INSTRUMENTO

Nro.

CUESTIONARIO CARACTERIZACIN DEL ADULTO MAYOR CON DIABETES

MELLITUS QUE ACUDE AL CENTRO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO
MAYOR TAYTA WASI 2016

Fecha.
PRESENTACIN
Buenos Das. Somos estudiantes de enfermera, de la Universidad Peruana de
Integracin

Global, estoamos realizando un estudio sobre Caracterizacin del

adulto mayor con diabetes mellitus que acude al Centro de atencin integral del
adulto mayor Tayta Wasi 2016
lo cual quisiera solicitar su apoyo para que complete este cuestionario. La
informacin que nos proporciona es de carcter annimo y confidencial. De ante
mano le agradezco su colaboracin.
DATOS GENERALES
N

1.Edad:.aos

3.Grado de instruccin
( ) Sin estudios
( ) Primara
( ) Secundaria
(
)Estudios
superiores

4.Niveles de
glucemia..mg/dl
( ) pre prandial (En ayunas)
( ) post prandial

Sexo

F(

M ( )
5.Peso.Kg
6.Talla.cm

A continuacin se presentan una serie de preguntas relacionadas con el

tema, los que usted debe marcar con un aspa(x)
Por favor elige la opcin que mejor refleje lo que en realidad haces.
Responde todas las preguntas, gracias
7Cul es su estado civil?
Soltero ( ) casado ( )
( )

viudo ( ) otro

8Trabaja Ud.?
otro ( )

Si ( ) No trabaja ( )

9Dnde Ud. Vive actualmente la

vivienda es propia ( ) alquilada ( )
alojado ( ) otro ( )
10Cuenta Ud. Con algn tipo de
seguro de salud?
Si ( ) No ( )
11. En caso de marcar Si Qu tipo de
seguro de salud tiene?
Essalud ( ) SIS ( )

Otro ( ) .

12 Cul es su Ingreso econmico?

menor de 850 soles ( )
) Ms de 1,200 ( )

de 850 a 1200 (

13Cuenta con servicios bsicos?

Como agua ( ) Desage ( ) luz (
)
14.En qu ao le diagnosticaron la
Diabetes Mellitus ?
15 Controla su glucosa regularmente?
si ( ) no ( ) a veces ( )
16Acude a sus controles mdicos?
Siempre ( ) Casi siempre ( ) a
veces ( )
17Se mide la Presin Arterial?
Siempre ( ) Casi siempre ( ) A veces (
)
Nunca ( )
18 Sufre Ud. De alguna otra
enfermedad? No ( ) Si ( )
18.aCules?.............................................
...........................................................
19Cul es el tratamiento que tiene
indicado para su diabetes?
Si
Dieta

No

Ejercicio
Medicamento
oral
Inyectable
(insulina)

20Toma sus medicamentos como le

han indicado? Siempre ( )
a
veces ( ) Casi nunca ( )
21Le han indicado Terapia con
oxgeno cmara hiperbrica? No ( ) Si
( )
22 Alguna vez ha presentado ulcera en
los pies?
No ( ) Si ( )
23Presenta alteraciones en la
sensibilidad?
No ( ) Si ( )
24Presenta dolor en las extremidades
inferiores al caminar?
No ( ) Si
( )
25Ha recibido informacin sobre su
dieta en forma individual?Si ( ) No (
)
26.Conoce que alimentos debe
consumir?
No conoce ( ) Si
conoce ( )
27Consume verduras? Todos los das
( )
Casi todos los das ( )
Cada Semana ( )
28Consume frutas? Todos los das ( )
Casi todos ( )
Cada
semana ( ).
29Cumple con consumo de dieta
indicada?
No ( ) Si ( )

30 Respeta las porciones de alimentos

en su dieta? No ( )
Si ( ) A
veces ( )
31Respeta el horario de consumo de
alimentos? No ( ) Si ( )
veces ( )

32Consume alcohol? No ( ) Si ( )
A veces ( )
33Consume tabaco? No ( ) Si ( ) A
veces ( )

Varias veces al da ( )
Una vez al da ( ) 2 o 3 veces por
semana ( ) No los examino ( )
41Diga Ud. Con qu frecuencia se
hace la higiene de los pies?
Varias veces al da ( )
Una vez al da ( ) 2 o 3 veces por
semana ( )
42. Respecto al secado de sus pies:
SI

34Para ir a trabajar camina Ud.?

No ( ) Si ( )
35La mayor parte de su tiempo Ud. se
moviliza? Si ( ) No( )
A
veces ( )
36practica el ejercicio fsico?
) Si ( ) frecuentemente ( )

40 En general, Con que frecuencia se

revisa usted mismo los pies?

No (

NO

Me seco los pies

Utilizo la misma toalla
que para el cuerpo
Utiliz una toalla
diferente al que utiliz
para el cuerpo
Me seco la planta
Me

seco entre los

dedos
Los dejo secar al aire

37Se recorta las uas en forma recta?

No ( ) Si ( )
38.Con qu frecuencia se corta o trata
las uas de los pies?
Cada semana ( ) cada 15 das ( )
cada mes (

mayor

a 2 meses ( )
39. Respecto a los calcetines o medias
( ) Compruebo que sean de fibras

Naturales y sin costura

( ) Compruebo que no opriman la
pierna y el pie
( ) Es indiferente el material
( ) No uso calcetines o medias

43Qu grado de importancia le da a

la frecuencia del cuidado

personal de sus pies?
Si
Pienso que es muy
importante
Lo reviso
personalmente
Los cuido
personalmente a diario

44. Revisa por s mismo la

presencia de heridas, el estado
de la piel de sus Pies?

No

Varias veces al da ( ) Una vez al da

( )

hidratante

2 o 3 veces por semana ( )

Lima suave

No los examino ( )

Cuchillas
bisturs

45.-cules
son
las
recomendaciones
sobre
cmo
cuidarse uno mismo los pies?

Productos
callicidas

Si

NO

He recibido
informacin
Intento cuidar mis
pies
Cuido mis pies
Le prest atencin
a mis pies
46.-Con qu frecuencia inspecciona el
estado de sus uas?
Una vez a la semana ( ) Una vez c/ 2
semanas ( ) Todos los das ( )
No los examino ( )
47.-Qu utiliza usted para tratarse
lesiones de la piel como durezas y
callosidades ?
Si

No

Crema
GRACIAS POR SU ATENCIN!