UNIVERSIDAD PRIVADA FRANZ TAMAYO

TRAUMATOLOGIA
DE MEDICINA
Fractura de clavicula

FACULTAD

ANATOMIA
La clavicula es el puntal que conecta la extremidad superior con el torax.
Estabiliza y sirve como un punto de apoyo para la escapula.
Sin la clavicula, la contraccion de musculos que cruzan la articulacion
glenohumeral (p. ej., el pectoral mayor) tirarian la porcion proximal del humero
hacia el torax en vez de levantar el miembro.
La clavcula tiene forma de S cuando se observa por encima. El extremo
acromial plano esta cubierto por el origen del deltoides,por delante, y la
insercion del trapecio posteriormente. El extremo esternal redondo da lugar a
los origenes del pectoral mayor anteriormente y al esternocleidomastoideo por
la parte posterior.
La escpula es un hueso triangular plano localizado en la parte posterior del
torax. Tiene tres apofisis oseas: la apofisis coracoides; la espina, y la
continuacion de la espina, el acromion. Presenta dos articulaciones: la
articulacion acromioclavicular y la articulacin glenohumeral. La escapula esta
hundida entre musculos.
La superficie costal, o anterior, esta cubierta por el musculo subescapular; la
superficie posterior, por los musculos supraespinoso e infraespinoso. La espina
es el origen posterior del deltoides y la insercion del trapecio. La cabeza corta
del biceps, el coracobraquial y el pectoral menor se originan en la apofisis
coracoides, y se insertan en esta. El trapecio y elevador de la escapula elevan
este hueso. El serrato anterior desplaza la escapula anteriormente, sujetandola
contra la pared toracica. La paralisis del serrato anterior da lugar a la
"formacion de ala" de la escapula.
La articulacin acromioclavicular es una articulacion diartrodial plana. Sus
superficies articulares estan recubiertas por fibrocartlago y separadas por un
menisco. La articulacion esta estabilizada por ligamentos acromioclaviculares
debiles, los musculos deltoides y trapecio, y los ligamentos coracoclaviculares
(es decir, los ligamentos trapezoide y conoide). El limite de movimiento a
travs de la articulacion acromioclavicular es de 20 grados, la mayor parte del
cual se produce en los 30 grados iniciales de abduccion del hombro.
La articulacin esternoclavicular es una articulacion diartrodial en silla de
montar. Sus superficies estan cubiertas con fibrocartilago, y la articulacion esta
completamente dividida por un disco articular. El disco se fija al borde articular
de la clavicula, primera costilla y capsula articular. La articulacion
esternoclavicular
es reforzada por ligamentos esternoclaviculares anterior y posterior, el
ligamento interclavicular que une las claviculas por detras del esternon, y el
ligamento costoclavicular que une la primera costilla y la clavicula. La clavicula
se coloca en abduccion o se eleva cerca de 40 grados por medio de la
articulacion esternoclavicular.
Este movimiento se produce mediante abduccion del hombro de hasta 90
grados. La fisis medial de la clavicula se fusiona cerca de los 25 anos de edad;
por lo tanto, en los pacientes menores de 25 anos se producen separaciones
epifisarias mas que luxaciones esternoclaviculares verdaderas. Esto es
importante debido a que las lesiones fisarias se remodelan, lo que no sucede
con las luxaciones de la articulacion.
Por detras de la articulacion esternoclavicular, se encuentran
los vasos sanguineos principales, y la traquea y el esofago. El

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plexo braquial y la arteria subclavia continuan lateralmente, en la parte
posterior de la clavicula, pasando sobre la primera costilla y por delante de la
escapula, en un punto apenas distal a la apofisis coracoides. El espacio
costoclavicular puede ser disminuido por una fractura de la primera costilla o
de la porcion medial de la clavicula, dando lugar a una lesion neurovascular
aguda o compresion tardia. El nervio axilar pasa por debajo del cuello de la
cavidad glenoidea y frecuentemente es lesionado en las luxaciones del
hombro. El nerviosupraescapular pasa a travs de la escotadura escapular, en
un punto apenas medial a la base de la apofisis coracoides, por debajo del
ligamento escapular transverso.
FRACTURAS DE LA CLAVICULA
Clasificacion
Las fracturas de la clavicula se clasifican de acuerdo con su localizacion, como
fracturas del tercio distal, medio y proximal. El mecanismo de la lesion es ya
sea un golpe directo o una carga axil como resultado de una caida o golpe en
la parte lateral delhombro.
Las fracturas del tercio distal se clasifican adicionalmente en tres
tipos (fig. 8-1). Las fracturas de tipo I son las mas comunes y se producen entre
los ligamentos coracoclavicular y acromioclavicular indemnes. Los ligamentos
mantienen los segmentos alineados.
Las fracturas de tipo II se caracterizan por la rotura de los ligamentos
coracoclaviculares. El peso del miembro superior tira hacia abajo del fragmento
distal, y el trapecio y estemocleidomastoideo tiran del fragmento proximal
hacia arriba. Las fracturas de tipo III son intraarticulares, de ordinario no
desplazadas, y con frecuencia se vuelven evidentes anos despues como artritis
postraumatica.
Las fracturas del tercio medio son el tipo mas comun de fractura clavicular. El
fragmento proximal esta desplazado superiormente
por el tiro muscular; el fragmento distal esta desplazado hacia
abajo por el peso del miembro superior.
Las fracturas del tercio proximal de la clavicula, excluyendo las
lesiones de la articulacion esternoclavicular, son poco frecuentes y de manera
ordinaria, patologicas.
Diagnstico y tratamiento inicial
Historia y examen fsico
La clavicula es subcutanea; por lo tanto, la hinchazon y deformidad son obvias,
y la hipersensibilidad a la palpacion revela el sitio de la lesion.
Examen radiogrfico
La confirmacion y evaluacion radiograficas de las fracturas de
clavicula se obtiene mediante vistas anteroposterior cefalica e
inclinada a 45 grados, con el individuo en posicion erecta. En
ocasiones, las radiografias de las fracturas del tercio proximal tienen que ser
aumentadas con tomografia por computadora (TC).
En las fracturas del tercio distal de la clavicula se obtienen radiografas
anteroposteriores de ambas articulaciones acromioclaviculares con el uso de
pesos de 2.25 a 4.50 kg, aproximadamente, para evaluar la presencia de rotura
ligamentosa.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial consiste en un cabestrillo.
Lesiones relacionadas

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Con la historia y el examen fisico se descartan lesiones vinculadas del torax, el
plexo braquial y los vasos mayores. La lesin visceral se relaciona con un
trauma de alta energia, una fractura abierta, y fractura de la primera costilla o
de la escapula. La disociacion escapulotoracica es una lesion devastadora que
se asocia con fractura o luxacion de la clavicula. El diagnostico se confirma por
desplazamiento lateral de la escapula, con una lesin relacionada de la
clavicula, la articulacion acromioclavicular o la articulacion esternoclavicular.
Con frecuencia, hay una lesion vinculada del plexo braquial o de la arteria
axilar.

Tratamiento definitivo
Se indican reduccion abierta y fijacion interna de las fracturas del tercio distal
de la clavcula cuando hay un desplazamiento superior del fragmento proximal
a causa de rotura de los ligamentos coracoclaviculares, o cuando hay un
desplazamiento intraarticular.
Las fracturas de clavicula de tipo I y de tipo III no desplazadas se tratan
sintomaticamente con un cabestrillo. La frula con forma de ocho no tiene
valor en las fracturas del tercio distal. Los fracturas de clavicula distales tipo II,
y las fracturas raras desplazadas de tipo III, se tratan con reduccion abierta y
fijacin interna. La clavicula distal se expone a traves de una incisin sobre su
borde anterior subcutaneo. La fractura se estabiliza con una "T", o una placa
tubular de un tercio.
Las fracturas del tercio medio y proximal de la clavcula se tratan con reduccion
manual e inmovilizacion con una ferula con forma de ocho que mantiene
dorsalmente los hombros. La frula con forma de ocho se aplica y ajusta con
los hombros en retraccion.
La ferula se estirara y aflojara; por lo tanto, debe ajustarse cada manana
durante los primeros dias. Un cabestrillo da soporte al brazo durante la primera
semana. De ordinario, despues de cuatro o cinco semanas la reparacion de la
fractura ha evolucionado al punto en que ya no se requiere mas inmovilizacion.
Las indicaciones para la reduccion abierta primaria de las fracturas de los
tercios medio y proximal de la clavicula incluyen la amenaza de penetracion de
la piel por fragmentos de la fractura, acortamiento inicial de la fractura de 2 cm
o mayor, desplazamiento irreducible (p. ej., ojal del fragmento proximal),
deterioro neurovascular, fracturas abiertas, y fracturas relacionadas con otras
lesiones del cinturn escapular (p. ej., fracturas extraarticulares desplazadas
del cuello glenoideo y disociacion escapulotoracica).
La exposicion de la clavicula se realiza a traves de una incisin en un punto
apenas inferior a esta. Se contornea una placa de compresion dinamica o de
reconstruccion de 3.5 mm, y se coloca en la superficie plana superior de la
clavicula. Con conminucion extensa, fragmentos de hueso desvitalizado, o
perdida de continuidad, se requiere injerto esponjoso autogeno. En el
posoperatorio, el miembro superior se apoya con un cabestrillo hasta que es
evidente la formacion de callo en cerca de cuatro semanas.
Complicaciones
Las complicaciones consisten en falta de union, mala union, y
deterioro neurovascular.

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La falta de unin de las fracturas del tercio distal de la clavicula se presenta
con mayor frecuencia despues de lesiones de alta energia. Las faltas de
uniones atroficas son obvias radiograficamente.
Pueden requerirse tomografia y examen fluoroscopico para
demostrar la falta de union hipertrofica que es mas comun. El
tratamiento de las faltas de union sintomaticas incluye reduccin abierta,
fijacion interna e injerto de hueso.
La mala unin de las fracturas claviculares del tercio medio suele ser un
problema estetico. El acortamiento o desviacion angular sintomaticos,
producidos como resultado de tension de la piel, se tratan con osteotomia e
injerto de hueso, con fijacion interna, para restaurar la longitud clavicular, o
reseccion de los extremos de hueso que hacen protrusion.
Las complicaciones neurovasculares constituyen el resultado del
desplazamiento de los fragmentos de fractura en el momento de
la lesion, por lesiones vinculadas (p. ej., fractura de la primera costilla) y por
secuela tardia relacionada con callo hipertrofico.
La obstruccion de la vena subclavia entre la clavicula y la primera costilla, se
caracteriza por ingurgitacion de las venas en la extremidad superior ipsolateral.
La angiografia, electromiografia e imagen por resonancia magnetica (IRM) son
utiles para valorar la extension del deterioro neurovascular. Estas
complicaciones se tratan junto con un cirujano toracico.