debe

efectuar vigilancia estrecha de la
paciente.
pacientes Rh negativas no sensibilizadas.
Es ideal la hospitalizacin prolongada;

no obstante, luego que ha cesado la
Criterios de referencia y traslado:
hemorragia y se verifica la salud fetal, se
La paciente que consulte a un centro nivel 1 y
egresa
se le diagnostique placenta previa debe ser
con
medidas
de
reposo
advertencia para acudir al hospital de
referida, en forma electiva, al nivel 2 para el

control prenatal y la atencin del parto.
inmediato si reaparece el sangrado.
La paciente con diagnstico de placenta
Feto maduro:
previa que ingresa a un centro de nivel 1 con

sangrado genital, debe ser referida al nivel 2,
hospitales tipo 3 y 4. Se requiere de especialista
en obstetricia y anestesiologa as como la
Se planifica cesrea electiva.
En trabajo de parto: Individualizar la va

de resolucin en relacin con las
caractersticas clnicas.
disponibilidad de hemoderivados y de unidad de
Medidas para evitar complicaciones:
terapia intensiva (UTI).

referida
anteparto
Feto pretrmino sin indicacin para el parto:
Medidas para corregir hipovolemia,

anemia e hipoxia materna, fijar
ser
que
quirrgica inmediata.
orina y qumica sangunea.
Debe
genital
paciente
Plan teraputico:
y eliminados.
sangrado
toda
est asintomtica.
la
cristaloides y/o hemoderivados.
hospitalizarse
cualquier cuanta o aquella que a las 36 semanas

tenga diagnstico de placenta previa aunque
reposicin de lquidos con soluciones
dotadas
mdico y paraclnico, adems de un familiar.
Doppler y monitoreo fetal.
ambulancias
adecuadamente y acompaada por personal
Signos vitales maternos y fetales. Evaluar

el bienestar fetal mediante ecografa y/o
catter
en
con
va
a. Interrupcin del embarazo al llegar al
perifrica
trmino o al identificar la madurez fetal.
permeable, soluciones cristaloides intravenosas y
285

b. Antes del trmino:
deber tener vigilancia estricta en una
Si se logra controlar el sangrado, se debe

mantener en reposo en cama.
Induccin de maduracin pulmonar fetal

entre 24---34 semanas con corti-
unidad de cuidados intermedios o UTI si

existen
Dexametasona: Cuatro dosis de 6 mg va

intramuscular, administradas cada 24
parmetros clnicos y de laboratorio estn dentro
horas, o
de lmites normales, con controles semanales y
Betametasona: Dos dosis de 12 mg va
referencia a consulta externa.

Alta en consulta externa:
horas.
Una vez pasados los 42 das de puerperio.
Si se presenta actividad uterina est

indicado el uso de tero inhibidores, que
no
tengan
efectos
DESPRENDIMIENTO
PLACENTA
secundarios
cardiovasculares.
restriccin
de
(DPP) es la separacin, parcial o completa de la
crecimiento
placenta que normalmente se encuentra inserta,

antes del tercer perodo del parto o del
ultrasonogrficos son:
nacimiento del feto.
a. Prdida de la ecogenicidad retro-
La
placentaria.
nomenclatura
puede
ser
variada:
desprendimiento precoz de la placenta, abruptio
b. Presencia de digitaciones en el
miometrio.
placentae, hematoma retroplacentario, ablatio

placentae, hemorragia accidental, etc.
c. Presencia de espacios intervellosos
La incidencia del desprendimiento prematuro
en el miometrio.
de la placenta, incluida cualquier separacin de
d. Identificacin de vasos por Doppler.
la placenta previa al parto, es aproximadamente
de 1 por cada 150 partos. La forma grave, que

puede producir la muerte del feto y poner en
Reevaluaciones:
peligro la vida de la madre, se presenta
Durante el embarazo, control prenatal
nicamente en alrededor de 1 por cada 830
segn lo especificado anteriormente.
Hospitalizar ante cualquier sangrado.
Una
resuelto
el
caso,
embarazos, (0,12-%).
Factores de riesgo:
las
Entre los factores de riesgo asociados al
reevaluaciones van a depender de la

magnitud
DE
El Desprendimiento Prematuro de Placenta
intrauterino y acretismo. Los hallazgos
vez
PREMATURO
Definicin:
Semanalmente,
se
debe
realizar:
Seguimiento
ultrasonogrfico
para
descartar
shock
Alta hospitalaria:
Se indica el alta mdica una vez que los
intramuscular, administradas cada 24
como
hipovolmico, CID y deterioro de la

funcin renal.
costeroides:
complicaciones
del
sangrado
desprendimiento prematuro de la placenta, se
del
pueden mencionar:
compromiso materno y fetal. La paciente
286
compensada (hipo-fibrinogenemia entre
Un desprendimiento prematuro de
placenta en un embarazo previo. Despus
50 y 250 mg/dl). A la inspeccin de la

placenta hay entre el 30-% y 50-% de
de un episodio previo la recurrencia es
desprendimiento. Representa el 27-% de

todos los casos.
de 10-% a 17-%; despus de dos episodios

previos, la probabilidad de recurrencia
excede el 20-%.
Grado 3: Puede haber desde ausencia de

sangrado hasta sangrado abundante,
desprendimiento grave, hemorragia
Hipertensin
arterial
durante
el
embarazo. Aproximadamente 50-% de los
interna o externa, con shock materno,
casos de desprendimiento prematuro de
ttanos uterino, muerte fetal y con
placenta son lo suficientemente graves
frecuencia
como para causar muerte fetal estn
Edad avanzada de la madre.
Multiparidad.
Sobredistensin uterina (embarazos mltiples, polihidramnios).
intravascular
diseminada (CID) existiendo entre el 50
asociados con hipertensin.
coagulacin
100-%
de
desprendimiento
placentario. Representa el 24-% de todos

los casos.
Diabetes.
Tabaquismo, consumo de alcohol y/o
prematuro de la placenta puede variar muy
cocana.
ampliamente
Deficiencia de cido flico.
asintomtica y cuyo diagnstico se hace al
La
momento
Grado-0:
Clnicamente
no
existen
del
la
desprendimiento
forma
alumbramiento,
totalmente
hasta
las
1. Antecedentes maternos (factores de

riesgo): Trastornos hipertensivos del
al examinar la placenta.
Grado 1: Hay sangrado genital leve con o
embarazo (44-% de todos los casos de
sin leve hipertona. No hay sufrimiento
DPP se asocian a hipertensin materna),
fetal, no hay taquicardia ni signos de

coagulopata. Hay menos del 30-% de
traumatismos abdominales, antecedentes

de DPP, patologa mdica del embarazo
desprendimiento placentario. Representa
como hidramnios, embarazos gemelares,
el 48-% de todos los casos.
desde
del
manifestaciones ms clsicas de dolor, sangrado

genital, hipertona uterina y compromiso fetal.
sntomas y el diagnstico no se establece
sintomatologa
tabaquismo,
Grado 2: Puede haber desde ausencia de

sangrado hasta sangrado moderado.
drogas,
consumo
cordn
descompresin
Dolor e hipertona uterina. Taquicardia
de
alcohol
umbilical
brusca
del
corto,
tero,
leiomioma retroplacentario, postamnio-
con cambios ortostticos de la frecuencia
centesis,
cardiaca materna. Hay compromiso fetal
corioamnionitis,
RPM
prolongada (ms de 24 horas), gestantes
importante con sufrimiento fetal y/o
menores de 20 y mayores de 35 aos,
muerte fetal. Puede haber coagulopata
sexo
287
fetal
masculino,
bajo
nivel

socioeconmico, alfafetoproteina srica
caractersticas del sangrado y ver el
elevada
cuello uterino. Realizar tacto vaginal si
en
el
segundo
trimestre
(incremento de 10 veces).
se descarta placenta previa y/o la clnica

es sugerente de DPP para evaluar grado
de dilatacin del cuello uterino.
2. Sntomas y signos:
Dolor abdominal intenso y de inicio

brusco. Este puede ser referido a la
las
respectivas
muestras
de
regin lumbosacra cuando la insercin
sangre
para
evaluar
hemograma
completo, qumica sangunea, pruebas de
placentaria es fndica o en la cara
coagulacin, productos de degradacin
posterior del tero.
de la fibrina (PDF), dmero D, solicitar a
Sangrado genital que puede ser escaso y

oscuro cuando se trata de la forma oculta
banco de sangre, tipiaje y fijar productos
(hematoma
concentrado globular, crioprecipitado,
abundante y oscuro (desprendimientos
plaquetas, fibringeno, y transfundir en
del borde placentario).
caso de ser necesarios.
retroplacentario)
sanguneos
Hipertona uterina, exploracin uterina
dolorosa.
Tomar
como
sangre
total,
Dentro de los mtodos auxiliares para el

diagnstico tenemos el ultrasonido, que
Cuadro de anemia aguda y shock no

relacionado
con
el
sangrado:
es til para hacer diagnstico diferencial
hipotensin, taquicardia, palidez, sudo-
pueden ser causa de sangrado genital
racin, oliguria, prdida de conciencia,

etc.
como placenta previa, aunque el valor de
con otras patologas obsttricas que
este es limitado a los casos que cursan

con poca sintomatologa, grado 0 o 1,
porque por lo general la forma ms

1. Elaboracin
de
una
buena
frecuente de presentacin es la forma
historia
grave que amerita resolucin inmediata.
clnica, en la medida que el compromiso

de la paciente lo permita, e interrogar a
Diagnstico diferencial
los familiares. Evaluacin del grado de
Se debe hacer con todas las patologas que
compromiso hemodinmico materno y
cursan con sangrado genital como lo son:
fetal.
2. Evaluacin clnica:
Verificar los signos vitales.
Evaluacin del tono y la sensibilidad

uterina, auscultacin de foco fetal,
Placenta previa, implantacin de la

placenta en el segmento uterino inferior;
cuyo cuadro clnico se caracteriza por
sangrado genital rojo rutilante que
puede ser leve, moderado o severo, el
palpacin de partes fetales, colocacin de
tono uterino es normal.
espculo vaginal inicialmente, depen-
diendo de la cuanta del sangrado y
Ruptura
abdominal
estado de la paciente, para evaluar
288
uterina,
difuso,
cursa
con
sangrado
dolor
genital
abundante, aumento de la sensibilidad
presencia
de
especialista
uterina, signos de shock materno y
anestesiologa as como la disponibilidad de
sufrimiento fetal agudo con una alta
hemoderivados y de unidad de terapia intensiva
mortalidad fetal.
Corioamnionitis, infeccin de la cavidad
(UTI) y debe ser trasladada con va perifrica

permeable, soluciones cristaloides intravenosas y
uterina, que cursa con dolor abdominal,
oxgeno,
dinmica uterina y aumento de la

sensibilidad uterina.
adecuadamente y acompaada por personal
en
ambulancias
hoja
de
referencia
debe
llevar
detallado
identificacin de la paciente, motivo de consulta
de alto riesgo obsttrico tipo II.
y manejo en el sitio de choque, as como del

procedimiento seguido para estabilizar a la
Nivel de atencin:
paciente.
Su tratamiento debe ser en el nivel 2, en

hospitales tipo 3 y 4.
Conducta que se seguir:
Debe
Garantizar dos vas venosas perifricas

permeables de buen calibre con un
16
18.
Mantener
presente
anteparto
de
Depender del compromiso materno y la
Vigilancia estricta por parte del personal

de enfermera. Control estricto de signos
viabilidad fetal:
vitales bien sea horario o menos, de
acuerdo a la gravedad del cuadro.

Valorar el bienestar fetal mediante
ecografa y/o Doppler y monitoreo fetal,
que
Plan teraputico:
est presente.
genital
paciente
materno y fetal.
sea el caso. Corregir la coagulopata, si
Vigilar signos de alarma.
sangrado
toda
riesgo asociados y signos y sntomas sugestivos

de DPP parcial o completo, o compromiso
cristaloides y/o hemoderivados, segn
hospitalizarse
cualquier cuanta; que presente factores de
la
reposicin de lquidos con soluciones
dotadas
ser trasladada, a travs de la red hospitalaria. La
factores de riesgo para DPP, deben considerarse
Debe garantizarse el cupo en el sitio donde
Las pacientes que presenten antecedentes y/o
catter
obstetricia
mdico y paraclnico, adems de un familiar.
en
Si se trata de embarazos a trmino o con

cuadros severos de DPP, el tratamiento
ha de ir encaminado a tres fines:
contener la hemorragia, combatir el
estado anmico y evacuar el tero. Se
segn la condicin clnica de la paciente.
recomienda resolucin del caso por va

baja si hay trabajo de parto avanzado con

La paciente que ingresa a un centro de nivel
feto muerto o vivo, estabilidad materna y
1 con signos de alarma tales como sangrado
no exista contraindicacin obsttrica al
genital y dolor abdominal, debe ser referida al
parto.
nivel 2, hospitales tipo 3 y 4. Se requiere la
289
La cesrea es a menudo necesaria

cuando la paciente est lejos del trmino,
conducta
o no ha iniciado trabajo de parto, o
vigilancia estricta de signos de deterioro
cuando hay compromiso materno o fetal.

Si la hemorragia no puede ser corregida
materno o fetal. Indicar inductores de

madurez fetal en embarazos menores de
despus del parto o cesrea, puede ser
34 semanas, cuando se trate de DPP leve
necesaria la
histerectoma,
y conducta expectante.
mentacin
evaluacin
realizacin de una
previa a la imple-
de
otras
medidas
como
ligadura de las uterinas o de las
con
realizar
ultrasonido,
con
Indicar inmunoglobulina Rh, en caso de

pacientes Rh negativas no sensibilizadas.
hipogstricas, y otras para control de la
Reevaluaciones:
atona-hipotona, si esta se presenta.
expectante
Las reevaluaciones van a depender del grado
Uso de hemoderivados: Una prdida

sangunea de aproximadamente 2 litros o
de DPP y compromiso materno y fetal. Debe
la inestabilidad hemodinmica, requiere
tener vigilancia estricta en una unidad de
la utilizacin de hasta 2 a 4 unidades de
cuidados
concentrado
inde-
complicaciones como shock hipovolmico, CID
de
y deterioro de la funcin renal. En casos de DPP
hemoglobina y hematocrito. Se sugiere
leve con estabilidad materna evaluaciones cada
una unidad de plasma fresco congelado
seis horas de signos vitales y/o complicaciones.
globular
pendientemente
de
los
(CG)
valores
(PFC) por cada 5 CG. Se deben colocar
existen
de lmites normales, con controles semanales y

referencia a consulta externa.
va a ciruga. Ante una prdida sangunea

de ms de 2 litros, considerar la
posibilidad de CID.
Si el cuadro clnico es leve y el embarazo

es pretrmino, se puede tener una
si
parmetros clnicos y de laboratorio estn dentro
crioprecipitado, sobre todo si la paciente
UTI
Se indica el alta mdica una vez los
menor de 50.000 plaquetas) y pueden

requerirse 6 a 12 unidades de
La coagulopata, si est presente, debe ser

corregida.
Alta hospitalaria:
hasta 10 unidades de plaquetas (recuento
intermedios
290

Caracas 2012.
CAPTULO XXXVI
Parto pretrmino, amenaza de parto pretrmino

con
PARTO PRETRMINO
AMENAZA DE PARTO PRETRMINO
muertos
fetos
tardo,
factores
cigarrillo,
alcohol,
intenso, estrs, edades extremas.
Es el que ocurre entre las 22 semanas y antes

de las 37 semanas de gestacin.
Amenaza de Parto Pretrmino (APP):
Es la presencia de contracciones uterinas con
Parto Pretrmino secundario a rotura

prematura de membranas.
Parto Pretrmino inducido o iatrognico:

Por presentarse patologas maternas o
frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30 segundos
fetales que empeoraran si contina el
de duracin por palpacin, que se mantienen

lapso
de
60
minutos,
embarazo.
con
borramiento del cuello uterino de 50% o menos

y una dilatacin igual o menor a 3 cm entre las
22 semanas y antes de las 37 semanas de

gestacin.
La triada clsica contracciones uterinas,

con modificaciones cervicales documentadas, entre 22 y 37 semanas de
gestacin.
Trabajo de Parto Pretrmino (TPP):
Dinmica uterina igual o mayor a la anterior,

con borramiento del cuello mayor al 50-% y una
Medicin de la longitud cervical por

ultrasonidos, usada como mtodo
complementario.
dilatacin de 4 cm o ms.
Una vez producido el parto prematuro, se
debe hacer un manejo ptimo del recin nacido

para disminuir su mortalidad y morbilidad
Historia clnica:
Identificacin de factores de riesgo:
inherentes a la prematuridad y al tratamiento

instaurado.
El parto pretrmino puede ser:
aborto
previo,
txicos, estilo de vida, trabajo fsico
Parto Pretrmino (PP):
un
pretrmino
socioeconmicos:
Definiciones:
durante
parto
Parto
Pretrmino
idioptico
o
espontneo: Generalmente se relaciona
291
Antecedentes de parto pretrmino.
Antecedente de rotura prematura de

membranas.
Infecciones vagino-cervicales.
Infecciones sistmicas: urinarias.
Paciente fumadora.

Examen clnico:
ginecologa y unidad de terapia intensiva

neonatal (UTIN).
Evaluar condiciones generales.
Examen ginecolgico para evaluar

modificaciones
cervicales:
longitud,
borramiento, dilatacin.
amenaza de parto pretrmino o trabajo de parto

pretrmino debe ser enviada de inmediato a un
centro de nivel 2 que cuente con especialista en
Laboratorio:
obstetricia y ginecologa y UTIN. Debe ser
Examen de orina.
trasladada en ambulancia, acompaada por
Protena C reactiva.
personal mdico, con todas las medidas que
Cultivo de secrecin vaginal.
garanticen la estabilidad de la paciente. Debe

iniciarse la teroinhibicin y administrar la
Ecosonograma transvaginal.
primera dosis de inductores de maduracin
pulmonar de acuerdo al esquema indicado
El diagnstico diferencial se plantea con:
anteriormente.
Trabajo de parto.
Desprendimiento prematuro de placenta

normo inserta.
Infeccin urinaria.
Patologa abdominal extragenital.
Conducta a seguir:
Toda
Hospitalizacin.
Reposo absoluto en cama hasta que se
Tratamiento mdico:
a. tero inhibicin:
unidad de terapia intensiva neonatal.
Utilizar alguna de las siguientes alternativas:
Nivel de atencin:
Identificar durante el control prenatal los
factores de riesgo para parto pretrmino, estas
al
obstetricia
Inhibidores de los canales de calcio:
Inhibidores
de
la
sntesis
de
Sulfato de magnesio.
No se recomienda combinacin de tero-
debe ser tratada en un centro de nivel 2 que

en
prostaglandinas: Indometacina.
parto pretrmino o trabajo de parto pretrmino

especialista
Betamimticos: Fenoterol.
Toda paciente con sospecha de amenaza de
con
Nifedipina.
nivel
secundario.
cuente
parto
haya cumplido el tratamiento.
debe ser referida al nivel 2 de atencin,

especialmente hospitales que cuenten con
derivadas
de
parto pretrmino o trabajo de parto pretrmino
ser
amenaza
Plan teraputico:
Toda paciente con sospecha de amenaza de
deben
con
pretrmino debe ser hospitalizada.
pacientes
paciente
inhibidores. No se ha probado la ventaja de
292
PARTO PRETRMINO, AMENAZA DE PARTO PRETRMINO

mantener
tratamiento
tero-inhibidor
de
prematura de membranas o patologas
mantenimiento. Se contraindica la tocolisis en
infecciosas.
casos de corioamnionitis, sufrimiento fetal
En caso de que el trabajo de parto progrese, o
intraparto o muerte fetal, desprendimiento

prematuro de placenta normo inserta, placenta
previa
sangrante,
hemorragia
vaginal
que la paciente ingrese en fase activa del trabajo

de parto, se debe atender el parto:
no
diagnosticada, preeclampsia-eclampsia, diabetes
a.
Presentacin ceflica de vrtice: va vaginal.
materna
b.
Presentaciones diferentes a la ceflica de
c.
vrtice y en situacin transversa: cesrea.

Si la opcin es quirrgica se debe tener en
no
contraindicacin
estabilizada.
Hay
relativa
hipertensin
para
una
arterial crnica, eritroblastosis fetal as como

restriccin del crecimiento fetal. Asimismo, se
cuenta que la incisin uterina indicada es la
deben tener en cuenta las contraindicaciones
segmentaria transversal y que en esta edad
para cada tipo de tocoltico.
gestacional el segmento est mal formado y

el tratar de extraer el feto por una incisin
b. Induccin de la madurez pulmonar:
muy
Se produce una disminucin significativa del
pequea
puede
resultar
ms
traumtico que el parto vaginal.
Sndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) del
d.
recin nacido en menores de 34 semanas iniciar
Por encima de 34 semanas la conducta es

igual que en los embarazos a trmino.
a partir de las 28 semanas. Si el parto se produce
e.
antes de 24 horas de administrada la primera

dosis de corticoides, el efecto no es significativo,
Perodo de dilatacin:
Vigilancia estricta del bienestar fetal.
pero si el parto ocurre entre 24 horas y siete das
Evitar la amniotoma.
si, al igual que si el nacimiento ocurre despus
La oxitocina no est contraindicada, pero

debe utilizarse bajo estricto control, para
de 7 das de administrado.
evitar complicaciones.
Betametasona: 12 mg va intramuscular
f.
al ingreso, repetir a las 24 horas (2 dosis).

Si hay riesgo de parto, se puede repetir a
las 12 horas.
de no contar con lo anterior.
No repetir el tratamiento.
Con este tratamiento tambin se mejora
Evitar pujos repetidos innecesarios que

contribuyen con la hipoxia
hemorragia ventricular.
Dexametasona: 6 mg intramuscular cada

12 horas durante 2 das (4 dosis) en caso
g.
la
Realizar episiotoma amplia.
Revisin uterina, bajo anestesia, despus del

perodo placentario.
el pronstico con relacin a hemorragia

intraventricular
y
a
enterocolitis

Reevaluaciones y alta de consulta externa:
necrotizante, por tanto disminuye la
Para la paciente que recibe tratamiento
mortalidad perinatal.
Perodo expulsivo:
mdico, vigilar el cumplimiento del tratamiento,
Antibioticoterapia si se asocia con rotura
as como la deteccin de signos de alarma. En
293

pacientes asintomticas se considera el egreso
amenaza de parto pretrmino en un
con control por consulta de alto riesgo. No se
perodo de 6---12 horas.
justifica
tratamiento
ambulatorio
con
uteroinhibidores.
agonistas:
Cardiopata materna sintomtica.
Alta hospitalaria:
Arritmia materna.
Al remitir los sntomas y signos.
Hipertiroidismo materno.
Diabetes materna mal controlada.
Dosificacin de tocolticos (uteroinhibidores):
Uso de diurticos depletores de potasio.
El uso de tero-inhibicin es nicamente para

lograr la induccin de la maduracin pulmonar
Sulfato de magnesio:
fetal, por tanto se recomienda slo la dosis de
ataque.
glucosa al 5-%.
Fenoterol: 2 ampollas (10 mg) en 500 ml

de solucin de glucosa al 5-%.
1g = 10 gotas.
100 ml ms 4 g de sulfato de magnesio,

administrarlo en 15---30 minutos.
Dosis de mantenimiento: 2---4 g/hora,

dependiendo de la respuesta clnica y del
2g = 20 gotas.
monitoreo de toxicidad.
4g = 40 gotas.
En infusin intravenosa continua (de

preferencia con bomba de infusin), con
15/minuto. Determinacin de niveles
microgotero.
sanguneos.
Se comenzar la infusin intravenosa en

su dosis mnima de 1 g/minuto. Si a los
Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas:
20 minutos la inhibicin es incompleta, y
Indometacina:
la frecuencia cardiaca materna no supera

los 120 latidos por minutos se aumentar
a su dosis intermedia de 2 g/minutos, se
esperan otros 20 minutos y si la
respuesta es an insuficiente, se eleva 3
g/minuto,
pudiendo
llegar
si
es
necesario a la dosis mxima de 4 g

minuto,
siempre
que
la
Monitorizacin: diuresis mayor de 30

cc/hora, reflejos osteotendinosos no
deben abolirse, frecuencia respiratoria
regulador de goteo con escala o con
En infusin venosa continua con bomba

de infusin o microgotero; solucin de
Betamimticos:
Contraindicaciones de tocolisis con beta
frecuencia
cardiaca materna sea inferior a 120

latidos por minuto. El tratamiento de
Dosis de inicio: 100 mg va rectal,

recordar que es muy gastrolesiva.
Mantenimiento: 25 mg/4---6 horas por 24

- 48 horas.
Se puede usar slo hasta la semana 31 de

gestacin.
Contraindicaciones:
lcera
gastroduodenal, hemorragia digestiva superior
reciente, enfermedad renal, discrasias
ataque con fenoterol intravenoso debe
sanguneas, embarazos mayores de 31
disminuir la contractilidad uterina de la
semanas, presencia de oligoamnios.
294
PARTO PRETRMINO, AMENAZA DE PARTO PRETRMINO

Bloqueantes de los canales de calcio:
Nifedipina:
Dosis de inicio: 30 mg VO, o 10 mg va

sublingual.
Mantenimiento: 2 mg cada 4---6 horas

por 48 horas.

y
atencin
obsttrica
de
emergencia.

Caracas 2012.
295
CAPTULO XXXVII
Certificado de nacimiento
Direccin Nacional de Epidemiologa
NORMAS, PROCEDIMIENTOS Y
Municipio y/o distrito sanitario.
FUNDAMENTO LEGAL DE LOS
Unidades de informacin y estadsticas

en salud.
CERTIFICADOS DE NACIMIENTO EV-25

DEFINICIN
Es un documento sanitario, mdico legal de
uso estadstico por el Ministerio del Poder
Popular para la Salud (MPPS), el Instituto
Nacional Electoral (CNE), en el cual se recolecta
nio(a).
datos del recin nacido, la madre y el padre.
estar
inmersos
en
Seccin III: Datos del padre al nacer el

nio(a).
DE
Seccin IV: Datos del registro civil.

En el reverso de cada hoja se encuentra la
pblicos
las
informacin
tres
legal, de comprobarse un hecho delictivo:

Responsabilidad Civil.
Responsabilidad Penal.
Responsabilidad Administrativa.
Direccin General de Epidemiologa.
Direccin de Informacin y Estadstica

en Salud.
Direccin Estadal de Epidemiologa.
del
nio(a)
NORMAS GENERALES
Se prohbe certificar nacimientos, en

duplicados o copias fotostticas del
Certificado de Nacimiento EV-25. Los
nacimientos se deben registrar en un
Entes que intervienen:
podogrfica
impresiones dactilares de la madre.
responsabilidades ms importantes del mbito
Oficinas y/o unidades de registro civil.
Seccin II: Datos de la madre al nacer el
nacimiento y la filiacin con el registro de los
pueden
Seccin I: Datos del nacimiento.
el parto, donde se demuestra el hecho del
funcionarios
Instituto Nacional de Estadstica.
y de sus progenitores.
certificado por el mdico o partero que atendi
los
Primera Parte: Identificacin del recin nacido
informacin sanitaria y socio demogrfica;
Jurdicamente
Establecimientos de salud pblicos y

privados.
ESTRUCTURA DEL CERTIFICADO DE

NACIMIENTO EV-25
Nacional de Estadsticas (INE) y el Consejo
RESPONSABILIDADES JURIDICAS
LOS FUNCIONARIOS PBLICOS
ejemplar original del Certificado de

Nacimiento EV-25.
El contenido del Certificado de

Nacimiento EV-25, es de carcter
estrictamente secreto y no podr ser
297

divulgado
ni
utilizado
en
forma
LLENADO DEL CERTIFICADO
individualizada, sino exclusivamente en

forma estadstica global y como registro
Debe tenerse en cuenta lo siguiente:
sanitario, de acuerdo a lo establecido en

la Ley de la Funcin Pblica de
Estadstica. En los Artculos 19, 20 y 21.
imprenta,
Es responsabilidad del Personal de

Informacin y Estadsticas en Salud;
supervisar,
asesorar
actualizar
no
se
deben
utilizar
abreviaturas ni siglas en ninguno de los

espacios.
al
personal que interviene en el proceso de

llenado para que se cumplan las normas
Inmediatamente despus de ocurrido el

hecho vital del nacimiento del recin
nacido. En presencia del declarante, para
establecidas y garantizar oportunamente
que ste suministre todos los datos
la disponibilidad del Certificado de
exigidos en el Certificado de Nacimiento
Nacimiento EV-25, que est bajo su
EV-25.
custodia, una vez ocurrido el nacimiento.
Llenarse con bolgrafo negro o azul, en

forma original, con letra clara y de
Cuando sea un parto extra-hospitalario,

la madre con el recin nacido y la
persona que atendi el parto deben
Considerando los datos contenidos en la

historia clnica de la madre.
Siga el mismo orden que tienen las

preguntas
en el Certificado de
acudir al establecimiento de salud ms
Nacimiento EV-25 y llenar todos los
cercano en un tiempo establecido de 48
campos en la original.
horas, permitiendo que el mdico realice
la revisin y compruebe el parto, para

posteriormente emitir el Certificado de
Nacimiento EV-25. En caso de un parto
No dejar en blanco ninguna pregunta, en

caso de no obtener respuesta por parte
del declarante coloque la frase No
suministra
extra hospitalario despus de las 48 horas
informacin
No
responde.
debe regirse por el Articulo 19 de las
Normas para Regular los Libros, Actas y
Los
valos
se
deben
rellenar
completamente y no marcar con equis
Sellos del Registro Civil.
(X).
Artculo 19. Nacimientos extrahospitalarios:
Para la inscripcin en el registro civil de los
No
se
deben maltratar,
plastificar
nacimientos extrahospitalarios ocurridos en la
los
doblar,
Certificados
ni
de
Nacimiento.
Repblica Bolivariana de Venezuela se omitir
Revisar los Certificados de Nacimiento
la presentacin del Certificado Mdico de
antes de remitirlos, asegurndose que
Nacimiento y se requerir declaracin jurada de
todos los datos estn conformes.
la partera, partero o la persona que atendi el
En los casos de extravo o hurto de
parto y la constancia emitida por el Consejo
Certificados de Nacimiento EV-25, la
Comunal que de fe de la ocurrencia en la
autoridad mxima del establecimiento

de Salud, debe notificar inmediatamente,
comunidad.
298
CERTIFICADO DE NACIMIENTO
por escrito, a la Direccin Estadal de
Manual
Epidemiologa,
Funcionarios pblicos debe ser como sigue:
quien
iniciar
la
investigacin del caso; y de confirmarse,
Profesionales
lo sustentar y notificar a la Direccin

General de Epidemiologa del Ministerio
tcnicos
Cargos
en
de
registros
los
y
Primera Parte:
Informacin y Estadsticas en Salud
Identificacin del recin nacido y de sus

progenitores.
(DIES), para iniciar el proceso legal
1. Lugar de ocurrencia.
correspondiente; as como a la Oficina
2. Nombre del centro hospitalario.
Nacional de Registro Civil del CNE.
3. Apellidos y nombres del nio.
Cuando algn Certificado de Nacimiento
4. Datos de la madre.
EV-25, sufra daos por enmiendas, mal
5. Datos del padre.
vez
notificar
la
Direccin
de
llenado, errores o manchas, debe ser
Seccin I:
anulado y sustituido por otro certificado

y en el mismo colocar la causa de la
anulacin.
Cuando
los
nacimientos
ocurran
Datos del nacimiento.
Nacimiento ocurrido en:
Seccin II:
Artculo 86 de la Ley Orgnica de Registro Civil:

en
establecimientos pblicos o privados donde

funcionen unidades de registro civil, el nio o la
el
nacimiento
ocurriere
Datos de la madre al nacer el nio(a):

1. Lugar de nacimiento.
2. Fecha de nacimiento.
nia deber ser inscrito de forma inmediata al

nacimiento.
Si
de
estadsticas de salud:
del Poder Popular para la Salud, sta a su
Descriptivo
3. Edad en aos cumplidos.

4. Situacin conyugal actual.
en
5. Aos de matrimonio o unin.
establecimientos donde no exista unidad de
6. Sabe leer y escribir.
registro civil o fuese parto extra-hospitalario el
7. Nivel educativo.
lapso se extender hasta los 90 das de haberse
8. Ocupacin.
producido el nacimiento en cuyo caso los
9. Profesin.
obligados a declarar se dirigirn al registro civil
10.Pertenece a alguna etnia.
que corresponde a efectuar la presentacin del
11.Habla idioma de etnia.
nio o nia.
Seccin III:
Slo se har un registro civil por nacimiento

y se inscribirn slo los nacidos vivos, aunque
fallezcan instantes despus.
Datos del padre al nacer el nio(a):

1. Lugar de nacimiento.
La responsabilidad en el llenado de la
3. Edad en aos cumplidos.
informacin solicitada en el instrumento, segn
4. Situacin conyugal actual.
normativas de las funciones establecidas en el
5. Aos de matrimonio o unin.
299

6. Sabe leer y escribir.
7. Nivel educativo.
8. Ocupacin.
anulacin.
9. Profesin.
10.Pertenece a alguna etnia.
DISTRIBUCIN DE LAS HOJAS
11.Habla idioma de etnia.

Responsabilidad
del
llenado
En el tem de observaciones: En caso de

anular el Certificado colocar la causa de
del
Distribucin de las hojas que componen un

ejemplar, una vez capturada la informacin.
personal
mdico:
El Certificado de Nacimiento EV-25, est
Primera Parte:
elaborado en papel qumico y auto copiante,
consta de cinco (5) ejemplares, un original y
2. Hora de nacimiento.
cuatro copias de un mismo tenor que se
3. Semanas de gestacin.
distribuirn de la manera siguiente, segn sea el
4. Sexo.
caso.
5. Talla.
Caso A: Existen Unidades de Registro Civil en el
6. Peso al nacer.
Establecimiento de Salud (URCES):
7. Responsable de la certificacin.
Original: Madre o padre.
1. Tipo de embarazo.
Primera copia: Se queda en

establecimiento de salud, quien
2. Tipo de parto.
remitir
3. Persona que atendi el parto.
sanitario.
Seccin I. Datos del nacimiento:
Seccin II. Datos de la madre al nacer el nio:

1. Nmero de hijos.
y/o
distrito
Segunda copia: Se remitir a los registros

civiles.
Tercera copia: Se archivar en la historia

clnica de la madre n el establecimiento
de salud pblico o privado.
REGISTRO
Seccin IV:
municipio
2. Consulta prenatal.
RESPONSABILIDAD
DEL
CIVIL Y ENFERMERA
al
el
la
Cuarta copia: Se remitir al Instituto

Nacional de Estadstica.
Caso B: No existen Unidades de Registro Civil

en el Establecimiento de Salud (URCES):
El llenado de la informacin de los tems

del nmero 1 al 6 es responsabilidad de
la Oficina y/o Unidad de Registro Civil.
Original, segunda y cuarta copia: Madre

o padre.
Al enfermero(a), le corresponde llenar los

siguientes tems en el reverso del Crtificado:
Primera copia: Se queda en

establecimiento de salud, quien
remitir
1. Impresiones podogrficas del nio(a).
sanitario.
2. Impresiones dactilares de la madre.
300
al
municipio
y/o
el
la
distrito
Tercera copia: Se archivar en la historia

clnica de la madre en el establecimiento
de salud pblico o privado.
especifique si fue por ejemplo: Carro,
RECOMENDACIONES
recurrente:
En los casos en que el recin nacido no
tenga nombre deben
apellidos de los padres.
colocar
ambulatorio,
CDI,
va
ambulancia,
hacienda,
etc.
pblica,
y
evitar
colocar en tems N 4 otro lugar.
Basadas en las fallas observadas en forma
En la seccin datos del nacimiento,

referente al sitio de nacimiento
En los datos del lugar de nacimiento de

la madre, especificar el Estado,
habitualmente solo colocan el pas.
los
Referente al nmero de hijos, debe ser

llenado completo, especificando el
En todos los Certificados de Nacimientos
nmero total de hijos que la parturienta
elaborados es necesario colocar el sexo.

En el llenado de los datos de la madre y
ha tenido, de manera que el nmero

total de hijos sea igual a la sumatoria de
del padre se debe colocar la direccin de
los nacidos vivos y nacidos muertos.
residencia en ambos y no colocar la

misma.
301
CAPTULO XXXVIII
Certificado de defuncin
Direccin Nacional de Epidemiologa
NORMAS, PROCEDIMIENTOS Y
Responsabilidad Penal.
FUNDAMENTO LEGAL DE LOS
Responsabilidad Administrativa.
CERTIFICADOS DE NACIMIENTO EV-14
Entes que intervienen:
DEFINICIN
Es un documento sanitario, mdico legal de
uso estadstico por el Ministerio del Poder
Popular para la Salud (MPPPS), el Instituto
Nacional de Estadsticas (INE) y el Consejo
Nacional Electoral (CNE), en el cual se recolecta
informacin
sanitaria,
socio
demogrfica,
principales causas de muerte ocurridas y

registradas en todo el territorio nacional y datos
de identificacin de la persona fallecida.
Esta informacin sirve de insumo para
elaborar los indicadores de mortalidad, con la
Direccin General de Epidemiologa.
Direccin de Informacin y Estadstica

en Salud.
Direccin Estadal de Epidemiologa.
Municipio y/o distrito sanitario.
Unidades de informacin y estadsticas

en salud.
Establecimientos de salud pblicos y

privados.
Instituto Nacional de Estadstica.
Oficinas y/o unidades de registro civil.
NORMAS Y PROCEDIMIENTOS
finalidad de desarrollar polticas de vigilancia y
control de enfermedades de inters en salud

pblica y para la actualizacin del Registro
Las defunciones se deben registrar en un

ejemplar original del Certificado de
Defuncin EV-14. Se prohbe en copias.
Electoral. Adems representa el instrumento

indispensable para efectuar la declaracin y
El contenido del EV-14, es estrictamente
elaboracin de las Actas de Defuncin. (Artculo
secreto,
128. Ley Orgnica de Registro Civil).
estadstica global, de acuerdo a lo
RESPONSABILIDADES JURDICAS
LOS FUNCIONARIOS PBLICOS
Jurdicamente
pueden
estar
los
funcionarios
inmersos
en
DE
en
forma
Pblica de Estadstica.
El EV-14, es de carcter sanitario; y su

uso ser para tramitar el Acta de
tres
Defuncin y el Permiso de Inhumaciones
responsabilidades ms importantes del mbito
y Cremacin.
legal, de comprobarse un hecho delictivo:
utilizado
dispuesto en la Resolucin N 03 del

MSAS de 1950, y en la Ley de la Funcin
pblicos
las
ser
Responsabilidad Civil.
En los casos de extravo o hurto de EV14, la autoridad mxima de Estadsticas
303

de Salud o Medicatura Forense, debe
Hechos violentos.
notificar por escrito, a la Direccin
Accidentes de trnsito.
Estadal de Epidemiologa, quien iniciar
Muerte domiciliaria por enfermedad des-
la investigacin y de confirmarse, lo
notificar a la Direccin General de
conocida.
Sitio donde debe ser llenado:
Epidemiologa del MPPS esta notificar a
la (DIES), para iniciar el proceso legal.
En casos de jurisdicciones donde no

cuenten con personal mdico o forense,
Responsable del llenado:
el llenado del EV-14, ser responsabilidad

de la mxima autoridad sanitaria, quien,
conocidas:
garantizar el registro de esta defuncin.
DISTRIBUCIN DE LAS HOJAS
Distribucin de las hojas del EV-14, una vez
Primera copia: Registro Civil.
Segunda copia: Instituto Nacional de

Estadsticas INE.
Tercera
copia:
Electoral CNE.
Consejo
la
Si est el Mdico tratante y no tiene el

EV-14, debe dirigirse al Distrito Sanitario
del Municipio donde ocurri la muerte
con su respectivo Informe de Defuncin.
Nacional
a. Muerte Intrahospitalaria:
Mdico tratante.
Mdico del establecimiento de salud ms

cercano.
MUERTES FETALES
En el establecimiento de salud sea

pblico o privado (Ambulatorio urbano o
No se elabora Certificado de Nacimiento

EV-25, solo el Certificado de Defuncin
EV-14 a todos los nacidos muertos,
rural).
independientemente
de
su
edad
gestacional.
tratamiento
identificacin del mdico tratante.
LLENADO DEL CERTIFICADO SEGN

TIPO Y LUGAR DE OCURRENCIA
Establecimiento de salud ms cercano,

con su respectivo informe sobre el
diagnstico,
capturada la informacin:
Original: Direccin de Epidemiologa.
Mdico forense.
c. Muertes domiciliarias por enfermedades
habilitar procedimientos especiales para
Medicatura forense.
Mdico y el tcnico de informacin y

estadsticas de salud.
Para los efectos de inhumacin,

cremacin o donacin, se deben seguir
los siguientes lineamientos:
b. Muerte extrahospitalaria:
304
Feto no reclamado por los familiares:
gestionara el enterramiento ante el

cementerio.
El personal de informacin y estadsticas

de salud, debe obtener la autorizacin de
Recin nacido fallecido reclamado por el
la madre para renunciar al producto de
familiar o interesado para su inhumacin,
la gestacin.
cremacin o donacin:
Promocin social, tramitar ante la

Oficina o Unidad de Registro Civil, el
permiso de inhumacin, cremacin o
Se elabora el EV-14 y el permiso de

traslado si lo requiere, se le entrega a los
Familiares, para que proceda a realizar
donacin, con la copia del EV-14 y
los trmites ante la Oficina o Unidad de

Registro Civil.
305
CAPTULO XXXIX
Programa ampliado de inmunizaciones (PAI)

Gaceta Oficial Extraordinaria N 36.860
de fecha 30/12/1999.
INTRODUCCIN
El Programa Ampliado de Inmunizaciones
(PAI) en Venezuela tiene prioridad alta para el
Orgnica de Salud de la Repblica

Bolivariana de Venezuela. Gaceta Oficial
Gobierno Bolivariano, por esta razn en los

ltimos aos se han hecho grandes esfuerzos en
incorporar
ms
vacunas
al
esquema
de
En estos tiempos, donde se plantea un

fortalecimiento de todas las polticas en materia
de los equipos de salud con la finalidad de servir
11/11/1998,
Artculos 01, 02, 03, 04, 19, 21 y 22 de la

Ley de Inmunizaciones. Gaceta Oficial de
BASES POLTICAS
de instrumento para el fortalecimiento tcnico
en conocimientos bsicos del PAI, discriminados
Organizacin
Mundial
de
la
Salud
(OMS). 64 Asamblea Mundial de Salud.

Ginebra del 16 al 24/05/2011. Metas del
por componentes, en las actividades cotidianas

del personal a cargo de la vacunacin en todos
Milenio,
los puestos del pas.
Objetivo
del
Milenio
04,
Estrategia 02.
Aspiramos que el personal de salud ejecute
las vacunaciones, con la misma mstica y

dedicacin que siempre los ha distinguido.
50 Reunin del Concejo Directivo de la

Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS). Washington DC, del 27/09 al
Para la Direccin General de Epidemiologa y
01/10/2010. Resolucin CD 50.R8. La
para la Direccin de Inmunizaciones, es un

poder
fecha
N 35.916 fecha 08/03/1996.
de un Reimpulso del PAI; colocndolo en manos
el
de
la Repblica Bolivariana de Venezuela
de salud, es de gran importancia la realizacin
privilegio
36.579
publicada en Gaceta Oficial N 36.916 de

fecha 22/03/2000.
inmunizaciones y ampliar la proteccin de las

mismas para todo el grupo familiar.
verdadero
Artculos 03, 05, 09, 11, 12 y 44 de la Ley
salud y los derechos humanos. Resuelto
seguir
B.
consolidando la aspiracin de ampliar los
espacios de la salud pblica y ratificar el papel

esperanzador del proceso que actualmente vive
Unin de Naciones Sur Americanas

(UNASUR) Salud. Plan Quinquenal
Venezuela.
2010-2015.
BASES LEGALES
para la salud en Amrica Latina y el
Reunin
Regional
de
consulta: Integracin y convergencia

Caribe.
Artculos 83 y 84 de la Constitucin de la
Repblica Bolivariana de Venezuela.
Caracas,
Venezuela
22
23/07/2010. SP/RRC/CSA/ICDI N 09-10.
307
PROTOCOLOS DE ACTUACIN EN ATENCIN PRIMARIA
rea de Trabajo 03, Resultado 07,
esquema
Actividad 7.2.
Venezuela.
Primer Plan Socialista (PPS). Proyecto
de
la
Repblica
Bolivariana
de
CONCEPTOS TCNICOS GENERALES
Nacional Simn Bolvar de Desarrollo

Econmico y Social de la Nacin 2007-
Vacunacin:
2013 Caracas, Venezuela. Directriz II:
Es la administracin de cualquier vacuna,
Suprema Felicidad Social Enfoque G:

Objetivo 2.4. Estrategias y poltica 3.1.2.
independientemente de que quien la recibe

quede adecuadamente inmunizado.
Profundizar la atencin integral en salud
Vacuna:
de forma universal.
Es una suspensin de microorganismos vivos,
ASPECTO ORGANIZCIONAL
inactivados o muertos, fracciones de los mismos

o partculas proteicas, que al ser administrados
Misin:
inducen una respuesta inmune que previene la
El Programa Ampliado de Inmunizaciones es
enfermedad contra la que est dirigida. Muchas
una organizacin constituida por un equipo
vacunas virales contienen virus vivos atenuados.
multidisciplinario, cuya misin es evitar la
La mayora de las bacterianas son preparados

inactivados (muertos).
ocurrencia de enfermedades prevenibles por

vacunacin, disminuyendo su morbilidad y
poblacin susceptible del grupo familiar y la
Inmunizacin:
Es un proceso destinado a inducir o transferir
vigilancia epidemiolgica oportuna en todo el
inmunidad mediante la administracin de un
territorio nacional.
inmunobiolgico.
mortalidad mediante la vacunacin de la
inmunizacin
activa
consiste en la administracin de todo o parte de
Visin:
un
Que toda la poblacin susceptible del grupo
de
un
producto
la infeccin natural pero que presente poco o
investigacin y garante de una inmunizacin de

la
evocar una respuesta similar a la producida por
personal comprometido eficaz, efectivo, lder en

incorporando
microorganismo
modificado de dicho microorganismo para
familiar estn inmunizados y atendidos por un
calidad,
La
ningn riesgo para el receptor.
participacin
Toxoide:
comunitaria en el marco de la participacin

social; a fin de garantizar calidad de vida,
Es una toxina de origen bacteriano que ha
cumpliendo con los objetivos estratgicos para
sido modificada para sustraerle su capacidad
la erradicacin de las enfermedades prevenibles
patognica pero conserva su poder antignico.
por vacunacin.
Inmunoglobulina (Ig):
Es una solucin estril de anticuerpos
Objetivo:
humanos. Es obtenida por el fraccionamiento en
Disminuir la morbilidad y mortalidad debidas

a enfermedades prevenibles por vacunacin del
fro con etanol de grandes cantidades de sangre

o plasma y contiene entre 15 y 18-% de protena.
308
PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI)

Se utiliza como terapia de mantenimiento para
algunas
inmunodeficiencias
inmunizacin
pasiva
contra
Sitio y va de aplicacin:
para
Las vacunas inyectables deben administrarse
ciertas
en un sitio con el menor riesgo posible de lesin
enfermedades.
nerviosa o vascular. Los sitios preferidos

incluyen la cara antero lateral externa del muslo
Inmunoglobulina especfica:
y la regin deltoidea (parte superior del brazo)
Son
preparaciones
especiales
de
inmunoglobulinas, obtenidas de sangre o
para
niveles
enfermedades
de
anticuerpos
especficas,
por
administradas
por
va
Normalmente, la cara superior externa del
contra
glteo no debe emplearse para la vacunacin en
ejemplo
lactantes
Inmunoglobulina especfica contra Hepatitis B,
porque
esta
regin
consiste
principalmente en grasa y por la posibilidad de
Varicela Zoster, Rabia o Ttanos. Se utiliza en
lesionar el nervio citico.
circunstancias especiales para la inmunizacin

pasiva.
Simultaneidad:
La mayor parte de las vacunas de uso amplio
Antitoxina:
pueden administrarse en forma simultnea con
Es una solucin de anticuerpos obtenidos del
seguridad y eficacia. No se conocen contra-
suero de animales inmunizados con antgenos
indicaciones para la administracin de vacunas
especficos, son utilizados tanto para tratamiento
mltiples recomendadas de rutina para lactantes

y nios.
como para inmunizacin pasiva.

Antgeno (Ag):
Las respuestas inmunes a una vacuna no
Es la sustancia o grupo de sustancias que son

capaces
vacunas
intramuscular o subcutnea.
plasma de donantes preseleccionados, por tener

elevados
las
de
estimular
la
produccin
interfieren con las respuestas a otras vacunas.
de
Las
vacunas
de
virus
vivos
se
deben
anticuerpos. En algunas vacunas el antgeno est

claramente definido, por ejemplo polisacrido
administrar simultneamente, de no ser posible
neumoccico,
entre la aplicacin de una y otra.
mientras
toxoide
que
en
diftrico
otros,
es
se debe esperar un perodo de cuatro semanas
tetnico,
complejo
Composicin de los biolgicos:
incompletamente definido por ejemplo virus
La naturaleza especfica y los contenidos de
vivos atenuados, suspensiones de Bordetella
las vacunas difieren entre s, dependiendo de la
pertussis muertas, entre otros.
casa productora, el uso de diferentes cepas o por
Anticuerpos (Ac):
la cantidad de unidades viales.
Es una protena, esta es llamada tambin
Lquido de suspensin:
inmunoglobulina, son producidos por las clulas
Puede ser tan sencillo como agua destilada,
plasmticas y son capaces de reaccionar con un
solucin salina o puede ser un lquido complejo
antgeno. El organismo produce un anticuerpo
de cultivo celular. Este lquido puede contener
que es especfico para cada antgeno que
protenas u otros constituyentes derivados del
penetra.
medio y del sistema biolgico en que se est
309

produciendo la vacuna (antgenos del huevo,
sistmica, hay que citarlo posteriormente para
antgenos derivados de cultivos de tejidos).
repetir esa dosis.
Adyuvantes:
Falsas contraindicaciones de vacunacin:
Utilizados en vacunas con microorganismos
muertos y fracciones de los mismos tales como:

compuestos de aluminio, alumbre o calcio para
incrementar la respuesta inmune. Las vacunas
Reaccin leve a
vacunacin
por
dosis previa de
ejemplo
dolor,
enrojecimiento o inflamacin en el sitio

de la inyeccin.
que los contienen (por ejemplo DPT o TD),
Enfermedades agudas leves sin fiebre,

como diarreas o gripes.
Pacientes que
antibitico.
Pacientes en etapa de recuperacin de

alguna enfermedad.
Nios que nazcan prematuros con un

peso mayor de 1,5 Kg.
Exposicin reciente
infecciosas.
Historia de alergia a medicamentos

(penicilina) u otras alergias inespecficas.
a cualquier adulto, encontrndose la vacuna en
Mal nutricin.
condiciones adecuadas y teniendo la poblacin

la necesidad de ser vacunados.
Hospitalizacin.
Lactancia materna.
deben inyectarse profundamente en la masa

muscular, para evitar reacciones severas locales
al
inyectarse
en
tejidos
subcutneos
intradrmicos, y nunca se deben congelar.

Indicaciones y contraindicaciones:
En ocasiones no se vacuna a la poblacin
debido a temores o falsas concepciones con
respecto
la
vacunacin;
esto
origina
Oportunidades Perdidas de Vacunacin, que se

dan cuando no se aprovecha para vacunar a un
nio, a una mujer en edad frtil o embarazada, o
reciben
tratamiento
enfermedades
Casi no existen contraindicaciones para la
ENFERMEDADES Y VACUNAS DEL

ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIN
vacunacin, a excepcin de reacciones por DPT,

cuando un nio sano presenta convulsiones o
desmayos dentro de los 3 das siguientes a la
1. Tuberculosis:
vacunacin.
Todo nio debe ser vacunado aunque est
Descripcin clnica:
tomando antibiticos y otros medicamentos,
Es una enfermedad infecciosa producida por
aunque tenga alergias, granos en el cuerpo o
el Mycobacterium tuberculosis o Bacilo de Koch.
ardor en la boca.
Casos
Ataca
especiales
desnutricin
de
nios
diarreas
con
se
principalmente
los
pulmones
fiebre,
lesionndolos, y puede afectar tambin al
vacunan
cerebro, intestinos, riones y huesos, entre otros.
normalmente.
Signos y sntomas:
La dosis de polio que se administra en nios

con diarrea, no se registra en el carnet porque
Los enfermos presentan tos, escalofros,

prdida de peso y fiebre.
slo da proteccin local en el intestino y no
310

Afecta principalmente a las personas que
portadores
tienen dbil su sistema inmunolgico (de
infeccin).
defensa) tales como nios, ancianos, desnutridos,
De
diabticos, pacientes con SIDA y alcohlicos.

De forma directa por inhalacin del bacilo
presente en ncleos de gotitas procedentes de
expectorar o hablar.
Vacuna para prevenirla:
BCG.
Protege contra las formas graves de

Tuberculosis.
Edad recomendada: Recin Nacido.
Va de Administracin: Intradrmica.
Dosificacin: 0,1 cc.
N de Dosis: 1.
No tiene Refuerzos.
persona
por
de
la
medio
de
(2---4
semanas
Antipolio (APO).
Protege: Poliomielitis.
Edad recomendada: 2---4 y 6 meses.
Va de Administracin: Oral.
Dosificacin: 2 gotas.
N de Dosis: 3.
Refuerzos: 2 dosis. (Al ao de la tercera

dosis y a los 5 aos de edad).
3. Difteria:
Descripcin clnica:
Es
una
enfermedad
bacteriana
aguda
contagiosa, que afecta las vas respiratorias,

producida por la bacteria Corynebacterium
2. Poliomielitis:
diphtheriae.
Descripcin clnica:
Es una enfermedad infectocontagiosa aguda
Signos y sntomas:
producida por el virus de la Poliomielitis, este

el
despus
secreciones bronquiales del enfermo al toser
principalmente
persona
semanas
secreciones Nasofarngeas
despus de la infeccin).
Cmo se transmite:
afecta
(1---7
sistema
Afecta la garganta, produce un cuadro de
nervioso
inflamacin que se caracteriza por la produccin
produciendo parlisis.
de una membrana membrana gris que la

recubre, produce adems fiebre, debilidad y
Signos y sntomas:
taquicardia.
Se origina como un cuadro parecido al

catarro comn con diarrea, fiebre generalmente
Cmo se transmite:
leve, dolores musculares, dolor de cabeza,
Por contacto con exudados y/o lesiones del
nuseas, vmitos, rigidez del cuello y espalda,
enfermo o portador. Rara vez se transmite por
perdida de la fuerza muscular en uno o en varios
objetos contaminados.
miembros.
Cmo se transmite:
Por la ingesta de alimentos o bebidas
contaminadas
por
heces
de
enfermos
Pentavalente (DPT + Hib + Hb).
Protege contra: Difteria, Tosferina,

Ttanos, Hepatitis B, Meningitis y
Neumona por Hib.
311
Edad recomendada: 2---4 y 6 meses de

edad.
Va de Administracin: Intramuscular
Refuerzos: 2 (Al ao de la tercera dosis y

a los 5 aos con DPT).
profunda.
5. Meningitis por Hib:
N de Dosis: 3.
Descripcin clnica:

a los 5 aos de edad).
Es una enfermedad infecciosa producida por

una
gramnegativa
Haemophilus
influenzae tipo b. Afecta las membranas que

cubren el cerebro.
4. Tosferina:
Signos y sntomas:
Descripcin clnica:
Fiebre, vmito, somnolencia e irritacin
Es una enfermedad infectocontagiosa aguda,

originada
bacteria
por
una
bacteria
menngea (producida por la inflamacin de las

meninges que son las membranas que recubren
denominada
Bordetella pertussis, que afecta el aparato
respiratorio.
protegen
al
sistema
nervioso
central),
abultamiento de la fontanela (mollera) en los

lactantes, o rigidez de nuca y espalda en los
Signos y sntomas:
nios ms grandes.
Goteo de la nariz, estornudo, lagrimeo y ojos

rojos, fiebre moderada y tos seca, esta suele
Cmo se transmite:
complicarse durante las horas nocturnas.
Por contacto directo con personas infectadas,

que pueden ser personas enfermas o portadores
Cmo se transmite:
La enfermedad se transmite a travs de la
asintomticos, a travs de gotitas y secreciones
inhalacin de gotitas de secreciones de vas
de las vas nasales y de la faringe (por ejemplo,
respiratorias expelidas por la tos de los pacientes
al toser, estornudar o besar).
enfermos.
Protege
contra;
Ttanos,
Hepatitis
Difteria,
B,
Protege contra: Difteria, Tos ferina,

Ttanos, Hepatitis B, Meningitis y
Tosferina,
Meningitis
Neumona por Hib.
Neumona por Hib.

edad.

edad.
profunda.
profunda.
N de Dosis: 3.
N de Dosis: 3.

312

6. Neumonas por Hib:
Signos y sntomas:
Rigidez
Descripcin clnica:
por
bacterias
que
Cuando el Ttanos se produce en el recin

nacido se denomina ttanos neonatal y presenta
Signos y sntomas:
Se presentan con malestar general escalofros
fiebre,
tos
productiva,
dolor
los siguientes signos:
torcico
persistente, que aumenta con la tos.
A partir del tercer da de vida como

primera seal el lactante deja de mamar
por la dificultad de agarrar y chupar el
Cmo se transmite:
pezn trismus (espasmo de los msculos
La neumona se trasmite por las gotitas de
de la masticacin).
saliva o moco que se expulsan con la tos,
estornudos o por partculas microscpicas.
Posicin
caracterstica:
Piernas
extendidas y los brazos doblados junto al
pecho, con dificultad para abrirlos.
Protege
contra:
Ttanos,
Hepatitis
Difteria,
B,
Cmo se transmite:
No se trasmite de persona a persona.
Tosferina,
Meningitis
La bacteria Clostridium tetani se encuentra
habitualmente en la saliva y en el excremento
Neumona por Hib.
espasmos
dificultad para tragar. opisttonos.
comnmente se localizan en la boca, nariz y

faringe.
msculos,
conoce como trismo, cara, abdomen, miembros

superiores e inferiores). Fiebre y pulso rpido,
Haemophilus influenzae tipo b, de comienzo

producida
los
musculares (mandbula, cuya rigidez tambin se
Enfermedad pulmonar aguda producida por

repentino,
de
de personas o animales, en la tierra, objetos
Edad recomendada: 2 - 4 y 6 meses de
oxidados, entre otros. Se introduce al organismo
edad.
profunda.
N de Dosis: 3.

a travs de heridas o laceraciones contaminadas,

mordeduras o por la utilizacin de instrumentos
quirrgicos contaminados.
En el caso de ttanos neonatal, la bacteria y
sus esporas se introducen al organismo del
recin nacido a travs del cordn umbilical, en
aquellos casos en los que se ha realizado un
corte no estril del mismo. Esto se observa sobre
7. Ttanos:
todo en los partos extra-hospitalarios y partos
Descripcin clnica:
domiciliarios.
Es una enfermedad que se caracteriza por ser
infecciosa aguda, no contagiosa, causada por la

toxina del bacilo Clostridium tetani, el cual se
introduce en el organismo a travs de heridas o
lesiones contaminadas.
313
dT (Adulto).
Protege contra: Difteria, Ttanos.
Edad recomendada: 10 aos. Mujeres en

edad frtil (10 a 49 aos), embarazadas,
Dosificacin: 0,5cc.
N de Dosis: 1.
hombres.
Refuerzo: A los 5 aos de edad.
Va de administracin: Intramuscular
profunda.
9. Diarreas por rotavirus:
Dosificacin 0,5 cc.
N de dosis: 3 dosis.
Descripcin clnica:
El rotavirus es la principal causa de diarrea
1 al contacto.
severa
2 al mes de la 1 dosis.
de
deshidratacin
en
nios,
es
infeccioso y altamente contagioso.
3 al ao de la 2 dosis.
Signos y sntomas:
Diarrea
aguda
lquida,
fiebre,
dolor
abdominal, vmitos. La diarrea puede variar de
Nios de 10 aos: Dosis nica escolar.
leve, moderada a grave y puede durar hasta

nueve das. La diarrea severa puede causar
8. Sarampin:
deshidratacin.
Descripcin clnica:
Cmo se transmite:
Es una enfermedad febril eruptiva, producida
Ingesta de alimentos o bebidas contaminadas
por el virus del sarampin.
con
Signos y sntomas:
las
heces
de
personas
enfermas
contaminadas.
Fiebre alta, conjuntivitis, secrecin nasal, tos
Gotitas de saliva.
Transmisin entre nios en guarderas con
y al tercer da erupcin que se inicia en la cara y

luego se extiende al resto del cuerpo y los
las manos, alimentos o juguetes contaminados
miembros.
con heces.
Cmo se transmite:
Por contacto directo de persona a persona por
Anti-Rotavirus.
estornudo y por gotitas muy pequeas de
secrecin de alguien infectado, que pueden

mantenerse infectantes hasta por un par de
Protege contra: Diarreas severas por

rotavirus.
Edad: 2, 4 meses.
Va de Administracin: Oral.
N de Dosis: 2.
vas respiratorias, a travs de la tos y el
horas.
Trivalente viral (SRP).
No tiene refuerzo.
Protege contra: Sarampin, Rubola,
Observacin: Se puede aplicar la 1 dosis
Parotiditis.
de la vacuna hasta los tres meses con 29
Edad: 12 meses.
Va de Administracin: Subcutnea.
das y la segunda hasta los 7 meses con

29 das.
314

10. Parotiditis:
secreciones en forma de pequeas gotitas

ingresan al cuerpo por la nariz o por la boca.
Descripcin clnica:
Es una enfermedad infecciosa de origen viral
que determina un aumento del tamao de las

glndulas salivales, en especial las partidas y
ciertas alteraciones a nivel de genitales.
Signos y sntomas:
Antiinfluenza estacional.
Edad: 6---11 meses, gestantes, pacientes

de 60 aos y ms, grupos de riesgo.
Dosis:
Desde seis meses: Dos dosis de 0,25 cc.
Inflamacin, hinchazn y dolor de las

glndulas partidas, fiebre, dolor de cabeza y
1 a 9 aos en grupos de riesgo: Dos dosis
garganta.
de 0,25 cc (en caso de no haber recibido

antes la vacuna).
Cmo se transmite:
De 10 a 59 aos: Una dosis 0,5 cc grupos
Por secreciones respiratorias, por contacto
de riesgo.
directo con partculas areas infectadas o saliva.

Trivalente viral (SRP).
Protege contra: Sarampin, Rubola,

Parotiditis.
Edad: 12 meses.
Va de Administracin: Subcutnea.
Dosificacin: 0,5cc.
N de Dosis: 1.
Refuerzo: A los 5 aos de edad.
Va de administracin: Intramuscular.
Refuerzo: 1 dosis anual.
12. Neumona por neumococo:

Descripcin clnica:
Es una enfermedad causada por una bacteria
llamada Streptococcus pneumoniae, que causa
infecciones graves, como neumonas, otitis
media aguda y sinusitis. Se transmite a travs de
las vas respiratorias y por objetos contaminados
con secreciones.
11. Influenza estacional:
Signos y sntomas:
Descripcin clnica:
Se
Es una enfermedad de moderada gravedad
presentan
con
malestar
general
escalofros, fiebre y dolor de cabeza.
que se transmite de persona a persona por
Cmo se transmite:
secreciones nasales o por la tos, causada por el
En el caso del ser humano la transmisin o
virus de la influenza tipo A y B.
contagio es la por la va area: Boca o nariz y por
Signos y sntomas:
contacto directo con secreciones de personas

enfermas.
Fiebre, tos, dolor de garganta, cefalea,

mialgias y malestar general pronunciado.
Cmo se transmite:
En el caso del ser humano la transmisin o
contagio es por va area: Boca o nariz, las
315
Antineumococo 23 Valente.
Protege
contra:
neumococo.
Neumonas
por
Edad: 60 aos y ms.
que organizar, transportar, distribuir,
manipular y administrar las vacunas.
Va de administracin: Intramuscular.
Refuerzos: A los 5 aos de la dosis

primaria.
2. El Recurso Material: Son todos los

equipos indispensables para almacenar,
conservar, y trasladar las vacunas de un
lugar a otro (refrigeradores, cuarto fro,
Vas de Administracin de las

Vacunas del PAI
cajas fras, termos y termmetros).

3. El recurso financiero: Son requeridos
Antipolio
Antirotavirus
Oral
Intradrmica
para asegurar la operatividad de los

recursos.
BCG
Preparacin de las vacunas para su transporte:
Antiamarlica
Triple Viral
Pentavalente
Antihepatitis B
Antiinfluenza
Antineumococo 23
Toxoide Tetnico
Diftrico
Subcutnea
Intramuscular
Las vacunas y productos biolgicos en

general,
deben
manipularse
en
ambientes
climatizados con alto grado de asepsia. Al

preparar
los
implementos
trmicos
para
transportar las vacunas, se debe tener en cuenta

lo siguiente:
1. Estimar
CADENA DE FRO
el
tiempo
que
durar
el
transporte, as como las condiciones
Cadena de fro:
ambientales y logsticas del recorrido.
Es el proceso logstico que asegura la correcta

conservacin, almacenamiento y transporte de
2. Elegir
las vacunas, desde que salen del laboratorio que
3. Tener en cuenta el tipo de vacuna a

4. Preparar
una
serie
de
equipos
ser
5. Al preparar los implementos trmicos,

no basta colocar uno o dos paquetes fros,
permitan su adecuada conservacin, para ello se

de
fros
2 a 8 C como se establece en las normas.
bajo
condiciones especiales y a temperaturas que

requiere
paquetes
que las vacunas se deben mantener entre
de fro):
conservarse
los
utilizados en los termos, considerando
Conservacin adecuada de las vacunas (cadena

deben
trmicos
transportarse y la temperatura requerida.
administran a la poblacin.
vacunas
implementos
adecuados.
las produce hasta el momento en que se
Las
los
todas las paredes del termo deben
el
cubrirse de los mismos.
cumplimiento de normas a los que se conjuga
6. Una
con el trmino cadena de fro.
vez
preparados
los
recipientes
trmicos deben mantenerse debidamente
Elementos fundamentales de la cadena de fro:
cerrados, y alejados de toda fuente de

calor.
1. El Recurso Humano: Son las personas
7. Durante el transporte, los recipientes
que de manera directa o indirecta tienen
trmicos deben mantenerse a la sombra,
316

no deben exponerse a los rayos directos
7. Limpie la boca del vacunado con una
del sol, de ser posible llevar las ventanas
servilleta.
del vehculo abiertas para mantener
8. Registre la dosis con lapicero azul o
fresco el ambiente.
8. Las vacunas no deben exponerse a bajas
negro en el carnet o tarjeta de

vacunacin del nio o nia vacunado y
temperaturas
mucho
congelarse,
deben
conservarse
en
menos
almacenarse
todo
momento
fije prxima cita con lpiz de grafito.
Lvese nuevamente las manos con agua y
jabn. No deje las manos hmedas ni seque con
temperaturas de refrigeracin (2 a 8 C).

La exposicin a bajas temperaturas, as
la ropa.
como
planillas de registro y libro de actas del servicio
altas
temperaturas
Recuerde registrar las vacunaciones en las
pueden
degradarla, a tal punto que su aplicacin,
de vacunacin.
podra ocasionar reacciones adversas
2. Vacunacin por va subcutnea:
postvacunales.
Es la introduccin de una vacuna en el tejido

subcutneo que al ser administrada induce una
SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACIN
DE VACUNAS
respuesta inmune que previene la enfermedad

contra la que est dirigida. La vacunacin
1. Vacunacin por va oral:
subcutnea se administra en el miembro
Es la introduccin de una vacuna en la boca
superior derecho o izquierdo en el musculo

deltoides.
que al ser administrada induce una respuesta

inmune que previene la enfermedad contra la
Tcnicas de administracin:
que est dirigida.
1. Antes del procedimiento debe lavarse las
1. Antes
de
cada
procedimiento
manos con agua y jabn.

2. Preparar la dosis exacta de la vacuna con
debe
lavarse las manos con agua y jabn.
el diluyente respectivo para la misma.
2. Coloque al nio en posicin semisentada.
3. Pedir a la madre que descubra el hombro
3. Con los dedos pulgar e ndice presione
del nio o nia si fuese el caso, de lo
suavemente
los
msculos
de
los
contrario
maxilares inferiores, formando en la

la
dosis
de
la
al
usuario
que
se
descubra el hombro.
boca del nio o nia un canal.

4. Coloque
pedir
4. Ubicarse en el tercio superior del brazo

vacuna
izquierdo.
correspondiente en el canal de la boca,
5. Limpie en forma de espiral (de adentro
cuidando que la misma quede dentro.

5. Evitar que el frasco toque los labios y se
hacia fuera) con un algodn humedecido

en
contamine.
agua
jabonosa
el
lugar
donde
inyectar, luego limpie con agua estril y
6. En caso de que el nio o la nia escupa o
seque la zona con un algodn seco.
vomite no debe repetir la dosis.
317

6. Sujete la piel e introduzca la aguja de
externa en el tercio medio del musculo vasto, y
abajo hacia arriba y con el bisel hacia el
en los adultos en el miembro superior derecho o
frente, en un ngulo de 45 grados.
izquierdo del musculo deltoides.
7. Suelte la piel, aspire el mbolo,

cercirese de no haber pinchado un vaso
sanguneo
empuje
el
1. Descubra la zona donde se va a inyectar
mbolo
dependiendo la edad.
suavemente.
2. Limpie en forma de espiral (de adentro
8. Retire la inyectadora suavemente y con
hacia fuera) con un algodn humedecido

en agua jabonosa el lugar donde
cuidado.
9. Presione el sitio de la inyeccin con
inyectar.
algodn seco, y no de masaje.
3. Luego limpie con agua estril y seque la
10. Deseche el algodn en una bolsa y la
zona con un algodn seco.
jeringa utilizada sin tapar la aguja en la
4. Sujete firmemente y tome entre los
caja de seguridad.
dedos ndice y pulgar la masa muscular
11. No camine con la aguja destapada. En
sobre la que se va a inyectar.
caso de que la vacuna se derrame no
5. Introduzca la aguja en un ngulo de 90
debe repetir la dosis. Recuerde evitar este

error.
grados (ngulo recto).

6. Suelte
piel,
aspire
el
mbolo,
negro en el carnet de vacunacin del
cercirese de no haber pinchado un vaso
nio o nia vacunado y de instrucciones
sanguneo
debe tener con el sitio de la vacunacin.
el
mbolo
8. Presione el sitio de la inyeccin con
14. Lvese nuevamente las manos con agua
algodn seco, y no de masaje.
y jabn. No deje las manos hmedas ni
9. Deseche el algodn en la bolsa y la
seque con la ropa.
jeringa utilizada sin tapar la aguja en la
15. Recuerde registrar las vacunaciones en
caja de seguridad.
las planillas de registro y libro de actas
10. No camine con la aguja destapada.
del servicio de vacunacin.
11. En caso de que la vacuna se derrame no
3. Vacunacin por va intramuscular:
debe repetir la dosis.
Es la introduccin de una vacuna en el tejido
muscular que al ser administrada induce una

respuesta inmune que previene la enfermedad
negro en el carnet de vacunacin del

nio o nia vacunado y de instrucciones
contra la que est dirigida.

administradas
empuje
cuidado.
13. Fije la prxima cita con lpiz de grafito.
vacunas
suavemente para administrar la vacuna.

7. Retire la inyectadora suavemente y con
al representante de los cuidados que
Las
la
por
al representante de los cuidados que

debe tener con el sitio de la puncin.
va
intramuscular en nios menores de 3 aos
13. Fije su prxima cita con lpiz de grafito.
deben ser administradas en la cara anterolateral
318

14. Lvese nuevamente las manos con agua
15. Recuerde registrar las vacunaciones en
y jabn. No deje las manos hmedas ni
las planillas de registro y libro de actas
seque con la ropa.
del servicio de vacunacin.
319
CAPTULO XL
Vigilancia epidemiolgica
Cecilia Lpez Castillo
DEFINICIN
Es un proceso regular y continuo de
y
componentes
de
la
morbimortalidad de una comunidad.

Permite planificar, ejecutar y evaluar las
medidas
de
control.
Para
la
OMS
es
Informacin para la Accin.

La informacin debe ser:
Exacta: Precisa.
Oportuna: En el momento del hecho.
Fidedigna: Sin alteraciones.
Completa: Todos los datos.
Objetivo: Basada en criterio.
Vlida: Constante.
Comparable: Con el pasado y hacer
Elementos de la vigilancia:
Casos y/o muertes.
Resultados de laboratorio.
Medidas de prevencin y control.
Medio ambiente.
Vectores.
Reservorios.
Poblacin.
Encuestas.
Recoleccin de datos.
Anlisis e interpretacin de datos.
Ejecucin de las medidas de prevencin

o control.
Diseminacin de la informacin.
Enfermedades Sujetas a Vigilancia
Epidemiolgica
predicciones.
Investigacin epidemiolgica.
Actividades de la vigilancia:
observacin e investigacin de las principales

caractersticas
Clera
Fiebre Amarilla
Poliomielitis
Sarampin
Rubeola
Parotiditis
Ttanos neonatal
Difteria
Tosferina
Dengue
Enf.
Meningocccica
Rabia
Hepatitis
Leptospirosis
SFHI
ETI
IRAG
CLERA
Definicin de caso:
Persona procedente de un rea donde el
Clera est presente y que durante el transcurso
de los primeros cinco das de su llegada al sitio
presente alguno de los siguientes sntomas:
diarrea y/o vmitos independientemente de su
gravedad.
Mecanismos para obtener los datos:
Caso sospechoso:
Notificacin.
Registros.
epidmica presente una diarrea acuosa sbita y
Rumores.
severa con masiva y rpida deshidratacin.
Persona que sin venir de una zona endemo-
321

Qu hacer ante un caso sospechoso?
Notificacin inmediata al Servicio de

Epidemiologa.
Tomar muestra de hisopado rectal.
Llenar la ficha de denuncia epidemiolgica respectiva.
Investigacin de contactos.
Quimioprofilaxis de los contactos del

paciente.
Tratamiento especifico.
INFLUENZA A H1N1
Clnicamente puede no distinguirse de las
enfermedades
300 mg VO
dosis nica
Azitromicina
Embarazadas
Perodo de incubacin, generalmente es

de 1 a 4 das, con un promedio de 2 das.
Los adultos pueden contagiar el virus

desde un da previo al comienzo de los
2 Opcin
Transmisin:
1 g VO
dosis nica
Se transmite de persona a persona de manera
Azitromicina
eficaz, por diversas formas:
1 g VO
dosis nica
Eritromicina
500 mg VO c/6
horas x 3 das
Nios > 1 ao o
20 mg/kg
lactantes que no dosis nica
puedan deglutir Eritromicina
comprimidos 12,5 mg/Kg VO
c/6 horas x 3 das
Contacto directo.
Por gotitas (microgotas) que llegan en

general a desplazarse hasta 1,80 metros.
Por fmites a travs de objetos.
Definiciones de caso:
Caso clnico de enfermedad tipo influenza (ETI):
Ciprofloxacina
20 mg/Kg, dosis
Susp o tabletas
nica, sin
20 mg/Kg
Nios > 1 ao que
superar 1
dosis nica
puedan deglutir
gramo
Doxiciclina
comprimidos
Eritromicina
Susp o tabletas
12,5 mg/Kg VO
2 - 4 mg VO
c/6 horas x 3
dosis nica
das
Azitromicina
Los nios pueden transmitirlo durante

un perodo de hasta 14 das, posterior al
inicio de los sntomas.
1 g VO
dosis nica
Azitromicina
virus
sntomas y hasta 7 das despus.
Ciprofloxacina
Adultos
otros
parainfluenza o influenza estacional.
Doxiciclina
por
respiratorios, tales como: Sincitial respiratorio,
Antibioticoterapia:
1 Opcin
causadas
Persona que cursa con enfermedad de inicio

sbito, caracterizado por fiebre (temperatura
igual o mayor a 38 C) cefalea, mialgias y
sntomas respiratorios (tos, dolor de garganta,
rinorrea) en ausencia de otro diagnostico.
Caso clnico de infeccin respiratoria aguda
Ciprofloxacina
grave. (IRAG):
Suspensin
20 mg/Kg
dosis nica
Persona que cursa con enfermedad de inicio

sbito, caracterizada por fiebre (temperatura
Doxiciclina
igual o mayor a 38 C) cefalea, mialgias y
Suspensin
2 - 4 mg VO
dosis nica
sntomas respiratorios (tos, dolor de garganta,

rinorrea) y que adems presente dificultad
respiratoria.
322
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Caso Sospechoso:
1. Toda
persona
persona, la cual debe cambiar mnimo

que
cumple
con
dos veces al da o cuando se humedezca.
la
definicin de caso clnico de enfermedad
Medidas de control sobre la va de diseminacin:
tipo influenza.
2. Tiene
cuadro
clnico
de
Infeccin
Respiratoria Aguda Grave (IRAG).

3. Fallece por cuadro clnico de Infeccin
Lavado de manos.
Cubrirse al toser.
Respiratoria Aguda Grave (IRAG) de

causa inexplicada.
Caso confirmado:
Todo caso sospechoso con resultado para
influenza A H1N1 por uno o ms de los
siguientes:
Test: Cultivo viral o PCR.
Tejido pulmonar.
Nexo epidemiolgico.
Qu hacer ante un caso sospechoso?
Captacin del caso.
Notificacin inmediata al servicio de

Epidemiologia Municipal o Regional.
Llenado completo de la ficha.
Toma
de
muestra:
Nasofarngeo (Virolcult).
Investigacin epidemiolgica del caso.
Aplicacin de medidas de control.
Exudado
FIEBRE AMARILLA
Definicin de casos clnicos segn la OMS:
Caso sospechoso:
Enfermedad caracterizada por fiebre de
aparicin aguda, seguida por ictericia dentro de
Aislamiento domiciliario:
dos semanas desde el inicio de los sntomas y
Estricto por 7 das o hasta que se encuentre
uno de los siguientes:
libre de sntomas por al menos 24 horas.

Cubrir la nariz y la boca con un pauelo
desechable al toser o estornudar.
1. Sangrado por la nariz, encas, piel o
Permanecer en una misma habitacin.
2. Muerte dentro del periodo de tres
Utilizar la mascarilla quirrgica cuando

vaya a mantener contacto con otra
tracto digestivo
semanas desde el inicio de los sntomas
del paciente.
323

Brote:
Caso febril hemorrgico:
Un brote de fiebre amarilla es la presencia de
Gota Gruesa
Diagnstico Malaria (+)
(-)
Dengue (+)
(-)
Hepatitis B, C (+)
(-)
Leptospirosis (+)
(-)
Fiebre Amarilla (+)
(-)
Fiebre Hemorrgica Venezolana
(+)
(-)
por lo menos un caso confirmado.
SNDROME FEBRIL ICTRICO / FEBRIL

HEMORRGICO
Busca aumentar la sensibilidad.
Es una vigilancia laboratorial.
Busca confirmar la etiologa.
Unidades
Centinela
(Laboratorio
de
Salud Pblica).
Enfermedades a Vigilar
Malaria
Paludismo.
Hepatitis.
Leptospirosis.
Dengue.
Componentes
Fiebre
hemorrgica
venezolana.
Fiebre amarilla.
Otras.
del
sistema
de
vigilancia
epidemiolgica de fiebre amarilla:
Estudio de caso febril ictrico:

Gota Gruesa
Diagnstico Malaria (+)
(-)
Hepatitis B, C (+)
(-)
Leptospirosis (+)
(-)
Fiebre Amarilla (+)
(-)
Fiebre Hemorrgica Venezolana
(+)
Vigilancia de casos
definicin OMS.
Vigilancia de los sndromes febriles

ictricos.
Vigilancia de epizootias en monos.
Vigilancia de coberturas vacunales.
clnicos
segn
La importancia de la Vigilancia Epidemiolgica

radica en la capacidad de generar informacin
til, para la orientacin e intervenciones
oportunas que se requieren para la atencin de
cualquier situacin de salud
324
CAPTULO XLI
Vigilancia epidemiolgica de las enfermedades prevenibles

por vacunas
Julio Crdova
DEFINICIN
d. Difusin de la informacin:
Es el estudio permanente de la situacin de

salud de una poblacin, a fin de obtener precoz y
de control, a travs de contactos cara a cara,
oportunamente
salud-comunidad, radio, prensa, televisin y
informacin
de
Amplia e integral sobre el problema objeto

reuniones de trabajo y discusin del equipo de
salud-
enfermedad, para intervenciones inmediatas en
otros.
cuanto a promocin, prevencin y/o controles
La vigilancia Epidemiolgica es igual a:
eficaces.
Implica una actitud de alerta y cuidado
continuo.
Informacin para la accin
Datos obtenidos de la enfermedad sujeta a
Espacio: Donde ocurri el hecho.
Personas afectadas: Edad, sexo, sntomas

u otras caractersticas.
Notificacin precoz.
Intervencin oportuna.
Fiebre.
Erupcin.
Registro del Caso
Notificacin Inmediata a Epidemiologa
Ficha Epidemiolgica
vigilancia epidemiolgica:
Caso Sospechoso
a. Recoleccin de datos:
Tiempo: Cuando ocurri el hecho.
Deteccin de casos.
SARAMPIN
ACTIVIDADES BSICAS EN VIGILANCIA

EPIDEMIOLGICA
Llenar con letra legible, todos los datos

completos,
b. Anlisis e interpretacin:
dejar copia en la institucin de salud)
Toma de Muestra
Comparacin de datos con las variables

epidemiolgicas
que
permita
explicar
el
fenmeno.
c. Ejecucin de acciones:
Aplicacin de medidas de prevencin y/o
control, oportunas y eficaces para evitar brotes
epidmicos.
Obtener 5 cc de sangre, centrifugar.
Hisopado Nasofarngeo (Virocult).
Garantizar entrega al laboratorio.
Medidas de Control
Operacin Barrido con vacuna TV para

poblacin susceptible en toda el rea, sin
325
Medidas de Control
esperar resultados.
Bsqueda activa de febriles o febriles con
erupcin en los ltimos 30 das.
edad y de 6 meses en caso de brote.
Toma de muestras.
FIEBRE AMARILLA
TOSFERINA
Caso Sospechoso
Fiebre aguda hasta 7 das.
Ictericia.
Manifestaciones
como:
Operacin barrido a partir de 1 ao de
Caso Sospechoso
hemorrgicas
hematemesis,
emetizante.
tales
Estridor caracterstico.
Registro del Caso
epistaxis,
gingivorragia.
Insuficiencia renal y heptica.
Cambio de conducta.
O persona con cuadro febril agudo
Tos irritante continua, cianotizante y
residente o que haya visitado en los

ltimos 15 das zonas de riesgo para
Referir a Segundo Nivel de Atencin
Ficha Epidemiolgica
Llenar con letra legible, direccin, fecha de
transmisin de la Fiebre Amarilla.
Registro del Caso
Ficha Epidemiolgica
vacunacin,
todos los datos completos, dejar copia en la
institucin de salud.
Toma de Muestra
Hisopado nasofarngeo.
vacunacin,
Medidas de Control
Toma de Muestra
Obtener 5 cc de sangre, centrifugar.
Si no se tiene centrfuga colocar el tubo
Operacin barrido.
Vacuna Pentavalente en nios menores

de 5 aos.
Refuerzo
con
DPT
(Difteria-Pertusis-
Ttanos) a los 5 aos.
en un vasito y llevarlo a la nevera por dos
horas.
Vigilancia e investigacin de aparicin de

nuevos casos.
Garantizar entrega al laboratorio.
326
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LAS ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNAS

risa sardnica).
HEPATITIS B
Caso Sospechoso
Fiebre.
Malestar general.
Nuseas y vmitos.
Dolor abdominal.
Coluria, acolia.
Ictericia.
Opisttonos.
Rigidez de nuca.
Registro del Caso
Ficha Epidemiolgica
Registro del Caso
vacunacin,
Ficha Epidemiolgica
Diagnstico Clnico
Hospitalizar.
vacunacin,
Medidas de Control
poblacin de riesgo, embarazadas y MEF.
Toma de Muestra
Barridos con Toxoide tetnico y TD en
Serologa para precisar tipo de hepatitis.
Mejor atencin prenatal, del parto y del

puerperio.
Medidas de Control
Toma de muestras para serologa.
Recomendaciones de medidas sanitarias

para evitar diseminacin.
Vacunacin a contactos con Hepatitis B.
PARLISIS FLCIDA
Caso Sospechoso
Toda persona menor de 15 aos con

parlisis
de
algn
miembro
especialmente si son los inferiores, sin

causa aparente.
TTANOS NEONATAL
Registro del Caso
Caso Sospechoso
Excepto traumas graves.
Recin nacido a los dos das llora y
succiona normalmente y luego al 3er da
presenta Trismos (dificultad para chupar,
327

Ficha Epidemiolgica
Medidas de Control
1.
vacunacin,
alrededores (5 manzanas) y donde estuvo.
2.
ltimas semanas?.
Toma de Muestra
4 - 8 gramos de heces (1 cucharada).
Primeros 14 das del inicio de la parlisis.
Inclusive si tiene diarrea.
menores de 5 aos.
Hospitalaria.
Retrospectiva.
4.
Medidas 2 y 3 aplican a toda enfermedad
Caso Sospechoso
Barridos con Antipolio (Sabin oral) en

Bsqueda activa.
Seguir los contactos.
DIFTERIA
Medidas de Control
3.
prevenible por vacuna, incluso Influenza.
Cadena de transmisin: Saber Dnde?,

Cuando?, Con quin estuvo en las 2
Vacunacin de bloqueo: Donde vive y sus
Paciente de cualquier edad.
Dolor de garganta.
Presencia de placas adherentes blanco

grisceas
(pseudo
membranas)
en
faringe, amgdalas y/o fosas nasales.
PAROTIDITIS
Registro del Caso

Caso Sospechoso
Malestar general.
Fiebre.
Inflamacin de glndulas partidas.
Dificultad para masticar.
Dolor de cabeza.
Ficha Epidemiolgica
vacunacin,
Registro del Caso
Toma de Muestra
Hisopado farngeo en el primer contacto.
Ficha Epidemiolgica
Enviar conservada entre 2 a 8 C del
Establecimiento a la Regin.
vacunacin,
Medidas de Control
Intensificar vacunacin con Pentavalente
en la residencia de la persona afectada,
Toma de Muestra
sus alrededores (5 manzanas) y donde
Suero: 5 cc.
Enviar conservada, entre 2 a 8 C, del
En adultos, aplicar DT.
establecimiento a Regin y de aqu al
Cadena de transmisin y seguimiento de
estuvo.
INH.
contactos identificados.
328
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LAS ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNAS

Medidas de Control
ROTAVIRUS
Caso Sospechoso
Vacunacin por Rotavirus a la edad de 2

y 4 meses de edad.
Todo nio menor de cinco aos.
Hospitalizado por diarreas, de menos de
Incentivar el lavado de manos constante.
Lactancia materna exclusiva.
14 das de duracin.
Presencia
de
algn
grado
de
RECOMENDACIONES FINALES
deshidratacin.
Llenado correcto de fichas.
Registro del Caso
Dejar copia de las

ambulatorio u hospital.
Envi oportuno de ficha, muestra y

barrido.
Al hacer barrido buscar otros casos

sospechosos.
Recomendar a los pacientes y familiares

que deben permanecer con aislamiento
Ficha Epidemiolgica
vacunacin,
domiciliario,
Toma de Muestra
Heces: 5 cc (aun cuando este con diarrea).
Congelar las muestras a - 20 C y enviar
epidemiolgicos.
con su respectiva ficha.
329
para
fichas
evitar
en
el
brotes
CAPTULO XLII
Control integral del dengue

Heraclio Moreno
En ptimas condiciones el ciclo de huevo a
adulto dura 10 das.
DEFINICIN
El Dengue es una enfermedad sistmica y
Ciclo de transmisin:
dinmica. Presenta un amplio espectro clnico

que incluye desde cuadros inaparentes hasta
Hombre
enfermo
cuadros graves que pueden evolucionar a

muerte, por lo tanto debe ser vista como una
sola enfermedad que puede evolucionar de
mltiples formas clnicas despus del perodo de
incubacin,
la
abruptamente
enfermedad
le
siguen
fases
Hombre
sano
epidemias de dengue en Venezuela:
de
evolucin:
La presencia de los serotipos Den-1, Den2, Den-3 y Den-4.
1. Febril.
El crecimiento anrquico de las ciudades,

sin adecuada agua potable, recoleccin
2. Crtica y
de basura.
3. Convalecencia.
Factores que condicionan la ocurrencia de
comienza
tres
Adulto
(10 das)
FORMAS CLNICAS DE LA ENFERMEDAD

Grupo A. Dengue sin signos de alarma:
Vive en reas endmicas de dengue o viajo a
ellas.
Fase
Acutica
Pupa
(2 a 3 das)
Fiebre y dos o ms de las siguientes

manifestaciones:
Huevo
(2 horas)
Larva
(2 a 4 das)
La existencia de niveles elevados de

infestacin de Aedes aegypti.
Ciclo biolgico del Aedes aegypti:
331
Nuseas, vmitos.
Exantema.
Cefalea y dolor retro-ocular.
Mialgias y artralgias.
Petequias
positiva.
Leucopenia.
prueba
de
torniquete

Grupo B. Dengue con signos de alarma:
2. Fase Crtica:
Dolor abdominal intenso y continuo.
Vmitos persistentes.
Acumulacin de lquidos.
Sangrado de mucosas.
Letargia, irritabilidad.
Hepatomegalia.
Laboratorio: Aumento del hematocrito

asociado a rpida cada de las plaquetas.
Ms factores coexistentes: Riesgo social.
Manifestaciones:
Shock a causa de la extravasacin de
plasma.
Hemorragia importante.
Deterioro de rganos.
Complicaciones:
Requiere observacin estricta e intervencin

mdica.
Grupo C. Dengue grave:
Shock hipovolmico.
Sangramiento.
Disfuncin orgnica: Hgado, corazn,

rin, SNC, etc.
Trastornos hidroelectrolticos.
3. Fase de Recuperacin:
1. Escape importante de plasma que lleve a:
Manifestaciones:
Choque (Sndrome choque dengue).
Insuficiencia respiratoria y disnea.

2. Sangrado grave segn evaluacin del clnico.
Recuperacin.
3. Dao orgnico grave:
Estabilizacin hemodinmica.
Astenia.
Adinamia.
Hgado: ALT o AST mayor de 1.000.
SNC: Alteraciones
conciencia.
Corazn y otros rganos.
del
FASES
DE
EVOLUCIN
ENFERMEDAD
estado
DE
de
Complicaciones:
LA
Manifestaciones:
Sndrome febril.
Manifestaciones digestivas: Nuseas y

Manifestaciones cutneas: Exantema.
Mialgias y artralgias.
Sobreinfeccin bacteriana.
CLNICAS
DEL
Presencia de derrame pleural o ascitis

(masiva).
Compromiso
Taquicardia,
circulatorio o choque:
extremidades fras y
hmedas, llenado capilar mayor de 3

segundos, pulso dbil o indetectable,
Complicaciones:
1. Evidencia de extravasacin masiva de plasma:
vmitos.
Hipervolemia: Reabsorcin de lquidos,

iatrogenia.
CARACTERSTICAS
DENGUE GRAVE
1. Fase Febril:
reduccin de la presin de pulso. En el
Deshidratacin.
332
CONTROL INTEGRAL DEL DENGUE

choque
tardo:
Presin
arterial
no
2. Decisiones sobre el manejo; segn la
registrable.
clasificacin clnica y otras circunstancias, los

pacientes pueden:
2. Sangrado Significativo:
En mucosas, digestiva superior o inferior,

metrorragia, entre otras que lleven a
choque hipovolmico.
Ser enviados a casa (Grupo A).
Ser remitidos para manejo hospitalario

(Grupo B).
Requerir tratamiento de emergencia y

remisin urgente (Grupo C).
3. Nivel alterado de conciencia:
Letargo, agitacin, coma, convulsiones.
Alteracin de la conciencia con Glasgow

menor de 15 puntos.
ATENCIN MDICA
Las actividades en el primer nivel de atencin
deben enfocarse en lo siguiente:
4. Deterioro severo de rganos:
Insuficiencia heptica aguda.
Encefalopata o encefalitis.
Cardiomiopata u otras manifestaciones

inusuales.
Investigacin: Exmenes de laboratorio

de rutina y de laboratorio especficos
Atencin del paciente en la fase febril

temprana de la enfermedad.
Identificacin de los estadios tempranos

de la extravasacin de plasma o Fase
iniciar
la
terapia
de
Identificacin de los pacientes con signos

de alarma que necesitan ser remitidos
para su hospitalizacin o para terapia de
hidratacin intravenosa, en el segundo
nivel de atencin. Si fuere necesario y
posible, se debe iniciar la hidratacin
para el dengue.
intravenosa desde el primer nivel de
Paso II - Diagnstico:
para
hidratacin.
personales y familiares.
Notificacin inmediata a las autoridades

de salud pblica de que el paciente
Crtica
Historia clnica, motivo de consulta,

enfermedad
actual,
antecedentes
Examen fsico: Funcional, de enfoque y
mental completos.
dengue.
Paso I - Evaluacin General:
Reconocimiento de que el paciente febril

puede tener dengue.
atendido es un caso sospechoso de
ENFOQUE POR PASOS PARA EL MANEJO

DEL DENGUE
atencin.
Diagnstico, evaluacin de la fase y

gravedad de la enfermedad.
Identificacin y manejo oportuno y

adecuado de la extravasacin grave de
plasma y el choque, el sangrado grave y
Paso III - Tratamiento:
la
1. Notificacin de la enfermedad.
333
afectacin
de
rganos,
para
su

remisin adecuada una vez se logre la
la intubacin, mientras se lleva a cabo la
estabilidad hemodinmica.
correccin del volumen intravascular.

Tratamiento de la insuficiencia de rganos:
ELEMENTOS A EVALUAR EN LA SOBRECARGA DE LQUIDOS
Tales como la insuficiencia heptica grave

con encefalopata o encefalitis.
Caractersticas clnicas tempranas:
Dificultad respiratoria, taquipnea, tiraje

intercostal.
Estertores crepitantes y sibilancias.
Grandes derrames pleurales.
Ascitis a tensin, ingurgitacin yugular.
Tratamiento de las alteraciones cardiacas,

como trastornos de la conduccin (por lo
general, no requiere intervencin).
CRITERIOS DE REMISIN A UCI
Caractersticas clnicas tardas:
Choque que no responde al tratamiento.
Importante extravasacin de plasma.
Pulso dbil.
Edema pulmonar agudo.
Choque irreversible (falla cardiaca, a

veces en combinacin con hipovolemia).
Hemorragia grave.
Sobrecarga de volumen.
Disfuncin orgnica (dao heptico,

cardiomiopata, encefalopata, encefalitis
Estudios adicionales:
Radiografa de trax.
Electrocardiograma.
Gases arteriales.
Ecocardiograma.
Enzimas cardiacas.
RECOMENDACIONES
TAMIENTO
y otras complicaciones inusuales).
PREVENCIN DEL DENGUE

1. Educacin sanitaria.
2. Control del vector:
PARA
EL
TRA-
Otras complicaciones del dengue.
Atencin de apoyo y terapia adyuvante

en casos graves de dengue.
Dilisis:
De preferencia la hemodilisis, ya que la
dilisis peritoneal implica riesgo de hemorragia.
Terapia con frmacos vasopresores inotrpicos:
mortal,
en
Depsitos
inservibles:
Eliminacion
(rompien-dolos, voltearlos, aadir arena).
Depsitos de agua de
Colocacin de tapa pipotes.
Insecticida larvario (Temephos).
Control biolgico (Bti) bacterias.
Fase adulta (area):
Como medida temporal para prevenir la

potencialmente
de
Fase larvaria (criaderos):
hipotensin,
Disminucin de las densidades

poblacin de Aedes aegypti.
el
choque por dengue y durante la induccin para
Control qumico: Nebulizacin.
3. Vigilancia entomolgica.
334
consumo:
CONTROL INTEGRAL DEL DENGUE

Equipos de aplicacin de insecticidas:
Maxi-Pro
U.L.V.
TIFA
Trmico pesado
Golden Eagle
Trmico liviano
Pull Fog
Trmico liviano
Bomba Hudson
335
CAPTULO XLIII
Prevencin de rabia humana

Jos Gregorio Snchez
DEFINICIN
Enfermedad
infectocontagiosa,
aguda,
proviene el animal involucrado.
mortal, caracterizada por trastornos de origen

central y medular con lesiones y sntomas
meningo-enceflicos,
causado
por
el
virus
La especie del animal involucrada.
La vacunacin y estado clnico del

animal involucrado, el tipo de vacuna
rbico, con antecedente de mordedura producida
empleada y la disponibilidad del animal

para su observacin.
por algn animal transmisor de rabia.
MECANISMO DE TRANSMISIN
Directa:
manipulacin de un animal que presente el
Indirecta:
Por aerosoles.
Caso sospechoso:
referencia
pruebas
de
DE
LAS
MOR-
Son aquellas mordeduras ocurridas en

brazos, antebrazo, piernas y tronco.
Heridas mltiples y desgarrantes.
Localizadas en cabeza, cuero cabelludo,

cara,
prpados,
cuello,
pabelln
mordedura, araazo o contacto de la piel y/o
auricular, boca (labios), dedos de las
mucosas con saliva de perros, gatos, monos,
manos, de los pies, taln de Aquiles,
carnvoros silvestres y murcilagos u otros
genitales.
animales susceptibles de transmitir rabia; donde
se valoren las condiciones epidemiolgicas de la
Mordeduras producidas por animales

salvajes, por ejemplo, murcilago, zorro,
enfermedad, el rea donde ocurri la mordedura
mapache, mono.
y la procedencia del animal involucrado.
TRATAMIENTO DE LA RABIA EN EL
HOMBRE
Factores a tomar en cuenta para decidir si ha de

iniciarse o no el tratamiento post-exposicin:
las
Mordeduras graves:
MORDEDURA SOSPECHOSA DE RABIA

hace
de
Mordeduras leves:
virus de la rabia.
que
resultados
CARACTERSTICAS
DEDURAS
Por mordeduras, rasguos, lameduras y por
persona
Los
laboratorio del animal sospechoso, si se

dispone de l.
La transmisin puede ser directa o indirecta.
Toda
Presencia de rabia en el rea geogrfica

donde tuvo lugar el contacto o de donde
1. Tratamiento mdico de las heridas:
Naturaleza del contacto.
337

Los primeros cuidados estn orientados a
..Frasco ampolla de 2 ml, conteniendo 300 U.
evitar la diseminacin bacteriana y la difusin
Dosis a administrar:
del virus a partir del sitio de inoculacin.

2. Tratamiento especfico de la rabia:
Combinados
Suero.
Vacuna.
Preventiva
Curativa
Slo vacuna.
20 unidades por kilo de peso.
No requiere prueba de sensibilidad.
4. Vacuna antirrbica:
CRL (Cerebro de Ratn Lactante):
Presentacin:
La indicacin del tratamiento antirrbico
depende de la localizacin de las mordeduras, la
Frasco ampolla de 4 ml.
condicin del animal mordedor y la situacin

epidemiolgica de la zona donde ocurri el
accidente.
3. Tratamiento post-exposicin:
Suero antirrbico:
Suero heterlogo de origen equino:
Esquema de vacunacin:
Frasco ampolla de 5 ml, conteniendo 1.000 U.

Dosis a administrar:
das
En menores de 25 Kg, se le colocan 1.000

En mayores de 25 Kg, se calcula a razn
de 40 mg/Kg peso. La dosificacin y el
suministro
mximo
es
hasta
en
la
regin
Refuerzos:
3.000
unidades de suero antirrbico.
consecutivos,
periumbilical, 2 ml por va SC.
unidades.
Se aplican 7 dosis: Una diaria durante 7
Previa prueba de sensibilidad.
Suero homlogo de origen humano:
A los 10 das de la ltima dosis.
A los 30 das del primer refuerzo.
Esquema de Vacunacin Antirrbica en el Hombre con Vacuna de Cerebro de Ratn Lactante (CRL)
Condicin del
Tipo de
animal
exposicin
Suero
Vacuna CRL
Refuerzos
Observable
Vacunar - Suspender
Sano
Grave
Si
al 5 da si continua
No
sano
Leve
No
338
No
PREVENCIN Y MANEJO DE RABIA HUMANA

Con sntomas
Grave
Si
Leve
No
10 - 30 - 60 - 90**
Vacunar - Suspender
sospechosos de
rabia
al 5 da si continua
sano
No Observable
Grave*
Si
10 - 30 - 60 - 90**
Leve
No
No
* Mordedura de animal salvaje se considera siempre grave.

** Das despus de la ltima dosis.
Vacuna antirrbica RABIPUR (PCEP: Clulas de
tratamiento antirrbico o que recientemente
embrin de pollo purificadas):
haya
antirrbico,
Presentacin:
recibido
y
el
esquema
que
de
presente
vacunacin
un
cuadro
neurolgico.
Caja de 5 ampollas liofilizadas de 1 ml.
Manifestaciones locales: Dolor, eritema,

prurito, ppula e infarto ganglionar.
Complicaciones
linizantes.
Sndrome de Guillan-Barr.
Esquema de vacunacin:
Plan A: Se aplica 1 ml por va IM en la regin
deltoidea derecha.
Se aplica los das 0, 3, 7, 14 y 21, total 5 dosis.
Plan B: esquema rpido. Se aplica 1 ml por
neurolgicas
desmie-
TRATAMIENTO PRE-EXPOSICIN
va IM, el da 0 una en la regin deltoidea
Las personas que por razones de sus

actividades estn expuestas permanentemente al
derecha y otra en la regin deltoidea izquierda

(2 el mismo da).
riesgo de infeccin por el virus rbico tales
Se contina con una dosis los das 7 y 21, total
como: mdicos veterinarios; profesionales y
4 dosis.
auxiliares
..El da 0 es el inicio del esquema.
de
laboratorios
de
virologa
anatoma patolgica para rabia; estudiantes de

medicina, medicina veterinaria, biologa, tcnico
agrcola y otras profesiones afines.
ACCIDENTE POST-VACUNAL
Es el enfermo que est siendo sometido a un
339
Personas expuestas al riesgo

infectarse con el virus de la rabia.
Consiste en la administracin de tres

dosis de vacuna antirrbica.
Revacunacin anual.
de

Manejo de Pacientes con Mordeduras Recientes Producidas por
Animales Transmisores de Rabia
Tipo de Exposicin
Conducta del animal
Tratamiento
Animal sano y observable

Leve
Animal no observable
Animal observable
Animal no observable, sospechoso
Grave
de rabia, muerto, huido, animales
salvajes
Asepsia de la herida con agua y jabn.

Profilaxis de ttano.
Antibioticoterapia si lo amerita.
Registre correctamente en el libro de
morbilidad, direccin sealando puntos
de referencia, nombre de la madre y/o
representante si es menor, telfono.
Observacin del animal por 10 das.
Referencia a Epidemiologa.
Todo lo sealado en el punto anterior,
ms
Inicie vacunacin antirrbica.
Todo lo sealado anteriormente.
Suero antirrbico.
Inicie
esquema
de
vacunacin
antirrbica y suspender el 5 da si el
animal est vivo y sano.
Todo lo anterior.
Esquema de vacunacin antirrbica
completo.
CRL (7 dosis) + los refuerzos (4 dosis).
RABIPUR (5 dosis).
Profilaxis de rabia en Humanos

Utilizacin de Vacunas en Tratamiento Antirrbico - Post-Exposicin
Dosis y Va de
Tipo de Vacuna
Indicaciones
Siete (7) dosis
2 cc, SC
Tejido Nervioso
A razn de 1 dosis diaria.
Independiente de la edad
(Fuenzalida Palacios)
Ms 1 refuerzo a los 10
y el peso
Administracin
Contraindicaciones
Ninguna
das
Cultivo Celular
Para uso en caso de reacciones
adversas a la vacuna
Fuenzalida Palacios o cuando
se requiera inmunidad a corto
Diploide: 1 ml
Cinco (5) dosis
Va IM o SC
A razn de 1 dosis, los
Clulas Vero 0,5 ml
das 0, 3, 7, 14 y 21
Ninguna
Va IM o SC
plazo
Advertencia. Inmunizacin Post-exposicin. El largo periodo de incubacin que se observa en la mayora de los casos de rabia humana,
permite establecer una inmunizacin profilctica posterior a la exposicin.
La decisin de iniciar un tratamiento antirrbico despus de la exposicin, es uno de los problemas ms difciles con que se enfrenta el
mdico.
340
PREVENCIN Y MANEJO DE RABIA HUMANA

Tratamiento Pre-Exposicin
Tipo de Vacuna
Tratamiento
Va de Administracin
Contraindicaciones
Subcutnea
Ninguna
Intramuscular
Ninguna
Tres (3) dosis con

Tejido Nervioso
intervalo de 5 das entre
(Fuenzalida Palacios)
una y otra dosis (0, 5 y

10)
Cultivo Celular
Tres (3) dosis los das 0, 7

y 28
Paso 3 - Aplicar
PRUEBA DE SENSIBILIZACIN
Inyectar 1 dcima (0,1 ml) de la solucin
Como testigo se inyecta en la misma

forma y en un sitio comparable, un
1:100 preparada por va intradrmica (ID).

Paso 4 - Leer
volumen igual de solucin fisiolgica.
Leer a los 15 minutos.
Si despus de aplicadas una de estas

inyecciones se produce reaccin, se
Ppula > de 10 mm (Prueba Positiva). Repetir.

Ppula < de 10 mm (Prueba Negativa).
tendr que esperar una hora y luego se
repetir la ltima dosis, o sea, la que
Continuar.
produjo reaccin.
Va Subcutnea:
Se debe tener al alcance de la mano una

jeringa con 1 ml de Epinefrina al 1:1.000
Paso 5 - Preparar
y un lazo hemosttico para su empleo en
Solucin 1:20
caso de que sea necesario.
dcima de suero (0,05 ml) + 9 dcimas

(0,95 ml) de solucin fisiolgica.
PRUEBA DE DESENSIBILIZACIN
Aplicar 1 dcima (0,1 ml) por va SC. Esperar
Sueros contra Difteria, Ttanos y Rabia
15 minutos.
Prueba Intradrmica:
Paso 6 - Preparar
Solucin 1:10
Paso 1 - Preparar
Solucin 1:10
1 dcima de suero (0,1 ml) + 9 dcimas (0,9)

ml de solucin fisiolgica.
1 dcima (0,1 ml) de suero + 9 dcimas (0,9
Aplicar 1 dcima (0,1 ml) por va SC. Esperar
ml) de solucin fisiolgica.
15 minutos.
Jeringa de insulina o tuberculina.
Aplicar 3 dcimas (0,3 ml) por va SC. Esperar

15 minutos.
Paso 2 - Preparar
Solucin 1:100
Suero Puro
1 dcima (0,1 ml) de suero 1:10 + 9 dcimas
Paso 7
(0,9 ml) de solucin fisiolgica.
341

Aplicar 1 dcima (0,1 ml) de suero puro por
va SC. Esperar 15 minutos.
Paso 8
Aplicar 2 dcimas de suero puro (0,2 ml) por
va SC. Esperar 15 minutos.
Paso 9 - Va Intramuscular
Aplicar 5 dcimas (0,5 ml) por va IM.
Esperar 15 minutos.
Paso 10
Aplicar el resto del suero por va IM.
Reacciones adversas con sueros heterlogos:
Enfermedad del suero.
Schock anafilctico.
342
CAPTULO XLIV
Enfermedades de transmisin alimentaria (ETA)

Julio Crdova
Definicin de Brote:
DEFINICIN
Episodio en el cual dos o ms personas
Infeccin alimentaria:
Las
Enfermedades
de
presentan una enfermedad similar despus de
Transmisin
ingerir alimentos (incluida el agua) del mismo
Alimentaria (ETA) son aquellas producidas por
origen y donde la evidencia epidemiolgica o el
la ingestin de alimentos y/o agua contaminados
anlisis de laboratorio implica a los alimentos
con agentes infecciosos especficos: Bacterias,
y/o el agua como vehculo de la misma.
virus, hongos, parsitos, que en la luz intestinal

pueden multiplicarse, lisarse, y producir toxinas
Los
sntomas
Nuseas,
o invadir la pared intestinal y desde all alcanzar
vmitos,
predominantes
diarrea,
incluyen:
clicos,
fiebre,
eritema, cefalea, prurito, hormigueo, sialorrea y
otros aparatos o sistemas.
otros.
Intoxicacin alimentaria:
Son las ETA producidas por la ingestin de
toxinas formadas en tejidos de plantas o
animales,
de
productos
metablicos
de
microorganismos en los alimentos, o por

sustancias qumicas que se incorporan a ellos de
manera accidental, incidental o intencional en
cualquier momento desde su produccin hasta
Agente Etiolgico
Reservorio
su consumo.
Sndrome originado por la ingestin de aguas
CADENA
y/o alimentos que contengan agentes etiolgicos
EPIDEMIOLGICA
en cantidades tales que afecten la salud del

consumidor en grupos de poblacin (2 o ms).
Puerta de Salida
Las alergias causadas por hipersensibilidad

individual a ciertos alimentos no se consideran
enfermedades dentro del grupo de transmisin

alimentaria.
Enfermedad:
Brote
de
enfermedad
trasmitida
por
alimentos.
Husped
343
Puerta de Entrada

Agente etiolgico:
Bacterias, virus, hongos, parsitos.
Use agua y materias primas

seguras
Reservorio:
Hbitat natural del agente: Agua, suelos,
animales, humanos.
CONDUCTA ANTE UNA ETA
Perodo de incubacin:
Horas, das, semanas.
Puerta de salida:
Es importante investigar a todos los

individuos.
La
indicacin
de
tratamiento
ambulatorio o permanecer hospitalizado
Orina, heces, secreciones oculares, lesiones en
se har segn la condicin clnica de
piel, nasal, leche, saliva, vmito.
cada paciente.
Periodo de transmisibilidad:
24 horas en secreciones.
Puerta de entrada:
Va digestiva.
Husped:
Hombre sano.
Tomar muestras de vmito o heces de los

individuos.
Tomar muestras de alimentos, y de

quienes prepararon los mismos.
Las situaciones deben ser notificadas de

manera oportuna a la autoridad local
epidemiolgica
5 CLAVES PARA LA INOCUIDAD DE LOS

ALIMENTOS
alimentos.
1
Mantenga la limpieza
2
Separe alimentos crudos y
cocinados
3
Cocine completamente
4
Mantenga los alimentos a
temperaturas seguras
344
de
higiene
de
CAPTULO XLV
Inmunizaciones en personal de salud y embarazadas

Direccin nacional de inmunizaciones
Artculos 9, 11 y 22.
INTRODUCCIN
Los trabajadores de salud estn en continua
DEFINICIONES
exposicin al riesgo de contraer enfermedades,
Se considera como personal de la salud al
es necesario inmunizarlos con carcter de
grupo de trabajo integrado por todos aquellos
obligatoriedad con las siguientes vacunas:
Antihepatitis B.
Antiinfluenza Estacional.
Toxoide Diftrico.
Antiamarlica.
Antimeningocccica BC.
que tengan contacto con los pacientes o

materiales potencialmente infectantes. Abarca
por lo tanto a mdicos, enfermeras, bioanalistas,
camareras, camilleros, porteros, personal
administrativo y todo otro personal que cumpla
funciones en el rea de salud que rena los
criterios expuestos anteriormente.
MARCO LEGAL
Por sus caractersticas laborales, el personal

de salud est expuesto a contraer enfermedades
Todo esto sustentado en la Ley Orgnica de
infecciosas a travs de la va area (sarampin,
Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente de
rubeola, tuberculosis, influenza, entre otras), por
Trabajo (LOPCYMAT), en la Gaceta Oficial

de
contacto (hepatitis A, varicela) o por transmisin
Venezuela N 38.236, con fecha 26 de julio 2005

y en la Gaceta Oficial vigente, ao CXXIII, mes
caso de algunas enfermedades como hepatitis B
vigente
de
la
Repblica
Bolivariana
parenteral (hepatitis B, hepatitis C, HIV). En el

el impacto ms importante consiste en la
V, Caracas, con fecha 8 de marzo de 1996, N
morbilidad del personal afectado, teniendo
35.916 de la Ley de Inmunizaciones.
especial importancia la afectacin del personal

femenino en periodo frtil con riesgo de
Lopcymat:
De
los
deberes
de
los
trabajadores
transmisin
trabajadoras.
los
derechos
de
empleadores
(rubeola,
varicela,
sarampin) mientras que en otras enfermedades
Artculo 54, Numerales 1, 7 y 8.

De
vertical
(influenza, pertussis, rubeola y varicela) deben
considerarse adems el aumento de la morbi-
empleadoras.
mortalidad en los pacientes atendidos por los
Artculo 55: Numeral 14.
profesionales afectados. Tambin debe tenerse

en cuenta el ausentismo laboral y su impacto en
Ley de Inmunizaciones:
el funcionamiento del sistema de salud.
Ttulo III - Del rgimen de inmunizacin

obligatoria, de su vigilancia y cumplimiento.
345

Es por ello que se plantean como medidas
privadas de servicios de salud den cumplimiento
fundamentales para la prevencin de infecciones
al programa de vacunacin de su personal
asociadas al cuidado de la salud el lavado de
adscrito y priorizado por exposicin al riesgo
manos, la implementacin de precauciones

estndares y la inmunizacin del personal de
incluyendo acciones de:

1. Registro del estado de inmunizacin
salud.
previo.
2. Administracin
La Ley Orgnica de Proteccin al Trabajador

establece el principio de prevencin en la cual el
de
las
vacunas
recomendadas para el personal.
trabajador de salud en el desempeo de sus
3. Deteccin y manejo de los posibles
funciones conforme a las normas vigentes; debe
efectos
tomar las medidas de prevencin y proteccin
supuestamente
atribuidos
vacunas (ESAVI).
con la finalidad de disminuir el riesgo biolgico

en el personal sanitario, una de las medidas ms
VACUNAS RECOMENDADAS
eficaces es la vacunacin.
Antihepatitis B:
Actualmente en la Repblica Bolivariana de

Venezuela la normativa sobre el esquema de
El personal de la salud puede adquirir
vacunacin est basada en la Ley de

Inmunizaciones del Ministerio del Poder
infecciones por hepatitis B a travs de la

inoculacin parenteral o la exposicin a
Popular para la Salud, en el que se aprueba la
mucosas o piel no intacta. El riesgo de adquirir
norma tcnica de salud que establece el
la infeccin es mayor para la inoculacin que
esquema
para la exposicin y su frecuencia depender del
nacional
de
vacunacin
que
es
estado de la fuente.
aplicable en todos los establecimientos pblicos

y privados del sector salud. En dicho esquema de
En el caso de contacto con fuentes con
vacunacin podemos apreciar que se incluye
antgeno de superficie (HBsAg) positivas, la
tambin al personal sanitario el cual se
probabilidad de enfermedad clnica es del 1 al 6
determina como personal de riesgo de enfermar
% y de presentar evidencias serolgicas de
y/o
rpida
enfermedad del 23 al 37-%. Si la fuente es
propagacin prevenibles por vacunas y se les
antgeno e positiva (HBeAg) las posibilidades
pauta vacunacin contra hepatitis B, influenza,
son de 22 al 31-% y 37 al 62-% respectivamente.
sarampin, rubeola y parotiditis.
Entre el 5 y el 10-% del personal infectado
transmitir
enfermedades
de
desarrollar formas crnicas que pueden

comprometer la vida (hepatitis crnica, cirrosis y
PROGRAMA DE INMUNIZACIN DEL

PERSONAL DE LA SALUD
Recomendaciones
actuales
hepatocarcinoma).
El 90-% del personal de la salud inmunizado
sobre
presenta ttulos protectores consistentes en un
inmunizacin del personal de la salud y las
dosaje de anticuerpos contra el antgeno de
estrategias para su implementacin.

Es
recomendable
establecimientos
de
que
salud
todos
e
superficie (Anti HBsAg) mayor a 10 mUI/ml.
los
Este estudio debe realizarse entre 1 y 2 meses
instituciones
luego de recibir la tercera dosis de vacuna.
346
INMUNIZACIONES EN PERSONAL DE SALUD Y EMBARAZADAS

Meningitis meningococcica:
dl tipo B) seleccionadas por la OMS en base a
El personal de la salud est expuesto a
estudios de vigilancia y que se modifican todos
infecciones por meningococo en el caso de
los aos, siendo diferentes para el hemisferio
contacto con secreciones respiratorias durante la

realizacin de maniobras de riesgo (por ejemplo:
norte y sur. La vacuna que se utiliza en

Venezuela es hemisferio norte por la divisin
respiracin boca a boca) de pacientes con
ecuatorial ya que nos encontramos ms cerca
infecciones meningococcicas sin respetar las
del norte. Por tratarse de una vacuna inactivada
precauciones de aislamiento, por lo que los
no est contraindicada en huspedes inmuno-
brotes nosocomiales son poco frecuentes.
comprometidos ni durante el embarazo.
La
vacunacin
antimeningococcica
est
Sarampin---Rubeola---Parotiditis:
recomendada para los microbilogos y otro
Si
personal de laboratorio con riesgo de exposicin
bien
la
enfermedades
a aislamientos de Neisseria meningitidis. La
incidencia
de
ha decado
estas
partir
de
tres
la
incorporacin de la vacuna triple viral al
vacuna deber ser seleccionada en base al tipo
Esquema Nacional de vacunacin infantil sigue
de meningococo ms frecuente segn los datos
existiendo el riesgo de transmisin en el mbito
epidemiolgicos. En nuestro pas se encuentran
de las instituciones de salud, relacionados con la
disponibles vacunas polisacridas contra los

grupos B y C.
llegada de viajeros de pases con brotes

epidmicos de sarampin.
Antiinfluenza estacional:
El personal de la salud infectado juega un rol
La infeccin no solo afecta al personal de la

salud, sino que este acta como transmisor del
importante en la transmisin del virus a los
virus a los pacientes con los que entra en
pacientes
contacto.
con
riesgo
de
desarrollar
complicaciones habida cuenta que el 23% del
Para la prevencin se utiliza la vacuna triple
personal infectado no presenta sntomas. Es por
viral (sarampin-rubeola-parotiditis). La misma
eso que se recomienda la inmunizacin contra
debe administrarse a todo el personal que
influenza en el personal de la salud con los
carezca
siguientes objetivos:
considerando que Venezuela en los actuales

momentos
1. Evitar la transmisin a los pacientes que
se
encuentra
de
inmunidad
documentando
la
de rubeola congnita.
2. Disminuir la morbi-mortalidad en el
personal de salud.
el
documentacin
eliminacin del sarampin, rubeola y sndrome
integran los grupos de riesgo.
3. Reducir
de
Estrategias de vacunacin:
ausentismo
laboral
Dada la importancia de la inmunizacin del
preservando la integridad del sistema de
personal de la salud, las instituciones debern
salud.
implementar estrategias tendientes a lograr la

mayor cobertura de vacunacin en su personal.
Algunas de las intervenciones propuestas son las
Para la inmunizacin se utiliza una vacuna a

virus inactivados que incluye en su composicin
siguientes:
tres cepas (dos del tipo A, H1N1 y H3N2 y una
347

1. Realizar difusin en la institucin acerca
primer contacto con la paciente para evitar las
de los riesgos de adquirir infecciones

como
consecuencia
de
la
oportunidades perdidas.
tarea
Esquema de Vacunacin en el Personal de Salud
profesional y la importancia de la
vacunacin en su prevencin.
Vacuna
2. Informar acerca de los beneficios de las
Dosis a
Adminstrar
2
efectos adversos y contraindicaciones.

la
administracin
de
las
Antihepatitis
B
vacunas, vacunando servicio por servicio,

utilizando
horarios
ampliados
dosis
semanas
3
las
de
la
las
de
la
dosis.
3
que
dosis
semanas
incluyan al personal de feriados y fin de
dosis.
semana.
Antiinfluenza
4. Se recomienda el uso de brigadas
estacional
mviles de vacunacin para el personal
SRP
con dificultad para dejar su puesto de
(Triple Viral)
1
1
1 dosis anual de la
temporada.
Dosis nica.
Al contacto.
trabajo (quirfanos, terapia intensiva,

etc.).
Al mes de la 1 dosis.
A los 6 meses de la 2
5. Instituir formularios de rechazo de
Toxoide
vacunas que debern ser completados y
Tetnico
firmados por el personal que no acepte la
dosis.
5
Al ao de la 3 dosis.
Al ao de la 4 dosis.
Diftrico
vacunacin.
Refuerzo a
los
10
aos de la ltima
ESQUEMA NACIONAL DE INMUNIZACIONES PARA EMBARAZADAS
dosis.
Antimenin-
Los servicios de salud deben realizar todos los

esfuerzos necesarios para garantizar el
gococcica BC
cumplimiento del esquema de vacunacin en
Al contacto.
2
A las 8 semanas de la
1 dosis.
En todos los casos, utilice para la colocacin
embarazadas, el cual incluye las siguientes
una aguja 22G x .
vacunas:
El lugar de aplicacin ser para todos los
Antiinfluenza estacional.
Toxoide tetnico-diftrico.
Antihepatitis B.
casos el miembro superior derecho o izquierdo

en el msculo deltoides, y la va de aplicacin
IM profunda.
Se debe hacer nfasis en la necesidad de la

vacuna
vacunacin
1 dosis al contacto.
vacunas y aclarar los conceptos sobre los

3. Facilitar
Esquema de
antiinfluenza
estacional
el
cumplimiento de la pauta de vacunacin para

embarazadas, la cual debe iniciarse desde el
348
INMUNIZACIONES EN PERSONAL DE SALUD Y EMBARAZADAS
Esquema Nacional de Vacunacin

para Embarazadas
Vacuna
Enfermedad
N de
Dosis
Intervalo
entre Dosis
Refuerzo
Dosis
Antiinfluenza
estacional
Influenza
estacional
0,5 cc
Toxoide
Tetnico
Diftrico
Ttanos
Difteria
Iniciar o completar el esquema

recomendado con
5
dosis
con
toxoide tetnicodiftrico tomando en cuenta las
dosis previas de
toxoide tetnico.
1 al contacto.
2 al mes.
3 6 meses.
4 al ao.
5 al ao de la
ltima dosis.
En embarazadas
con
esquema
completo de 5
dosis, aplicar una
dosis de refuerzo
cada 10 aos.
0,5 cc
Antihepatitis
B
Hepatitis
B
8 semanas
1 cc
349
CAPTULO XLVI
Aracneismo, emponzoamiento escorpinico y ofdico

Anglica Quiroz Durn, Csar DPool Fernndez
ARACNEISMO
Veneno:
Produce necrosis mediante la activacin de
Arcnidos o Artrpodos Ponzoosos.
los mecanismos de la coagulacin, y formacin
Taxonoma:
de
microtrombos,
los
cuales
ocluyen
arteriolas y vnulas produciendo la lesin
Clase: Insecta.
Subclase: Aracnidae.
Orden: Arcnea.
Suborden: Arachneomorphae.
(184 familias).
Familias:
1. Sicaridae.
caracterstica.
2. Therichidae.
3. Ctenidae.
4. Lycosidae.
Loxosceles reclusa
LOXOSCELISMO
Familia: Sicaridae.
Subfamilia: Loxoscelinae.
Gnero: Loxosceles (7).
Ejemplo:
Loxosceles reclusa (reclusa parda o

violinista).
Loxosceles
laeta
(araa
parda
Loxosceles laeta
u
Clnica:
homicida).
a. Forma Cutnea.
Caractersticas:
Araa pequea (1---1,5 x 0,5cm).
Amarillo claro-pardo oscuro, con un

parche contorneado en la espalda
b. Forma Cutneo-Visceral.
LOXOCELISMO CUTNEO
(violn).
las
Distribucin: Se encuentra distribuida en

el Estado Zulia.
351
Dolor muy intenso (sitio).
Periodo latencia (10---24 horas).
Dolor ms intenso (quemaduras).
Piel congestiva, edematosa, tensa, dura.
Subfamilia: Latrodectinae.
Placa marmrea.
Gnero: Latrodectus (14).
5---6 das aparece mancha gangrenosa.
Ejemplo:
3 semanas ulcera ms reparacin de

tejidos.
Adenopatas.
Estado General poco comprometido.
Latrodectus mactans (viuda negra, araa

reloj de arena, tarntula).
Caractersticas:
Araa pequea de color negro.
Mide 2---3 mm.
Abdomen globoso, negro esfrico, con

mancha roja o naranja en forma de reloj
de arena.
Solamente la hembra es peligrosa.
Peligro en nios menores de 15 kilos.
LOXOCELISMO CUTNEO-VISCERAL
Toque del estado general.
Accin hemoltica y afectacin renal.
Ictericia, hematuria, hemoglobinuria.
Fiebre, disnea, cianosis, pulso filiforme.
Colapso, coma y muerte.
Tratamiento:
Latrodectus mactans
Mantener condiciones clnicas estables.
Suero Antiloxoscelico: 100---300 Uds

diludas, administrar va intravenosa en
Clnica:
Lactrodectismo es Neurotxica.
30.
Esteroides de accin rpida.
Antihistamnicos.
Prevencin
del
ttanos
(Toxoide
tetnico).
Antiinflamatorios no esteroideos.
Opiceos.
Injertos en zona afectada.
Antibiticoterapia.
LATRODECTISMO
Familia: Therichidae.
352
Dolor intenso, luego parestesias.
Periodo de latencia de 1 hora.
Taquicardia.
Hiperhidrosis
Dolor precordial.
Hiperestesia cutnea.
Abdomen agudo.
Abdomen en tabla, sialorrea.
Espasmos tetaniformes.
Desenlace fatal raro.
Recuperacin en 24 horas.
ARACNEISMO, EMPONZOAMIENTO ESCORPINICO Y OFDICO

EMPONZOAMIENTO
Tratamiento:
ESCORPINICO
Medidas generales.
Suero Antilatrodectus: 1---5 ml diluido en

Solucin Glucosada al 5-%, IV, en 15.
Gluconato
de
calcio:
10
ml
Taxonoma:
IV
lentamente.
Esteroides de accin rpida.
Antihistamnicos.
Prevencin del ttanos.
PHONEUTRISMO
Phylum: Artrpoda.
Sub-Phylum: Chelicerata.
Clase: Arcnida.
Sub-Clase: Aracnidae.
Orden: Escorpiones.
Familias: 7 Familias.
Gnero: 18 gneros.
Especies: 65 Especies.
Familia: Ctenidae.
Subfamilia: Phoneutriucea.
Gnero: Phoneutria (3).
Diplocentridae.
Ejemplo:
Phoneutria nigriventer: Araa pltano.
Buthidae.
Chactidae.
Scorpionidae.
Vejovidae.
Bothriuridae.
Chaeritidae.
Familias:
Caractersticas:
Araas grandes: 40---45 mm largo.
Pelos cortos en todo el cuerpo en tonos

gris y pardo.
Patas armadas con pas.
Rara vez causan la muerte.
Familia Vejovidae
Composicin del Veneno:
Phoneutria nigriventer
Clnica:
Neurotxica tetanizante.
Moco.
Compuestos orgnicos.
Enzimas:
Fosfolipasa A.
Neurotxinas (10).
Proteasas.
Tratamiento:
Suero Antiphoneutria IV.
353
Agua.
Electrolitos.
Tratamiento:
1. Tratamiento Especfico:
Clnica:
Suero Antiescorpinico.
a. Local: Serotonina.
1 ampolla 5 ml---1 mg de veneno.
b. Sistmica:
1 ampolla 5 ml---2 mg de veneno.
Elaborado de Tytius discrepams.
SNA: (Acetilcolina-Adrenalina).
Clulas Excitables (Bomba Na+-K+).
Enzimtica (Desfibrinacin).
Diagnstico:
Epidemiolgico.
Clnico.
Laboratorio: Amilasa, glicemia.
ECG.
Radiografa de trax.
Otros: Estudios LCR, ecocardiograma,

CPK-MB, TGO, TGP.
Amilasa
Glicemia
Antivenina
Otros
Asintomtico
Observacin
4---6 horas
Leve
1 amp.
Hospitalizar
Moderado
2 amp.
Hospitalizar
Grave
3---4 amp.
Hospitalizar
2. Tratamiento No Especfico:
Complicaciones:
Clnica
Deshidratacin.
Pancreatitis: Edematosa, hemorrgica y
pseudoqustica.
Cardacas.
Pulmonares.
Fraccin TdF III Pancreatitis.
No utilizar Adrenalina.
Fluidoterapia.
Esteroides + Antihistamnicos.
Anticonvulsivantes.
Atropina.
Propranolol + Fentolamina.
Prazosin + Isosorbide.
Nifedipina.
Falla Cardaca---Fisiopatologa
EMPONZOAMIENTO
Adrenalina
Accin directa del
Veneno
Taquicardia
Bomba Na+-K+
Dism.
Volumen/minuto
Aumento
Permeabilidad
Hipertensin Arterial
Na+-Ca+
Taquicardia
Impide Repolarizacin
Ventricular
Corazn Inexcitable
Arritmias
Falla Cardiaca
OFDICO
Ubicacin en el Reino Animal:
Grupo: Vertebrados.
Clase: Reptiles.
Orden: Escamosos.
Caractersticas
Fisiolgicas:
354
Cuerpo.
Piel.
Generales
Anatmicas
Esqueleto:
Columna vertebral que sustenta las
costillas.
Reproduccin:
Ovparas.
rgano sexual dividido.
No poseen esternn.
Huesos de la cabeza con ligamentos.
Mandbula y crneo articulados por el
cuadrado.
Dientes pequeos, filosos, curvados hacia
atrs.
1 Esfago, 2 Trquea, 3 Pulmones traqueales, 4

Pulmn izquierdo rudimentario, 5 Pulmn derecho, 6
Corazn, 7 Hgado, 8 Estmago, 9 Saco de aire, 10
Vescula biliar, 11 Pncreas, 12 Bazo, 13 Intestino, 14
Testculos, 15 Riones.
Locomocin de las Serpientes:
Ojos.
Odo:
Captan vibraciones con la mandbula.
Tacto y Olfato:
Foseta loreal.
Variaciones de calor de 0,20 C.
Boas
Lengua:
Bfida.
rgano olfativo especializado.
Digestivo:
Glndulas salivales Glndulas de
inoculacin.
355
Aparato inoculador: Aglifas.
Dientes pequeos en forma de sierra:

Familia Colubridae.
Dientes
Boidae.
grandes
fuertes:
Distribucin Geogrfica:
Familia
Lora
Aparato inoculador: Opistoglifas.
Colmillos posteriores.
Estn dotadas de pequeas glndulas

venenosas.
Clasificacin de las Serpientes:
Semivenenosas.
Familia
Elapidae
Viperidae
Colubridae
Boidae
Hidrofilae
Coral
Gnero
Micrurus - Naja
Bothrops - Crotalus - Lachesis
Phylodryias (lora)
Boas
Serpientes marinas
Serpientes No Venenosas:
Aparato inoculador: Proteroglifas.
Colmillos pequeos situados adelante.
Poseen un veneno altamente efectivo.
Llamadas constrictoras.
Cautiverio.
Provocan la muerte por asfixia de tipo

mecnico.
Mapanare - Cascabel
Son parte de este grupo:

Pitn, Traga venados, Boa constrictor y
Anaconda.
Serpientes Marinas:
Aparato inoculador: Solenoglifas.
Poseen
glndulas
venenosas
bien
Congneres de la familia Elapidae.
Gnero Laticauda colubrina.
Posee pulmones grandes.
Cola comprimida.
Son los reptiles ms venenosos del
desarrolladas.
mundo.
Colmillos grandes, mviles, curvados

hacia atrs.
356
Su veneno
neurotoxinas.
est
constituido
por

Diferencias entre Venenosas y No Venenosas:
Caracteres
Venenosas
Viperidae
Elapidae
Triangular
Ovalada
Especies en Venezuela:
No
Venenosas
Variable
BOTROPS
++++
Especie
Atrox
Medusa
Venezuelensis
Shellegelli
Cabeza
Vertical
Redonda
Redonda o
Vertical
Pupila
Presente
Ausente
Ausente
Pequeas y
Aquiladas
Grandes y
Lisas
Lisas
Nombre Comn
Mapanare, Guayacn
Rabo amarillo
Cuatro narices
Tigra mariposa
Foseta
Loreal
Escamas
Ceflicas
Proteroglifa:
Solenoglifa:
Dos
Dos colmillos
colmillos
Denticin
grandes,
pequeos,
anteriores,
anteriores,
mviles
fijos
CROTALUS
+++
Especie
Aglifa:
Sin
colmillos
Opistoglifa:
Dos
colmillos
maxilares,
posteriores
Durissus
Vegrandis
Nombre Comn
Cascabel
Lisa:
Bothrops
LACHESIS
+++
Cola
Apndice
Corneo:
Crotalus
Especie
Corta y
Puntiaguda
Muta
Variable
Erizada:
Lachesis
357
Nombre Comn
Cuaima
Concha de pia

Peso de la vctima.
MICRURUS
+
Especie
Collaris
Isozonus
Lemmiscatus
Mipartitus
Glndulas de almacenamiento.
Nombre Comn
Caza reciente.
Composicin de la Venina:
Coral
Bothrops y Crtalus:
Horas de la tarde.
Lachesis:
Hbitos nocturnos.
Micrurus:
Hbitos matinales o nocturnos.
Proteasas.
Fosfolipasas.
Hialuronidasas.
Esterasas.
Endonucleasas.
Fosfatasas.
Hemorraginas.
Cardiotoxinas.
Neurotoxinas.
Mecanismo de Accin de la Venina:
Hbitos:
Definiciones:
Emponzoamiento Ofdico:
Producen activacin del sistema de

complemento.
Lisis de las membranas celulares.
Alteracin del
coagulacin.
Disminucin del neurotransmisor en la

sinapsis acetilcolina.
Alteracin del equilibrio inico.
venina de una serpiente, que ocasiona la muerte

o incapacidad temporal o permanente de sus
Se produce cuando la serpiente muerde y no

inocula el veneno.
Hemotxico:
Alteracin del
Coagulacin.
I, II, V, VII, IX.
Toxicologa del Ofidismo:

Gravedad de la mordedura:
Nmero de lesiones.
Vasculotxico:
Dao endotelial.
Endoteliolisinas.
Mordedura Seca:
la
Extravasacin de sangre.
vctimas.
Especie y edad.
de
Mecanismo de Accin: Bothrops
Cuadro clnico producido por la accin de la
mecanismo
Hemlisis.
Fosfolipasa A.
Mionecrognico:
Hialuronidasa.
Hemorraginas.
Localizacin de la lesin.
358
mecanismo
de
la

Proteasas.
Clnica:
Mecanismo de Accin: Crotalus
Emponzoamiento por Bothrops

rgano
Caractersticas Clnicas
Afectado
Dolor,
herida
sangrante,
Locales
edema, equimosis, flictenas,
necrosis.
Neurotxico:
Crotoxina (-) Liberacin AC.
Afecta el III nervio craneal (motor
ocular comn).
Facies
Nervios motores perifricos.
Hemoltico:
Fosfolipasa A.
Nefrotxico:
Produce afectacin renal por accin
Musculatura
Sangre
directa del veneno.
Hemorragias
Mecanismo de Accin: Micrurus
Disminuye la concentracin presinptica

de acetilcolina.
Cardiotxico:
Produce dao de la fibra del msculo
cardiaco.
Acumulo de cido lctico.
Hemoltico:
Fosfolipasa A.
Clasificacin de la Venina:
Gnero
Bothrops
Lachesis
Crotalus
Micrurus
Afectada slo si hay necrosis

extensa.
Alteraciones de la coagulacin
y del fibringeno, CID.
Gingivorragias, hematemesis,
metrorragias, epistaxis y
hematuria.
Emponzoamiento por Crotalus

rgano
Afectado
Dolor inicial intenso, edema
Locales
circunscripto, herida limpia, no
sangrante, parestesias.
Ptosis palpebral, estrabismo y
Facies
diplopia.
Afectada slo si hay necrosis
Musculatura
extensa.
Metahemoglobinemia,
Sangre
disminucin del fibringeno.
Oliguria, Presencia de
Orina
insuficiencia renal aguda.
Neurotxico:
Bloqueo neuromuscular.
Tipo curare.
lgidas o Indiferentes.
Emponzoamiento por Lachesis

rgano
Afectado
Veneno
Proteoltica
Coagulante
Hemorrgica
Proteoltica
Coagulante
Hemorrgica
Neurotxica
Neurotxica
Hemoltica
Locales
Facies
Musculatura
Sangre
Gastrointestinal
Neurotxica
359
Herida desgarrante.
Neurotxica.
Parlisis moderada.
Idem a Bohtrops.
Diarrea, Clicos intensos.

Emponzoamiento por Micrurus
rgano
Afectado
Dolor leve, pasajero, herida
Locales
limpia poco visible, parestesia
regional.
Neurotxica, sialorrea, disfagia
Facies
y disartria.
Musculatura
Parlisis flcida.
Sangre
Sin alteraciones.
Diagnstico:
Se realiza
elementos:
travs
de
Identificacin del ofidio.
Epidemiologa.
Clnica del paciente.
Inmunotest.
Elevar el miembro afectado.
Antibiticos.
Antitetnica.
Analgsicos.
Corticosteroides.
Antihistamnicos.
Administracin de sangre.
Estudios paraclnicos.
Antivenina:
Vmitos, relajacin de
esfnteres.
Gastrointestinal
los
siguientes
Reposo.
Inmovilizar la extremidad afectada.
Tranquilizar al paciente.
Retirar prendas o vestidos apretados.
Desinfectar y limpiar la herida.
Traslado a un centro hospitalario.
No se debe usar:
Bebidas alcohlicas.
Torniquetes.
Vendaje apretado.
Tratamiento Intrahospitalario:
Hospitalizar.
Antecedentes y Examen fsico.
Identificar la serpiente.
Hidratacin.
Administracin de Antivenina.
Impedir la absorcin de la venina y

neutralizarla.
En nios se administran las mismas
Subcutnea y endovenosa.
Polivalente, Bothrops y Crtalus.
Gua para la
Terapia del Ofidismo
Clnica y Paraclnica
Antdoto
Pacientes
No se administra suero.
Asintomticos
Paciente con edema
Se le administran 5
local, alteracin del
ampollas de SAOPTPT, Fibringeno (120 UCV
160 mg/dl)
Paciente con clnica
anterior, ms
Se le administra 10
hemorragia,
ampollas del SAOP fibringeno (70---110
UCV
mg/dl)
Emponzoamiento
grave ms
Se administran 15
hemorragias,
ampollas de SAOPalteraciones renales,
UCV
Fibringeno (< 70
mg/dL)
Succin de la herida.
Anticuerpos especficos.
dosis.
Tratamiento Extrahospitalario:
Prueba de Sensibilidad:
1. Se diluye 1 ml de suero en 9 ml de
solucin fisiolgica.
360

2. Se aplica 0,1 ml intradrmico en cara
anterior del antebrazo.
3. Si enrojece es Positivo.
4. Si en 10---15 minutos no hay cambios es
Negativa la prueba.
Suero Antiofdico - Desensibilizacin
Sistema Clsico
Sistema de Piggyback
Dilucin del veneno 1:100
Antivenina: 10cc
0,01 ml SC
0,1 cc
0,02 ml SC
0,5 cc
0,04 ml SC
1 cc
0,1 ml SC
2 cc
0,25 ml SC
5 cc
0,50 ml SC
1,0 ml SC
5 ampollas de 10 ml
Suero Antiofdico:
1 ml neutraliza 2 mgs de Bothrops
1 ml neutraliza 1,5 mgs de Crotalus
Complicaciones:
Sndrome compartimental.
Coagulacin intravascular diseminada

(CID).
Infeccin sobreagregada.
lceras por necrosis.
Insuficiencia renal aguda (IRA).
DPP.
Enfermedad del suero.
2 ampollas de 10 ml
361
CAPTULO XLVII
Intoxicacin por plaguicidas, herbicidas y raticidas

Anglica Quiroz Durn, Vctor Nuez Pinto
INTOXICACIN POR PLAGUICIDAS

INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA
Toxicidad:
Depende de:
Utilizacin incorrecta de contenedores

para alimentos.
Adicin intencionada a alimentos.
Contaminacin
intencionada
o
accidental del medio ambiente por una
Naturaleza del producto.
mala gestin de los contenedores o
Preparado comercial.
utensilios sucios.
Propiedades fsico-qumicas.
Disolvente-Aditivos.
Mecanismo de Accin:
Son inhibidores irreversibles de la enzima
acetilcolinesterasa, que degrada a la acetilcolina
Vas de ingreso:
Oral.
Inhalatoria.
Cutneo-mucosa.
Parenteral.
en el espacio sinptico.
Modos de ingreso:
Accidental.
Intencional.
Laboral.
Causas de epidemias txicas:
Accidentes industriales
produccin del producto.
Accidentes durante
almacenaje.
Contaminacin accidental en productos

alimentarios.
Contaminacin accidental en transporte

y almacenaje.
Confusin de productos, por similitud
el
durante
la
transporte
Anlisis Sanguneo:
fsica.
363
Colinesterasas.

Resultado:
Actividad enzimtica.
Clasificacin:
Benlate.
Unden.
Temik.
Manifestaciones colinrgicas:
Organofosforados.
Carbamatos.
Pueden ser clasificadas, segn los efectos de

hiperestimulacin de los receptores muscarnicos, nicotnicos y del SNC.
ORGANOFOSFORADOS
Sndrome muscarnico:
Compuestos y nombres comerciales:
Salivacin.
Alta Potencia
Lagrimeo, sudoracin.
Categora I: DL50 = 0---50 mg/Kg.
Incontinencia urinaria.
Diarrea.
Molestias gastrointestinales.
Taquicardia.
Visin borrosa, hiperemia conjuntival,

miosis.
Rinorrea; broncorrea, tos, disnea;

anorexia, nuseas, vmitos; arritmias,
Paratin etlico: Metafos.
Dicrotofos: Bidrin, Carbicron.
DDVP: Diclorvis, Nuvan.
Metamidofos:
Filitox,
Monitor,
Tamaron.
Monocrotofos: Azodrin, Nuvacron.
Potencia Intermedia
hipotensin.
Categora II: DL50 = 50---500 mg/Kg.
Paratin metlico.
Coumafos.
Triclorfn.
Dimetoato.
Clorpirifos.
Sndrome nicotnico:
Malatin.
Mercaptotin.
Baygon (vieja frmula).
Efectos sobre SNC: Ansiedad, ataxia,

cefalea, coma, confusin, depresin,
parlisis res-piratoria.
Efectos txicos directos:
Nombres comerciales:
Aldicarb.
Placa
neuromuscular:
Calambres,
debilidad, fasciculaciones, mialgias y
convulsiones, irritabilidad, somnolencia,
CARBAMATOS
hipertensin,
parlisis flcida.
Categora III: DL50 = Mayor 500 mg/Kg.

Diazinn
Cefalea,
mareos, taquicardia, palidez.
Potencia Baja
Ganglionares:
Necrosis larngea, esofgica, gstrica y

duodenal (si el txico ingres por va
digestiva).
Necrosis laringotraqueal y pulmonar (si

entr por va respiratoria).
364
INTOXICACIN POR PLAGUICIDAS, HERBICIDAS Y RATICIDAS
Necrosis heptica centrolobulillar.
Pancreatitis aguda.
Mejora de los sntomas

administracin de atropina.
ECG:
1 a 4 das postenvenenamiento (recadas
Diagnstico Diferencial:
Insuficiencia respiratoria de aparicin
Sndrome epilptico.
brusca por parlisis de los msculos
Estado de coma hipo o hiperglicmico.
respiratorios.
Enfermedad diarrica aguda.
Afecta msculos flexores proximales de
Edema pulmonar agudo asociado a otras
nuca y extremidades superiores y pares
etiologas.
craneales.
Recuperacin en 14 - 28 das sin secuelas
Medidas de Soporte:
Neurotoxicidad tarda:
2---4 semanas postexposicin.
Calambres, sensacin de quemadura,

dolor sordo o punzante simtrico en
pantorrillas, parestesias en pies y piernas.
Insuficiencia cardaca congestiva.
Tratamiento:
si el manejo es adecuado.
TSV
bloqueos, prolongacin QTc.
del tercer da).
ventricualres,
la
polimorfa y ritmos idioventricualares,
Sndrome intermedio:
Arritmias
tras
Debilidad de msculos peroneos, cada

del pie, disminucin de sensibilidad.
Permeabilidad de vas areas.
Oxigenacin.
Ventilacin mecnica.
Reanimacin cardiopulmonar.
Lquidos de mantenimiento/
Descontaminacin:
Finalmente puede presentar parlisis de

extremidades.
Disminucin de la absorcin por piel y

mucosas: Oxgeno, quitar ropa, lavado de
piel, inducir vmito, lavado gstrico (en
Exposicin crnica:
primeras 4 horas), carbn activado.
Dermatitis.
Estomatitis.
Asma.
Polineuropata.
Depresin, prdida de capacidad de

concentracin, reacciones esquizoides.
Atropina:
Diagnstico:
Historia de exposicin al txico.
Manifestaciones clnicas de toxicidad.
Descenso en los niveles sricos de la
Aumentar eliminacin: Diuresis adecuada.
Antagonista
competitivo
de
la
acetilcolina en los receptores del SNC y
receptores muscarnicos perifricos.
Revierte efectos muscarnicos y centrales

por hiperestimulacin parasimptica.
colinesterasa (CE).
365
La dosis inicial es de 2---5 mg IV, si no

responde se duplica la dosis a intervalos
HERBICIDAS
Pertenecen a este grupo:
de 5---10 minutos.
Signos de atropinizacin: CASEROLO.
Oximas (pralidoxima, obidoxima):
Son tiles para combatir los sntomas

nicotnicos y de SNC, pero slo antes del
Paraquat.
Gramoxone.
Matamaleza.
Mecanismo de Accin (General):

Inhiben la enzima superxido dismutasa a
envejecimiento, preferiblemente en las

primeras 6---12 horas.
nivel pulmonar.
Reactivan la acetilcolinesterasa.
Se usan despus de usar atropina.
Toxicocintica:
a. Absorcin:
Otras causas de inhibicin de la colinesterasa:
Anemia crnica.
Piel.
Colagenopatas.
Inhalatoria.
Enfermedades hepticas.
Oral:
Epilepsia.
Infecciones agudas.
Desnutricin.
Tuberculosis.
Parasitosis.
Anticonceptivos
estrgenos.
Boca-esfago: 0,5-%.
Estmago: 3-%.
Intestino delgado:
Duodeno: 9-%.
Yeyuno: 15-%.
orales:
b. Distribucin.
Corticoides,
c. Eliminacin:
Prevencin:
Ropa y calzado.
Almacenamiento.
Equipos adecuados.
Lavado de la ropa.
Rotulado e instrucciones.
Tcnicas de aplicacin.
No comer, beber, fumar.
Ducha postjornada.
Reintegro de envases.
Control mdico peridico.
Uso de equipo de proteccin personal
Renal y Bilis.
d. Rango de Toxicidad:
Dosis letal: 2---3 grs Paraquat.
Nios: 7,5 ml (1,5 grs).
Mujer: 15 ml (3 grs).
Hombre: 20 ml (3,5 grs).
Fisiopatologa:
(guantes, botas, mascarillas).
366
Gastrointestinal:
Custico,
necrosis de licuefaccin.
Hgado: Dao centrolobular en ductos de

pequeo y mediano calibre Se excreta
provoca
por la bilis produciendo un efecto
irritativo Ictericia (reversible).
15 ml o menos: Muerte tarda (2 - 3

semanas)
por
fibrosis
pulmonar
Rin:
progresiva.
Isquemia
txica
(fenmeno
tubular) Dao clulas epiteliales
Clnica General:
(tbulos renales) Disminucin de la
10: Vmitos incoercibles (PP-796).
presin intratubular Disminucin de

la presin de filtracin glomerular
1---3 das: Quemaduras en boca, disfagia,

sialorrea, disfona.
Disminucin
3---5 das: IRA-IH (reversible).
9---15 das: Insuficiencia

aguda (irreversible).
Neurolgico:
funcin tubular Aumento de la
glomerular
del
flujo
Isquemia
plasmtico
y
necrosis
tubular Insuficiencia renal agua

(reversible).
Pulmn:
Espacios
alveolares
Inflitracin
profibroblastos
(tejido
profibroblstico)
intersticial pulmonar Insuficiencia

respiratoria (Fibrosis pulmonar).
Antecedentes epidemiolgicos.
Clnica.
Anlisis toxicolgicos: Orina y sangre.

Orina: Prueba de Ditionito de sodio
(cualitativa).
Piel:
Txico puro: Necrosis cutnea.
N: No tie.
Txico diluido: Dermatitis con formacin
I (+): Azul oscuro---negro.
de edema y bulas.
Sangre: Plasma (cuantitativa), ppm.
L (+): Azul plido---azul verdoso.
Ojo:
Inmediato: Irritacin.
Primera
semana:
Exudado,
Tratamiento:
Medidas Generales:
necrosis,
prdida de la conjuntiva, destruccin de

la cornea, uvetis anterior.
Nariz:
Epistaxis.
Clnica por Ingestin:

Depende cantidad y concentracin:
Embarazo: Evacuar tero.
Clnica Local:
estupor,
Diagnstico:
Acumulacin de colgeno Fibrosis
Somnolencia,
coma.
Fibroblastos basfilos Coalescencia de

tapones
respiratoria
15 ml puro: Muerte de 1---3 das,

hemorragia pulmonar.
Hospitalizar.
Dieta absoluta.
Buen lavado gstrico.
Va central.
Sonda NGS y sonda de Foley.
Hidratacin parenteral: 5---10 lts en 24

hrs.
Medidas Especficas:
367
Tierra de Fullers:
Dosis:
Dosis:
Nios: 15---30 grs (1/4---1/2 T) + H2O, va
Nios: 100 mgr. VO, OD x 21das.
Sonda nasogstrica (-).
Adultos: 400 mgr. VO, OD x 21das.
Adultos: 30---60 grs (1/2---1 T) + H2O, va

Sonda nasogstrica (-).
Lavado cavidad oral:

Agua bicarbonatada o anticido QID.
Catrticos Salinos:
No administrar oxigeno.
Dosis:
Nios: 250 mgs/Kg/dosis, 1/2 hora post
Apoyo Psiquitrico.
Rx de Trax:
Ingreso y c/ 3 das.
Adultos: 15---20 grs/dosis, 1/2 hora post
ECG.
Tierra de Fullers.
Control estricto de L.I.E.
Furosemida:
Dosis:
Laboratorio:
PQ orina BID, rea - creatinina BID,
Nios: 1---3 mgs/Kg/dosis. IV c/4---12 hrs
TGO, TGP, BLT y F BID.
x 1---3 das.
Gases arteriales y electrolitos diarios.
Adultos: 1---3 amp. IV c/4---12 hr x 1---3
Glicemia.
das.
Tierra de Fullers.
Ranitidina:
RATICIDAS
Dosis:
Nios: 1---3 mgs/Kg/dosis. IV c/6 hrs.
Clasificacin:
Adultos: 1 amp. IV c/6 hrs.
I. De accin rpida:
Anticido:
Dosis:
Nios: 2---5 ml/Kg/dosis. VO, QID.
Adultos: 30 ml. VO, QID.
Exterminio.
II. De accin lenta:
N-acetilcisteina (Fluimucil).
a. Primera generacin:
Nios: 150 mgs/Kg/dosis. IV c/6 hrs x 21

das.
Adultos: 600---900 mgr. IV c/6 hrs x 21
Coumarnicos.
Indanodionas.
b. Segunda generacin:
das.
Vitamina C:
Dosis:
Nios: 0,25---0,50 ml/dosis. IV, TID x 21
Brodifacum.
Bromadiolona.
Toxicidad:
das.
Estricnina.
Antioxidantes:
Dosis:
Sper txica Extremadamente txica
Adultos: 1---2 grs/dosis. IV, TID x 21 das.
Muy
Vitamina E:
Ligeramente txica No txica.
368
txica
Moderadamente
txica

ESTRICNINA
Convulsingeno: Control de ratas y

topos.
Origen:
Semillas
de
Strycnos
Nux
Vomica.
Mecanismo de accin:
Estimulante del SNC Astas anteriores
de la mdula espinal Liberacin de
Prodrmica:
Inquietud, contracciones mioclnicas no
Deterioro SNC UCI VM.
Oxigenoterapia por la hipoxia.
Mantener volumen urinario.
Bicarbonato de Na+ o K+: 100---200 mmol

(acidosis - hipopotasemia).
Traqueostomia: Espasmo gltico.
Exterminio
Clnica:
10---20 minutos.
Cuarto tranquilo con baja luz.
FLUORACETATO DE SODIO
acetilcolina Placas mioneurales.
Sal sdica del cido fluoro actico que

metablicamente se oxida a fluoracetato.
Dosis letal media: 0,5---2 mgs/Kg.
Mecanismo de Accin:
generalizadas, sensibilidad auditiva y

cromtica.
con inhibicin de la aconitasa y cese de
Convulsiones:
Opistotono, consciente, disneico, HTA.
Taquicardia, midriasis, apnea, cianosis.
Acidosis metablica respiratoria.
Hiperreflexia, clonus, hipertermia.
Rabdomolisis + lesin renal.
Depresin respiratoria. Central.
la marcha metablica.
Clnica:
Mantener ventilacin y control de las

convulsiones.
Lavado gstrico: Reciente.

Carbn activado: 1 gr x Kg + agua, va
SNC:
Hiperactividad,
convulsiones
tnico-clnicas, alucinaciones auditivas,
Gastrointestinal:
Nuseas,
diarrea, epigastralgia.
Respiratoria: Depresin respiratoria.
Cardiovascular: Pulso alternante, latidos

ectpicos,
taquicardia
ventricular,
Laxante: 250 mgr x Kg + agua, 1/2 hora
vmitos,
Otros: Prurito nasal, aprehensin.
Tratamiento:
del carbn activado.
30---120 hasta 20 hrs.
cianosis.
SNG.
nistagmos, coma y muerte.
Tratamiento:
Ciclo de Krebs o del cido tricarboxlico
Convulsiones:
Diazepam:
Dosis:
Nios: 0,25---4 mgrs, IV.
Mantener condiciones vitales.
Prevenir absorcin:
Emesis.
Lavado gstrico.
Adultos: 1---2 amp, IV.
Adsorbente: Carbn activado.
369
Catrticos: Laxantes.
TP
Tratamiento sintomtico:
Convulsiones:
abdominales.
algias
Otros:
Nios: 0,1---0,3 mgrs/Kg, IV.
equimosis,
metrorragia,
hemorragia
Adultos: 10 mgrs, IV.
cerebral, schok hemorrgico y muerte.

Diagnstico:
Adultos: 1 amp, IV c/hr.
Antecedentes epidemiolgicos.
Terapia Experimental:
Manifestaciones clnicas.
Dosis:
Laboratorio:
Tiempo de protrombina.
0,1---0,5 mgr/Kg, c/30 a 60 min.
Otros: Hematologa completa, tiempo
Etanol:
parcial de tromboplastina, fibringeno,
Dosis:
etc.
Tratamiento:
24---48 hrs, con alcoholemia 100 mgrs %.

Casos Severos:
Alcohol etlico en amp 10-%, IV.
Condiciones estables.
Prevenir
absorcin:
0,1 ml alcohol etlico/kg peso + Solucin

Glucosada en 10---15, IV.
Antdototerapia: Vitamina K1.

Hemorragia leve: TP ligeramente
Dosis:
Nios: 1 mgr/Kg, IM.
Efecto acumulativo.
Adultos: 5---10 mgr, IM.
Mecanismo de Accin:
Hemorragia moderada: TP prolongado o
Hidroxicumarina Vitamina K:
Compiten con la sntesis de protrombina
Inc.
(factores VII, IX, X) en el hgado.
Nios: 1 mgr/Kg, IV.
Indanodiona:
Dao heptico y agranulositosis.
Adultos: 10---20 mgr, IV.
Dosis:
Hemorragia grave: TP Inc.

Dosis:
Clnica:
Ingestiones aisladas: No
Repetidas:
Gastrointestinal: Epigastralgias, nuseas,
lavado
prolongado.
Raticidas de Accin Lenta:
Emesis,
gstrico, carbn activado, catrtico.
Dosis Inicial:
lumbar,
hemoptisis,
Nios y adultos: 0,5---1 ml, VO c/4 hrs, x
Dolor
hematomas,
Monoacetato de glicerol (Monoacetin).
I):
Epistaxis,
Nios: 4---8 mgrs/Kg, IV.
Diazepam:
Difenilhidantona:
(P
Nios: 2---5 mgr/Kg, IV c/6 hrs.

Adultos: 10---30 mgr, IV c/6 hrs.
Vitamina C:
Dosis:
vmito, diarrea.
Nios: 0,25---0,5 mgr/Kg, VO, IM o IV.

Adultos: 100---500 mgr, VO, IM o IV.
370
CAPTULO XLVIII
Intoxicaciones por frmacos

Anglica Quiroz Durn
Describiremos en ste captulo:
Agentes depresores del Sistema Nervioso

Central.
Intoxicacin por Acetaminofen.
Intoxicacin por Salicilatos.
convulsivos (fenobarbital).
Historia:
DEPRESORES DEL SISTEMA NERVIOSO

CENTRAL
Hipnosedantes:
Barbitricos, no Barbitricos.
cido B. No es activo, se comenz a

modificar por qumicos y es una
sustancia de abuso.
Tranquilizantes:
1903 Fischer y Von Mering descubrieron

que el barbital era muy efectivo para
sedar perros haciendo que se durmieran
Se sintetizo por primera vez en 1864

(Adolf Von Baeyer) combinando urea y
cido malnico).
Clasificacin:
En la actualidad se usan en anestesia

(tiopental) y en el manejo de sndromes
Neurolpticos:
Fenotiazinas, butirofenonas, otros.
(Veronal).
Ansiolticos:
Benzodiacepinas, meprobamato.
Clasificacin:
Aticonvulsivantes:
Hidantonas.
Barbitricos de accin prolongada:

Inicio de accin: 30---60 minutos.
Antihistamnicos.
Latencia: 8---12 hasta 16 horas.
Analgsicos:
Estos se pueden usar como drogas de
Narcticos, no narcticos.
abuso.
Otros:
Alcoholes, plantas, monxido de carbono.
Ejemplo: Fenobarbital.
BARBITRICOS
Latencia: Hasta 6 horas.

Se pueden utilizar como drogas de abuso.
Generalidades:
Son derivados del cido barbitrico.
Fueron muy utilizados en el pasado

como sedantes e hipnticos, pero su
Ejemplo: Secobarbital, pentobarbital.
minutos.
estrecho y el desarrollo de frmacos ms

ha
restringido
su
Barbitricos de accin ultra corta:

Inicio de accin: Inmediato.
Su efecto perdura solo por algunos
potencial de abuso, rango teraputico

seguros
Barbitricos de accin corta-intermedia:

Inicio de accin 15---40 minutos.
Uso exclusivamente mdico.
comer-
Ejemplo: Tiopental.
cializacin.
371

Farmacocintica:
Farmacodinamia:
Se absorben
pletamente.
con
rapidez
com-
Potencian la accin Gaba en el receptor

Gabaa.
Inicio de accin: 10---60 minutos.
Retraso de absorcin con los alimentos.
Tambin reducen la estimulacin

inducida por glutamato, deprimen el
Uso IM profunda y en grandes msculos.
centro respiratorio.
IV:
Status
epilptico,
induccin
Inhiben la contractibilidad
conduccin cardaca.
Distribucin: Amplia,
cruzan con
facilidad barrera placentaria los muy
Aumentan la entrada de cloro a las

neuronas causando hiperpolarizacin.
liposolubles (anestesia) a excepcin del
Tolerancia por desensibilizacin

induccin enzimtica.
Deprimen con carcter reversible la

actividad de todos los tejidos excitables.
Metabolismo: Casi completo, con o sin
Bloqueo
corticales,
conjugacin.
ncleo
Oxidacin: Formacin de alcoholes,

cetonas, fenoles, cidos carboxlicos.
neuronas talmicas de relevo.
conservacin de anestesia general.
fenobarbital que es menos liposoluble.
La captacin por tejido graso y muscular,

hace que disminuya la concentracin de
estas sustancias en plasma o encfalo.
Conjugados o no (25-%) con cido

glucurnico.
Fenobarbital: Sufre n-glucosilacin, nhidroxilacin,

tiobarbitricos
desulfuracin
hasta
cuneiforme,
la
Clulas
cerebelo,
sustancia
negra,
Bloqueo presinptico: Mdula espinal.
Causan efectos depresivos del sistema

nervioso central, desde sedacin leve
hasta anestesia general.
de
Sintomatologa:
oxibarbitridos,
abertura del anillo barbitrico y n-
Sedacin, disminuye nivel de consciencia, actividad motora y somnolencia.
Hipoxia.
Coma, su profundidad depende del grado
desalquilacin hasta metabolitos activos.
post-sinptico:
piramidales del
Eliminacin renal, se puede incrementar

mediante diuresis osmtica, lcalinizacin de la orina o ambas.
de intoxicacin.
Eliminacin ms rpida en jvenes, que

en ancianos o lactantes.
Acidosis metablica
importante.
Vida media incrementada en embarazo,
Oliguria, anuria.
en hepatopatas y cirrosis.
Lesiones nerviosas por compresin.
Administracin repetida acorta la

semivida por su actividad de inductores
Lesiones musculares (menos frecuentes).
Etapas terminales: Edema cerebral

hipxico, episodios convulsivos.
Muerte por apnea y colapso cardio-
enzimticos microsomales.
Se pueden bioacumular.
Tambin puede existir eliminacin biliar.
circulatorio.
372
respiratoria
INTOXICACIONES POR FRMACOS
Necrosis heptica masiva por hipersensibilidad.
Intoxicacin Aguda:
Hepatopatas: Efectos txicos aparecen

ms rpido.
Psicosis
delirio.
por
barbitricos:
Agitacin,
Diagnstico: Anamnesis y clnica.
Benzodiacepinas: Depresin respiratoria
Inapetencia, constipacin, prdida de

peso.
Somnolencia, ataxia, afectacin emotiva

(ansiedad).
Toxicomana, dependencia.
Alteracin de las porfirinas.
mnima.
Opiceos: Pupilas miticas.
Monxido
de
carbono
(CO):
Color
acarminado marcado de sangre.
Tratamiento:
Intoxicacin etlica: Aliento, olor en ropa
y contenido gstrico.
Laboratorio:
Niveles de barbitricos en sangre u orina.
no menos de 100 mg/da.
Tratamiento:
Lavado gstrico: Justificado hasta 12---18

horas posterior a la ingesta.
Intubacin endotraqueal si se amerita.
Oxigenoterapia.
Carbn activado, catrtico salino.
En neonatos 3---10 mg hasta disminuir en

2 semanas.
Sndrome de supresin de barbitricos:
Compuestos dependgenos y drogas de

abuso.
Administracin de Dextrosa o gluco-
Clnica: Malestar, ansiedad, irritabilidad,

trastornos neurovegetativos: temblores,
salina con 20 mEq de NaHCO3 hasta
diaforesis,
disponer de laboratorio.
ortosttica, insomnio, y disminucin del
Administracin
nizacin.
de
diurticos,
Casos
graves:
Hemoperfusin,
hemodilisis y dilisis peritoneal.
gradual,
progresiva
hipotensin
En casos graves: Delirium, controlado

tambin con sedantes leves y control de
laboratorio.
Medidas generales, colchn antiescara,

fisioterapia.
Presentacin
insidiosa.
taquicardia,
umbral convulsivogeno.
lcali-
Tratamiento:
Intoxicacin Crnica:
Retirada gradual y paulatina, disminuir

10-% cada 3 das, tomas QID y disminuir
Benzodiacepinas, estabilizado el paciente

se mantiene la dosis por 4 a 7 das,
disminuyendo paulatinamente (15---30
% de reduccin por semana).
Tolerancia y dependencia frecuentes.
Inducen durante uso prolongado un
Otro procedimiento: Administracin de

1,5 mg VO de fenobarbital cada hora
aparato metablico ms grande para
hasta que aparezca efecto hipntico-
degradarlas.
sedante, a continuacin se suspende
373

HIDRATO DE CLORAL
medicacin y se espera recuperacin del

paciente.
Pronstico:
Cuadro grave en 12-% de los casos

produce muerte.
Asociacin con alcohol u otros

depresores del SNC empeora pronstico
(gastritis qumica) y eficaces hipnticos.
En coma prolongado es frecuente el

desarrollo de Sndrome psico-orgnico
(cido uroclorlico) a travs de la bilis.
invalidantes e irreversibles.
Dosis letal (DL): 5---8 gr.
Barbituremia:
50---80 mcg/dL (grave).
Hipnosedante, efectos antihistamnicos y

relajacin muscular. Empleo restringido,
como
afrodisiaco
en
Depresin SNC: Somnolencia, depresin

respiratoria, hipotermia, coma.
Alteraciones cardiovasculares: hipotensin,

fibrilacin
auricular,
taquicardia ventricular.
Dosis moderadas: Euforia, vivencias de

extraamiento, potencia la libido aunque
muscular, mioclonus y convulsiones.

Tratamiento:
Dosis txica: 2,4 gr/da.
Dosis letal: 8 gr/da.
Adictogenos.
Dosis letal: 10 gr, la tolerancia puede
gastro-
Intoxicacin crnica: Hepatopatas.
Tratamiento:
actividad motora, excitacin, hipertona
Similar a barbitricos, tcnicas

eliminacin no resultan eficaces.
Irritante, provoca lesiones

intestinales y hepatoxicidad.
SNC.
Hiper-
aumentarla.
no el rendimiento sexual.
Dosis
txicas:
Depresin
Fenmenos extrapiramidales:
Accin sedante poco selectiva.
contracciones ventriculares prematuras,
Intoxicacin:
en
gran
cantidad.
pero
Intoxicacin:
METACUALONA
usa
teraputica,
concentraciones txicas son mayores.
+ 100 mcg/dL (letal).
se
Vida media: 4---12 horas en concentracin
80 - 100 mcg/dL (muy grave).
Tricloroetanol oxida a tricloroactico

eliminndose por orina y en menor
grado conjugado con cido glucurnico
post-hipxicos a veces con secuelas
Se reduce a tricloroetanol mediante

alcohol deshidrogenasa heptica, el
etanol potencia la toxicidad.
general.
Principal representante de derivados del

cloral; irritantes para las mucosas
de
374
Medidas generales.
Medidas de descontaminacin.
Ventilacin asistida de ser necesaria.
Oxigenoterapia.
Mantas elctricas o bolsas de agua

caliente.
Propanolol, lidocana.
Marcapasos (taquiarritmias).
Hepatopatas y nefropatas carecen de

tratamiento.
del estado de consciencia, disartria,
Eliminacin forzada, hemodilisis

dilisis peritoneal: No son efectivas.
afectividad, psicosis maniaco-depresiva.
alucinaciones, delirio, alteraciones de la
Flumacenil con distinto grado de xito.
Cuadros paradjicos.
Neurolgicamente similar a embriaguez

etlica: Tremor, ataxia e incoordinacin
BROMUROS
psicomotriz.
Compuestos inorgnicos derivados del

bromo.
Biodisponibilidad variable, generalmente

alta (96 %).
Pico plasmtico: Mxima concentracin

en 60---120 minutos.
Carcter irritante: Emtico.
Absorcin
respiratoria
y
drmica
irrelevante, lesiones locales antes que
encefalopata, coma y muerte.
Niveles txicos: 20---50 mg/dl.
Distribucin:
Circula
en
Antecedentes.
No hay tcnicas de determinacin en

sangre u orina.
Se puede realizar cromatografa de gases

para cuantificar, aunque no son buenos
sangre,
indicadores.
distribucin en ambos compartimientos

(extra e intracelular), en SNC menor que
Tratamiento:
el cloro.
Atraviesa barrera placentaria y se excreta

en la leche materna.
Eliminacin: Urinaria. Vida media: 6---12
Recuperacin lenta, cuadros residuales

de anmesia como secuela.
Diagnstico:
sistmicas.
Exposicin prolongada y niveles altos

conducen a depresin del SNC y
das.
Lavado gstrico, carbn activado.
Forzar diuresis.
Laboratorio general.
Se suspende el tratamiento al cesar los

sntomas.
Intoxicacin:
INTOXICACIN POR ACETAMINOFEN
Accin irritante de carcter oxidante, se

disuelven en agua produciendo cido
Historia:
bromoso, otros oxocidos.
Bromacin directa de dobles enlaces

lipdicos:
Compuestos
voltiles
e
nombre de antifebrina.
irritantes pulmonares.
Sustitucin del cloro en metabolismo, si

se sustituye 40---50-% produce la muerte.
Depresin SNC: Debilidad de las

extremidades, somnolencia, desorien-
En 1886 la acetanilida fue introducida

teraputicamente en el mercado con el
Para
1889,
el
paracetamol fue
identificado como un metabolito de la
acetanilida.
Para 1955 el paracetamol sale a la venta

con el nombre Tylenol.
tacin alo o autopsquica, disminucin
375
Para
1958
se
comercializ
Dosis txica:
una
formulacin para nios Panadol Elixir.

Propiedades Farmacolgicas:
Tiene efectos analgsicos y antipirticos.
No tiene efecto alguno sobre los sistemas

cardiovascular,
respiratorio
ni
No produce
gstrica.
erosin ni
Concentraciones mximas: 30---120 min.
Su vida media es de aproximadamente 2

hrs.
Se distribuye en todos los tejidos.
Se une a las protenas plasmticas en un
15---25 gr.
Fase I
Farmacocintica:
Adultos: 5---10 gr.
Clnica:
No hay cambios acidobsicos, ni efectos

uricosricos.
Es un cido dbil.
hemorragia
Nios: 150---200 mg/Kg.
Dosis letal:
hematolgicos.
Duracin: 30 minutos a 24 horas
Malestar general.
Cansancio.
Anorexia.
Nuseas.
Vmitos.
Fase II
20---25-%.
Metabolismo:
Duracin: 24 a 48 horas.
Falsa recuperacin.
Dolor hipocondrio derecho.
Hepatomegalia.
Oliguria.
Deshidratacin.
Aumento de transaminasas.
Aumento de bilirrubina.
Alteracin de tiempos de coagulacin.
Fase III
Dosis Txicas:
Dosis teraputica:
10---15 mg/Kg dosis.
Nios: 2 gr.
Adultos: 4 gr.
Duracin: 72 a 96 horas.
Acidosis metablica.
Hipoglicemia.
Coagulopatias.
Necrosis heptica.
Insuficiencia renal.
Encefalopata.
Mmuerte.
Fase IV
376
Duracin: 96 horas a 14 das.
En caso de supervivencia se observa

resolucin de la disfuncin heptica y
Va oral:
renal.
Diagnstico:
Adecuada historia mdica.
Niveles plasmticos de acetaminofen.
Laboratorio.
N-acetilcistena.
Dosis de carga:
140 mg/Kg.
70 mg/Kg cada 4 horas hasta completar
17 dosis.
Dosis total:
1.330 mg/Kg en 72 horas.
Va intravenosa:
Acetilcistena (Fluimucil).
Dosis de carga:
150mg/Kg en 200 ml de Dextrosa al 5-%
a pasar en 15 min.
50 mg/Kg en 500 ml de Dextrosa al 5-% a
pasar en 4 horas.
100 mg/Kg en 1.000 ml de Dextrosa al 5
% a pasar en 16 horas.
INTOXICACIN POR SALICILATOS

Nomograma de RumackMatthew
Mide el
heptico.
riesgo
a desarrollar
dao
Parmetros a medir son:

La concentracin del medicamento.
Tiempo en horas desde la ingestin.
Realizar el ABC.
Medidas de descontaminacin.
Tratamiento antidotico.
Vigilar la falla heptica y renal.
Valoracin por psiquiatra.
Trasplante heptico.
Ampliamente utilizados como analgsicos.
Frmacos de venta libre.
Se utilizan tambin como queratolticos.
Forman parte de formas farmacuticas

combinadas, como los antigripales.
Farmacocintica:
Tratamiento:
377
Son de absorcin rpida por la va oral.
Concentracin mxima en el plasma tras

dos horas de la ingestin.
Se distribuyen por casi todos los tejidos

del organismo.
Se excretan principalmente por va renal.
La excrecin depende de la dosis y del ph

urinario, se excreta como salicilato libre.
El pH alcalino favorece la excrecin.
determinan la gravedad de acuerdo a las
Se elimina principalmente por va renal,

segn la concentracin plasmtica de
concentraciones sricas y al nmero de
salicilato libre y del pH urinario.
del salicilato.
horas transcurridas luego de la ingestin
La vida media vara entre 2 y 40 horas

conforme aumenta la dosis de salicilato
Severidad del Cuadro:
ingerido hasta la sobredosis aguda.
La ingestin aguda de una dosis entre

150 y 200 mg/Kg, lo que implica la
Asintomtico: El paciente refiere algunas

molestias.
Ligero: Aumento
respiratoria.
Moderado: Hiperpnea marcada, letargia

o excitabilidad.
Severo: Coma y convulsiones.
ingestin de 25 tabletas de 500 mg para

una persona de 70 Kg, lleva a la
intoxicacin moderada.
Cuadro Clnico:
En el examen de gases arteriales se
puede observar alcalosis respiratoria y la

acidosis compensatoria.
intoxicacin
severa
cursa
frecuencia
Induccin del vmito siempre y cuando

Administracin de Carbn Activado para
retardar la absorcin del salicilato desde
el intestino.
con
Si existe hipertermia se deben aplicar

medios fsicos para bajar la temperatura.
convulsiones, hipoglicemia, hipertermia

(por incremento del metabolismo basal)
Disminucin de la Absorcin:
y edema pulmonar.
la
el paciente est consciente.
Hiperpnea, tinnitus y letargia.
La
de
Tratamiento Inicial:
Se presenta vmito pocas horas despus

de la ingestin.
Segn el Nomograma de Done, se han

establecido
cuatro
niveles
que
La muerte ocurre por alteracin en el

sistema nervioso central o por colapso
cardiovascular.
Tan pronto el paciente ingresa al servicio

de urgencia, se realiza el lavado gstrico.
Incluso hasta 12 horas despus de la

ingestin del salicilato.
Normograma de Done
378
Hay que tener en cuenta que

vaciamiento gstrico se retarda.
Picos de salicilemia a las 24 horas.
el

Medidas que Incrementan la Eliminacin:
Tratamiento Sintomtico:
Correccin de la acidosis y del estado de

deshidratacin.
La administracin de Bicarbonato de
sodio mejora la tasa de eliminacin del
5 mg/da.
salicilato, pero siempre bajo el control de

gases arteriales.
Hemodilisis: Ayuda a la eliminacin del

salicilato adems de corregir las
alteraciones
cido-bse
Si se presenta hipoprotrombinemia,
corregir con Vitamina K en dosis de 2,5 a
Controlar temperatura (medios fsicos).
Las convulsiones se pueden controlar

con diazepam o con barbitricos.
Si a pesar de disminuir los niveles de

salicilemia persiste la depresin del SNC,
se debe empezar tratamiento para el
hidro-
edema
electrolticas.
cerebral
Glucocorticoides.
379
con
manitol
CAPTULO XLIX
Enfoque general del paciente intoxicado en emergencia

Vctor Nuez Pinto
DEFINICIONES BSICAS
Drmica: 7-%.
Txico:
Oftlmica: 6-%.
Respiratoria: 5-%.
Circulatoria: 3-%.
Es cualquier sustancia qumica o botnica

(natural o procesada) que es capaz de producir
Seales de Intoxicacin:
heridas, efectos perjudiciales o la muerte en un

organismo vivo.
Clnica: Inicio sbito.
Intoxicacin:
Polifarmacia.
Aliento o sudor con olor extrao.
Quemaduras (boca, piel, mucosas).
Nios con sntomas poco habituales.
Cambios pupilares.
Historia clnica no concuerda con el

examen fsico.
Signos y sntomas resultantes de la accin de

ese txico sobre el organismo o reaccin del
organismo a cualquier sustancia txica.
Tipos de Intoxicacin:
Magnitud del dao: Leve, moderado,

grave.
Tiempo de aparicin:
agudas, crnicas.
Etiologa: Minerales, vegetales, animales,

bacterianas, medicamentos.
Agudas,
sub-
Causas de Intoxicacin:
Dosis excesiva.
Almacenamiento inapropiado.
Uso inapropiado.
Por inhalacin.
Manipulacin de txicos.
Consumo de productos vencidos.
Alcohol.
Alimentos en mal estado.
Quemadura por cido
EPIDEMIOLOGA
Vas de Intoxicacin:
Digestiva: 79-%.
Problema de salud pblica.
5ta causa de
desarrollados.
Estados Unidos: 4.000.000 intoxicaciones

cada ao.
381
muerte
en
pases
Tasa: 50 x 100.000 habitantes.
11.894 pacientes mueren al ao.
218.000 hospitalizaciones.
Venezuela ocupa un lugar importante.
Pauta General de Intervencin:
Ms frecuente en el sexo masculino.
Edad en pediatra: 5---9 aos y varones.
A. Va area permeable (Air Way):
Adulto joven: 14---24 aos y varones.
Nios: Accidental.
Adultos: Tentativa de suicidio y varones.
Maracaibo: 12---15-%.
Causas:
b. Evaluacin Secundaria:
Otros (serpientes, escorpiones, araas,

etc.): 15-%.
Productos desconocidos: 2,6-%.
Incidencia de 1999---2001:
Intoxicacin alimentaria: 52,8-%.
Maniobra de traccin mandibular.
Inicie soporte con oxigeno.
Bradipnea.
Taquipnea.
Apnea.
Frecuencia cardiaca.
Tensin arterial.
Llenado capilar.
D.-Evaluacin neurolgica/diagnstico diferencial.
Intoxicacin por mercurio: 17,5-%.
E. Exposicin (Protegiendo de la hipotermia).
Organofosforados: 12,4-%.
Otros plaguicidas/piretroides: 8,7-%.
Txicos:
Otros medicamentos, animales ponzo-
osos y alcohol.
C. Estabilidad hemodinmica (Circulation):
En Colombia:
Maniobra frente-mentn.
Determine situaciones que amenazan la vida.
Productos qumicos: 27,4-%.
Edad de mayor riesgo: Menores de 12

aos y adolescentes de 15---20 aos.
B. Ventilacin adecuada (Breath):
Medicamentos y alimentos: 42,2-%.
Diagnstico y Examen Fsico
En reporte de SIVIGILA 2003: 2.495
Preguntas al familiar: Informacin

laboral, depresin, hbitos, blsteres,
tabletas, sustancias, olores extraos.
intoxicaciones por qumicos, 24-% ms

con relacin al 2002 (plaguicidas 61 por
cada 100.000 habitantes).
TRATAMIENTO
Preguntas al paciente: Toxidromos

comunes, olores extraos, revisar la ropa.
Plan teraputico.
Anamnesis:
Estrategia General del Tratamiento:

a. Evaluacin Primaria:
Txico involucrado.
Cantidad ingerida.
Va de exposicin.
Medidas de soporte bsico o avanzado.
Tiempo transcurrido.
Anamnesis.
Primeros sntomas.
382
ENFOQUE GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO EN EMERGENCIA
Antecedentes patolgicos.
Posicin.
Otras personas involucradas.
Cantidad.
Diagnstico:
Contraindicaciones del Lavado Gstrico
Exploracin fsica.
Exmenes complementarios:
Tipo de Intoxicacin
Ingestin de lcalis,
casticas, cidos o
derivados del petrleo
Ingestin de
hidrocarburos
Laboratorio, Rx, ECG, Anlisis toxicolgico.

Medidas Especficas:
Prevenir la mxima absorcin del txico. Hay
Intoxicaciones
Leves
dos tipos:
Paciente
a. Descontaminacin externa:
Obnubilado o
Comatoso
Inhalatoria.
Cutnea.
Ocular.
Intervenciones
recientes del tracto
digestivo,
enfermedades
intestinales o
coagulopatas
Alteraciones
anatmicas: estenosis
esofgica, obstruccin
nasofarngea o
esofgica
b. Descontaminacin interna: Gastrointestinal.

Emesis.
Lavado gstrico.
Uso de carbn activado.
Uso de catrticos.
Descontaminacin Interna:
Traumatismo craneal,
maxilo-facial y/o
sospecha de fractura de
la base del crneo
Emesis forzada: Jarabe de Ipecacuana

Dosis:
6 meses - 1 ao:
5---10 ml.
1 ao - 5 aos:
> 5 aos:
15 ml.
15---30 ml.
Adultos:
30 ml.
Riesgos
Rotura esofgica
Favorece el reflujo
Aspiracin y
neumonitis qumica
No ofrece beneficios y
puede aumentar la
morbilidad
Riesgo
Riesgo de aspiracin.
Se intubar previo al
lavado gstrico
Perforacin gstrica o
hemorragia
Perforacin
esofgica
Penetracin de la sonda
al encfalo si es
insertada va nasal.
Se usar
exclusivamente la va
orogstrica
Otras:
Apomorfina, sales de sulfato de cobre,
jabn.
Lavado gstrico: 6 horas
Carbn activado (adsorbente)
Indicaciones.
Polvo fino obtenido de la pirolisis de materia
Contraindicaciones.
orgnica, activado por oxidacin a vapor o aire
Complicaciones.
383

de 600 a 900 C lo cual produce una gran
Neutralizacin:
superficie de adsorcin.
Bicarbonato de Sodio: Hierro - FNB.
Ventajas
Desventajas
Complemento del
lavado gstrico.
Adsorcin 90%.
Dosis repetidas.
24 horas.
Elimina sustancias
con circulacin entero heptica.
No est
comercializado.
Pobre tolerancia en
nios.
Intolerancia digestiva.
Astringente.
Almidn: Iodo.
Permanganato de potasio: Estricnina Nicotina.
Tierra de Fuller: Paraquat - Matamaleza.
Eliminacin de la Sustancia Absorbida:
eliminacin extrarrenal.
Factores que reducen la adsorcin del carbn
activado:
Alimentos.
Etanol.
Condimentos.
Alimentos para mejorar el sabor.
Diurticos?
Trampa inica.
Diuresis alcalina:
Administracin de Bicarbonato.
Diuresis: 3---6 ml/K/hora.
Dosis:
nica: 1gr/Kg de peso (adultos y nios).
Repetida: 0,5---1gr/Kg de peso.
pH urinario > 7,5

Administracin:
Bicarbonato: 1---2 mEq/Kg diluido en
Dextrosa al 5-% o en SSN (15 ml/Kg) en
Va de Administracin:
Oral.
Sonda nasogstrica.
3---4 horas. La primera hora 50-%.
Sal de Epson.
Depuracin extra renal: Remocin activa del
Sal de Higuera.
compuesto txico:
Sales de Glove.
Dosis:
Adultos: 1/2 del CA + Agua, 1/2 hora CA.
Dilisis peritoneal.
Hemodialisis: Intoxicaciones graves,

etanol, etilenglicol, salicilatos, litio,
Nios: 250 mg/Kg peso.

Sulfato de sodio.
Fosfato sdico.
Sorbitol.
Soluciones de polietilglicol (Colayte).
til en la eliminacin de: Salicilatos,

barbitricos, antidepresivos tricclicos,
fenobarbital, metrotexato.
Catrticos y Laxantes: Sulfato de magnesio:
Alcalinizacin de la orina:
Eliminacin urinaria: 3---6 ml/Kg/hora.
Saturan los sitios de unin del carbn.
Tcnicas
de
eliminacin
renal
(Manipulacin pH urinario) y tcnicas de
fenobarbital, bromo, talio.

Requisitos:
Ser Hidrosoluble.
Que se una pobremente a las protenas

plasmticas.
384

Tamao molecular < 500 Dalton.
Antidigital
Bajo volumen de distribucin.

Hemoperfusin:
Atropina
Remocin circuito extracorpreo.

Indicacin:
Sustancias altamente unidas a protenas

plasmticas.
Baja solubilidad.
Pobre distribucin
corporales.
en
Teofilina,
tricclicos,
tetracloruro
accin
Azul de Metileno
Acido Flico
tejidos
Deferoxamina
Sustancias:
barbitricos
los
Azul de Prusia
antidepresivos
de
corta
Dimercaprol
(BAL)
carbono,
y
media,
EDTA
Calcio Disdico
EDTA
Dicobalto
metotrexato.
Plasmafresis: Tiroxina, digitoxina, Metahemoglobinizantes.
Hemofiltracin,
hemodilisis
Etanol
hemodiafiltracin y
continua:
Litio,
Fisostigmina
Antilirium
Prostigmine o
Neostigmine
procainamida.
Dilucin.
Flumazenil
(Lanexate)
Endoscopia y ciruga.
Body - Packers.
Body - Stuffers.
Vitamina K1 y
Plasma
Tratamiento psiquitrico.
Notificacin judicial.
Folinato Clcico
ANTIDOTOTERAPIA
Antdoto
N-Acetil Cisteina
(Fluimucil)
4 Aminopiridina
Anticuerpos
Anticolchicina
Anticuerpos
Glucagn
Gluconato de
Calcio
4 Metilpirazol o
Fomepizol
Txico
Acetaminofen, fosforo
blanco, plomo,
mercurio, aluminio
Antagonistas del
calcio
Glucosa
Naloxona
(Narcan)
Obidoxima
Colchicina
Digoxina, digitoxina y
385
lanatosido C
Insecticidas, inhibidores
de la colinesterasa (OFCBT), sustancias
colinrgicas, betabloqueantes,
calcioantagonistas,
digitalicos
Talio
Sustancias
metahemoglobinizantes
Metanol,
etilenglicol
Hierro
Plomo, mercurio,
arsnico, oro, nquel,
bismuto, antimonio
Plomo, cadmio,
cobalto, zinc
Acido sulfhdrico,
sales de cianuro
Metanol, etilenglicol,
pin, estricnina
Sustancias
anticolinrgicas,
agentes
antimuscarinicos
BZD,
intubacin
endotraqueal
Anticoagulantes orales
(raticidas de accin
lenta)
Metotrexato y
antagonistas del cido
folnico
Betabloqueantes,
calcioantagonistas
cido oxlico,
calcioantagonistas
Metanol,
etilenglicol
Hipoglicemiantes
orales e insulina, coma
de origen desconocido
Opiceos, coma de
origen desconocido
Insecticidas

(Toxogonin)
Oxgeno
Piridoxina
(Vitamina B6)
D-Penicilinamina
Pralidoxina
(Protopam)
Protamina
Succimer
(DSMA)
Tierra de Fuller
Vitamina
B12
Nitrato
de Sodio
Tiosulfato
de Sodio
txicos para los que se conoce un antdoto es
organofosforados
Monxido de carbono y
otros gases
Isoniazida,
etilenglicol
Mercurio, plomo,
cobre, oro, arsnico,
zinc
Plaguicidas
organofosforados
Revertir efectos
anticoagulantes de la
heparina no
fraccionada y heparina
de bajo peso molecular
Plomo, mercurio,
arsnico
Paraquat, diquat,
herbicidas
bastante limitado.
Receptores:
Cianuro
Localizacin de Receptores Adrenrgicos
Cianuro
Post-sinptico. Msculo radial del iris,

1
Cianuro
msculo
liso
arteriolar,
gastro-
intestinal y genitourinario.
Pre,
TOXNDROMES
Definicin:
post
extrasinptico.
Se
encuentra en las plaquetas y clulas

beta del pncreas.
Los Toxndromes son un conjunto de signos y
Post-sinptico. Se encuentra ubicado

1
sntomas que indican una disfuncin del sistema
en
el
corazn
clulas
yuxta-
glomerulares renales.
nervioso autnomo, simptico o parasimptico, o
Pre, post y extrasinptico. Ubicado
una alteracin de la neurotransmisin en el
sistema nervioso central.
fundamentalmente en msculo liso

bronquial y tero.
Su presencia evoca en muchos casos una
etiologa toxicolgica y justifica, en ocasiones, el

inicio de un tratamiento antidtico.
Tejido adiposo.
Toxndromes:
Antdotos:
Son sustancias que antagonizan o neutralizan
especficamente, por distintos mecanismos, los
efectos de un txico.
Los antdotos, en teora, deberan ocupar un
lugar preferente en el tratamiento de las
intoxicaciones agudas, pero el nmero de
386
Sndrome colinrgico.
Sndrome anticolinrgico.
Sndrome opiceo.
Sndrome hipnoticosedante.
Sndrome simpaticomimtico.
Sedante-hipntico.
Toxndrome Colinrgico:
Extrapiramidal.
Localizacin de Receptores Colinrgicos
Receptor Nicotnico
Nm
Nn
Unin neuromuscular.
Ganglios
autnomos,
Constantes vitales: Bradicardia, taquipnea, hipotermia.
Manifestaciones clnicas: Broncorrea,

sibilancias, miosis, lagrimeo, diaforesis,
sialorrea, diarrea, aumento de diuresis,
medula
suprarrenal, neuronas del SNC.
dolor tipo clico, vmito, depresin del
Receptor Muscarnico
estado de conciencia o convulsiones.
Se localizan en la clula parietal de la

M1
mucosa
gstrica,
neuronas
ganglionares del sistema vegetativo.

M2
M3
(Amanita muscaria).
Corazn.
Clulas
secretoras
clulas
musculares lisas.
Analgesia.
Miosis.
Psicoactivos.
Antdoto: Atropina, oximas (pralidoxima,

obidoxima).
Toxndrome adrenrgico simpaticomimtico:
Localizacin de Receptores Opioides
Txicos: Carbamatos, organofosforados,

fisostigmina,
pilocarpina,
hongos
Constantes
vitales:
hipertensin arterial.
Manifestaciones
Taquicardia,
clnicas:
Midriasis,
diaforesis, agitacin, psicosis, convulsiones.
Analgesia,
antitusgeno,
atona
Txicos: Anfetaminas, cafena, efedrina

cocana, fenciclidina, terbutalina.
Antdoto: No tiene.
gastrointestinal.
Toxndrome serotoninrgico:
Toxndrome anticolinrgico, antimuscarnico:
Constantes
vitales:
Taquicardia,
taquipnea, hipertensin, hipertermia.
Manifestaciones clnicas: Midriasis, visin

borrosa,
peristaltismo
disminuido,
retencin
urinaria,
delirio,
vitales:
hipotensin,
hipertermia.
Hipertensin,
bradipnea,
Manifestaciones
clnicas:
apnea,
Diaforesis,
aumento del peristaltismo, hiperreflexia,

temblor, agitacin, midriasis.
psicosis,
convulsiones.
Constantes
Txicos:
Inhibidores
captacin
de
Txicos: Antihistamnicos y fenotiazinas,

antidepresivos tricclicos, derivados de la
serotonina, inhibidores monoaminooxidasa,

antidepresivos
tricclicos,
belladona, atropina, baclofn, escopo-
triptfano,
lamina.
cocana, xtasis (NMDA).
Antdoto: Fisostigmina.
387
litio,
antiemticos,
LSD,
Antdoto: Olanzapina, clorpromazina.

Toxndrome alucingeno:
Constantes
vitales:
taquicardia, taquipnea.
Manifestaciones clnicas: Taquicardia,

hipertermia,
midriasis,
agitacin,
Hipertensin,
serotonina.
Antdoto: No tiene.
Constantes
bradipnea.
Manifestaciones clnicas: Depresin respiratoria, apnea, confusin, estupor,
hipotensin,
Txicos: Barbitricos, benzodiacepinas,

etanol.
Antdoto: Flumazenilo.
Perdida de los reflejos protectores de la

va area.
Posicionar al paciente (maniobra frente-
Extraccin de cuerpos extraos.
Oxigeno.
Oximetra.
Intubacin debido:
TRATAMIENTO
Toma muestras.
Monitorizacin ECG y de signos vitales
Sondajes: nasogstrico, urinario.
Rx, tomografa, resonancia.
D. Valoracin Neurolgica:
Evitar absorcin del txico.
Favorecer adsorcin del txico.
Aumentar eliminacin del txico.
Antagonizar el txico.
Valoracin del estado neurolgico:

1.-Escala Glasgow.
2.-Escala AVDI (Alerta - Verbal - Dolor Inconsciente).
ABC Intoxicacin:
Tomar dos vas venosas permeables,

grandes e iniciar la hidratacin del
paciente.
Txicos: Metoclopramida, haloperidol,

clorpromazina, tioridazina.
ABC Intoxicacin.
Inmovilizar Collarn.
C. Circulacin:
tortcolis, opisttonos.
Hipoxia y Broncoespasmo.
Manifestaciones
clnicas:
Distona,
rigidez, trismo, temblor, crisis oculgira,
ABC Reanimacin.
orgnicos
Falla ventilatoria.
Toxndrome Extrapiramidal:
sistemas
B. Control ventilacin y oxigenacin:
coma.
los
mentn).
Toxndrome sedante-hipntico:
Apoyo de
afectados.
cervical:
Txicos: LSD, baclofeno, cannabinoides,

cocana, etanol, inhibidores captacin de
vitales:
A. Va area permeable y control de la columna
psicosis.
Identificacin del txico.
Tratamiento Hospitalario:
hiperactividad muscular, alucinaciones,
E. Exposicin:
388
Verificar lesiones asociadas.

Control temperatura.

F. Frmacos:
Analgsicos.
Tratamiento sintomtico.
Antdoto.
Formar en la poca actual, un mdico general

sin ni siquiera tener conocimientos bsicos de
Toxicologa, es una omisin tan grave que toca
los linderos de la Criminalidad.
Feliz Mart Ibez
389
CAPTULO L
Urticaria, angioedema y anafilaxia

Alfonsina Romero Pabn
La urticaria y el angioedema, se consideran
URTICARIA Y AGIOEDEMA
una sola enfermedad y tambin en conjunto son
La Urticaria es una afeccin cutnea que se

caracteriza
blanquecinos
por
o
la
aparicin
rojizos
de
habones
inestables,
ppulas
conocidas
como
edema
angioneurtico.
Caracterizadas por vasodilatacin e incremento

de
ligeramente elevadas, mculas y placas o
la
permeabilidad
(urticaria)
bandas, generalmente estn rodeadas por un
de
vascular
los
de
tejidos
la
piel
cutneos
(angioedema).
halo (eritema circundante) y se asocian con

prurito y sensaciones de picadura o pinchazos.
Generalmente, el angioedema coincide con la

urticaria,
Puede oscilar entre una pequea ppula y un
pero
en
algunos
casos
puede
observarse agioedema sin urticaria, como por
disco. Posteriormente, se aclara la parte central,
ejemplo el que se presenta tras la ingestin de

inhibidores de la enzima convertidora de
y aparecen como lesiones anulares, lo cual

puede observarse tambin tras la administracin
angiotensina o en ciertas formas del llamado
de bloqueadores del receptor 1 de histamina
angioedema hereditario.
(H1).
Las lesiones se extienden con una duracin de
minutos a horas, pero no sobrepasan las 24
horas.
Angioedema
A diferencia de la anafilaxia, la urticaria es
una condicin benigna y es mucho ms
frecuente.
Urticaria Aguda
Epidemiologa:
El Angioedema, por el contrario, es una
La urticaria afecta cerca del 20-% de la
lesin ms profunda, provoca una tumefaccin

localizada,
de
color
natural.
poblacin, en general se presenta como un
Afecta
cuadro clnico con un ataque nico agudo u
generalmente la lengua, los labios y los
ocasional.
prpados.
391

Fisiopatologa:
generalmente
La urticaria y el angioedema son las
reacciones
alrgicas
un
medicamento o alimento, o puede ser el
manifestaciones visibles del edema localizado de
prdromo de una infeccin.
la piel o de tejidos ms profundos, debido a un

incremento en la permeabilidad de los vasos
Causas:
sanguneos. La lesin endgena de la histamina
es el mecanismo responsable de la enfermedad,
Frmacos: cido acetilsaliclico, antiinflamatorios no esteroideos, penicilinas,
al ocasionar edema espontneo, eritema y
cefalosporinas,
prurito. Algunos otros mediadores se han
antibiticos. Inhibidores de la enzima
implicado, en particular los leucotrienos.
convertidora de angiotensina (IECA) y
sulfamidas
otros
los bloqueantes de los -adrenoceptore.

Medios de contraste EV, ltex.
Muchos casos tienen una causa alrgica,

siendo las ms frecuentes alergias mediadas por
IgE a alimentos o frmacos.

Caractersticas Clnicas:
Alimentos y sus aditivos: Man y otros

frutos secos, mariscos, pescados, leche,
huevos, trigo, soja y frutas. De manera
La urticaria se manifiesta por reas mltiples
general, todo alimento puede generar
de placas edematosas bien demarcadas con
una reaccin alrgica.
mucho prurito. Son blancas, rodeadas por
eritema, o tienen color rojo hacindose

blanquecinas al presionarlas. Varan de dimetro
Productos cosmticos y de higiene

personal: Champs, jabones, lociones y
detergentes.
desde milmetros a muchos centmetros. Son

circulares o serpiginosas. Las lesiones son
evanescentes y generalmente duran de 1 a 48
horas. Pueden aparecer en cualquier parte de la
superficie de la piel.
El angioedema aparece como reas difusas de
Fro, calor, luz ultravioleta

vibracin, y presin, son raras.
Urticaria colinrgica provocada por el

ejercicio, calor o estrs emocional.
Parsitos,
(enfermedad
inflamacin no dependiente, sin prurito, con una
(sol),
infecciones,
linfomas
de Hodgkin) y tras
neoplasias.
predileccin por la cara, reas periorbitarias y
peribucal. Puede afectar boca y faringe.
Dermografismo (5-% de la poblacin).
Tratamiento:
Laboratorio:
a. Urticaria y angioedema grave:
No hay pruebas anormales de laboratorio.
Si
Diagnstico Clnico:
aparecen
sntomas
generales
con
hipotensin, edema larngeo o broncoespasmo.
Es inmediatamente evidente en el examen
Epinefrina: 0,3---0,5 ml de una solucin 1:1.000,
fsico, al inspeccionar la piel.
SC. (Vase tratamiento de la anafilaxia ms

adelante).
I. Urticaria y Angioedema Agudo
Epinefrina: SC en los habones agudos graves
Se define como un episodio de de menos de
seis (6) semanas de duracin. Las causas son
picadas.
Se
puede
acompaar
Difenhidramina, 25---50 mg VO o IM.
392
con
URTICARIA, ANGIOEDEMA Y ANAFILAXIA

b. Tatamiento de la urticaria y angioedema
hepatitis viral. La urticaria puede acompaar
agudo:
tambin a las infestaciones parasitarias.
La identificacin y la eliminacin de la causa
Las causas ms raras incluyen: Vasculitis
es
el
tratamiento
fundamental.
Los
medicamentos, son una causa muy frecuente de
urticariana, angioedema hereditario, urticaria de

las enfermedades malignas y las colagenosis.
esta reaccin.
Laboratorio:
c. Anihistamnicos por va oral:
Hematologa
(eosinofilos).
Bsqueda de huevos y parsitos en las

heces.
QID. Es muy sedante y se prefiere
Bioqumica heptica.
administrar durante la noche.
Perfil serolgico para hepatitis.
Administrar de forma pautada durante 72

horas o hasta la desaparicin de los habones.
Hidroxizina: 25 mg QID hasta 50 Mg
Cetirizina: 10 mg VO, OD.

Loratadina: 10 mg VO, OD.
Fexofenadina: 60 mg VO, BID.
completa
con
frmula
Tratamiento:
d. Corticoesteroides orales:
Indicaciones:
Dieta de exclusin. Se restringen los

alimentos o se rotan en plazos de 7 das.
Eliminacin de los productos de higiene

personal.
Sntomas sistmicos de anafilaxia.
Eliminar medicamentos sin receta.
Episodios anteriores
asociados a urticaria.
Adrenalina: Deber utilizarse slo para
de
anafilaxia
tratar el angioedema que afecta faringe o
Afeccin facial.
Pacientes con sntomas graves que no
laringe. Vase anafilaxia.
respondan a los antihistamnicos.
Antihistamnicos
II. Urticaria Crnica:
segunda
Se define como episodios de urticaria que
Clsicos
80-% de las ocasiones la etiologa no llega a
La evaluacin inicial debe realizarse con una
personal.
Suele
observarse
Loratadina,
de
primera
generacin:
Doxepina: Es un antidepresivo con
BID. Se puede incrementar 10 mg por
incluyen:
dosis hasta que desaparezca la clnica.
Medicamentos, alimentos y los productos de

higiene
de
sedante que la hidroxicina. 10 mg VO,
para descartar las etiologas de carcter general.

comunes
generacin:
propiedades bloqueantes H1 y H2, menos
historia clnica y exploracin fsica cuidadosa

ms
sedantes
Hidroxizina a las dosis ya sealadas.
aclararse.
causas
no
cetirizina y fexofenadina.
persisten durante ms de 6 semanas. En ms del
Las
Antihistamnicos:
Administrarse por 2 meses.
Dosis mxima: 150mg BID.
como
prdromo de un proceso viral, en las primeras
Antagonistas H2: Pueden aadirse a los

antihistamnicos H1 (aunque esto no
etapas de la mononucleosis infecciosa y de la
tiene un valor comprobado).
393
Corticosteroides Orales: Por lo general
por milln de habitantes al ao en la poblacin
son inefectivos y no deben utilizarse
general, siendo mayor en los hospitales donde se
para tratar una urticaria de causa
reportan hasta 0,6 casos por 1.000 pacientes, lo
desconocida.
pacientes en los que no se alcanza un
que parece demostrar que los frmacos y los

productos biolgicos constituyen una causa
control adecuado con las combinaciones
fundamental.
de los frmacos sealados.

utilizarse por periodos cortos.
Patologa:
Se
reservan
para
los
Deben
Complicaciones y Pronstico:
La urticaria es una enfermedad benigna. Pero
Urticaria y angioedema en piel.
Pulmones: Hiperinflacin difusa, tapones

de moco y atelectasia focal, edema
a pesar de ser un tipo cutneo de anafilaxia, una
mucoso
dosis excesiva de alrgeno o desencadenante
vascular
puede desarrollar en un cuadro ms severo

la
vida
del
paciente.
submucoso,
y
congestin
eosinofilia.
Edema,
hemorragia y rotura de alveolos.
como una anafilaxia sistmica que puede

comprometer
El
angioedema puede obstruir las vas respiratorias
Edema, congestin vascular y eosinofilia

de
laringe,
trquea, epiglotis
e
hipofaringe.
si se localiza en la laringe o en las estructuras
adyacentes.
Corazn: Isquemia del miocardio

secundaria al shock, en ocasiones se
presenta IM.
ANAFILAXIA
Hgado
y
bazo
congestionados,
hipermicos y edematosos.
generalizada, con participacin simultnea de
Muerte por asfixia, debida al edema y a

la congestin de vas respiratorias
varios rganos y sistemas, involucrando sistema
superiores. Shock irreversible o una
cardiovascular,
combinacin de ambas causas.
Definicin:
Es una reaccin alrgica aguda, grave y
aparato respiratorio,
aparato
digestivo y piel. Esta reaccin es mediada
Patognesis Inmunitaria:
inmunitariamente, y se presenta por exposicin
La anafilaxia es el resultado sistmico de la
a un alrgeno con respecto al cual la persona ha
liberacin sbita de anticuerpos ante el alrgeno
sido sensibilizada previamente.
IgE, mediador de la clula cebada; con una
El Shock Anafilctico se refiere a un cuadro
alteracin
grave de anafilaxia en el cual se presenta
rpida
profunda
en
el
funcionamiento de rganos vitales, que ponen
hipotensin arterial con o sin prdida de la
en riesgo la vida del paciente.
conciencia.
Colapso vascular, obstruccin aguda de vas
Epidemiologa:
respiratorias
No tiene una predileccin conocida

geogrfica, racial o de gnero. No es un cuadro
vasodilatacin y edema cutneo, espasmos de la
frecuente. Se estima una incidencia de 0,4 casos
urinaria, ocurren simultneamente.
superiores
inferiores,
musculatura lisa gastrointestinal y genito-
394

Etiologa:
araas, alacranes, agunas medusas de mar y

venenos de vboras.
a. Alimentos: Cualquier alimento puede

contener un alrgeno que pueda ocasionar un
Frmacos y Sustancias Diagnsticas
cuadro de anafilaxia.
que Originan Anafilaxia
Alimentos que Originan Anafilaxia

Crustceos:
Semillas:
Langosta
Ssamo
Camarn
Semilla de algodn
Cangrejo
Alcaravea
Moluscos:
Almejas
Pescados
Legumbres:
Mostaza
Semilla de lino
Semilla de girasol
Bayas
Chcharos
Clara de huevo
Frijoles
Trigo
Regaliz
Leche
b.
Frmacos:
Cualquier
frmaco
Frmacos haptnicos
polipptidos
Antibiticos:
Hormonas:
Penicilina
Insulina
Estreptomicina
Parathormona
Cefalosporina
Adrenocorticotropina
Tetraciclina
Vasopresina
Anfotericina B
Relaxina
Nitrofurantona
Enzimas:
Nueces
Man
Protenas heterlogas y
Sustancias diagnsticas:
Tripsina
Sulfobromoftalena
Quimotripsina
Dehidrocolato sdico
Quimopapana
Vitaminas:
Penicilinasa
Tiamina
Asparaginasa
cido flico
puede
Vacunas
ocasionar un cuadro de anafilaxia, aunque en
Toxoides
Barbitricos
general el riesgo es mnimo para la mayora de

las personas.
Extractos Alergnicos
Diazepam
Polisacridos:
Fenitona
La anafilaxia puede presentarse por la

administracin tpica, oral o parenteral de
frmacos. La cantidad necesaria para originar
una reaccin sistmica puede ser muy pequea.
Otros:
Dextrn
Protamina
Dextrn-hierro
Aminopirina
Acacia
Acetilcistena
d. Otros Alrgenos: Durante el coito algunas
Se han reportado, por ejemplo, reacciones en
mujeres presentan alergias a glucoprotenas del
pacientes alrgicos a la penicilina por cantidades
lquido seminal y al ltex.
de esta sustancia contenida en leche de vaca
Shock Anafilctico:
tratadas con ste antibitico.
c. Venenos de Insectos: Se presenta por la
Se
presenta
una
vasodilatacin
generalizada de las arteriolas con un

incremento
en
la
permeabilidad
picadura de insectos himenpteros: abeja (Apis
mellifera), avispa de dorso amarillo (especies de

Vespula), avispn (especies de Dolichovespula),
avispa (especies de Polistes) y hormiga de fuego
(especies de Solenopsis).
vascular, con exudado rpido de plasma,

originando un cuadro de hipovolemia
con presencia de angioedema en piel y
otros rganos.
En ocasiones tambin se presenta anafilaxia
por picaduras de insectos como las moscas del

venado, chinches, insectos caseros, y pocas veces,
395
Bajo gasto cardiaco con hipoperfusin

coronaria,
hipoxia del miocardio,

arritmias
shock
cardiognico
Oxgeno
Si el edema no responde de inmediato a
Insuficiencia renal e hipoxia cerebral son

frecuentes.
la epinefrina, considerar
dotoma o traqueotoma.
cricotiroi-
Expansin de volumen. Lquidos por va

IV resulta a veces necesario.
Administrar
inmediatamente
Inicio de la reaccin: Segundos o

minutos despus de la exposicin al
una
embolada de 5.000 a 1.000 ml, seguidos
alrgeno.
de una perfusin de mantenimiento
Algunos pacientes experimentan una

reaccin bifsica, en la que los sntomas
segn la diuresis y la presin arterial.
Agonistas 2. Utilizar por va inhalatoria
reaparecen a las 4 - 8 horas.
para combatir el broncospasmo rebelde.
Manifestaciones: Prurito, urticaria, angioedema, disnea, hipotensin, espasmos
Salbutamol: 0,5 ml (2,5 mg) u

Orciprenalina: 0,3 ml (15 mg) en 2,5 ml
abdominales y diarrea.
de
La causa ms frecuente de muerte es la

obstruccin respiratoria, seguida de la
Aminofilina.
Los casos pueden variar desde leve, hasta

muy graves con amenaza inmediata para
Adrenalina o Epinefrina. Es la base del
Los pacientes tratados con -bloqueantes

tienen un mayor riesgo de reacciones
solucin 1:1.000) SC, repetir cada 20

minutos, si es necesario.
anafilcticas y anafilactoides graves y pueden
complicar el tratamiento.
hipotensin: 0,5 ml al 1:1.000 SL.
El Glucagn: 1 mg (1 ampolla) seguido de
3---5 ml de una solucin 1:10.000 por va

central
(femoral
una perfusin endovenosa de 1 mg/hora,
yugular
proporciona el soporte inotrpico adecuado para

stos pacientes.
interna).
3---5 ml 1:10.000 por tubo endotraqueal.
Mantenimiento
de
va
area.
Antihistamnicos. Alivian los sntomas

cutneos, aunque no tienen un efecto
ser til.
Dosis: 0,3---0,5 mg (0,3---0,5 ml de una
venosa
Glucocorticoides. No ejercen un efecto

inmediato y relevante. Previenen la
La adicin de un antagonista H2 pudiera
diatamente.
grave
fisiolgica.
inmediato sobre las reacciones alrgicas.
tratamiento y debe administrarse inme-
respiratoria
salina
Metilprednisolona: 125 mg IV.

Hidrocortisona: 500 mg IV.
Obstruccin
solucin
recidiva de las reacciones graves.
Tratamiento:
intubacin
en ocasiones infarto del miocardio.
la vida.
endotraqueal de ser necesario.
hipotensin.
100-%
secundario. Dolor precordial anginoso y
Clnica:
al
Esto
constituye una prioridad.
396

3.
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Farmacolgicas de la Teraputica. 11
edicin
2006.
Mc
Graw
Hill.
CAPTULO LI
Urgencias psiquitricas en atencin primaria

Mara Elena Snchez Ch.
Los sntomas, que aparecen de modo rpido y
DEFINICIN
dramtico en las ltimas horas o das, pueden
Urgencia Psiquitrica es cualquier alteracin
ser
aguda del pensamiento, emociones o conducta
precipitados
provocados
por
una
enfermedad mdica descompensada o por un
que implica un peligro de dao al propio
cuadro
paciente o a terceras personas y que requiere
de
intoxicacin
sustancias
una intervencin mdica inmediata que ofrezca
(medicamentos
sintomatologa
seguridad al paciente y al personal. Las

urgencias
psiquitricas
son
problemas
aguda
abstinencia
de
drogas).
La
tambin
puede
desencadenarse por un estresor psicosocial

intenso o por la reagudizacin de un trastorno
frecuentes en Atencin Primaria, que repercuten
psiquitrico ya diagnosticado, casi siempre por
sobre pacientes, familias y servicios asistenciales
abandono del tratamiento.
y llegan a ocupar entre 1---10-% de las consultas

a nivel de servicios de emergencias en los
ABORDAJE
PUTICO
centros asistenciales.
Con frecuencia el paciente es llevado contra
DIAGNSTICO
TERA-
su voluntad por la familia o por la polica debido

a su conducta desorganizada. Junto a la
involuntariedad
que
puede
dificultar
las
intervenciones teraputicas existe tambin poca
Los aspectos claves de la atencin en
tolerancia al enfermo mental, incluso en los
urgencias
equipos de salud, lo cual conduce a infravalorar

el riesgo vital del paciente por problemas fsicos
psiquitricas
son
la
contencin
adecuada, la evaluacin rpida, el tratamiento

inmediato y la derivacin oportuna en casos
que comprometen su vida, as como el riesgo
necesarios. La evaluacin se har en el siguiente
potencial de dao a s mismo o a los dems.
orden:
CARACTERSTICAS CLNICAS
Aspectos a Indagar en la Entrevista
en intensidad variable, junto con conducta
agresiva, exaltacin, confusin o estupor.
Elementos clnicos como psicomotricidad

alterada, angustia extrema, disturbios de la
esfera cognitiva, alteraciones emocionales y
cambios en los ritmos biolgicos estn presentes
399
Tiempo de evolucin del cuadro.

Factores desencadenantes.
Cambios de conducta antes del inicio.
Episodios previos similares.
Antecedentes de consumo de sustancias.
Historia psiquitrica previa.
Historia familiar de trastornos mentales.
Retiro abrupto de psicofrmacos.

asistenciales. Se solicita la interconsulta con
Exmenes Paraclnicos a Solicitar
Psiquiatra (si el paciente se ingresa) o se refiere
Bioqumica sangunea y electrolitos.

Toxicologa (drogas o frmacos).
Uroanlisis.
Rx. de Trax.
Neruroimgenes (TAC).
ECG, EEG.
a dicha especialidad para seguimiento, si es el

caso.
Indicadores de Organicidad
1. Evaluar grado de peligrosidad para s mismo o
para otros:
Revisar factores que puedan elevar el riesgo
de
dao,
problemas
mdicos
graves
que
requieran atencin inmediata y las necesidades

de contencin del paciente.
2. Entrevistar al paciente y realizar examen

fsico y mental:
Si su capacidad para colaborar
y dar
Inicio agudo de sntomas psiquitricos en

65 aos y de sntomas psicticos en 40
aos sin historia psiquitrica previa.
Enfermedad mdica intercurrente.
Abuso de alcohol o sustancias.
Conciencia
fluctuante,
desorientacin,
disminucin de memoria y atencin,
alucinaciones
visuales
o
tctiles,
incoherencia.
Signos neurolgicos, signos de disfuncin
autonmica, alteraciones motoras o de la
marcha.
Indicaciones de Hospitalizacin
informacin es limitada, entrevistar tambin a la

familia, para que aporte datos relevantes y
ayudarlo a tranquilizarse.
3. Descartar la etiologa probable del trastorno:
(Orgnica Psiquitrica Reactiva) con

revisin de los indicadores de organicidad,
historial mdico y psiquitricos, los posibles
factores precipitantes (biolgicos, psicosociales o

situacionales) y exmenes complementarios
pertinentes, a fin de orientar un diagnstico
Alto riesgo suicida

Descontrol de impulsos que aumenta riesgo
de dao a s mismo o a otros.
Sntomas psicticos severos o labilidad
emocional extrema.
Conductas desorganizadas que alteran el
funcionamiento del hogar.
Necesidad de medidas teraputicas no
disponibles en recursos ambulatorios.
Incapacidad de cuidado de s mismo con
ausencia de apoyo sociofamiliar.
AGITACIN PSICOMOTRIZ
sindromtico ms que una entidad nosolgica.
Definicin y caractersticas clnicas:

Estado de
4. Iniciar tratamiento para control de sntomas:
gran excitacin mental con
hiperactividad motora, desde inquietud hasta
Segn la hiptesis diagnstica y las

condiciones del paciente, se indica el
movimientos incoordinados sin intencionalidad
tratamiento inicial para controlar la urgencia.
aparente y con perturbacin afectiva (exaltado,
5. Revisar criterios de ingreso hospitalario:
impredecible;
Para decidir hospitalizacin o derivacin

apropiada y oportuna a otros centros
que da lugar a insultos, amenazas y ataques
colrico). La conducta del paciente es errtica e

puede
ser
peligrosa
si
hay
tambin agresividad y descontrol de impulsos
400
URGENCIAS PSIQUITRICAS EN ATENCIN PRIMARIA

verbales y/o fsicos que comprometen su propia
seguridad y la del personal.
Es un error grave suponer que todo paciente

agitado padece un trastorno mental, ya que la
Es necesario distinguir la conducta agitada de
agitacin es un sntoma y/o un signo de muchos
la conducta violenta. Un paciente agitado no

necesariamente es violento. Y un paciente
trastornos mdicos, algunos potencialmente

letales en poco tiempo, adems de la etiologa
violento puede lucir tranquilo y realizar actos
psiquitrica conocida. Hay que realizar una
violentos. La agitacin es una alteracin de la
historia clnica detallada, que incluya cmo
psicomotricidad, lleva a conductas repetitivas e
inicia
improductivas
desencadenantes
como
caminar
sin
parar,
manotear o retorcerse las manos, no poder
implica agresividad, hostilidad y destructividad

deliberadas. La violencia puede estar contenida
en el plano afectivo (rabia, furia, irritabilidad), o
en el plano cognitivo: ideas y fantasas violentas
(matar,
torturar
mutilar)
que generan
impulsos agresivos y conductas peligrosas.
Indicadores de Riesgo de Violencia
Historia de conducta violenta.

Ideas o fantasas violentas expresadas.
Vivencia humillante o maltrato reciente
(celos conflictos laborales, prdidas).
Aumento creciente de la actividad motora.
Amenazas verbales, evita contacto visual,
gritos, apretar puos, mostrar los dientes.
Agresividad contra objetos: tirar puertas,
golpear muebles, lanzar cosas.
Acceso fcil a medios de agresin, portar
armas, piedras, cuchillos, etc.
Intoxicacin con alcohol o sustancias.
Presencia de alucinaciones auditivas.
Sin embargo, los mecanismos que llevan a la

agitacin pueden predisponer al descontrol de
los impulsos; el mdico no debe asumir riesgos
innecesarios, por lo que siempre tendr que
valorar los indicadores de riesgo de violencia en
los pacientes agitados.
Abordaje diagnstico y teraputico:
agitacin
probables,
cules
con
son
los
fines
de
formular el diagnstico.
permanecer quieto. Por otra parte la violencia

conlleva un potencial de dao intencional,
la
Causas Orgnicas de Agitacin Psicomotriz
Trastornos endocrinos y metablicos:

hipoglucemia, acidosis, hiponatremia, etc.
Encefalopata heptica y urmica.
Insuficiencia cardaca y respiratoria.
Angina, IM, arritmias, ACVs.
Infecciones sistmicas y del SNC.
Trauma craneal, politraumatismos.
Epilepsia (crisis psicomotora).
Txicos: Alcohol, drogas, frmacos, metales
pesados, pesticidas.
Causas Psiquitricas de Agitacin Psicomotriz
Psicosis: Esquizofrenia, mana, depresin

agitada, trastorno delirante.
Trastornos neuropsiquitricos: Demencia,
retraso mental, autismo.
Trastornos de personalidad (paranoide,
lmite, histrinica).
Trastornos de ansiedad: Crisis de pnico.
Estrs agudo (eventos traumticos, duelo,
prdidas, etc.).
Reacciones disociativas: Crisis histricas.
En la agitacin orgnica el paciente est

confuso, desorientado, alucinado e incoherente,
con sntomas fluctuantes y tiene signos de
enfermedad fsica (diaforesis, temblores, palidez,
disnea, etc.). Es muy frecuente en ancianos, en
especial aquellos con deterioro cognitivo, con
polifarmacia o desequilibrio hidro-electroltico y
en pacientes que consumen sustancias.
En la agitacin psiquitrica, reactiva o

psictica, el paciente suele tener conciencia
lcida, alta emocionalidad, ansiedad o disforia;
2 Nivel de Actuacin:
Contencin Verbal
puede tener alucinaciones auditivas, verborrea y

un discurso disgregado. Estos pacientes suelen
Objetivo: Calmar y promover la confianza del

paciente que se encuentra en la crisis emocional.
Identificarse como mdico y decir al paciente
que se intenta ayudarle.
Explicar la necesidad y naturaleza de la
intervencin clnica.
Hablar en tono bajo, no amenazante y firme;
hacer preguntas directas y cortas.
No
confrontar,
desafiar
o
entablar
discusiones con el paciente. Escuchar y dejar
hablar.
Mantener actitud calmada y respetuosa, que
trasmita control de la situacin, no mostrar
hostilidad o miedo.
Evitar el contacto visual prolongado y los
gestos bruscos; no darle la espalda al
paciente.
Si aumenta la agitacin o hay signos de
violencia inminente, indicar la contencin
fsica.
tener historia de estresores psicosociales intensos

y muy recientes o antecedentes psiquitricos
previos.
En ningn paciente agitado se deja de
realizar
el
examen
fsico
completo.
El acompaante estar presente slo si acta

como elemento tranquilizador del paciente.
Pero
controlar la agitacin es esencial para cuidar la

integridad del paciente y del personal, por lo que
casi siempre hay que proceder con las medidas
de contencin, incluso antes de la evaluacin. Ya
realizada la evaluacin, y teniendo al menos una
presuncin diagnstica del cuadro clnico que
est provocando la agitacin, se indicar el
tratamiento farmacolgico correspondiente y la
hospitalizacin del paciente o su referencia
respectiva.
Contencin Ambiental
Contencin Fsica o Mecnica
Objetivo: Aumentar la seguridad del paciente

agitado o violento y del personal.
Antes de entrevistar obtener la mayor
informacin posible (historia y situacin
clnica actual).
El ambiente debe tener mobiliario mnimo
que permita el desplazamiento rpido, sin
equipos u objetos que puedan ser lanzados y
con acceso fcil a una salida (va de escape
libre).
Mantener distancia de seguridad con el
paciente (interponer mesa o escritorio
despejado).
Evitar accesorios que puedan usarse como
armas potenciales (aretes, corbatas, collares,
etc.).
No entrevistar pacientes que porten armas de
cualquier tipo.
No entrevistar a solas: El personal estar
presente y alerta para la contencin fsica.
Objetivo: Limitacin total o parcial de la

movilidad del paciente para protegerlo.
Indicada para prevenir actos agresivos si las
medidas anteriores fracasan.
Informar al paciente del procedimiento y los
motivos para realizarlo.
El personal de enfermera inmoviliza al
paciente mediante tcnicas de sujecin
especficas (sin hacer dao).
La sujecin del paciente a la camilla se hace
con ligaduras firmes (correas o vendas de
lona) que no comprometan la circulacin o
lastimen la piel.
Controlar los signos vitales por lo menos
cada 30 minutos.
Cuidado general: Vigilar que el paciente
pueda respirar y tragar cmodamente,
mantener la hidratacin y la higiene
adecuada.
402
La contencin fsica debe ser temporal hasta

que se logre el control de la conducta del
paciente.
Objetivo: Lograr la mxima tranquilizacin con la

mnima sedacin posible.
Los antipsicticos y benzodiacepinas son los
frmacos de eleccin.
En pacientes intranquilos o con excitacin
psicomotriz leve se puede indicar la va oral.
En pacientes francamente agitados es
preferible la va parenteral previa contencin
fsica.
Si hay agresividad se recomienda combinar
antipsicticos con benzodiacepinas.
Ancianos: Administrar dosis menores para
evitar una sedacin que oculte los sntomas.
Considerar el perfil de efectos adversos
(hipotensin, sedacin excesiva, etc.).
Las pautas a seguir son:
Agitacin Orgnica (excepto abstinencia o
intoxicacin por drogas) y Agitacin Psictica:
Antipsicticos tpicos o atpicos:
Se indican por va oral o va intramuscular
pudiendo repetir la dosis cada 45 minutos o cada
hora hasta ceder la agitacin.
Haloperidol: 5 mg IM. (Mx. 30 mg/da).
Olanzapina: 10 mg IM o VO (Mx. 20
mg/da).
Ziprasidona: 20 mg IM (Mx. 40 mg).
Risperidona: 1 - 4 mg VO (Mx. 4 mg/da).
Agitacin Ansiosa o Reactiva (No psictica) o en
Abstinencia de Alcohol o Intoxicacin por
Drogas:
Benzodiacepinas (BZD):
Diazepam: 10 mg IV o 10 - 20 mg VO (Mx.
30 mg/da).
Clonazepam: 2 mg VO (Mx. 4 mg/da).
Lorazepam: 2 mg VO (Mx. 6 mg/da).
tranquilizado

El intento de suicidio es una urgencia
psiquitrica frecuente. Es la complicacin ms
grave de los trastornos psiquitricos, aunque
tambin afecta a muchos sin historia psiquitrica
que estn en situacin de crisis.
Un acto suicida es cualquier hecho por el que
una persona se causa a s mismo una lesin, al
margen del grado de intencin letal y de los
motivos
que
puedan
provocarlo.
Abarca
conductas que van desde la ideacin, amenaza o

gesto hasta llegar al intento y o al suicidio
consumado. La conducta suicida puede surgir en
cualquier
caso
de
trastorno
mental,
especialmente en aquellos pacientes que han

interrumpido su tratamiento habitual; y en
pacientes que experimentan crisis personales y
situaciones lmite intensas.
Los mtodos ms comnmente empleados en
los intentos suicidas incluyen sobredosis de
frmacos
drogas,
ingesta
de
custicos,
plaguicidas y otros venenos, ahorcamiento,

disparo por arma de fuego, saltar desde alturas y
venotoma.
Un 50-% de los pacientes que consuman el
suicidio, han buscado atencin mdica en los
tres meses previos al acto suicida. Es importante
reconocer el nivel de riesgo de cometer suicidio
hemodinmicamente inestable o tiene cualquier
servicio de urgencias, bien sea porque acaba de
condicin
atencin
sobrevivir a un intento de suicidio o porque
especializada deber ser hospitalizado para su
tiene fuertes ideas o impulsos suicidas y, aunque
requiera
si
INTENTO DE SUICIDIO
que pueda tener un paciente que llega a un
que
paciente,
para decidir conducta. En agitacin reactiva (no
est
mdica
el
con psicosis requiere valoracin por Psiquiatra

psictica) se realiza seguimiento ambulatorio.
4 Nivel de Actuacin
Contencin Farmacolgica
Ya
tratamiento especfico. La agitacin psiquitrica
an no haya atentado contra su vida, puede

hacerlo en cualquier momento o ante la
Estrato social bajo, pacientes procedentes

de zonas urbanas, desempleados o
oportunidad de hacerlo.
jubilados.
Conductas Suicidas
Suicidio: Muerte autoinflingida de manera

intencional, voluntaria y consciente.
Intento de suicidio: Ejecucin de un acto
suicida deliberado con el propsito de
terminar con la propia vida pero sin llegar a
lograrlo.
Gesto suicida: Lesin autoinfligida no
mortal, que busca causar cambios en el
entorno (ms que una intencionalidad real
de morir, es una solicitud de ayuda o
bsqueda de atencin).
Ideacin suicida: Idea o deseo recurrente de
autodestruccin, con un plan suicida
concreto.
Amenaza suicida: Expresin verbal del
paciente de estar pensando en realizar un
acto suicida.
Conducta suicida: Acciones que indican
deseo inconsciente de morir y que por su
repeticin pueden determinarla a largo
plazo: Automutilacin, abuso de alcohol y
drogas,
comer
en
exceso,
conducir
temerariamente,
abandono
pasivo
de
tratamientos esenciales, etc.
mdicos, abogados, etc.

b. Problemas psiquitricos:
holismo y/o abuso de drogas (15-%).

Trastorno
de
personalidad.
Historia familiar de suicidio, trastornos

del humor y alcoholismo.
c. Factores psicosociales:
Prdidas significativas recientes: de un

ser querido, pareja, empleo, rol social,
status.
Estresores vitales: Problemas legales o

econmicos, conflictos conyugales o
laborales, aislamiento o rechazo social,
soledad, marginalidad reciente, deses-
Hombre: 3---4 veces ms suicidios que la
tabilizacin familiar.
d. Enfermedad fsica:
suicidas).
lmite
Trastorno mental orgnico.
mujer (4---5 veces ms intentos y gestos
Padecer trastornos como: Depresin (25-35-%). Esquizofrenia (15---20-%). Alco-
a. Factores demogrficos:
Intentos
suicidas
previos:
Mayor
recurrencia dentro de los 3 meses
siguientes al intento.
Factores de riesgo suicida:
Profesiones de alto peligro y/o alta

responsabilidad:
Policas,
vigilantes,
Edad: Hombres mayores de 70 aos y

mujeres con una edad entre 36 y 65 aos
Enfermedad grave, crnica, incapacitante

o terminal.
en mujeres.
Ciruga reciente. Dolor persistente.
Grupo de riesgo en aumento: Jvenes de

15---24 aos, especialmente en ado-
e. Factores psicolgicos:
lescentes.
Ideas suicidas persistentes.
Mayor riesgo: Solteros, seguido por
Desesperanza, dolor psquico.
viudos, divorciados, y pacientes casados
Baja autoestima.
sin hijos.
404
Pobre control emocional;

agresividad e impulsividad.
elevada
Pacientes
psquico
con
un
trauma
gravedad psiquitrica. La gravedad somtica
reciente.
Ruptura familiar o conflicto, padres
vistos como hostiles, indiferentes, muy
controladores o con expectativas muy
altas.
obedece al tipo, severidad y secuelas de las

lesiones orgnicas; la gravedad psiquitrica
exige valorar las caractersticas propias del
f. En adolescentes:
El acto suicida reviste de gravedad somtica y
Pocas habilidades comunicativas o de

relacin con pares o de rendimiento,
hecho, el grado de elaboracin y persistencia de

las ideas suicidas y los indicadores de riesgo
suicida presentes, con el fin de estimar la
seriedad del acto y probabilidades de repeticin
en las prximas horas o das.
Grado de Elaboracin de la
Ideacin Suicida
suicidio reciente de un amigo o familiar.

Indicadores de suicidio inminente:
Comunicacin directa o indirecta de las

ideas suicidas o de que va a suicidarse.
Actitudes de despedida: Visitar familiares

o amigos, regalar pertenencias preciadas.
Cerrar/arreglar sus asuntos y tomar

disposiciones finales, dejar instrucciones.
Planificacin detallada, con precauciones

para no ser rescatado.
Cambios radicales en nimo o conducta

(Ej: mejora falsa del depresivo).
Estar sufriendo una prdida o crisis

mayor.
Ha realizado un plan detallado?
Dispone de los medios planeados?
Sabe usarlos?
Son letales esos medios?
Ha hecho previsiones para ser salvado?
Qu le impide realizar el plan?

Gravedad Somtica del Acto Suicida
Leve: Las lesiones slo requieren de primeros

auxilios.
Moderada: Las lesiones requieren cuidados
generales y observacin durante 24---48
horas.
Grave: Hospitalizacin en UCI u otras salas
debido a las lesiones.
La conducta teraputica sigue las siguientes
Intento suicida reciente.
Desinters por la apariencia personal.
Estado de profundo abandono y

desesperanza, desesperacin o deseos de
1. Asegurar la supervivencia del paciente:
escapar del dolor.
somticas
pautas:
estado
fsico
psicopatolgico,
en
los
antecedentes relevantes, la situacin vital actual

y los factores de riesgo suicida deben revisarse
cuidadosamente en el paciente con conducta
suicida.
primer
secundarias
(intoxicacin,

El
Atender
sedacin,
lugar
las
lesiones
acto
suicida
fracturas,
hipoxia,
al
incoordinacin, etc.) o la patologa orgnica

comrbida del paciente para estabilizarlo desde
el punto de vista mdico-quirrgico, antes de
proceder a evaluar la gravedad de la conducta
suicida.

2. Prevenir la repeticin o la consumacin del
disminuir la desesperacin y angustia del
acto suicida:
paciente.
La ideacin suicida puede ser muy intensa y
La entrevista familiar tambin es necesaria,
su
persistencia
puede
determinar
la
consumacin o la repeticin del acto suicida.
tanto para obtener informacin como para

estimar la calidad del soporte y contencin
Tanto en el paciente que ya realiz un intento
familiar y su grado de compromiso en el
suicida como en el que tiene ideas suicidas pero
seguimiento ambulatorio.
an no lo ha intentado, se deben valorar los
4. Tratamiento farmacolgico:
indicadores de riesgo inminente y el grado de
La
elaboracin de las ideas suicidas que pueda tener
necesidad
de
prescribir
frmacos
depender del trastorno psiquitrico de base y de
el paciente..
la
En el paciente que ya ha intentado suicidarse
sintomatologa
manifiesta.
Las
venzo-
diacepinas a bajas dosis son tiles para disminuir
se debe valorar adems la seriedad o gravedad
la sintomatologa ansiosa del paciente. Si hay
del acto (o de los intentos previos) mediante
sntomas depresivos evidentes se puede iniciar
preguntas sobre la letalidad, la conviccin, la
tratamiento con antidepresivos ISRS (que no son
intencin y el grado de determinacin a morir
letales en sobredosis). Si hay sntomas psicticos
del paciente. An con lesiones somticas

mnimas, si el intento es grave lo recomendable
se
indican
antipsicticos,
preferiblemente
atpicos por sus menores efectos adversos.
es ingresar al paciente hasta su valoracin por el
5.
mdico psiquiatra.
Ingreso
hospitalario
vs
Tratamiento
ambulatorio:
Es importante contener al paciente para

la fuga; en especial en aquellos casos en que el
La hospitalizacin est indicada en pacientes

con
alta
intencionalidad
suicida,
gran
paciente se niega a discutir sus ideas suicidas o
impulsividad, ausencia de autocontrol, nula
cuando estas ideas se combinan con historia de
conciencia de enfermedad, intento suicida grave,
trastorno mental, intentos suicidas previos y
descompensacin
presencia de estresores vitales graves.
psiquitrico, poco soporte y contencin familiar.
evitar la consumacin del acto suicida o incluso
aguda
de
un
cuadro
Se debe solicitar la interconsulta urgente con
3. Entrevista:
el especialista en
La entrevista al paciente es la primera
psiquiatra para decidir
conducta posterior. Si el paciente no se ingresa
intervencin teraputica. La actitud del mdico
antes de ser evaluado por psiquiatra (por
debe ser objetiva, emptica, sin criticar ni
decisin familiar y en contra de la opinin
regaar, con disposicin a ayudar y entender, sin
mdica) y tiene alto riesgo suicida hay que
juzgar ni descalificar las decisiones y problemas

del paciente. Escuchar al paciente, llamarlo por
asegurar que toda la informacin respecto a la

evaluacin y tratamiento del paciente quede
su nombre, examinar con l las diferentes
registrada en la historia clnica, la cual debern

firmar los familiares responsables de negarse a
alternativas a sus circunstancias actuales y

apoyar son las estrategias ms efectivas para
la
406
hospitalizacin.
As
mismo,
se
debe

comprometer pblicamente a la familia a
prestar vigilancia y contencin al paciente.
Es una descompensacin sbita del estado
Si el riesgo de suicidio es menor y hay
mental con una acentuada desconexin de la
suficientes mecanismos de contencin familiar,

el paciente puede ser tratado ambulatoriamente,
realidad y la instalacin rpida de psicopatologa

delirante, alucinaciones, habla disgregada o
considerando el riesgo de repeticin de la
incoherente, disturbios emocionales, insomnio y
conducta suicida y siempre bajo vigilancia y
agitacin o inhibicin psicomotriz, a veces
control familiar.
acompaados de alteracin de la conciencia y
Gravedad del Intento Suicida
Letalidad del mtodo: Fue peligroso el

mtodo usado?
Mtodos violentos: Ahorcamiento, disparos,
venenos, salto al vaco.
Conocimiento de la efectividad del mtodo:
Crea el paciente que el mtodo
funcionara?
Mayor gravedad: Si saba realmente cuan
mortal era el mtodo.
Rescatabilidad: Cun probable era ser
descubierto?
Si tena pocas probabilidades de rescate.
Intencionalidad: Solo quera morir o quera
enviar un mensaje?
Si estaba decidido a morir.
Convencimiento: Est sorprendido de haber
sobrevivido?
Si estaba convencido de que lograra morir.
Determinacin a morir: Sinti alivio al ser
salvado?
Si se lamenta de haber fallado en su intento.
Impulsividad o Planificacin: Fue un acto
no premeditado? Tena un plan suicida
especfico? Mayor gravedad: Si el acto se
planific de modo tal que era poco probable
ser rescatado.
Expectativas Futuras: Tiene planes para el
futuro inmediato? Han cambiado las
circunstancias vitales desde que realiz el
intento? Tiene recursos para manejarse al
ser egresado?
Si no logra imaginarse en el futuro
inmediato.
PSICOSIS AGUDA
una limitada capacidad para colaborar.

El
episodio
psictico
desencadenarse
por
agudo
causas
puede
orgnicas
psiquitricas. La psicosis aguda orgnica se da en

pacientes con historia de consumo de sustancias
o
de
enfermedades
sntomas
son
mdicas
fluctuantes
diversas;
con
un
los
tpico
agravamiento nocturno y ritmo sueo-vigilia

invertido, el paciente puede estar confuso,
desorientado e incoherente, con alucinaciones
visuales o tctiles.
La psicosis aguda psiquitrica puede deberse
a la reagudizacin de un cuadro psiquitrico ya
diagnosticado, generalmente por abandono de la
medicacin o incluso por efectos adversos de la
misma. Tambin puede ser desencadenada por
un estresor agudo intenso (psicosis reactiva). El
paciente tiene delirios polimorfos, variables en
su temtica (perjuicio, persecucin, grandeza,
influencia, etc.), discurso disgregado, vivencia
alucinatoria
angustia,
intensa,
clera
afecto
xtasis,
marcado
con
por
conductas
agitadas o muy inhibidas.

En nios y ancianos siempre hay que buscar
causas mdicas, mientras que en adolescentes
hay que descartar abuso de sustancias o el inicio
de un trastorno psiquitrico como esquizofrenia
o trastorno bipolar.

Lo primero a descartar es si el episodio
implementar
el
tratamiento
etiolgico
psictico agudo es secundario a una afeccin
apropiado. De ser posible, se aplazar el
mdica grave o al consumo de sustancias; o si es
tratamiento sintomtico (antipsicticos o BZD)
la descompensacin de un trastorno mental.

Para ello es imprescindible realizar una
hasta tener un diagnstico presuntivo, pues es

importante evitar la sedacin excesiva para no
exploracin fsica, neurolgica y psicopatolgica
enmascarar o confundir el cuadro clnico de
completa, revisar los antecedentes patolgicos,
base.
el inicio y tiempo de evolucin y los factores
Lograr la compensacin de la sintomatologa
desencadenantes.
psictica aguda (especialmente si hay agitacin,

exaltacin afectiva o violencia) requiere realizar
Causas de Psicosis Agudas
las mismas medidas de seguridad y contencin
Intoxicacin o abstinencia de sustancias:

Cocana, cannabis, anfetaminas, alcohol,
xtasis.
Epilepsia (crisis parciales complejas).
Encefalitis, meningitis, neurosfilis.
Encefalopata por VIH.
Enfermedad de Parkinson, Huntington.
ACVs.
Tumores del SNC y lesiones intracraneales.
Infecciones urinarias.
Frmacos: Corticoides, anticolinrgicos, BZD,
AINES, litio, antiarritmicos, antihistamnicos,
antineoplsicos, digitlicos, L-Dopa, antidepresivos, antipsicticos, etc.
Puerperio inmediato o tardo (psicosis
puerperal).
Sndrome paraneoplsico.
Lupus eritematoso sistmico.
Trastornos metablicos.
Endocrinopatas: Hipo/hipertiroidismo, hipo/
hiperparatiroidismo,
Addison,
Cushing,
hipopituitarismo.
Trastornos mentales:
Trastorno bipolar.
Esquizofrenia.
Trastorno de ideas delirantes.
Psicosis reactiva breve.
verbal y fsica indicadas para la agitacin

psicomotriz.
Tratamiento Farmacolgico en Psicosis Aguda
Antipsicticos Tpicos o Atpicos:

Se indican por va oral o intramuscular, repetir
a la hora si hay agitacin o agresividad.
Haloperidol: 5 mg IM. (Mx. 30 mg/da).
Olanzapina: 10 mg va IM o VO (Mx. 20
mg/da).
Ziprasidona: 20 mg va IM (Mx. 40 mg).
Risperidona: 1---4 mg VO (Mx. 4 mg/da).
Benzodiacepinas (BZD):
Diazepam: 10 mg IV o 10 - 20 mg VO (Mx.
30 mg/da).
Clonazepam: 2 mg VO (Mx. 4 mg/da).
Lorazepam: 2 mg VO (Mx. 6 mg/da).
Si el paciente presenta distona aguda (por
administracin de antipsicticos) o si tiene
historia de acatisia, temblores y distonas previas,
indicar:
Si el paciente presenta alteraciones de la

conciencia, hay que descartar la presencia de
delirium, el cual es una urgencia mdica. Ante
la sospecha de organicidad deben realizarse
exmenes de laboratorio y de neuroimgenes
que
permitan
orientar
el
diagnstico
Los antipsicticos y BZD son los frmacos de

eleccin. La pauta combinada es ms
efectiva, aunque se pueden indicar
individualmente.
Considerar los efectos adversos como
sedacin excesiva, hipotensin, sntomas
parkinsonianos
y
anticolinrgicos,
especialmente en ancianos.
Si el paciente est tranquilo y coopera,
indicar la va oral. Si no coopera o est
agresivo o agitado se indica la va parenteral.
Las pautas a seguir son:
408
Biperideno: 1 amp va IM. Si no hay

biperideno, indicar:
Diazepam: 10 mg VO o va IV.
se
psiquiatra.
solicitar
La
la
decisin
por
hospitalizacin
depender, adems de la etiologa probable

orgnica o no, del riesgo elevado de auto o
heteroagresividad y la calidad del apoyo familiar
que garantice el cumplimiento del tratamiento
indicado. Por lo general, se recomienda
hospitalizar.
2. Estupor catatnico.
3. Estupor depresivo.
4. Estupor disociativo.
1. Estupor orgnico:
paraclnicos pertinentes.
por
un
enlentecimiento visible y generalizado de los

movimientos (desde retardo hasta inmovilidad
total) y de la actividad psquica, con disminucin
inmovilidad, mirada apagada, prdida de

la
inhibicin: hay disminucin acentuada de la

motilidad, escasa reaccin a los estmulos
relacionales
(habla
las
conductas
movimientos)
permaneciendo indiferente o distanciado del
Asociado a la esquizofrenia.
Los signos caractersticos son: Aparente

desconexin con el mundo externo y
mutismo. Acinesia, rigidez y catalepsia
(adopcin de poses fijas y rgidas en
contra de los intentos de ser movido),
ecolalia, ecopraxia, sonrisas inmotivadas.
abrrselos.
Negativismo
extremo,
obediencia
automtica, estereotipias motoras.
Ocasionalmente impresiona conciencia poco
la
causa,
puede
haber
sntomas
Puede encontrarse en intoxicaciones por

drogas o por frmacos, traumatismos,
2. Estupor catatnico:
paciente mira el lugar donde est, pero cierra los

ojos y se opone activamente a los esfuerzos por
frecuencia hay incontinencia de heces y orina.
Al moverlo, el paciente puede caer y
neurodegenerativos.
varias horas o das. La conciencia est vigil, el
clara. Rechaza ingerir alimentos y comida, con
Suele haber signos neurolgicos diversos
postictal), tumores y otros procesos
entorno, hay mutismo y expresin fija durante
Segn
mutismo,
encefalitis, demencia, epilepsia (estado
El estupor es el grado mximo de la
pierden
negativismo,
arrastrarse o se defiende activamente.
ejecutar rdenes.
se
iniciativa,
y signos somticos de enfermedad fsica.
del habla y gestualidad e incapacidad para
ambientales,
Inicio brusco, evolucin rpida, cursa con
ecolalia o ecopraxia.
La inhibicin psicomotriz consiste en un

caracterizado
Antecedentes o sospecha de una afeccin

orgnica demostrable con los exmenes
PSICO-

clnico
negativismo,
1. Estupor orgnico.
SNDROME DE INHIBICIN
MOTRIZ O ESTUPOR
cuadro
catalepsia,
Existen cuatro tipos de estupor:
valoracin
de
como
ecopraxias o estereotipias.
Una vez que se ha logrado el control de los

sntomas,
psicomotoras
Suele haber alucinaciones intensas, que

se reportan posteriormente.
Puede haber actos impulsivos incomprensibles, con crisis de agitacin y

El
agresividad.
necesario
Asociado a episodios depresivos graves.
Gran pobreza psicomotora, con extrema

inhibicin conductual, apata, puede
fijas) o el negativismo, asemejndose al

estupor catatnico. l nimo puede ser
de angustia, culpa y abrumacin por el
sufrimiento.
Los
antecedentes
psiquitricos
y
familiares de trastornos del humor
el
diagnstico
diferencial con el estupor catatnico.

4. Estupor disociativo:
Inicia de manera brusca en horas ante

crisis emocionales (situaciones estresoras
recientes y/o relaciones interpersonales

muy conflictivas).
Es un cuadro que dura poco tiempo, cede

en pocas horas espontneamente.
El paciente luce lejano y desconectado

del entorno, permanece acostado o
para
instaurar
el
intencionales
lleva
a
trastornos hidroelectrolticos,
Tratamiento en Inhibicin Psicomotriz
llegar a prevalecer la catalepsia (poses
sentado inmvil mucho rato, respuesta
normal a estmulos externos.
diversas
desenlace mortal.
respuesta a preguntas o estmulos. Puede
en
arritmias e infecciones, pudiendo tener un
no verbal; la actitud es abatida, sin
realizar
diagnosticar
movimientos
deshidratacin,
tambin ausencia de expresin verbal y
presenta
tratamiento ms apropiado. La ausencia de
haber expresin de sufrimiento, pero
permiten
se
enfermedades orgnicas y psiquitricas que es
3. Estupor depresivo:
estupor
Hospitalizacin:
Indicada
en
estupor
orgnico, catatnico y depresivo por el riesgo
vital (por falta de lquidos y comida) para
brindar los cuidados generales de enfermera
(cambios de posicin, aseo, estimulacin
verbal), as como hidratacin parenteral,
alimentacin por sonda, anticoagulacin
profilctica, estabilidad hemodinmica, etc.
En estupor orgnico hay que identificar y
corregir rpidamente la causa, para instaurar
el tratamiento etiolgico preciso.
En estupor catatnico se indica tratamiento
antipsictico combinado con una BZD.
En estupor depresivo se indica una pauta
combinada de BZD y Clormipramina IV, el
paciente debe vigilarse por el riesgo suicida
al mejorar su inhibicin.
En estupor disociativo no es de regla la
hospitalizacin; la actitud emptica y
comprensiva del mdico estimulando al
paciente a verbalizar el problema ayuda a
disminuir los sntomas y a contactarse con el
entorno. Puede indicarse una BZD mientras
se observa por unas horas y derivar luego a
atencin especializada.
Siempre se solicitar la evaluacin por
psiquiatra para decidir conducta posterior.
Hay hipotona muscular, resistencia

suave a la movilizacin, cambios bruscos
CRISIS O ATAQUE DE PNICO
e inslitos de postura (teatralidad).
Puede haber cierto grado de alteracin

de
conciencia
(estrechamiento)
y
La crisis de pnico es un episodio severo de

ansiedad aguda, con intenso malestar fsico y
amnesia parcial o total del episodio.
410
sensacin creciente de pnico que sobrepasa el

autocontrol
del
paciente,
imponiendo
la
Crisis espontneas: Son inesperadas y

recurrentes,
sin
desencadenantes
necesidad de buscar ayuda inmediata por temor
externos
a morir. El episodio tiene un inicio brusco y

progresivo de sntomas somticos que inducen
trastorno de pnico.
identificables.
Se
dan
en
al paciente a creer que padece un cuadro muy
Crisis especficas: Son predecibles, pues

aparecen por exposicin a estmulos
grave; tambin tiene sntomas emocionales de
fbicos concretos y conocidos, (fobias,
miedo
agorafobia, fobia social).
intenso
sensacin
de
catstrofe
inminente. Suele durar 20 a 30 minutos, siendo

la sintomatologa ms intensa los primeros 15
Crisis situacionales: Aparecen de manera

aislada como consecuencia de un evento
minutos. Los sntomas tienden a desaparecer
estresor (estrs agudo).
espontneamente, pero el paciente queda muy

aprensivo y temeroso.
Los
sntomas de activacin autonmica
pueden imitar emergencias mdicas como
infarto de miocardio, arritmias, insuficiencia
respiratoria aguda y otras, generando angustia y

urgencia en quienes observan al paciente
ser secundaria a una afeccin orgnica,
utilizacin de los servicios de emergencia
consumo de drogas o frmacos.
general por el paciente.
Condiciones Mdicas que Pueden Cursar con

Crisis de Pnico
Sntomas en la Crisis de Pnico
Palpitaciones, golpeo del corazn o ritmo

cardiaco acelerado.
Dolor o molestia en el pecho.
Temblores o sacudidas musculares.
Sudoracin, rfagas de fro o calor.
Sensacin de respiracin dificultosa, de
asfixia o ahogo, disnea.
Nuseas o malestar abdominal.
Boca seca, atragantamiento.
Sensacin de vrtigo, inestabilidad, mareo o
prdida de la conciencia.
Parestesias (sensacin de cosquilleo o
adormecimiento).
Desrealizacin o despersonalizacin.
Miedo a perder el control o volverse loco o
miedo a morir.
Tipo de crisis de pnico:
Establecer el tipo de crisis del paciente,

pues puede ser un trastorno de ansiedad
primario, (pnico, fobia, estrs agudo) o
(incluyendo al mdico) llevando a altas tasas de
Crisis orgnicas: Desencadenadas por un

factor orgnico (txico, metablico).
Hipertiroidismo o hipotiroidismo.
Feocromocitoma.
Crisis hipoglicmicas.
Embolia pulmonar.
Esclerosis mltiple.
Epilepsia.
Tumores cerebrales.
Hipercortisolismo.
Txicos: Cocana, marihuana, xtasis.
Abstinencia de hipnticos o sedantes.
Intoxicacin con metales pesados.
Dficit de vitamina B12. Pelagra.
Colagenosis.
Frmacos panicognicos: Teofilina, cafena,
AINES, lactato de sodio, broncodilatadores,
antagonistas de sodio, digitlicos, etc.
Orientar
el
diagnstico
probable
mediante la historia, exmenes fsico y

mental y pruebas de laboratorio, ECG y
Atencin Primaria para trastornos depresivos

y de ansiedad. Actas Esp Psiquiatr
2012;40(Supl. 1):15-30.
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del Cauca 2013. Gobernacin del Valle del
Cauca. Hospital Psiquitrico Universitario del
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Psiquiatra. Ene Life Publicidad S.A. y Ed.
Madrid
12. American Association for Emergency
Psychiatry (2014): In http://emergency psy
chiatry.org
Rx. de Trax. Si hay factores orgnicos

causales,
deben
corregirse
con
tratamiento etiolgico.
Disminuir
rpidamente
el
nivel
de
angustia mediante medidas de apoyo y

conductuales (informar de la condicin
clnica, explicar el origen autonmico de
los sntomas, relajacin, etc.).
Reducir la hiperventilacin colocando

una bolsa de papel sobre la nariz y boca
del paciente para que respire dentro
lentamente (prevencin de crisis de
tetania secundaria).
Indicar medicacin ansioltica (BZD):

Diazepam: 10 mg IV.
Alprazolam: 1---2 mg VO.

Clonazepam: 1---2 mg VO.
Repetir a los 20---30 minutos si persisten
sntomas ansiosos.
Si el paciente presenta agitacin, seguir

las medidas de contencin ya indicadas.
El tratamiento definitivo se instaurar

una vez valorado por psiquiatra.
BIBLIOGRAFA
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Amarista FJ (2004): Urgencias psiquitricas.

Gac Md Caracas vol.112 no.3.
Argudo I, Moreno J, Regatero M, Carrillo A,
Ruiz R, Lpez-Ibor JJ, Reneses B (2012):
Protocolos integrados con Psiquiatra y
412
CAPTULO LII
El laboratorio en el primer nivel de atencin

Lenis Garca Soto
necesario de que el mdico conozca las
INTRODUCCIN
Dentro
de
la
estructura
de
condiciones que debe cumplir el paciente
los
cuando
establecimientos de salud, el laboratorio es un
de
conocer las pruebas esenciales que puede
cuenta y a los materiales y equipos disponibles,

de tal manera que el presente capitulo contiene
realizar
el
asistencial
las orientaciones generales y las definiciones
laboratorio
en
el
clnico
cual
se
del
centro
desenvuelve
racionalizar la solicitud de las mismas de
bsicas para atencin de los servicios de
acuerdo a la orientacin de la clnica y del

exmen fsico del paciente.
laboratorio en el Primer Nivel de Atencin,

asimismo, incluye tipos de exmenes a realizarse
a este nivel, valores de referencias y condiciones
RAZONES PARA SOLICITAR EXMENES

DE LABORATORIO
para la toma de la muestra.

de
servicio
administrador de recursos, de manera que debe
pertenece, a los recursos humanos con los que
requerimiento
el
En atencin primaria el mdico es un
acorde con el del establecimiento al que
el
solicitar
de exmenes de laboratorio.
por lo que su nivel de complejidad debe estar
hecho,
laboratorio y el correcto llenado de una solicitud
rgano de apoyo decisivo para el diagnstico,
De
acude
un
determinado examen es la peticin de un

servicio de consulta, que pone en movimiento
una gran cantidad de pruebas, cuyo objetivo es
la obtencin de un informe analtico. La mayor
o menor utilidad de los datos utilizados para
Confirmar una impresin clnica.
Descartar un diagnstico.
Controlar un tratamiento.
Establecer un diagnostico.
Realizar una exploracin selectiva o la

deteccin de una enfermedad.
establecer juicios clnicos depende de la rpida y

precisa comunicacin de los resultados.
SOLICITUD DE UN ANLISIS
Cada procedimiento dirigido a generar un

resultado est constituido por una serie de pasos
El mdico pone en marcha la solicitud de una
o fases. La comprensin de cada fase permite al
prueba
profesional de laboratorio alcanzar condiciones
minaciones o exmenes de laboratorio bien sea
prximas al nivel ptimo y, en consecuencia,
por consulta o en el caso de pacientes
mejorar la exactitud y precisin de cada
hospitalizados que se solicitan en la historia
determinacin. La recogida, manipulacin y
clnica. La solicitud de exmenes de laboratorio
procesamiento de la muestra antes de realizar el
debe llevar los datos del paciente. Los datos
anlisis son fundamentales, por lo cual, se hace
comprenden:
413
consignando una
orden de
deter-
Nombre completo.
las muestras tales como: Primer y
Cdula de identidad.
segundo nombre, primer y segundo
Edad.
apellido, fecha de nacimiento, edad,
Sexo.
Fecha de solicitud del anlisis.
impresin diagnostica, fecha de la

solicitud y firma del mdico solicitante.
Interpretacin
clnica
posible
que ya se han realizado previamente (en

otro hospital, en consultas externas o en
diagnostico.
EL LABORATORIO EN EL PRIMER NIVEL

DE ATENCIN
En
1989
Borrell
defini
las
urgencias).
pruebas
pruebas
que
son
hallazgos
solicitadas
positivos
que
se
espera
obtener suelen ser irrelevantes, bien por
directamente por el mdico de AP y, an siendo
el carcter altamente improbable de un
realizadas fuera de la consulta, no suponen
resultado positivo, no aporta ningn
transferencia en la responsabilidad clnica sobre
beneficio al paciente.
el paciente.
En consecuencia, los laboratorios clnicos

representan un apoyo primordial para el rea
Se debe evitar la realizacin de pruebas

inadecuadas y considerar si otra prueba
puede aportar ms informacin o la
mdica, ya que a travs de los anlisis realizados
misma informacin de manera menos
en ellos se pueden diagnosticar diferentes
agresiva para el paciente.
patologas y establecer el tipo de tratamiento
que se debe administrar al paciente.

La funcin ms importante del laboratorio
Evitar el exceso de pruebas complementarias (unos mdicos recurren a

las pruebas complementarias ms que
clnico a este y en todos los niveles de atencin,
otros, a algunos pacientes les tranquiliza
es obtener diferente informacin a travs de los
someterse
procedimientos analticos realizados en las
exploraciones
comple-
mentarias).
muestras biolgicas, la cual ser utilizada por los

mdicos clnicos para apoyar y realizar un
PREPARACIN DE LAS PRUEBAS
diagnstico, establecer y evaluar un tratamiento

mdico o el pronstico de una enfermedad.
Tratar de orientar en la medida de lo posible

al paciente en cuanto a:
ASPECTOS BSICOS PARA MEJORAR EL

USO RACIONAL DE LAS PRUEBAS DE
LABORATORIO
Evitar solicitar pruebas complementarias

que seguramente no alterarn la
atencin al paciente, bien porque los
diagnsticas en Atencin Primaria (AP) como

aquellas
Se debe evitar la duplicidad de pruebas
Las solicitudes de laboratorio deben

hacerse con los datos necesarios para la
Advertir si requiere ayuno (glucemia,

colesterol), dieta.
Suspensin
de
medicamentos
que
puedan interferir con las pruebas.
extraccin y procedimiento correcto de
Fase del ciclo menstrual cuando se trate

de determinacin de hormonas.
414
EL LABORATORIO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN

concentracin de potasio, en la LDH y
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
otras magnitudes.
A fin de evitar una errnea interpretacin de
los resultados del laboratorio se recomienda
antes de que se realicen procedimientos
informar al paciente:
diagnsticos o teraputicos interferentes.

La
La muestra debe tomarse despus de un

No debe realizar ninguna actividad fsica,
la actividad muscular eleva los valores
que
transaminasas,
interferencia
en
las
bilirrubina y el recuento de leucocitos. El

ejercicio enrgico puede ocasionar que
Es importante sealar que estos valores de
el
cido
rico,
la
glucosa,
los leucocitos o hemates puedan ser
referencia pueden variar de acuerdo a la

tecnologa y reactivos utilizados por cada
excretados en la orina.
La ingesta aguda o crnica de etanol, el
hbito de fumar, y las drogas de adiccin
laboratorio clnico. De tal manera que cada

laboratorio est en la obligacin de incluir en
tambin provocan interferencias en las
cada reporte los valores de referencia utilizados
determinaciones del laboratorio por lo
en las determinaciones.
que deberan ser tomadas en cuenta en la
A continuacin se indican los valores de
interpretacin de los resultados.
producen
EXMENES EN EL PRIMER NIVEL DE

ATENCIN
LDH,
biopsias,
determinaciones de laboratorio.
afectados estn, entre otros, la urea,

protenas,
punciones,
contraste, dilisis, son procedimientos
de las pruebas, entre los parmetros

creatinina,
ciruga,
inyecciones intramusculares, endoscopias, utilizacin de medios de
perodo de ayuno de 8---12 horas.
Se debe realizar la toma de muestras
referencia ms utilizados en las pruebas clnicas
La transfusin sangunea durante o en

las horas previas a la extraccin de
de rutina con poco rango de variacin para los

diferentes mtodos utilizados y que sirven como
sangre puede producir cambios en la
patrn de referencia.
Hematologa
Exmenes por tipo
Hemoglobina
No requiere ayuno
Hematocrito
No requiere ayuno
Contaje de blancos
Valores de referencia
Adultos
Nios
Condiciones para la
toma de la muestra
V: 47 6-%
RN: 14 2 g/dL
Nios 1 ao: 11,2 2
g/dL
Nios 10 aos: 12,9 2 g/dL
Recin nacidos: 52 4 g/dL
M: 42 5-%
Hasta 7 aos: 36 6 g/dL
Varones : 14 2 g/dL
Mujeres: 12 2 g/dL
5.000 - 10.000 x mm
Embarazadas:
No requiere ayuno
5.000 - 12.000 x mm
415
Recin nacidos:
10.000 - 25.000 x mm
Lactantes:
3
5.000 - 14.000 x mm

Hematologa - Continuacin
Adultos
Nios
Exmenes por tipo
Condiciones para la
toma de la muestra
Plaquetas
No requiere ayuno
200.000 - 470.000 x mm
Contaje diferencial o
hemograma
No requiere ayuno
Neutrfilos: 45 - 75-%
Linfocitos: 25 - 45-%
Eosinofilos: 2 - 7-%
Monocitos: 2 - 8-%
Basofilos: 0 - 1-%
En nios la formula
leucocitaria se encuentra invertida, es decir
con predominio de
linfocitos
Reticulocitos
No requiere ayuno
0,2 - 2-%
Recin nacidos: 2 - 5-%
Sedimentacin globular
Preferiblemente en
V: 0 - 7 mm
(Mtodo de Wintrobe)
ayunas
M: 0 - 15 mm
Grupo sanguneo
Rh
Tiempo de sangra
Retraccin de cogulo
Preferiblemente en
ayunas
Preferiblemente en
ayunas
Preferiblemente en
ayunas
Ayunas
Prematuros:
100.000 - 200.00 x mm
1 a 3 minutos
Completa
11 - 13,5
Tiempo de protrombina
(TP)
La diferencia entre el
Ayunas
control y el paciente no
debe ser mayor a 2

segundos
25 - 35
Tiempo de
tromboplastina (TPT)
Ayunas
debe ser mayor a 5

segundos
15 - 20
Tiempo de trombina
(TT)
Ayunas
debe ser mayor a 2
segundos
416
EL LABORATORIO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN

Qumica Sangunea
Exmenes por tipo
Condiciones para la
toma de la muestra
Adultos
Observaciones
Glicemia
Ayunas
70 - 105 mg/dL
Urea
Ayunas
7 - 18 mg/dL
Creatinina
Ayunas
V: 0,6 - 1,2 mg/dL

M: 0,5 - 1,1 mg/dL
Colesterol
Ayunas
140 - 220 mg/dL
Triglicridos
Ayunas
V: 40 - 160 mg/dL
M: 35 - 135 mg/dL
cido rico
Ayunas
V: 3,5 - 7,2 mg/dL

M: 2,6 - 6,0 mg/dL
TGO
Ayunas
5 - 32 mU/ml
Se requiere ayuno de 6---8

horas. La concentracin es
mayor en las muestras de
sangre arterial que en las de
sangre venosa.
Una dieta baja en protenas y
alta en hidratos de carbono
puede disminuir los niveles de
urea.
Los
estados
de
sobrehidratacin
pueden
reducir los niveles de urea. Es
frecuente la asociacin de
niveles de urea elevados con
creatininas normales, o bajas
en comparacin, debido a la
toma de corticoides.
No es afectada por la dieta. Los
valores varan con la edad. El
ejercicio intenso puede incrementar los valores.
Los
niveles
normales
aumentan con la edad, la dieta
e incluso de un pas a otro. Se
produce un incremento de
niveles en el embarazo.
Los VN varan con la edad y la
dieta. Es necesario un ayuno de,
al menos, 12 horas para su
correcta determinacin. El
embarazo y los anticonceptivos
orales aumentan sus niveles.
Puede
producirse
un
incremento
temporal
tras
comidas copiosas o ingestin
de alcohol.
Los niveles son muy poco
estables, muestran variacin
da a da y estacional. El estrs
produce un incremento de
estos
niveles.
Numerosos
frmacos
producen
interferencias
en
esta
determinacin.
-
TGP
Ayunas
7 - 33 mU/ml
417

Qumica Sangunea - Continuacin
Exmenes por tipo
Condiciones para la
toma de la muestra
Amilasa
Ayunas
Bilirrubina total y
fraccionada
Ayunas
Observaciones
Adultos
Existe una gran

variacin segn el
mtodo utilizado.
Bilirrubina total:
0,2 - 1,0 mg/dL
Bilirrubina directa:
0,1 - 0,3 mg/dL
Bilirrubina
indirecta: Menor de
1,0 mg/dL
La actividad amilasa no se ve
afectada por las comidas ni por
la hora del da.
Serologa
Exmenes por tipo
Condiciones para la
toma de la muestra
Adultos
Nios
VDRL
Ayunas
VIH (prueba rpida)
Ayunas
Prueba de embarazo
Ayunas
Toxoplasmosis (HAI)
Ayunas
Aglutininas Febriles
Ayunas
Exmenes Microbiolgicos
Exmenes por tipo
Estudio de Esputo (BK)
Condiciones para la
toma de la muestra
Adultos
Nios
Ayunas
Otros Estudios
Exmenes por tipo
Condiciones para la
toma de la muestra
Adultos
Nios
Examen de Orina
Examen Coprolgico
Sangre Oculta en Heces
Es importante sealar que estos valores de referencia pueden variar, dependiendo de la tecnologa y el
mtodo utilizado, por lo que, pueden existir ligeras diferencias en los diferentes laboratorios y los mtodos
empleados.
418
CAPTULO LIII
Diagnstico por imagen en atencin mdica primaria

Yusmeliz Astudillo Bastidas, Mara G. Fernndez
Cada posicin tiene sus ventajas, ya sea para
CONSIDERACIONES GENERALES
un estudio de muestreo o cierta proyeccin para
En el diagnstico por imagen basado en la
demostrar patologa especifica. El uso de una
radiologa convencional como primer eslabn
posicin particular del paciente, depende de los
en la metodologa diagnostica primaria de la
datos clnicos proporcionados, la patologa
salud, se han registrado grandes avances debido
presumible y el estado fsico del paciente.
al perfeccionamiento en los equipos y tcnicas
La
posicin
correcta
es
de
primordial
radiolgicas, todo lo cual requiere un empleo

ms correcto de la terminologa en la solicitud
importancia. Como que la radiografa es una
de un estudio especfico.
tridimensional, una radiografa en posicin
representacin bidimensional de un objeto
La radiologa se refiere a la ciencia de la
incorrecta crea una disposicin confusa de

estructuras superpuestas que, a menudo,
energa y las sustancias radiantes. Es la rama de

las
ciencias
mdicas que
aprovecha estas
impiden el logro de un diagnstico exacto.
sustancias para el diagnstico y tratamiento de
Para deslindar toda la informacin que
enfermedades.
Radiografa
es
un
registro
contiene un estudio de imgenes, es prudente
fotogrfico
comenzar siguiendo un abordaje sistemtico;
permanente de las estructuras corporales a
ejemplo para analizar cada radiografa el
travs de las cuales ha pasado un haz de
abordaje ser diferente para cada parte del
radiacin ionizante.
cuerpo y para cada proyeccin particular de esta
Un conocimiento bsico de las distintas
parte. Para radiografas de las extremidades, el
formas de exploracin radiolgica es esencial

para todo mdico prctico. Es importante que el
autor recomienda proceder de este modo:
Tejidos blandos.
Cada hueso (corteza, medula y periostio)

y finalmente
la
Cada articulacin.
exploracin del paciente y de este modo
Lo
mdico conozca qu informacin le pueden

proporcionar las diferentes proyecciones y
tcnicas en imgenes. La acertada eleccin de un
determinado
examen
puede
facilitar
contribuir a un diagnstico ms rpido y seguro.
recomendado
para
evaluar
una
radiografa del trax, examen cuidadoso de las
El objetivo primario es optimizar la asistencia de
estructuras en el siguiente orden:
los pacientes; reconociendo que la asistencia y el

restablecimiento de las condiciones bsicas del
paciente tienen la mxima prioridad ante
Tejidos blandos de la pared torcica.
Abdomen (sombras anormales de gas,

calcificaciones o masas).
cualquier estudio de imgenes.
419
Huesos: Cintura escapular, costillas

posteriores, anteriores y columna.
Diafragma y senos costo frnicos.
Contorno cardiaco.
Mediastino y, finalmente
Los pulmones incluyendo pleura.
PROYECCI0NES RADIOLGICAS DEL

CUERPO Y EXTREMIDADES
Radilogos experimentados, les basta una

rpida, casi subconsciente mirada a la
radiografa y ser suficiente para detectar buena
parte de la principal patologa presente. Sin
embargo es y seguir siendo el abordaje
sistemtico til para detectar la patologa menos
obvia.
Se sugiere que las aplicaciones de radiaciones
ionizantes debern ser ordenadas y supervisadas
por
mdicos
debidamente
con
su
respectiva
completada,
debiendo
solicitud
incluir
diagnostico presuntivo y antecedentes clnicos

del paciente, con la finalidad de que el personal
tcnico tome las respectivas medidas que cada
caso amerite.
Las radiografas
se
examinan
en
Anteroposterior (AP).
Posteroanterior (PA).
Lateral (LAT).
Oblicua (anterior, posterior), derecha e

izquierda.
Axial.
Decbito Lateral (derecho e izquierdo).
Towne.
Water.
Caldwell.
Mahoney.
Law.
Stenver.
Rhese.
Tangencial.
Dorsoplantar.
PROCEDIMIENTOS DE RUTINA
Fundamentos esenciales para el diagnstico
el
radiolgico:
negatoscopio o en el monitor en red como si el

paciente se encontrara frente a quien las ve, esto
Cabeza sea
es particularmente valido si se observa una

imagen del trax o una simple de abdomen.
Examen
La mejor manera que el mdico de atencin
Punto de
Inters
AP
primaria realice diagnsticos primordiales es

estudiando una radiografa y consultando con
Crneo
un especialista en imgenes las dudas acerca de

los signos radiogrficos observados y sus
implicaciones,
de
tal
manera
posterior
Lesin o
estado
mrbido
Para
el
clnico
la
que
significa
realizacin
de
Lateral
Towne
Opcional:
Submento
vertical
reconocer que anormalidad existe en el estudio

solicitado determinar
anormalidad.
Proyecciones
AP
esa
rbita
un
diagnstico diferencial representa un reto y un
Lesin o
estado
mrbido
Lateral de crneo
Water (boca
cerrada) o
Mahoney
Oblicua del lado
gran ejercicio intelectual.
420
DIAGNSTICO POR IMAGEN EN ATENCIN MDICA PRIMARIA

seas anteriores y pirmides petrosas del hueso
contralateral
Rhese.
Ojo
Apfisis
Mastoides
Cuerpo
Extrao
Estado
Mrbido
temporal.
Lateral (derecha e
Tawne: Muestra detalles del hueso occipital

el agujero magno, dorso de la silla truca, huesos
petrosos y mastoides.
izquierda)
Mahoney
AP de crneo
Lateral de crneo
Lateral: Muestra detalles de la bveda

craneal, base del crneo, estructuras seas
faciales y silla truca.
Stenver
Water (boca
abierta)
Submento vertical (Basal completo): Detalles

de la base del crneo.
Caldwell
Senos
Paranasales
Estado
Mrbido
Lateral
CARA:
Opcional:
Basal completa
Proyecciones de Water (Water): Muestra

detalles de orbita y maxilares superiores.
Submento
vertical
Huesos
de la
cara
Lesin o
estado
Mrbido
Huesos
nasales
Lesin o
estado
Mrbido
Arco
cigomtico
Lesin o
estado
Mrbido
Maxilar
inferior
Lesin o
estado
mrbido
Water (boca
SENOS PARANASALES
cerrada)
Proyeccin de Caldwell: Muestra detalles del

senos frontales y etmoidales.
Lateral de cara
Caldwell
Proyeccin de Mahoney: Detalles de senos

maxilares.
Water
Caldwell
Lateral de cara
Lateral de nariz
Submento
vertical
Axial oblicua
bilateral
PA semiaxial
Proyeccin Lateral: Muestra detalles de los

senos esfenoidales y frontales.
Submento vertical (Basal completo): Detalles
de senos esfenoidal y etmoidal.
APFISIS MASTOIDES
Oblicua derecha
Proyeccin de Stenver: Muestra detalles de la

apfisis mastoides y la porcin petrosa.
Oblicua izquierda
Towne
cerrada)
Proyeccin de Law: Detalla meatos auditivos

externos e internos superpuesto celdas
mastoideas.
Lateral (boca
RBITA
Law
Articulacin
Temporomaxilar
Lesin o
estado
mrbido
Lateral (boca
abierta)
Cavun
Estado
mrbido
Proyeccin de Mahoney: Muestra detalles del

piso de las rbitas y de los bordes laterales de la
misma.
Lateral de cuello
alta
CRNEO
Proyeccin de Rhese: Muestra detalle del

borde superior externo de la rbita, agujero
ptico.
Anteroposterior: Se utiliza para obtener los

detalles de los huesos frontal, de las estructuras
421

ARCO CIGOMTICO
Lateral (codo
flexionado)
Vista axial simultanea de ambos arcos

cigomticos.
AP erecta
Con yeso
AP hombro
Extremidad Superior
Examen
Mano
Punto de
Inters
Trauma o
Estado
mrbido
Por
enfermedad
Proyecciones
Lesin
PA
Oblicua
Lateral
Enfermedad
Oblicua ambas
Cuerpo
Extrao
Lesin
Dedo
Pulgar
Estado
mrbido
Lesin
Estado
mrbido
Lesin o
estado
Mrbido
PA
Clavcula
Lateral
PA
Oblicua
Escpula
Lateral
Regin
Acromioclavicular
PA
Lateral
Lesin o
enfermedad de
escafoides o
pisiforme
Oblicua
Codo
Hmero
Examen
Oblicua
Dedos
Lateral
Vista especial para
escafoides
Pi
AP
Lesin o
Enfermedad
AP
Lesin o
Enfermedad
AP
Si no puede
flexionarse ni
extenderse
AP con punta de
Flexin aguda
Lateral
Lesin
Neutra
Interna
Lesin o
estado
Mrbido
Lesin o
estado
Mrbido
Lesin o
estado
Mrbido
PA ngulo caudal de
10
AP ngulo caudal de
10
AP
Lateral
AP erecta con peso
en ambas manos
Extremidad Inferior
Lateral
Oblicua
Antebrazo
Lateral transtorcica
PA
PA
Mueca
AP
Externa
manos
Mano
AP reclinada
Rotaciones
Hombro
PA ambas manos
Artritis
Transtorcica lateral
Calcneo
Lateral
Tobillo
Lateral
Pierna
olecranon centrado
Rodilla
AP
Rtula
422
Punto de
Inters
Lesin o
estado
mrbido
Lesin
Lesin o
estado
mrbido
Lesin o
estado
mrbido
Lesin o
estado
mrbido*
Lesin o
estado
mrbido
Lesin o
Proyecciones
Dorsoplantar
Oblicua distal
1/3 de pi
AP
Oblicua
Lateral
Axial
AP
Oblicua
Lateral
AP
Lateral
AP
Lateral
Oblicua
PA

estado
mrbido
Lesin o
estado
mrbido**
Fmur
Clavo
intramedular
Lesin
Visita
seguimiento
Pelvis
Cadera
En caso de
fractura
Lateral
Axial
Columna Vertebral
AP
Lateral
Examen
AP
Lateral
AP de cadera
AP
Oblicua
AP
Lateral
Oblicua
Cuello
Observan
coxofemorales,
el
Columna
dorsal
las
cuello,
la
Columna
lumbar
COLUMNA CERVICAL
mandibular:
Muestra
Columna
sacra
detalle de las dos vrtebras cervicales superiores,

relaciones
de
la
masa
lateral
del
AP (visualizar
(tejidos blandos)
imagen)
atlas,
odontoides y la articulacin entre las dos

vrtebras cervicales superiores.
Coxis**
Focalizar LIV-SI: Visualiza el detalle del
Mandibular
AP boca abierta
Lateral
Oblicua bilateral
Consulta
especializada
cabeza de fmur, y los trocnter.
AP---Movimiento
Cuerpo
extrao
Fractura
CADERA
articulaciones
Lateral de cuello
Columna
cervical
AP acostado
Rana:
Estado
mrbido
Estado
mrbido
AP
Rana
Oblicuas (bilateral)
* Utilizar formato de placa grande. Incluir las dos
articulaciones.
** Incluir la articulacin ms prxima al rea de
inters.
de
Proyecciones
AP - Movimiento
Estado
mrbido
Proyeccin
Punto de
Inters
Lesin o
estado
mrbido
Consulta
especializada
Lesin o
estado
mrbido
AP
Lateral transtorcica
Dinmica de
columna*
AP
Lateral derecha
Dinmica de
columna
AP
Lateral
Consulta
especializada
Dinmica de
Lesin o
estado
mrbido
Consulta
especializada
Trauma o
estado
mrbido
AP
columna
Lateral
Focalizar LIV-SI
AP
Lateral
Oblicua antero-
y la primera vertebra sacra.
Articulaciones
Sacroilacas
TRAX
* Proyeccin lateral, flexin y extensin.

** Realizar lavado intestinal previo.
espacio articular entre la quinta vrtebra lumbar
PA: Se refiere que el haz de rayos X atraviesa
Estado
mrbido
posterior izquierda y
derecha
AP: Paciente en supino, enfermos muy
el paciente de atrs hacia adelante, el paciente
graves, nios.
vertical a 1,80 mts, se obtiene una imagen ms

real de la silueta cardiaca.
423

Lateral izquierda y Lateral derecha: Paciente en
** Requiere preparacin previa.
posicin erecta (vertical).
ABDOMEN
Oblicuas:
Muestra
con
mejor
detalle
la
Decbito lateral derecho: Es valioso para
bifurcacin traqueal.
mostrar gas libre.

Decbito lateral izquierdo: Para visualizar los
Trax
Examen
Esternn
Punto de
Inters
Lesin o
estado
mrbido
niveles gaseosos y lquidos en el ciego.

Proyecciones
Lateral:
Lateral derecha o
tumoraciones
PA derecha
abdominales.
Muestra
y
localizacin
calcificaciones
de
intra-
AP trax
Costillas*
Lesin
Oblicua del lado

afectado
Articulacin
Esternoclavicular
Lesin o
estado
mrbido
PA
Oblicua derecha o
izquierda
PA inspirada a 1,80
Corazn
Estado
mrbido
mts
Oblicua derecha e
Izquierda
Lateral izquierda
Trax
Estado
mrbido
PA
Cuerpo
extrao
PA inspirada
Lateral derecha
Lateral
* Marcar punto doloroso.

Abdomen
Examen
Punto de
Inters
Abdomen
Valoracin
Obstruccin
Abdomen
agudo*
Sistema
urolgico**
Proyecciones
AP acostado
Lateral (opconal)
AP
Rotura visceral AP erecto

Hgado, bazo, PA
pncreas, Sistema
AP (decbito lateral)
circulatorio
AP (decbito lateral)
Estado
mrbido
AP erecto
Representacin esquemtica de las diversas

posiciones radiogrficas bsicas para el paciente
* Si el paciente no puede pararse realizar abdomen en

decbito lateral.
424

BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
Meschan, Isadore. Tcnicas radiolgicas,

posiciones y correlacin anatmica. 1993.
Buenos Aires. Editorial: Panamericana S.A.
Jacobi B, Charles; Paris B, Don. Manual de
Tecnologa Radiolgica. Cuarta Edicin.
1980.
Felson, Benjamn; Weinstein, Aaron S; Spitz,
Harol B. Principios de Radiologa Torcica.
Miller, Wallcet. Introduccin a la Radiologa.
425
ANEXO I
Dosis peditricas de agentes antimicrobianos
Dosis en mg/kg/d o mg/kg en la frecuencia indicada

Peso corporal < 2.000 gr
Peso corporal > 2.000 gr
> 28 das de edad
0 - 7 das
8 - 28 das
0 - 7 das
8 - 28 das
Frmaco
Aminoglucsidos:
7,5 c/1824h
Gentamicina/Tobramicina 2,5 c/18-24h
Aztreonam, IV
30 c/12h
Cefalosporinas:
Cefaclor
Cefadroxilo
Cefazolina
20 c/12h
Cefepima
Cefixima
50 c/12h
Cefotaxima
Amikacina
7,5 c/12h
10 c/12h
10 c/12h
10 c/8h
2,5 c/12h
30 c/8h
2,5 c/12h
30 c/8h
2,5 c/12h
30 c/6h
2,5 c/8h
30 c/6h
20 c/12h
20 c/12h
20 c/8h
50 c/8h
50 c/12h
5 c/8h
Cefoxitina
20 c/12h
Cefpodoxima
Cefprozil
Ceftazidima
Ceftibutn
Ceftizoxima
Ceftriaxona
50 c/12h
50 c/8h
50 c/8h
50 c/8h
50 c/d
50 c/d
50 c/d
75 c/d
Cefuroxima
50 c/12h IV
50 c/8h IV
50 c/8h IV
50 c/8h IV
Cefalexina
Loracarbef
Cloranfenicol, IV
15-30 div c/12h (mx 0,8 g/d)
Clindamicina
Ciprofloxacina, VO
20-40 mg div c/8h

30 div c/12h (mx 2g/d)
20 c/8h
150 div c/8h
8 al da o div c/12h
50 c/6h (75 c/6h
meningitis)
80-160 div c/6h
10 div c/12h (mx 400
mg/d)
15-30 div c/12h (mx 1
g/d)
50 c/8h
4,5 c/12h
33-66 c/8h
50-75/d (100 meningitis)
50 c/8h (80 c/8h mening.) IV
10-15 c/12h (mx 1 g/d)
25-50 div 4/d (mx 4 g/d)
5 c/12h IV
5 c/8h IV
5 c/8h IV
5 c/6h IV
20-30 div c/12h (mx 1,5 g/d)
Imipenem
Macrlidos
Eritromicina, IV y VO
Azitromicina, VO
Claritromicina, VO
Meropenem, IV
Metronidazol, IV y VO
12,5-25 c/6h (mx 2-4 g/d)

7,5 c/6h, IV
5-6 c/8h, VO
10 c/12h
25 c/12h IV
25 c/8h IV
10 c/12h
10 c/8h
10 c/8h
15-25 c/6h (mx 2 g/d) IV

10 c/6h
4
10-12 da 1, luego 5/d

7,5 div c/12h (mx 1 g/d)
60-120 div c/8h (120 mening.)
7,5 c/24h
7,5 c/12h
7,5 c/12h
429
15 c/12h
7,5 c/6h

Penicilinas
Ampicilina
50 c/12h
50 c/8h
50 c/8h
50 c/6h
50 c/6h
Ampicilina/Sulbactam
100-300 div c/6h
Amoxicilina, VO
30 div c/12h 25-50 div c/8h
875/125: 45 div c/12h
Amoxicilina/Clavulanato
Cloxacilina
50-100 div c/6h
Dicloxacilina
15-25 div c/6h
Mezlocilina
75 c/12h
75 c/8h
75 c/12h
75 c/8h
75 c/6h
Nafcilina, Oxacilina, IV
25 c/12 h
25 c/8h
25 c/8h
37 c/6h
37 c/6h
Piperacilina,
100-300 div c/4-6h, IV
Pip/Tazobactam
Ticarcilina, Tic/Clav., IV
75 c/12h
75 c/8h
75 c/8h
75 c/6h
75 c/6h
50.000
U
c/12h
75.000
U
c/8h
50.000
U
c/8h
50.000
U
c/6h
Penicilina G, IV
50.000 U c/4h
Penicilina V
25-50 div c/6-8h
Rifampicina, VO
10, OD
20, OD
20, OD (mx 600 mg)
Sulfisoxazol, VO
120-150/d
120/150/d, div c/4-6h
TMP/SMX, VO
8-12 componente TMP div c/12h; Pneumocystis: Componente TMP 20 div c/6h
Tetraciclina, VO
8 aos de edad o ms
20-50 div c/6h
Doxiciclina, VO, IV
8 aos de edad o ms
Vancomicina
40-60 div c/6h
1 Pueden requerirse dosis ms elevadas en pacientes con meningitis.
2 Con excepcin de la fibrosis qustica, no aprobado para su uso en menores de 18 aos de edad.
3 No se recomienda en nios con infecciones del SNC debido al riesgo de convulsiones.
4 Dosis para otitis y faringitis: 12 mg/k x 5 das.
430
ANEXO II
Esquema nacional de vacunacin de la familia
MENOR DE 1 AO, DE 1 AO, HASTA LOS 9 AOS

Actualizacin febrero 2014
431
ADOLESCENTES, ADULTOS Y ADULTOS MAYORES

Actualizacin febrero 2014
432
ANEXO III
Escala de Glasgow
Valoracin:
ESCALA DEL COMA DE GLASGOW
La Escala de Glasgow, es una de las escalas ms

utilizadas, fue elaborada por Teasdale en el ao 1974
para proporcionar un mtodo simple y fiable de

registrar y monitorizar el nivel de conciencia en los
pacientes
que
haban
sufrido
un
traumatismo
Traumatismo craneoenceflico leve: 13 a

15 puntos.
Traumatismo moderado: 9 a 12 puntos.
Traumatismo grave: Menor o igual a 8.
ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA

PARA LACTANTES
craneoenceflico.
Originalmente, se desarroll como una serie de
descripciones de la capacidad del paciente para
Actividad
realizar la apertura ocular, la repuesta motora y

verbal.
Apertura de Ojos
Espontnea:
Al hablarle:
Al dolor:
Ausencia:
Verbal
Balbuceo:
Irritable:
Llanto al dolor:
Quejidos al dolor:
Ausencia:
Motora
Movimientos espontneos:
Retirada al tocar:
Retirada al dolor:
Flexin anormal:
Extensin anormal:
Ausencia:
En 1977, Jennett y Teadsle asignaron un valor

numrico a cada aspecto de estos tres componentes y
sugirieron sumarlos para obtener una nica medida
global, la Escala de Coma de Glasgow, tal y como la
conocemos hoy.
Actividad
Apertura de Ojos
Espontnea:
A la voz:
Al dolor:
No responde:
Respuesta Motora
Cumple rdenes:
Localiza el dolor:
Slo retira:
Flexin anormal:
Extensin anormal:
No responde:
Respuesta Verbal
Orientado:
Confuso:
Palabras inapropiadas:
Sonidos incomprensibles:
No responde:
Mejor
Respuesta
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Mejor
Respuesta
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Valoracin:
5
4
3
2
1
433
Es igual que para el caso de los adultos.
ANEXO IV
Normograma para clculo de superficie corporal
435
436

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ATENCIN MDICA PRIMARIA

ATENCIN MDICA PRIMARIA

Secretara de Salud del Estado Zulia

Francisco J. Arias Crdenas

Tania E. Mesa Rojas

Noris M. Acosta Morn

Directora de Investigacin y Educacin

Alexis D. Fuenmayor Boscn

Diego S. Muoz Cabas

ATENCIN PRIMARIA DE SALUD

Secretara de Salud del Estado Zulia

Autores de los captulos

Acosta Morn, Noris M.

Doctora en Ciencias Mdicas Especialista en Medicina Familiar

Doctor en Ciencias Mdicas Cirujano Hepatobiliar y Pancretico

Astudillo Bastidas, Yusmeliz

Colombani Parra, Marcelina

Mdica Cirujana Especialista en Medicina Crtica

Lujn Aizpurua, Heli G.

Especialista en Medicina Familiar

Gonzlez Mndez, Liliam C.

Doctora en Ciencias Mdicas Magister en Epidemiologa

Moreno Mndez, Heraclio

Muoz Cabas, Diego S.

Mdico Cirujano Especialista en Metodologa de la Investigacin

Nuez Pinto, Vctor M.

DPool Fernndez, Csar

Mdico Cirujano Especialista en Toxicologa Mdica

Mdica Cirujana Especialista en Toxicologa Mdica

Mdico Cirujano Especialista en Toxicologa Mdica

Doctor en Ciencias Mdicas Especialista en Neurologa

Fuenmayor Boscn, Alexis D.

Doctor en Ciencias Mdicas Especialista en Medicina Familiar

Garca Soto, Lenis

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Doctora en Ciencias Mdicas Epidemilogo

Quiroz Durn, Anglica

Rincn Morales, Rubn Daro

Doctor en Ciencias Mdicas

Romero Pabn, Alfonsina

Mdico Integral Comunitario

Snchez, Mara Elena

Mdico Psiquiatra - Psicoterapeuta

Semprn Acosta, Karin

Doctora en Ciencias Mdicas Pediatra Puericultor

Sulbarn Gonzlez, Moiss

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Vera Graterol, Sofa

Doctora en Ciencias Mdicas Especialista en Medicina Interna

Doctora en Ciencias Mdicas Especialista en Medicina Familiar

Soto Arrieta, Adalberto

Zapata Sirvent, Ramn Luis

Doctor en Ciencias Mdicas

Doctor en Ciencias Mdicas

Abreviaturas de uso comn

TPT: Tiempo parcial de tromboplastina.

Grados de recomendacin y niveles de evidencia

puede justificarse una recomendacin general.

clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las

cuales se establecen recomendaciones respecto a la

contradictoria, y el balance entre beneficios y

adopcin de un determinado procedimiento mdico,