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TERMO DE AUTORIZAO DE USO DE IMAGEM

Eu,__________________________________________________________, nacionalidade
________________, estado civil ________________, portador da Cdula de identidade RG
n.__________________ , inscrito no CPF/MF sob n _________________________________,
residente Av/Rua ___________________________________ , n. _________, municpio
de ________________________________/ Boa Vista. AUTORIZO o uso de minha
imagem capturadas em sala de aula e atividades correlatas para ser utilizada em
divulgaes do Preparatrio Bizus ao pblico em geral. A presente autorizao concedida
a ttulo gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo territrio
nacional e no exterior, das seguintes formas: (I) out-door; (II) busdoor; folhetos em geral
(encartes, mala direta, catlogo, etc.); (III) folder de apresentao; (IV) anncios em
revistas e jornais em geral; (V) home page; (VI) cartazes; (VII) mdia eletrnica (painis,
vdeo-tapes, televiso, cinema, programa para rdio, entre outros). Por esta ser a expresso
da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser
reclamado a ttulo de direitos conexos minha imagem ou a qualquer outro, e assino a
presente autorizao em 02 vias de igual teor e forma.
Boa Vista, dia __________ de outubro de 2016

(assinatura)
Nome:________________________________________________________
Telefone p/ contato:_____________________________________________