Estadiamento
em
câncer
de
pulmão


Ricardo
Sales
dos
Santos,
M.D.


Não há conflito de interesses

 Por
que
estadiar
?

•  Determinar
o
tratamento
mais
adequado.


•  Determinar
prognós>co.

–  Caracterís>ca
do
paciente
ou
tumor
que
iden>fica

melhor
o
resultado
independente
do
tratamento

 Câncer
de
pulmão

•  Maioria
da
mortes
por
câncer
em
ambos
,

homem
e
mulher


•  215,000
mortes
em
2008


•  29%
de
todas
as
mortes
por
câncer

 Estadiamento


•  História
/
Exame
Nsico

–  Linfadenopa>a
cervical
ou
supraclavicular


–  Dor
óssea

–  Sintomas
neurológicos

 Estadiamento

•  Estudos
de
imagem


–  Raio
X
(anormalidades
do
parênquima,

Alargamento
hilar,
derrame
pleural)

–  Tomografia
com
contraste


–  PET/CT
de
corpo
inteiro


–  Ressonância
do
cérebro


 Estadiamento

•  Estudos
invasivos

–  Medias>noscopia

–  Broncoscopia
com
biópsia


•  Wang
needle

•  Ultrassom
endobrônquico
(EBUS)

–  Ultrassom
endoscópico
(EUS)

–  VATS

 





Estadiamento
Biológico


•  Terapia
alvo
&
marcadores


•  ERCC1
,
RRM1,
BRCA
1,
P53,
KRAS,
P27,
EGFR

•  Pla>na,

Gencitabina,
Erlo>nibe,
Cetuximab 


•  LACE

–
Lung
Adjuvant
Cispla>num
Trial


•  ITACA
–
 Interna>onal
Tailored
Chemotherapy
Adjuvant
Trial


•  TASTE
–


Tailored
Post
Surgical
Therapy
in
Early
Stage
NSCLC

•  SCAT
–
Spanish
Customised
Adjuvant
Treatment


–  Necessidade
de
biópsias
‐

antes,
durante
ou
após


tratamento



Lancet Oncol Oct, 2009; 10:1001-10
 TNM


Stage IA T1 N0 M0
(<2cm)
Stage IB T2 N0 M0
Stage IIA T1 N1 M0
Stage IIB T2 N1 M0
T3 (>7cm) N0 M0
Stage IIIA T3 N1 M0
T1-3 N2 M0
Stage IIIB Any T N3 M0
T4 Any N M0
Stage IV Any T Any N M1
Sobrevida
baseada
no
estadiamento
clínico


Mountain C, Chest 1997; 111:1710-17

Sobrevida
baseada
no
“N”


Mountain C, Chest 1997; 111:1710-17

 Tratamento
do
CA
de
pulmão
baseado
no

estadiamento

•  Stage
I:

Ressecção
cirúrgica.

•  Stage
II:

Ressecção
cirúrgica
mais
quimioterapia

adjuvante.

•  Stage
IIIA:

Ressecção
cirúrgica
mais
quimioterapia.

Terapia
neoadjuvante
ou
Quimioradio
depois
da

cirurgia.

•  Stage
IIIB:

Quimioterapia
+
Radioterapia.

•  Stage
IV:

Quimioterapia
palia>va.

 Diagnosis/Staging/Func>onal
Status

NSCLC


Sputum H&P Chest CT PET H&P

cytology
Flex. Bronch. Chest PET Scan MRI Brain PFTs
x-ray
TBNA Chest Bronch/Med Bone Scan EKG
CT
Transthor. PN BX Labs Labs
needle bx
Thoracoscopy EUS NBX Cardiac
EBUS stress
Slide cortesia Dr Ben Daly
Classificação por grupos baseada no comprometimento mediastinal

Grupo
1
–
Medias/no
infiltrado


Grupo
2
–
Medias/no
“anormal”


Grupo
3
–
Suspeita
de
N2
ou
tumor

central



Grupo
4
–
Tumor
na
periferia
pulmonar


Thorac. Surg Clin (2008) 437-441

 Figura
GRUPOS DE ACORDO COM O ENVOLVIMENTO LINFONODAL EM CP
3 -
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

PET

Grupo 1 – Mediastino infiltrado

Grupo 2 – Mediastino “anormal”

PET/CT
Grupo 3 – Suspeita de N2 ou tumor
central

Grupo 4 – Tumor na periferia

pulmonar
Ricardo S. Santos MD
(Revista SBC)
Ricardo S. Santos MD
(Revista SBC)
Seleção
adequada

dos
pacientes
para

cirurgia


 Estadiamento

Conceito
de
Downstaging”


•  Qual
o
valor
de
“diminuir”
a
posi>vidade
dos

linfonodos
depois
da
terapia
neoadjuvante?

•  103
pacientes
IIIA
subme>dos
a
alguma
forma
de

terapia
neoadjuvante


•  N0
na
toracotomia:

5‐year
survival
35.8%.

•  N1/N2
persistente
:

5‐year
survival
only
9%.


Bueno R, et al. 2000. Ann Thorac Surg

Mapa
Linfonodal


 Tomografia
,
importante
para
T

•  Definir
a
anatomia.

•  Ajuda
a
determinar
a

ressecabilidade.

•  Ajuda
a
determinar
a

mlhor
maneira
de

biopsiar
a
lesao.

•  Colabora
na

interpretacao
do
PET‐
CT.

Tomografia,
importante
para
N



•  Tamanho
dos
linfonodos

(>1cm
no
eixo
menor)

•  Sensibilidade
60%

•  Especificidade
81%

•  Linfonodos
aumentados

podem
não
ser
metastá>cos.

•  Pequenos
linfonodos
podem

conter
pequenos
focos
de

doenca
metas>ca.



Toloza, et al. 2003. Chest.

 PET


•  Adiciona
dado

biológico
ao
dado
 CT
anatômico
oferecido

pela
tomografia


•  Sensibilidade
85%

•  Especifidade
88%

•  Detecção
de

metástases
a
distância
 PET

Toloza, et al. 2003. Chest.

 Limitações
do
PET

•  Não
confiável
para
lesões
menores
que
1cm)


•  Falso
Posi>vos:

Granulomas
infecciosos

a>vos
,
linfonodos
rea>vos

•  Falso
Nega>vos:

BAC,
carcinóides

•  Pobre
sensibilidade
para
metastase
cerebral

Medias>noscopia

Posicionamento

Dissecção


Exposição

Anatomia

Medias>noscopia
extendida

N2
Survival
and
LN
Size

 Endoscopia
diges>va
com
ultrassom

•  Aspiração
com
agulha
fina
dos
linfonodos
de

interesse
através
da
parede
do
esôfago


•  Método
inicial
ideal
para:

–  Level
5
(janela
aorto‐pulmonar)

–  Level
7
(subcarinal)

–  Level
8
(peri‐esofágico)

–  Level
9
(ligamento
pulmonar
inferior)

•  Não
permite
inspeção
da
via
aérea

Mapa
linfonodal

58 anos, sexo feminino, massa de 6 cm no lobo inferior
direito. Linfadenopatia observada na tomografia.
Biopsia revelou NSCLC

FNA Results:
Metastatic non-
small cell lung
cancer
Ultrassom
endoscópico
e
aspiração
com

agulha
fina



•  Sensibilidade
88%

•  Especificidade
91%

•  Valor
predi>vo
posi>vo
98%

•  Valor
predi>vo
nega>vo
77%

•  Prevalencia
da
doenca
no
linfonodo
foi
de

69%

Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: a review of the current evidence.

Toloza, et al. 2003. Chest.

Broncoscopia
com
ultrassom
(EBUS)

•  Broncoscópio
com

ultrassom
na
ponta



•  Permite
a
visualização

atrás
da
árvore

brônquica
e
passagem

da
agulha
em
tempo

real

EBUS

EBUS

 Cadeia
11
esquerda
CT
Scan


68
anos,
masculino,

subme>do
a

ressecção
em
cunha

por
adenocarcinoma

há
18
meses,
agora

apresentando
massa

peribrônquica
na

tomografia.


Lew
Level
11
PET/CT

 Combinacao
EBUS
e
EUS


•  Alguns
estudos
demonstram
que
o
EBUS
e
o
EUS

podem
ser
usados
em
combinação
visando
o

aumento
da
acurácia
diagnós>ca.

•  EBUS
não
consegue
alcançar
os
linfonodos

medias>nais
inferiores,
EUS
não
consegue
alcançar

os
linfonodos
para‐traqueais
direito
e
peri‐
hilar

•  EUS
talvez
seja
mais
ú>l
no
estadiamento
de
tumores

do
lobo
inferior.

 Re‐estadiamento


•  Pacientes
com
persistência
de
linfonodos
posi>vos

após
a
terapia
neoadjuvante
tem
prognós>co
ruim
e

não
devem
se
beneficiar
da
ressecção

?

•  Re‐medias>noscopia
é
diNcil.

•  EBUS
e
EUS
são
úteis
tanto
no
diagnós>co
quanto
no

re‐estadiamento.

•  Tumores
do
lobo
superior
também
podem
ser
re‐
estadiados
com
a
cirurgia
video
assis>da
para
a

biópsia
dos
linfonodos
da
janela
aorto‐pulmonar


•  Não
existe
algorítmo
padrão

 Sumário


•  Câncer
de
pulmão
deve
ser
estadiado
de
maneira

acurada
para
determinar
a
melhor
terapia.
Não

confie
apenas
na
imagem
!

•  Embora
não
diretamente
comparada
com
a
terapia

adjuvante,
existe
dado
suficiente
para
dar
suporte
a

terapia
neoadjuvante
em
CA
de
pulmão
estadio
IIIA.

•  Linfonodo
medias>nal
suspeito
deve
ser
inves>gado

por
meios
confiáveis.

 Sumário

•  EBUS
e
EUS
são
métodos
promissores
de

estadiamento
do
medias>no.
A
possibilidade
desses

métodos
de
subs>tuir
a
medias>noscopia
cervical

não
está
comprovada
!

•  Deve‐se
cedo
envolver
a
cirurgia
torácica
oncológica

para
determinar
o
mais
adequado
método
de

diagnós>co
e
estadiamento.

 Obrigado !

Hospital Israelita Albert Einstein