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MANUAL DE CODIGO ROJO

PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA


OBSTTRICA

INDICE
CONTENIDO

JUSTIFICACION
OBJETIVO
POBLACIN OBJETO
DEFINICIONES
FACTORES DE RIESGO
PREVENCION DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA
CLASIFICACIN DEL CHOQUE HIPOVOLMICO EN LA MUJER
GESTANTE
MODELO PARA LA ATENCIN SISTEMTICA DEL CHOQUE
HIPOVOLMICO: EL CDIGO ROJO
HOJA DE SEGUIMIENTO DE LOS CASOS DE CODIGO ROJO
PRINCIPIOS
FUNDAMENTALES
DEL
MANEJO
DEL
CHOQUE
HIPOVOLMICO EN LA GESTANTE
SECUENCIA DEL CDIGO ROJO
Tiempo cero: activacin del Cdigo Rojo
Tiempo 1 a 20 minutos: reanimacin y diagnstico
Tiempo 20 a 60 minutos: estabilizacin
Tiempo 60 minutos: manejo avanzado
ORGANIZACIN DEL EQUIPO DE TRABAJO
RESPONSABLES DEL CDIGO ROJO
Coordinador del cdigo
Asistente 1
Asistente 2
RECORDATORIO DE MEDICAMENTOS MS UTILIZADOS EN EL MANEJO
DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO DE ORIGEN OBSTETRICO
ANEXO 1
Instrumento para verificar la correcta secuencia del Cdigo Rojo
ANEXO 2
Lineamientos para la implementacin de cdigo rojo
ANEXO III
Cartillas con funciones de responsables del Cdigo Rojo

JUSTIFICACION
En el mundo cada minuto que pasa ocurre una muerte materna, y en los pases en
vas de desarrollo siguen ocurriendo el mayor nmero de muertes, que constituye
el 99% del total. La Razn de Mortalidad Materna (RMM) en Guatemala para el
ao 2007 fue de 139.7 x 100,000 nacidos vivos. Las causas de mortalidad en
orden de frecuencia son: hemorragia (41%), trastornos hipertensivos del embarazo
(16.6%), infecciones (15.5%) y abortos en condiciones en riesgo (6.3%).
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), aproximadamente el 15 % de
las embarazadas pueden experimentar un alto riesgo de complicaciones del
embarazo o del parto, y estas pueden ser lo suficientemente graves como para
amenazar la vida. La mortalidad materna es un pico del Iceberg, ya que por cada
muerte materna se estima que hay de 20 a 30 mujeres que sufren morbilidad
materna extrema.
Algunos reportes han descrito que alrededor de 40-50% de las muertes maternas
y 30-40% de los casos de pacientes obsttricas con morbilidad materna extrema
pueden ser prevenibles. Considerando estas cifras de prevencin, podemos
afirmar que la identificacin, estudio y tratamiento adecuado de las pacientes
obsttricas con complicaciones severas contribuye a la disminucin de la
Mortalidad Materna.
La hemorragia obsttrica y sus complicaciones constituyen la primera causa de
mortalidad materna en nuestro pas y en un nmero considerable de casos es
origen de secuelas orgnicas irreversibles. Y es un hecho reconocido a nivel
mundial que la atencin oportuna y de calidad en el manejo de esta situacin son
fundamentales para evitar la morbilidad y disminuir la mortalidad.
Es fundamental la comprensin de la magnitud del problema y establecer una
metodologa que establezca una conducta estndar en: 1- La identificacin de
factores de riesgo en todos los casos que sea posible, 2- El reconocimiento precoz
de la hemorragia establecida, y 3- la aplicacin de un protocolo para el tratamiento
de la misma.
Este manual tiene como propsito el mejorar las competencias del personal de
salud para que se realice un trabajo de forma sistemtica, rpida, oportuna y en
equipo en el manejo de la hemorragia obsttrica en el mbito hospitalario y con
ello lograr reducir la morbi-mortalidad materna.

OBJETIVO
El objetivo de este manual es que el personal de salud disponga de los elementos
tericos necesarios para realizar un manejo sistemtico, en equipo, rpido pero
oportuno de la hemorragia obsttrica de tal forma que en el mediano plazo se
logre disminuir la morbilidad y mortalidad por esta causa.

POBLACION OBJETIVO
Todas las mujeres gestantes o en el puerperio que presenten choque
hipovolmico de origen obsttrico o una prdida calculada mayor de 1000 ml en la
red hospitalaria.

DEFINICIONES

La hemorragia obsttrica es la prdida sangunea en cantidad variable que


puede presentarse durante el estado grvido o puerperal, proveniente de genitales
internos o externos. La hemorragia puede ser hacia el interior (cavidad peritoneal)
o al exterior (a travs de los genitales externos).
La importancia de un volumen determinado de prdida de sangre
vara segn sea el nivel de hemoglobina de la mujer.
Una mujer con anemia tolera menos la prdida de sangre y tiene
mayor riesgo de morir que una mujer con hemoglobina normal.
Clnicamente se define hemorragia posparto como cualquier prdida de sangre
que tenga el potencial de producir o que produzca inestabilidad hemodinmica o
una perdida estimada de 1000 o ms ml, incluso una perdida menor pero asociada
a signos de choque
Se define como una hemorragia obsttrica masiva o severa a la perdida de todo
el volumen sanguneo en un periodo de 24 horas o una perdida sangunea que
requiera la transfusin de ms de 10 unidades de sangre en un periodo de 24
horas. Tambin se define como la prdida de ms del 50% del volumen sanguneo
en un periodo de 3 horas o una prdida de ms de 150 ml/minuto por 20 minutos.
En esta situacin es necesaria la transfusin masiva (TM) de componentes de la
sangre: concentrados de eritrocitos, concentrados de plaquetas, plasma fresco y
crioprecipitados.
Prioridades en el manejo de la hemorragia aguda
1. Restaurar y mantener el volumen sanguneo.
2. Mantener el adecuado transporte de oxgeno a los tejidos.
3. Mantener la hemostasia y detener el sangrado.
La reposicin agresiva de volumen y el reemplazo rpido de las prdidas
es crucial en el resultado del tratamiento de la hemorragia obsttrica. La
normalizacin del volumen circulante se puede alcanzar con la rpida
infusin de cristaloides a travs de un acceso venoso de grueso calibre.
La hipovolemia ocasiona acidosis progresiva que favorece la aparicin de
alteraciones en la hemostasia.

FACTORES DE RIESGO
Teniendo en cuenta que el 66% de los casos no tienen factores de riesgo
identificables, podemos afirmar que la hemorragia obsttrica podr ocurrir a
cualquier mujer en cualquier parto. Sin embargo, en el 33% de pacientes en
donde si intervienen los factores de riesgo para hemorragia periparto es
importante identificarlos para clasificar desde el ingreso hospitalario a la paciente
como MUJER CON RIESGO DE SANGRAR, con el objetivo que el equipo que
brindara atencin a la paciente este preparado para el manejo adecuado de esta
emergencia obsttrica y con ello evitar el retraso en el diagnostico y la aplicacin
del tratamiento adecuado.
1. Factores asociados con riesgo de alteraciones de la contractilidad uterina
(Atonia uterina):
o Sobre-distension uterina: Polihidramnios, embarazo mltiple, macrosomia.
o Trabajo de parto precipitado o prolongado
o Corioamnionitis
o Miomatosis uterina
o Alteraciones anatmicas uterinas
o Polisistolia (sobre estimulacin con uterotonicos)
o Gran multiparidad
2. Ruptura uterina:
o Embarazo mltiple
o Presentacin anormal
o Multiparidad (20 veces + frecuente)
o Mal uso de oxitcicos
o Cicatriz uterina (cesreas o miomectomas)
3. Inversin uterina:
o Traccin violenta del cordn o no hacer contra-traccin
4. Factores predisponentes para la retencin de restos y/o trastornos
adherenciales placentarios (acretismo placentario):
o Alumbramiento incompleto
o Placenta previa
o Cirugas uterinas: cesrea, miomectoma, legrado uterino.
o Fibromatosis uterina
o Adeherencia anormal de la placenta
o Lobulo placentario aberrante
5. Lesiones del canal del parto
o Dilatacin cervical manual
o Parto con uso de forcep
o Parto precipitado
o Macrosoma fetal
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o Infecciones vaginales
Los diferentes tipos de lesiones corresponden a:
_ Desgarros cervico-vaginales
_ Desgarros complejos
_ Hematomas de la fosa isquio-rectal
_ Hematomas del ligamento ancho
_ Rotura segmentaria
_ Roturas complejas
_ Desgarros perineales
_ Hematomas vulvo-perineales
_ Hematomas peri-uterinos
_ Ruptura uterina cervical
6. Coagulopatas hereditarias o adquiridas, y tratamientos anticoagulantes o
antiagregantes plaquetarios
o Sndrome HELLP
o Desprendimiento placentario
o Muerte fetal mayor de 6 semanas
o Sepsis
o Embolia de lquido amnitico
o Coagulopata por consumo
o Coagulopata dilucional

PREVENCIN DE LA HEMORRAGIA OBSTTRICA

Se consideran puntos importantes para disminuir la incidencia y/o gravedad de la


hemorragia obsttrica los siguientes:
o Confirmar la edad gestacional con la mayor precisin posible, con el
objetivo de identificar las causas ms frecuentes relacionadas a cada una
de las etapas del embarazo.
o Identificar los factores de riesgo para hemorragia obsttrica con el fin de
clasificar a la MUJER CON RIESGO DE SANGRAR desde su ingreso al
hospital.
o Uso del manejo activo del tercer periodo (MATEP), que es el conjunto de
intervenciones que se realizan dentro del primer minuto posterior al
nacimiento, para prevenir la hemorragia postparto. Su aplicacin es
obligatoria en todo tipo de parto vaginal o cesrea. Y el MATEP debe
incluir: 1. La administracin 10 Unidades de oxitocina IM. 2. La traccin
controlada del cordn umbilical y contra-traccin de la cara anterior del
tero, hasta que salga la placenta completamente. 3. El masaje uterino
abdominal, luego de la salida de la placenta, Cada 15 minutos por 2 horas.
4. Apego inmediato madre/neonato.

CLASIFICACIN DEL CHOQUE HIPOVOLMICO EN LA MUJER GESTANTE


(Cuadro No. 1)

El diagnstico del choque es muy fcil en los casos extremos, pero puede ser
difcil en sus fases iniciales. Se calcula que la cantidad de sangre perdida puede
ser subestimada hasta en un 50%. Gracias a los cambios fisiolgicos del
embarazo, si la prdida de volumen es menor del 10% al 15% (500-1000 ml) es
tolerada por la gestante normal: la presin permanece normal y no ocurren
cambios clnicos significativos. Si la prdida est entre 16%-25% (1000-1500 ml),
aparecen signos de hipoperfusin como palidez y frialdad, leve excitacin, la
presin arterial disminuye ligeramente (PAS entre 80-90 mmHg) y como signo de
compensacin hemodinmica y del reflejo simptico aparece una taquicardia leve
(91-100/min). Cuando la prdida de sangre est entre el 26%-35% (1500-2000
ml), el choque es moderado, aparecen cambios del sensorio como agitacin o
intranquilidad, hay sudoracin y la presin arterial sistlica cae a 70-80 mm de Hg,
hay un aumento mayor del pulso (101-120/min). Cuando la prdida est entre 36 y
45% aparece la inconsciencia, el llenado capilar es mayor de 3 segundos y la
presin arterial sistlica cae por debajo de 70. La prdida de ms del 45% del
volumen plasmtico es incompatible con la vida, la paciente entra en estado de
actividad elctrica sin pulso (AESP) y requiere adems de la recuperacin de
volumen de reanimacin cardio-pulmonar (RCP).

Cuadro 1. Clasificacin de Choque Hipovolemico


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Se utiliz la clasificacin clsica de choque hipovolmico de Baskett 1, pero


enfatizando dos aspectos:
o Debido al aumento del volumen plasmtico que ocurre en la mujer durante el
embarazo, un porcentaje de prdida dado representa para ella un volumen
mayor que en la mujer no embarazada.
o Los parmetros clnicos que se deben evaluar son, en primer lugar, el estado
de conciencia y la perfusin, pues las alteraciones en el pulso y la presin
arterial son tardos en la mujer embarazada.

El grado de choque lo establece el peor parmetro encontrado

MODELO PARA LA ATENCIN SISTEMTICA DEL CHOQUE


HIPOVOLMICO: EL CDIGO ROJO
En una situacin de emergencia, como la hemorragia obsttrica, la vida corre
peligro y es necesario que el equipo asistente est suficientemente actualizado en
las mejores tcnicas y estrategias para salvar la vida, trabaje de manera
coordinada y con lgica, y dirija los esfuerzos hacia objetivos concretos como son
salvar a la madre y en lo posible al producto de la concepcin y a disminuir la
morbi-mortalidad resultante del proceso hemorrgico o de las mismas acciones de
la reanimacin.
Este manual contiene un esquema de trabajo organizado para esta situacin de
emergencia, de tal manera que permita al equipo asistencial seguir los pasos
indicados sin desviarse del objetivo, trabajar de manera ordenada, coordinada, y
que pueda ser replicado en cada situacin especfica. Lo hemos llamado Cdigo
Rojo por el simbolismo de la sangre que se pierde y pone en peligro la vida, e
imitando el modelo del cdigo azul para la reanimacin Cardio-Pulmonar (RCP).
Previo la implementacin, se requiere satisfacer los siguientes requisitos mnimos:
El manual del cdigo rojo debe existir en fsico para que sea consultado.
Se debe garantizar conocimiento del cdigo y entrenamiento. Esta
capacitacin debe ser permanente y se deben realizar simulacros
peridicamente.
Cada uno de los hospitales donde se implemente el cdigo rojo lo
respaldara con el fin de garantizar los recursos necesarios, adecuar los
procesos sin bloqueos administrativos, coordinar actividades con el
banco de sangre, laboratorio y garantizar la disponibilidad de equipo
quirrgico.
Cada vez que se aplique el cdigo se debe evaluar su desarrollo con
base a la hoja de seguimiento y debe surgir informacin que
retroalimente al proceso y contribuya al mejoramiento y adecuacin
institucional del mismo.

El Comit de Mortalidad Materna Hospitalario ser el encargado del seguimiento


de los casos en donde se aplique el Cdigo Rojo

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HOJA DE SEGUIMIENTO
Seguimiento del manejo del Choque hemorrgico: "Cdigo Rojo"
Nombre

Nmero de Historia

Hora de ingreso

Hora de Activacin

Fecha

Procedencia

Coordinador

Hospitalizada ( )

Asistente 1

Remitida

Asistente 2

Medios propios (

Sala

( )

Lugar
)

Acompaante
Informacin general

Edad

Cdigo activado por

Edad gestacional

Peso (P)

Banco de Sangre

( )

UCI

Nombre

Laboratorio

( )

Cirujano

( )

Cargo

Ambulancia

( )

Anestesilogo

( )

1
Diagnsticos

Contacto al grupo de apoyo

Fase del Cdigo

2
Tiempo
cero

Tiempo

Tiempo
1 -20 minutos

( )

5
20

- 60 minutos

Tiempo
> 60 m

Total

Hora evaluacin
Estado de Conciencia
Perfusin
Pulso (latidos/min)

Estado del choque

P/A (mm de Hg)


Orina (ml/hora)
Choque leve (20%)
Choque moderado (30%)
Choque severo (40%)
Solucin salina 0.9%
Hartman
Glbulos rojos 0 (neg)
Glbulos rojos 0 (pos)
Plaquetas
Plasma
Crioprecipitado
Otros
Resultados
de la
Coagulacin

Plaquetas
TP / TPT

Fibringeno
Observaciones / eventos adversos:

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Desenlace Obstetrico:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__

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PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL MANEJO DEL CHOQUE


HIPOVOLMICO EN LA PACIENTE OBSTETRICA
Una vez se tenga claro el diagnstico de choque hipovolmico, el equipo de
atencin mdica debe tener claros los siguientes principios:
o Priorizar siempre la condicin materna sobre la fetal.
o Trabajar siempre en equipo previamente sensibilizado y capacitado.
o Reconocer que el organismo tolera mejor la hipoxia que la hipovolemia,
por esto la estrategia de reanimacin del choque hipovolmico en el
momento inicial, se basa en el reemplazo adecuado del volumen
perdido calculado por los signos y sntomas de choque.
o La reposicin de volumen se debe hacer con soluciones cristaloides,
bien sea solucin salina 0,9%, o solucin Hartman. Actualmente no se
recomienda el uso de soluciones coloidales como almidones, albmina,
celulosa, porque no ofrecen ventajas en cuanto a la supervivencia en
comparacin a cristaloides. Si se utilizan no debe ser superior a 1.000
ml en 24 horas o 20 cc/kg/ en 24 horas.
o La reposicin volumtrica debe ser de 3 ml de solucin de cristaloide por
cada ml de sangre perdida.
o La disfuncin de la cascada de la coagulacin comienza con la
hemorragia y es agravada por la hipotermia y la acidosis. De tal forma
que si en la primera hora no se ha corregido el estado de choque
hipovolmico ya se debe considerar la posibilidad de una Coagulacin
Intravascular Diseminada (CID) establecida.
o En caso de choque severo la primera unidad de clulas empacadas se
debe iniciar en un lapso de 15 minutos.

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SECUENCIA DEL CDIGO ROJO


Todo el personal de salud que atiende pacientes obsttricas debe estar
familiarizado con los signos clnicos del choque.
La secuencia del Cdigo Rojo se base en 4 eslabones:

TIEMPO CERO: ACTIVACIN DEL CDIGO ROJO


Lo realiza la primera persona del equipo asistencial que establece contacto con la
paciente que sangra y evala los parmetros descritos en el cuadro No. 1.
Determina en su orden: estado de conciencia, perfusin, pulso y por ltimo la
presin arterial.

El grado de choque lo establece el peor parmetro encontrado

Ante signos de choque y/o un clculo de sangrado superior a 1000 ml se debe


activar el cdigo rojo.
La activacin del cdigo rojo puede ocurrir en el servicio de emergencia,
encamamiento, quirfano, labor y partos o recuperacin y por lo tanto se debe
definir un mecanismo rpido y eficiente para la activacin del mismo que garantice
que sea escuchado por el personal involucrado, sin necesidad de realizar mltiples
llamadas, por lo que se sugiere que sea por altavoz, una alarma o timbre.
En el minuto cero, la activacin del cdigo implica 4 acciones en forma automtica:
1. Alerta al servicio de laboratorio y banco de sangre.
2. Alerta al servicio de transporte (Hospitales distritales, departamentales y
regionales). Si la ambulancia est en el hospital, debe permanecer all
mientras se resuelve el cdigo; si no est, se debe contactar para avisar
que se tiene un Cdigo Rojo en proceso.
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3. Empezar a calentar los lquidos a 39C. Debe estar claramente definido que
la persona que empezar a calentar los lquidos ser la que active el cdigo
rojo y lo har colocando 2 litros por dos minutos en el microondas.
4. El camillero se debe desplazar al servicio dnde se activ el cdigo.

TIEMPO 1 A 20 MINUTOS: REANIMACIN Y DIAGNSTICO


o Suministre oxgeno, a 6-8 litros por minuto por mascarilla con reservorio, y
si no dispone de esta, hacerlo con cnula binasal a 4 litros por minuto.
o Canalice dos venas con catteres # 16 o #18.

En casos de Choque Hipovolmico Severo se debe solicitar colocar una va de


acceso central (catter subclavio, yugular, femoral o venodiseccin) en donde
exista personal con la competencia para la colocacin del mismo.

o Tome muestras en cuatro tubos: para hemoglobina (Hb), hematocrito


(Hcto), plaquetas, compatibilidad, tiempo de protrombina (TP), tiempo
parcial de tromboplastina (TPT), fibringeno y la prueba de retraccin del
coagulo (5 ml de sangre en tubo de vidrio sin anticoagulante, colocarlo en la
mano para mantener temperatura y evaluarlo en 5 minutos).
o Inicie la administracin de solucin salina normal o Hartman, 3 mil cc x 1
mil cc de sangre prdida, de preferencia calentada para evitar hipotermia.
Si no hay respuesta adecuada en signos vitales con los primeros 3,000 mil
cc, considerar prdida mayor del 20% de volumen y debe pedirse
transfusin.
o Se debe tener precaucin en las pacientes con preeclampsia y con
cardiopatas, ausculte los pulmones y el corazn para detectar posible
edema agudo del pulmn o falla cardiaca. Clasifique el grado de choque
y complemente el volumen de lquidos requerido de acuerdo al estado de
choque.
o Identifique la causa de sangrado y establezca los diagnsticos
diferenciales, as, en el primer trimestre y principios del segundo descartar
el aborto y sus complicaciones, embarazo ectpico, y la mola hidatidiforme;
en el segundo y tercer trimestre identificar las causas placentarias como
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placenta previa, desprendimiento de placenta y la posibilidad de ruptura


uterina; y en el posparto utilice la nemotecnia de las 4 T: tono (70% de los
casos), trauma (20%), tejido (9%) y trombina (1%), e inicie el manejo de
acuerdo a la causa. Tambin descartar la ruptura uterina (Figura 1).

Figura 1. Grados choque y causas ms frecuentes por etapas


o Evacue la vejiga y deje una sonda para medir la eliminacin urinaria
permanentemente. Mantener excreta 30 ml/hora.
o Mantenga la temperatura corporal estable con la colocacin de frazadas.
o En choque severo inicie la transfusin de 2 unidades de clulas empacadas
O negativo. Si no hay disponible, inicie O Rh positivo, en el tiempo en que
se tenga el resultado para su grupo especfico.
o Segn la causa sospechada o definida y el nivel de atencin de hospitales
en el que se encuentre, defina si el caso es para continuar o para referir a
otro hospital.
o Mantenga informada a la familia.
En este tiempo del Cdigo Rojo de 1 a 20 minutos, se debe realizar la estrategia
denominada OVM (oxigeno, vas intravenosas y monitorizacin de signos vitales)
Figura 2.

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Figura 2. Estrategia OVM en la Reanimacin


Hay que cumplir los 6 objetivos de la Reanimacin, Figura 3.

Figura 3. Objetivos de la Reanimacin

En el manejo del choque hemorrgico es necesaria la rpida identificacin


de la causa y su control mientras se realizan las medidas inciales de
reanimacin.
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TIEMPO 20 A 60 MINUTOS: TRATAMIENTO DIRIGIDO


o En choque severo inicie sangre tipo especfica segn la disponibilidad y
urgencia.
o Conserve el volumen til circulante. Si el estado de choque persiste se
debe mantener el reemplazo de lquidos necesarios para mejorar la
perfusin y la recuperacin hemodinmica. Una vez cese la hemorragia y
se controle el choque, se debe mantener sostenimiento de 100 a 150
ml/hora de cristaloides. Es prudente vigilar con auscultacin el pulmn
buscando signos de edema agudo por volumen, que se debe tratar con las
medidas clsicas para el mismo.
o Si el diagnstico es una atona, se deben mantenerlas maniobras de
hemostasia, como el masaje uterino permanente, los uterotnicos, las
maniobras compresivas como son el masaje uterino bi-manual o la
compresin externa de la aorta (Figura 4).
o Garantice la vigilancia de los signos de perfusin como el estado de
conciencia, el llenado capilar, el pulso, la presin arterial y la excreta
urinaria. Adems se debe vigilar la frecuencia respiratoria.
o Si despus de la reposicin adecuada de volumen la paciente contina
hipotensa considere la utilizacin de medicamentos inotrpicos y
vasoactivos.
o Evale de acuerdo a la situacin y al nivel si su paciente es para continuar
o para trasladar a otro hospital de mayor complejidad.
o Si el sangrado es por atona y el control del mismo es difcil, y usted decide
asumir el caso porque sus recursos as lo permiten, debe alcanzar un
estado de condicin ptima de la perfusin antes de someter la paciente a
la anestesia y ciruga.
o Se debe definir la necesidad de realizar procedimientos en su orden,
siempre y cuando, se cuente con el recurso de un mdico especialista
entrenado en estas habilidades, desde el menos agresivo hasta el mayor,
como son: la prueba de taponamiento uterino, las suturas de B-Lynch, la
ligadura selectiva de las arterias uterinas y por ltimo la histerectoma
subtotal o total, en relacin al estado hemodinmico y habilidad quirrgica
del cirujano.
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o Mantenga informada a la familia.

Figura 4. Tratamiento dirigido segn causa de hemorragia obsttrica

Una resucitacin adecuada requiere la evaluacin continua de la respuesta


mediante la vigilancia de los signos clnicos y los controles seriados
hematolgicos, bioqumicos y metablicos.

TIEMPO 60 MINUTOS: MANEJO AVANZADO


Despus de una hora de hemorragia e hipoperfusin, con o sin tratamiento activo,
existe una alta probabilidad de CID. Antes de realizar cualquier procedimiento
quirrgico, se debe garantizar la recuperacin de la coagulacin. Se debe
proceder as:
o Establezca la vigilancia avanzada para controlar la CID con la re-evaluacin
de las pruebas de coagulacin como el TPT, TP, el fibringeno y el dmero
D.
o Considere siempre la decisin crtica: si se queda con la paciente, debe
disponer de los recursos quirrgicos, los hemocomponentes y la vigilancia
en una Unidad de Cuidado Intensivos (UCI); si no puede asumir el
tratamiento quirrgico la debe trasladar en ptimas condiciones a un nivel
superior tomando en cuenta los riesgos mismos del traslado, como la
distancia, el horario y el personal que dar acompaamiento.
o Si el sangrado contina, en instituciones con el recurso del especialista y
tecnologa adecuada se debe definir la posibilidad de intervenciones
18

avanzadas como la realizacin de los procedimientos quirrgicos si estos


no se han realizado an, como las suturas de B-Lynch, la ligadura de las
arterias uterinas y la histerectoma subtotal o total.
o En casos de pacientes con atona uterina en hospitales donde no se cuente
con capacidad para resolucin quirrgica de ser necesaria y sern
trasladadas a otro hospital se propone el utilizar el baln de Bakri para el
manejo de la hemorragia obsttrica. El baln de Bakri est hecho de
silicona, mide 58 cm de largo, tiene doble luz y una capacidad mxima de
hasta 800 ml. Sin embargo, se recomienda que se insufle con 250 a 500 ml,
dependiendo del tamao y la capacidad del tero.
o En lo posible solicite asesora al hematlogo para el manejo adecuado de la
CID.
o Corrija siempre la CID antes de la ciruga:
o Garantice que las plaquetas sean superiores a 50.000/ml. Cada
unidad de plaquetas de 50 ml aporta 5.000 - 8.000 plaquetas/mm3.
o Utilice el plasma fresco congelado si el TP y/o el TPT son mayores
de 1.5 veces el control. Dosis: 12-15 ml/kg. Cada unidad de 250 ml
aporta 150 mg de fibringeno y otros factores de la coagulacin.
o El crioprecipitado se debe utilizar si el fibringeno es inferior a 100
mg/dl y/o el TPT y el TP no se corrigen con la administracin del
plasma fresco. Una unidad de 10 a 15 ml aporta 200 mg de
fibringeno, 100 unidades de factor VIII, 80-100 U de factor de Von
Willebrand, 50-100 U de factor XIII y fibronectina. Dosis: 2 ml/kg de
peso.
o Evale el estado cido-bsico, gasometra arterial. Recuerde que la
coagulacin es dependiente del estado cido-bsico, de la oxigenacin y de
la temperatura.
o Conserve el volumen til circulatorio, apoyndose siempre en los criterios
clnicos de choque.
o Mantenga las actividades de hemostasia y la vigilancia estricta del
sangrado mientras la paciente es trasladada a otra institucin, o es llevada
a ciruga.
o Mantenga informada a la familia.
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RECUERDE:
En choque severo se deben transfundir tempranamente clulas empacadas
O negativo y si no hay disponibles O positivo.

La transfusin de los hemocomponentes debe estar guiada ms por la


clnica que por los resultados de laboratorio.

SIEMPRE QUE SE DEFINA EL TRASLADO, SE DEBE GARANTIZAR


Previo al traslado se debe estabilizar hemodinmicamente y enviar en las
condiciones ms ptimas, evitando la inestabilidad hemodinmica (Cuadro 2).
Cuadro 2 Parmetros de Inestabilidad Hemodinmica
PARAMETRO
DEFINICION
Nivel de conciencia
Evaluado de forma cualitativa (somnolencia,
obnubilacin, estupor o coma) o evaluado de
forma cuantitativa con la escala de Glasgow. Es
un reflejo de perfusin cerebral inadecuada.
Frecuencia cardiaca
Taquicardia (FC mayor 100 latidos por minuto) o
bradicardia (FC menor de 60 latidos por minuto).
Presin arterial
Presin arterial sistlica <90 mmHg o una presin
arterial media <65 mmHg. Una presin arterial
disminuida pone en riesgo la perfusin de los
tejidos pudiendo ocasionar su falla.
Pulsos
Evaluar
caractersticas:
frecuencia,
ritmo,
amplitud y simetra con el objetivo de detectar
pulsos arteriales patolgicos.
Temperatura
Hipotermia (temperatura menor 35 grados) o
Hipertermia (temperatura mayor 38.5 grados).
Oximetra de pulso
Es la medicin del Oxigeno transportado por la
hemoglobina (hb), en el interior de los vasos
sanguneos, tomando como parmetro la
saturacin parcial de oxigeno (SpO2) y detecta
precozmente cambios en la oxigenacin (Valor
debe ser mayor o igual a 90-92%).
Excreta urinaria
Depende de la tasa de filtracin glomerular, es
altamente sensible a la redistribucin del flujo
sistmico y ofrece una idea directa de perfusin.
El valor debe ser mayor de 1 cc/kg/hora.
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Transporte adecuado, de preferencia en ambulancia medicada, con el equipo


humano acompaante, entrenado en cdigo rojo y que contine durante el
traslado con la aplicacin del cdigo, con nfasis en el masaje uterino activo, las
maniobras de reanimacin, reemplazo de volumen y administracin de
medicamentos. Debe disponerse en la ambulancia del equipo de reanimacin
cardiopulmonar, medicamentos, lquidos y oxgeno. Colocar en la posicin ms
favorable, en embarazos mayores de 20 semanas es el decbito lateral izquierdo
(con la ayuda de una almohada bajo la cadera derecha).
La decisin de transportar una paciente se basa en la evaluacin de los beneficios
potenciales contra los riesgos.
Acompaamiento de la familia con explicacin clara y objetiva que proceda de
quin asume el proceso de coordinacin del Cdigo Rojo.

Muchas pacientes pueden no estar 100% estables, sin embargo, debern


encontrarse lo ms estables posible antes de subir a un vehculo de
transporte y ser referidas a un hospital de mayor complejidad

21

ORGANIZACIN DEL EQUIPO DE TRABAJO


Con el fin de evitar el caos durante la asistencia de una situacin crtica como es
la hemorragia obsttrica con choque hipovolmico, es necesario organizar el
equipo humano disponible con asignacin de funciones especficas, las cuales
deben ser previamente conocidas y estudiadas en los entrenamientos
institucionales, y pueden ser asimiladas con la ayuda de las tarjetas del Cdigo
Rojo (Anexo II).
La organizacin del equipo mejora las condiciones de trabajo y facilita la
realizacin de las funciones para la recuperacin y mantenimiento de la vida de la
mujer en choque. Cada miembro participante en el cdigo rojo debe cumplir sus
funciones con el fin de evitar la duplicacin o la falta de realizacin de alguna de
ellas.

La activacin del cdigo la hace la primera persona que entra en contacto


con la paciente que est sangrando.

RESPONSABLES DEL CDIGO ROJO


Se requieren mnimo 3 personas.
Coordinador del cdigo: debe ser el mdico general o donde est disponible el
especialista en ginecologa y obstetricia. En caso de no estar presente el mdico,
debe ser la persona con mayor experiencia en el manejo de esta situacin como
una enfermera profesional. Esta persona debe estar posicionada a lado derecho
de la paciente, para intervenir en las maniobras necesarias de control del
sangrado. Sus funciones son:
o Asigna los asistentes 1 y 2.
o Con la informacin de los signos y sntomas, clasifica el estado de
choque en el que se encuentra la paciente y su evolucin en el tiempo
de reanimacin y reemplazo de volumen.
o Busca la causa del choque hemorrgico e inicie el tratamiento. En la
hemorragia posparto, apyese en la estrategia de las cuatro T: tono,
trauma, tejido y trombina. Debe verificar que el tero est duro y por
22

debajo del ombligo (globo de seguridad), realizar la revisin del canal


cervico-vaginal y de la cavidad uterina.
o Previa antisepsia coloca sonda de Foley para medicin de excreta
urinaria, descartar primer volumen de orina obtenido.
o Toma la decisin de trasladar o de asumir el caso de acuerdo con la
causa y el recurso disponible para la intervencin.
o Ordena la aplicacin de los hemocomponentes y medicamentos.
o Verifica continuamente que las funciones de los asistentes se cumplan y
define los cambios a realizar dependiendo de la evolucin clnica de la
paciente.
o Brinda la informacin requerida para los familiares o acompaantes a
travs de la persona asignada a esta funcin.

Asistente 1: puede ser mdico, enfermera profesional o auxiliar. Lo nico que se


requiere para esta funcin es cumplimiento y atencin para realizar lo siguiente:
o Se coloca en la cabecera donde se encuentra la paciente, explica los
procedimientos a seguir y brinda confianza.
o Si el feto an esta in tero y tiene ms de 20 semanas, mantenga la
posicin de la paciente con desviacin hacia la izquierda. Esta maniobra no
aplica en el posparto.
o Garantiza el suministro de oxgeno con mascarilla con reservorio a 6-8
litros/minuto o puntas nasales a 4 litros/minuto en caso de no haber
mascarilla.
o Toma la presin arterial y el pulso. Conserva la temperatura de la paciente
cubrindola con frazadas para evitar la hipotermia. Monitorice con oximetra
de pulso si est disponible.
o Informa al coordinador el estado de la infusin de lquidos y los signos
clnicos de choque para ajustar el volumen a suministrar.
o Anota los eventos en la hoja de registro del Cdigo Rojo.
23

o Colabora con el coordinador si es requerido en la realizacin de los


procedimientos.

Asistente 2: puede ser mdico, enfermera profesional o auxiliar. Igualmente se


requiere cumplimiento y atencin para realizar lo siguiente:
o Se coloca al lado izquierdo de la paciente.
o Garantiza el acceso y funcionamiento de 2 vas venosas con catteres # 16
o 18. Tome las muestras sanguneas en cuatro tubos, e inicie la infusin de
cristaloides calentados a 39 C (en microondas por 2 minutos).
o Realiza las rdenes de laboratorio necesarias para Hb, Hto, plaquetas, TP,
TPT, fibringeno, compatibilidad y grupo y Rh, prueba de retraccin del
coagulo. En instituciones de alta complejidad solicita dmero D y gases
arteriales.
o Si se considera un choque severo, solicita inmediatamente 2 unidades de
clulas empacadas O negativo, si no est disponible utilice O Rh positivo.
Coloque las transfusiones en el catter de mayor calibre.
o Aplica los lquidos y medicamentos definidos por el coordinador.
o Infunde los primeros 500 ml de cristaloides a la temperatura que se
encuentre, luego inicia el calentamiento de los lquidos restantes.
o Identifica adecuadamente los tubos y verifica que lleguen oportunamente al
laboratorio.
o Mantiene contacto con el coordinador del Cdigo Rojo para garantizar la
informacin oportuna y veraz de la condicin de la paciente a los familiares.
o Recluta ms personal si se requiere.
o Colabora con el coordinador en la realizacin de procedimientos en caso de
ser requerido.

24

RECORDATORIO DE MEDICAMENTOS MS UTILIZADOS EN EL


MANEJO DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO DE ORIGEN OBSTETRICO

Primera Eleccin: Oxitocina: 20 Unidades en 1,000 ml de cristaloides (S/S


Hartman) a 60 gotas por minuto o 125 mil por hora en BIC (si est
disponible). No emplear en bolus ya que ocasiona hipotensin arterial.
o En caso de no tener oxitocina, o no tener respuesta clnica usar:

Metilergonovina: 0.2 mg IM dosis nica. No emplear IV ya que produce


incremento de presin arterial. (Precaucin en pacientes preeclampticas y
cardipatas)

Prostaglandina sinttica E1 (Misoprostol) 800 microgramos transrectal (4


tabletas de 200 microgramos)

25

ANEXO I
INSTRUMENTO PARA VERIFICAR LA CORRECTA
SECUENCIA DEL CODIGO ROJO
1. ACTIVACION DEL CODIGO ROJO (MINUTO 0)
PARAMETRO EVALUADO
EVALUACION ADECUADA DE LA PACIENTE
MANEJO ADECUADO DE TABLA DE SIGNOS DE ALERTA
DECISIN ADECUADA DE ACTIVACION DE CODIGO ROJO
ACTIVACION ADECUADA DEL CODIGO ROJO
ALERTO AL SERVICIO DE LABORATORIO
ALERTO AL BANCO DE SANGRE
ALERTO AL SERVICIO DE TRANSPORTE
2. REANIMACION Y DIAGNOSTICO (1 A 20 MINUTOS)
REALIZO LA ESTRATEGIA OVM
SUMINISTRO OXIGENO
CANALIZO 2 VIAS
TOMO LABORATORIOS
MONITORIZACION
o Presin arterial
o Frecuencia cardiaca
o Saturacin de oxigeno
o Temperatura
o Respiracin
o Excreta urinaria
CALENTO SOLUCIONES CRISTALOIDES PREVIO SU INFUSION
ADMINISTRO SOLUCIONES CRISTALOIDES CON RELACION 1:3
CLASIFICO EL GRADO DE CHOQUE HIPOVOLEMICO
IDENTIFICO LA CAUSA DE SANGRADO
ESTABLECIO DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
TRANSFUNDIO PAQUETES GLOBULARES (CHOQUE SEVERO)
CUMPLIO LOS OBJETIVOS DE LA REANIMACION
INFORMO A LA FAMILIA
3. ESTABILIZACION O TRATAMIENTO DIRIGIDO (20 A 60 MINUTOS)
TRANSFUDIO PAQUETES GLOBULARES
CONTINUO SOLUCIONES CRISTALOIDES PARA MANTENER VOLUMEN
CIRCULANTE
RESOLVIO LA CAUSA DE HEMORRAGIA OBSTETRICA
ORGANIZACIN DEL EQUIPO DE TRABAJO
SE ORGANIZO ADECUADAMENTE EL EQUIPO
A. COORDINADOR
DESIGNO A CADA UNO DE LOS ASISTENTE
CLASIFICO EL GRADO DE CHOQUE HIPOVOLEMICO
IDENTIFICO LA CAUSA DE HEMORRAGIA
INDICO CUANTO DE SOLUCIONES CRISTALOIDES INFUNDIR
INDICO LA TRANSFUSION DE PAQUETES GLOBULARES
CORRIGIO LA CAUSA DE LA HEMORRAGIA

26

SI

NO

B. ASISTENTE 1
SE COLOCO EN LA CABECERA DE LA PACIENTE
EXPLICO A LA PACIENTE
PROTEGIO VIA AEREA
COLOCO OXIGENO
TOMO SIGNOS VITALES
INFORMO A COORDINADOR DE HALLAZGOS ENCONTRADOS EN LA
PACIENTE
COLOCO FRAZADAS PARA PROPORCIONAR CALOR A LA PACIENTE
SI EL FETO AN ESTA IN TERO Y TIENE MS DE 20 SEMANAS, MANTENGA
LA POSICIN DE LA PACIENTE CON DESVIACIN HACIA LA IZQUIERDA. ESTA
MANIOBRA NO APLICA EN EL POSPARTO.
LLENO CORRECTAMENTE LA HOJA DE SEGUIMIENTO DE CODIGO ROJO
C. ASISTENTE 2
CALENTO LAS SOLUCIONES CRISTOLOIDES
CANALIZO DOS VIAS
CALENTO LAS SOLUCIONES CRITALOIDES A INFUNDIR
TOMO MUESTRAS DE LABORATORIO
HIZO SOLICITUDES DE LABORATORIOS
HIZO SOLICITUDES DE PAQUETES GLOBULARES
LLEVO MUESTRAS TOMADAS AL LABORATORIO
LLEVO COMPATIBILIDAD AL BANCO DE SANGRE
HABLO CON LA FAMILIA

27

ANEXO II
LINEAMIENTOS PARA LA IMPLEMENTACION DE CODIGO ROJO
PASOS DE LOGISTICA DE IMPLEMENTACION
1. Evaluacin del entorno habilitante.
2. Diagnstico de personal a capacitar.
3. Programacin de capacitaciones.
4. Evaluacin de personal capacitado.
5. Simulacros.
6. Implementacin.
7. Seguimiento y acompaamiento.

1. Evaluacin del entorno habilitante


Nmero: ____
Hospital _______________________________ Categora: ___ ___ ___
Lugar:_________________________________ Fecha: ____ ____/____/____ ____
Participantes en la evaluacin
No
Nombre

Cargo

Servicio

1
2
3
4
5

Infraestructura
Nmero de camas por servicio
Emergencia
Emergencia
GO
obsttrica

Sala de choque
o rea roja

28

Labor y partos

Salas de
encamamiento de

obstetricia

Datos epidemiolgicos bsicos


a) Total nacimientos 2012
b) # Partos eutsicos
c) # Cesreas
d) # PDS
rceps,distosias,vacum)
Morbilidad y mortalidad materna Ao 2012
Vivas

Fallecidas

Referidos

a) Hemorragia intraparto
b) Hemorragia postparto
c) Preeclamsia y/o eclampsia
d) Sndrome HELLP
e)
Sepsis
Eclampsia
Recursos Humanos
Nmero de personal por servicio
Personal
Gineclogos Enfermeras
y Obstetras
Profesional
es

Auxiliare
s de
enfermer
a

Tcnicos
de
laboratori
o

Pilotos de
transporte

Anestesiolo
gos y/0
anestesistas

a) Guardia
Diurna
c) Guardia
Nocturna
d) Fin de
semana o
feriado

Hay equipos conformados de cdigo rojo: SI: ________ NO: ___________


_____________________________________________________________________
SI HAY EQUIPOS ADJUNTAR LISTADO Y ASIGNACION DE FUNCION.____________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Equipo necesario en buenas condiciones
Equipo
Emergencia

Labor y
partos

29

Sala
quirrgica

Encamamiento

Lugar y elementos para el


lavado de manos
Camilla o cama
Atriles
Esfigmomanmetro
Estetoscopio
Termmetros
Oximetras de pulso
Oxigeno con manmetros
Lmparas de cuello de ganzo o
cieltica
Equipo de ciruga menor
Equipo de AMEU o Legrado
Horno de microondas
Carro de choque equipado(ver
listado de medicamentos y
equipo medico quirrgico)
Aspirador de secreciones
Equipo para reanimacin amb
Laringoscopio
reas de bioseguridad para
desechos slidos bio
infecciosos
rea de atencin iluminada,
trmica y con ventilacin
adecuada
Equipo para venodiseccin
Ambulancia equipada con
maletn de choque, oxigeno
Equipo de cesrea
Equipo de laparotoma
exploradora

30

Medicamentos e insumos
Medicamentos e insumos

Emergencia

Labor y
partos

Solucin hartman de 1000cc


Soluciones fisiolgicas de
1000cc
Angiocath # 16 y 18
Venoseth
Algodn
Micropore
Catter central
Sondas de aspiracin
Sondas de Foley
Bolsa colectora de orina
Jeringas de diferente calibre
Mascarillas de oxigeno
Sistemas de oxigeno
Guantes descartables
Guantes estriles
Hilos de sutura vicril o catguth
Oxitocina
Methilergonovina
Misoprostol
Adrenalina
Dopamina
Bicarbonato
Meperidina
Lidocana

31

Sala
quirrgica

Encamamiento

Disponibilidad y abastecimiento en los servicios


Emergencia

Labor y
partos

Sala
quirrgica

Anestesia las 24 horas


Abastecimiento del banco de
sangre
Laboratorio abastecido con
reactivos
Transporte disponible las 24
horas

Laboratorio y banco de sangre


Reactivo / abastecimiento

Si

No

Hemoglobina y hematocrito
Grupo sanguneo y Rh
Creatinina
Plaquetas
TP y TPT
Fibringeno
Clulas empacadas 0 +
Clulas empacadas o Plasma
Plaquetas
Crioprecipitados
Otro

Deficiencias encontradas

Recomendaciones

32

N/A

Encamamiento

Compromisos

2. Diagnostico de personal a capacitar


Recurso humano:
Mdicos.
Generales
Especialistas
Enfermera.
Tcnicos.
Qumicos bilogos.
Pilotos.

3. Programacin de capacitaciones
o Depender de recurso humano a capacitar.
o Nmero mximo por grupos.
o Terico-Prctico.
o Practica en base a casos clnicos.

4. Evaluacin de personal capacitado

33

o NIVEL I, de Reaccin o satisfaccin, que da respuesta a la pregunta: Le


gust la actividad a los participantes?, y que busca determinar en qu
medida los participantes valoraron la accin capacitadora.
o NIVEL II, Aprendizaje, que da respuesta a la pregunta: Desarrollaron los
objetivos los participantes en la accin de capacitacin?, siendo su
propsito el determinar el grado en que los participantes han logrado los
objetivos de aprendizaje establecidos para la accin de capacitacin.
o NIVEL III, Aplicacin o transferencia, que da respuesta a la pregunta:
Estn los participantes utilizando en su trabajo las competencias
desarrolladas?, cuya finalidad es determinar si han transferido a su trabajo
las habilidades y el conocimiento adquirido, identificando adems, aquellas
variables que pudiesen haber afectado el resultado.
o NIVEL IV, Resultados, que da respuesta a la pregunta: Cul es el impacto
operacional?, cuyo propsito es determinar el impacto operacional que ha
producido una accin de capacitacin.
o Evaluacin del equipo capacitador.

5. Simulacros
o Identificacin y/o designacin de autoridad interna encargada de
proceso.
o Involucramiento de todos los servicios y personal.
o En todos los turnos.

6. Implementacin
Cumplimiento de requisitos mnimos y proceso de logstica.

7. Seguimiento y acompaamiento
Monitoreo y seguimiento, no solamente en lo referente a los aspectos logsticos
sino especialmente a la organizacin y planeacin orientadas a verificar el
impacto que han logrado y verificar la pertinencia metodolgica y pedaggica con
relacin a la transferencia del aprendizaje a los puestos de trabajo.
34

ANEXO III
Cartillas:

COORDINADOR
Asigne los asistentes 1 y 2 y el circulante.
Clasifique el estado de choque en el que se
encuentra la paciente y su evolucin en el
tiempo de reanimacin y reemplazo de
volumen.
Busque la causa del choque hemorrgico e
inicie el tratamiento.
Evacue la vejiga despus de una adecuada
asepsia y deje sonda de Foley para medicin
del gasto urinario.
Tome la decisin de trasladar o de asumir el
caso de acuerdo con la causa y el recurso
disponible para la intervencin.
Ordene la aplicacin de los hemoderivados y
medicamentos.
ASISITENTE
2
Verifique
continuamente
que de
laslafunciones
Posicionado
al lado izquierdo
paciente. de
los
asistentes
se cumplan
y defina losde
cambios
Garantice
el acceso
y funcionamiento
2 vas
a
que haya
lugar.
venosas
con
catteres # 16 o 18. Tome las
muestras sanguneas en 4 tubos, e inicie la
infusin de cristaloides calentados.
Solicite los laboratorios necesarias (Hb, Hto,
plaquetas, TP, TPT, fibringeno, compatibilidad
y grupo y Rh) si es posible solicite dmero D y
gases arteriales.
Si se considera un choque severo, solicite
inmediatamente 2 unidades de clulas
empacads O negativo, si no est disponible
utilice O Rh positivo.
Aplique los lquidos y medicamentos definidos
por el coordinador.

35

ASISTENTE 1
Posicionado en la cabecera de la paciente,
explquele los procedimientos a seguir y brndele
confianza.
Si el feto an esta in tero mantenga la posicin
de la paciente con desviacin hacia la izquierda.
Garantice el suministro de oxgeno con
mascarilla o cnula bi nasal
Tome la presin arterial y el pulso. Conserve la
temperatura de la paciente. Monitorice con
oximetra de pulso si est disponible.
Informe al coordinador el estado de la infusin de
lquidos y los signos clnicos de choque para
ajustar el volumen a suministrar.
Anote los eventos en la hoja de registro del
Cdigo Rojo.
Colabore con el coordinador si es requerido en la
realizacin de los procedimientos.

Identifique adecuadamente los tubos y verifique


que lleguen oportunamente al laboratorio.
Mantenga contacto con el coordinador del
Cdigo Rojo para garantizar la informacin
oportuna y veraz de la condicin de la paciente a
los familiares.
Reclute ms personal si se requiere.
Colabore con el coordinador en la realizacin de
procedimientos en caso de ser requerido.