Laporan Kasus

Katarak et causa Trauma Kimia Oculi Dekstra

Oleh:
Anak Agung Dewi Adnya Swari
11.2014.142

Pembimbing :
dr. Saptoyo Argo Morosidi, Sp.M

Fakultas Kedokteran UKRIDA

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata
Periode 05 September s/d 08 Oktober 2016
RS Family Medical Center (FMC), Sentul

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT MATA
Rumah Sakit Family Medical Center-Sentul
Tanda Tangan
Nama

: Anak Agung Dewi Adnya Swari

NIM

: 11-2014-142

Dr. Pembimbing : dr. Saptoyo Argo Morosidi, Sp.M

-------------------

STATUS PASIEN
I.

IDENTITAS
Nama
Tanggal Lahir
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku
Pekerjaan
Pendidikan
Alamat
Tanggal Pemeriksaan

: Tn. FA
: 24 Mei 1991
: 25 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Jawa
: Satpol PP
: SMA
: Padurenan RT 005 RW 010
: 20 September 2016

II.
ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 20 September 2016 pukul 18:10 WIB
Keluhan Utama:
Pengelihatan mata kanan buram sejak tiga bulan yang lalu.
Keluhan Tambahan:
Pasien merasa pusing, mata silau dan seperti ada yang mengganjal pada mata kanan.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh penglihatan mata kanan buram seperti melihat asap sejak tiga bulan
yang lalu akibat terkena cairan kimia saat bekerja. Pasien mengeluh nyeri, rasa terbakar, dan
terdapat gumpalan darah seperti ada yang mengganjal pada mata kanan dekat hidung. Pasien
dibawa ke RS Cibinong, untuk mendapat pertolongan pertama di IGD RS Cibinong dan

dirawat inap selama satu hari. Pasien mengatakan tidak mengingat pengobatan apa saja yang
telah didapat pada saat itu. Pasien diperbolehkan pulang dengan membawa obat tetes mata.
Namun satu bulan terakhir penglihatan mata kanan semakin buram. Penglihatan buram yang
dirasakan pasien terjadi perlahan-lahan. Pasien juga merasakan pusing, mata silau, dan
merasa seperti ada yang mengganjal pada mata kanan sejak satu minggu yang lalu. Keluhan
seperti nyeri, berwarna merah, berarir dan seperti rasa terbakar disangkal pasien. Pada mata
kiri pasien tidak terdapat keluhan. Pasien memutuskan untuk pergi berobat ke dokter spesialis
mata.
Riwayat Penyakit Dahulu
Umum
1. Asthma
: tidak ada
2. Alergi
: tidak ada
3. Diabetes Melitus
: tidak ada
4. Hipertensi
: tidak ada
Mata
1. Riwayat sakit mata sebelumnya : ada
2. Riwayat penggunaan kaca mata : tidak ada
3. Riwayat operasi mata
: tidak ada
4. Riwayat trauma mata sebelumnya: ada
Riwayat Penyakit Keluarga:
Penyakit mata serupa
Penyakit mata lainnya
Riwayat pemakaian kacamata
Diabetes melitus
Hipertensi
Asthma
Alergi

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak SMP dengan menghabiskan 6 batang rokok
sehari.
III.PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda Vital

: Baik
: Compos Mentis
: Tekanan Darah
Nadi
Nafas
Suhu
B. STATUS OPTHALMOLOGIS
OD

: 110/80 mmHg
: 80 x/menit
: 20 x/menit
: Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN

OS
3

0.08 Ph: 0.125

C 0.75 x 25o 0.2-1
Tidak dilakukan
Nyeri tekan (-)
Hematom (-)
Lagopthalmus (-)
Ektropion (-)
Entropion (-)
Hiperemis (-)
Edema (-)
Sekret purulen (-)
Folikel (-)
Papil (-)
Sikatriks (-)
Sekret serous (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-)
Perdarahan (-)
Pinguekuela (-)
Pterigium (-)
Corpus alienum (-)
Jernih
Permukaan rata
Infiltrat (-)
Sikatriks (-)
Ulkus (-)
Edema (-)
Dalam
Warna coklat
Bulat
Letak sentral
Refleks pupil langsung dan tak

Visus
Koreksi
TIO
Palpebra

Konjungtiva Superior dan

inferior

Konjungtiva Bulbi
Kornea

COA
Iris
Pupil

langsung :+/+

Tidak dilakukan
Nyeri tekan (-)
Hematom (-)
Lagopthalmus (-)
Ektropion (-)
Entropion (-)
Hiperemis (-)
Edema (-)
Sekret purulen (-)
Folikel (-)
Papil (-)
Sikatriks (-)
Sekret serous (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-)
Perdarahan (-)
Pinguekuela (-)
Pterigium (-)
Corpus alienum (-)
Jernih
Permukaan rata
Infiltrat (-)
Sikatriks (-)
Ulkus (-)
Edema (-)
Dalam
Warna coklat
Bulat
Letak sentral
Refleks pupil langsung dan tak
langsung : +/+

Keruh
Baik ke

1.0

Lensa
Gerakan bola mata
segala arah

Tegas
Orange
Tidak ada
2:3
0.3
+
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Jernih
Baik ke segala arah

Funduskopi
Batas
Warna
Ekskavasio
Rasio arteri : vena
C/D Ratio
Reflex Makula
Eksudat
Perdarahan
Sikatriks
Ablasio

Tegas
Orange
Tidak ada
2:3
0.3
+
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
4

Lapang pandang dalam

batas normal

Tes Konfrontasi

Lapang pandang dalam

batas normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Slit Lamp
OD : tampak kekeruhan pada lensa kanan

OS : Tidak tampak kelainan

V. ANJURAN PEMERIKSAAN
Pemeriksaan tonometri
Tes fluorescein
Pemeriksaan USG
VI.

RESUME
Seorang laki-laki usia 25 tahun datang dengan keluhan utama mata kanan buram seperti

melihat asap sejak tiga bulan yang lalu akibat trauma kimia sewaktu bekerja. Penglihatan
buram dirasakan semakin lama semakin bertambah secara perlahan-lahan sejak satu bulan
yang lalu. Pasien merasakan pusing, mata silau, dan merasa seperti ada yang mengganjal
pada mata kanan sejak satu minggu yang lalu. Pada mata kiri pasien tidak ada keluhan.
Dari status oftalmologis didapatkan :
OD
0.08 Ph: 0.125
C 0.75 x 25o 0.2-1
Keruh

Visus

OS
1.0

Koreksi
Lensa

Jernih

VII. DIAGNOSIS KERJA

Katarak et causa trauma kimia OD
VIII. PENATALAKSANAAN
Medika Mentosa:
Gentamisin salep 0,1% sebanyak tiga kali sehari
Hidrokortison salep 1% sebanyak tiga kali sehari

 Atropine sulfat 1% diteteskan satu tetes tiga kali sehari

Vitamin obat diteteskan pada mata kedua mata setiap satu hari satu tetes
Non Medikamentosa:
Rujuk ke spesialis mata untuk penanganan lebih lanjut.
Edukasi:
Menggunakan alat pelindung diri seperti safety goggles terutama saat bekerja.
Berhenti merokok setiap hari.
Jika terjadi trauma kimia, segera lakukan irigasi daerah yang terkena trauma kimia
untuk menghilangkan dan melarutkan bahan yang mengakibatkan trauma atau
mencegah terjadinya penyulit yang berat. Pembilasan dilakukan dengan memakai
garam fisiologik atau air keran yang mengalir selama mungkin dan paling sedikit
antara 15-30 menit.
IX.

PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Fungsionam

OCULI DEXTRA (OD)

: ad Bonam
: Dubia ad Bonam

OCULI SINISTRA (OS)

ad Bonam
Dubia ad Bonam

Ad Sanationam

Dubia ad Bonam

Dubia ad Bonam