ADENOMIOSIS

La adenomiosis, denominada previamente endometriosis interna, es una

patologa benigna que se define por la presencia de tejido endometrial
(glndulas endometriales y corion citgeno) en el miometrio. Afecta
esencialmente a mujeres de 30-49 aos y suele manifestarse por
hemorragias y dolor plvico, pero tambin puede ser asintomtica y
descubrirse en una pieza de histerectoma. Se ha sugerido su papel en la
infertilidad. Los progresos de las pruebas de imagen deberan mejorar el
diagnstico preoperatorio.
Se describen 2 formas de adenomiosis: una focal, localizada (adenomiosis
de Cullen), que se presenta como pequeos focos, ndulos endometriales
en el espesor del miometrio, alguno de los cuales puede ser de mayor
tamao, mal delimitado y sin cpsula, lo que puede orientar en el
diagnstico diferencial en comparacin con el mioma intramural, y una
forma difusa, la ms frecuente, en la que el tero se encuentra aumentado
de tamao y en la que se puede apreciar mltiples criptas glandulares
pequeas (2-8 mm) que infiltran el miometrio alrededor de la cavidad
(miometrio paracavitario) el lugar ms frecuente es la pared posterior del
tero y con un engrosamiento significativo de la zona de unin.

ANATOMA PATOLGICA
Aspectos macroscpicos
Una pieza de histerectoma con adenomiosis puede tener un tamano y
peso normales, sobre todo si las lesiones son discretas (o superficiales).
En la mayora de los casos sintomticos, el tero est aumentado de
volumen, bien por un engrosamiento parietal difuso o bien por lesiones
focales con un aspecto seudotumoral que puede simular al de los
leiomiomas (adenomiomas).
Este aumento de tamano se relaciona ms con una hipertrofia del msculo
liso que con los propios islotes endometrisicos. Esto explica el aspecto
macroscpico, que en ocasiones es caracterstico al corte: la hipertro-fia es
heterognea, mal delimitada, fasciculada, con el msculo liso separando
focos grisceos de endometrio, de aspecto petequial y a veces qustico, que
pueden contener un lquido hemorrgico (Fig. 1).
Figura 1. Aspecto macroscpico de
una
adenomiosis.
Hiper-trofia
adenomiomatosa heterognea, de
aspecto
fasciculado,
con
focos
grisceos microqusticos.

El aspecto de los adenomiomas

es distinto al de un leiomioma,
que es un ndulo bien delimitado,
tambin fasciculado, pero ms
firme y blanquecino, abombado al
corte.

Aspectos microscpicos
El diagnstico histolgico suele ser sencillo si se iden-tifican los islotes de
tejido endometrial que disocian los fascculos musculares lisos del
miometrio (Fig. 2). Sin embargo, en un estado normal, la unin entre el
endome-trio y el miometrio no est claramente definida (ausencia de
membrana basal) y a menudo se encuentran glndulas endometriales (con
estroma) en la parte ms superficial del miometrio; en tal caso, suele
utilizarse el trmino de adenomiosis superficial.
Se han propuesto distintos criterios para definir la pro-fundidad en el
miometrio a partir de la que se puede hablar de adenomiosis. Uno de estos
criterios es la dis-tancia hasta la que se admite la presencia de endometrio
en el miometrio y por encima de la cual se puede hablar de adenomiosis.
Esta profundidad de penetracin puede expresarse en porcentaje de grosor
del miometrio y se ha sugerido el umbral arbitrario del 25%. Es ms
corriente medir esta profundidad de manera absoluta a partir de la unin
endometrio-miometrio. En una pieza de histe-rectoma, la mayora de los
patlogos aceptan el umbral de 2,5 mm. En un estudio en el que se ha
evaluado la profundidad de la adenomiosis en cortes de reseccin histeroscpica, se ha propuesto un umbral de 2 mm . Este umbral influira en la
sintomatologa y el tratamiento. Las mujeres que tienen una adenomiosis
profunda (penetra-cin endometrial > 2 mm) tienen ms dolores plvicos y
anemia que las dems. Por otra parte, son refractarias a la reduccin
endometrial, al contrario que aqullas con una adenomiosis superficial.
Figura 2. Aspecto microscpico
de una adenomiosis. Islotes de
adenomiosis
(asteriscos)
que
separan
los
fascculos
musculares lisos del miometrio.

Los islotes de adenomiosis estn

constituidos
por
dos
componentes:
glndulas
endometriales y estroma (corion
citgeno). En la mayora de los
casos, el componente glandular
es quiescente e inactivo, a
diferencia de la endo-metriosis, donde a menudo es funcional y responde al
ciclo hormonal. Esto puede explicar las presentaciones clnicas diferentes: la
adenomiosis provoca sntomas relacionados esencialmente con el aumento
de tamao del tero, mientras que los sntomas de la endometriosis se
relacionan con la descamacin del endometrio. Sin embargo, pueden
producirse modificaciones: las glndulas pueden ser focalmente secretoras
y el corion puede sufrir una transformacin decidual en caso de gestacin.
El msculo liso que est en contacto con estas lesiones es hiperplsico y a
veces adopta un aspecto nodular.
Conviene saber identificar dos situaciones particulares para no establecer
un diagnstico errneo. La primera es una dificultad diagnstica cuando las
estructuras glandulares son poco numerosas, incluso estn ausentes. En tal
caso, el aspecto es el de ndulos de estroma endometrial que infiltra el

miometrio y se puede observar tejido endometrial en las luces vasculares.

Estos aspectos pueden hacer que se establezca por error el diagnstico de
sarcoma del estroma endometrial. En esta situacin, hay dos criterios tiles
para el diagnstico de adenomiosis: las lesiones son difusas en la mayora
de los casos y no existe tumor macroscpico. La segunda situacin no es
infrecuente y consiste en la asociacin de adenomiosis con un
adenocarcinoma endometrial, sobre todo de tipo endometrioide. Los islotes
de adenomiosis colonizados por la proliferacin carcinomatosa pueden
interpretarse err-neamente como focos infiltrantes, lo que falsea el estadio
de la enfermedad. Adems, se pueden desarrollar lesiones de hiperplasia
atpica, incluso de adenocarcinoma, en un autntico foco de adenomiosis.
ETIOLOGA Y PATOGENIA
Se han sugerido dos teoras respecto a la aparicin de la adenomiosis.
La primera consiste en la invaginacin de la parte profunda del endometrio
a travs de los fascculos de las fibras musculares lisas de escasa resistencia
a lo largo de los conductos linfticos. Esto se debera a traumatismos
uterinos (antecedentes quirrgicos u obsttricos) y los fac-tores hormonales
(estrgenos, progesterona, tamoxifeno) facilitaran el desarrollo de estas
lesiones, con un papel de promotores.
La segunda teora sugiere una metaplasia de implantes mllerianos situados
en la zona de unin entre el endometrio y el miometrio. Las anomalas de
esta zona (hiperplasia muscular lisa con distorsin de la arqui-tectura
normal y prdida de funcin) predispondran a la infiltracin del tejido
endometrial.

EPIDEMIOLOGA
Epidemiologa descriptiva
Es difcil precisar la prevalencia de la adenomiosis, por-que los resultados
varan en la literatura entre el 5 y el 70%, con un promedio del 40%. Esto se
relaciona con la sensibilidad de los patlogos a la hora de buscar los
criterios diagnsticos, en ocasiones difciles, en las piezas de histerectoma.
Tambin existe un sesgo en las series de casos relacionadas con las
indicaciones de la histerecto-ma (menorragias dolorosas u otras causas).
Por ejemplo, el anlisis histolgico de las piezas de histerectoma rea-lizada
por prolapso o cncer en mujeres mayores de 55 anos muestra la
presencia de adenomiosis en el 20% de los casos. Por lo tanto, la
adenomiosis tambin est presente en mujeres asintomticas.
Epidemiologa etiolgica
La adenomiosis afecta sobre todo a mujeres de 35-50 aos de forma
espordica, aunque tambin se ha sugerido una predisposicin familiar.
Los traumatismos uterinos durante una cesrea, una histeroscopia
quirrgica, un raspado o una miomectoma son los factores de riesgo
clsicos.
La paridad tiene un papel controvertido. Las grandes multparas tienen un
riesgo mayor debido a los trau-matismos obsttricos, pero las nuligestas

tambin estn expuestas, sobre todo si son mayores e infrtiles. La adenomiosis se suele asociar con el envejecimiento natural del tero.
El hiperestrogenismo relativo en caso de menarquia precoz, de ciclos cortos
o anovulatorios, es un factor de riesgo. Por otra parte, el efecto
seudoestrognico del tamoxifeno utilizado como tratamiento adyuvante del
cncer de mama favorecera la aparicin de la adenomio-sis e incluso su
reactivacin en mujeres menopusicas. Esta hiptesis se ve respaldada por
un modelo experimen-tal murino, en el que la administracin de tamoxifeno
en cras de ratn provocaba la aparicin de una adeno-miosis en todos los
casos. Por el contrario, el efecto hipoestrognico del tabaco reducira el
riesgo.
Despus de la menopausia, las lesiones uterinas de ade-nomiosis persisten,
pero dejan de ser sintomticas. No hay datos epidemiolgicos respecto a las
consecuen-cias de una hormonoterapia sustitutiva en pacientes con
antecedentes de adenomiosis, pues los estudios se cen-tran esencialmente
en la endometriosis externa. Sin embargo, se han descrito casos aislados de
adenocarci-noma endometrioide desarrollados a partir de focos de
adenomiosis en mujeres que haban recibido un trata-miento hormonal
sustitutivo de larga duracin.
Clnica
La adenomiosis es una patologa frecuente de las mujeres durante la edad
frtil y puede ser asinto-mtica, descubrindose de forma fortuita.
Sntomas
La adenomiosis es asintomtica en alrededor de un tercio de los casos. Su
sintomatologa inespecfica se limita a un sndrome doloroso plvico
refractario a los analgsicos habituales y a trastornos hemorrgicos. Puede
diagnosticarse en el contexto de un estudio de la infertilidad y,
excepcionalmente, por una complicacin obsttrica.
Hemorragias genitales
Las menorragias se describen en el 50-60% de los casos. Aparecen de forma
progresiva y pueden acompanarse de metrorragias en el 20% de los casos.
Si existen dificultades diagnsticas, pueden cuantificarse de forma simple,
objetiva y reproducible utilizando el pictograma de Higham y Janssen. Este
mtodo semicuantitativo se basa en el nmero de tampones o compresas
higi-nicas utilizadas durante la menstruacin, as como en su
impregnacin. Se atribuye un valor de 1-20 en cada cambio y se anota en el
pictograma. Al final de las mens-truaciones, la suma de los puntos permite
obtener la puntuacin definitiva. Si es superior a 100, predice una
menorragia definida por una prdida de sangre menstrual superior a 80 ml,
con una sensibilidad del 86-97%. Sin embargo, la especificidad vara segn
los estudios (8-89%) y el carcter retrospectivo o prospectivo de la recogida
de datos. Esta puntuacin puede ser til en una misma paciente para
evaluar el efecto de los tratamientos.
Dolor

El dolor plvico es crnico, en ocasiones cclico y con una recrudescencia

mensual. El ritmo menstrual permite distinguirlo del dolor de origen
digestivo, vesical o muscu-loesqueltico. Sin embargo, no se describe de
una forma nica y las pacientes pueden referirlo como calambres, o como
un punetazo intermitente sin causa desencade-nante evidente.
La dismenorrea se produce en el 30% de los casos y reflejara una
adenomiosis profunda. Corresponde a un dolor plvico cclico simultneo de
la menstruacin. A menudo es secundario y aparece varios anos despus
de la menarquia.
El 3% de las pacientes refieren dispareunia, aunque es probable que est
subestimada. Por lo general, se trata de una dispareunia profunda que se
manifiesta por dolor provocado durante las relaciones sexuales. Puede
revelar una adenomiosis aislada, pero hay que buscar localizaciones
endometrisicas profundas, sobre todo una afectacin de los ligamentos
uterosacros y del tabique rectovaginal.
Infertilidad
Debido a la edad habitual
multiparidad, la adenomiosis
exploracin de la infertilidad,
presencia no debe hacer que
infertilidad.

de su aparicin y a los antece-dentes de

pocas veces est en el primer plano en la
al contrario que la endometriosis externa. Su
se olvide el estudio etiolgico completo de la

Sin embargo, una autntica adenomiosis puede ser el nico factor de

infertilidad en las mujeres de edad fr-til. Puede constituir un obstculo para
la implantacin por trastornos anatmicos, inflamatorios, inmunolgicos u
hormonales (cf supra).
Complicaciones obsttricas
La descripcin de complicaciones obsttricas asociadas a una adenomiosis
proviene de series de casos aislados. Se trata esencialmente de embarazos
extrauterinos, ano-malas de la insercin de la placenta (previa, accreta),
hemorragia del parto, e incluso de ruptura uterina. Sin embargo, no se debe
descartar un origen iatrognico rela-cionado con los antecedentes
quirrgicos.
Exploracin fsica
La exploracin fsica consiste en realizar una palpacin abdominal, una
exploracin del cuello uterino con esp-culo y un tacto vaginal. El tacto
rectal puede ser til para buscar una endometriosis profunda asociada.
El tacto vaginal combinado con la palpacin abdominal muestra por lo
general un tero aumentado de volumen, duro, fibroso y de contornos
irregulares, en ocasiones sen-sible en el perodo menstrual. En el 65% de los
casos, la exploracin fsica es estrictamente normal [45] . Se pueden

observar signos relacionados con las patologas asocia-das, como el mioma

uterino y, en menos ocasiones, la endometriosis externa. La clnica por s
sola slo permite establecer el diagnstico en el 3-26% de los casos.
El mioma uterino constituye el principal diagnstico diferencial de la
adenomiosis. La sintomatologa es comn a las dos entidades. La asociacin
frecuente de la adenomiosis con el leiomioma dificulta la atribucin de cada
sntoma a una entidad particular. Al contrario que la adenomiosis, el tero
polimiomatoso se presenta como un tero aumentado de volumen, de
contornos irregulares y con una superficie abollonada. Algunos autores han
pro-puesto una orientacin diagnstica clnica teniendo en cuenta la edad,
la paridad, el peso y la intensidad de los sig-nos clnicos, pues la
adenomiosis suele afectar a mujeres jvenes, multparas, con un bajo ndice
de masa corpo-ral y con una sintomatologa intensa, pero la eficacia de
estos criterios es escasa en comparacin con las pruebas de imagen.
La adenomiosis pocas veces se asocia a una endometriosis externa o
profunda (15%). En el tacto rectal, se puede observar una infiltracin del
tabique rectovaginal, de los ligamentos uterosacros, una endometriosis del
fondo de saco de Douglas o una adhesin rectouterina.
MTODOS DIAGNSTICOS
El diagnstico definitivo se lleva a cabo en el estudio histolgico de las
piezas de histerectoma (fig. 1), aunque se est realizando una tentativa
seria de diagnstico preoperatorio mediante las biopsias miometriales y el
diagnstico por la imagen (ecografa transvaginal y resonancia magntica).
A pesar de que la adenomiosis se presenta en el 5-70% de las pacientes y
que se asocia hasta en un 80% de los casos con miomas, los informes de
ultrasonografa raramente informan de adenomiosis. En este sentido, el rol
de las imgenes en la evaluacin de estas pacientes perimitir establecer
una aproximacin diagnstica, determinar la profundidad y la extensin de
la penetracin del miometrio y monitorizar la evolucin de las pacientes que
reciban terapia conservadora.
1. La ecografa transvaginal (ETV) no solamente permite identificar
claramente el endometrio, sino tambin el miometrio, y puede diagnosticar
con gran precisin la enfermedad uterina benigna.
En la adenomiosis, algunos autores8 consideran la ETV una modalidad
diagnstica razonablemente eficaz en su diagnstico, con una sensibilidad
del 80% y una especificidad del 74% en la adenomiosis difusa, y del 87 y el
98%, respectivamente, para la forma focal.
Adems, la ETV ha demostrado ser un mtodo efiicaz en el diagnstico
diferencial entre un mioma y una adenomiosis. As, la adenomiosis focal
afecta preferentemente al miometrio posterior; en cambio, los miomas no
tienen tal localizacin preferente. El lmite entre la lesin y el miometrio
subyacente no est bien definido, y la anatoma normal de la zona a
menudo se ve interrumpida por la adenomiosis, hecho que distingue a sta
de los miomas, que suelen tener bordes definidos. Se puede afirmar, pues,
que, en general, los miomas se definen claramente como masas
identificadas fcilmente, mientras que la adenomiosis es un proceso

infiltrativo difuso. Adems, en el caso de la adenomiosis, en su interior

existen reas anecoicas de 2 a 8 mm (quistes miomtricos), con frecuencia
en ubicacin subendometrial y que corresponden a las criptas glandulares
endometriales dilatadas, que aparecen y desaparecen durante el ciclo
menstrual y que le dan un aspecto tpico de miometrio poliqustico en
panel de abeja (fig. 2) o como manchas de leopardo, mientras que los
miomas, aunque pueden experimentar una degeneracin qustica, no es
ste un fenmeno comn. Son tambin frecuentes en la adenomiosis.
- La presencia de calcificaciones que dejan sombra acstica.
- Ndulos ecognicos (en caso de adenomiosis localizada).
- Estriaciones lineales.
- Seudoengrosamiento del endometrio.
Agrandamiento
uterino
difuso.
La
presencia
de
endometrio
intramiometrial, generalmente localizado en el rea corporal, da al tero un
aspecto globuloso, aumentando su volumen y reduciendo su reflectividad.
- Engrosamiento de la pared posterior.
- Cavidad excntrica.
- Aunque los focos de adenomiosis no presentan variaciones cclicas
superponibles a las del endometrio, es posible observar, al final del ciclo,
una corona ecognica endometrial que, en ocasiones, puede rellenar las
microcavidades.
En definitiva, la ETV se revela como un buen mtodo diagnstico de
deteccin de la adenomiosis, pero dado que la visualizacin de las criptas
glandulares en el interior del endometrio es inconstante, la ETV slo tendr
un valor positivo en su diagnstico.
2. Ecografa Doppler color transvaginal. Las caractersticas del Doppler
color ante una adenomiosis son un aumento de la vascularidad por el ndice
de resistencia vascular (IR) moderado dentro del miometrio (IR = 0,56
0,12), mientras que el IR de las arterias uterinas muestra una disminucin
del valor comparado con mujeres control. El Doppler color es til para
diferenciar la adenomiosis de los tumores malignos uterinos, ya que tanto
para el IR como para la velocidad mxima se han identificado diferencias
estadsticamente significativas entre ambas enfermedades. Sin embargo, no
se han observado diferencias significativas entre la adenomiosis y los
miomas, aunque se ha evidenciado una ligera diferencia en la velocidad
mxima.
3. Por otro lado, diversos estudios han demostrado que la exactitud de la
resonancia magntica (RM) en el diagnstico de la adenomiosis es del 85
al 90%, con una sensibilidad y una especificidad entre el 86 y el 100%.
Los hallazgos por RM caractersticos de adenomiosis son:
Engrosamiento focal o difuso de la zona de unin mayor a 12 mm medido
en corte sagital y pequeas imgenes redondeadas en su seno,
hiperintensas en las series potenciadas en T2, algunas de ellas con halo
hipointenso a su alrededor y sin captacin de contraste, y otras sin este halo
caracterstico, que dan la imagen de quistes subendometriales.

 Las reas observadas de baja intensidad de seal corresponden a

hiperplasia del msculo liso que acompaa las glndulas endometriales
ectpicas.
Algunos de los focos de mayor intensidad que se observan dentro de reas
de baja intensidad en el miometrio corresponden a dilatacin qustica de
glndulas endometriales; tambin a estriaciones lineales radiadas que
representan invasin directa de la basal del endometrio al miometrio.
Focos brillantes en T1, que corresponden a reas de hemorragia.
Por lo general, tero aumentado de tamao.
Otros signos de adenomiosis incluyen pobre definicin de los bordes entre
el miometrio normal y anormal, ausencia relativa de efecto de masa y forma
elptica.
Bazot et al compararon la ETV con la RM en el diagnstico de la adenomiosis
y las correlacionaron con el estudio histopatolgico, y llegaron a la
conclusin de que la ETV es tan eficiente como la RM en el diagnstico de
adenomiosis en mujeres sin mioma asociado, al tiempo que la RM podra
recomendarse para pacientes con leiomioma asociado.
Otros mtodos diagnsticos que pueden tener validez son:
La histeroscopia.
La histerosalpingografa, que permite detectar el signo de Dionisi
(contorno de la cavidad uterina con bordes en borla o en nebulosa).
Kitawaki y otros autores sealan que la deteccin de la aromatasa P-450
protena, en la biopsia simple de endometrio, se correlaciona fuertemente
con la presencia de endometriosis o adenomiosis.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se establecer, fundamentalmente, con aquellas otras entidades mioma
uterino y tero hipertrfico que tienen en comn la existencia de un tero
aumentado de tamao y que pueden asociarse a hipermenorrea.
Tambin se diferenciar la adenomiosis de la hipertrofia idioptica del
miometrio, que es un engrosamiento difuso del miometrio, de ms de 20
mm de espesor, que produce un abombamiento simtrico del tero y en el
que, histolgicamente, no se encuentran otras alteraciones uterinas, como
leiomiomas, adenomiosis o miometritis. La hipertrofia idioptica es causa de
dolor y alteraciones menstruales.
Tambin se establecer el diagnstico diferencial con aquellos cuadros
capaces de producir un cuadro de algia pelviana crnica cclica, tales como:
Endometriosis: es la ms frecuente, y est presente hasta en un 15-40%
de lipopolisacrido (LPS) por algia pelviana crnica. La endometriosis es
considerada como una enfermedad distinta de la adenomiosis.
Malformaciones genitales.
Presencia de un dispositivo intrauterino (DIU), sin olvidar otros cuadros
causantes de dolor pelviano (p. ej., enfermedad inflamatoria pelviana).
Tambin, con el adenocarcinoma endometrial y con la contraccin
miometrial.

TRATAMIENTO
En la adenomiosis el tratamiento de eleccin es la histerectoma cuando se
trata de pacientes sobre 35 aos que han completado su familia. As como
tambin en pacientes jvenes con sntomas incapacitantes o con tero que
crece rpidamente, esta ciruga tambin est indicada como tratamiento y
como diagnstico. La va vaginal es la preferida si lo permite el tamao del
tero y no existen otras anormalidades plvicas.
La preservacin o la extirpacin de los ovarios debe ser basada en el
anlisis individual de cada caso y debe ser decidida tomando en cuenta
factores, tales como la edad de la paciente y la presencia o ausencia de
patologa anexial. En la mujer premenopusica que slo tiene sntomas
menores, la posibilidad de anormalidades
endometriales o de un fibromioma submucoso debe ser eliminada con
raspado uterino diagnstico y el uso de analgsicos. En mujeres jvenes en
edad reproductiva y con deseos de procreacin, se puede considerar la
enucleacin de un adenomioma encapsulado.
En la terapia mdica: se puede utilizar los agonistas GnRH como son: El
acetato de Leuprolide de depsito aplicando una dosis 3.75 mg
intramuscular mensualmente o Goserelina a dosis 3.6 mg subcutneo
mensualmente Nafarelina a dosis de 200 a 400 mg intranasal dos veces al
da; todos por un perodo de 6 meses.
Estos preparados tienen las ventajas de producir amenorrea secundaria,
disminucin del tamao del adenomioma y algunos casos reportados de
concepcin posterior a esta terapia. Las desventajas son los efectos del
hipoestrogenismo como son: los bochornos y la sequedad vaginal,
desmineralizacin de huesos reversible en un 3%, se debe usar calcio
complementario a dosis de 1500 mg diarios, vitamina D 400 UI diariamente
y el uso de contracepcin por los menos 6 semanas de iniciada la terapia y
por el tiempo necesario.
Quimioterapia: se han ensayado diversos regmenes de hormonas
sexuales en mujeres con sntomas y otros datos que se suponen son
debidos a la adenomiosis. La mayor parte de tales intentos han sido
totalmente intiles. Los anticonceptivos orales no son recomendados, por lo
general acentan el dolor o la hemorragia.
Radiacin: en teora la radiacin plvica es suficiente para suspender la
produccin hormonal ovrica, lo que aliviar por completo los sntomas de la
adenomiosis, y puede considerarse dicha teraputica en una mujer
premenopusica con contraindicacin mdica al tratamiento quirrgico
mayor. En la prctica actual, rara vez acontece esta combinacin de
circunstancias.