RADIOLOGA

La valoracin del grado de transparencia tiene poco inters en el

tratamiento de la osteoporosis por ser poco sensible (aumenta con
disminucin de masa sea e 30-40%) y vara con el grosor de las partes
blandas y con la tcnica radiolgica (intensidad y voltaje). Los cambios
propios de la osteoporosis son la disminucin de la visibilidad de las
trabculas horizontales con aumento de las verticales (vrtebra en lluvia), el
refuerzo de los platillos (que junto con la menos densidad del cuerpo
vertebral se denomina vrtebra vaca), y un contorno quebrado sin lisis
cortical.
Acuamiento: disminucin de la altura de la porcin anterior, ms frecuente
en vrtebras intermedias de la regin dorsal.
Biconcavidad: disminucin de la altura de la porcin central (vrtebra en
pez o en dibolo), ms frecuente en las lumbares. Puede observarse
abombamiento en los espacios intervertebrales.
Aplastamiento completo: disminucin de la altura en toda su extensin,
relacionado con la intensidad de la enfermedad.

a) Cuerpo vertebral normal

b) Fractura-acuamiento
c) Fractura bicncava
d) Fractura-aplastamiento

La principal aplicacin de la radiologa

en el estudio de la osteoporosis es la
deteccin de fracturas sobretodo, vertebrales, que pueden
desapercibidas por el paciente, a diferencia de las de huesos largos.

pasar

La afectacin osteoportica de la columna es heterognea, las vrtebras

continuas suelen tener grados de afectacin muy distintos. Las fracturas
asociadas a osteoporosis pueden ocurrir en cualquier hueso, pero es ms
probable que ocurran en sitios con una baja densidad sea, y son
precipitadas por una cada o una lesin. Las fracturas vertebrales por
compresin pueden ocurrir con las actividades diarias, incluso en ausencia
de una cada. Las fracturas de cadera son la complicacin ms seria de la
osteoporosis, e incrementan la mortalidad en 12 a 20% en los 2 aos
siguientes.
Una fractura vertebral es consistente con diagnstico de osteoporosis,
incluso en ausencia de determinacin de densidad sea, y es una indicacin
para tratamiento farmacolgico para osteoporosis para reducir el riesgo de
fracturas. La mayora de fracturas vertebrales son asintomticas, y por lo
tanto permanecen sin diagnsticos por muchos aos, siendo la radiografa
una manera de diagnosticarlas. El hallazgo de estas es un signo de calidad y

fuerza sea alterada, y un fuerte predictor de una nueva fractura vertebral u

otras.
Las fracturas representan incremento en el riesgo de fractura en los 5 aos
siguientes. Una sola vrtebra fracturada quintuplica el riesgo de fractura
vertebral, y duplica o triplica el riesgo de fractura de cadera.
Son indicadores para solicitar radiografa de columna:(Osteoporos Int 2014)
Mujeres de 70 a ms aos y varones de 80 a ms aos sin BMD Tscore es -1.0 en la columna, cadera o cuello del fmur.
Mujeres de 65 a 60 aos y varones de 70 a 79 aos si BMD T-score es
-1.5 en la columna, cadera o cuello femoral.
Mujeres postmenopusicas y varones de 50 a ms aos con factores
de riesgo:
o Fracturas por traumas leves desde los 50 aos.
o Disminucin de la talla (diferencia entre la talla actual y altura pico
a los 20 aos) de 1.5 pulgadas o ms (4cm).
o Disminucin de talla esperada (diferencia entre talla actual y una
talla medida previamente) de 0.8 pulgadas o ms (2cm).
o Reciente o actual tratamiento prolongado con glucocorticoides.
o Cifosis (AACE Posmenopausal osteoporosis guidlines, 2010).
Si no es posible testear la densidad sea, se puede considerar
radiografa de las vrtebras basndose slo en la edad.
Solicitar una radiografa torcica lateral y de la columna lumbar si existe
clnica sugestiva. (Gua 2012 para el diagnstico, prevencin y tratamiento
de la osteoporosis. Buenos Aires). En los pacientes con fracturas recientes,
fracturas mltiples, o muy bajo BMD debe evaluarse etiologas secundarias.
(Osteoporos Int 2014)
La radiografa slo se necesita repetirse si se documenta disminucin de la
talla o aparece un nuevo dolor de espalda o hay cambios posturales. Se
recomienda un control radiogrfico de la columna si el paciente dejar su
medicacin. No se recomienda que pacientes con fracturas vertebrales
recientes dejen la medicacin.
ULTRASONIDOS EN LAS ENFERMEDADES REUMTICAS

La ultrasonografa o ecografa en reumatologa, a la que tambin se le

llama sonografa o ultrasonido musculoesqueltico, es pues, para el
especialista en reumatologa, una extensin y complemento del examen
fsico, al que si bien no sustituye, indiscutiblemente lo enriquece.
Esta tcnica ha ido ganando mayor aceptacin debido a su inocuidad,
accesibilidad, bajo costo, aceptabilidad por el paciente, ausencia de
radiacin ionizante y su capacidad de repeticin para la valoracin del
aparato locomotor, ello sin tomar en cuenta que brinda la valiosa
oportunidad de diagnosticar y resolver mediante intervencin un problema
determinado en la misma sesin o consulta.
Derivado de los avances tecnolgicos en ultrasonido, en aos recientes se
han podido utilizar herramientas como el Doppler de poder (Power Doppler o

Doppler de energa) para evaluar el grado de inflamacin en pacientes con

diversos tipos de enfermedades reumticas, especialmente la artritis
reumatoide, donde hoy en da podemos vigilar su evolucin y respuesta a
tratamiento mediante ecografa.
Basta mencionar tres aspectos relevantes:
1.- El ultrasonido puede identificar colecciones de lquido sinovial a partir de
1 mL, las cuales clnicamente no son detectadas;
2.- La tcnica permite identificar erosiones que en la radiografa simple
pasan inadvertidas

3.- El Doppler es lo suficientemente sensible para identificar la hiperplasia

de la membrana sinovial, inclusive mayor a la detectada con la imagen por
resonancia magntica (IRM) sin gadolinio. Por tanto, dichas propiedades
colocan a la ecografa como una herramienta que mejora la agudeza
diagnstica y teraputica del mdico en la deteccin de derrames muy
pequeos, en los que resulta imposible obtener lquido, infiltrar
glucocorticoides de forma ciega, o bien, en la deteccin de sinovitis o
pannus clnicamente imperceptible a la palpacin.
Pese a las ventajas antes mencionadas, no se debe olvidar:
a) el lugar que ocupa la radiologa simple como estudio inicial, as como
otros mtodos de imagen complementarios, en ocasiones superiores al

ultrasonido, como la IRM, particularmente en regiones en las cuales la

morfologa no permite el paso de los ultrasonidos;
b) es obligado el conocimiento de la anatoma del sistema
musculoesqueltico, lo cual resulta indispensable para la adecuada
interpretacin y correlacin de las imgenes observadas;
c) aunque las posibilidades diagnsticas que ofrece la ecografa para el
estudio de la patologa
paraarticular e intraarticular son muy amplias, y en constante evolucin, es
conveniente enfatizar que al mayor limitante es que la ultrasonografa es
un procedimiento que depende del operador.

PRINCIPIOS FSICOS
El principio bsico de la tcnica de ecografa lo constituyen la emisin y
recepcin, por un transductor o sonda, de ondas de sonido de alta
frecuencia superiores a las audibles por el odo humano.
Las imgenes obtenidas en escala de grises derivan de la diferencia de
densidad que se genera entre los distintos tejidos corporales a partir de los
ultrasonidos emitidos por el transductor.
De lo anterior resulta que el espectro de las imgenes obtenidas se
observen desde tonos blancos (imgenes hiperecognicas o hiperecoicas)
hasta negros (imgenes anecognicas o anecoicas), con una gama de grises
intermedios (imgenes hipoecognicas o hipoecoicas).
Los transductores que se usan en el ultrasonido musculoesqueltico en
general son mayores a 7 MHz. Se debe recordar que a mayor nmero de
MHz ser mejor la definicin de las estructuras superficiales o de menor
profundidad, en tanto que a menor nmero de MHz se observarn mejor las
estructuras profundas pero con menor definicin.

PRINCIPIOS ANATMICOS
Una vez conocida la anatoma se podr establecer las referencias seas
acsticas, indispensables para la localizacin de las partes blandas a
estudiar, entre las que se incluyen tendones, ligamentos, bursas, cpsula
articular, nervios y msculos.
Se debe identificar su patrn sonogrfico, los ms reconocidos son los del
msculo en imagen longitudinal (pluma de ave o penacho) y transversal
(cielo estrellado), del tendn (fibrilar) y nervio (fascicular).
Las bursas regularmente aparecen como lneas hiperecoicas sobre los
tendones debido a que son un espacio virtual; no obstante, las mismas se
muestran anecoicas (negras) en caso de ocupacin por lquido. Es necesario
tener cuidado especial en lo que respecta a los artefactos encontrados con
esta tcnica, uno de los ms importantes es la anisotropa, efecto que
consiste en observar imgenes hipo o anecoicas (se pueden confundir con

derrames o desgarros) ocasionadas por la curvatura de algunas estructuras

que no permiten a los ultrasonidos estar paralelos a lo largo de toda la zona
de estudio.
A continuacin se describen los principales atributos del ultrasonido de
acuerdo con la regin por estudiar, sealando en cada una las indicaciones,
tcnica estandarizada, imgenes y precauciones en la realizacin e
interpretacin de lo observado.
HOMBRO
El hombro como regin independiente ocupa el primer lugar en la solicitud
de estudios sonogrficos. Es un complejo anatmico fascinante, tanto por
las estructuras que convergen ah, como por ser el asiento de distintas
patologas que pueden aparecer como nicas o combinadas. Las
indicaciones para su estudio son: derrame, lesin muscular, desgarro o
lesin tendinosa (manguito rotador), masas de tejido blando, bursitis, lesin
de Hill-Sachs (asociado a luxacin de hombro), separacin de la articulacin
acromioclavicular y pinzamiento subacromial.
La revisin de cada una de las estructuras observadas debe ser ordenada,
en eje largo o longitudinal y eje corto o transversal, en comparacin con la
regin contralateral y con descripcin de la morfologa, espesor (medicin),
ecogenicidad y localizacin. En casos necesarios, se deber aplicar la
revisin con Doppler (infeccin o actividad inflamatoria) y las pruebas
dinmicas (pinzamiento o impigement).
El orden de revisin en el hombro es: tendn del bceps, tendn del
subescapular (rotacin externa), articulacin acromioclavicular, tendn
supraespinoso (rotacin interna, antebrazo detrs de la espalda), tendn
infraespinoso, redondo menor y labrum posterior (rodete glenoideo).
Desde el punto de vista reumatolgico se puede detectar derrame para su
aspiracin y en su caso infiltrar glucocorticoides bajo gua sonogrfica (p.
ej., artritis reumatoide, artrosis, artritis por cristales, etc.), localizar
desgarros del tendn supraespinoso (de espesor parcial, total o masivo),
tendinitis (lesin aguda) con o sin calcificacin, tendinosis (lesin crnica),
tenosinovitis
(bicipital)
y
pinzamiento
subacromial
(bursitis
subacromiosubdeltoidea) asociado o no a desgarro tendinoso. La mayor
parte de la patologa del manguito rotador reside en la zona crtica del
tendn supraespinoso, situada aproximadamente 1 cm proximal a su
insercin en la tuberosidad mayor

CODO
Las indicaciones para su estudio son: derrame, masas de tejidos blandos,
epicondilitis (con o sin calcificacin asociada), lesin del trceps y cuerpo
extrao intraarticular.
Las regiones a explorar son el receso anterolateral, sitio en donde es posible
observar claramente la cpsula articular y que se coloca, junto con el receso
posterior, como los sitios idneos para la deteccin de derrame.

El epicndilo lateral muestra la insercin del tendn extensor comn, el

epicndilo medial del tendn flexor comn y en el receso posterior es
posible evaluar al tendn del trceps.
Las patologas ms diagnosticadas son bursitis olecraniana (traumtica o
inflamatoria), codo de tenista (epicondilitis lateral) y de golfista (epicondilitis
medial, tambin observada en tenistas y beisbolistas), donde
sonogrficamente hay aumento en el grosor e hipoecogenicidad del tendn
afectado, en ocasiones con una clara imagen de calcificacin (se observa
sombra posterior).
Tambin es posible detectar ndulos reumatoides y tofos. El derrame del
codo, no siempre detectable clnicamente, y en ocasiones orientador para el
diagnstico de artritis reumatoide en los casos de aparicin temprana, es
susceptible de ser puncionado bajo gua sonogrfica y es, til en el
diagnstico diferencial de artritis sptica, artritis por cristales o cuerpo
extrao intraarticular.

MUECA Y MANO

CADERA

Las patologas ms observadas en la prctica diaria son de derrame

articular, bursitis trocantrica debida a traumatismo o infeccin en
pacientes inmunosuprimidos y bursitis isquial.Aunque con menor frecuencia,
pero no por ello menos importante, puede identificarse sin gran dificultad
bursitis del iliopsoas, patologa que se asocia a trauma repetitivo, artritis
reumatoide, enfermedad articular degenerativa, artritis sptica, gota y
artroplastia total de cadera.

RODILLA
La rodilla es la segunda articulacin ms solicitada para estudio sonogrfico,
especialmente por su bajo costo.

No obstante, comparada con la IRM, esta ltima ofrece mayores ventajas

para observar estructuras no visibles por ultrasonido (p. ej., ligamentos
cruzados, meniscos); por lo anterior, se recomienda tener una aproximacin
diagnstica adecuada, dado que en algunos casos podra ser de mayor
utilidad solicitar desde el principio una IRM.
Las indicaciones para el estudio sonogrfico de la rodilla son: alteraciones
asociadas al deporte como derrame despus de un traumatismo (situacin
donde el ultrasonido es el mejor de los mtodos de deteccin de lquido
intraarticular), desgarros de ligamentos, tendones y msculos, no slo para
su diagnstico, sino tambin para su seguimiento hasta la recuperacin

tisular completa. Adems, se pueden detectar cuerpos extraos y plicas

sinoviales.
Es posible demostrar el pannus caracterstico de la artritis reumatoide, y
durante el estudio tambin valorar semicuantitativamente, mediante
Doppler de poder, la actividad inflamatoria de la enfermedad, hallazgos que
pueden correlacionarse con otros parmetros clnicos y de laboratorio.
La sonografa resulta especialmente til para la deteccin de lquido en la
bursa gastrocnemio-semimembranosa, cuya acumulacin origina quiste
poplteo, patologa mejor conocida en la literatura como quiste de Baker.
Adems de que se puede aspirar bajo visin directa todo su contenido,
simultneamente se pueden aplicar glucocorticoides locales, sin el riesgo de
daar las estructuras vasculares aledaas.

TOBILLO

En el primero es posible observar desgarros parciales o completos, aumento

de su grosor, hematomas, irregularidades en la insercin (entesitis), y
bursitis (retrocalcnea o calcnea subcutnea).
En la segunda se observa aumento de su grosor e hipoecogenicidad en
relacin a inflamacin (fascitis plantar), asociada o no a espoln.
En caso de pacientes con artritis reumatoide, gota o seudogota, se valoran
las articulaciones metatarsofalngicas para la deteccin de derrame y de
irregularidades corticales. A este nivel es posible evaluar masas de tejido
blando (quistes sinoviales o ganglionares) nervios como el neuroma de
Morton, tumoracin hipoecognica localizada en el espacio interseo, entre
el segundo y tercer metatarsiano.

REFERENCIAS RESUMEN Y CONCLUSIONES

Actualmente, el ultrasonido musculoesqueltico es una de las herramientas

tcnicas complementarias, no invasiva, ms til en el abordaje de los
pacientes con afectacin del aparato locomotor.
Es indudable que en el mbito de la reumatologa su aplicacin enriquece la
capacidad diagnstica y teraputica del mdico, hechos que en conjunto se
reflejan en mejor atencin.
Es de esperarse y deseable en
que lo han logrado otros
gastroenterlogos, quienes realizan
marco de su historia clnica, que los
manera cotidiana.

el mediano plazo, de la misma manera

especialistas como gineclogos o
el procedimiento en su consultorio en el
reumatlogos realicen estos estudios de

LABORATORIO

La evaluacin de los pacientes con osteoporosis/osteopenia por el

laboratorio tiene especial utilidad para identificar las causas secundarias de
prdida sea.

Tambin es til para definir el manejo farmacolgico, evaluando

contraindicaciones a los antiresortivos o anablicos; por ejemplo, hiper o
hipocalcemia, o creatinina elevada. Inicialmente se deben solicitar unas
pruebas de laboratorio bsicas, que incluyan un hemograma completo,
electroforesis de protenas, electrolitos, pruebas de funcin renal, glicemia,
enzimas hepticas, fosfatasa alcalina, fsforo y calcio en orina de 24 horas;
adems,TSH y T4 libre en pacientes tratados con hormona tiroidea o que
tengan algn sntoma de hipertiroidismo.
El cortisol libre en orina de 24 horas debe ordenarse a los pacientes con
sospecha de sndrome de Cushing, as como la determinacin de
gonadotropinas y hormonas sexuales en las mujeres premenopusicas y
hombres jvenes. Tambin son de utilidad pruebas como la determinacin
de los niveles de 25-hidroxivitamina D, paratohormona y los marcadores del
remodelamiento seo, que se describen a continuacin.
Marcadores de remodelamiento seo
Si bien la evaluacin de la masa sea es el mtodo universal y la prueba de
oro para determinar el estado seo y en consecuencia para poder identificar
a los pacientes con osteoporosis y riesgo de fractura, la medicin en suero o
en orina de molculas derivadas del hueso, permite detectar trastornos en
el recambio seo. Estas molculas son denominadas marcadores
bioqumicos de remodelamiento seo y proporcionan informacin adicional
en el estudio de los pacientes con enfermedades seas metablicas.
Ningn marcador es diagnstico de osteoporosis; sin embargo son de gran
utilidad para el enfoque clnico del paciente (osteoporosis de alto o bajo
recambio seo) y particularmente, para el monitoreo teraputico. El ndice
de formacin o resorcin sea se puede evaluar midiendo la actividad
enzimtica de las clulas encargadas de estos procesos y determinando los
componentes de la matriz sea liberados al torrente circulatorio y
excretados por la orina durante los procesosmetablicos del hueso. Durante
la resorcin sea, los osteoclastos producen cavidades en el hueso con un
microambiente cido, lo que disuelve la matriz orgnica (compuesta por
colgeno tipo I en un 90%) y a su vez la expone.
Consecuentemente, hay liberacin de los productos de degradacin
(marcadores de resorcin). En el hueso sano, estas cavidades creadas por
los osteoclastos son completamente cubiertas por material osteoide,
producto de la accin de los osteoblastos. stos a su vez, secretan
diferentes sustancias que reflejan su actividad (marcadores de formacin).
Debido a que los procesos de formacin y resorcin ocurren acopladamente,
un incremento en cualquier proceso, incrementa los niveles de los
marcadores. Debe tenerse en cuenta que algunos marcadores pueden
reflejar en determinado momento ambas fases del ciclo de remodelamiento
seo.
Por ejemplo, los marcadores de resorcin sea son tiles como indicadores
de actividad de la enfermedad en pacientes con osteoporosis debida a la
menopausia, a la inmovilizacin, enfermedades inflamatorias crnicas,
enfermedad de Paget o metstasis sea; de manera similar, la
normalizacin de los resultados de las pruebas pueden ser de utilidad para

establecer la eficacia del tratamiento. Por otro lado, los marcadores de

formacin sea son excelentes indicadores de la actividad de la enfermedad
de Paget, osteomalacia, raquitismo, metstasis sea, y aunque en menor
grado en la osteodistrofia renal. Adems, igual a lo que sucede con los
marcadores de resorcin, la normalizacin de los resultados se asocia con
un tratamiento eficaz.
Las tasas de respuesta a la terapia antiresortiva basadas en cambios en los
marcadores de remodelamiento seo, varan del 60% al 85% en los ensayos
clnicos. Los marcadores de remodelamiento seo son tiles en el enfoque
diagnstico y manejo de la osteoporosis, y tambin en la investigacin de la
patognesis y tratamiento de la enfermedad. En la prctica clnica, el
monitoreo de los cambios en los marcadores ayuda a identificar pacientes
que no responden a la terapia y aquellos que no se adhieren al tratamiento.
Los marcadores utilizados para evaluar la formacin y la resorcin sea se
enuncian en la tabla 7.

Estos marcadores tienen sensibilidad y especificidad diferentes, ninguno de

ellos es especfico para una enfermedad, pero algunos de ellos pueden
reflejar los diferentes estados del recambio seo en una determinada
enfermedad y ser una gran ayuda cuando sus resultados son analizados
dentro del contexto clnico de cada paciente. Por ejemplo, la osteocalcina en
el suero es ms sensible que la fosfatasa alcalina para medir cambios
mnimos en la formacin de hueso en pacientes con osteoporosis, pero no
en la enfermedad de Paget, en la cual es mejor indicador la fosfatasa
alcalina.
Tambin debe tenerse en cuenta que los niveles de estos marcadores
pueden estar influenciados por otros factores diferentes al proceso de

recambio seo, como son su depuracin metablica, la ingesta de protenas

y su produccin por otros tejidos diferentes al seo, entre otros.

Marcadores de formacin sea

Los osteoblastos son clulas mononucleares que se adhieren a las
superficies seas, formando hueso nuevo, usualmente en los sitios donde se
produjo resorcin sea. Los osteoblastos producencolgeno tipo I y otros
componentes de la matriz osteoide, adems de mineralizar el osteoide con
hidroxiapatita. Durante el proceso de remodelado, los osteoblastos
sintetizan citoquinas, pptidos y factores de crecimiento que son liberados
en la sangre.
Su concentracin es un reflejo de la tasa de formacin sea y se relacionan
con el depsito de protenas de la matriz como son la osteocalcina y los
proptidos de colgeno tipo I, y con la calcificacin de la matriz, como es la
fosfatasa alcalina especfica de hueso. Los marcadores de formacin sea se
determinan en el suero.
Fosfatasa alcalina total y fosfatasa alcalina sea
La fosfatasa alcalina total se usa desde 1929 y fue el primer marcador
bioqumico de remodelamiento seo y an contina siendo el ms utilizado
en la prctica clnica. Esta enzima se encuentra en la membrana plasmtica
de los osteoblastos y en las clulas del hgado, rin, intestino, bazo y
placenta, lo que la hace una prueba poco utilizable en pacientes con
osteoporosis por su baja especificidad y sensibilidad. Por lo tanto,
idealmente se debe determinar la isoenzima especfica del hueso (fosfatasa
alcalina sea).
Los niveles ms elevados se encuentran en circunstancias de alto recambio
seo como en los adolescentes y en los nios en etapa de crecimiento, y en
pacientes con enfermedad de Paget. La determinacin de la fosfatasa
alcalina sea es til en el monitoreo de pacientes para evaluar la formacin
sea. Se encuentra aumentada en entidades con incremento de la
formacin de hueso, y baja cuando la formacin est disminuida.
Diferente a la osteocalcina, tiene poca variabilidad diurna, en parte debido a
su larga vida media de 1 a 2 das; por lo tanto, se le puede determinar en
cualquier momento del da, sus niveles usualmente no se ven alterados por
la dieta, y como tampoco se depura por va renal, se puede analizar en
pacientes con dao renal. Su funcin no est totalmente esclarecida, pero
se sabe que juega un papel en la formacin del osteoide y su
mineralizacin.

Los valores de referencia de la fosfatasa alcalina total estn entre 50 y 120

U/L y los de la fosfatasa alcalina sea en mujeres estn entre 14 y 43 U/L,
en tanto que en hombres mayores de 25 aos entre 15 y 41 U/L. Cada
laboratorio clnico debe definir sus propios valores de referencia de acuerdo
con la tcnica utilizada y la poblacin atendida.
Osteocalcina
La osteocalcina es un pptido sintetizado por los osteoblastos,
odontoblastos y algunos condrocitos, con una gran apetencia por el calcio.
Cuando se forma, parte de ella no se deposita en el hueso, sino que pasa a
la sangre (50%), la cual se pude medir por radioinmunoanlisis o por ELISA.
Se depura rpidamente por va renal, con una vida media de
aproximadamente 20 minutos. Su determinacin proporciona un ndice de la
actividad osteoblstica. Es especfica del tejido seo y de la dentina. Se une
a la hidroxiapatita, y mucha parte es depositada en la matriz sea.

Es considerado un marcador sensible y especfico de la actividad

osteoblstica. Se encuentra elevada en circunstancias de alto recambio
seo como son la enfermedad de Paget, el hiperparatiroidismo primario o
secundario, las fracturas recientes, el hipertiroidismo, la osteodistrofia renal
y la acromegalia. En la menopausia, los niveles de osteocalcina se
encuentran incrementados en comparacin con los encontrados en la
premenopausia, debido al alto recambio seo ocasionado por la deficiencia
estrognica.
Tambin puede estar aumentada en pacientes tratados con 1,25
hidroxivitamina D. Debido a su depuracin por el rin, se puede encontrar
elevada en pacientes con falla renal, incluso en insuficiencia renal leve, y en
pacientes con reposo prolongado en cama sin incremento en la formacin
sea.
La osteocalcina se encuentra disminuida en entidades con bajo recambio
seo como sucede con el hipoparatiroidismo, el hipotiroidismo y en los
pacientes que reciben glucocorticoides; adems, contrario a lo que sucede
con la fosfatasa alcalina, la osteocalcina se encuentra disminuida en la
osteomalacia. El valor de referencia de la osteocalcina es variable, entre 3,7
y 10 ng/mL, ya que tiene variacin diurna importante; los niveles son ms
altos en la noche y temprano en la maana, y disminuyen hasta el 50%
tarde en la maana y en las primeras horas de la tarde.
Es probablemente a la fecha, uno de los marcadores de formacin ms
utilizados. La funcin exacta de la osteocalcina en el hueso no es clara, pero
los estudios recientes sugieren la posibilidad de que sea una hormona que
acte en el metabolismo, modulando la produccin y la accin de la
insulina.
Propptidos amino (PINP) y carboxiterminal (PICP) del procolgeno I
El colgeno tipo I es el principal constituyente del tejido seo y procede de
una molcula de procolgeno que es sintetizada por los osteoblastos. Al ser

liberada, los propptidos del procolgeno I son cortados de los extremos de

la molcula del procolgeno y pueden ser detectados en la circulacin.
Los fragmentos que provienen del extremo amino se conocen como PINPs y
los que provienen del extremo carboxilo se conocen como PICPs. A pesar de
que estos propptidos tambin son sintetizados por la piel, tendones,
ligamentos, crnea, vasos sanguneos, cartlago y otros tejidos, su fuente
principal es el hueso. El nivel de ambos propptidos en la sangre es un
reflejo de la cantidad de colgeno nuevo que se est produciendo. Ambos
propptidos tienen un ritmo circadiano con valores pico en la maana, y
usualmente no estn influenciados por la dieta. El PINP parece ser un
marcador ms dinmico que el PICP.
Son tiles en el monitoreo de los pacientes tratados con hormona
paratiroidea, en los pacientes que reciben 1,25 hidroxivitamina D y en
quienes guardan reposo prolongado en cama. Se le ha visto alta correlacin
con la formacin de hueso trabecular, particularmente en pacientes con
osteoporosis con prdida sea asociada con aumento en la formacin. Este
aspecto y el hecho de que es una medida de la sntesis de colgeno de
todos los tejidos, les confiere cierta inespecificidad.

Marcadores de resorcin sea

Los osteoclastos son clulas multinucleadas que se encargan de la resorcin
sea. Estas clulas inician la remodelacin sea y ayudan a dar forma al
hueso creciente, por lo cual son ms abundantes en los nios. Tambin
tienen la funcin de liberar calcio seo a la circulacin, con el fin de
mantener las concentraciones de calcio srico normales.
Los marcadores de resorcin sea estn relacionados con la actividad
osteoclstica de la matriz, que puede ser por disolucin de la matriz
mineralizada, como ocurre con la fosfatasa cida resistente al tartrato, o por
degradacin de las protenas de la matriz, especficamente del colgeno tipo
I, como son la hidroxiprolina, los puentes de unin de piridina y los
telopptidos. Los marcadores de resorcin sea se pueden medir en suero o
en orina, ya que los productos de degradacin sea son liberados a la
sangre y posteriormente eliminados por va renal.
La resorcin sea es iniciada por los osteoclastos que se adosan a la
superficie sea y secretan cidos y enzimas hidrolticas que reabsorben el
hueso, liberando minerales seos y fragmentos de colgeno. Parte del
colgeno es degradado completamente en el osteoclasto a sus unidades
ms pequeas, los residuos de piridinolina y desoxipiridinolina, los cuales
son excretados por el rin; sin embargo, la mayora del colgeno no es
digerido de forma completa, resultando en la formacin de entrecruzados de
piridinio unidos a fragmentos de los polipptidos 1 y 2. Los entrecruzados
unidos a pptidos tambin son excretados en la orina.

La toma de muestras para el anlisis usualmente se recomienda en la

maana por la variacin circadiana, que presenta picos en las horas de la
maana.

Calcio en orina
La determinacin del calcio urinario medido en la maana y corregido con la
excrecin de creatinina es el mtodo ms econmico de resorcin sea,
pero carece de sensibilidad. La excrecin urinaria de calcio refleja una
medida de la tasa de disolucin del hueso, pero tambin es dependiente del
umbral renal de calcio, que a su vez es determinado en parte por la
paratohormona y por la ingesta de calcio. Desde el punto de vista prctico,
no se justifica solicitarlo al laboratorio, cuando se dispone de otras pruebas
alternas ms sensibles y especficas. No obstante, tiene utilidad en el
estudio de la osteoporosis secundaria.

Hidroxiprolina
La hidroxiprolina representa alrededor del 13% de los aminocidos que
contiene la molcula de colgeno. La determinacin de la excrecin de
hidroxiprolina urinaria es la prueba de resorcin ms antigua utilizada; sin
embargo, esta prueba carece de especificidad como marcador de resorcin
sea debido a que slo el 10% del total circulante es excretado en la orina,
el restante es reabsorbido, metabolizado y reutilizado para la sntesis del
colgeno; adems obliga a hacer una dieta especial cuando se le quiere
determinar, con restriccin de los alimentos ricos en colgeno, mnimo 24
horas previas a la toma de la muestra. Una alternativa a la realizacin de la
dieta exenta de colgeno, es su determinacin en la orina de la segunda
miccin de la maana, con el paciente en ayunas. Esto ha contribuido a que
haya cado en desuso.
Puentes de piridinolina y deoxipiridinolina (o puentes piridnicos)
Los puentes de piridinolina y deoxipiridinolina, tambin llamados puentes
piridnicos o enlaces cruzados, son los enlaces de unin de la forma madura
del colgeno y se liberan en el proceso de resorcin sea. Son los
principales puentes de unin en tejidos esquelticos, dando fuerza a las
fibras de colgeno en la matriz extracelular y actan como estabilizadores
en los colgenos tipo I, II y III de los tejidos conectivos principales, excepto
en la piel.
La degradacin del colgeno por parte de los osteoclastos origina la
liberacin de los puentes y de los distintos pptidos que los contienen. La
determinacin de ambos, puentes y pptidos, constituye en consecuencia
un ndice de la resorcin sea. Son marcadores mucho ms especficos que
la hidroxiprolina, porque son independientes de la dieta, no son
metabolizados ni reutilizados, y tambin porque se encuentran en pocos
tejidos diferentes al hueso: la piridinolina se encuentra tambin en el
cartlago, los ligamentos y los vasos, en tanto que la deoxipiridinolina se

encuentra tambin en la dentina; adems, no son metabolizados ni

reutilizados.
La determinacin de los puentes piridnicos se considera como uno de los
mtodos ms sensibles para evaluar la extensin del compromiso
esqueltico en la enfermedad de Paget, igualmente para el control de la
terapia con antiresortivos. Estos enlaces tambin se encuentran
aumentados en los pacientes con hiperparatiroidismo primario,
hipercalcemia maligna, osteomalacia y en pacientes con hipertiroidismo.
Los puentes piridnicos se determinan en la orina. La deoxipiridinolina libre
medida por inmunoensayo constituye los pyrilinks-D. Tambin tienen
variacin diurna, elevada en la noche y disminuye durante el da. Son unos
de los mejores marcadores de resorcin sea; sin embargo, son poco
utilizados en la actualidad. La deoxipiridinolina es ms abundante en hueso
y es excretada en la orina sin ser metabolizada, por lo que no requiere
restriccinalimentaria, y por esto se considera ms especfica para el
recambio seo. Los puentes estn predominante y directamente
relacionados con la resorcin del colgeno, principalmente en estados de
enfermedad activa.
Pptidos terminales o telopptidos del colgeno
Las piridinolinas no se metabolizan y son excretadas como pequeos
pptidos cuando son producidas durante la resorcin sea. Esto ha
conducido al desarrollo de pruebas que determinan especficamente los
fragmentos de los pptidos que conforman los enlaces cruzados en el suero
y en la orina. Una de las pruebas desarrolladas reconoce un telopptido
aminoterminal del colgeno tipo I (NTx, tambin conocido como
osteomark) y se puede determinar en la orina y suero, en tanto que otra
de las pruebas reconoce pptidos originados del extremo caboxiterminal del
colgeno tipo I (CTx, tambin conocido como crosslaps).
Actualmente los N o C telopptidos se consideran los mejores ndices de
resorcin sea. Debido a las fluctuaciones diurnas del CTx urinario y srico,
se debe tener cuidado con el momento de la toma de la muestra. Los
niveles mximos de CTx en sangre se observan durante las horas
tempranas de la maana (2 a 6 AM). El ritmo diurno en la orina es un poco
ms tarde, entre las 4 y las 8 AM. Idealmente, la recoleccin de orina
debera ser durante las 24 horas y una toma de muestra de sangre a las 2
PM; estas muestras presentaran la menor variabilidad.
Sin embargo, las recomendaciones actuales son la segunda orina de la
maana o una muestra de sangre en la maana posterior a un ayuno
durante la noche. Los niveles urinarios de los pptidos de resorcin
disminuyen en horas luego de la exposicin a un agente antirresortivo.
Garnero y colegas, han demostrado que el riesgo relativo de fractura de
cadera en mujeres ancianas, est aumentado en pacientes con baja masa
sea y niveles elevados de NTx y CTx.

Otros marcadores de resorcin sea

Hay otros marcadores de resorcin sea, que aunque no disponibles en

nuestro medio, vale la pena mencionarlos. Entre ellos estn dos enzimas
que se encuentran en los osteoclastos y su presencia es un reflejo de la
actividad osteoclstica: la fosfatasa cida resistente al tartrato y la
catepsina K. Tambin se encuentran en este grupo la sialoprotena sea, la
osteoprotegerina, el ligando RANKL y su receptor RANK.
En la tabla 8 se describen los marcadores de remodelamiento seo y sus
principales caractersticas.

Factores que afectan los resultados de los marcadores de remodelamiento

seo
Son varios los factores que pueden alterar los resultados de los marcadores
bioqumicos de remodelamiento seo, los cuales deben ser tenidos en
cuenta en el momento su anlisis; entre ellos estn, la recoleccin y
manipulacin de la muestra, la variabilidad diurna y de un da a otro, y la
alimentacin, incluidos los suplementos de calcio.
Recoleccin de la muestra

Para la determinacin de los marcadores bioqumicos de remodelamiento

seo es indispensable una correcta recoleccin y manipulacin de la
muestra. Idealmente, las muestras se deben procesar en el mismo
laboratorio si son seriadas, ya que los resultados varan considerablemente
entre los laboratorios debido a que pueden utilizar diferentes mtodos e
incluso, utilizando la misma tcnica, pueden tambin mostrar variaciones en
los resultados.
Variabilidad en el da y de un da a otro
Es de gran importancia tener en cuenta la variabilidad diurna y de un da a
otro con la que ocurren los procesos de formacin y resorcin sea en un
mismo individuo, pero se acepta de forma general que los niveles de los
marcadores estn en su pico mximo temprano en la maana y caen a los
valores ms bajos en la tarde y noche.
Esta variacin diurna puede ser entre 20% y 30% para los marcadores que
se detectan en la orina, en tanto que los que se determinan en la sangre
presentan una variacin menos marcada, a excepcin del telopptido
carboxiterminal (CTx), que puede mostrar una variacin de ms del 60%
durante el da.
Alimentacin y suplementos de calcio
La determinacin del CTx srico debe hacerse en muestras tomadas en la
maana, despus de una noche de ayuno, con el fin de evitar la disminucin
en los valores que ocurre despus de la ingesta de alimentos.
Los suplementos de calcio tambin pueden disminuir los niveles de los
marcadores de resorcin sea, particularmente en las personas que tenan
una ingesta previa de calcio baja, lo cual se cree es el resultado de un
efecto inhibitorio de la secrecin de paratohormona.
En la tabla 9 se enuncian algunos aspectos prcticos con relacin a los
marcadores bioqumicos de remodelamiento seo.

Conclusiones
Los marcadores bioqumicos del remodelado seo han contribuido a un
mejor conocimiento de la fisiologa sea y la patogenia de las enfermedades
metablicas seas.
Aunque no se consideran apropiados para el diagnstico de osteoporosis, s
pueden aportar informacin adicional y complementaria a la suministrada
por la DMO en el estudio de estos pacientes y ser tiles para el clnico a la
hora de seleccionar a la poblacin susceptible de tratamiento y de valorar la
eficacia de este.
En la actualidad, los marcadores de formacin ms sensibles en la
osteoporosis posmenopusica son FAO, OC y PINP, mientras que entre los
marcadores de resorcin destacan las formas telopeptdicas: CTX en suero y
NTX en orina. Aun as, debido a su amplia variabilidad analtica y biolgica. y
teniendo en cuenta la evidencia de que se dispone, no se recomienda su
determinacin sistemtica en la evaluacin de los pacientes con
osteoporosis.

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