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Caso clnico: Cuidados de Enfermera en personas sometidas al Proceso Quirrgico:

Hospitalizado y Ambulatorio
Objetivos:

1. Definir aspectos generales del periodo quirrgico


a. Clasificacin de los tipos de ciruga
Segn objetivos de intervencin
- Diagnstica o exploratoria: se realiza para determinar el origen de los sntomas o la extensin
de una lesin o enfermedad.
- Curativa: reparar, sustituir o eliminar tejidos enfermos
- Reparadora: devolver la funcin perdida o corregir deformidades
- Paliativa: no cura, pero alivia los sntomas
- Esttica
Segn grado de urgencia:
- Programada: no hay necesidad de rapidez, el retraso no es peligroso
- Urgencia: llevar a cabo lo antes posible, el retraso puede ser peligroso.
- Emergencia: de inmediato para salvar la vida del paciente.
Segn complejidad:
- Mayor: anestesia general, ms de dos horas de procedimiento
- Menor: anestesia local, menos tiempo de recuperacin y de procedimiento.
Segn el riesgo de infeccin
- Limpia: electiva sobre tejidos no inflamados, sin penetracin de VA, digestiva o genitourinaria
(1-4%)
- Limpia-contaminada: apertura de cavidades areas, digestivas, genitourinaria sin vertido
importante de contenido (5-15%)
- Contaminada: incisin sobre tejidos inflamados sin pus, vertido importante de contenido,
heridas accidentales, grave transgresin de la tcnica asptica (16-25%)
- Sucia: heridas accidentales con tejido desvitalizado, cuerpos extraos, contaminacin fecal,
perforaciones viscerales, incisin sobre tejidos con pus (25-40%)

b. Posiciones anatmicas
-

Decbito supino: posicin natural de reposo, se usa en la induccin de anestesia para tener
acceso a las cavidades principales del cuerpo. Uso en cirugas abdominales, torcicas o de
extremidades inferiores. Comprobar que las extremidades inferiores estn extendidas y
alineadas con la cabeza y el resto del cuerpo.
Trendelenburg: desde la posicin decbito supino se inclina 30-45 la mesa de manera que
queden ms altos los pies que la cabeza, las rodillas se deben flexionar para evitar resvalo. Se
usa cuando se desea que las vsceras abdominales queden fuera del rea plvica, cirugas de
pelvis o abdomen bajo. OBS disminuye el volumen pulmonar y el corazn queda comprimido
por los rganos.
Trendelenburg inverso: desde la posicin decbito supino se inclina 45 la mesa, quedando ms
alta la cabeza que los pies. Facilita el acceso a abdomen superior (vescula), cuello y cara
(tiroidectoma). Aumenta la ventilacin y disminuye la irrigacin en la parte superior.
Fowler: paciente semisentado. Uso para intervenciones de hombros, nasofarngeas, faciales y de
reconstruccin de mamas.
Fowler modificada: paciente sentado. Uso en operaciones de otorrino, neurociruga.

Litotoma o ginecolgica: uso en intervenciones que requieren acceso perianal, urolgica y


ginecolgica. En intervenciones prolongadas puede producir estasis venosa en las EEII, si el
procedimiento dura ms de 15 minutos hay que poner medias o vendajes compresivos, control
de pulsos distales y edema.
Decbito prono: uso para intervenciones con va de acceso dorsal o posterior. OBS almohadas
para proteger articulaciones, evitar presiones en el diafragma y la aorta abdominal.
Decbito lateral: OBS alteracin del patrn respiratorio y de la circulacin por compresin de
grandes vasos

c. Nombres de cirugas ms frecuentes: laparotoma, colecistectoma, gastrectoma, apendicectoma,


rinoplastia, ostoma.

d. Periodos pre y post operatorio El periodo preoperatorio comienza cuando se toma la decisin de
intervenir y termina cuando el paciente entra en quirfano. El periodo intraoperatorio comienza
cuando entra a pabelln y termina cuando ingresa en el rea postanestsica o en la unidad de
reanimacin (preservar la seguridad del paciente en sta etapa). El periodo postoperatorio comienza
cuando el paciente ingresa en la unidad de recuperacin postanestsica y termina cuando el paciente
se ha recuperado completamente de la ciruga.
Preoperatorio: las actividades de enfermera estn asociadas a la recoleccin de informacin
(historia de enfermera para elaborar un plan de cuidados adaptado al paciente y anticiparse a
problemas que pudieran ocurrir). Intervenciones: Si la intervencin afecta al aparato intestinal, se
proporcionan sustancias evacuadoras segn indicacin (OBS alteraciones hidroelectrolticas).
Indicar orinar anotando hora y cantidad. Administracin de medicacin pauteada, CSV. Avisar a
medico en caso de fiebre, aumento de ansiedad, aumento del patrn respiratorio, signo de
complicacin.
Postoperatorio inmediato:
Unidad de reanimacin: valorar tipo de ciruga, tipo de anestesia y respuesta del paciente,
hemodinmia, parmetros de la respiracin asistida, venoclisis, posicin durante la anestesia,
medicamentos administrados, vendajes o drenajes, localizacin de la familia. Los pacientes salen de
sta unidad una vez consientes y estabilizados sus signos vitales, esto oscila entre 30 min a 24-48
horas, es dado de alta cuando: CSV estabilizado, consiente, complicaciones controladas, partes
anestesiadas han recuperado la funcin motora y sensitiva.
Postoperatorio inmediato: vigilancia en oxigenacin y ventilacin, circulacin, nivel de
conciencia, sistema nefrourinario, termorregulacin. Para esto se necesita recibir informacin verbal
del estado en que llega el paciente, monitor para control cardiolgico o respiratorio, CSV, BH,
coloracin de piel y mucosas, aplicar evaluaciones neurolgicas.
Postoperatorio mediato: valorar estado general (psicolgico, social, familiar), examen fsico
orientado a la Qx, patologa de origen y enfermedades previas, CSV, BH, promover la deambulacin
precoz.
OBS complicaciones de la ciruga y del reposo: respiratorio (atelectasia), derivados de la herida
operatoria (infeccin, hematoma, seroma, evisceracin), leo,
TVP (obs: triada de Virchow: estasis venosa, traumatismo del vaso o dao endotelial,
hipercoagulabilidad). Medidas preventivas: TAC, medias de compresin, deambulacin precoz. FR:
Cx general mayor, ortopdica, trauma mltiple, ECV.
Fiebre 24 hrs: atelectasia. 24-48 hrs: respiratorias, catter, celulitis o fascitis. 48-72 hrs: infeccin
de la herida o ITU por sonda.

Planificacin del alta: reposo, dieta, medicamentos, cuidados de la herida o drenajes, control con
mdico, consulta a urgencias. Hacer la educacin siempre en presencia de un familiar apoyo.

e. Tipos de anestesia
-

Locoregional: til en intervenciones menores, con fines diagnsticos y que son dolorosas. Uso
en intervenciones de alto riesgo con anestesia general en algunos pacientes. Interrupcin de a
trasmisin nerviosa en un territorio ms o menos amplio, depende del lugar se define el tipo de
anestesia: tpica o superficial, infiltraciones (intradrmica o sc), bloqueo de nervios perifricos
o regionales, bloqueo neutral central (anestesia raqudea, intradural, espinal espacio subdural
SE mezcla con LCR. Caudal canal sacro; epidural espacio epidural entre la duramadre y
el ligamento amarillo NO se mezcla con LCR
Anestesia general: produce perdida del dolo, ausencia de conciencia, ausencia de memoria y
relajacin muscular. Vas de administracin: intramuscular (preanestesia: disminuir anciedad y
produce amnesia analgsicos, neurolpticos, hipnticos, ansiolticos), inhalada (oxido nitrso
y fluotano), intravenosa (induccin de la anestesia: pentotal y propofol)
** Anestesia balanceada: para intervenciones prolongadas, asociacin entre anestesia inhalada
e intravenosa inductores, analgsicos, hipnticos y relajantes musculares.
** Anestesia combinada: cuando cualquiera de las anestesias anteriores se combina con una
locoregional.
La hiperoxigenacin post anestesia se usa para que el paciente pueda eliminar todos los gases
anestsicos de su cuerpo
Etapas: premedicacin (ansiolticos BZD), induccin (Hipnticos: pentotal, propofol,
midazolam. Relajante muscular: succinilcolina, pancuronio), mantencin (analgsicos: fentanil,
morfina), despertar (neostigmina, O2 al 100%)

2. Identificar aspectos de la valoracin de una persona durante el proceso


perioperatorio:

a) Antecedentes personales y familiares mdicos y quirrgicos nombre, edad, estado del desarrollo,
actitud ante la ciruga, nivel de informacin recibida respecto a la intervencin, dudas, identificar al
cuidador principal, experiencias de ciruga previa, medicamentos consumidos, consumidor de
alcohol y tabaco, capacidades de afrontar situaciones estresantes, repercusiones de la intervencin
en sus necesidades bsicas, autoestima, imagen corporal, trabajo y relaciones sociales. Asegurarse
de tener firmado el conocimiento informado y ordenes preoperatorias, confirmar la realizacin de
pruebas complementarias.
Alteraciones cardiacas, alteraciones de coagulacin, alteraciones del aparato respiratorio,
enfermedad renal, DM, enfermedad heptica, enfermedades neurolgicas no controladas.

b) Examen fsico (segn la patologa es el enfasis) CSV, peso/talla, examen fsico cefalocaudal y
por sistemas: lesiones en la piel, VA

c) Clasificacin de riesgo (ASA): (Sociedad americana de anestesiologa)


I. Paciente sin alteracin orgnica, fisiolgica, bioqumica y psiquitrica
II. Paciente con una alteracin sistmica leve o moderada que puede o no estar relacionada con la
patologa que requiere ciruga (diabetes, hipertensin, obesidad mrbida)

III. Paciente con una grave alteracin sistmica que puede o no estar relacionada con la patologa que
requiere ciruga (angina, infarto miocrdico en los ltimos meses, diabetes con secuelas vasculares,
etc.)
IV. Paciente con una alteracin sistmica que es imprescindible tratar independiente de la ciruga.
(insuficiencia cardaca descompensada, insuficiencia respiratoria)
V. Paciente moribundo con baja opcin de sobrevida en ms de 24 hrs (embolia pulmonar masiva).
U. Paciente requiere ciruga de emergencia.

d) que ser sometida a proceso quirrgico:


i. ayuno rgimen cero a partir de las 24 horas. Ayuno mnimo lquidos claros 2hrs, leche 6 hrs,
comida ligera 6 hrs, comida habitual o pesada 8 hrs.

ii. exmenes electrocardiograma, Rx trax, hemoglobina, hematocrito, recuento de leucocitos, pruebas


de coagulacin, plaquetas, glicemia en ayuno, perfil bioqumico, pruebas cruzadas, anlisis de orina
sistemtico y sedimento, Fx renal y heptica.
iii. retiro de elementos personales
iv. educacin indicar que se dejen objetos de valor a los familiares y otros objetos como lentes, placas,
otros. En caso de incisin abdominal o torcica se deben ensear ejercicios respiratorios para
mantener la circulacin, manejo del dolor, estimular funcin respiratoria, reducir el cmulo de gases
(maniobras de Valsalva, inspiraciones profundas). Tos voluntaria: sujetar la herida por encima o por
los bordes si toser duele. En el cambio de posicin se debe ensear a girar (sujetndose la herida con
la mano contraria). Ejercicios de piernas: flexin de los pies, rodillas, elevado de piernas. Posiciones
de semifowler o decbito supino para relajar abdomen.
v. consentimiento informado
vi. preparacin piel, ATB, etc. la preparacin de la piel debe ser mayor que la extensin de la incisin
quirrgica. El objetivo es educir la tasa de infeccin de la herida en el postoperatorio. La higiene de
la piel se debe hacer la tarde anterior a la intervencin por parte del paciente, incluyendo lavado de
cabeza y retirada del esmalte de unas. Se valora la zona de la piel buscando heridas o alergias. Se
rasura la zona si es preciso (mantener piel libre de lesiones, se rasura 15 cm de cada lado, si la
intervencin es diafisiaria se incluye la articulacin superior e inferior.). Luego se lava la zona con
equipo estril, iniciando desde el centro de la zona a intervenir con movimiento circulares hasta
afuera, cambiando gasas entre pasadas; para el lavado se utilizan antispticos jabonosos. El secado
se realiza con gasas secas y estriles.

e) que fue sometida a proceso quirrgico:


I. administracin de oxgeno
II. sonda vesical
III. drenaje
IV. herida quirrgica
3. Establecer algunas consideraciones, pre y post operatorias, segn la condicin de salud de
las personas:

a. Diabticas: mortalidad es 2 a 3 veces superior al no diabtico. En mayores de 50 aos hay


asociacin de lesiones vasculares, cardiacas y mayor riesgo de infecciones moderadas a graves.

b. Hipertensas:
c. Cardipatas: alto riesgo operatorio, el riesgo de reinfarto en una ciruga electiva no cardiaca hecha
en semanas siguientes del infarto. Pacientes con mala funcin ventricular (fraccin de eyeccin)
tienen mala adaptacin al estrs. Valorar: sntomas cardiacos (angor, sncope, disnea), capacidad
funcional. Indicar detener el consumo de cido acetilsaliclico 10 a 15 das antes de Qx.

d. Con insuficiencia renal: sta patologa aumenta la probabilidad de complicaciones sistmicas y falla
renal aguda en el post operatorio, esto se da ms frecuente en personas con clarence menor de 20
ml/min. Hay trastornos electrolticos, cido-base, anemia, HTA y en algunos casos trastornos de
coagulacin.
e. Enfermedad pulmonar obstructiva: evaluar con una espirometra, especialmente si la intervencin
ser en el trax. Esta comprobado que medidas de educacin respiratoria, kinesiterapia, y un control
farmacolgico de la infeccin realizados en las semanas previas a la intervencin, pueden mejorar
los resultados.
f. Dao heptico crnico: La mortalidad operatoria de estos pacientes es evidentemente mayor que la
de la poblacin general. Las mismas drogas anestsicas y situaciones de hipovolemia pueden afectar
la funcin heptica. Especial precaucin con los trastornos de coagulacin (hipoprotrombinemia,
trombocitopenia, disfuncin plaquetaria) y la cicatrizacin. Dependiendo de la reserva funcional
heptica, estos pacientes pueden tener una grave hipoalbuminemia.
g. Uso de anticoagulantes:

4. Razones de suspensin de ciruga


5. Principales problemas en recuperacin
6. Ciruga ambulatoria