AKADEMI KEBIDANAN

BORNEO MEDISTRA
BALIKPAPAN

Nama
Nim
Tempat Praktek
Pembimbing
Tanggal

: Sri Nuri Mulyani

: 13.11.078.15401.079
: BPM Bidan Suryati, Amd
Keb
: Eny Mayasari Dewi
S.SiT.M.Kes
: 02 Februari 2016
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGIS PADA KELUARGA
BERENCANA (KB)
PADA NY.R P2002 A000 AKSEPTOR KB SUNTIK 3 BULAN
Hari/Tanggal :Rabu/ 03-02-2016
Pukul
:19.10 Wita
Ruangan
:Kebidanan
LANGKAH I
PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama Klien
Umur
Suku
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

: Ny. R
: 25 Tahun
: Madura
: Islam
: SD
: IRT
: Km. 05

B. Data Subyektif
a. Alasan kunjungan

Nama Suami : Tn.i

Umur
: 27 Tahun
Suku
: Madura
Agama
: Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang

: Ibu mengatakan ingin memakai

Kb Suntik 3 bulan sesuai
jadwal

1. Riwayat Menstruasi
Menarche
Siklus
Lamanya
Banyak
Konsistensi
Warna
HPHT
Dismenorhea
Bau
Flour Albus
2. Riwayat Perkawinan
Kawin ke
Lama perkawinan
Umur saat pernikahan
pertama

: 14 Tahun
: 28 hari
: 6 hari
: 2-3 kali ganti pembalut
: Bergumpal
: Berwarna merah kehitaman
: 15-12-2015
: tidak
: Amis
: Sedikit
:1
: 6 Tahun
: 19 Tahun

3. Riwayat Obstetri dan Ginekologi yang lalu

1.

Tanggal
Lahir/Usia
Anak
10-08-2011

Usia
Kehamil
an
39
minggu

2.

8-11-2014

39
Minggu

No

Tempat
Persalinan

Jenis
Persalinan

RS

Spontan
pervaginam

BPM

Spontan
Pervaginam

Penolong
Persalina
n
Bidan

Bidan

Komplikasi
Ibu

Anak

JK

Tdk
ada

Tdk
ada

LakiLaki

Tdk
ada

Tidak
ada

Lakilaki

PB
(cm)
48
cm
47

Bayi
BB
(gr)
2.900
gr
2.800
gr

Nifas
Keadaan

Keadaan

Lactasi

Sehat

Normal

Sehat

Normal

ASI
EKSKLUS
IF
ASI
EKSKLUS
IF

Apakah sedang menyusui

: Ya
Tumor ginekologi
: Tidak ada
Operasi ginekologi yang pernah dialami
: Tidak ada
Penyakit kelamin
: Tidak ada
o G.O
: Tidak ada
o Sipilis
: Tidak ada
o Herpes
: Tidak ada
o Keputihan
: Tidak ada
Perdarahan tanpa sebab yang jelas
: Tidak ada
4. Riwayat Medis Sebelumnya
Sedang mendapat pengobatan jangka panjang : Tidak ada
Saat ini sedang menderita penyakit kronis
: Tidak ada
5. Riwayat KB Sebelumnya
Dalam dua tahun terakhir apakah ada memakai kontrasepsi : Ada
Bila ya, jelaskan masing-masing
Alasan Berhenti Efek samping
Lama
No
Metode
Metode
Pemakaian
Kontrasepsi
1
Pil
2
IUD/AKDR
Masih
Haid tidak
Suntik KB
Ingin punya
3
menggunaka
lancer
3 bulan
anak
n
4
Kondom
6. Pola hidup sehari-hari
Nutrisi
a. PolaMakan
Teratur Tidak Teratur
b. Jenis makanan yang di konsumsi
Nasi
Lauk Pauk
Sayur Buah
Susu/Teh (Minum)
c. Makanan yang di pantang
Ada
Tidak ada
d. Perubahan pola makan
Ada
Tidak ada
Jadi lebih nafsu makan
e. Alergi terhadap makanan

 Ada

Tidak ada

f. Makanan yang terakhir di makan dan jam berapa

Makan nasi ,sayur bening dan telur goreng. Pukul: 07.00 Wita
Aktivitas
a. Aktivitas sehari hari
Ibu mengatakan bekerja sebagai ibu rumah tangga seperti masak, nyapu,
membersihkan rumah, mengurus suami, dll
b. Beban kerja
Ibu mengatakan tidak ada beban kerja
c. Pola istirahat
Teratur
Tidak Teratur
d. Tidur Siang
Teratur
Tidak Teratur
e. Tidur Malam
Teratur
Tidak Teratur
Eliminasi
a. BAB
Frekuensi
: 1x sehari
Konsistensi
: Padat Lunak
Encer
Keluhan
: Ada Tidak Ada
Terakhir BAB
: Pagi
b. BAK
Frekuensi
: 4x sehari
Warna
: Jernih Keruh Kuning
Keluhan
: Ada Tidak Ada
Terakhir BAK
: Pagi
7. Riwayat psikososial
Merokok
: Tidak ada
Minuman keras
: Tidak ada
Pengertian ibu tentang efek samping alat kontrasepsi : Tidak ada
Pengaruh alat kontrasepsi dengan agama yang dianut : Tidak ada
Pengaruh alat kontrasepsi dengan hubungan suami / istri: Tidak ada
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Berat Badan
4. Tinggi Badan
5. Tanda-TandaVital
TD
Nadi
Respirasi
Suhu
6. Pemeriksaan head to toe
Inspeksi

: Baik
: Composmentis
: 55 kg
: 150 cm
: 140/90 mmHg
: 88 x/menit
: 20 x/menit
: 36,6 C

a.
b.
c.
d.

Kepala
Kulit kepala
: Tampak bersih, tidak tampak lesi
dan tidak tampak ketombe
Kontruksi rambut
: Rambut tampak Ikal sebahu,
dan berwarna hitam
Distribusi rambut
: Penyebaran rambut tampak merata dan
tidak tampak rontok
Lain lain
: Tidak ada
2.
Mata
a.
Kelopak mata
: Tidak tampak odema
b.
Konjungtiva
: Tidak tampak anemis/pucat
c.
Sklera
: Tidak tampak ikterik
d.
Lain lain
: Tidak ada
3.
Muka
a.
Kloasma gravidarum
: Tampak kloasma gravidarum
b.
Oedema
: Tidak tampak oedema
c.
Pucat / tidak
: Muka tidak tampak pucat
d.
Lain lain
: Tidak ada
4.
Mulut dan gigi
a.
Gigi geligi
: Tidak tampak gigi berlubang
b.
Mukosa mulut
: Mukosa tampak lembab
c.
Caries dentis
: Tidak tampak caries
d.
Geraham
: Tidak tampak berlubang pada
geraham
e.
Lidah
: Lidah tampak bersih
f.
Lain lain
: Tidak ada
5.
Leher
a.
Tonsil
: Tidak tampak peradangan
b.
Faring
: Tidak tampak peradangan
c.
Vena jugularis
: Tidak tampak peradangan
d.
Kelenjar teroid
: Tidak tampak peradangan
e.
Kelenjar getah bening
: Tidak tampak peradangan
6.
Payudara
a) Benjolan
: Tidak tampak benjolan
b) Nyeri tekan
: Tidak ada Nyeri tekan
c) Puting susu
: Puting tampak menonjol
d) Pengeluaran
: Tampak ada pengeluaran ASI
berwarna putih bening
7.
Abdomen
a) Pembesaran
: Tidak tampak pemesaran perut
b) Bekas luka
: Tidak tampak bekas operasi
c) Nyeri tekan
: Tidak ada nyeri tekan
d) Ballotement
: Tidak teraba
8.
Genitalia:
a) Posisi Rahim
: Normal
b) Tumor
: Tidak tampak tumor
c) Tanda-tanda peradangan : Tidak tampak tanda peradangan

d) Tanda-tanda kehamilan
e) Perdarahan
f) Varices

: Tidak tampak tanda kehamilan

: Tidak tampak perdarahan
: Tidak tampak varices

D. Pemeriksaan penunjang

: Tidak ada

LANGKAH II. INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosa
P2002 A000 dengan akseptor KB
Suntik 3 bulan

Dasar
DS : Ibu mengatakan :
1. Bernama Ny.R Usia 25 tahun
2. Mempunyai anak 2
3. Datang ke BPM Bidan Suryati Ingin Suntik KB
3 bulan sesuai jadwal
4. Sedang menyusui
5. Baru saja selesai haid
DO : Ku
:Baik
Kes
:Composmentis
Tanda-tanda vital
TD
:140/90 mmHg
N
: 88x/menit
R
: 20x/menit
S
: 36,6C
TB/BB
:150 cm/55 kg
Pemeriksaan fisik:
Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak
ikterik,Tidak ada odema pada wajah/ekstrimitas
dan tidak ada varises.

Masalah
Tekanan darah meningkat

Dasar
TD : 140/90 MmHg

LANGKAH III
MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL
Hipertensi
LANGKAH IV
MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
Pemberian terapi obat dan kondom
LANGKAH V
MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH
1. Bina hubungan yang baik dengan ibu
2. Cek kartu KB ibu
3. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu

4. Lakukan tensi ulang

5. Berikan ibu terapi obat
6. Anjurkan ibu untuk datang 3 hari lagi
7. Lakukan pendokumentasian

LANGKAH VI
PELAKSANAAN LANGSUNG ASUHAN / IMPLEMENTASI
1. Membina hubungan yang baik dengan ibu, menyapa ibu dengan ramah dan
sopan
2. Mengecek kartu KB ibu untuk memastikan jadwal Suntik KB 3 bulan tepat
pada tanggal 03-02-2016 dan baru 2 kali suntik KB 3 bulan
3. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu, bahwa tekanan darah ibu tinggi dan
ibu harus rileks terlebih dahulu agar nanti saat diulang tensinya tidak tinggi.
4. Melakukan tensi ulang 15 menit kemudian dan hasilnya tensi masih tinggi
5. Memberikan ibu obat Nifedipine untuk penurun tekanan yang dimunun 1x1
yang diminum tiap pagi
Dam memberikan ibu kondom yang digunakan saat berhubungan
6. Menganjurkan ibu untuk datang 3 hari lagi
7. Melakukan pendokumentasian pada buku KB dan rekam medic pada tanggal
03-02-2016 pukul: 19.15 Wita

LANGKAH VII
EVALUASI
Tanggal : 03-02-2015
Pukul : 19.15Wita
1. Terbina hubungan yang baik antara ibu dengan petugas kesehatan
2. Tanggal dikartu KB sudah tepat untuk suntik KB 3 bulan
3. Ibu mengerti dan tampak ibu sedang berbaring rileks
4. Hasil tensi ibu masih tinggi
5. Ibu mengerti dan bersedia untuk meminum obat dan menggunakan kondom
jika berhubungan
6. Ibu mengerti dan bersedia datang 3 hari lagi
7. Telah dilakukan Pendokumentasian dikartu KB dan buku laporan dinas

DOKUMENTASI KEBIDANAN

S : Ibu mengatakan :
1.
2.
3.
4.
5.

O:

Bernama Ny.R Usia 25 tahun

Mempunyai anak 2
Datang ke BPM Bidan Suryati Ingin Suntik KB 3 bulan sesuai jadwal
Sedang menyusui
Baru selesai Haid
Ku

:Baik

Kes
:Composmentis
Tanda-tanda vital
TD
:140/90 mmHg
N
: 88x/menit
R
: 20x/menit
S
: 36,6C
TB/BB
:150 cm/55 kg
Pemeriksaan fisik:
Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik,Tidak ada odema pada
wajah/ekstrimitas dan tidak ada varises.

A:P
-

2002

A000 dengan akseptor KB Suntik 3 bulan

Masalah potensial : Hipertensi

Kebutuhan Segera : Pemberian terapi obat dan kondom

P:
1. Membina hubungan yang baik dengan ibu dan ibu mersa lebih nyaman
2. Mengecek kartu KB ibu, Tanggal dikartu KB sudah tepat untuk dilakukan
penyuntikan lagi
3. Menjelaskan pada ibu kondisi kesehatan saat ini bahwa tekanan darah ibu
tinggi dan ibu harus rileks terlebih dahulu, ibu mengerti dan tampak sedang
berbaring dengan rileks
4. Melakukan tensi ulang 15 menit kemudian, dan hasilnya tensi ibu masih
tinggi.
5. Memberikan ibu obat Nifedipine dan kondom, ibu mengerti dan bersedia
untuk meminum obat dan memakai kondom saat berhubungan
6. Menganjurkan ibu untuk datang 3 hari lagi, ibu mengerti dan bersedia untuk
datang lagi

7. Melakukan pendokumentasian dan ditulis dikartu KB dan buku laporan dinas