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5AIUD OCUPACIONAI
CERTIFICACIN DE APTITUD PREVIA A TRABAJO DE ALTURA
{ENCIMA DE LOS 1.8 METROS SOBRE EL SUELO}

FEaHA:

IDENTIFICACION DE LA PERSONA
qpellidos y Nombres

QUiSPE PII.JARES. SAB 1O DONATO

ANfECEDENES : Ivlarque (i

1AtA9l201l
2',]

B lviCl.iTAiES

Grado de lnstruccin

a sufrldo o sufre

ad

-mpresa

TECI.]]CO

'uesto de Trabaio

lealizo alq!na vez trabalos en altura

l.iSTALAClOl.

aciualmente a guno de estcs antecedentes

2 -Antecedentes de FobLas

NO

2.1.- Antecedentes Patologlcos

;EC loderado a Grave

1 Acrofobla
rrefLero e!tar encontratme e alluTo
j'eslo, .r, ur, luqr a Io o'_o _ ed :al' I lo

' u_Cc estov en

\lterac ones de la conducta

anfernrded de f\enieie
\ntecedentea de mrqr?a

re

lasrs asmattca

SI

x
X

Dlabetes

iccidente de Trabao TiDo)

,risls epileticicas convr slones
f,atolootas osteoadtcu ares / musculeres

NO

-_'-q-Io se Io J,1-Js':'l
copoi1o d'e-e--. .- ,-do :sto\ ',i 'uge'a,to

lensacion de falta de arre

,:risis anoina I Dolor de De.ho)

2 -A0orafob a

PreLero evitar encontrame en espac os Stlieto

S,:,tor en una e,t'd_ada io o -d're .:o

C,atcceslo/ e. -_ -ia-aoe1c s..,lJ -qrs:i

'1e .. nno-o
3

fe e, te .L.CJ

e:icr

X
X

-Q- :b e-.0

- antecedentes ce A aohol y Drcgas

Tabaco

Alcqhol

Farmacos de usc habltuai

Caf

Signos Vitales

t"g lt!1c
mts. T

Peso:
60
Talla: l.60

3. TEST DE CAGE

4375
36.2 ,C

23

67
90/60

C
A

x'

19

nm/Hg

SI/NO

PREGUI']1'AS

1.- Le ha molestado que la gente

Eci

lo crltique por su folma de

bebef

Hatenldo algLna vez a impresin de que deberla beber menos?

o cu pable pol su costumbre de beber?

3.- Se ha seniido mal

ra callar 05 nea oa

PUI,JTAJE

NO
NO
NO

, EXAMEN MEDICO DIRIGDO

NO
NO

'Jistaomus Espontaneo
'irstaqmrrs lo\ocado
4 ? FVALUA'IOI..] AUDITiVA

NORMAL
NORMAL
4,-?

EVALUAC]ON DE EQU L BR O

3 1 Eraluacion Eo! lbro Estatico

En t)rDedestacion pies iuntos, olos cerados sln oscllacron

Rombero

desv actorl

Barany

4.3.1 Evaluacon Equillbrlo D namico

Babinski Babinski
Unterberqer

:minar libre sobre una Tecte de 3m sin desvio

-a' ' '- .o-e coa os oios vendalo \ir desrio
,,lrca el oaso en su sitio 50,/30 sln desvio
. ENTRENAMIENfOS

REALIZADOS

-Re(,aio

-Recibro entrenam entos en Primeros auxiiios

e-I'e.at

e__0. pa- llSb os en aliur

"

a'

SI

NO

i.-TRANSTORNOS DEL PIE

NO
NO

)ie piano
Usa p antillas

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r'/.FA r.kBit::t ii'tali.rA

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t!,jiRcs

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r.!: i):'ir,r:,a:.iC je ie.'.il,-.
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i-]iril reliririai,r L:gia1i"

tii

x
,X

iil\iGi ri\ RESTiii{:Ciilil

Declaro que las respuestas que brindo sobre mi estado de

salud, son ciertas segn m leal saber y entender. Los
resultados pueden ser evados a mi mdico particuiar de
ser considerado necesario.

\pttud otDrlada s enlpre que no acontesca lnc dente accroenie. enfermedad i,/u otros que aiteren

*-#,'/ /' ,/

v#-.

FLrma del irabarador o

'-?2,/ 1.

postuinte

j q .l j

resultado emiticio a paftr cje la fecha

lndice Derechc