Epidemiologia bolii i a sntaii.

Tipuri de anchete epidemiologice

Epidemiologie
Hipocrate a aratat ca anumite boli sunt legate de anotimp, de locul
aparitiei sau de conditiile de mediu
Definitii
Clasica (MacMahon, 1960) - stiinta care studiaza distributia
determinantilor bolii in populatiile umane
Last, 1983 - stiinta care studiaza distributia si determinantii starilor
si evenimentelor din populatii diferite, precum si aplicarea
rezultatelor la controlul problemelor de sanatate publica.

Obiectul preocuparilor E

O populatie de referinta (dintr-un anumit teritoriu)

un grup particular de bolnavi ( +/ - martori)

Individul ?
Obiectivele epidemiologiei

1. Descrierea distributiei bolilor/FR

2. Explicarea etiologiei bolilor sau a modului de transmitere (evidentierea
unei relatii intre factorii explicativi ai bolii si rezultatele pe care le genereaza)
3. Predictii in legatura cu nr. probabil al bolilor in pop si cu caracterul distributiei
lor
4. Fundamentarea programelor de prevenire si combatere a bolilor dintr-o
pop sau a interventiilor in str. Sv de sanatate

Nivelurile cercetarii E
N. cunoasterii (cercetare fundamentala - explicatii)
N interventiei (cercetare aplicativa - actiune)

Domenii de aplicare
SP
- taxonomia bolilor
- descrierea istoriei naturale a bolilor in pop
- det frecv FR
- descrierea si explicarea modelelor de M, Mb
- depistarea se supravegherea in masa a bolilor
- prevenirea si controlul comunitar al B
- planificarea sanitara si promovarea act pt sanatate
- eval act, proceduri si sv de sanatate

Medicina clinica
- ist nat a bolii
- determinarea valorilor normale
- completarea tabloului clinic si identificarea de sindroame noi
- studiul etiologiei
- ameliorarea perspectivelor clinice (eval eficacitatii procedeelor dg si terapeutice)
- evaluarea tehnologiilor medicale vechi si noi
- citirea critica a literaturii de specialitate

Metode /surse informatii utilizate

o

Sistemul informational curent

biostatistica

esantionaj

metode speciale de definire si determinare a loturilor de studiu

tehnici de masurare a riscurilor

tehnici de masurare a supravietuirii

standardizarea

Caracteristicile metodelor folosite

empirice

numerice

probabilistice

comparative

Notiuni de baza in epidemiologie

ASOCIAIA EPIDEMIOLOGIC: relaia dintre dou categorii diferite de
evenimente, n care o categorie este reprezentat de EXPUNERE (factor de
risc/de protectie), iar alta de REZULTAT (boala/ deces/ vindecare)
FACTOR DE RISC orice condiie care poate fi descris i dovedit c se
asociaz apariiei unei anumite stri morbide cu o frecven superioar celei
ateptate.
FACTOR DE PROTECIE condiia care prin existena ei menine starea de
sntate a unei populaii
FACTOR INDIFERENT factor despre care cel puin pn n prezent nu se
cunoate c s-ar asocia cu starea de sntate sau starea de boal a unei
populaii.
RISC exprimarea n cifre a probabilitatii de apariie a bolii/decesului n
prezena sau absena factorilor de risc.
POPULAIA LA RISC populaia purttoare a factorilor de risc, populaia
susceptibil de a dezvolta o anumit boal.
INFERENTA EPIDEMIOLOGICA -generalizarea rezultatelor obtinute din
studiul pe esantioane la populatia globala din care acestea au fost selectate
EPIDEMIE: Apariia unui numr de evenimente cu o frecven superioar
frecvenei ateptate ntr-un anumit interval de timp i un anumit teritoriu
PANDEMIE: epidemie extins, care apare n regiuni mari, ri, continente
ENDEMIE: prezenta unei boli specifice intr-o populatie particular cu o
frecvent constanta, dar mult mai ridicata decat frecventa din populatiile
invecinate

Tipuri de clasificare in epidemiologia clinica (A. Feinstein)

Abordari eclectice (fiecarei activitati ii corespunde o intrebare)

Av: raspunsuri practice la intrebari concrete

Dezav: absenta unor standarde formale

Abordari axate pe scop (ex. Mecanisme fiziologice, evaluari diagnostic,

estimari prognostice

Av: ofera cadrul general

Dezav: absenta unor metode pt alcatuirea grupurilor de studiu

Tipuri de clasificare in epidemiologia clinica (A. Feinstein) - urmare

Abordari axate pe componenta pop de studiu (RCTs, surveys of
theraphy, cohorte, cross-sectional surveys, case-control)

Av: cercetarea e structurata fct de metoda de alcatuire a grupului de

studiu

Dezav: nu se precizeaza scopul cercetarii

Abordari axate pe constructia studiului (grupurile si obiectivele sunt

unificate intr-o structura de cercetare)

Obiectivul studiului descriptive, cauza-efect, de proces

Modul de distributie a factorului: voluntar experiment; natural

observational

Directia temporala: transversal sau longitudinal

Clasificarea anchetelor epidemiologice - OMS

Dup obiectivul urmrit:
DESCRIPTIVE
- populationale (anchete de prevalenta, corelationale/ecologice)
- Individuale (raport de caz, serii de cazuri, cross-sectional surveys)

ANALITICE
- observationale (de cohorta; caz-control)
- de interventie (clinical trials)

Dupa rolul investigatorului

Anchete observationale

Anchete de interventie/experimentale

Dup directia temporala

Anchete transversale

de prevalen

ecologice

Anchete longitudinale

de cohort (prospective, prospectiv istorice-ambispective,

cohorta retrospectiva)

caz-control (retrospective)

INFERENA CAUZAL
Asociaia observat:

Poate fi datorat
seleciei sau unei erori
de msurare ?

NU

Poate fi datorat
confuziei ?

NU

Poate fi rezultatul
ntmplrii

Probabil NU

Poate fi cauzal ?

Se aplic recomandrile
i se trag concluzii logice

Criterii de cauzalitate (Evans)

Plauzibilitate - Caracter rational
Forta asocierii - RR, RA
Consisten - locuri, momente diferite
Specificitatea - doar inbolile monofactoriale
Relaia temporal - cauza precede efectul
Relaia doz rspuns
Coerenta -asemanare cu concluziile altor cercetatori
Proba experimentala adm FR si urmarirea efectelor (deontologie?)

Piramida dovezilor

Anchete descriptive
studiaz, descriu distribuia n populaie a factorilor de risc i/ sau de
protecie i a bolilor i/sau a deceselor, n funcie de o serie de
caracteristici de persoan, spaiale (geografice) i de timp (temporale)
OBIECTIVE
o

Descriu distribuia factorilor de risc / a bolilor in populatia si perioada de

interes

Descriu istoria natural a bolilor

Evalueaz tendinele din sntate i boal i permit comparaii ntre ri i

ntre subgrupuri din aceeai ar

Furnizeaz o baz pentru planificarea, predicia i evaluarea serviciilor

Identific problemele care s fie studiate prin anchete analitice i ipotezele

care s fie testate

Rspund la intrebarile:
o

Tipurile de boala pot fi descrise prin una din cele trei caracteristici:
Personale: cine este afectat? (tanar / batran, femeie / barbat, sarac /
bogat etc.)
Spatiale: unde apare boala? ( rural / urban, national / international
etc.)
Temporale: cand apare boala? ( iarna / vara etc.)

Caracteristici personale
o

Vrsta

Sexul

Caracteristici sociale personale

Locul naterii emigranii poart timp de o generaie modelele de
morbiditate din ara lor.
Modelele culturale, obiceiuri dictate de anumite credine.
Categoria social propriu-zis: ocupaia, nivelul de instruire, starea
civil

 este o caracteristic important pentru c ncorporeaz: nivelul

de cultur, anumite comportamente, venit, locuin, confort, etc.

Caracteristici spatiale
o

frontierele naturale
delimiteaz zone cu anumite caracteristici ecologice favorabile
dezvoltrii unor boli sau, dimpotriv proteciei (gua endemic)
izoleaz populaiile, grupurile umane, cu obiceiurile i
comportamentele lor caracteristice;
definesc zone cu o structur economic relativ omogen;
circumscriu regiuni cu anumite caracteristici din punct de vedere
al accesibilitii la asistena sanitar;
nu se au n vedere limite administrative.

frontierele administrative
creaz faciliti de investigare i raportare a datelor (de
exemplu: informaiile disponibile despre morbiditatea i
mortalitatea dintr-un jude).

Caracteristici temporale
o

Trendul
reflect schimbri ale modelelor distribuiei bolilor (deceselor) n
evoluia lor secular
arat dac tendina frecvenei unor boli este n cretere sau
descretere sau, dac apar prbuiri sau vrfuri n evoluie care
prezint interes pentru explicaiile trendului
este utilizat i pentru a face predicii n legtur cu evoluia viitoare a
frecvenei unor boli sau decese.

Variaiile ciclice (evoluii sinusoidale) reprezint creteri sau descreteri n

evoluia frecvenei unor boli sau decese.
Identificarea lor prezint importan n organizarea asistenei medicale
i planificarea resurselor.
sunt ntlnite mai ales n cazul bolilor infecioase, dar i n cele cronice.

Evoluii neateptate.

Anchete descriptive - tipuri

Anchete epidemiologice descriptive
Individuale

raport de caz,

serii de cazuri,

populationale

corelationale/ecologice

anchete de prevalenta (cross-sectional)

Tipuri de studii descriptive in medicina clinica

Rapoarte de cazuri
o

Cel mai comun studiu descriptiv

descrierea detaliata a unei caracteristici clinice sau rezultat observat pt 1- 5

pacienti,

Scop: raportarea observatiilor neasteptate sau neobisnuite

Ex: retinopatie proliferativa la pacient fara diabet clinic

Metodologie:
Colectarea retrospectiva a datelor - de la consemnarea evenimentului
neasteptat/neobisnuit - ex efect secundar medicamente

Avantaje

Nu exista grup de control

Poate constitui prima etapa de rec a unei boli noi/FR

Usor de realizat - 1/3 din articolele medicale

Dezavantaje

Nr foarte redus de subiecti nu se pot realiza grafice, tabele, analize

statistice

Depind de capacitatea de observare, de experienta si de interesul

cercetatorului

Serii de cazuri

raport obiectiv privind caracterstici clinice sau efecte consemnate la un grup

de indivizi cu acelai diagnostic

5-15 cazuri

Metodologie: colectare retrospectiva a datelor

Avantaje:
se pot aduna cazuri din diferite surse pentru a genera ipoteze i a se
descrie noi sindroame
ex: hepatita, SIDA, b. Hodgkin
Urmarirea efectelor trat specific (ex laser pt galucom) - la un an de la
interventie

Limite:
nu se poate testa pentru asociere statistic, deoarece nu exist un
grup de comparaie,
Depind de capacitatea de observare, de experienta si de interesul
cercetatorului

Anchete de prevalenta (cross-sectional)

Studii transversale care msoar simultan rezultatul i expunerea, ntr-o
populaie bine definit
de tip descriptiv
Avantaje:

implic ntrega populaie, i nu numai pe cei care caut ngrijire medical

indicate pentru identificarea prevalentei bolilor frecvente (artroz, HTA,alergii

etc.)

rezultatele- programe de sanatate

permit formularea de ipoteze epidemiologice ce urmeaza sa fie testate in

studii analitice/experimentale

Limite:

nu se poate determina dac expunerea a precedat rezultatul

determinandu-se prevalena i nu incidena, rezultatele vor fi influenate de

factorii de supravieuire

Studii ecologice (de corelaie)

Folosesc date deja colectate, raportate prin sistemele informationale de

rutina si care reprezint masurari ale unor caracteristici din populaia
generala pentru a descrie tipul de relatie cu unii factori de interes (vrsta,
timpul, utilizarea serviciilor, expuneri etc.)

AVANTAJE:
- pot genera ipoteze pentru studii analitice

- pot inti populaii la risc, anumite perioade de timp sau regiuni geografice
pentru studii viitoare

LIMITE:
- datele fiind pentru grupuri, nu pot fi legate rezultatul i expunerea la indivizi
- nu se pot controla pentru factori de confuzie poteniali

- datele sunt expuneri medii i nu expuneri individuale - nu se poate

determina o relaie doz-rspuns

Studiile de tendin (trend)

Alctuite din studii de prevalen repetate n aceeai populaie

presupun c msurarea prevalenei se efectueaz de cel puin trei ori (lunar,

anual, la 10 ani etc.)

ANCHETELE DESCRIPTIVE
Avantaje

Relativ ieftine i rapide fa de anchetele analitice

Permit formularea unor ipoteze

Descriu:
- cine se mbolnvete
- unde ratele sunt mai nalte
- caracteristici temporale ale bolii
- sezonalitate

- tendine secular influenate de

diagnostic, in distribuia vrstelor ntr-o populaie

- modificri n tehnicile

Dezavantaje

Nu permit masurarea / estimarea fortei asociatiei epidemiologice

Piramida dovezilor (la fel ca aia de mai sus)

Axele care definesc investigaia epidemiologice

Relatia E-R:
transversala
longitudinala
de cohorta
caz control

Realizarea in timp: istorica, concomitenta, mixta

Selectia subiectilor: in functie de expunere; in fct de rezultat; alte selectii

ANCHETE ANALITICE

De tip observational

 investigheaza relatiile dintre EXP/REZ (FR/B)

permit evaluarea asociatiei epidemiologice
permit inferente de tip cauzal

tipuri:

1) de cohorta
2) caz-control

Ancheta de cohorta - scop

dovedesc existena sau inexistena unei asociaii epidemiologice
duc la generalizri de tip cauzal
verific validitatea unei ipoteze epidemiologice formulate n urma studiilor
descriptive
Alte denumiri:

studii de asteptare

studii de urmarire (follow-up)

studii etiologice

studii de incidenta

Repere

Obiectul investigatiei

Populatia de studiu

Variabilele de cercetat (EXP/REZ)

expunerea - factor incriminat a fi responsabil de un anumit
rezultat (pasiva)

Naturala/ cu variabila intrinseca (TA, G)

comportamente

rezultat - orice efect considerat ca s-ar datora unei expuneri;

tb definit anterior inceperii anchetei

simptome/caracteristici ale bolii -soft end point

Hard end point-relaionate rezultatului bolii

Etape in proiectarea anchetei

Definirea populatiei de studiu

Masurarea si analiza datelor

Interpretarea rezultatelor
1. DEFINIREA POPULATIEI DE STUDIU
ANCHETELE DE COHORT criterii de includere in studiu

La nceperea studiului, subiecii

NU TREBUIE S AIB BOALA

naintea nceperii studiului, trebuie exclui cei care NU POT FACE BOALA
- prin anamnez, ex.clinic, teste dg

Selecionarea loturilor:
Alegerea lotului test

in functie de susceptibilitatea de a face boala (o asemenea selectionare este

posibila mai ales in cazul bolilor transmisibile, ea fiind mult mai greu de
realizat in cazul bolilor cronice);

in urma unui studiu de prevalenta (examen medical de masa);

utilizarea unei cohorte tip ca in cazul studiului de la Framingham, in care

populatia a reprezentat un model tipic pentru orasele mai mici din SUA;

populatii captive (scolari, militari);

grupuri profesionale expuse la un anumit risc profesional.

Alegerea lotului de comparare (lotul martor)

Lotul martor este alcatuit din persoane neexpuse la factorul de risc.

grup intern, grup care s-a autoformat din interiorul aceluiasi esantion
(modelul de tip 1);

grup extern, care nu provine din esantionul initial, ci din alta populatie
(modelul de tip 2);

grup mixt, mai multe loturi de comparare, util atunci cand dorim sa masuram
cu un rafinament mai mare relatia dintre factorul de risc si boala;

metoda perechilor, care nu se prea foloseste in ancheta prospectiva.

Asamblarea unei cohorte

Modelul de ancheta difera n functie de alegerea eantionului:

Eantion din populaia general (dac FR are P mare -anchet de
cohort tip I
2 Eantioane: grupuri speciale de expunere (ex: fumtori, mineri
uraniu, muncitori cu azbest, locuitori Cernobl) + martori neexpusi anchet de cohort tip II - cand FR are frecventa mica in populatie

Tipuri de anchete de cohort

Propriu-zis prospective, - efectul e vazut ca rezultat al expunerii pecedente
de cohorta retrospective - datele despre FR si B sunt culese din trecut (doc
medicale)
de tip prospectiv istoric (ambispective) - E si R au aprut in trecut, dar se
urmareste in timp ap altor rezultate datorate aceleiasi expuneri (x. razboiul
din Golf, Cernobal)

Ancheta de cohorta de tip I

Ancheta de cohorta de tip II

2. Masurarea i analiza datelor

Msurarea expunerii
Metode:
directe prin:

observare;

examen clinic, paraclinic;

interviu;

indirecte prin:

-culegerea de date individuale din diverse inscrisuri (foaia de

observatie, fisa de consultatie);

-culegere de date din inscrisuri colective care se refera la expunerea

colectiva la un anumit factor de risc

Informatii despre rezultat (boala sau deces)

Msurarea efectului (bolii)

Se efectueaz identic la expui ca i la neexpui (procedurile de identificare a

bolii trebuie s fie aceleai la expui i neexpui)

se definesc detailat efectele de interes (criteriile diagnostice)

Surse rezultate
certificatele constatatoare de deces
folie de observatie, fisele de consultatie, concediile medicale sau
registre sopeciale (cancer, malformatii);

 examinarea periodica a cohortelor urmarite, cu inregistrarea

rezultatelor, precum si cu consemnarea schimbarilor care apar in
expunerea la factorul de risc si in comportamente, reprezinta eca mai
frecventa modalitate de a obtine informatii despre expunere si
rezultate.

Masurarea i analiza datelor

Pe baza datelor obtinute din ancheta se masoara:

frecventa bolii sau deceselor;
forta asocierii epidemiologice;
impactul actiunii factorului de risc in populatie.
Datele rezutlate din ancheta se introdu intr-un tabel de contingenta de tipul 2x2:

Fa
cto
+
rTot
de
al
ris
c

Boala
+
a
b
c
d
a+c b+d

Tota
l
a+b
c+d
a+b
+c+
d

a = persoanele care fac boala din cei expui

b = persoanele care nu fac boala din cei expui
c = persoanele care fac boala din cei neexpui
d = persoanele care nu fac boala din cei neexpui
a+b = totalul expuilor
c+d = totalul neexpuilor
a+c = totalul bolnavilor
b+d = totalul nonbolnavilor

R1

a
ab

Masurarea asociaiei
riscul bolii (decesului) la expui

R0

c
cd
riscul bolii (decesului) la cei neexpui

RR

R1
R0
RISCUL RELATIV

arat de cte ori este mai mare riscul bolii (decesului) la

expui fa de neexpui;

Masoara forta asocierii epidemiologice

RA R1 R0
Riscul atribuibil

arat cu ct este mai mare riscul la cei expui fa de neexpui

msoar excesul riscului la expui adic partea din risc care se datoreaz
factorului de risc

RA %

R1 R0
x100
R1
Fraciunea riscului atribuit la expui

arat ct la sut din riscul expuilor se datoreaz factorului de risc

se calculeaz n anchetele de tip 1

Semnificaia riscului

 Pentru ca asociaia epidemiologic dintre factorul de risc i boal s fie

dovedit riscul relativ trebuie s fie mai mare dect 1 i semnificativ statistic
se aplic un test de semnificaie statistic n functie de natura variabilelor 2calitative, coef de corelatie-cantitative, anl de vraianta var cant-var cal, sau
se determin intervalul de ncredere al riscului).

Interpretarea riscului relativ

RR: arat de cte ori este mai mare riscul bolii (decesului) la expui fa de
neexpui
Riscul relativ = 1,36
Riscul de a face boal coronarian este de 1,36 ori mai mare la fumtori fa de
nefumtori
Riscul de a face boal coronarian este cu 36% mai mare la fumtori fa de
nefumtori
(fraciunea de risc atribuibil fumatului = RR-1)

Impactul aciunii factorului de risc n populaie- se masoara prin

RAP

R p R0
Rp
RISCUL ATRIBUIBIL N POPULATIE

Rp incidena bolii n populaie (sau Rp

mortalitatea prin boala respectiv n populaie)
RAP= Pe (RR-1) / Pe (RR-1)+1
relativ

RR = riscul

de risc

Pe = prevalena factorului
n populaie

Interes pentru organizatorul de sanatate n elaborarea strategiilor

de interventie pentru prevenirea i controlul bolilor n populatie!!!

Ancheta de cohort
Avantaje
calitate mare - in momentul proiectrii rezultatele nu sunt cunoscute, apar
dup act FR;
permit evaluarea direct a riscului relativ i atribuabil;
se pot msura toate efectele generate de un FR;

Limite:
logistice
administrative
perioada lunga de urmrire
nu se pot repeta pe aceleai loturi
Studiul Framingham
Din 1948, eantioane din rezidenii localitii Framingham, Massachusetts au
fost investigate cu privire la asocierea dintre presupui factori de risc i
apariia bolii cardiace sau a altei boli
Ipoteze:
persoanele cu HTA fac boal coronarian cu o frecven mai mare dect cele
cu TA nomal
hipercolesterolemia este asociat cu o inciden crescut a bolii coronariene
fumatul i alcoolul sunt asociate cu o inciden crescut a bolii coronariene
activitatea fizic crescut este asociat cu o scdere a incidenei bolii
coronariene
o greutate crescut predispune la boal coronarian

Studiul Framingham

 Populaia studiului: 5127 brbai i femei ntre 30 i 62 ani, fr boal

cardiovascular la includerea n studiu (1948-1952)
Cohorta era examinat la fiecare 2 ani i se supraveghereau zilnic internrile
de la spitalul Framingham

Expunerile studiate:
fumatul
consumul de alcool
obezitatea
hipertensiunea arterial
nivelele crescute ale colesterolului seric
nivelele scute de activitate fizic, etc.

Anchetele caz-control
Anchetele de cohort:
EXPUNERE -------

EFECT

Anchetele caz-control:
EXPUNERE -------

EFECT

ANCHETELE CAZ-CONTROL
Anchete de tip analitic
anchete observaionale
unitatea de observaie: individul (nu grupul, populaia)
alte denumiri: studii caz-martor, retrospective, anamnestice

ANCHETELE CAZ-CONTROL
Scopul:

dovedesc existena sau inexistena unei asociaii epidemiologice

duc la inferene (generalizri) de tip cauzal

verific validitatea unei ipoteze epidemiologice formulate n urma unor tipuri

de studii descriptive

Anchetele caz-control

Sunt cele mai frecvente studii epidemiologice analitice

sunt singura modalitate practic de a identifica factorii de risc pentru bolile

rare (prevalenta n pop<10%)

se potrivesc cel mai bine bolilor care necesit ngrijiri medicale (ex. cancer,
fractur de old etc.)

Permit studiul asocierii dintre mai multi factori de risc si boal-B cronice

Selectionarea loturilor
Fiind anchete analitice sunt necesare 2 loturi:
lotul cazurilor (bolnavi cu o anumita afectiune) care reprezinta lotul
test;
lotul de comparare (non-bolnavi) care reprezinta lotul martor.
In ambele loturi se cauta anamnestic factorul de risc.
Modelul anchetei caz-control

Selectionarea loturilor

Etape:

formularea unor criterii de diagnostic - eliminate ambiguitatile legate de

forma, de stadiul bolii

delimitarea in timp si spatiu (de unde se selectioneaza cazurile)

cazurile selectionate pentru studiu trebuie sa provina din eligibili: numai

acele cazuri din perioada de timp stabilita si cu diagnosticul stabilit dupa
criteriile formulate de investigator

baza de selectie (eligibilii) trebuie sa fie mai numeroasa pentru a obtine

numarul cazurilor necesare

Nr de cazuri depinde de: prevalenta expunerii n gr de control, marimea RR

estimat, eroarea de speta I i II

Lotul test poate fi constituit din:

bolnavi spitalizati;

populatia tinta, ceea ce ar creste reprezentativitatea anchetei; nu ar mai

exista factorul de distorsiune reprezentat de atractia bolnavului fata de spital;

categorii special selectionate (anumite boli profesionale).

Este de dorit

sa fie selectionate cazurile noi de boala si nu cele vechi, deoarece pot apare
factori de distorsiune (de exemplu, la cazurile vechi de boala, frecventa
factorului de risc sa fie mai mica, urmare a modificarii comportamentului unor
bolnavi)
in cazul cind boala este rara suntem constrinsi sa luam in studiu atit
cazuri noi cit si cazuri vechi de boala.

Selectia cazurilor sa se faca din populatia tinta- formele bolii intilnite in

populatia generala fiind diferite de cele care ajung in spital

Selectarea martorilor

Partea critica a studiilor CC:

Martorii tb sa fie similari lotului de cazuri cu exceptia bolii

Martorii trebuie s provin din aceeai populaie la risc pentru boal dar
alcatuit din persoane bolnave cu boli care se asociaza altor factori de risc
(grup heterogen)

Martorii trebuie s fie reprezentativi pentru populaia int

Efectivul grupului martor mai mare pentru a crete putera statistic atunci
cnd cazurile sunt greu de obinut (3:1)

Surse de cazuri i martori

CAZURI
toate cazurile dg. n comunitate
toate cazurile dg. ntr-un eantion din populaie
toate cazurile dg. n toate spitalele
toate cazurile dg. ntr-un singur spital
MARTORI
eantion din populaia general
non-cazuri dintr-un eantion din populaie
eantion de pacieni din toate spitalele, care nu au boala
eantion de pacieni din acelai spital, care nu au boala
Culegerea informatiilor

2 conditii:
folosirea acelorasi metode si pentru lotul cazurilor si pentru lotul control;
acuratetea informatiilor sa fie cit mai mare.
Informatiile pot fi culese:
din foile de observatie;
prin examinarea directa sau interviu.
Distorsiuni (deoarece informatiile se culeg dupa aparitia bolii) generate:
bolnavi (nu-si amintesc despre factorii de risc);
investigator (va cauta cu insistenta prezenta factorilor de risc la cei care au
boala).
evitabile daca persoana care culege informatiile nu cunoaste:
ipoteza epidemiologica care se doreste a fi verificata;

 loturile luate in studiu.

Masurarea asociatiei

Fac
+
tori
Tot
de
al
risc
f1

Boal
+ aab
c d
a b
+ +
c d

To
a+
tal
c+
a+
b
d
b+
c+
d

a
ac

Loturile cu care se pleac sunt a+c i b+d i se caut a i b,

respectiv frecvena expunerii la bolnavi i respectiv martori
In lotul cazurilor

f0

b
bd
frecvena factorului de risc n lotul control

Masurarea forei asociaiei

n ancheta cazuri-control, riscul relativ nu se poate calcula direct pentru
c nu se poate msura riscul bolii la expui i la neexpui.
Pentru msurarea forei asociaiei epidemiologice n anchetele de tip
caz-control se folosete odds ratio (raportul cotelor, OR).

Oeveniment

Peveniment
Pnoneveniment

Pev.
1 Pev .

cota bolii la expui

OR
ad cota bolii la ne-expui
OR
bc

Interpretarea valorii raportului cotelor

Cota bolii la expui e de OR mai mare dect la ne-expui
n cazul bolilor rare n populaie (exemplu: bolile cronice ce au
prevalena mai mic de 10%) OR aproximeaz RR
Numai n acest caz se poate afirma c riscul bolii e de OR mai mare sau mai
mic la expui dect la ne-expui.

Masurarea asociatiei

RA %

OR 1
OR

n cazul bolilor rare RR=OR i se pot calcula:

Riscul atribuibil

RAP

Po (OR 1)
Po (OR 1) 1

Impactul actiunii

Po : prevalena expunerii n lotul martor

P : prevalena expunerii n populaia general.

OR Cotel
OR Cota
OR
Cota
<1 =1
>1
expu
e
expu
nerii Expu
expu Expu
nerii
Expu
la
neril nere
la
nere
nere
cazu
or
cazu
a
a
a
ri
egal cret
ri
redu
resp
mai
e la mai
ce ectiv
e
mic cazu
mare
risc riscul
nu riscul
dec
ri i dec
de este
de
t asocierii
mart
t
boal
unepidemiologice
boal
Pentru dovedirea
este necesar efectuarea unui
test de semnificaie
statistic-anliza
pe perechi, anal stratificata (fct. de
cota
ori(ef fiecarui
cota
logistica
facto
FR n ef global)
confuzie) regresie
expu
(fact r de expu
(fact
nerii
nerii
Interpretarea
ODDS
or RATIO
risc or
de
la coronarian au o probabilitate
la
Cei cu boal
de 1,62 de ori mai mare de a fi
prote
risc)
fumtori dect cei fr boal coronarian
mart
mart
ctor)
sau
ori
ori
Rap
ortul
cotel
Expu
or
nere
cazu
a ca
ri/ma
facto
rtori
r de

Cei cu boal coronarian au o probabilitate cu 62% mai mare de a fi fumtori

dect cei fr boal coronarian.

Factorii de confuzie

Pot sa apara in studii epidemiologice care vizeaza asociatia dintre o expunere

si un rezultat, atunci cand o alta expunere se asociaza direct atat cu boala,
cat si cu expunerea luata in considerare initial

Confuzia apare atunci cand efectele celor doua expuneri nu sunt separate si
se ajunge la concluzia incorecta ca efectul este datorat factorului asociat si
nu expunerii reale

Creeaza aparenta unei asociatii cauza efect care, in realitate nu exista

Eg: varsta, categoria sociala

Anchetele intervenionale

Definitie - Studii de cohorta (FR - B) in care cercetatorul manipuleaza

factorul studiat si observa efectul asupra criteriului de rationament

Sunt singurele anchete in masura sa dovedeasca relatia cauzala sau

eficacitatea unor tratamente, interventii, decizii diagnostice si organizatorice

Probeaz practic, o ipotez elaborat n cadrul anchetelor descriptive i

verificat analitic

Dovada experimentala- Ultimul dintre criteriile de plauzibilitate Evans

Considerente etice

Unitatea de analiz

Indivizi,

familii,

grupuri,

organizatii,

comunitati

Domenii de aplicare

Evaluarea eficacitatii vaccinurilor noi

experimentarea medicamentelor noi

evaluarea unor noi conduite terapeutice

evaluarea unor forme de organizare a serviciilor de sanatate

evaluarea unor programe de educatie

evaluarea unor modalitati noi de depistare a unor factori de risc sau maladii

Etapele unei anchete experimentale

I. Alegerea loturilor
II. Administrarea interventiei
III. Consemnarea rezultatelor
IV. Prelucrarea datelor si testarea statistica a
deosebirilor constatate
V. Inferenta epidemiologica

Inca o schema la slide 84

simplu

I. Alegerea loturilor
A. criterii de includere:
clinice si demografice (GV, sex) care definesc populatia potentiala la care pot
fi generalizate rezultatele
geografice si temporale - definesc populatia accesibila (disponibila pt studiu)
B. criterii de excludere
Caracteristici care risca sa altereze calitatea datelor sau interpretarea
rezultatelor (alcoolici, alta afectiune)
aspecte etice (nu doresc sa participe la studiu)
I. Alegerea loturilor (2)
Esantionarea

 Probabilistica - fiecare individ are o anumita probabilitate de selectie

specificata (tragere la sorti simpla, stratificata, a grupelor, pasul mecanic)
Neprobabilistica (calitativa)- nu specifica o probabilitate de selectie;
practica dar mai putin riguroasa
Pregatirea loturilor
Evaluarea subiectilor (inregistrare, masurarea diferitilor parametri importanti
pt studiu)
consimtamantul informat = drept al pacientului
dreptul de a se retrage in orice etapa
Repartizarea subiectilor in loturi - randomizarea (sanse egale de a fi n unul
din loturi)
repartizarea = ireversibila
alocarea randomizata esantionarea randomizata

II. Administrarea interventiei

Mod deschis erori
orb (simplu orb)
dublu orb
triplu orb

III. Consemnarea rezultatelor

Stabilirea cat mai exacta a rezultatului interesant pt studiu (criteriul de
rationament)
Ex fibrinolitice-IMA Important: monitorizarea compliantei subiectilor (masurare prin chestionare,
analiza metaboliti urinari)

IV. Prelucrarea datelor

Tabel de contingenta 2x2
R1 = riscul aparitiei evenimentului la lotul test

 R0 = riscul aparitiei evenimentului la lotul martor

Forta asociatiei RR, RA (partea atribuibila interventiei)
Tabel la slide 90
Masurarea asociaiei

I EFECT
+
N
+ a b
T- c d

To
tal

a
c
+
T a b a+
+
b
o + + b+
d
c+
ta
c d d
l

Masurarea asociatiei (2)

AR (Risc atribuibil)= R1 R0 (cu cat este mai mare probabilitatea de
aparitie a efectului in lotul de interventie fata de lotul de control)
Daca R1-R0<0, AR = ARR
ARR (reducerea absoluta a riscului/absolute risk reduction)
NNN (number needed to treat) = 1/ (R1-R0) (cati subiecti este
necesar sa fie tratati pt o obtine un rezultat pozitiv)
NNH (number needed to harm) = 1/(R1-R0), daca R1>R0
RRR (relative risk reduction) = (R1-R0)/R0

Interpretarea semnificaiei riscului

Table cu RR, Ra, conzluzia
Pentru ca asociaia epidemiologic dintre factorul de risc i boal s fie
dovedit riscul relativ trebuie s fie mai mare dect 1 i semnificativ statistic
se aplic un test de semnificaie statistic n functie de natura variabilelor 2calitative, coef de corelatie-cantitative, anl de varianta var cant-var cal, sau
se determin intervalul de ncredere al riscului).

Tipuri anchete experimentale si de interventie

Studii clinice (clinical trials)
studii in teren
studii comunitare

Studii clinice
Experimentale
eseniale pentru dezvoltarea de noi tratamente
proiectate in vederea evaluarii unui tratament pe om, prin compararea
rezultatelor obtinute pe un grup test, care primeste tratamentul respectiv cu
rezultatele dintr-un grup martor, comparabil, care primeste placebo
Ambele grupuri sunt incluse in studiu, tratate si urmarite de-a lungul aceleiasi
perioade de timp

Studii clinice
Grupurile pot fi stabilite prin randomizare sau alt metod de alocare.
Rezultatul msurat poate fi decesul, un eveniment clinic nefatal sau un test
de laborator.
Perioada de observare poate fi scurt sau lung, n funcie de rezultatul
msurat

Fazele studiului clinic pe om

 Studiile de faza I se efectueaz pe un numr mic de subieci i au drept

scop precizarea siguranei i toleranei (sunt serii de cazuri clinicedescriptive)
Studiile de faza II precizeaz eficacitatea optimal a tratamentului
(experimentale)
Studiile de faz III stabilesc eficacitatea tratamentului, cel mai frecvent
prin teste terapeutice comparative, ideal randomizate (clinical trials;
experimentale)
Studiile de faza IV, dup comercializarea produsului, au drept scop
precizarea eventualelor indicaii noi i a efectelor nedorite, nedecelate
n decursul etapelor precedente (descriptive; analitice-cohorte)

Studii clinice in teren

(trials in the field)
Scop: prevenirea aparitiei bolii
Evaluare logistica si financiara
Implica persoane care nu prezinta semne de boala, dar despre care se
presupune ca sunt expuse FR
Colectarea datelor in teren, de la pers din populatia generala
Exemple de studii n teren:
testarea vaccinului Salk pentru prevenirea poliomielitei (pe copii)
prevenirea bolii coronariene la brbaii de vrst mijlocie cu risc crescut
testarea unor metode de protecie mpotriva efectului pesticidelor
evaluarea impactului eliminrii vopselelor pe baz de plumb din mediul
domestic asupra saturnismului la copii

Studii comunitare
Grupurile la care se refera interventia- comunitati
Ideale pt bolile care au la origine factori sociali
Limite: nr mic de comunitati, nu se pot randomiza; sunt necesare alte metode
pt a dovedi ca diferentele nu sunt date de particularitatile comunitatilor
Riscul subestimarii efectului
Exemple

 studiul cariilor dentare n doua comunitati comunitatatea A a primit florur

de sodiu, administrat n apa de but / comunitatea din B -Kingston a primit
ap fr florur-a artat reduceri clinice importante i semnificative statistic
ale apariiei dinilor cariai, frecvenei lipsei dinilor sau a dinilor plombai.

Anchetele interventionale - avantaje

Principalul mod de a dovedi asociatia epidemiologica
Sunt de tip longitudinal
Acuratete - relativa

Anchetele interventionale - dezavantaje

greu de generalizat rezultatele
obiectivele fezabile pe grupuri mici, atipice concl nu pot fi generalizate
disponibilitatea de participare la studiu
considerente etice
afectarea rezultatelor de asteptarile cercetatorului
complexe, costisitoare

Concluzii
Probleme de fezabilitate, cost, etica
Mai dificil de proiectat si de condus comparativ cu alte studii
AI pe subiecti suficient de numerosi, proiectate si conduse dupa criterii
stiintifice, pot furniza dovada cea mai puternica si mai directa a existentei rel
Cauza-Efect