HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS: (Directa, indirecta, mixta)

1.1. FILIACION
Nombre: Vilca Tapia Ana Adriana
Edad: 63 aos
Sexo: femenino
Raza: mestizo
Lugar de nacimiento: Puno
Lugar de procedencia: Puno
Domicilio actual: Calle Azoguini N 112
Grado de instruccin: Superior
Estado civil: divorciada
Ocupacin: ama de casa
Religin: cristiana
Idioma: espaol, quechua, aymara e ingles
Fecha de ingreso: 08/04/16
Modo de ingreso: emergencia
Persona responsable: Milagros Sucasaca Vilca (hija)
Cama: 1
Fecha de elaboracin de historia clnica: 22/04/16
2.2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: 15 das
Episodio actual: en tratamiento
Forma de inicio: insidioso
Curso de la enfermedad: progresivo
Sntomas y signos principales:
Ortopnea
Edema en abdomen
Trastorno del sensorio
Relato cronolgico:
Paciente refiere que el da mircoles (07/04/16) en la tarde se cay accidentalmente
de su cama al sentirse dbil y confundida, pero al no haber nadie que la asista y al
no tener fuerza para pararse se qued sentada en el suelo. Horas ms tarde, llega
su hija (nico familia que vive con la paciente) que la encuentra en el suelo y la
asiste inmediatamente. Hija de paciente refiere que su madre presentaba cansancio
al vestirse, desorientacin en tiempo y que no poda dormir en posicin horizontal y
que por ello duerme semisentada. Al da siguiente, los sntomas se exacerbaron
motivo, por el cual es trasladada al servicio de emergencia de EsSalud el 08/04/16 a
horas 12:17 donde se le diagnostica insuficiencia cardiaca descompensada,
fibrilacin auricular controlada, desnutricin pluricarencial, enfermedad cardiaca
crnica y trastorno del sensorio. Posteriormente, es evacuada al servicio de
cardiologa, en el que se le diagnostica: fibrilacin auricular controlada, estenosis
mitral artico-moderada y celulitis en miembro superior. En consecuencia, se decide
su hospitalizacin.
Actualmente, la paciente se encuentra en el servicio de medicina, cama 1,
recibiendo como tratamiento: warfarina, furosemida, digoxina, espinolactona,
omeprazol y ceftriaxona, con lo que se logr estabilizarla y posterior mejora
evolutiva.
2.3 FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito: hiporexia
Sed: oligodipsia
Orina: normal
Color: amarillo-mbar volumen:520ml Frecuencia:3
Deposiciones:

Auentes desde hace

Sueo:11 das
Sudoracin: regular
Variacin de peso: 5kg
Estado de nimo: depresivo
2.4 ANTECEDENTES:
Personales:
Generales:
Vivienda:
Material de construccin: material rustico piso: segundo techo: calamina
N habitaciones: 3
N personas: 2
Agua (X ) luz (X ) desage (X ) crianza de animales(x)
Residencias anteriores: Puno
Ocupaciones anteriores: Puno
Vestido (de acuerdo o no a la estacin): de acuerdo a la estacin
Higiene:si
Alimentacin: N de comidas: 3
Hbitos nocivos:
Ninguno
Grupo sanguneo: O+
Fisiolgicos:
Antecedentes prenatales:
Gestacin (patologas): ninguna
Antecedentes posnatales:

Parto: natural aparentemente normal a termino

N de parejas sexuales: 1
Antecedentes Gineco-obstetricos:
Menarqua: no recuerda
Fecha de ultima regla: hace 18 aos
aproximadamente
Menopausia: hace 18 aos
N de gestaciones (1 ) Nacidos a trmino (1)
Hijos vivos: (1)
Fecha de ultimo parto: 10 de marzo de 1990
Intervenciones quirrgicas gineco-obstetricas: no
Patolgicos: (que, cuando, donde, resultados, tratamiento y cumplim. del
mismo)
Enfermedades congnitas : no refiere
Enfermedades de la infancia y adolescencia: enfermedad cardiaca
Enfermedades de la juventud y adultez: insuficiencia cardiaca
Intervenciones quirrgicas: ninguna
Eliminacin de parsitos: NO
Alergia medicamentosa (tipo de reaccin alrgica): NO
Intoxicaciones: Ninguna
HTA ( ) DM ( ) TBC ( ) Asma ( ) Hepatitis B ( ) Fiebre tifoidea ( )
Familiares:
Pareja: DM tipo 2
III. EXAMEN CLINICO
3.1 EXAMEN GENERAL
Funciones vitales
Temperatura: 37.5C
Frecuencia respiratoria: 19 rpm
Frecuencia cardiaca: 51 lpm
Pulso: 54
Presin arterial: 86/50 Hmmg
Somatometria: Peso: 38 kg Talla:1.55cm IMC: 15.8 kg/m2

Aspecto General
Paciente en decbito dorsal pasivo, regular estado general, mal estado de
nutricin, regular estado de hidratacin, facies lgida , grado de enfermedad
avanzado, signo destacado oleada. Tipo constitucional normolineo , orientado en
tiempo, espacio y persona.
Piel
Color trigea, temperatura tibia , elasticidad disminuida., anormalidades ninguna
Uas
Color modaro, forma ovaladas, estras longitudinales, llenado capilar mayor de 2s.
Sistema piloso
Color negro, sequedad, no presenta fragilidad., distribucin ginecoide.
Tejido celular subcutneo
Cantidad aumentado, distribucin central, sin tumoraciones ndulos, presenta
edema en regin abdomminal
Sistema Osteomioarticular
Columna:sin desviaciones ni deformaciones
Sistema linftico no adenopatias
3.2 EXAMEN REGIONAL:
Cabeza
Crneo: Forma: normocfalo Tamao: mesaticefalo cabellos (caractersticas):
pequeos, negros , de buena implantacin, secos, frente con marcadas lneas de
expresin
Parpados: sin edemas
Ojos: pterigion en ambos ngulos del ojo
Pupilas: isocoricas y fotorreactiva
Reflejo fotomotor ( +) Reflejo consensual (+ ) Reflejo acomodacin (+ )
Nariz: vas areas permeables
Odos: ------Boca: libre abertura bucal
labios: simtricos, resecos, delgados y
movibles
Dientes: dentadura incompleta
Encas: palidez
Mucosa oral: palidez
Lengua de loro o seca
Cuello
Longitud: 8cm
Forma: cilndrica
Movilidad: pasiva
Frmito carotideo
Mamas
Simtrico y de tamao pequeo
Trax y pulmones
a) Inspeccin
Inspeccin esttica
Inspeccin dinmica
Tipo de respiracin: respiracin peridica de Cheyne Stokes
Frecuencia respiratoria:19 lpm
Amplitud: aumentada
b) Palpacin
Amplexacin: normal VV: aumentadas
c) Percusin:
Sonoridad en 2/3 superiores de ambos hemitorax
Matidez en 1/3 inferior de ambos hemitorax
d) Auscultacin:
murmullo vesicular ausente en1/3 inferior de hemitorax izquierdo
Cardiovascular
Regin del cuello
Frmito carotideo
Regin precordial
Inspeccin: latido apexiano amplio e intenso.

Palpacin: latido diagonal (desplazado hacia abajo y a la izquierda)

Auscultacin:
Ruidos cardiacos arritmicos
Soplo sistlico en foco artico y mitral artico grado III/VI
Regin Examen del pulso arterial perifrico: pulso magnus
Examen del sistema venoso
Abdomen
Inspeccin
Abdomen en batracio
Auscultacin
Ruidos hidroaereos disminuidos
Palpacin
Blando, depresible y tibio
Percusin
Sonoridad timpnica en todo el abdomen
Signo de la oleada(+)
EXAMEN BIOQUMICO
Hipocalcemia (0.95)
Hiponatremia (129)
ECOGRAFA:
Microlitiasis bilateral, proceso inflamatorio
Proceso inflamatorio agudo vs crnico renal bilateral
HEMOGRAMA:
Tiempo de protrombina aumentado, pero que ha ido disminuyendo paulatinamente
EXAMEN INMUNOLOGICO:
PCR aumentado (1.4)
EXAMEN MICROBIOLGICO
P. Aeruginosa
Sensible a: amicacina, aztreonam, cefepima, ceftazidima, ciprofloxacina,
gentamicina, imipenem, levofloxacina, meropenem y nitrofurantoina.
Resistente a: ampicilina, cefazolina, cefoxitina, ceftazidima, cefuroxima y
nitrofurantoina.
RADIOGRAFIA DE TORAX:
CARDIOMEGALIA
EKG:
Fibrilacin auricular,
EXAMEN DE ORINA:
Infeccin urinaria
DIAGNOSTICO:

Enfermedad coronaria crnica controlada

ICC compensada
FARVC
Estenosis mitral y aortica
Ulcera por presin gstrica
Desnutricin pluricarencial

TRATAMIENTO:
Dieta blanda
Warfarina
Furosemida
Espirinolactona
Omeprazol
Ceftriaxona
Digoxina