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1. DATOS DE IDENTIFICACION.
Nombre: E.M.A.A
Edad: 39 aos
Sexo: Masculino
Lugar y fecha de nacimiento: Morazn, 26 febrero de 1975
Estado civil: Soltero
Escolaridad: No escolarizado
Profesin u oficio: Oficios del hogar
Religin: Cristiano catlico
Lugar de procedencia: Cantn El Tabln, municipio de Sociedad,
departamento de Morazn.
Fecha de ingreso: Viernes 11 de julio de 2014
181676
Expediente:
2. MOTIVO DE CONSULTA.
Me ha cado tristeza
3. ENFERMEDAD ACTUAL.
Paciente masculino, ya conocido en este centro hospitalario desde
26/10/10 con diagnstico de esquizofrenia paranoide, consulta en esta
ocasin con historia de ms o menos un ao de inicio de humor
4. EPISODIOS PREVIOS.
Afirma haber estado ingresado en 2 ocasiones anteriores, siendo el
ltimo de ellos el 7/11/11 con una estancia hospitalaria de 7 das.
5. TRASTORNOS SOMATICOS.
Lumbalgia crnica sin tratamiento.
6. ESTRS PSICOSOCIAL.
Conyugal: Niega compromiso matrimonial y extramatrimonial
Paternidad: Manifiesta no haber tenido hijos
Otras relaciones interpersonales: Paciente refiere mantener buenas
relaciones con sus padres siempre estn cuidndome, y el resto de su
familia ah paso jugando con mis sobrinos por ratos
Laboral: Paciente manifiesta estar desempleado no puedo trabajar
porque me duelen las rodillas y la espalda
Situaciones ambientales: Paciente manifiesta no haber cambiado de
domicilio en los ltimos meses
Financiero: Refiere dependencia econmica de su hermana me siento
intil porque no les puedo ayudar con nada en los gastos de la casa
Legal: Manifiesta no haber tenido problemas legales
libre
escuchando
msica
viendo
televisin
me
estaba
Cuidado
personal
supervivencia:
Paciente
viste
ropa
8. HISTORIA PERSONAL.
1. Perodo prenatal, nacimiento e infancia
Periodo prenatal: Desconoce datos sobre el estado de salud de su madre
durante su embarazo.
Nacimiento y perodo neonatal: Parto hospitalario, desconoce otros
datos. No present deformidades ni traumatismos.
2. Niez
Afirma no haber estudiado por decisin de sus padres, mantuvo buenas
relaciones con sus vecinos. No tuvo problemas de conducta.
3. Adolescencia y edad adulta joven
Educacin: Nunca asisti a la escuela. No aprendi a leer ni a escribir.
Ocupacin: Se dedic a la agricultura desde muy temprana edad, le
ayudaba a mi pap en la milpa. A los 20 aos de edad emigr a Estados
Unidos donde trabaj por 13 aos de albail. Actualmente se encuentra
desempleado y se dedica a oficios del hogar.
Vida Familiar: Las relaciones con los miembros de su familia son buenas.
Vida sexual: Manifiesta haber tenido 2 parejas sexuales, su primera
relacin sexual fue a los 19 aos y actualmente no tiene pareja.
Vida social: Mantiene relaciones cordiales con sus vecinos con quienes
ocasionalmente se rene a hablar o para ver algn partido de ftbol.
Edad adulta: Paciente afirma que inici a fumar cigarrillos a los 14 aos
y abandon ese hbito hace 5 aos. No consume bebidas alcohlicas ni
drogas.
9. HISTORIA FAMILIAR.
Paciente vive con su padre de 65 aos de edad, su madre de 60 aos,
una hermana de 33 aos y con 3 sobrinos. Todos en aparente buen
estado de salud y con quienes mantiene buenas relaciones
interpersonales. Tiene 3 hermanos de 43, 25 y 21 aos, quienes viven
en Estados Unidos y con los que mantiene comunicacin
ocasionalmente.
FAMILIOGRAMA
65
39
43
60
33
11
25
21
cabello
color
negro,
sin
depresiones
ni
13. DIAGNSTICO.
DIAGNSTICO MULTIAXIAL: CIE-10.
cd.
Posibilidades a descartar.
F33.2
cd.
Trastorno depresivo
F32.2
recurrente, episodio actual
Problemas relacionados
10.3
a transiciones en el ciclo
de vida
incapacidad (Z73.6)
Enfermedad fsica crnica
10.4
DIGNOSTICO MULTIAXIAL CON LA DSM-IV
EJE I: Trastornos clnicos.
F20.0 Esquizofrenia tipo paranoide.
F33.2 Trastorno depresivo mayor, recidivante grave sin sntomas
psicticos.
EJE II: Trastornos de la personalidad.
Z03.2 Ningn diagnstico
EJE III: Enfermedades mdicas
Ninguno
EJE IV: Problemas psicosociales y ambientales
Problemas relativos a la enseanza: Analfabetismo
Problemas laborales: Desempleo
EJE V: Evaluacin de la actividad global
14. TRATAMIENTO.
Observacin
Antidepresivos (Sertralina)
Sedantes, neurolpticos (Clorpromazina)
Benzodiazepinas (Clonazepam)
UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA
PSIQUIATRIA II
CICLO II 2014
HISTORIA
CLNICA PSIQUITRICA
ALUMNOS:
ALBERTO MAGAA, SARA PATRICIA