HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

1. FICHA PERSONAL
Nombre..
Edad
Estado Civil
Nivel Educativo.
Direccin y telfono..
2. MOTIVO DE LA CONSULTA

3. DATOS GENERALES
A. Datos Familiares
Profesin del padre.. Edad..
Profesin de la madre.. edad
Numero de Hnos.edades
Descripcin del padre y su actitud hacia el paciente

..
Descripcin de la madre y su actitud hacia el paciente

 Problemas familiares mas importantes

Ambiente familiar durante la infancia

Relaciones con los padres durante la infancia

Castigos

Educacin religiosa

Educacin sexual

Otros datos

 Nivel educativo

.
Trabajo actual.
.
Grado de satisfaccin en el trabajo
.
Relaciones con los compaeros de trabajo

Problemas laborales

Aspiraciones profesionales y sociales

Trabajos anteriores

Ingresos, problemas econmicos, otros

B. Topografa Social
Frecuencia de contactos sociales

Criterios de seleccin de estos contactos

Numero de amistades

 Importancia subjetiva de la
amistad

.
Facilidad para establecer nuevas relaciones y conservarlas

...
Dificultad en las relaciones sociales

Miedos sociales

Ocupacin del tiempo libre

Alguna persona actualmente le perturba

Alguna persona que cree que la ayuda o la ayudara

Otros datos

C. Intereses Y Motivaciones
En que ocupa la mayor parte del tiempo

 Que suele hacer en sus das libres

Como le gusta divertirse

Que temas o problemas le interesan ms

.
En que lugar se encuentra mas a gusto y en que situaciones

Que persona es mas importante en sus vida

Cuales son sus preocupaciones mas importantes

Que espera de los dems

Que cosa deseara que cambiaran en sus vida

Cual es su mayor ilusin

Otros datos

D. Sexualidad y Pareja
Estado
.
Instruccin sobre el sexo

Miedos y sentimientos de culpa respecto al sexo

Problemas menstruales o genitales

Descripcin de la pareja

Relaciones sexuales actuales, Satisfactorias o no, problemas

especficos

.
reas de compatibilidad con la pareja

reas de incompatibilidad con la pareja

 Nivel de comunicacin

Compaero ideal

Hijos. Problemas con los hijos

Que piensa su pareja de su problema

Tendencia sexual

Experiencias sexuales previas. Grado de satisfaccin

Experiencias extramatrimoniales. Grado de satisfaccin

Experiencias extramatrimoniales. Grado de satisfaccin

Otros datos

F. Problemas Obsesivos
Tiene ideas que no es capaz quitarse de la cabeza

Se le presentan ideas absurdas o desagradables

Existen cosas que se siente obligado a hacer o de lo contrario se siente

nervioso

Es supersticioso

Hay pensamientos que trata de evitar a toda costa

.
Repite numerosas veces una tarea

G. Patologa Orgnica Y Psicosomtica

Enfermedades importantes padecidas

 Enfermedades que padece actualmente

Enfermedades en los otros miembros de la familia

Siente actualmente alguna molestia fbica. Cuales

Diagnsticos, tratamientos anteriores y evolucin.

H. Cuestionarios

4. ANALISIS CONDUCTUAL
a. Delimitacin de las conductas problema
-descripcin por el paciente de lo que pasa

-Evolucin. Cuando y como empez. Mejoras y empeoramientos. A que lo

atribuye el paciente. Tratamientos anteriores.

-Gravedad. Como afecta al paciente y su medio

b. Lnea Base
Frecuencia

Ritmo De aparicin

Duracin

Latencia

Intensidad

c. Determinantes ambientales
Estmulos condicionados EC o ED. Lugar, personas, horas

Contingencias ambientales

Factores especialmente agravantes y aliviantes.

d. Conductas Instrumentales
Que hace cuando se presenta el problema

 Que hace para resolver el problema

Que piensa sobre su problema

Que resultados espera

e. Descripcin operativa del problema

5. RECOGIDA COMPLEMENTARIA DE DATOS

-registros

-Entrevistas con familias conocidas

-Cuestionarios especficos

6. Hiptesis explicativa y plan de tratamiento

se establecer una o varias hiptesis explicativas del cuadro del paciente y, en funcin de ellos,
se diseara un plan de tratamiento, especificando objetivos, secuencias y tiempos.

7. EVOLUCIN
a. Escala subjetiva de sntomas

b. Registros objetivos

c. Ejecucin o no del plan previsto. Incidencias

d. Replanteamiento del caso

e. Alta, motivos y condiciones

8.SEGUIMIENTO