ICTUS

Esto no es un accidente, es una catstrofe porque adems que incapacita al

paciente, incapacita a la familia como todas las enfermedades cerebro vasculares.
La palabra clave en ictus es AGUDO, es decir, que las manifestaciones clnicas
que presenta el paciente van a aparecer de forma brusca, no hay ictus a paso, ni
ictus en evolucin eso no existe, la presentacin es brusca. Por ejemplo: La
persona est bien y dos horas despus ya no habla, ya no mueve etc...Desde el
punto de vista fisiopatolgico a un vaso le pueden suceder dos cosas: Se obstruye
o se rompe, y eso va a clasificar el ictus en:
Ictus isqumico
Ictus hemorrgico
A su vez, con respecto al ictus isqumico desde el punto de vista fisiopatolgico
dependiendo como se obstruya se puede clasificar en:
- Ictus embolico: Son aquellas manifestaciones clnicas neurolgicas
ocasionadas por obstruccin de una arteria cerebral, del tallo cerebral o de
cerebelo y medula que sucede por desplazamiento de un coagulo que cuando se
desplaza se convierte en embolo, este coagulo puede ser generado por el corazn
cuyas causan pueden ser valvulopatias, arritmias (la principal arritmia embolitica
es la fibrilacin auricular) o por ateromatosis carotidea que es una placa que se
puede fracturar y generar la formacin de un trombo y ese trombo posteriormente
romperse, desintegrarse y el mismo flujo sanguneo lo desplaza hacia los circuitos
superiores. Desde el punto de vista de manifestaciones clnicas un ictus embolico
se presenta de tres formas:
1. Amaurosis fugaz: Disminucin de la agudeza visual (en cualquiera de sus
grados), en un solo ojo de forma transitoria (menos de 24 horas), en menos de 24
horas hay recuperacin total
2. Afasia pura: Fenmeno en el cual el paciente tiene la incapacidad para
comunicarse, solamente presenta ese fenmeno, no hay dficit motor, no hay
disartria
3. Monoparesia: Es la disminucin de la fuerza muscular en un solo miembro
-

Ictus aterotrombotico: La arteria que se obstruye es de un calibre mucho

mayor, el ictus embolico generalmente ms del 99% de los mbolos son

muy pequeos y obstruyen arterias de pequeo calibre las mas distales por
eso es que las manifestaciones clnicas son tan especificas, sin embargo si
una gran arteria del cerebro que son de mediano calibre se obstruye, se
obstruye en su nacimiento , por ejemplo: En el nacimiento de la arteria
cerebral media, nacimiento de la cerebral posterior, cualquier arteria del
polgono de willis y esto va a generar mayor cantidad de manifestaciones
clnicas. Si una arteria se obstruye el paciente va a presentar:
1. Si la lesin es en cerebro, lo que se denomina un sndrome piramidal que es un
sndrome de neurona motora superior, es decir, que tendr dficit motor,
espasticidad, babinski e hiperreflexia
Ahora, Dnde se puede afectar? Dependiendo del sitio de afectacin va a
generar las manifestaciones clnicas. Se puede afectar corteza cerebral, corona
radiada, centro oval, capsula interna, fascculo cortico espinal que se puede
afectar en cualquier parte del trayecto hasta que llegue al bulbo, en el bulbo se
decusa y sigue a la medula cualquiera de estas partes se puede afectar y generar
un sndrome piramidal.
El sndrome piramidal adems de tener un cuadro difuso va a tener afectacin de
7mo y del 12do par ipsolateral al dficit motor. Entonces, el paciente va a
presentar de forma brusca disminucin de la fuerza muscular (hemiparesia) con
lesin del 7mo par central ipsolateral y 12do par ipsolateral
2. Si la lesin esta en tallo, dependiendo si esta en mesencfalo, protuberancia o
bulbo va a generar lo que se denomina hemiplejia alterna que sucede porque el
paciente va a tener hemiparesia de un lado y lesin del par craneal contra lateral
Por qu sucede esto? Por la decusacin. Si el mesencfalo lo divido en dos y
tengo una lesin en mesencfalo izquierdo el dficit motor ser derecho pero los
pares craneales sern izquierdos porque la lesin es izquierda todo esto es un
sndrome propio del tallo cerebral. En mesencfalo lo ms caracterstico es el
sndrome de weber, sndrome de venedic, sndrome de clouse, afectacin de
pares craneales 3 y 4, en protuberancia se generaran el sndrome de fouville y
goubler. El motivo de consulta de un paciente con lesin de tallo cerebral es
vrtigo y hay que evaluar la alternancia sensitiva, la alternancia motora, nistagmos
vertical si es en tallo, horizontal si es en cerebelo y la oftalmoplejia internuclear,
dependiendo si la lesin es en mesencfalo, protuberancia o bulbo se tendr
afectacin de los pares craneales propios de cada regin. Despus, que se ubica
el par craneal hay que pesquisar si existe dficit motor, se debe tener en cuenta
que la causa de un sndrome de hemiplejia alterna no es solo ictus, pueden darse
por cualquier causa

3. Si la lesin esta en bulbo el paciente presentara sndrome clsico dependiendo

de los ncleos que se afecten, sndrome de tapia, sndrome de sniff, sndrome de
babinski, sndrome de avelis. Toda lesin genera edema y ese edema adems de
generar las manifestaciones clnicas que se piensa que se tendrn, tambin
habrn otras manifestaciones propias del edema
- Ictus Hemorrgico: Este se clasifica en dos grandes procesos
1. La hemorragia intraparenquimatosa: Si el paciente presenta una crisis
hipertensiva, y se mantiene elevada la tensin los vasos sanguneos que irrigan la
arteria, se afectan sucede isquemia de la vasa vasorum, la arteria pierde su
integridad y la presin que est dentro de la arteria que empuja es superior a la
capacidad de la arteria de mantener el contenido y la arteria se rompe, y forma un
hematoma que es lo que se denomina hematoma intraparenquimatoso. NO
EXISTE HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO SIN QUE PREVIAMENTE HAYA
EXISTIDO UNA EMERGENCIA HIPERTENSIVA, una encefalopata hipertensiva. Hipertensin, crisis hipertensia, encefalopata hipertensiva, ictus tipo hematoma
parenquimatoso - La hipertensin es la nica causa
2. Hemorragia subaracnoidea: Se tiene una arteria normal, flujo laminar, las dos
paredes indemnes, sin embargo, en una arteria con aneurisma, pierde la
integridad la arteria y se genera un rea de abombamiento, la capa muscular
pierde su integridad solamente la adventicia retiene la sangre y es lo que se
denomina aneurisma. Si la presin de ese aneurisma aumenta, el aneurisma se
rompe Cul es la diferencia? Desde el punto de vista de la localizacin de la
sangre derramada en un hematoma intraparenquimatoso desplaza el parnquima
y dependiendo donde este el sangrado se tendr un sndrome piramidal, un
sndrome de hemiplejia alterna, pero la hemorragia subaracnoidea no desplaza
parnquima va a inundar el espacio subaracnoideo, no afecta neurona motora
alguna, entonces, que no tiene un paciente con hemorragia subaracnoidea? no
tendr dficit motor pero si tendr cefalea intensa y rigidez de nuca el antecedente
de una hemorragia subaracnoidea tiene que ser una maniobra de valsalva (toser,
evacuar, orinar, cualquier esfuerzo) No hay relacin entre la hipertensin y la
rotura del aneurisma. La arteria medular anterior rama de la aorta se puede
trombosar o un aneurisma de aorta disecarse, romperse y haber disminucin del
flujo de la arteria medular anterior y producirse un infarto medular.
Hay situaciones especiales en ictus, por ejemplo un paciente que tenga hemofilia
un paciente hemoflico tiene la posibilidad de sangrar en cualquier momento,
Puede haber una hemorragia subaracnoidea por hemofilia? Si la puede haber
pero ya esta ese antecedente de peso, si un paciente por ejemplo tiene leucemia o
un cncer complicado con metstasis en medula, tiene una trombocitopenia

intensa puede tener una hemorragia subaracnoidea por trombocitopenia pero esas
son manifestaciones neurolgicas de una enfermedad sistmica
En jvenes no debe dar ictus, pero cuando se produce no es una causa habitual
sino por estados pro coagulantes (intervienen factores de la coagulacin), estados
protromboticos, alteraciones genticas, consumo de drogas y malformaciones
arteriovenosas. El consumo de anticonceptivos es la principal causa de
afectacin en los factores de coagulacin que pueden generar trombosis, as
como en el cerebro hay arterias tambin hay venas y se pueden producir
trombosis venosa
En un ictus embolico y solamente en el embolico puede haber lo que se denomina
transformacin hemorrgica. La arteria se ocluye por la presencia del embolo, la
vasa vasorum est afectada y queda la arteria friable, si esa arteria que esta
obstruida el mismo cuerpo con su mecanismo de fibrinlisis deshace el coagulo,
vuelve el flujo sanguneo a una arteria que no sirve entonces un paciente que
previamente tena un ictus isqumico, esa rea de isquemia tendr ahora sangre
porque esa arteria se rompi y esto se denomina transformacin hemorrgica o
infarto rojo (dentro de los primeros 5 das) desde el punto de vista clnico tienen
que haber complicaciones neurolgicas, un ictus se puede complicar y las
complicaciones pueden ser neurolgicas y no neurolgicas Qu se debe saber
de la complicacin neurolgica? Esta sucede dentro de los primeros cinco das del
inicio del cuadro clnico y es cuando es un fenmeno de sumasion de sntomas
(periodo de mayor edema) despus de los cinco das empieza a mejorar sin
embargo cuando en las 24 a 48 horas ya se estima que puede estar estable el
cuadro clnico o que ya curse a la mejora aparecen otros sntomas neurolgicos
como complicacin neurolgica de un ictus isqumico embolico. El ictus isqumico
tiene un fenmeno fisiopatolgico enmarcado en el tiempo, si un paciente tiene
una manifestacin clnica neurolgica a las 8 de la maana se tiene hasta las 9
para tratarlo perfectamente (primera hora) y hasta las 11 para tener un chance de
que no se complique para hacer fibrinlisis (tercera hora), es decir, ese ateroma,
ese coagulo que est afectando la circulacin tiene esas cuatro horas para
trabajarlo porque si no, suceden complicaciones. Se puede perfundir una arteria
despus de las cuatro horas (24 horas) pero eso se denomina perfusin de lujo
porque no sirve, porqu en la primera hora de isquemia se programa la apoptosis,
se programa la muerte de la neurona y a las 24 horas como la apoptosis se
programo las neuronas que estaban programadas se mueren por isquemia
cerebral bilateral. Las arterias luego que se rompen no resangran
Escala de gravedad del ictus (NIHF) segn el instituto nacional de la salud es la
escala que estima la gravedad que va desde los tres puntos que es un paciente
grave y tambin est la escala de discapacidad que va desde 0 que es el

paciente normal hasta los 6 puntos que es el paciente que fallece (de ranking o de
la asociacin canadiense), es decir, si un paciente tiene un ictus este paciente
queda con dependencia estas escalas se hacen al ingreso, al egreso y a los tres
meses esto orientara si mejoran BUSCAR
Todo lo que no tiene relacin anatomopatologica es funcional es psiquitrico y si
tiene varias localizaciones estimar que hayan infartos mltiples o esclerosis
mltiple
En la hemorragia subaracnoidea ocurre un fenmeno de vaso espasmo y esto
sucede porque las endotelinas de la sangre actan sobre las arterias donde la
sangre est ubicada por la hemorragia subaracnoidea y genera vasoconstriccin,
el vaso espasmo se estima que suceda desde 72 horas hasta los 15 das lo
primero que se debe hacer en la hemorragia subaracnoidea es embolizar en las
primeras 72 horas porque despus de las 72 horas se produce vaso espasmo y
dficit motor. La enfermedad neurolgica que tiene dos tiempos es la hemorragia
subaracnoidea porque se presenta con un sndrome de hipertensin
endocraneana (cefalea y vomito) y posteriormente se presenta dficit motor ES LA
UNICA ENFERMEDAD NEUROLOGICA QUE TIENE DOS TIEMPOS, las
complicaciones no neurolgicas son las tpicas del paciente en cama (neumona,
escaras, trastornos hidroelectroliticos, infecciones urinarias)
Nunca un paciente con ictus tiene alteracin del estado mental (puede tener
afasia, apraxia, agnosia, pero nunca tendr agresividad, alucinaciones), nunca
tendr fiebre, nunca va a sumar (es agudo).
Hay un signo que se denomina el signo de prevoz el cerebro tiene varias reas de
brodman en el lbulo frontal hay un rea que se denomina rea 8 de brodman que
comanda la mirada conjugada contra lateral, es decir, mi rea de brodman 8
frontal izquierdo hace que mire diagonal, hacia arriba y a la derecha rea de
brodman 8 frontal derecha hace que mire hacia arriba y hacia la izquierda, si un
paciente presenta una lesin frontal derecha como se tiene un rea que mira para
un lado y un lado que mira para otro por eso es que se puede mirar al frente si un
paciente tiene lesin frontal derecha predominara el izquierdo (esto no descarta el
diagnostico)