Formatos Del Issste Riesgos de Trabajo

CEDULA DE IDENTIFICACIN INICIAL
DIA
FECHA
MES
AO
DELEGACION
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
R.F.C.
NOM
C.U.R.P.
CALLE Y NMERO
COLONIA Y C.P.
DOMICILIO PARTICULAR
EDAD
SEXO
DEPENDENCIA
CLNICA DE ADSCR
UNIDAD MDICA DONDE ACTUALMENTE RECIBE ATENCION MDICA
NOMBRE DEL MDICO
DESDE QUE FECHA RECIBE ATENCIN MEDICA POR ESTE RIESGO DE TRABAJO?
RECIBE LICENCIAS MEDICAS POR ESTE RIESGO DE TRABAJO?
SI
FECHA
NO
DE QUE UNIDAD MDICA ES LA LTIMA LICENCIA MDICA?
FECHA DE LA LTIMA LICENCIA MEDICA
HA TENIDO OTRO RIESGO DE TRABAJO?
SI
NOMBRE DEL TRABAJADOR
NO
FECHA
FIRMA
N INICIAL
JALISCO
NOMBRE (S)
A Y C.P.
DELEGACION
TELEFONO PARTICULAR
CLNICA DE ADSCRIPCIN
NOMBRE DEL MDICO TRATANTE
DIA
MES
AO
TOTAL DE DAS AMPARADOS
DIA
MES
AO
DIA
MES
AO
FIRMA
DIRECCIN DE PRESTACIONES ECONMICAS SOCIALES Y CULTURALES

SOLICITUD DE CALIFICACIN DE PROBABLE RIESGO DE TRABAJO
FORMATO RT-01
DIA
FECHA
MES
AO
1.-SOLICITUD DE CALIFICACIN
C.
SUBDELEGADO (A) DE PRESTACIONES DEL ISSSTE
EN LA DELEGACIN JALISCO
CON APEGO A LO DISPUESTO EN LA LEY DEL ISSSTE, SOLICITO LA CALIFICACIN TCNICA DEL RIESGO DE
TRABAJO QUE DESCRIBO A CONTINUACIN:
1.1.- DATOS DEL TRABAJADOR:
NOMBRE:
APELLIDO PATERNO
DOMICILIO
PARTICULAR:
APELLIDO MATERNO
NOMBRE (S)
CALLE
No. EXTERIOR
COLONIA
CIUDAD
DELEGACIN O MUNICIPIO
CDIGO POSTAL
No. IN
TEL
ENTIDAD FEDERATIVA
NOMBRE DEL FAMILIAR, REPRESENTANTE LEG

AUTORIZADO POR EL TRABAJADOR, EN SU CA
CURP
EDAD
SEXO
NO. DE EMPLEADO
PUESTO
DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES
FECHA DE INGRESO
FECHA DE 1a. COTIZACIN AL ISSSTE
HORARIO DE
TRABAJO (15)
MATUTINO
VESPERTINO
NOCTURNO
DIA
FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE O

PROBABLE INICIO DE LA ENFERMEDAD
JORNADA
ACUMULADA
MIXTO
MES
AO
HORA DE
ENTRADA
HORA
CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRI EL ACCIDENTE

DEPENDENCIA
EN TRAYECTO A SU
TRABAJO
COMISIN
EN TRAYECTO A SU
DOMICILIO
TIEMPO EX
DESCRIPCIN PRECISA DE LA FORMA Y EL SITIO O REA DE TRABAJO EN LOS QUE OCURRI EL ACCIDENTE. EN CASO DE ENFERMEDAD DE
AGENTES CONTAMINANTES Y EL TIEMPO DE EXPOSICIN A LOS MISMOS.
A T E N T A M E N T E:
NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR
1.2.- DATOS DE LA DEPENDENCIA O ENTIDAD:
NOMBRE DE LA
DEPENDENCIA
DOMICILIO
NMERO DE RAMO
CALLE
CENTRO DE
ADSCRIPCIN
No. EXTERIOR
COLONIA
DELEGACIN O MUNICIPIO
CDIGO POSTAL
TEL
JEFE INMEDIATO QUE TOMA CONOCIMIENTO INICIAL DEL RIESGO DE TRABAJO
PUESTO
FECHA Y HORA DE COMUNICACIN
DEL MISMO
NO. DE EMPLEADO
DIA
MES
AO
HORA
MINUTOS
NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DE LA DEPENDENCIA

NOTA: EL ANVERSO LO LLENA LA DEPENDENCIA DONDE LABORA EL TRABAJADOR Y EL REVERSO LO LLENA MEDICINA DEL TRABAJO
CONSIGNARAN LAS FIRMAS DE LAS AUTORIDADES DE LA SUBDELEGACIN
SELLO
DEPEN
DE
NOMBRE (S)
No. INTERIOR
TELFONO
R, REPRESENTANTE LEGAL O
L TRABAJADOR, EN SU CASO
HORA DE
SALIDA
TIEMPO EXTRA
SO DE ENFERMEDAD DESCRIBIR LOS
BAJO
TELFONO
SELLO DE LA
DEPENDENCIA
DIRECCIN GENERAL DE PRESTACIONES ECONMICCAS, SOCIALES Y CULTURALES

SUBDIRECCIN GENERAL MDICA
CERTIFICADO MDICO INICIAL
FORMATO RT-02
NOMBRE DEL PACIENTE:
RFC CURP:
UNIDAD MDICA QUE EXPIDE

NATURALEZA DEL RIESGO:

ACCIDENTE CENTRO DE TRABAJO
ACCIDENTE EN COMISIN
ACCIDENTE EN TRAYECTO
ENFERMEDAD DE TRABAJO
FECHA
DEFUNCIN
DA
MES
AO
DA
MES
AO
FECHA EN QUE SE PRESENT POR PRIMERA VEZ A LA ATENCIN MDICA
ANTECEDENTES
FECHA Y HORA
EN QUE SE
RECIBI AL PACIENTE
MARQUE CON UNA "X" LO QUE SE RELACIONA CON

EL PADECIMIENTO ACTUAL
DA
MES
AO
HORA
MIN.
RIA
ESTADO
DE
EBRIEDAD
PADECIMIENTO ACTUAL
EXPLORACIN FSICA (LESIONES ANATMICAS)
ANVERSO
"un nuevo ISSSTE para servir mejor"
ALIENTO
ALCOHOLICO
BAJO EFECTO DE
DROGAS
INTENCIONALIDAD
DE LA LESIN
TXICOS
POR PRESCIPCIN
MDICA
HORA
DIRECCIN GENERAL DE PRESTACIONES ECONMICCAS, SOCIALES Y CULTURALES

SUBDIRECCIN GENERAL MDICA
FORMATO RT-02
LABORATORIO Y GABINETE
DIAGNSTICO NOSOLGICO
DIAGNSTICO ETIOLGICO
DIAGNSTICO ANATOMO FUNCIONAL
PRONSTICO
DAS DE LICENCIA MDICA OTORGADOS
NOMBRE DEL MDICO
DE
APELLIDO PATERNO
DA
MES
APELLIDO MATERNO
AO
NO
CDULA PROFESIONAL
FIRMA DE
C.c.p.-
TRABAJADOR
DEPENDENCIA .- Presente.
UNIDADES MDICAS.- Presente.
SUBDELEGACIN MDICA.-Presente.
SUBDELEGADO DE PRESTACIONES.-Presente.
EXPEDIENTE CLNICO MEDICINA FAMILIAR.
DA
NOMBRE (S)
FIRMA DEL MDICO
MES
AO
REVERSO

(CENTRO DE TRABAJO)
FORMATO RT - 03 A
SUBDELEGACIN DE PRESTACIONES EN:

TRABAJADOR:
DIA
RFC
TELEFONO
MES
AO
FECHA DE SOLICITUD (RT-01)
NOMBRE DEL FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL SOLICITANTE, EN SU CASO
REQUISITOS
(ART. 11, 12 Y 13 DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIN EN MATERIA DE RIESGOS DE TRABAJO EN INVALIDEZ)
EL MDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO DEBER SOLICITAR LA DOCUMENTACIN QUE SE CONSIDERE
NECESARIA PARA EL CASO EN PARTICULAR
LOS DOCUMENTOS MARCADOS * SON OBLIGATORIOS
I.
1*
SOLICITUD DE CALIFICACIN DEL PROBABLE RIESGO DE TRABAJO (RT-01) (3 ORIGINALES)
2*
ACTA ADMINISTRATIVA (CON 2 TESTIGOS QUE DEN FE DEL ACCIDENTE)
3*
CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE) ORIGINAL Y COPIA
4*
CERTIFICACIN DE SUELDOS Y HORARIOS DE LABORES
5
TALN DE PAGO RECIENTE
DOCUMENTACIN 1, 2 Y 4 DEBER ESTAR FIRMADA POR LA AUTORIDAD ADMINISTRATIVA QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL RIESGO Y SELLADA POR LA DEPENDENCIA O
ENTIDAD DE ADSCRIPCIN DEL TRABAJADOR.
II.
6*
7
CERTIFICADO MDICO INICIAL (RT-2)

FECHA Y HORA EN QUE SE RECIBI AL PACIENTE
LESIN Y DAS DE LICENCIAS MDICAS OTORGADAS
NOTA MDICA INICIAL DE URGENCIA (EN SU CASO)
FECHA, HORA Y DESCRIPCIN DE LAS CONDICIONES EN QUE SE RECIBI AL PACIENTE
COPIA DE LICENCIAS MDICAS CERTIFICADAS
8
LA DOCUMENTACIN 6, DEBER CONTENER FIRMA AUTGRAFA DE LA AUTORIDAD MDICA QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL RIESGO Y SELLO DE LA UNIDAD MDICA
RESPECTIVA.
III.
9
AVERIGUACIN PREVIA
LA DOCUMENTACIN SEALADA, DEBER CONTENER FIRMA AUTOGRAFA Y SELLO DE LA AUTORIDAD MINISTERIAL QUE TUVO CONOCIMIENTO DE LOS HECHOS, EN SU
CASO.
IV. EN CASO DE MUERTE DEL TRABAJADOR
10* AVERIGUACIN PREVIA (EN SU CASO)
11 COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE DEFUNCIN
12 COPIA DE LA NECROPSIA DE LEY
13 EXAMEN QUMICO - TOXICOLGICO POST - MORTEM
ADEMS, SE DEBER ENTREGAR, EN CASO DE SER NECESARIO, TODA LA DOCUMENTACIN SEALADA EN LOS APARTADOS I, II Y III
ANVERSO

(CENTRO DE TRABAJO)
FORMATO RT - 03 A
EL PRESENTE FORMATO ES RECIBIDO POR EL (LA)

C.
PARA QUE EN TRMINOS DEL ARTCULO 14 DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIN EN MATERIA DE RIESG
INVALIDEZ, PRESENTE LOS DOCUMENTOS SOLICITADOS EN UN PLAZO DE 10 DAS HBILES CONTADOS A PAR
QUEDANDO APERCIBIDO QUE LA OMISIN DE PRESENTACIN DE ALGN DOCUMENTO REQUERIDO POR EL MDIC
TRABAJO, DEBER SUBSANARSE EN U TRMINO NO MAYOR A 10 DAS HBILES, CONTADOS A PARTIR DEL DA SIG
QUE CONCLUYA EL PRIMER PLAZO DE 10 DAS. DE LO CONTRARIO. EL ISSSTE LLEVAR A CABO EL ANLISIS INTE
LOS DOCUMENTOS QUE TENGA A LA VISTA.
GUADALAJARA, JALISCO.
FIRMA DEL SOLICITANTE
LUGAR Y FECHA DE ENTREGA DE ESTE

REQUISITOS
NOMBRE Y FIRMA DEL SERVIDOR PBLICO QUE

ENTREGA EL PRESENTE FORMATO
SELLO DE LA DELEGACIN DE
PRESTACIONES
C.C.P.- EXPEDIENTE DEL TRABAJADOR

REVERSO
RT - 03 A
DE RIESGOS DEL TRABAJO E

S A PARTIR DE ESTA FECHA,
EL MDICO DE MEDICINA DEL
EL DA SIGUIENTE A AQUL EN
SIS INTEGRAL DEL CASO CON
FORMATO DE

(TRAYECTO)
FORMATO RT - 03 B

TRABAJADOR:
DIA
RFC
TELEFONO
MES
AO
REQUISITOS
I.
1*
2*
3*
4*
5*

TARJETA DE CONTROL DE ASISTENCIA
CORQUIS Y TIEMPO DE RECORRIDO HABITUAL
(DOMICILIO-CENTRO DE TRABAJO / CENTRO DE TRABAJO-DOMICILIO / DOMICILIO - ESTANCIA / ESTANCIA6
CENTRO DE TRABAJO Y CENTRO DE TRABAJO - ESTANCIA)
7
DOCUMENTACIN 1, 2 4 Y 5 DEBER ESTAR FIRMADA POR LA AUTORIDAD ADMINISTRATIVA QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL RIESGO Y SELLADA POR LA DEPENDENCIA
O ENTIDAD DE ADSCRIPCIN DEL TRABAJADOR.
II.
8*
9
10

LA DOCUMENTACIN DEBER CONTENER FIRMA AUTGRAFA DE LA AUTORIDAD MDICA QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL RIESGO Y SELLO DE LA UNIDAD MDICA
RESPECTIVA.
III.
11 AVERIGUACIN PREVIA (EN SU CASO)
12 REPORTE DE ASEGURADORA DE AUTOMVIL, EN SU CASO
13 PARTE DE AMBULANCIA
LA DOCUMENTACIN SEALADA EN ESTE APARTADO III, DEBER CONTENER FIRMA AUTOGRAFA Y SELLO DE LA AUTORIDAD QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL
PRESUNTO RIESGO EN SU CASO.
ANVERSO

(TRAYECTO)
FORMATO RT - 03 B
IV. EN CASO DE MUERTE DEL TRABAJADOR

14* AVERIGUACIN PREVIA
15 COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE DEFUNCIN
ADEMS, SE DEBER ENTREGAR, EN CASO DE SER NECESARIO, TODA LA DOCUMENTACIN SEALADA EN LOS APARTADOS I, II Y III

C.

REQUISITOS

PRESTACIONES

REVERSO
RT - 03 B
II

FORMATO DE

(COMISIN)
FORMATO RT - 03 C

TRABAJADOR:
DIA
RFC
TELEFONO
MES
AO
REQUISITOS
I.
1*
2*
3*
4
5*
6
7

OFICIO O PLIEGO DE COMISIN
CONSTANCIA DE DESCRIPCIN DEL PUESTO
CONSTANCIA DE DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES DE LA COMISIN
CORQUIS Y TIEMPO DE RECORRIDO HABITUAL
8
(DOMICILIO TEMPORAL-CENTRO DE TRABAJO / CENTRO DE TRABAJO-DOMICILIO TEMPORAL)
9
DOCUMENTACIN SEALADA EN EL APARTADO 1 EXCEPTO EL 3, DEBER ESTAR FIRMADA POR LA AUTORIDAD QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL RIESGO Y SELLADA
POR LA DEPENDENCIA O ENTIDAD DE ADSCRIPCIN DEL TRABAJADOR.
II.
10*
11
12

LA DOCUMENTACIN SEALADA EN ESTE APARTADO II, DEBER CONTENER FIRMA AUTGRAFA DE LA AUTORIDAD MDICA QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL PRESUNTO
RIESGO Y SELLO DE LA UNIDAD MDICA RESPECTIVA.
III.
13 AVERIGUACIN PREVIA (EN SU CASO)
14 EXAMENES QUMICO-TOXICOLOGICOS
15 PARTE DE LA POLICIA FEDERAL PREVENTIVA (SECTOR CAMINOS)
16 REPORTE DE ASEGURADORA DE AUTOMVIL
17 PARTE DE AMBULANCIA
LA DOCUMENTACIN SEALADA EN ESTE APARTADO, DEBER CONTENER FIRMA AUTOGRAFA Y SELLO DE LA AUTORIDAD QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL PRESUNTO
RIESGO EN SU CASO.
ANVERSO

(COMISIN)
FORMATO RT - 03 C
IV. POR MUERTE DEL TRABAJADOR

18* AVERIGUACIN PREVIA
19* COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE DEFUNCIN
ADEMS, DEBER ENTREGARSE, EN CASO DE SER NECESARIO, TODA LA DOCUMENTACIN SEALADA EN LOS APARTADOS I, II Y III

C.

REQUISITOS

PRESTACIONES

REVERSO
RT - 03 C

FORMATO DE
Instituto de Seguridad
ALTA MDICA POR RIESGO DEL TRABAJO
y Servicios Sociales
de los Trabajadores
FORMATO RT-04
del Estado
FEC
DIA
DATOS DEL TRABAJADOR, APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S)
FECHA DEL RIESGO O PROB
RIESGO DE TRABAJO CALIFICADO
PROBABLE RT
NOMBRE DE LA DEPENDENCIA
PUESTO QUE
FECHA DE REINICIO DE LABORES CON LETRA
FECHA DE REINICIO DE LABORES
DIA
MES
AO
DIAGNOSTICO MDICO DE ALTA
NOMBRE DE LA UNIDAD MDICA Y SERVICIO
NOMBRE Y FIRMA DE LA SUBDIRECCIN MDICA
NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO QUE FORMULA EL ALTA
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
FECHA
DIA
CDULA PROFESIONAL DEL MDICO
SELLO DE LA DEPENDENCIA
DICTAMEN DE AUSENCIA DE SECUELAS

PARA SER LLENADO EXCLUSIVAMENTE POR MDICINA DEL TRABAJO
NOMBRE, FIRMA Y CDULA PROFESIONAL DEL MDICO DEL TRABAJO DELEGACIONAL
ORIGINAL PARA MEDICINA DEL TRABAJO; COPIA PARA EL TRABAJADOR; COPIA PARA LA DEPENDENCIA; COPIA PARA EL EXPEDIENTE CLNICO
NOTA: CONFORME A LO DISPUESTO EN EL ART. 16 DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIN EN MATERIA DE RIESGOS DE TRABAJO E INVALIDEZ, EN CASO QUE EL TRABAJADOR EN UN T
PARTIR DE LA SOLICITUD DE CALIFICACIN DEL PROBABLE RIESGO DE TRABAJO, O EN CUALQUIER ETAPA DEL PROCESO DE DICTAMINACIN, NO CONTINE CON EL TRMITE
PROCEDIMIENTO O DILATE INNECESARIAMENTE Y DE MANERA DOLOSA SU DESPACHO. SE LE TENDR POR POR RECLUIDO SU DERECHO A FAVOR DEL INSTITUTO SIN QUE EXISTA RECURS
SE EMITIR EL ALTA RESPECTIVA SIN QUE SEA NECESARIA LA FIRMA DEL PACIENTE.
DIA
FECHA DE ELABORACIN
MES
AO
RFC
ESGO O PROBABLE RIESGO DE TRABAJO
ESTO QUE DESEMPEA
FECHA DE RECIB POR EL PACIENTE
DIA
MES
AO
SELLO
ADOR EN UN TERMINO DE SEIS MESES CONTADOS A

N EL TRMITE CORRESPONDIENTE, ABANDONE EL
XISTA RECURSO DE POR MEDIO. EN CONSECUENCIA

Formatos Del Issste Riesgos de Trabajo

Enviado por

Dados do documento

Descrição original:

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Formatos Del Issste Riesgos de Trabajo

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

CEDULA DE IDENTIFICACIN INICIAL

UNIDAD MDICA DONDE ACTUALMENTE RECIBE ATENCION MDICA

NOMBRE DEL MDICO

RECIBE LICENCIAS MEDICAS POR ESTE RIESGO DE TRABAJO?

DE QUE UNIDAD MDICA ES LA LTIMA LICENCIA MDICA?

FECHA DE LA LTIMA LICENCIA MEDICA

HA TENIDO OTRO RIESGO DE TRABAJO?

NOMBRE DEL TRABAJADOR

NOMBRE DEL MDICO TRATANTE

TOTAL DE DAS AMPARADOS

DIRECCIN DE PRESTACIONES ECONMICAS SOCIALES Y CULTURALES

NOMBRE DEL FAMILIAR, REPRESENTANTE LEG

FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE O

CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRI EL ACCIDENTE

JEFE INMEDIATO QUE TOMA CONOCIMIENTO INICIAL DEL RIESGO DE TRABAJO

NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DE LA DEPENDENCIA

SO DE ENFERMEDAD DESCRIBIR LOS

DIRECCIN GENERAL DE PRESTACIONES ECONMICCAS, SOCIALES Y CULTURALES

CERTIFICADO MDICO INICIAL

NOMBRE DEL PACIENTE:

UNIDAD MDICA QUE EXPIDE

NATURALEZA DEL RIESGO:

FECHA EN QUE SE PRESENT POR PRIMERA VEZ A LA ATENCIN MDICA

MARQUE CON UNA "X" LO QUE SE RELACIONA CON

EXPLORACIN FSICA (LESIONES ANATMICAS)

DIRECCIN GENERAL DE PRESTACIONES ECONMICCAS, SOCIALES Y CULTURALES

DIAGNSTICO ANATOMO FUNCIONAL

DAS DE LICENCIA MDICA OTORGADOS

NOMBRE DEL MDICO

EXPEDIENTE CLNICO MEDICINA FAMILIAR.

FIRMA DEL MDICO

DIRECCIN DE PRESTACIONES ECONMICAS SOCIALES Y CULTURALES

SUBDELEGACIN DE PRESTACIONES EN:

FECHA DE SOLICITUD (RT-01)

NOMBRE DEL FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL SOLICITANTE, EN SU CASO

CERTIFICADO MDICO INICIAL (RT-2)

DIRECCIN DE PRESTACIONES ECONMICAS SOCIALES Y CULTURALES

EL PRESENTE FORMATO ES RECIBIDO POR EL (LA)

LUGAR Y FECHA DE ENTREGA DE ESTE

NOMBRE Y FIRMA DEL SERVIDOR PBLICO QUE

C.C.P.- EXPEDIENTE DEL TRABAJADOR

DE RIESGOS DEL TRABAJO E

DIRECCIN DE PRESTACIONES ECONMICAS SOCIALES Y CULTURALES

SUBDELEGACIN DE PRESTACIONES EN:

FECHA DE SOLICITUD (RT-01)

NOMBRE DEL FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL SOLICITANTE, EN SU CASO

SOLICITUD DE CALIFICACIN DEL PROBABLE RIESGO DE TRABAJO (RT-01) (3 ORIGINALES)

CERTIFICADO MDICO INICIAL (RT-2)

DIRECCIN DE PRESTACIONES ECONMICAS SOCIALES Y CULTURALES

IV. EN CASO DE MUERTE DEL TRABAJADOR

EL PRESENTE FORMATO ES RECIBIDO POR EL (LA)

LUGAR Y FECHA DE ENTREGA DE ESTE

NOMBRE Y FIRMA DEL SERVIDOR PBLICO QUE

C.C.P.- EXPEDIENTE DEL TRABAJADOR

DE RIESGOS DEL TRABAJO E

DIRECCIN DE PRESTACIONES ECONMICAS SOCIALES Y CULTURALES

SUBDELEGACIN DE PRESTACIONES EN:

FECHA DE SOLICITUD (RT-01)

NOMBRE DEL FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL SOLICITANTE, EN SU CASO

SOLICITUD DE CALIFICACIN DEL PROBABLE RIESGO DE TRABAJO (RT-01) (3 ORIGINALES)

CERTIFICADO MDICO INICIAL (RT-2)

DIRECCIN DE PRESTACIONES ECONMICAS SOCIALES Y CULTURALES

IV. POR MUERTE DEL TRABAJADOR