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MINISTRIO DA SADE

Secretaria de Vigilncia em Sade


Departamento de Vigilncia Epidemiolgica

SRIE A. NORMAS E MANUAIS TCNICOS

Braslia/DF
2011

11 Medidas para Reduzir a Transmisso


do M. Tuberculosis

A TB pulmonar e a TB larngea so classificadas como doenas de transmisso area


e requerem medidas administrativas, ambientais e de proteo individual que diminuam
o risco de transmisso da doena.
Todo ambiente onde circulam pacientes que produzam aerossis contendo Micobacterium tuberculosis oferece algum risco de transmisso. Destacam-se como foco das
medidas de controle o domiclio do paciente, seu local de trabalho e as unidades de
sade nas quais atendido (em nvel ambulatorial, emergencial e hospitalar), alm de
instituies de longa permanncia, como prises, albergues ou casas de apoio. Para diminuir o risco de transmisso da TB preciso ter em conta alguns pressupostos:
A transmisso da tuberculose se faz por via respiratria, pela inalao de aerossis
produzidos pela tosse, fala ou espirro de um doente com tuberculose ativa de vias
areas, salvo rarssimas excees.
Quanto maior a intensidade da tosse e a concentrao de bacilos no ambiente e
quanto menor a ventilao desse ambiente, maior ser a probabilidade de infectar
os circunstantes.
Com o incio do tratamento adequado e o uso correto de medicamentos antiTB
em pacientes infectados com cepas sensveis, a transmissibilidade diminui rapidamente em duas a trs semanas. Portanto, a prioridade na instituio das aes
preventivas deve ser dada aos pacientes com maior risco de transmissibilidade,
que so aqueles no diagnosticados (sintomtico respiratrio) ou nos primeiros
dias de tratamento.
Ocorrendo infeco pelo bacilo da tuberculose, as pessoas com maior risco de
adoecer so aquelas com a imunidade comprometida.

11.1 Polticas para o controle da infeco tuberculosa em servios de sade e de longa permanncia
Segundo a OMS, devem ser elaboradas polticas para controle da infeco tuberculosa em unidades de sade, prises e instituies de sade de longa permanncia
(GRANICH et al., 1999; WHO, 2009; TELLES; KRITSKI). Compete s coordenaes
nacional, estaduais e municipais dos programas de controle da TB desenvolver um plano
que inclua:

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Preparao dos recursos humanos para esse fim.


Adequao fsica da unidade de sade s normas de controle de infeco (adequao da moblia e reforma/construo na unidade de sade, quando necessrias).
Incluso do monitoramento da TB doena e infeco recente na rotina de avaliao de sade ocupacional para profissionais de sade PS, do sistema prisional e
em diferentes tipos de unidades de longa permanncia.
Engajamento da sociedade civil por meio de polticas informativas e de mobilizao social na adoo de medidas de controle de infeco e o monitoramento de
tais aes.
Elaborao de uma agenda de pesquisas adequada s caractersticas regionais, e
conduo de pesquisas operacionais.
Monitoramento e avaliao da aplicabilidade e do cumprimento das medidas de
controle de infeco por TB.

11.2 Medidas de controle em instituies de sade


A magnitude do risco de transmisso da tuberculose difere de uma instituio para
outra e, em uma mesma instituio, de um ambiente para outro.

O primeiro passo para melhorar a biossegurana institucional em tuberculose designar uma ou mais pessoas responsveis por elaborar e monitorar um plano de controle de
infeco de TB adaptado s condies da instituio, com auxlio dos responsveis pelo
Programa Estadual/Municipal de Controle da Tuberculose. Para que o plano de controle
funcione, a comisso de controle da tuberculose dever trabalhar com alguns objetivos:
Avaliar a incidncia de tuberculose doena entre os PS da instituio.
Avaliar a prevalncia e a incidncia de infeco tuberculosa latente ILTB entre
os PS da instituio.
Identificar focos de possveis surtos de ILTB recente.
Avaliar os locais de maior risco de infeco por TB.
Identificar os locais que devam dispor de salas de procedimento e isolamentos
com proteo adequada para TB.

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Proteger os PS e os pacientes de se infectarem por Micobacterium tuberculosis em


ambientes de atendimento sade deve ser uma atividade que faa parte do controle de
infeco da unidade (FELLA et al., 1995; ROTH et al., 2005; YANAI et al., 2003; COSTA
et al., 2009). Toda instituio de sade ou de longa permanncia deve avaliar a presena
e a magnitude do problema da TB e, em caso positivo, considerar a instituio de medidas especficas para seu controle.

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Avaliar a disponibilidade e a qualidade dos equipamentos de proteo individual


EPI contra TB oferecidos aos PS.
Avaliar o perfil de resistncia de M. tb na instituio.
Estabelecer protocolos de diagnstico, isolamento e tratamento para a TB
na instituio.
Acompanhar o cumprimento das recomendaes estabelecidas.
Providenciar efetivo tratamento preventivo antiTB nos recm-infectados.

11.2.1 Medidas administrativas


consenso que as medidas administrativas, isoladamente, so as mais efetivas na
preveno da transmisso da TB. Analisando-se o percurso do bacilfero e o seu tempo
de permanncia nos diferentes locais da unidade devem-se propor mudanas na organizao do servio, treinamento dos profissionais e reorganizao do atendimento.
Essas providncias, alm de pouco onerosas, tm grande efeito na reduo do risco de
transmisso da doena.
As medidas de controle de transmisso dividem-se em trs categorias: administrativas, tambm chamadas
gerenciais, de controle ambiental (ou de engenharia) e proteo respiratria.

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As medidas administrativas visam:

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Desenvolver e implementar polticas escritas e protocolos para assegurar rpida


identificao, isolamento respiratrio, diagnstico e tratamento de indivduos
com provvel TB pulmonar.
Proporcionar educao permanente dos profissionais de sade para diminuir o retardo no diagnstico de TB pulmonar e promover o adequado tratamento antiTB.

As medidas efetivas que devem ser institudas so:


Diminuir a demora no atendimento e na identificao dos sintomticos respiratrios SR. A triagem deve ser feita na chegada do paciente, inquirindo-o sobre a
presena e durao de tosse, oferecendo ao SR mscara cirrgica comum, precedido de orientao sobre sua necessidade.
Estabelecer um fluxo especial de atendimento dos SR e realizao de exames (coleta de baciloscopia, exame radiolgico e outros) em todas as unidades de sade
que admitam pacientes potencialmente portadores de TB pulmonar ativa.

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Elaborar protocolo para isolamento respiratrio dos suspeitos de tuberculose


pulmonar, bem como de doentes em fase bacilfera, segundo critrios descritos
no captulo PNCT.

Papel dos Hospitais no Controle da TB


Evitar a permanncia ou internao desnecessria na instituio.
Restringir o acesso ao laboratrio, s enfermarias de isolamento respiratrio e
aos locais onde se realizam procedimentos formadores de aerossis aos funcionrios responsveis.
Nos servios ambulatoriais, reduzir o nmero de pacientes nas salas de espera
(por meio de consultas com hora marcada ou escalonadas). Evitar atendimentos
de pacientes sob suspeita de tuberculose em salas contguas com outros pacientes
portadores de imunossupresso, crianas com menos de 5 anos de idade, idosos
com mais de 60 anos de idade, ou estabelecer horrios diferentes de atendimento.
Aos servios de urgncia/emergncia aplicam-se todas as recomendaes anteriores, com particularidades decorrentes do tipo de atendimento, mantendo o suspeito de tuberculose pulmonar em isolamento respiratrio e zelando para que seu
tempo de permanncia no setor seja o menor possvel, agilizando sua avaliao
e procedendo internao em isolamento ou alta o mais rapidamente possvel.

Em todos os nveis de assistncia, orientar o paciente com o diagnstico de TB ativa e


seus familiares quanto necessidade de aderir ao tratamento diretamente observado.
Estabelecer indicadores relacionados precocidade da suspeita, do diagnstico
e da instituio das precaues (intervalo entre a admisso do paciente e a suspeita de tuberculose, intervalo entre a admisso e a instituio das precaues,
intervalos relacionados solicitao da pesquisa de BAAR no escarro, resultado
do exame, conhecimento do resultado pelo mdico assistente e introduo do
tratamento especfico).
Mediante a mensurao dos indicadores, definir medidas que assegurem sua melhora.

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Nos servios de admisso em unidades de longa permanncia, como abrigos,


asilos, clnicas psiquitricas etc., deve-se focar a triagem tambm para a possibilidade de TB ativa com realizao rotineira de radiografia do trax, baciloscopia e
cultura para micobactria para aqueles com sintomas respiratrios e/ou imagens
radiolgicas sugestivas de TB ativa, mantendo o suspeito de tuberculose em isolamento respiratrio.

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11.2.2 M
 edidas de controle ambiental (BRASIL, 2010; JENSEN
et al., 2005)
As medidas de controle ambiental incluem adaptao de mobilirio, adaptao dos espaos de atendimento com eventuais reformas ou construo de espaos adequados. Envolvem:
Escolher ambiente de permanncia de possveis sintomticos respiratrios o mais
ventilado possvel. Havendo condies, devem ser designadas reas externas para
espera de consultas.
Posicionar exaustores ou ventiladores de forma que o ar dos ambientes potencialmente contaminados se dirija ao exterior e no aos demais cmodos da instituio, contribuindo para direcionar o fluxo de ar de modo efetivo no controle da
infeco por Micobacterium tuberculosis.
Designar local adequado para coleta de escarro, de preferncia em rea externa do
servio de sade, cuidando para que haja suficiente privacidade para o paciente.
No utilizar cmodos fechados, como banheiros. Quando disponvel, identificar
ambiente apropriado para coleta de exame de escarro induzido.
Em unidades hospitalares e de emergncia, considera-se de elevada prioridade a definio de locais de isolamento respiratrio em nmero suficiente para atender demanda
da unidade. Esses locais devem dispor de renovao do ar de pelo menos seis vezes por
hora e presso negativa em relao aos ambientes contguos. Em geral, a presso negativa pode ser obtida apenas com exaustores.
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A descarga do ar exaurido deve ser direcionada para o exterior da unidade, para


locais afastados de outros pacientes, dos profissionais de sade e de sistemas de captao
de ar. Para isso, se necessrio, o exaustor pode ser conectado a um duto, para que a descarga de ar se faa a, pelo menos, sete metros de tais locais. Caso no seja vivel esse direcionamento, uma alternativa a utilizao de filtros de alta eficincia para ar particulado
(filtros Hepa High Efficiency Particulate Air), que eliminam os bacilos suspensos no ar,
permitindo que o ar seja descarregado em ambientes onde circulem pessoas.
A utilizao de luz ultravioleta (que elimina os bacilos) no ambiente s aceitvel
em equipamentos em que a lmpada UV fica embutida e o ar circulado passa por ela,
estabelecendo seu efeito esterilizador. O olho humano no pode ser exposto diretamente
a lmpadas UV devido a seus efeitos potencialmente carcinognicos, nocivos retina e
tambm pele.
Nos laboratrios onde for realizada apenas a baciloscopia do escarro, seguindo a recomendao da OMS e da Union, no imprescindvel que a manipulao dos materiais clnicos seja realizada em cabines (fluxos laminares), pois o risco de transmisso do
Micobacterium tuberculosis baixo. Nas unidades em que forem realizadas baciloscopia
e cultura para micobactria, o escarro e os demais materiais biolgicos devem ser manipulados em cabines de segurana biolgica, de padro mnimo Classe II (BRASIL, 2008).

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11.2.3 Medidas de proteo individual


O uso de mscaras (respiradores) no atendimento de SR ou pacientes com TB deve ser
feito de forma criteriosa. Muitos profissionais dedicam a esse item dos procedimentos de
biossegurana valor prioritrio, negligenciando medidas administrativas e de controle
ambiental que certamente teriam maior impacto na sua proteo. necessrio que se
estabeleam locais para a utilizao correta do respirador, o que implica barreiras fsicas
que identifiquem a partir de onde as mscaras devem ser usadas (salas de atendimento,
isolamentos etc.).
recomendado o uso de mscaras tipo PFF2, padro brasileiro e da Unio Europeia,
ou N95, padro dos Estados Unidos EUA, para profissionais de sade ou visitantes
(acompanhantes) ao entrarem em reas de alto risco de transmisso (quartos de isolamento respiratrio, ambulatrio para atendimento referenciado de SR, bacilferos e
portadores de TB com suspeita de ou resistncia comprovada aos frmacos antiTB).
O uso de mscaras cirrgicas recomendado para pacientes com TB pulmonar ou
SR em situao de potencial risco de transmisso, por exemplo: falta de estrutura de
ventilao adequada em salas de espera e emergncias enquanto aguarda definio do
caso (atendimento, resultado de exames, internao em isolamento) ou deslocamento de
pacientes do isolamento para exames ou procedimentos (nesse caso, o paciente deve ter
seu atendimento no outro setor priorizado).

Deve ser dada especial ateno aos servios que atendem grande quantidade de pacientes bacilferos para incio de tratamento, sobretudo no atendimento de doentes com
resistncia medicamentosa, em que o uso de mscaras tipo PFF2 ou N95 altamente
recomendvel para os PS. No entanto, utilizar mscaras PFF2 indiscriminadamente em
ambulatrios com casos bacilferos espordicos (menos de 50 casos por ano) pode no
trazer benefcio.
Qualquer pessoa (PS ou familiar) que entre nas enfermarias de isolamento respiratrio deve utilizar mscaras do tipo PFF2 ou N95.
necessrio treinamento especial para uso das mscaras PFF2 ou N95, uma vez que
devem ser perfeitamente adaptadas ao rosto do funcionrio. Essas mscaras podem ser
reutilizadas desde que estejam ntegras e secas.
Os profissionais do laboratrio ou aqueles que, em ambientes fechados, realizam procedimentos que promovam a formao de partculas infectantes (por exemplo: escarro

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Em servios ambulatoriais nos quais baixa a renovao do ar, recomenda-se o uso


de mscaras de proteo respiratria (tipo PFF2, padro brasileiro e da Unio Europeia;
ou N95, padro dos EUA) pelos profissionais que atendam doentes referenciados bacilferos ou potencialmente bacilferos. O uso de mscaras pelos profissionais de sade
somente durante o atendimento seria de pouca utilidade, ainda mais que, quando o paciente deixa o local de atendimento, os bacilos permanecem no ambiente por at nove
horas, dependendo de sua ventilao e iluminao.

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induzido, broncoscopias, nebulizaes em geral) devem usar mscaras PFF2 ou N95 por
ocasio da manipulao dos materiais e/ou realizao de exames.
No transporte de doentes bacilferos ou suspeitos de TB pulmonar em ambulncias,
os profissionais devem utilizar mscaras do tipo PFF2 ou N95 e os pacientes devem
utilizar mscaras cirrgicas comuns.

11.2.4 Controle da infeco tuberculosa na Ateno Bsica


Muito se tem produzido sobre o controle da TB em hospitais e ambulatrios de referncia, mas faltam recomendaes claras para unidades bsicas de sade. Considera-se
que a Ateno Bsica AB, em particular a Estratgia de Sade da Famlia, seja hoje,
no Brasil, a grande porta de entrada do paciente com TB. Parceria com a AB no sentido de integrar as aes de vigilncia em sade deve ser estimulada e priorizada pelos
Programas de Controle da Tuberculose locais. Barreiras que se referem biossegurana
so apontadas, algumas vezes, como limitadoras dessa integrao. Sobre esse aspecto
cabe ressaltar que:
As unidades de Ateno Bsica devem estar adequadas para funcionar segundo
normas de vigilncia sanitria, incluindo ventilao adequada.

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No h necessidade de ambientes especiais para atendimento dos pacientes de TB


diagnosticados nessas unidades. Com a descentralizao das aes de controle da
TB, o nmero de atendimentos/ano, na maior parte dessas unidades, no chegar
ao limite previsto, que justifique ambientes especiais.

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O fundamental trabalho do agente comunitrio de sade na identificao do SR


no domiclio diminui ainda mais a possibilidade de o bacilfero circular pela unidade sem sua prvia identificao. Atendimento em horrios diferenciados e o
oferecimento de mscara cirrgica aps identificao do SR ou do paciente com
TB pulmonar so medidas administrativas que diminuiro ainda mais o risco de
contaminao na unidade de sade.
Pacientes com boa evoluo clnica e baciloscopias de controle negativas j no
contaminam, em geral, aps duas ou trs semanas. As medidas de biossegurana
so prioritrias antes do diagnstico (em qualquer SR, mesmo em unidades que
no tratam TB, o risco j est institudo e deve ser conduzido com medidas administrativas).
O Tratamento Diretamente Observado TDO, em acordo com o paciente, dever
ser realizado, preferencialmente, no domiclio nas primeiras semanas de tratamento.

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11.3 Medidas de controle no domiclio e outros ambientes


A recomendao para a necessidade de ventilao adequada dos ambientes de moradia e de trabalho, considerando os riscos de aglomerao de pessoas em locais pouco
ventilados, deve fazer parte das orientaes gerais de sade e se aplica tanto na preveno de tuberculose quanto de outras doenas de transmisso respiratria e por gotculas.
Levar o brao ou leno boca e ao nariz quando tossir e espirrar tambm fazem parte
dessas orientaes gerais.
Ambientes pblicos e de trabalho devem seguir regras de ventilao e refrigerao
estabelecidas pela vigilncia sanitria.
Na visita domiciliar realizada por agente comunitrio de sade ou outro profissional
de sade, algumas recomendaes devem ser observadas:
Sempre questionar sobre a presena de sintomtico respiratrio no domiclio e,
em caso positivo, proceder conforme preconizado no captulo Deteco de Casos.
Orientar coleta de escarro em local ventilado.
Orientar sobre medidas gerais o SR ou paciente com TB deve cobrir a boca com
o brao ou leno ao tossir, tambm deve manter o ambiente arejado, com luz solar.
Fazer a observao da tomada dos medicamentos TDO em local bem ventilado, principalmente no primeiro ms de tratamento (porta da casa, varanda etc.).
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Em casos excepcionais, como na impossibilidade de atendimento do paciente em


ambiente externo por dificuldade de deambulao ou situaes de moradia que no propiciem a atuao do profissional em local com ventilao em nenhuma hiptese, aps
avaliao criteriosa da equipe da ESF, o agente comunitrio ou qualquer outro profissional de sade que proceda visita domiciliar pode usar mscaras PFF2 ou N95 (o que
no dever ser um procedimento de rotina). Nessas situaes, o uso de mscara se dar
na entrada do profissional no ambiente, que dever com ela permanecer at sua sada.
Atentar sempre para a adequada informao do paciente e de seus familiares quanto
necessidade desse procedimento, evitando constrangimentos e estigmatizao.

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REFERNCIAS
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Arquitetura e engenharia
em sade: normas. Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/arq/normas.htm>.
Acesso em: 3 abr. 2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual nacional de
vigilncia laboratorial da tuberculose e outras micobactrias. Braslia, DF, 2008.
COSTA, P. A. et al. Risk of mycobacterium tuberculosis infection among health care
workers in Teaching Hospital at Southeast from Brazil. Journal of Hospital Infection,
London, v. 72, n. 1, p. 57-64, 2009.
FELLA, P. et al. Dramatic decrease in tuberculin skin test conversion rate among
employees at a hospital in New York City. American Journal of Infection Control, Saint
Louis, v. 23, p. 352-356, 1995.
GRANICH, R. et al. Guidelines for the prevention of tuberculosis in health care facilities in
resource-limited settings. Geneva: WHO, 1999.
JENSEN, P. A. et al. Guidelines for preventing the transmission of mycobacterium
tuberculosisin health-care settings. MMWR Recommendations and Reports, Atlanta.
v. 54, RR-17, p. 1-141, 2005.

120

ROTH, V. R. et al. A multicenter evaluation of tuberculin skin test positivity and


conversion among health care workers in Brazilian hospitals. International Journal of
Tuberculosis and Lung Disease, Paris, v. 9, p. 1335-1342, 2005.

Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil

TELLES, M. A.; KRITSKI, A. Biosafety and hospital control. In: PALOMINO, J.;
LEO, S.; RITACCO, V. Tuberculosis 2007: From basic science to patient care. [S.l.]:
BourcillierKamps.com, 2007. Disponvel em: <www.tuberculosistextbook.com>.
Acesso em: 15 out. 2009.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). WHO policy on TB infection control in
health-care facilities, congregate settings and households. Geneva, 2009.
YANAI, H. et al. Risk of mycobacterium tuberculosis infection and disease among
health care workers, Chiang Rai, Tailand. International Journal of Tuberculosis and Lung
Disease, Paris, v. 7, p. 36-45, 2003.