Cirugia Multinivel: Enfoque rehabilitador desde el seguimiento hasta el

postoperatorio alejado.
Dra. Estrella Arign
INTRODUCCION:
La Parlisis Cerebral (PC)es una condicin neurolgica estable. No tiene una cura definitiva. La
historia natural es hacia un deterioro progresivo. Si bien contamos con numerosas medidas
teraputicas de tipo conservador, no siempre son suficientes. Los cambios en la marcha y la
funcin se van evidenciando a medida que el nio crece.
Durante la infancia del nio, ste y el equipo de salud que lo controla lucharn para mantener una
longitud muscular adecuada y rangos articulares funcionales, en tanto el crecimiento
inevitablemente acta como una fuerza deformante en oposicin a nuestros esfuerzos.
Para que los msculos trabajen eficientemente, necesitan de palancas seas dirigidas en la lnea de
progresin del movimiento, la marcha. Para un crecimiento muscular normal se requiere elongacin
y relajacin bajo cargas fisiolgicas. Esto es lo que va modelando el hueso en un proceso dinmico.
En la PC el msculo no se relaja, hay una alteracin del tono ms evidente en los espsticos, lo cual
se demuestra en la EMG y el examen clnico como una hipertona de base. A esto se le agrega una
actividad disminuida por la paresia concomitante y problemas de equilibrio. Si las fuerzas que
actan en el hueso son correctas, entonces la forma de ste ser adecuada y las palancas funcionarn
fisiolgicamente. Cuando esto no sucede se producen deformidades como la anteversin femoral, la
rotacin tibial, la subluxacin de la cadera, todo lo cual lleva a un funcionamiento
biomecnicamente alterado y que ahora denominamos enfermedad de las palancas seas .
Las contracturas y las palancas alteradas pueden ser corregidas por ciruga ortopdica y as, con una
alineacin ms fisiolgica y unos msculos redireccionados se puede lograr una mayor eficiencia en
el desplazamiento a un costo de energa menor.
Hasta hace poco las deformidades se iban corrigiendo una por una, a medida que aparecan, sin
tener en cuenta que un nivel acta sobre todo el miembro y la postura del cuerpo. Se generaba as
una cadena de intervenciones -sndrome del cumpleaos-. Estos actos quirrgicos en serie imponen
consecuencias negativas en lo referente a la autoestima, la educacin y la socializacin.
El nuevo concepto de ciruga multinivel, se basa en criterios funcionales. Implica la realizacin de
mltiples procedimientos en huesos y partes blandas, tratando de corregir lo que interfiere en la
funcin, todo de una vez, en un solo acto quirrgico teniendo en mente que todas las deformidades
son simultneas y concomitantes. Con estos procedimientos se logra una correccin de la disfuncin
del brazo de palanca, con mejora del desempeo.

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PLANIFICACION PREOPERATORIA
La planificacin preoperatoria comienza con el seguimiento del nio. El fisiatra en conocimiento de
la historia natural de la PC debe estar atento a las deformidades y buscar la oportunidad quirrgica
de cada paciente. Existe una progresin de las deformidades las cuales estn clasificadas
(Sutherland, Gage). Hay que hacer el ojo e ir previendo cuales sern los futuros candidatos a
ciruga a fin de proporcionar el timing ms adecuado.
SELECCIN DEL PACIENTE
El xito de la ciruga yace en la habilidad de decidir que paciente se beneficiar de la intervencin.
La severidad del compromiso depende del dao neurolgico. La edad es importante. Se debe saber
en que etapa del neurodesarrollo se encuentra. El Retardo Mental no es una contraindicacin para la
ciruga, pero el paciente debe ser capaz de colaborar en la rehabilitacin. La voluntad y el inters
del nio para recuperarse es ms importante que la inteligencia.
Otro punto importante es ver dentro de los antecedentes si existieron otros procedimientos
quirrgicos y como respondi el paciente a ellos en trminos de colaboracin y tioempo de
recuperacin.
La marcha alcanza su meseta alrededor de los 8 aos. Los tratamientos quirrgicos antes o despus
de esta edad tienen el riesgo de corregir de ms o de menos, pero la edad no es un criterio rgido.
La evaluacin msculo esqueltica debe ser exhaustiva y analtica y en ocasiones potenciada por el
laboratorio de marcha. El examen clnico esttico en el espstico no se correlaciona necesariamente
con las condiciones dinmicas de la marcha. Recordar que en un solo paso intervienen 30 msculos
por lo que se debe identificar exactamente cual o cuales son los que contribuyen a los problemas
funcionales. Si se elonga un msculo equivocado, puede empeorar el desempeo del nio.
La familia y cuidadores del nio deben ser informados y participar de la decisin de operar al
paciente. Deben tener claro los procedimientos a realizar, los tiempos requeridos de rehabilitacin y
los resultados funcionales que se espera lograr. Esto significa un cambio en las rutinas de la familia
y del nio.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
Los procedimientos quirrgicos realizados pueden ser alrededor de 10, se realizan a menudo con 2
equipos de cirujanos y los procedimientos toman ms de 6 horas. Es una ciruga de gran
envergadura. Los nios no retoman su movilidad preoperatorio por unos cuantos meses por lo que
necesitarn una rehabilitacin intensiva durante un tiempo prolongado que puede llegar al ao o
ms.
PARTES BLANDAS (ELONGACIONES, TRANSPOSICIONES)
La ciruga de partes blandas restaura la alineacin dinmica, mejora el equilibrio agonistaantagonista ya que debilita al msculo espstico y acortado y por lo tanto intenta equilibrar las
fuerzas que actan sobre una articulacin.

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PARTES DURAS (OSTEOTOMIAS, ARTRODESIS)

Realinea las palancas seas. Corrige las deformidades de torsin, estabiliza articulaciones
subluxadas. Generalmente se combinan la rotacin interna femoral con rotacin externa de la tibia.
Esto genera dolor en la rodilla, mala alineacin mecnica. El eje de la rodilla queda fuera de la lnea
de progresin. Disminuye la efectividad de la dupla flexin plantar-extensin de rodilla. Genera
tropiezos y cadas. En general no se opera antes de los 7 aos.
AMBAS
Todos los procedimientos deben ser en un solo acto quirrgico, ya que tocar un nivel implica
cambios en oro y si se corrigen las contracturas y se mantienen las deformidades seas, las
contracturas volvern.
ETAPAS DE RECUPERACION
1 CURACION DE TEJIDOS BLANDOS Y HUESO (3 A 6 SEMANAS)
LAS 3 PRIMERAS SEMANAS (cicatrizacin)
3 semanas para tejidos blandos.
6 a 8 para el hueso.
2 FORTIFICACION 6 A 12 SEMANAS
3 REENTRENAMIENTO DE LA MARCHA
PREOPERATORIO
Otros profesionales deben ser consultados ya que cada uno de ellos ofrece una perspectiva nica
que aumenta el valor de la evaluacin global y optimiza una planificacin individualizada del
tratamiento. A veces es necesario tener la opinin del neurlogo, pediatra, asistente social,
kinesilogo, etc.
EVALUACION Y TRATAMIENTO DE CONDICIONES MEDICAS ASOCIADAS
Estado nutricional, convulsiones, reflujo gastro esofgico, etc.
PREPARACION PSICOLOGICA
Conocer la motivacin del nio y la familia as como sus expectativas. Es til para el nio y la
familia conocer las etapas del postoperatorio.
PREPARACION KINESICA
Aprender ejercicios sin dolor y sin miedo. Entrenar en el uso de ayudas tcnicas que se requerirn
en el postoperatorio.
GMFM
PREVER EQUIPMIENTO NECESARIO
PLANIFICAR ANALGESIA

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INSTRUIR CUIDADORES
POSTOPERATORIO

GENERALIDADES

POSTOPERATORIO INMEDIATO

Cuidados posturales
Disminuir dolor y rigidez: analgesia antiinflacin. Ansiedad.
transferencias, rangos articulares
Favorecer la reabsorcin de hematomas posquirrgicos,
Aumentar fuerza y rangos de movilidad;
Favorecer la realizacin de transferencias seguras.
Promover la adquisicin de un nuevo control postural.
Espasticidad
Inmovilizacin: lo ms corta posible

Analgesia
Tener en cuenta las dificultades de comunicacin que pueda tener el nio y el grado de compromiso
mental. Es conveniente contar con la presencia de un cuidador que lo conozca.
Analgesia epidural. Es efectiva y se mantiene en el postoperatorio inmediato en los 2 a 4 primeros
das. El objetivo es contar con analgesia en el reposo.
Si persiste dolor pese a la analgesia hay que investigar si hay espasmos dolorosos o dolor con los
cambios de posicin y descartar un sndrome compartimental por el uso de yesos o vendajes
apretados.. Luego de la ciruga, en general la espasticidad se reduce debido al cambio en la longitud
muscular lo cual puede mantenerse 3 a 6 meses.
En caso de presentarse espasmos dolorosos, elegir baclofeno o diazepam por sus efectos analgsicos
y relajantes.
Se planea junto al kinesilogo el plan de tratamiento ms adecuado al paciente, participando a la
familia del plan. Se debe prevenir la rigidez durante el perodo de inmovilizacin y aqu cobran
jerarqua los cuidados posturales y los ejercicios para mantener los rangos articulares. Estos debe
realizarlos el kinesilogo y enserselos al cuidador responsable.
Para las transferencias es importante un plantel de enfermera entrenado, la colaboracin del
paciente y su colaboracin a travs del uso de las extremidades superiores. Por esto es muy
importante el manejo del dolor postoperatorio y el confort del paciente.
FORTALECIMIENTO
Mnimo de 6-8 semanas despus de la ciruga y se debe mantener durante un ao
Hidroterapia
ROM
Fortificacion: MA; MAA
Equilibrio
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Feedback visual: esquema corporal: establecer nuevas estrategias de control postural.

Nuevos engramas, abandono de los viejos. A los 5 aos, el nio ya presenta una imagen
corporal fijada en el cerebro luego de una ciruga se mantiene en el cerebro la imagen de las
deformidades por largo tiempo.
Ambulacin

MARCHA
Se inicia cuando el apoyo es permitido y puede tener una duracin de hasta un ao o incluso ms.
Fuerza, resistencia, marcha.
Continuar lo anterior
Ortesis post yeso
Estiramiento
Inmovilizacin nocturna de rodilla
Recuperacin progresiva de la rotacin externa de la cadera.
Fortificacin analtica: ejercicios en cadena cerrada (fase de apoyo) y abierta (balanceo). El
programa de entrenamiento debe ser individualmente orientado.
FES/NMS: se combina con la postura y el movimiento voluntario siempre que sea posible.
Ayuda a mejorar las contracturas y mantener los rangos de movimiento.. puede ayudar al
paciente a realizar un ejercicio determinado, por ejemplo extensin de rodilla o de cadera,
ayudndolo a llegar al final del rango. Se pueden hacer programas domiciliarios con
electrodos de piel y electroestimuladores para obtener mejores resultados. Recordar que
ayuda a disminuir la espasticidad sin debilitar ni paralizar adems de fortificar. Puede ser
utilizada como estrategia teraputica para mejorar el movimiento voluntario y la funcin.
Puede actuar como una pista sensitiva para mejorar el reclutamiento y el timing de la
actividad muscular. En lo posible debe sentirse confortable y estar disponible para ser usada
en el hogar.
Piscina
Hipoterapia
Nuevas estrategias de control postural, disminuir patrones viejos.
Entrenamiento en diferentes terrenos
Actividades de inters y recreacin
DIFICULTADES

Alta muy precoz

Apraxia
Falta de cooperacin del paciente en fortificacin y reentrenamiento
Inmovilizacin excesiva
Servicios de tratamiento inadecuados

PROCEDIMIENTOS ESPECIFICOS
TENOTOMIA PSOAS. Alargamiento intrapelvico.
El objetivo es lograr la posicin neutra de la pelvis y lograr la extensin adecuada de la cadera en la
fase de apoyo.
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Reduce la contractura en flexin de la cadera y la anteversin pelviana asociada. Cada 5 de flexin

de la cadera corresponden 10 de flexin de la rodilla.
En el postoperatorio inmediato se prefiere el decbito de preferencia en prono para mantener la
extensin. En lo posible mantener la posicin prona la mitad del da durante las 3 primeras semanas.
Puede comenzar a sedestar a las 48-72 horas.
La bipedestacin puede comenzar cuando la tolerancia al dolor lo permita. Se debe evitar
permanecer sentado por largos perodos ya que esto favorece la recurrencia de la deformidad.
TENOTOMIA ISQUIOTIBIALES
Debe ser cuidadosamente planeado y ser lo ms econmico posible, tratando de preservar parte de
la fuerza flexora de rodilla y extensora de la cadera. La elongacin indiscriminada puede llevar al
recurvatum. Con esta ciruga disminuye el flexo de rodilla en fase de apoyo y aumenta el largo del
paso.
En el postoperatorio se debe mantener una extensin pasiva confortable utilizando canaletas de
lona. Se debe evitar la extensin forzada por el riesgo de elongacin del citico y la aparicin de
disestesias. Tambin evitar el flexo de cadera con extensin de rodilla por lo mismo. Se puede
utilizar silla de ruedas reclinable.
Puede bipedestar y ambular desde el 3 da y comenzar con la movilidad activa de rodilla desde el
6 da.
ALARGAMIENTO APONEUROTICO DE GEMELOS (TIPO STRAYER)
Permite estabilidad durante el apoyo, paso libre del pie durante el balanceo y posiciona
adecuadamente el pie para el contacto inicial
Esta ciruga se indica cuando hay una contractura irreductible del trceps o un equino moderado a
grave aunque dinmico.
Otras tcnicas: Baker, Vulpius. No se interviene directamente en el tendn sino solamente en las
fascias donde el riesgo de hiperelongacin es menor.
En el postoperatorio se coloca una bota de yeso por 3 a 4 semanas (yeso suro-pdico). Al 3 o 4
da puede comenzar a bipedestar.? A veces hay que proteger la rodilla con una canaleta de lona.
Luego que se retira el yeso (al mes) se coloca una OTP a 90 o una GRAFO articulada bloqueando
la flexin plantar en 90 con flexin dorsal libre.
Uso de rtesis nocturna: Queda a criterio del mdico. Se puede usar por meses o aos.
Otras veces puede usarse solo nocturna o viceversa.
Cuando existe un msculo tibial anterior con buena funcin y equilibrado con el trceps, la chance
de recidiva es menor. Es imprescindible la kinesiterapia para optimizar este balance.
TRANSFERENCIA DE RECTO ANTERIOR A RECTO INTERNO/SARTORIO
Permite el paso libre del pie durante el balanceo, al mejorar en esta fase la flexin de la rodilla.
(a msculos posteriores de la rodilla) para mejorar el movimiento de la rodilla en los pacientes que
tienen una marcha con rodilla rgida en la fase de balanceo. La marcha es ms suelta, se evita el
arrastre de la punta del pie. Mejora el desempeo cuando obstculos as como el
preposicionamiento del pie en la fase de balanceo.
Los 1 3 a 6 das el paciente estar con vendajes compresivos. Se debe promover la sedestacin.
Ejercicios pasivos lentos 3-4 veces al da, logrando llegar a 90 de flexin despus de la 1 semana.
Canaletas de lona.
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Bipedestacin con rodilla protegida (2 semana?)

En ciertas ocasiones este procedimiento se combina con la transferencia del Semitendinoso al
aductor mayor, con la finalidad de mejorar la extensin de la rodilla sin perder la fuerza extensora
que este msculo posee en la cadera. En este caso se debe evitar flexionar la cadera ms de 45,
durante las 2 primeras semanas, cuando se trabaje con el recto anterior.
A veces se indica una rtesis de reaccin al suelo (GRAFO) con el tobillo bloqueado para evitar el
pie calcneo pero con la flexin plantar libre. Esta rtesis reestablee la direccin del vector de
fuerza de reaccin al suelo, llevando la rodilla a la extensin.
OSTEOTOMIA DESROTADORA DE FEMUR
La rotacin interna de la cadera produce marcha con los pies hacia adentro debido a la persistencia
de la anteversin del cuello femoral. El trocnter mayor queda posteriorizado lo cual causa prdida
de fuerza del glteo medio durante la fase de apoyo. El paciente automticamente rota hacia adentro
todo el miembro para interiorizar el trocnter mayor y colocar el glteo medio en mejor posicin
para ejercer su mecanismo de estabilidad de la pelvis. El cuello valgo y la anteversin generan una
cadena biomecnicamente inestable. La ciruga de eleccin es la osteotoma desrotadora de fmur.
El grado de desrotacin debe ser calculado y ejecutado cuidadosamente.
La osteotoma debe ser lo ms estable posible para evitar el yeso postoperatorio, el cual se colocar
si hay duda de la estabilidad de la osteosntesis o si el nio o la familia no son confiables. La
ventaja de no inmovilizar con yeso es que se puede trabajar el rango de movimiento de caderas y
realizar ejercicios en otras articulaciones y grupos musculares.
El tiempo de inmovilizacin es de 3 semanas aproximadamente. Este tiempo depende del cirujano
tratante y del tipo de fijacin. Las placas anguladas tipo AO, permiten descarga al 4 da segn
tolerancia y con aparatos de ayuda. Algunos plantean que si la osteosntesis es estable lo cual lo
evidencia el cirujano durante el acto operatorio y con la radiografa, pueden comenzar a bipedestar
con bastones una vez que el dolor lo permita. Otros prefieren un tiempo de espera prudencial hasta
la evidencia radiogrfica del cayo seo. En el IRI esperamos en general 3 semanas realizndose
control radiolgico. Si no hay evidencia de inestabilidad comienza a descargar peso en forma
progresiva con bastones o andador. La decisin del momento de la bipedestacin se toma en
acuerdo con el cirujano.
Se deben evitar los movimientos de abduccin durante las 3 primeras semanas y los de rotacin
durante 6. a veces esto se logra colocando una barra como en la frula de Denis Brown, la cual
puede ser retirada temporalmente para realizar ejercicios.
En paralelas: comprobacin radiolgica de la consolidacin de la osteotoma.
OSTEOTOMIA TIBIAL SUPTAMALEOLAR DESROTADORA
El objetivo de esta ciruga es ayudar a orientar el miembro en la lnea de progresin de la marcha.
Se debe inmovilizar con yeso suro-pdico. No se permite el apoyo hasta la 3 semana, cuando se le
cambian os yesos para permitir el inicio de la descarga y la marcha por 3 semanas ms. Luego son
retirados.
ALARGAMIENTO DEL CALCANEO-ARTRODESIS SUBTALAR
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Proporciona un pie estable durante la fase de apoyo al reducir la subluxacin astrgalocalcnea.

Se inmoviliza con yeso suro-pdico, evitando la descarga durante las 3 primeras semanas. Luego se
colocan nuevos yesos para el inicio de la descarga y la deambulacin.
PIE VALGO

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