ASUHAN KEBIDANAN

Pada Ny S GII P10001 UK 15-16 minggu, tunggal, hidup, mitra uterin,

letak kepala, keadaan Ibu dan Janin baik
Tanggal

: 22-10-2010

Jam

: 16.01 WIB

Tempat

: BPS Nur Aslamiah. Amd. Keb

I.

PENGKAJIAN
A.

Data Subyektif
1.

Identitas
Nama Pasien

: Ny S

Nama Suami : Tn A

Umur

: 31 th

Umur

: 33 th

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

2.

: SMP

Pendidikan : SMA

Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Pekerjaan

: I RT

Pekerjaan

: Nelayan

Alamat

: Bulurejo 2/III

Alamat

: Bulurejo 2/III

Keluhan Utama
Ibu hamil 4 bulan ingin memeriksakan kehamilannya dan Ibu
mengatakan tidak merasakan keluhan apa-apa.

3.

Riwayat Kesehatan Sekarang

Saat ini Ibu tidak menderita penyakit menular seperti (TB,
hepatitis, HIV/AIDS, dll) dan menurun (DM, Jantung, hipertensi).

4.

riwayat Kesehatan Dahulu

Ibu mengatakan sebelum hamil tidak pernah menderita penyakit
menular sperti (TB, hepatitis, HIV/AIDS, dll) dan menurun (DM,
Jantung, hipertensi).

5.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang menderita
penyakit menular (TB. Hepatitis) dan menurun.

6.

Riwayat Perkawinan
- Kawin ke

:1

- Lama kawin

: 16 th

- Umur nikah

: 21 th

7.

Riwayat Menstruasi
a.

Menstruasi
- Menarche

: 13 th

- Siklus

: 29 hari

- Lama

: 6 hari

- Dysminore

: tidak ada keluhan

- Flour Albus

: Tidak ada

- Warna/baunya

: Merah / Anyir

b.
Kawin
1.
2.

Riwayat Obstetri

Persalinan
Tmpt Penlong
BPS
Bidan

Jns
Spntn

Komp.
-

BBL
300gr

Anak

8.

H/M
H

Usia
19 th

Komp
-

Nifas
ASI Lama
+
3 th

Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT

: 24 Agustus 2010

HT

: 31 Mei 2010

Trimester I
-

Keluhan

Pengobatan

Mual-mual

- Anti mual (B6)

Pusing

- Vitamin C

Penyuluhan :

- B. Compleks

9.

Pola Kebiasaan Sehari-hari

a.

Pola nutrisi
-

Sebelum hamil : makan 2x/hari porsi dewasa dengan menu

nasi, sayur, lauk. Minum air putih 6-7
gelas/hari.

Jns
PIL

KB
lama
8 th

Saat hamil : makan 2x/hari, porsi sedang dengan menu nasi,

sayur, lauk. Minum 1 gelas susu bumil dan air
putih 6-7 gelas/hari.

b.

Pola eliminasi
-

Sebelum hamil

: BAB 1x/hari konsistensi lembek

BAK 3-4x/hari warna kuning

Saat hamil

: BAB 1x/hari konsistensi lembek

BAK 4-5x/hari warna kuning

c.

Pola aktifis
-

Sebelum hamil

: Ibu bisa melakukan pekerjaan rumah

sendiri (mencuci, memasak, menyapu).

Saat hamil

: Ibu melakukan pekerjaan rumah dibantu

mertua.

d.

Pola kebersihan diri

-

Sebelum hamil

: Ibu mandi 2x/hari, ganti baju 2x/hari

gosok gigi 2x/hari, keramas 3x/minggu.

Saat hamil

: Mandi 2-3x/hari, ganti baju 2x/hari

Gosok gigi 2x/hari, keramas 3x/minggu
Ganti CD tiap kali lembab.

e.

Pola Istirahat
- Sebelum hamil

: Tidur siang 1-2 Jam/hari

Tidur malam 7-8 Jam/hari

- Saat hamil

: Tidur siang 1-2 Jam/hari

Tidur malam 6-7 Jam/hari

f.

10.

Hubungan sexsual
-

Sebelum hamil

: Sewaktu-waktu jika suami menginginkan.

Saat hamil

: Tidak melakukan hubungan sexual

Data Psikososial
Hubungan antara suaminya dan keluarganya baik dan suami
sangat mengharapkan kehamilan ini.

11.

Data Sosial Budaya

Ibu mengatakan tidak berpantangan dalam hal makanan dan
minuman, tidak minum jamu selama hamil

B.

DATA OBYEKTIF
1.

Pemeriksaan Umum
- Keadaan Umum

: Baik

- Kesadaran

: Composmentis

- TTV
TD = 120/70

RR = 20x/mnt

= 360C

- BB sebelum hamil

: 45 kg

- BB saat ini

: 48 kg

- Lila

: 20 cm

- TB

: 155 cm

2.

= 84x/mnt

Pemeriksaan Fisik
a.

Inspeksi
- Kepala

: Kulit kepala bersih. Rambut hitam lurus.

- Muka

: Tidak ada cloasma gravidarum, tidak pucat,

tidak oedem.

- Mata

: Simetris, Konjungtiva tidak anemis,

sklera tidak ikterus.

- Hidung

: Tidak ada polip, tidak ada kelainan.

- Telinga

: Bersih, pendengaran baik tidak ada serumen.

- Mulut

: Bibir lembab, tidak ada stomatitis, bersih dan

tidak ada caries gigi.

- Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan

pembendungan vena jugularis.

- Ketiak

: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

- Payudara

: Hiperpigmentasi, puting susu menonjol payudara

bersih.

- Perut

: Pembesaran normal, sesuai usia kehamilan, tidak

ada linea alna, tidak ada bekas operasi.

- Genetalia

: Tidak ada oedema dan varisus.

- Extrimitas

: Tangan dan kaki tidak terdapat oedem.

b.

Palpasi
- Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan

pembendungan vena jugularis.

- Payudara

: Hiperpigmentasi, puting susu menonjol payudara

bersih.

- Perut

: Tidak ada masa yang abnormal disekitar perut,

pada pemeriksaan leopold di dapat.

Leopold I
TFU 12 cm bagian atas teraba bokong (empuk, tidak
melenting).

Leopold II
Teraba punggung kiri (panjang, keras)

Leopold III
Bagian terbawah teraba, kepala (bulat, keras, melenting)

Leopold IV
Tidak dilakukan karena kepala belum masuk PAP.

c.

Auskultasi
DJJ +

d.

130x/menit terdengar di puka.

Perkusi

Reflek patella +/+

3.

Pemeriksaan Panggul
Tidak dilakukan karena riwayat persalinan lalu aterm, spontan, tanpa
penyulit, BBL : 3000 gram dan hidup usia 9 tahun.

4.

Pemeriksaan Penunjang
- HB

: 11,4

- USG

:-

- Protein

:-

- Reduksi

:-

5.

Kesimpulan
GII P100010 UK 15-16 minggu, tunggal, hidup, intra uterine
letak kepala, keadaan Ibu dan Janin baik.

II.

IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH

Diagnosa : GII P100010 UK 15-16 minggu, tunggal, hidup, intra uterine
letak kepala, keadaan Ibu dan Janin baik.
Ds

: Ibu mengatakan UK 15-16 minggu, anak ke-2 dan tidak

merasakan keluhan apa-apa.
HPHT = 24 Agustus 2010
HTP

Do

= 31 Mei 2011

: Keadan Umum

: Baik

Kesadaran

: Composmentis

TTV

:
TD = 120/70
S

RR = 20x/mnt

= 360C

BB sebelum hamil

: 45 kg

BB saat ini

: 48 kg

TB

: 155 cm

Lila

: 20 cm

= 84x/mnt

Inspeksi
- Mata

: Tidak anemis, sklera tidak ikterus

- Payudara

: Puting menonjol dan hiper pigmentasi pada areola.

- Peru

: Bentuk perut lonjong terdapat linea tidak ada bekas

operasi.

Palpasi
-

Leopold I
TFU 12 cm bagian atas teraba bokong (empuk, tidak melenting).

Leopold II
Teraba punggung kiri (panjang, keras)

Leopold III
Bagian bawah teraba, kepala (bulat, keras, melenting)

Leopold IV
Tidak dilakukan karena kepala belum masuk PAP.

Auskultasi
DJJ+ 130x/menit terdengar jelas pada punggung.
III.

IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV.

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

Tidak ada

V.

INTERVENSI
Tanggal

: 22-10-2010

Jam

: 16.45 WIB

Dx

: Ibu GII P100010 UK 15-16 minggu, tunggal, hidup, intra uterine

letak kepala, keadaan Ibu dan Janin baik.

Tujuan

: Kehamilan berjalan normal dan mendeteksi dini adanya

komplikasi TM I.

Kriteria hasil : Keadaan Ibu dan Janin baik tanpa masalah apapun.

INTERVENSI
1.

Lakukan pendekatan pada klien.

R/ Pendekatan kepada klien akan terjalin kerja sama antar petugas
kesehatan dengan klien.

2.

Anjurkan Ibu untuk rutin memeriksakan kehamilannya.

R/ Pemantauan terhadap keadaan Umum Ibu dan Janin.

3.

Anjurkan Ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan gizi

seimbang.
R/ Gizi seimbang meningkatkan daya tahan tubuh Ibu dan Janin.

4.

Anjurkan Ibu untuk istirahat yang cukup.

R/ Istirahat yang cukup merelaksasikan otot-otot.

5.

Jelaskan tanda-tanda bahaya pada kehamilan.

R/ Tanda-tanda bahaya merupakan indikasi adanya bahaya dan kehamilan.

VI.

IMPLEMENTASI
Tanggal

: 22-10-2010

Jam

: 16.45 WIB

Dx

: Ibu GII P100010 UK 15-16 minggu, tunggal, hidup, intra uterine

letak kepala, keadaan Ibu dan Janin baik.

1.

Melakukan pendekatan dengan klien

-

Memperkenalkan diri

Membina hubungan terapeutik.

2.

Menganjurkan Ibu untuk memeriksakan kehamilannya

kontrik setiap 1 minggu sekali dan kembali sewaktu-waktu jika ada
keluhan.

3.

Menganjurkan Ibu unyuk

mengkonsumsi

makanan

dengan gizi seimbang, misalnya : Nasi, lauk-pauk, sayuran, buah-buahan

dan susu.
4.

Menganjurkan
mengurangi aktivitas berat.

Ibu

untuk

istirahat

yang

cukup,

5.

Menjelaskan kepada klien tentang tanda-tanda bahaya

pada kehamilan antara lain; pusing, penglihatan kabur, bengkak, kejang,
pendarahan, keluar cairan dari jalan lahir yang berbau air ketuban.

VII.

EVALUASI

Tanggal

: 22-10-2010

Jam

: 16.45 WIB

Dx

: Ibu GII P100010 UK 15-16 minggu, tunggal, hidup, intra uterine

letak kepala, keadaan Ibu dan Janin baik.

S : Ibu mengatakan telah mengerti dengan penjelasan yang telah diberikan

bidan.
O : Ibu bisa mengulang penjelasan yang telah diberikan bidan.
A : Ibu GII P100010 UK 15-16 minggu, tunggal, hidup, intra uterine
letak kepala, keadaan Ibu dan Janin baik.
P : Anjurkan Ibu kontrol 1 bulan lagi dan sewaktu-waktu jika ada keluhan.