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FORMULARIO PSICOLGICO DE INFORMACIN BSICA

I.

DATOS GENERALES

Nombre y Apellidos:

___________________________________________________

Sexo: Femenino _____ Masculino _____


Lugar de Nacimiento:

___________________________________________________

Fecha de Nacimiento: Da _____ Mes _____ Ao _____


Estado Civil: ___________________ Lateralidad Manual: _________________________
Domicilio y telfono Actual: __________________________________________________
Nivel acadmico / profesin: _________________________________________________
Oficios: _________________________________________________________________
Pasatiempos: ____________________________________________________________
Deportes: _______________________________________________________________
Fuma? Si_____ No _____ Cuntos cigarrillos? __________________________
Ingiere bebidas alcohlicas? Si_____ No _____ Si respondi que s, especifique:
_______________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________
II.

ANTECEDENTES CLNICOS y PSICOLGICOS:

Tiene usted alergias? Si _____No _____ cuales?________________________


Toma algn medicamento? Si _____No _____ para qu diagnstico? ______________
________________________________________________________________________
Cuales
enfermedades
de
la
infancia
ha
sufrido?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Ha sido intervenido quirrgicamente alguna vez? Si_____ No _____ Si respondi
que s, especifique:________________________________________________________

Se ha hospitalizado por crisis de "nervios? Si_____ No _____


Marque con una "x", si en su vida ha presentado alguno(s) de los siguientes:
Insomnio _____ Comerse las uas _____ Pesadillas _____ Maltrato fsico _____
Escuchar voces _____

Miedos o fobias _____

Ver cosas extraas _____


Intento suicida _____

Mareos o desmayos _____


Tartamudez _____

Clico y/o diarrea tensional _____


Orinarse en la noche

Golpes en la cabeza _____

_____

Accidentes ______
Caminar dormido ______

Hablar dormido _____

Fiebres _____

Convulsiones _____

Consumo de drogas

_____

Ganas de morir _____ Problemas de aprendizaje _____Repitencia escolar _____


Asma_____ Estreimiento ____Sudoracin en las manos ____ Tic nervioso _____
Cuntos aos tena cuando ingreso a la escuela?_______________________________
Edad del primer noviazgo? _______ Edad de la primera relacin sexual? ___________
Ha pasado dificultades con la ley? No _____ Si _____ De que tipo?_______________
Ha sufrido alguna catstrofe natural o guerra?

Si_____

No _____

Si respondi

que s, especifique: ________________________________________________________

III.

INFORMACION FAMILIAR:

Nombre del padre: ________________________________________________________


Edad: _____ Nivel acadmico: _____________ Ocupacin actual: __________________
Tipo de relacin que usted sostiene con su padre, describa:________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Nombre de la madre: _____________________________________________________

Edad: _____ Nivel acadmico: _____________ Ocupacin actual: __________________


Tipo de relacin que usted sostiene con su madre, describa:________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Estado civil de sus padres:
Separados_____
anterior,

Casados_____

Divorciados _____

Unin libre _____

Nunca vivieron juntos _____ Otra situacin _____

Si contest lo

distinto de casados y unin libre, explique segn su percepcin, el motivo de la

separacin: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________
Cuntos hermanos tiene? _____
mujeres? _____

cuantos son varones? ____

cuantas son

que posicin ocupa usted, en el orden de nacimiento de su familia

nuclear?_____________

Escriba el nombre del hermano(a) con quien usted se lleva

mejor explique la razn: ____________________________________________________


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________________________________________________________________________
Quien fue el encargado(a) de su crianza? _____________________________________
Escriba el parentesco:

___________________________________________________

Cree usted que sus padres tienen un hijo(a) favorito(a)?

Si _____ No _____

Si su

respuesta es afirmativa, escriba su nombre: ____________________________________


Son cristianos sus padres?

Si _____ No _____

usted?

Si _____ No _____

Especifique de que religin____________________________________________

Qu opina usted de sus padres? conteste sin convencionalismos por favor:


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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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Tiene hijos o hijas? Si _____ No _____

Cuntos? ______

Describa las
satisfacciones
vividas
en su rol de madre o padre:
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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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Describa los mayores problemas que ha enfrentado en su rol de madre o padre:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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Existen antecedentes de alcoholismo en su familia? Si _____ No _____

Si respondi

que s, especifique: ________________________________________________________


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Existen antecedentes de maltrato fsico, verbal o

psicolgico en su contexto familiar?

Si _____ No _____ Si respondi que s, especifique: _____________________________


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Se han presentado casos de depresin u otra enfermedad mental en su familia?
Si _____ No _____ cules?_________________________________________________
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Cunteme una historia feliz o divertida vivida en familia:
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Cunteme una historia feliz o divertida vivida con otras personas:
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Firma: _______________________________________

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