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Resumen
Objetivo: Revisar la literatura ms reciente para proveer recomendaciones basadas en
evidencia para dar cuidados obsttricos en la induccin de la labor de parto
Opciones: Intervencin en el embarazo con induccin de la labor de parto.
Resultados: Seleccionar el momento y mtodo apropiado de induccin de la labor de parto,
adecuado modo de la presentacin y resultados maternos y perinatales ptimos.
Evidencia: Literatura publicada fue recogida a travs de los buscadores de PubMed, CINAHL,
and The Cochrane Library en 2010 usando un vocabulario controlado apropiado ( ejemplo
labor de parto, induccin, induccin de la labor de parto, maduracin cervical) y palabras clave
(ejemplo: induccin, inducido, aumento). Los resultados fueron limitados a revisiones
sistemticas, ensayos controlados randomizados y ensayos clnicos controlados y estudios
observacionales. No hubo restricciones de idioma o fecha. Las investigaciones fueron subidas a
una base de datos e incorporadas a la gua a finales del 2010. Literatura que no haba sido
publicada fue identificada a travs de investigaciones en sitios web de evaluacin de
tecnologas clnicas y agencias relacionadas con tecnologas de la salud, colecciones de guas
de prcticas clnicas, registro de ensayos clnicos, y sociedades especializadas mdicas
nacionales e internacionales.
Valoracin: La evidencia en este documento fue medida usando los criterios descritos en el
reporte del grupo de especialistas canadienses en cuidados preventivos de la salud
Resumen de las indicaciones:
1. Prostaglandina E2 (cervical y vaginal) son agentes efectivos para maduracin cervical e
induccin de labor de parto en crvix q no son favorables o competentes.
2. Prostaglandinas intravaginales E2 son preferidas que las prostaglandinas E2
intracervicales porque sus resultados son mejores en el momento del parto vaginal.
Recomendaciones
1. Las indicaciones para la induccin deben ser documentadas y la discusin debera
incluir las razones para la induccin, el mtodo, y los riesgos, incluyendo los fallos en
lograr la labor de parto y posible aumento del riesgo de cesrea.
2. Si la induccin de la labor de parto no es exitosa, la indicacin y el mtodo de
induccin debera ser reevaluado
3. Las inducciones no deberan llevarse a cabo solo por sospecha de macrosomia fetal.
4. Las inducciones no deberan llevarse a cabo solo porque lo prefiere el paciente o el
mdico.
5. El equipo de salud debe evaluar el crvix (usando el score de Bishop) para determinar
la probabilidad de xito y para seleccionar el mtodo apropiado de induccin.
6. El score de Bishop debe ser documentado.
7. El equipo de salud necesita considerar que la induccin de una mujer con un crvix no
favorable es asociado con un aumento de la tasa de fallos en las pacientes nulparas y
un aumento de la tasa de cesreas en nulparas y multparas.
8. Toda mujer debe idealmente tener un ultrasonido, preferentemente en el primer
trimestre del embarazo para confirmar la edad gestacional.
9. Las instituciones deben tener programas de seguro calificados y polticas de induccin,
incluyendo herramientas seguras como un score, para asegurarse que las inducciones
son desarrolladas solamente en indicaciones aceptables.
10. A las mujeres se les debe ofrecer induccin de la labor de parto entre 41+0 y 42+0
semanas debido a que esta intervencin puede reducir la mortalidad perinatal y el
sndrome de aspiracin de meconio sin incrementar la tasa de cesreas.
11. Las mujeres quienes han elegido retrasar la induccin del parto >41+0 semanas deben
ser atendidas y evaluadas 2 veces por semana para la preservacin fetal.
12. Catteres intracervicales Foley son agentes aceptables que son seguros para el uso en
un alumbramiento vaginal despus de una cesrea y para el manejo de un paciente
ambulatorio.
13. Catteres de doble lumen pueden ser considerados con una alternativa de segunda
lnea
14. Prostaglandinas E2 (cervicales y vaginales) no deberan ser usados en el manejo de
partos vaginales despus de haber tenido una cesrea por lo que se aumenta el riesgo
de ruptura de membranas.
15. Prostaglandinas E2 vaginales pueden ser consideradas en pacientes con ruptura de
membrana a trmino y puede ser usada en este manejo
16. Misoprostol puede ser considerado un agente seguro y efectivo para la induccin de la
labor de parto con membranas intactas y en un paciente hospitalizado.
17. Misoprostol no debera ser usado en el manejo de nacimiento vaginal desus de haber
tenido una cesarea por lo que incrementa el riesgo de ruptura uterina.
18. Oxitocina no debera empezar antes de 4 horas de la ltima dosis de misoprostol.
19. Amniotoma debe ser reservada para mujeres con un crvix favorable. Se debe dar
cuidados particulares en el caso de presentacin comprometida porque hay un riesgo
de prolapso del cordn.
20. Despus de la amniotoma, la oxitocina debe ser establecida de manera temprana para
establecer la labor de parto.
21. En el manejo de ruptura de membranas a trmino, la oxitocina debe ser considerada
antes del manejo solo con observacin.
22. Las mujeres positivas para el streptococo del grupo B deben empezar con ocitocina tan
pronto como sea posible despus de la rotura de membranas para producir labor de
parto dentro de las 24 horas.
23. Ambas la dosis alta y baja de oxitocina deben ser consideradas dentro de un protocolo
hospitalario.
24. Debido a las diferentes concentraciones, la tasa de infusin de oxitocina debe ser
anotada en mU/min en vez de mL/hr.
25. La induccin de oxitocina debe ser considerada en el manejo hospitalario de partos
vaginales con antecedente de cesrea.
Introduccin:
La induccin de la labor de parto es la iniciacin del parto antes de la presentacin espontnea
para conservar al feto. La frecuencia de la induccin vara por su localizacin e institucin. La
tasa de induccin en Canada ha incrementado constantemente desde12.9% en 1991-1992 a
19.7% en 1999-2000. La tasa alcanzo un mximo de 23.7% en 2001-2002, disminuyendo
constantemente de 21.8% en 2004-2005, y desde ah constantemente ha disminuido. En 2010
BC registro de salud perinatal revela una tendencia y tasa similar, con embarazos postermino
(>41+0 semanas) representando el 34 %, el grupo con ms casos, del total de inducciones en
Canad. Cuando es usada por razones apropiadas, con mtodos apropiados, la induccin es
til y beneficiosa para la madre y el recin nacido.
La meta de la induccin es llegar a un parto vaginal exitoso lo ms natural posible. El objetivo
de esta gua es resumir las indicaciones para la induccin, revisar los mtodos actuales de
maduracin cervical y de induccin de la labor de parto, y evaluar la seguridad y la efectividad
de los frmacos y mtodos para la induccin y para la maduracin cervical.
El tratamiento y el cuidado deben tomar en cuenta las necesidades individuales de las mujeres
y sus preferencias. Las mujeres en quienes se est realizando u ofreciendo induccin de la
labor de parto debe tener la oportunidad de hacer elecciones informadas acerca de sus
cuidados y tratamiento en consentimiento con su equipo de salud.
Definiciones
Induccin de la labor de parto es la iniciacin de las contracciones en una mujer embarazada
quien no estuvo en labor de parto para ayudarla a tener un parto vaginal dentro de las 24 a 48
horas.
Induiccin exitosa es definida como el parto vaginal dentro de las 24 a 48 horas de la
induccin.
Inducciin efectiva es la induccin de la labor de parto en ausencia de indicaciones fetales o
maternas.
Maduracin cervical es el uso de frmacos y otros mtodos para suavizar, madurar o dilatar el
crvix para incrementar las probabilidades de un parto vaginal.
Taquisistole se refiere a >5 contracciones dentro de 10 minutos durante ms de 30 minutos en
promedio. Esto es dividido en dos categoras, una con y una sin cambios en la frecuencia del
corazn fetal.
Hipertono se refiere a un exceso de las contracciones uterinas que dura >120 segundos sin
cambios en latidos cardiacos fetales (LCF). Este trmino debe ser abandonado y ha sido
reemplazado en esta gua por taquisistole sin cambios en los LCF.
Hiperestimulacin se refiere al exceso de contracciones uterinas (taquisistole o hipertono) con
cambios anormales de los LCF. Este trmino ha sido usado en varios estudios de induccin.
Debe ser abandonado y ha sido reemplazado en esta gua por taquisistole con cambios en los
LCF.
Indicaciones
La induccin es indicada cuando el riesgo de continuar con el embarazo, para la madre o el
feto, excede el riesgo asociado a la labor de parto inducido o al parto. La indicacin debe ser
convincente, informada, consentida por la madre y documentada. La razn para el mtodo de
la induccin debe ser discutida entre el personal de salud y la madre para obtener un claro
consentimiento. Estas condiciones no son vlidas cuando la induccin es propuesta solamente
por la conveniencia del equipo de salud o del paciente.
La induccin debe ser priorizada por el equipo de salud de acuerdo a la urgencia, a la situacin
clnica y a la disponibilidad de recursos. La siguiente lista de indicaciones para induccin de la
labor de parto no significa que sean absolutas:
Alta prioridad
Otras indicaciones
Indicaciones no aceptadas
Contraindicaciones
Induccin debe ser evitada si hay existe alguna contraindicacin de la labor de parto o el parto
vaginal. Incluye, pero no est limitado a solo lo siguiente:
Siempre que sea posible, para los pacientes con incisin uterina previa o ciruga, el informe
operativo o la opinin del cirujano debe ser obtenida y evaluada.
La induccin de la labor de parto usando varios mtodos puede ser asociada con el incremento
de riesgo de:
Recomendaciones
1 Las indicaciones para la induccin deben ser documentadas y la discusin debe incluir las
razones para la induccin, el mtodo, los riesgos, incluyendo la falla en la produccin de la
labor de parto y el posible riesgo incrementado de cesrea
2 si la induccin de la labor de parto no es exitosa, la indicacin y el mtodo de induccin
debe ser reevaluado.
3 La induccin no debe ser decidida solamente por la sospecha fetal de macrosomia
4 La induccin no debe ser decidida solamente por las preferencias del mdico o de la
paciente
Evaluacin previa a la induccin
El objetivo de la induccin del parto es lograr un exitoso parto vaginal, aunque la induccin
expone a las mujeres a un mayor riesgo de cesreas que el trabajo de parto espontneo. Antes
de la induccin, hay varios elementos clnicos que necesitan ser considerados para estimar el
xito de la induccin y minimizar el riesgo de Cesrea. Los factores que han demostrado
influenciar en las tasas de xito de la induccin incluyen el score de Bishop, la paridad (parto
vaginal previo), el IMC, la edad materna, peso fetal estimado, y la diabetes.
El score de Bishop fue desarrollado en 1964 como un predictor del xito de una induccin
electiva. El sistema inicial de puntuacin utilizaba 5 determinantes (dilatacin, borramiento,
estacin, posicin, y la consistencia) que atribuye un valor de 0 a 2 o 3 puntos cada uno (para
una puntuacin mxima de 13). Bishop mostr que las mujeres con una puntuacin> 9 eran
igualmente probables de tener un parto vaginal ya sea inducido o espontneo. En 1966,
Burnett modific el esquema (todava en uso y que an se conoce como el ndice de Bishop) de
manera que cada variable se le asign un valor mximo de 2 puntos (para una puntuacin
mxima de 10). Un favorable valor preinduccin de Bishop > 6 es predictivo de un exitoso
parto vaginal. Los estudios iniciales se limitaron a las mujeres multparas, pero ms tarde se
encontr que tambin es aplicable a las mujeres nulparas (Tabla 2).
La evaluacin de la condicin del cuello uterino es fundamental para el clnico para estimar la
probabilidad de un exitoso parto vaginal. De los criterios de puntuacin de Bishop para
predecir una induccin exitosa, el ms importante es el de la dilatacin del cuello del tero,
seguido por el borramiento, la estacin, y la posicin, siendo el menos importante la
consistencia.
Varios estudios han demostrado una mayor tasa de fracaso induccin y cesreas cuando las
mujeres son inducidas y tienen un cuello uterino desfavorable. En el estudio prospectivo de
Xenakis de 597 embarazos estratificados por bajo (4 a 6) y muy bajo (0 a 3) puntaje de Bishop
se hall que el riesgo ms alto de cesrea se presenta en mujeres nulparas y multparas con
puntuaciones de 0 a 3 frente a los que tienen un ndice de Bishop > 3. Incluso las mujeres con
una puntuacin de 4 a 6 tenan un riesgo significativamente mayor de cesrea que aquellas
con trabajo de parto espontneo (Figura). La tasa de induccin fallida fue mayor para las
mujeres con un muy bajo ndice de Bishop (0 a 3), tanto en mujeres nulparas y multparas.
Recomendaciones
5
6
7
El equipo de salud debe evaluar el crvix (usando el score de Bishop) para determinar
la probabilidad de xito y para seleccionar el mtodo apropiado de induccin.
El score de Bishop debe ser documentado.
El equipo de salud necesita considerar que la induccin de una mujer con un crvix
no favorable es asociado con un aumento de la tasa de fallos en las pacientes
nulparas y un aumento de la tasa de cesreas en nulparas y multparas.
Prevencin de la induccin
La ecografa de rutina prenatal para la confirmacin de la fecha esperada ha demostrado
reducir las tasas de induccin de embarazos prolongado (> 41 + 0 semanas) despus de la
correccin de las fechas (OR 0.68 IC 95%: 0,57 a 0,82).
Hay evidencia de que la rutina de desprendimiento (desnudado) de membranas promueve la
aparicin de la labor de parto y que esta tcnica sencilla disminuye las tasas de induccin. Se
cree que los resultados de la tcnica se deben al aumento de la produccin local de
prostaglandinas.
Desprendimiento de membranas consiste en la insercin de un dedo a travs el orificio cervical
interno realizando tres circunferencias con el dedo causando la separacin de las membranas
desde el segmento inferior. En los estudios clnicos cuando el crvix estaba cerrado, un masaje
de la superficie del cuello uterino con el dedo ndice y el dedo medio durante 15 a 30 segundos
fue realizado. La mujer debe ser informada de las molestias y el dolor y la posibilidad de
sangrado post-procedimiento antes de que el consentimiento sea dado.
Una revisin Cochrane 2005 que incluy 32 ensayos encontr que la rutina semanal de
desprendimiento despus de las 38 semanas dio una reduccin en la duracin del embarazo
ms all de 41 y 42 semanas. El nmero necesario a tratar para prevenir 1 induccin a las 41
semanas fue 8.
Este procedimiento se ha asociado con malestar de la madre durante el examen vaginal y
otros efectos adversos menores (por ejemplo, sangrado, contracciones irregulares).
Desde la publicacin de la revisin Cochrane por Boulvain et al, varios estudios han sido
publicados que evalan el desprendimiento de las membranas. Yildirim et al. encontr que las
mujeres (> 38 semanas de gestacin) que se sometieron al desprendimiento en el caso de un
cuello uterino abierto o masaje cervical en lugar de un examen de pelvis tenan trabajo de
parto ms espontneo dentro de los 7 das (73,7% vs. 45,5%, OR 0,2 95%, IC 0,18-0,46, P
<0,0001) y un mayor nmero de mujeres fue parto espontneo antes de las 41 semanas
(90,5% vs. 70,7%, OR 2,46; IC del 95%: 1,22 a 4,95).
Un ECA de Miranda et al. de 742 mujeres de bajo riesgo mostr que el desprendimiento cada 2
das a partir de las 41 + 0 semanas reduce el nmero de embarazos que llegan a las42
semanas. (NNT = 6).
En el caso de un parto vaginal planificado, Hamdam estudi a 108 mujeres que se sometieron
a desprendimiento en su embarazo a trmino y encontr que no hubo efecto significativo
sobre el inicio del parto, duracin del embarazo, la induccin del parto, o repeticin de la
cesrea.
El efecto del coito en la promocin de la labor del parto no est claro. Un estudio prospectivo
de 2006 de 200 mujeres por Tan et al. Us datos de las relaciones sexuales de las pacientes
despus de la 36 semana para estimar el efecto de la edad gestacional y el modo de la entrega.
El coito en embarazos a trmino se asoci de forma independiente con inicio ms temprano
del trabajo de parto (reduccin de embarazos prolongados y menos necesidad de induccin a
las 41 semanas). Sin embargo, un segundo estudio prospectivo de 210 mujeres por el mismo
investigador compar un grupo coito-asesorado a uno sin asesoramiento programado para
medir la induccin del parto. El grupo coito aconsejado report una mayor actividad sexual
antes del parto que el grupo no aconsejado, pero no haba diferencia significativa en el trabajo
de parto espontneo.
El uso de las indicaciones apropiadas o inapropiadas por el personal de salud para la induccin
tiene un impacto en los recursos para la realizacin de induccin y en la tasa global Cesreas.
Lydon-Rochelle et al. revis los registros de 4.541 embarazos inducidos y encontr que el 15%
de las inducciones o bien no eran clnicamente indicados o no estaban documentadas. Le Ray
et al. midi un aumento de la Tasa de cesreas (OR 4,1; IC del 95% 1.3 a 12.9) cuando el
personal de salud no seguan las directrices para inducciones, induciendo el parto antes de las
38 semanas o con un ndice de Bishop <5 sin una indicacin.
Los programas de mejora de la calidad han demostrado reducir el nmero de inducciones
electivas y cesreas no planificadas. Varios estudios han demostrado una reduccin
significativa del nmero de inducciones electivas despus de la implementacin de un comit
de induccin. La funcin del comit fue examinar cada solicitud y hacer cumplir el uso de
adecuado de las indicaciones para la induccin.
Los factores institucionales pueden desempear un papel en la tasa de cesreas de los partos
inducidos. Brennan et al. Compararon las tasas de cesrea en 10 grupos diferentes definidos
por los criterios Robson. En el grupo de mujeres de bajo riesgo inducidas a trmino, los bajos
centros de induccin tuvieron una tasa de Cesreas en general inferior a la de centros de
induccin ms altas (17,7% vs. 27,8%, p <0,008).
Recomendaciones
8. Toda mujer debe idealmente tener un ultrasonido, preferentemente en el primer
trimestre del embarazo para confirmar la edad gestacional.
9. Las instituciones deben tener programas de seguro calificados y polticas de
induccin, incluyendo herramientas seguras como un score, para asegurarse que las
inducciones son desarrolladas solamente en indicaciones aceptables.
hidroscopicos, laminaria) los mtodos mecnicos fueron analizados. Estudios enfocados a los
catteres Foley comparado con agentes farmacolgicos para la maduracin cervical tienen
tasas similares para las infecciones maternas y no hubo riesgo aumentado en infecciones
neonatales.
Las indicaciones y mtodos de induccin no deberan ser alterados n el caso de que se conozca
de que la mujer esta colonizada con streptococcus del grupo B.
Un ensayo aleatorio prospectivo compar pacientes hospitalizados versus ambulatorios el uso
de un catter de Foley para 111 embarazos a trmino con una indicacin para la induccin del
trabajo de parto. Las indicaciones fueron electiva (n = 48), prolongado (n = 44), macrosoma (n
= 14), diabetes gestacional (n = 3), e hipertensin crnica (n = 2). La puntuacin media del
Bishop era 3 para cada grupo. No hubo diferencia significativa en los dos grupos para el cambio
en la puntuacin de Bishop, dosis mxima de oxitocina, la hora de la oxitocina, tiempo de
induccin, Agar al 1 minuto y 5 minutos y pH del cordn. El grupo de pacientes ambulatorios
gast un promedio de 9,6 horas menos en hospital.
El uso de un catter de Foley trans cervical para la induccin del trabajo de parto en las
mujeres que tenan un antecedente de cesrea no se asocia con un mayor riesgo de rotura
uterina. Catteres Foley han demostrado su eficacia con un tiempo ms corto de la induccin
al parto que las PG para la induccin de trabajo de parto con un cuello uterino desfavorable.
Ambos agentes tienen tasas de Cesreas similares, pero los catteres Foley resultan en mayor
necesidad de estimulacin con oxitocina y hay ms taquisistolia con PG.
Recomendaciones
12. Catteres intracervicales Foley son agentes aceptables que son seguros para el uso en
un alumbramiento vaginal despus de una cesrea y para el manejo de un paciente
ambulatorio.
13. Catteres de doble lumen pueden ser considerados con una alternativa de segunda
lnea
Indicaciones prcticas
Existe una mayor necesidad de oxitocina cuando se utilizan catteres Foley.
En comparacin con las prostaglandinas, los catteres Foley causan mucha menos
taquisistolia uterina.
Catteres Foley no se asocian con mayores tasas de infeccin materna (corioamnionitis y
endometritis) o infeccin neonatal.
El uso de catteres Foley no reduce la tasa de Cesreas al igual que las PG.
Opciones farmacolgicas
Las prostaglandinas
La prostaglandina E acta sobre el cuello del tero mediante la disolucin de la red estructural
del colgeno del cuello uterino. La prostaglandina E2, Dinoprostona, est disponible en 3
diferentes preparaciones como agente de maduracin cervical: gel de liberacin controlada de
10 mg (Cervidil), intravaginal 1 mg y 2 mg de gel (Prostin), e intracervical gel mg 0,5 (Prepidil).
Las preparaciones vaginales (Prostin, Cervidil) son ms fciles de administrar que (Prepidil) las
preparaciones intracervicales. La liberacin controlada de la preparacin de gel (Cervidil)
permite la eliminacin ms fcil en caso de taquisistolia uterina con cambios en la FCF y
requiere slo un retraso de 30 minutos antes de la iniciacin de la oxitocina despus de su
remocin en comparacin con un intervalo de 6 horas para el gel.
Ventajas de PGE2 incluyen la aceptacin del paciente, una menor tasa operativa que la
oxitocina, y menor necesidad de oxitocina aumento cuando se utiliza con un cuello uterino
desfavorable (Bishop <7). Ahorro de costes puedan ser realizados por una reduccin en las
entregas y / o duracin de la estancia operativas. PGE es un broncodilatador y no est
contraindicado en mujeres que sufren de asma. En un estudio prospectivo de 2513 mujeres
con asma conocida y que recibieron PG, ninguno tenan evidencia de una exacerbacin de su
condicin.
Una revisin Cochrane 2009 incluyendo 63 estudios (10 441 mujeres) informaron de que, en
comparacin con placebo y PGE2 vaginal reducen tanto la probabilidad de no alcanzar un
parto vaginal dentro de 24 horas (18% vs. 99%, RR 0,19; IC del 95% 0,14 hasta 0,25) y el uso de
la estimulacin oxitocina (21,6% vs. 40,3%). No hubo diferencia en Cesreas, pero hay un
aumento con PGE2 vaginal de taquisistolia uterina.
Una revisin Cochrane del 2008 del gel intracervical versus placebo incluyo 28 ensayos con
3764 mujeres sometidas a maduracin cervical o induccin independientemente del estado
de las membranas. Haba menos mujeres en el grupo de PG que no llegaron al parto vaginal
dentro de las 24 horas (RR 0.61 IC 95% 0,47 hasta 0,79). Hubo una reduccin no significativa en
el riesgo general de Cesreas para todas las mujeres (RR 0,88; IC 0,77 a 1,00), pero hubo una
reduccin estadsticamente significativa de Cesreas (RR 0,82; IC del 95%: 0,68 a 0,98) en las
mujeres con un cuello uterino desfavorable y membranas intactas, lo que sugiere que la
oxitocina sola puede y debe ser utilizada para la induccin despus de la RPM (ruptura
prematura de membranas) a trmino. Hubo un aumento del riesgo de cncer de tero,
taquisistolia sin cambios en la FCF (RR 1,59; IC del 95%: 1,09 a 2,33) pero no incrementa la
taquisistolia con cambios en la FCF.
La misma revisin compar intervenciones intracervical e intravaginal en 3.881 mujeres en 29
ensayos. El riesgo de no lograr un parto vaginal a las 24 horas fue mayor en el grupo
intracervical (RR 1,26; IC del 95%: 1,12 a 1,41), pero no hubo diferencias en el riesgo de CS y
taquisistolia con o sin cambios cardacos fetales.
PGs se han utilizado para inducir el parto con RPM a trmino. Una revisin Cochrane de 2006
incluy 12 ensayos (6814 mujeres, PROM> 37 semanas) y compar manejo planificado ya sea
con oxitocina o prostaglandina vaginal con manejo expectante. En general, no hubo diferencias
para el modo del nacimiento; Los resultados fueron similares para CS y el parto vaginal. Para
las mujeres que se sometieron parto planificado, haba menos corioamnionitis o endometritis
y menos ingresos a UCIN, pero ninguna diferencia en las tasas de infeccin neonatal. Un
ensayo encontr que las mujeres en el grupo planeado eran ms propensas a percibir la
experiencia como algo ms positivo.
El momento de la insercin puede tener influencia en las intervenciones. Un estudio de 620
mujeres (nulparas and multparas) compar la admisin de la maana frente a la de la noche y
encontr que las inducciones de la maana fueron menos probables de necesitar infusin de
oxitocina (45 % vs. 54 %, RR 0.83, 95 % CI0.70 a 0,97). Las mujeres nulparas ingresados en el
morninghad menos partos vaginales quirrgicos (16,1% vs. 34,2 % , RR 0,47 ; IC del 95 %: 0,25
a 0,90) . Los efectos adversos con el uso de prostaglandina E2 incluy taquisistolia uterina y
efectos maternos (es decir, fiebre, escalofros, vmitos, diarrea). Cuidados deben ser tomados
para evitar la aplicacin de las dosis ms altas de preparaciones vaginales en el canal cervical.
Pueden ocurrir acontecimientos adversos cardiovascular raras, idiopticas, pero casi siempre
ocurre inmediatamente despus de la administracin del agente.
En caso de taquisistolia, se debe intentar quitar la prostaglandina de la vagina. Rescate
intrauterino puede ser requerido y el uso de un agente tocoltico debera ser considerado
(nitroglicerina intravenosa 50 mcg dado durante 2 a 3 minutos y repetidos cada 3 a 5 minutos
a un mximo de 200 mcg). Hasta la fecha, la evidencia de la seguridad y eficacia no son
concluyentes. Otra opcin es el uso de aerosol de nitroglicerina (0,4 mg, 1 a 2 inhalaciones
sublingual), que tiene la ventaja de una administracin simple y rpida, aunque no ha habido
ensayos clnicos que evaluaban la dosificacin.
PG Ambulatorias es una opcin atractiva para reducir el uso de recursos sanitarios. Grandes
estudios faltan para determinar su seguridad en general, en particular por raros pero graves
efectos adversos. Un 2003 ECA de 300 mujeres evalu ambulatorias frente a la induccin de
pacientes hospitalizados con Cervidil. Trescientos pacientes elegibles con embarazos de bajo
riesgo sin complicaciones y un ndice de Bishop 6, la paridad 5, gestacin> 37 semanas, un
NST reactivo, y el embarazo ceflica nico con membranas intactas. Cervidil se insert y el
paciente fue monitoreado durante 1 hora antes de poder volver a casa. El uso de oxitocina, la
tasa de epidural, la tasa de parto quirrgico, tasa de CS, y el tiempo medio hasta la labor de
parto y el parto dentro de 24 horas eran las mismas para cada grupo. El grupo de pacientes
ambulatorios gast una media de 8 horas en casa y reportaron una mayor satisfaccin durante
las primeras 12 horas (56% vs. 39%).
Las recomendaciones actuales para la induccin ambulatoria en embarazos de bajo riesgo
sugieren monitoreo fetal continuo durante 1 a 2 horas despus de la administracin de PG y el
uso de la auscultacin intermitente cuando el trabajo de parto est activo.
Una revisin Cochrane 2010 incluyendo 28 ECA con 2.616 mujeres que fueron inducidos con
mtodos mecnicos y farmacolgicos concluy que el entorno ambulatorio era factible, pero
que no haba pruebas suficientes
Desprendimiento de las membranas durante la induccin del trabajo de parto incremento la
tasa de xito. Dos ensayos aleatorios reclutaron mujeres con embarazo a trmino, ceflico,
nulparas y multparas y membranas intactas programadas para la induccin con PG gel vaginal
si el cuello uterino era desfavorable (Bishop 4) o con amniotoma si el cuello uterino fue
favorable (Bishop> 4 o crvix> 3 cm). Ambos grupos fueron tratados de acuerdo a los
protocolos institucionales para la gestin activa del trabajo de parto. Ambos estudios
mostraron que el desprendimiento de membranas en el momento de la induccin result ms
corto el tiempo del parto, un menor uso de oxitocina, y una tasa ms alta de partos vaginales
espontneos. Tan et al. Beneficio aplicado tanto a las mujeres nulparas y multparas, mientras
que Foong et al. encontraron que el beneficio del desprendimiento era limitado a las mujeres
nulparas con un cuello uterino desfavorable. Tan et al. Tambin encontrado tanto la
satisfaccin materna ms alta en el proceso del parto y mayor dolor post - desprendimiento.
Resumen
1. Prostaglandina E2 (cervical y vaginal) son agentes efectivos en la maduracin cervical
y la induccin de parto en crvix desfavorable.
2. Prostaglandinas E2 intravaginales son preferidas que las prostaglandinas E2
intracervicales porque resultan en ms partos vaginales a trmino.
Recomendaciones
14. Prostaglandinas E2 (cervicales y vaginales) no deberan ser usados en el manejo de
partos vaginales despus de haber tenido una cesrea por lo que se aumenta el riesgo
de ruptura de membranas.
15. Prostaglandinas E2 vaginales pueden ser consideradas en pacientes con ruptura de
membrana a trmino y puede ser usada en este manejo
Indicaciones prcticas
PGE2 reducen las tasas de CS de la mujer con un crvix desfavorable y el resultado en una
mayor satisfaccin materna.
La oxitocina puede iniciarse 30 minutos despus de la eliminacin de una insercin de
dinpoprostone (Cervidil) y 6 horas despus del gel (Prostin, Prepidil).
PGE2 en la fijacin de la rotura de membranas ha tenido ms infecciones maternas, pero no
hay ms infecciones neonatales.
Se debe tener cuidado para evitar la introduccin de la dosis ms alta de PGE vaginal (2 mg)
en el canal cervical.
Taquisistolia uterina sin cambios en la FCF es ms comn con PGE2 pero no da lugar a una
mayor tasa de CS.
La nitroglicerina se puede utilizar para tratar taquisistolia uterina pero requiere ms estudio.
Misoprostol es una PGE2 sinttica analgica que ha sido aprobado y comercializado para la
prevencin y tratamiento de las lceras gstricas asociadas con el uso de AINES. Misoprostol
tambin ha sido encontrado ser un agente eficaz para la maduracin cervical e induccin del
parto, y los usos han sido ampliamente adoptados.
El primer estudio para describir el xito de la induccin del trabajo de parto en el caso de
muerte fetal intrauterina se public en 1987. Desde entonces, ha habido ms de 100 ensayos
aleatorizados que estudiaron la eficacia y seguridad de la induccin en embarazos a trmino
viables.
Los beneficios de misoprostol incluyen su estabilidad a la temperatura ambiente, el rpido
inicio de accin, el potencial de mltiples vas de administracin (oral, bucal, sublingual,
vaginal, rectal), y bajo costo. Estos beneficios potenciales lo convierten en una alternativa
atractiva a los PGE2.
Dosificacin de misoprostol:
Dar a 50 mcg por va oral con un vaso de agua (asegurarse de que se trague rpidamente
para evitar la absorcin sublingual) o dar 25 mcg por va vaginal.
Repetir cada 4 horas, siempre y cuando las contracciones estn ausentes o no dolorosas.
La oxitocina slo se puede utilizar 4 horas despus de la ltima dosis.
Los efectos adversos graves con el uso de misoprostol son similares a los de los dems PG e
incluye taquisistolia uterina con sus potenciales efectos fetales y maternos y meconio en
lquido amnitico. En general se acepta que es un potente uterotnico y no debe utilizarse en
mujeres con CS anterior porque va a aumentar el riesgo de ruptura uterina.
En general, se requieren grandes estudios para evaluar la tasa de ruptura uterina rara pero
potencialmente mortal que se ha informado anecdticamente en mujeres con y sin un CS
anterior. Una revisin Cochrane de 2010 de misoprostol vaginal para la maduracin cervical y
la induccin del trabajo de parto incluy 121 ensayos que compararon misoprostol con
placebo vs ningn tratamiento o con otros mtodos (PG vaginal, cervical PG, y la oxitocina) de
la induccin. Misoprostol vaginal fue superior al placebo con un fracaso reducido para lograr
parto vaginal dentro de las 24 horas (RR 0.51, 95% CI 0.37 a 0,71), pero aument la
taquisistolia sin cambios cardacos fetales (RR 3,53; IC del 95%: 1,78 a 6,99).
Varios estudios han comparado dosis de 25 mcg y 50 mcg. La mayora han encontrado que las
dosis bajas de misoprostol resultado en ms necesidad de aumentar la oxitocina y menos
taquisistolia uterina, con y sin cambios en la FCF, en comparacin a dosis ms altas. La
induccin hasta el tiempo del parto fue ms corto con la dosis 50 mcg. Un ECA de 124 mujeres
que utilizan varias dosis diferentes (25, 50, 100,200 mcg) dio lugar a ms partos vaginales a las
12 y 24 horas, ms taquisistolia, y menos necesidad de oxitocina con cada dosis incrementada.
Un ECA doble ciego de 374 mujeres (> 36 semanas, Bishop 4) administr bien 100 mcg o 200
mcg de misoprostol de insercin vaginal tenan similares resultados con la dosis ms alta
resultando en muchas ms mujeres que han alcanzado el parto vaginal dentro de las 24 horas
(24% vs. 36%), la induccin ms corta en el tiempo del parto (1181 vs. 1744 minutos), y un
menor uso de la oxitocina (49% vs. 71%), pero un aumento de la tasa de taquisistolia (41% vs.
19,5%). Hubo una reduccin no significativa de CS en el grupo con la dosis ms alta de 200 mcg
(22,9% vs. 32,4%).
Una revisin Cochrane 2006 incluy 4 ensayos (474 mujeres) comparando misoprostol oral con
placebo encontrado que el grupo de misoprostol tuvo menos probabilidades de tener trabajo
de parto extendido (RR 0,16, IC del 95%: 0,05 a 0,49), tenan menos necesidad de oxitocina (RR
0,32; IC del 95%: 0,24 a 0,43), y tena un ndice de cesreas menor (RR 0,62; IC del 95%: 0,40 a
0,96). El autor recomienda que la dosis de misoprostol oral no debiera exceder de 50 mcg.
La misma revisin Cochrane incluy 16 ensayos (3645 mujeres) y se encontr que las mujeres
que recibieron misoprostol oral tuvieron una menor incidencia de taquisistolia uterina sin
cambios en la FCF (RR 0.37, IC 95% 0,23-0,59) y ms necesidad de oxitocina (RR 1,28; IC del
95%: 1,11 a 1,48), pero ms lquido amnitico con meconio (RR 1.27, IC 95% 1,01-1,60) que las
mujeres que recibieron misoprostol vaginal. Un estudio prospectivo ECA de 204 mujeres
comparando 25 mcg oral versus 50 mcg vaginal dado cada 4 horas hasta 4 dosis encuentran
que la dosis oral menor tuvo menor incidencia de taquisistolia con cambios en la FCF (2,2% vs.
5,4%) y una tasa de CS inferior (19,4% vs 32,4%), pero no hubo diferencias en el tiempo desde
induccin al parto o efectos secundarios (nuseas, vmitos, escalofros o diarrea) que la mayor
dosis vaginal. Un ECA de 120 mujeres que compar 12,5 mcg de misoprostol oral con 25 mcg
vaginal no encontr diferencias en los resultados en trminos de tiempo del parto, induccin
hasta el parto, la necesidad de oxitocina, o lascomplicaciones.
Un 2008 ECA de 205 mujeres que comparan oral (20 mcg cada hora para un mximo de 4 dosis
hasta 3 contracciones en 10 minutos) y misoprostol vaginal (25 mcg cada 4 horas hasta que
Bishop> 7) encontrado que el grupo oral tuvo una tasa mayor de los partos vaginales a las 12
horas (74,4% vs. 25,5%) y una menor tasa de taquisistolia (0% vs. 11,3%), pero ms nuseas
(11% vs. 0%). Este estudio estuvo limitado debido a que el personal era no cegado y la dosis
total promedio de misoprostol fue mayor en el grupo oral (180 mcg mcg vs. 50).
Una revisin sistemtica de 2009 incluy 9 estudios (2937 mujeres) la comparacin de una
dosis baja de misoprostol oral (de 20 a 25 mcg) a dinoprostona (PGE), El misoprostol vaginal, y
la oxitocina. Dos de los ensayos compararon misoprostol oral y de dosis baja vaginal y se
encontr que la va oral result en una menor taquisistolia uterina con cambios en la FCF.
Pocos estudios han utilizado el misoprostol en el caso de RPM. Un ECA abierto de 150 mujeres
con RPM a trmino compar misoprostol vaginal (25 mcg cada 6 horas x 4 dosis) con el manejo
expectante, seguido de la oxitocina (induccin) si el parto no comenz. El grupo de misoprostol
tena un tiempo de latencia ms corto para lograr la labor de parto (9,4 vs. 15,8 horas), la
contratacin ms corto para el plazo de parto (18,9 vs 27,5 horas), una tendencia hacia un
menor uso de oxitocina, y menor CS.
Un ECA de 758 mujeres compar la dosis baja de misoprostol (25 mcg) oral (Bishop> 6) con
dinoprostona vaginal (Obispo 6) en pacientes con ruptura de membranas> 34 semanas de
gestacin. No hubo diferencia en CS y las tasas de parto vaginal, pero hubo una tendencia
hacia el misoprostol que requiere menos oxitocina, menos uso de epidural, y menos
CS por la falta de progreso. El misoprostol tambin pareca ser ms eficaz que la dinoprostona
en el entorno de un cuello uterino desfavorable, mientras que la oxitocina pareca ser ms
eficaz que el misoprostol en un cuello uterino favorable. Por desgracia, el tamao de muestra
suficiente predeterminada de 1.890 mujeres para proporcionar resultados significativos no
poda ser alcanzado debido a la falta de financiacin. Estudios ms grandes con un nmero
suficiente se requieren para completar el anlisis.
Recomendaciones
16. Misoprostol puede ser considerado un agente seguro y efectivo para la induccin de
la labor de parto con membranas intactas y en un paciente hospitalizado.
17. Misoprostol no debera ser usado en el manejo de nacimiento vaginal desus de
haber tenido una cesarea por lo que incrementa el riesgo de ruptura uterina.
18. Oxitocina no debera empezar antes de 4 horas de la ltima dosis de misoprostol.
Indicaciones prcticas
Misoprostol es ms eficaz que la PGE para lograr parto vaginal y los resultados en un menor
uso epidural pero ms taquisistolia uterina.
PGE1 y PGE2 reducen las tasas de cesrea en un cuello uterino desfavorable.
Las vas oral y vaginal tienen una reduccin similar de las tasas de cesrea. La va oral
necesita ms estimulacin con oxitocina pero la ruta vaginal tendr ms taquisistolia
La dosis vaginal inferior ( 25 mcg ) tiende a necesitar ms estimulacin de oxitocina y la
dosis vaginal mayor( 50 mcg ) tiende a tener ms taquisistolia uterina.
Todas las dosis de misoprostol pueden causar taquisistolia uterina.
Se requiere el bienestar fetal antes de la administracin de misoprostol. El monitoreo
electrnico fetal debe ser realizado durante 30 minutos despus de la administracin
de misoprostol y durante 60 minutos despus de cualquier taquisistolia
Opciones para la induccin
Con un cuello uterino favorable
Amniotoma
Amniotoma puede ser un componente sencillo y eficaz de la induccin del parto cuando las
membranas son accesibles y el cuello uterino es favorable. Esta intervencin crea un
compromiso para el parto y debe ser hecho por razones convincentes y de peso. Sin embargo,
el intervalo de tiempo desde la amniotoma al trabajo establecido puede no ser aceptable para
los mdicos o a las mujeres, y en un nmero de casos, despus de la amniotoma sola, el
trabajo no se iniciar.
Las contraindicaciones incluyen placenta previa, vasa previa, e infeccin genital activa, excepto
en mujeres colonizadas con GBS. Prolapso del cordn umbilical es un riesgo de la amniotoma,
especialmente en una de alto presentacin o de presentacin inestable. Despus de que las
membranas se han roto, el proveedor de atencin debe seguir palpando la presentacin hasta
que este se encaje contra el cuello del tero para asegurarse de que no ha habido prolapso del
cordn. La cantidad, color y consistencia del fluido, as como el bienestar del feto debe ser
evaluado.
No hay estudios que comparaban amniotoma sola contra placebo. La amniotoma se puede
utilizar para la induccin cuando el cuello uterino es favorable, pero el inicio del trabajo de
parto es impredecible y a menudo requiere la oxitocina. Un meta-anlisis de 2007 Cochrane de
17 ensayos con 2566 mujeres midi la seguridad de la amniotoma y la oxitocina intravenosa
para la induccin de la labor de parto. La amniotoma sola result en un menor nmero de
partos vaginales en 24 horas luego la amniotoma ms oxitocina (RR 0,03; IC del 95%: 0,01 a
0,49). La amniotoma y la oxitocina result en un menor nmero de partos instrumentales que
con placebo (RR 0,18; 95% CI 0,05-0,58). Sin embargo, hubo ms hemorragia postparto (RR
5,5; IC del 95%: 1,26 a 24,07) e insatisfaccin materna (RR 53, IC 95% 3,32 a 846,51) con
amniotoma y la oxitocina que con PG vaginal.
Un pequeo reciente ECA de la amniotoma e inmediata infusin de oxitocina en comparacin
con amniotoma y oxitocina infusin retrasada para la induccin del parto en 123 mujeres a
trmino encontr que las mujeres en el grupo inmediato tuvieron ms probabilidad de estar
en labor establecida 4 horas despus de la amniotoma, tener una amniotoma de intervalo de
tiempo ms corto para el parto (P < 0,001), y lograr el parto vaginal dentro de las 12 horas (RR
1,5; IC del 95 %: 1,2 a 12.6). No hubo diferencia entre los grupos con respecto al modo de
parto o incidencia de taquisistolia uterina con la medicin de la frecuencia cardaca fetal
anormal. Aunque el estudio tuvo el poder suficiente para proporcionar un anlisis estadstico
adecuado, las mujeres en el grupo inmediato tenan ms probabilidades de estar satisfechos
con el proceso de induccin (RR 4,1, IC 95 %: 1,1 a 16.1) y la duracin de la labor ( RR 1,8 , IC
95% 1,0-3,3 ) .
Recomendaciones
19. Amniotoma debe ser reservada para mujeres con un crvix favorable. Se debe dar
cuidados particulares en el caso de presentacin comprometida porque hay un riesgo
de prolapso del cordn.
20. Despus de la amniotoma, la oxitocina debe ser establecida de manera temprana
para establecer la labor de parto.
Puntos de prctica
Amniotoma crea un compromiso de entrega y se debe realizar cuando la indicacin de
induccin es convincente y las razones son de peso y documentada.
La oxitocina
Oxitocina intravenosa, disponible desde 1950, ha sido el mtodo ms comnmente utilizado
de la induccin para las mujeres con un embarazo viable y el cuello uterino favorable. La
oxitocina es un pptido que se produce naturalmente en el hipotlamo posterior que se une a
los receptores uterinos para producir contracciones uterinas, pero no tiene ningn efecto
directo sobre el cuello del tero. Tiene una vida media de 5 a 12 minutos, un tiempo hasta la
concentracin plasmtica constante de 40 minutos, y una respuesta uterina en estado
Una revisin Cochrane de 2009 incluy 61 estudios (12 819 mujeres) de los mtodos de
maduracin cervical y la induccin de la labor de parto. La oxitocina sola versus
prostaglandinas vaginales se asoci con un aumento en el parto vaginal sin xito dentro de 24
horas (70 % vs. 21 %). La oxitocina frente a prostaglandinas intracervicales tambin tuvo
menos partos vaginales (51 % vs. 35 %) y el aumento en las tasas de CS (19,1 % vs. 13,7 %).
Para todas las mujeres con un cuello uterino desfavorable, independientemente del estado de
las membranas, se aumentaron las tasas de cesrea (19,0 % vs. 13,1 %, RR 1,42; IC del 95%:
1,11 a 1,82) cuando era el trabajo de parto inducido.
Indicaciones prcticas
Con PROM, la estimulacin con oxitocina es ms eficaz que la conducta expectante para
reducir infeccin materna e incrementar los partos vaginales en 24 horas, pero puede
aumentar la tasa de cesreas.
En el diagnstico de la RPM, las mujeres prefieren la induccin con oxitocina sobre el manejo
expectante.
Resumen
La tasa de induccin del parto ha aumentado significativamente desde principios de la dcada
de 1990 y contina acarrea importantes porcentaje de embarazos, la eliminacin de las
mujeres del labor de parto natural. Mientras que hay indicios para recomendar la induccin,
los embarazos prolongados siguen siendo una gran contribucin a las tasas de induccin. Los
profesionales necesitan aplicar el criterio clnico y la medicina basada en la evidencia para
justificar que la induccin es superior a la continuacin del embarazo. El beneficio de induccin
sobre la continuacin de un embarazo no es siempre claro, pero el mdico tiene algunas
herramientas para evaluar la probabilidad de un parto vaginal exitoso. El clnico debe
considerar todas las herramientas disponibles para optimizar un proceso seguro hacia el logro
de un parto vaginal exitoso.