Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Gg bazali
Hemipareza
Hemianestezie
Hemianopsie
omonima
Afazie- ED
Ochi deviati in jos si
medial (afectarea
talamusului)
Ochi deviati spre
hematom (afectarea
putamenului)
Obnubilare
Stupor
Coma
Punte
debut brutal al
comei
pupile in varf de
gamalie, reactive
respiratie ataxica
decerebrare/tonus
flasc
deviatie conjugata a
GO/ pareza
miscarilor oculare
Cerebel
varsaturi si ataxie
pupile miotice
deviatie conjugata a
GO
obnubilare, stupor,
coma prin compresia
TC
Mai rare:
Blefarospasm (grille)
Inchiderea involuntara a unui ochi
Spasmus nutans ocular
Devierea disconjugata a GO
Obnubilarea, stuporul, coma si Babinski pozitiv bilateral se instaleaza mai tardiv
datorita edemului compresiv asupra TC
RMN
ANGIOGRAFIA
-Indicata cand sursa
hemoragiei e neclara, mai
ales cand e vorba de alta
localizare decat sediile
consacrate
Clinic:
Debut brusc intr-un min sau cateva minute
Hemoragiile mici mimeaza un AVC embolic:
Hemoragia
occipitalahemianopsie
Hemoragia temporala
afazie si delir
Hemoragia parietaladeficit
senzitiv
Hemoragia frontalapareza
bratelor
Hemoragiile mari stupor si coma prin compresia TC
Majoritatea pacientilor au cefalee focala
Peste 50% au varsaturi si se prezinta initial somnolenti (grille)
Rareori contractura cervicala si crize epileptice
Hemoragia spontana prin HTA
o Prin ruperea unei artere penetrante mici
o Debut cu deficit neurologic in 30-90
minute
o Sedii consacrate:
1. gg bazali
2. punte
3. cerebel
La 50% din pac care fac hemoragii intracraniene dupa cocaine s-a descoperit
existenta unei leziuni subjacente: in cazul HSA e vorba de un anevrism secular
care se rupe in conditii de HTA acuta.
Angiografia poate sa arate:
Artere normale
Ocluzii/stenoze ale vaselor mari
Vasospasm
Leziuni vasculitice artere cu neregularitati, matanii
Ocazional asociate cocainei
Intalnite in afectiuni care merg cu vasospasm
Intalnite si in displazia fibromusculara
Asociate si cu consumul altor medicamente:
amphetamine, fenilefrina, efedrina
Amfetaminele pot sa produca AVC-uri prin HTA sau vasculita
capatul superior al AB
jonctiunea AB cu arterele cerebeloase
morfopat: anevrismul sacular are un istm si o cupola
la baza istmului dispare limitanta elastica interna
cupola este locul cel mai frecvent al rupturii
peretele ei e foarte subtirefisura de 0.5 mm
tunica medie se subtiaza: fb musc netede sunt inlocuite de tesut
conjunctiv
anevrismele mai mari de 7mm justifica obliterarea chirurgicala profilactica
ruperea anevrismului hipertensiune intracraniana prin: (grile)
sg subarahnoidian/hematom in parenchim
hidrocefalia acuta
pierderea functiei vegetative de reglare vasculara
Tablou clinic:
Cele mai multe anevrisme se rup si produc o HAS fara avertisment.
Simptomele prodromale apar in cazul unui anevrism care creste progresiv:
1. anevrismul Acp cu ACI este sugerat de:
paralizia de nerv III cu dilatare pupilara
pierderea reflexului fotomotor
durere deasupra si in spatele ochiului
2. anevrismul pe ACM e sugerat de durerea resimtita in spatele sau interiorul
ochiului, precum si in regiunea inferioara a tamplei
3. anevrismul in sinusul cavernos paralizia nervului VI
4. anevrismul carotidian supraclinoidian defecte de camp vizual
5. anevrismele pe Acbpi sau Acbaidurerea occipitala si cervicala posterioara
Semnul inechivoc al rupturii anevrismale= cefaleea brusca in absenta semnelor
neurologice de focar.
Atentie: in HAS pot aparea deficite focale datorita fenomenelor de compresiune
exercitate de un anevrism in expansiune sau de cheagul de sange.
Clinica HAS:
principalele manifestari:
Pierderea brusca a
cel mai des e tranzitorie
cunostintei in 50% din
in cazul unei sangerari mai mari si la 10% din pacienti
cazuri
tine mai multe zile
apare inainte si dupa pierderea cunostintei
in 45% din cazuri este motivul prezentarii la medic
Cefalee chinuitoare
de multe ori e asociata cu efortul
este generalizata, spre deosebire de hemoragia
intralobara unde e focala
Varsaturi
8
Crize epileptice
Pot apare in schimb:
tremuraturi
contracturi
pozitii in
extensie
Deficitele neurologice
tardive sunt datorate:
Deficite neurologice
tardive sunt datorate:
hidrocefaliei
hidrocefaliei
vasospasmului
30% din pac fac
vasospasm
simptomatic dupa
HSA
Vasospasm ACP
Vasospasm AB/AV
10
Profilaxia:
o Interventie chiru pt anevrismele > 7mm
o Sutura microchiru a anevrismului la pacienti care au suferit deja o
ruptura dar sunt relativ OK:
Pac vigili sau discret somnolenti
Fara deficite neurologice majore
Cu anevrism accesibil chirurgical
o Repararea timpurie permite combaterea vasospasmului
simptomatic prin tehnici de imbunatatire a circulatiei(grile)
HTA indusa
Hipervolemia indusa
Masuri de combatere a hipertensiunii intracraniene:
Ventriculostomia de urgenta la:
Pacientii letargici cu deficite neurologice
Cei cu aspecte imagistice de efect de masa
Manitol
Hiperventilatie usoara si sedare
Principii generale de tratament al unui pacient cu HSA :
Izolare intr-o camera intunecata si repaus la pat
Ventriculostomie de urgenta sau indepartarea hematomului
Manitol, hiperventilatie usoara, sedare
Laxative pt prevenirea constipatiei
De evitat aspirina si sedarea puternica
Se poate folosi paracetamolul
Hidratare adecvata pt ca are risc de ischemie cerebrala
Fenitoin/ fenobarbital pt profilaxia crizelor epileptice
Glucocorticoizii det diminuarea cefaleei si durerii cervicale, dar nu exista nici o
dovada ca ar ameliora leziunea si de aceea nu se adm in mod curent
Antifibrinoliticele:
Nu se adm la pac cu risc de vasospasm
Pot fi fol la pac la care tratamentul e intarziat
Scad incidenta rerupturii
Cresc incidenta infarctului cerebral tardiv
Prevenirea si tratarea vasospasmului:
Nimodipina
Inducerea HTA si hipervolemiei cu fenilefrina sau dopamina
Rezervata doar persoanelor la care anevrismul a fost
obliterat
Cu monitorizarea PVC, TA, presiunii ic si in artera
pulmonara
11
Alte anevrisme
1. anevrismele gigante
au d > 2.5 cm
dau simptomatologie dat fen de compresiune
cele mai frecvente 3 localizari:
ACI intracraniana
Bifurcatia ACM
AB superioara
2. anevrismele micotice
localizate distal de prima bifurcatie a arterlor mari ale
poligonului Willis
cauza lor embolii septici din endocarditele bacteriene
abordare terapeutica controversata:
cautate si tratate
lasate sa se vindece spontan
3. anevrismele descoperite accidental
au un risc annual de sangerare de 2-3 %
au un risc chirurgical de mortalitate si morbiditate de 5%,
care e influentat de varsta si starea medicala a pacientului
Malformatiile arteriovenoase = MAV sau angioame
Pot fi:
mici-criptice
masive
Produc :
cefalee
leziuni cerebrale
convulsii
hemoragii
Sunt alcatuite din:
Ramuri arteriale alimentatoare dilatate si hipertrofice
Ghem sanguin interpus vase anormal de subtiri, nu au o structura
normala
Vene de drenaj dilatate, enorme adevarate canale pulsatile
12
13
Tratament :
o
o
o
o
o
o
Riscuri :
Riscul de ruptura in primele saptamani e mic nu sunt necesare
antifibrinoliticele
Cei mai multi pac cu MAV asimptomatice au risc mic de hemoragie
Riscul creste dupa prima sangerare cu 2-3 % pe an
Mortalitatea cu fiecare sangerare= 15%
Paradoxal, leziunile mici au o rata de sangerare mai mare
Alte cauze de hemoragii intracraniene
1. Traumatismele deficit neurologic acut, inexplicabil in context de cadere
Hematoame lobare, mai ales de lob temporal si frontal inferior
Hematoame infratentoriale
HSA
Hematom subdural acur sau cronic
Hematom epidural acut
2. Boli hematologice hemoragii intracerebrale multiple (in orice situs ic)
Leucemie
Anemie aplastica
Purpura trombocitopenica
3. Hemoragii asociate anticoagularii
pot fi lobare sau subdurale
se instaleaza in 24-48 de h
4. Hemoragii asociate aspirinei necesita transfuzii cu plachete
5. Hemoragia intraventriculara primitiva
debut in parenchim, dar nu lasa urme
diseca pana in ventriculi
6. Boli inflamatorii vasculare: PAN si LES (sunt asociate HTA)
7. Starea septica
mici hemoragii petesiale in subst alba
14
nu exista sg in LCR
8. Hemoragiile in maduva spinarii
produse de MAV
produse de tu metastatice
9. Boala Moyamoya merge cu anevrisme mici, multiple care se rup=> hemoragii
10. Encefalopatia hipertensiva asociata HTA maligne:
Sdr clinic:
HTA severa
Cefalee, greata, varsaturi
Convulsii
Confuzie, stupor, coma
Retinopatie hipertensiva std IV: hemoragii, exudate, edem papilar
Afectare renala si cardiaca
Atentie- in acest tablou nu intra o serie de manifestari asociate cu
poresiunea sanguina crescuta: (grile)
Cefaleea recurenta cronica
Ametelile (grile)
Crizele epileptice (grile)
AIT recurente/ micile atacuri
Morfopatologic:
Tumefiere cerebrala
Hemoragii de diverse marimi: petesiale masive
LCR sub presiune si cu proteine crescute
Microscopic:
Hemoragii
Gramezi de celule microgliale
Infarcte minime
Necroze ale arterelor
HSA
Hemoragii
subdurale/epidurale
anevrisme
MAV
Extindere din
spatiile vecine
15
Traumatisme
Anticoagulare
hemoragii
hemoragice
4. tumori
5. medicamente/drog
uri
6. anevrisme
(inclusiv
Moyamoya)
7. MAV
8. traumatisme
9. idiopatice
10. primitive
intraventriculare
11. boli inflamatorii
vasculare
subdurale
Traumatisme
Idiopatica
Cocaina
1.
16