Astmul bronsic

Astmul bronsic : boala inflamatorie cronica a cailor aeriene in care participa

numeroase tipuri de celule, in special mastocitele, eozinofilele, limfocitele T,
macrofagele, neutrofilele si celulele epiteliale.
Acest proces inflamator determina la indivizii susceptibili episoade recurente
de wheezing, dispnee, constrictie toracica si tuse, in special noaptea si/sau
dimineata devreme.
Manifestarile clinice se asociaza cu obstructie difuza de cai aeriene, variabila
si reversibila spontan sau sub tratament.
Inflamatia cailor aeriene determina in acelasi timp o crestere a reactivitatii
bronsice la o varietate de stimuli.
Epidemiologie
La nivel mondial exista aproximativ 300 milioane de cazuri de astm clinic
manifest, afectand intre 1-18% din populatie,(dupa regiune).

Astmul este responsabil de 250.000 decese anuale in intreaga lume

Exista o distributie diferita pe sexe, o frecventa mai mare la sexul masculin
pana la varsta de 10 ani (raport 3/1) dupa care aceasta diferenta dispare.
In Romania:
-procentul cazurilor de astm clinic manifest este de 1,5%
-decese 14,7 la 100.000 astmatici .

Factorii de risc implicati in aparitia astmului bronsic

factori predispozanti predispun la aparitia bolii.
Atopia: este definita ca predispozitia genetica de a dezvolta un raspuns mediat
de IgE la aeroalergeni obisnuiti.
Atopia se caracterizeaza prin:
- prezenta inconstanta a bolilor atopice (rinita alergica, dermatita atopica,
urticarie sau astm alergic),
- teste cutanate pozitive la aeroalergenii obisnuiti si
- prin prezenta in sange a nivelurilor crescute de IgEspecifice pentru acesti
aeroalergeni cat si a IgE totale .
factori cauzali determina aparitia bolii la indivizii predispusi.
aeroalergenii, sensibilzantii profesionali, aspirina si AINS (antiinflamatoarele
nesteroidiene).

 factori adjuvanti favorizeaza aparitia bolii in cazul expunerii indivizilor

predispusi la factori cauzali.
-expunerile pasive ale copiilor la fumul de tigara
-poluantii aerieni de exterior , poluantii aerieni de interior
- infectiile respiratorii virale (prin agresiunea epiteliului bronsic),
-obezitatea (prin efectul asupra mecanicii pulmonare, comorbiditati si
mediatorii inflamatori secretati de tesutul adipos -adipokine).
Factorii cauzali frecvent incriminati sunt:
Aeroalergenii:
Alergenii din aerul atmosferic : sensibilizeaza subiectii atopici prin stimularea
clonelor specifice de limfocite Th2 si productia de IgE specific.
Alergenii de interior provin de la acarieni domestici, animale de casa (saliva,
excretiile si perii pisicilor, cainilor sau rozatoarelor), gandaci si fungi .
Alergenii de exterior ; polenurile si fungii proviniti in cea mai mare masura din
arbori, ierburi si buruieni.
Sensibilizantii profesionali ( peste 300)
naturali: faina, excremente de animale sau pasari, pene de pasari, aspergillus,
polenuri, acarieni, proteine din ou, scoici etc.
substante chimice anorganice (saruri de platina, nichel, crom, cobalt) si organice
(medicamente, dezinfectante, formaldehida).
Aspirina si antiinflamatoarele nesteroidiene. Intoleranta la aspirina odata
dezvoltata persista toata viata.
Patogenie
Astmul este o boala inflamatorie cronica a cailor aeriene.
Elementele esentiale ale patogeniei astmatice sunt:
- raspunsul imun la aeroalergeni ,
- inflamatia acuta a cailor aeriene ,
- inflamatia cronica a cailor aeriene - elementul definitoriu al bolii astmatice,
- remodelarea cailor aeriene si
- elementele genetice care predispun la aparitia bolii.
Raspunsul imun la allergen

 In mod cu totul particular, la bolnavii astmatici se selectioneaza si se

activeaza in bronhii o subpopulatie de LTh-LTh2caracterizate prin profilul
specific de mediatori eliberati(citokine codificate de gene sitate pe
cromozomul 5)
Marca imunologica a astmului alergic este productia excesiva de citokine tip
Th2 (IL-3, IL-4, IL-5 si IL-13,GM-CSF) ca raspuns la un alergen.
-Prin IL-3 sunt stimulate mastocitele,
-Prin IL-5 si prinGM-CSF se recruteaza si se activeaza eozinofilele
-IL-4 esta responsabila de aparitia unei clone de limfocite B secretoare de IgE
specific pentru alergenul respectiv.

IgE specific secretate sunt citofile si se leaga de receptorii cu afinitate mare

(FceRI) care se gasesc in special pe suprafata mastocitelor si a bazofilelor,si
de receptorii cu afinitate mica (FceRII) ce se gasesc pe suprafata
macrofagelor, eozinofilelor si a altor celule. (17)

Inflamatia acuta alergica a cailor aeriene

La contactele ulterioare cu alergenul acesta se plaseaza la capatul liber al IgE
fixate pe receptorii cu afinitate mare (FceRI),in special la suprafata
mastocitelor inducand activarea sidegranularea mastocitara cu eliberarea
de mediatori preformati din granulele citoplasmatice (histamina, bradikinina,
triptaza si carboxipeptidaza A, ECF-factorul chemotactic pentru eozinofil).
Concomitent sunt eliberati si mediatori constituiti pe loc, cei mai importanti
fiind metabolitii acidului arahidonic proveniti pe calea ciclooxigenazei :
prostaglandine( PGD2, PGF2) si tromboxani(TxA2).
Toti acesti mediatori induc:
- contractia muschiului neted bronsic(histamina,PGD2,PGF2 si TxA2),
- secretie de mucus (histamina),
- vasodilatatie cu extravazare plasmatica la nivelul microcirculatiei bronsice
-edem al peretelui cailor aeriene (histamina si kinine,ECF),
- conducand la ingustarea lumenului si obstructia difuza a cailor aeriene.
Acestea caracterizeaza reactia alergica de tip imediat( precoce) care apare in
cateva minute de la contactul cu alergenul si dureaza aproximativ 30 minute.
Reactia tardiva se produce la 6-9 ore de la provocarea alergenica,
-consta in aparitia unui infiltrat inflamator important in submucoasa bronsica prin
recrutarea si activarea eozinofilelor,LTh2, bazofilelor, neutrofilelor si macrofagelor.
- recrutarea eozinofilelor (si a altor celule inflamatorii) este un element
persistent,central, in cadrul inflamatiei cronice a cailor aeriene.

Inflamatia cronica a cailor aeriene

Eozinofilele actioneaza prin:
-mediatori preformati (MBP -proteina bazica majora, ECP -proteina cationica
eozinofilica, EPO -peroxidaza eozinofilica, si EDN -neuropeptidaza derivata din
eozinofil),
- radicali liberi derivati din oxigen (RLDO),
-derivati ai metabolismului acidului arahidonic -cisteinleucotrienele,
-factori de crestere fibrogenici si citokine LTh2 - like (IL3,IL5,GM-CSF).
Mediatorii principali ai reactiei de tip tardiv sunt cisteinleucotrienele determinand:
-bronhoconstrictie (efect de 1000 de ori mai intens decat al histaminei),
- vasodilatatie cu cresterea permeabilitatii si exudare plasmatica cu edem,
-cresterea secretiei de mucus si
- hiperreactivitate bronsica.
Particulare pentru reactia tardiva sunt:
- efectele citotoxice asupra epiteliului bronsic, in special ale MBP si RLDO,
- stimularea miofibroblastelor cu sinteza de fibronectina si colagen

procesul de remodelare bronsica.

Remodelarea cailor aeriene : alterarea definitiva a structurii cailor aeriene
determinata de prezenta procesului inflamator cronic si consta in:
- cresterea masei musculare prin hiperplazie si hipertrofie;
- hipertrofia glandelor mucoase;
- ingrosarea laminei reticularis prin depunerea de colagen sub membrana
bazala;
- dilatarea vaselor sanguine subepiteliale.
Trei componente ale sistemului nervos autonom au rol in controlul
tonusului cailor aeriene si al secretiilor acestora:
- sistemul colinergic, via nervul vag;
- sistemul adrenergic si sistemul nonadrenergic noncolinergic (NANC) sau
- sistemul peptidergic.

Fiecare din acestea, impreuna cu/sau mediatorii inflamatiei, sunt implicate in

geneza astmului
Predispozitia genetica a astmului - sustinuta de agregarea cazurilor de
astm in anumite familii

Mecanisme fiziopatologice

Disfunctia musculaturii netede ->Bronhoconstrictie

Simptome/Exacerbari

Hiperreactivitate

Hipertrofie/hiperplazia

Eliberare de mediatori inflamatori

Inflamatia cailor aerieneInfiltrat inflamator cellular

Simptome/Exacerbari

Edemul mucoasei

Proliferare celulara

Distrugeri epiteliale

Ingrosarea membranei bazale

Fiziopatologie
Elementul central in astm este limitarea fluxului de aer in caile aeriene ca
urmare a ingustarii calibrului lor,
Mecanismele ingustarii calibrului bronsic (obstructia) sunt:
- bronhoconstrictia (pe fondul HRB);
-hipersecretia de mucus cu formarea de dopuri intraluminale;
- exudatul inflamator intraluminal;
- edemul peretelui bronsic;
- remodelarea peretelui bronsic.
Corespondentul functional resp. este sindromul obstructiv definit prin:
- cresterea rezistentei la flux
- scaderea debitelor expiratorii instantanee si medii.
Obstructia din astmul bronsic se caracterizeaza prin:

cu

- reversibilitate spontan sau dupa un medicament bronhodilatator (ameliorarea

peste 12% fata de valorile initiale) si

- variabilitate in timp (valori mult modificate la interval de minute, ore, inclusiv

pe parcursul aceleiasi zile).
In obstructiile moderate sau severe se asociaza hiperinflatia cand
- cresc volumele pulmonare (volumul rezidual in special)
- volumele mobilizabile pot scadea (capacitatea vitala). (14) (17)
O alta caracteristica a astmului este hiperreactivitatea bronsica la o varietate
de stimuli: care este o sensibilitate anormal crescuta a arborelui
traheobronsic la diversi stimuli ce are ca raspuns ingustarea lumenului cailor
aeriene la contactul cu acestia. (14)
Obstructia cailor aeriene din astm se insoteste de hipoxemie iar
hiperventilatia determinata de hipoxemie tinde sa scada nivelul PaCO2
(hipocapnie).
Transferul gazos prin membrana alveolocapilara este in mod caracteristic
nemodificat in astm, criteriu de diagnostic diferential cu BPOC ( transfer
gazos scazut proportional cu gradul de emfizem).

Inflamaia n astm

Astmul - boal inflamatorie

Inflamaia determin:

bronhoconstricie

hiperreactivitate/rspuns exagerat al cilor aeriene

rezult simptome

Prevenirea si combaterea inflamaiei de prim intenie n astmul

bronsic
Tabloul clinic

Tabloul clinic in astm este polimorf,

relativ nespecific si
intotdeauna foarte variabil in timp.
- Dispneea, descrisa ca dificultate la expir (dispnee expiratorie)
de obicei simptomul dominant in astm

rareori absenta (astmul tusiv).

Wheezingul - respiratia suieratoare, predominant in expir, audibila la gura,
- simptom frecvent intalnit, relativ specific astmului (prezent si
in alte boli obstructive).
Tusea este -frecvent intalnita, rareori izolata (astm tusiv).
- neproductiva si chinuitoare, sau
-uneori cu expectoratie dificila, in cantitate mica,spre sfarsitul
crizei de astm.
- sputa de obicei alba spumoasa, poate avea si un aspect
aparent purulent din cauza numarului mare de celule inflamatorii (eozinofile),
pretand la confuzia cu o infectie de cai respiratorii.

Senzatia de constrictie toracica : descrisa ca apasare sau strangere la nivelul

cutiei toracice, de cele mai multe ori concentric bazal.

Simptomele astmatice apar impreuna si au urmatoarele caractere:

- variabilitate in timp (apar sau se declanseaza in prezenta unui factor
declansator sau aparent spontan si se amelioreaza sau dispar spontan
sau sub tratament);
-aparitia mai frecventa noaptea si dimineata devreme (dar si ziua);
- prezenta unui factor declansator (efort fizic, expunerea la un alergen,
rasul puternic, la locul de munca etc).
Examenul fizic pune in evidenta:

Semnele de obstructie bronsica

-expirul prelungit,
- raluri sibilante si uneori ronflante difuze,

Semnele de hiperinflatie
-torace cu diametrele anteroposterior si lateral marite
-diminuarea murmurului vezicular in obstructiile severe.

Frecventa respiratorie normala, usor scazuta sau usor crescuta.

Examenul fizic normal nu exclude astmul (fie se afla in afara perioadelor de
obstructie, fie obstructia este foarte usoara).
Testarea spirometrica a functiei pulmonare
Ideala in toate cazurile de astm bronsic

 Modificarea functionala caracteristica astmului este sindromul obstructiv

reversibil
Sindromul obstructiv este definit prin:
-VEMS scazut si
- Indice Tiffeneau (raport VEMS/CVF) scazut, sub 70%.
- CVF normala sau scazuta (in hiperinflatia pulmonara prin cresterea
volumului rezidual), dar VEMS/CVF ramane intotdeauna <70%.
Reversibilitatea obstructiei poate fi demonstrata prin cresterea VEMS cu
peste 12% (si minim 200 ml) dupa administrarea inhalatorie a unui
bronhodilatator cu durata scurta de actiune
( 400 mg salbutamol ).
Prezenta sindromului obstructiv reversibil in contextul suspiciunii clinice de
astm este suficient pentru diagnosticul de astm

Hiperreactivitatea bronsica (HRB) la o varietate de stimuli :

- evidentiata prin determinarea concentratiei/dozei de agent
bronhoconstrictor care determina o scadere a VEMS cu 20% (PC20 sau
PD20).
- Este HRB cand pentru metacolina PC20<8mg/ml
Masurarea hiperreactivitatii bronsice prin inducerea obstructiei bronsice
- se realizeaza in laboratoare specializate,
- cand VEMS-ul este normal si testul de reversibilitate la bronhodilatator
nu a putut fi pus in evidenta.
Hiperreactivitatea bronsica nu este specifica astmului (prezenta si in
BPOC, dupa infectii virale la atopicii nonastmatici).
Variabilitatea PEF.
- este indicatorul fiabil al variabilitatii obstructiei, caracteristica astmului.
- PEF (peak expiratory flow) este debitul expirator instantaneu de varf
- poate fi masurat spirometric sau cu ajutorul unui dispozitiv mecanic
numit peakflowmetru.
-Variabilitatea zilnica a PEF se calculeaza dupa formula:
DPEF= (PEFmax-PEFmin)/(PEF max+PEFmin)/2.

O variabilitate zilnica de peste 20% este considerata diagnostica pentru

astm in contextul unei suspiciuni clinice de astm.
Diagnosticul astmului
Istoric de wheezing, respiratii sacadate, tuse, constrictie toracica
Spirometria stabileste diagnosticul si treapta de severitate; poate inregistra
valori normale, daca astmul este controlat
Peak-flow-metria: utila in monitorizarea evolutiei astmului
Obiectivul principal este OBTINEREA CONTROLULUI
Controlul clinic al astmului

Fr (sau minime)* simptome diurne

Fr limitri ale activitii

Fr simptome nocturne

Fr (sau minim) * necesar de medicaie de salvare

Funcie pulmonar normal

Fr exacerbri

_________
* Minim = de dou ori sau mai puin pe sptmn

Forme particulare de astm bronsic

Astmul tusiv : se manifesta aproape exclusiv prin tuse neproductiva (sau slab
productiva), chinuitoare, predominant nocturna (dar nu intotdeauna);
Astmul indus de efort bronhospasmul apare frecvent la efort si poate fi
prevenit prin medicatie inhalatorie bronhodilatatoare anterior efortului;
Astmul indus de aspirina: debut cu simptome nazale si evolutie ulterioara
spre aparitia polipozei nazale.
Asocierea polipozei nazale , hipersensibilitatea la aspirina si astm defineste
triada Widal;
Astmul profesional reprezinta actual boala pulmonara profesionala cea mai
frecventa in tarile dezvoltate( 400 de cauze cunoscute).
-Substantele cele mai implicate sunt: izocianatii, praful de faina si seminte,
colofoniul, latexul, substante provenite de la animale, aldehide si praful de lemn.

- Profesiile frecvent implicate sunt vopsitorii, brutarii si patiserii, asistentele

medicale, muncitorii din industria chimica, industria alimentara si din prelucrarea
lemnului si ingrijitorii de animale.
-Caracteristic astmului profesional este ameliorarea simptomelor in zilele
nelucratoare si agravarea lor in mediul profesional.
Astmul in sarcina se poate ameliora la o treime din cazuri (formele usoare) iar
la o treime se poate agrava. (1, 2, 3, 5)
Diagnosticul diferential
Weeezingul la copiii mici
- are cauze multiple,
- apare frecvent in contextul unei infectii respiratorii,
- conduita corecta este tratarea tuturor episoadelor de wheezing, eventual
tratament cronic preventiv cu amanarea diagnosticului de astm dupa varsta de 5
ani.
Disfunctia de coarda vocala
- apare in special la adultii tineri putand mima perfect astmul.
- diagnosticul poate fi obiectivat prin vizualizarea corzilor vocale.
BPOC-ul
- este principalul diagnostic diferential la adult, mai dificil la fumatori.
- argumente pentru dgn.de BPOC :
- varsta >40 ani,
-fumatori, expunerea la noxe profesionale,
-istoric indelungat de bronsita cronica si exacerbari frecvente in context
de infectii respiratorii.
- functional respirator: sindrom obstructiv ireversibil sau partial reversibil
hiperinflatie
diminuarea semnificativa a transferului gasos prin
membrana alveolocapilara (componenta emfizematoasa). (5,6)
Alte boli supuse diagnosticului diferential cu astmul br.:
- rinita alergica si sinuzita,
- obstructia de cai aeriene mari prin corpi straini sau stenoze br. (adenopatii,
tumori),

-bronsiolita obliteranta,
- refluxul gastroesofagian,
- alveolita alergica extrinseca,
- insuficienta cardiaca stanga,
- tusea medicamentoasa (la IECA)
Diagnostic diferential: adulti
Afectiuni fara obstructie
Sindrom tusigen
Hiperventilatie
Disfunctie de corzi vocale
Rinita
BRGE
Insuficienta cardiaca
Fibroza pulmonara

Afectiuni obstructive
BPOC
Bronsiectazii
Aspiratie de corpi straini
Bronsiolita obliterativa
Fibroza chistica
Stenoze de cai aeriene superioare
Neoplasm pulmonar
Sarcoidoza

Nu orice wheezing este astm