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Confundimento e interao

A relao entre a exposio principl e o desfecho pode ser influenciada por


exposies adicionais, a quais podem ser confundidoras ou interferirem com
a relao em estudo.
A confundidora distorce a associso
Associada tanto com exposio quanto com efeito.
Confundimento: resultado de uma exposio adicional no considerada no
decorrer da investigao. No previsto, logo, no controlada ou no
ajustada na anlise.
Tabagismo (poluio atmosfrica) bronquite
Vis um erro sistemtico, repetido pelo pesquisador durante a pesquisa. E
metodologicamente provoca distoro do resultado. Sempre metodolgico.
preciso neutralizar o efeito da poluio atmosfrica para estabelecer
associao entre tabagismo e bronquite.
Reflete complexidade dos fenmenos. Distorce a associao entre
exposio e desfecho.
- No estar no caminho causal
- estar associada estatisticamente exposio principal
- ser fator de risco para o desfecho
- critrios baseados em literatura
Quando est no caminho causal uma modificadora de efeito, no
confundidora.
Tabagismo baixo peso (modificadora de efeito) mortalidade neonatal
Tabagismo cncer de laringe (Alcoolismo potencial confundidora)
Medida de associao diz quantas vezes um efeito maior ou menor
decorrente de uma exposio. Razo de prevalncia, razo de densidade de
prevalncia, Risco relativo, razo de chance.
Uma confundidora pode aumentar (confundidor positivo, medidad de
associao bruta > medida de associao ajustada) ou diminuir
(confundidor negativo, medida de associao bruta < medida de associao
ajusada) uma associao. Quando ajustamos uma associao para uma
varivel potencialmente confundidora, consideramos a neutralizao do
efeito da confundidora (anlise dos estratos, depois sumarizado).
Essa neutralizao deve ser feita durante anlise dos dados
1- Restrio de categorias: seleo de segmentos da populao
homogeneos para compor a amostra do estudo (reduz confundidores
no processo de amostragem)
Ex: consumo de peixes e concentrao sangunea de mercrio em
populaes ribeirinha (excluir garimpeiros, potencial confundidor)

2- Randomizao: distribuio igual das variveis confundidoras entre os


grupos dentro dos limites do acaso. Tipos: simples, em blocos, por
minimizao (acaso tme maior atuao que na seleo de amostra
por extratificao)
3- Grupo de controle interno (formado no interior do estudo) grupo de
controle externo (histrico, estudos anteriores, literatura..)
4- Pareamento: seleo do controle. Auto-paramento (o participante o
prprio-controle)
5- Estratificao: separao do grupo em subgrupo antes de aleatorizar
o tratamento.

Varivel de interao ou de modificao de efeito


Est no meio do caminho da associao. Associa-se tanto com a exposio
quanto com o efeito.
Exposio ao fator A e/ou B: sadios, desenvovem doena por A, esenvlvem
doena por B, desenvolvem doena por A +B.
Efeito sinrgico: o efeito da varivel de interao aumenta o efeito do
fator de exposio no efeito.
Efeito antagnico: o fator reduz, elimina ou reverte o efeito do outro.
Verificao emprica de confundimento e interao
Anlise estratificada
Mtodo de Maentel-Haenzel (mais usado)
Se a variao entre o valor bruto e o ajustado for maior do que 10 a 20 %
(segundo o pesquisador) ele considerado ou no um confundidor.
Limitaes: feita varivel por varivel, para n muito pequeno
Estratificao para modificao de efeito
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Calcule as medidas de associao por estrato da covarivel


Estimar os intervalos de confiana
Verificar medidas estrato-especficas
Se a medida no estiver contida do IC (heterogeneidade): h
interao.
5- Teste de Breslow-Day refere a homogeneidade nos estratos das
variveis: Homogeneidade P>0,05 e Heterogeneidade P<0,05.
6- Se o valor da medida de associao no est contida no IC do outro
extrato da varivel, no h homogeneidade entre os estratos.
Classifica-se como modificadora de efeito.
Anlise multivariada
Indicada para vrios fatores de estudo
Desfecho quantitativo: regresso linear
Desfecho qualitativo: regresso logstica

H interao: Sim Descreva as medidas separadas por nvel das


covariveis; No H confundimento?: Sim Ajustar (medida de
associao sumarizada); No No ajustar
Modificao de efeito (interao): relaciona-se com fatores da natureza,
gera efeitos diferentes em estratos diferente, aumento o conhecimento do
mecanismo biolgico das doenas. Ex: tetraciclina e mancha nos dentes
modifica-se com a idade, corre mais em mais jovens.
Confundimento: pertence ao estudo, distorce o efeito, OR ajustado diferem
dos brutos poe 10 a 20 %.