MORNING REPORT 24 AGUSTUS 2016

I.

Identitas Pasien
Nama

: Ny H

Umur

: 21 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Kabuyutan 03/05 Lebak wangi

No. RM

: 563865

Tanggal Pemeriksaan : 22 Agustus 2016

II.

Anamnesis
Keluhan Utama : Perdarahan dari Jalan Lahir
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan Perdarahan dari jalan lahir sebanyak +- 1 pembalut. Darah
berwarna merah kecoklatan disertai dengan adanya darah seperti gumpalan daging.
Keluhan awalnya disertai dengan nyeri perut bagian bawah 1 hari SMRS. Keluhan
perdarahan tidak disertai dengan keluhan pusing, lemah badan maupun panas badan.
Pasien mengaku saat ini sedang hamil usia kandungan 2 bulan. Saat ini merupakan
kehamilan yang pertama.
Riwayat darah tinggi
Riwayat kencing manis
Riwayat asma

Riwayat Penyakit Dahulu

5 hari Sebelumnya pernah ada keluhan perdarahan, keluhan ini lalu d bawa ke poliklinik
Kandungan RSUD soreang. Pasien diberikan obat . (lupa nama obar)

Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi

III.

Pemeriksaan Fisik
a. KeadaanUmum : Tampak Sakit Ringan
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda vital :
i.

Tekanan Darah

: 110/70

ii.

Nadi

:80x/menit

Respirasi

: 20x/menit

Suhu

: 36,50C

iii.
iv.

Status Generalis

Kepala
Tidak terdapat kelainan

Mata
Konjungtiva

: tidak anemis

Sklera

: tidak ikterik

Pupil

: bulat isokor

Refleks Cahaya

: +/+

Thorax

Bentuk dan gerak simetris

COR

: Bunyi Jantung Murni Regular, Murmur (-) Gallop (-)

Pulmonal : VBS kanan = kiri, Rhonki -/- Wheezing -/

Abdomen (lokalis)
Inspeski

: datar, tidak ada kelainan kulit

Palpasi

: Soepel, nyeri tekan (+) suprapubik, hepar/lien tidak teraba membesar

Perkusi

: Timpani diseluruh lapang abdomen

Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

Ekstremitas
Ekstremitas atas: akral hangat +/+, CRT <3, turgor baik, edema (-)
Ekstremitas bawah : akral hangat +/+, CRT <3, turgor baik, edema (-)

Status Obstetrikus :
TFU : tidak teraba
Pemeriksaan Dalam : Ostium tertutup
Perdarahan + sedikit.
IV.

Diagnosis Klinis
G1P0A0 dengan Perdarahan pervaginam ec susp Abortus imminen dd Abortus inkomplit

V.

Usulan Pemeriksaan
DR
Pptest (+)
USG : Sisa Plasenta

VI.

Diagnosis kerja
G1P0A0 + abortus inkomplit.

VII.

Penatalaksanaan
ACC rawat
Pasang laminaria
Rencana kuretase. 23/8/16.