Asuhan Keperawatan Pada By.

Ny R Dengan Diagnosa Medis Spina Bifida Di Ruang

Neonatal/NICU RSUD dr.H. Slamet Martodirdjo Pamekasan
Asuhan keperawatan
Tanggal MRS/jam
Tanggal pengkajian/jam
Dx medis bayi
Dx medis ibu
1. Pengkajian
A. Data subjektif
1. Identitas
a. Identitas klien
Nama bayi : By. Ny. R
Umur
: 7 Hari
Tanggal/ jam lahir : Pamekasan, 08 10 2016
Jenis kelamin
: Perempuan
b. Identitas penanggung jawab
Nama Ayah/Ibu : Tn. AB/ Ny. R
Umur Ayah/Ibu : 46 tahun/ 40 tahun
Agama
: Islam
Suku/bangsa
: Madura/ Indonesia
Pendidikan
: Sarjana/Sarjana
Pekerjaan
: Guru / Guru
Alamat
: Waru Timur
2. Alasan datang/Riwayat penyakit sekarang
By lahir tanggal 08-10-2016 di RS, sesak (+), Cyanosis (+), tidak menangis
(+), by di hangatkan di radiant heater dan dilakukan hisap lendir dari mulut dan
hidung, kemudian by dibersihkan dari sisa darah dan ketuban, by di berikan O2
1 Lmp takpus dirawat dengan kasa steril.
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan maternal/keluarga
1). Peny. Jantung 3) Hipertensi 5) DM 7). Riwayat abortus
2). Peny. Ginjal 4). Peny. Hati 6). Peny. Kelamin
b. Riwayat kesehatan Prenatal
1). HPHT
2). ANC
3). Imunisasi TT
4). BB Ibu
5). Keluhan TMI,II,III
6). Perdarahan
7). Preeklampsia
8). Eklampsia
9). Gestational Diabetes
10). Polihidramnion/Oligohidramnion
11). Infeksi
12). Konsumsi obat/Jamu/Vitamin dll
c. Riwayat kesehatan intranatal

1. Tempat lahir : RSUD dr.H.Slamet Martodirjo

2. Penolong : Bidan
3. Jenis persalinan : Spontang
4. Lama persalinan :
5. Penyulit :
6. Penggunaan obat selama persalinan :
d. Riwayat kesehatan postnatal
1. Usaha nafas (dengan/tanpa bantuan)
2. APGAR Score : 5,6
3. Keluhan Resusitasi (jenis dan lamanya)
4. Trauma lahir :
5. BB Lahir, BB saat MRS : BB Lahir 2700 gr , MRS : 2700 gr
4. Pola Kebutuhan Sehari-hari
a. Pola nutrisi
Kondisi
Sebelum Sakit
Saat Sakit
a. Selera makan
b. Menu makan
c. Frekuensi

Px lahir langsung MRS

Px dipuasakan

d. Pantangan makan
e. Cara makan
b. Pola Eliminasi

a. Tempat pembuangan

Saat Sakit
BAB
BAK
Pampers
Pampers

b. Frekuensi (waktu)

1-2x/hari

2-3x/hari

Lunak

Cair

d. Kesulitan

Tidak ada

Tidak ada

e. Obat pencahar

Tidak ada

Tidak ada

Kondisi

c. Konsistensi

Sebelum Sakit

Px langsung MRS

c. Pola Isirahat/Tidur
Kondisi
a. Jam tidur

Sebelum Sakit
Px lahir langsung MRS

Saat Sakit

Siang

8-10 jam

Malam

8-10 jam

b. Pola tidur

Normal

c. Kebiasaan sebelum tidur

Tidak ada

d. Kesulitan tidur

Tidak ada

a.

b.

c.

d.

d.Pelaksanaan Personal Hygiene

Kondisi
Sebelum Sakit
Mandi
Px langsung MRS
- Cara
- Frekuensi
- Alat mandi
Cuci rambut
- Frekuensi
- Cara
Gunting kuku
- Frekuensi
- Cara
Gosok gigi
- Frekuensi
- Cara

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
a) Kesadaran : cukup
b) TTV :
-Nadi : 148 x/mnt
-RR : 48 x/mnt
-Suhu : 370 C
c) Antropometri :
-BB : 2,6 kg
-PB : 50 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a) Pernapasan
Spontan/Tidak : spontan
RR : 48x/mnt
Downe Score : 0
O2 : nasal canul 1 lpm
SpO2 : tidak terkaji
Sianosis : Suara napas tambahan : tidak ada
b. Sirkulasi

Saat Sakit
Mandi dengan washlap
2x/hari
Shampoo, sabun
2x/hari
Menggunakan washlap
Tidak dilakukan
Px belum tumbuh gigi

Nadi : 148x/menit, CRT : < 2 detik, Irama : Reguler

Ekstremitas : Akral hangat, Edema : Tidak ada edema
Perdarahan : Tidak adperdarahan
c. Nutrisi, Cairan dan Elektrolit
Usia bayi : 5 hari
Diet, program :
BB lahir, BB MRS, BB saat ini : 2600 gr, 2600 gr, 2600 gr
Cara minum : per speen
Muntah/tidak, drowling :
Labioschizis, palatoschizis, gnatoschizis, combinasi :
Muniliasis :
Abdomen : kembung (-)
Lidah : bersih
Mukosa : lembab
Turgor : sedang
Dekstrostik : ( normal/low/high, nilai gula acak) :
d. Genetalia
Perempuan : keberstihan vagina, pseudomenstruasi, leucorrhea, kateter, labia
prominen : bersih
Laki-laki
: kebersihan preputium, testis, skrotum, kelainan
Warna sekret (jika ada, bau) : tidak ada
e. Eliminasi
Miksi
Kondisi
Keterangan
a) Frekuensi/ produksi
3/hari
b) Jernih/pekat/hematuria
Kuning cair
c) Penggunaan kateter
Tidak ada
Defekasi
Kondisi
a) Frekuensi
b) Konsistensi
c) Atresia
d) Kolostomi
e) Konstipasi
f) Meteorismus

Keterangan
1-2/hari
Lunak

f. Neurosensori
Tingkat kesadaran ( respon terhadap nyeri)
Tangisan (kuat/lemah/tidak ada/ melengking/merintih) : kuat
Trauma lahir, kelainan : tidak ada
Ubun-ubun ( datar/cekung/cembung) : cembung
Pupil (respon terhadap cahaya) : normal
Gerakan (lemah/paralise/aktif) : lemah
Kejang (tonik/klonik) : tidak ada
Reflek fisiologis : lemah
g. Integumen
Warna kulit : kemerahan
Suhu : 37

Akral : hangat
Turgor : Sedang
Integritas : Kering
Kepala (bersih/kotor, bau) : bersih
Mata (sekret) : tidak ada
Tali pusat (ada/tidak, kering/basah, warna, push, bau busuk, jumlah pembuluh
darah) : ada, kering,
h. Rasa nyaman
- Reson menangis jika disentuh/tidak disentuh (keras/melengking/merintih/tidak
ada) : keras
i. Tidur dan istirahat
- tidur terus
- Keterangan lain-lain :
j. Psikososial
- Persepsi orang tua terhadap kesehatan klien/ bayi saat ini : sedih
- Harapan terhadap keperawatan klien :
- Keterangan lain-lain :
k. Sosial ekonomi
- Gaya perawatan ( sendiri/perusahaan/asuransi) :
- Status anak: diharapkan
- Orang tua/ibu : tidak berkunjung
- Perawatan dirumah (sendiri/keluarga/orang lain) : px langsung MRS
3. Pemeriksaan penunjang
Kamis 13 Oktober 2016
GDA = 90 mg/Dl
4. Penatalaksanaan terapi
- Cefotaxime 2125 mg
- Infus D 5 % 0,18 saline 200 cc/hari
- Injeksi vit K 1x1 mg