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Universidad CES
1
Docente Asesor
Dr. Abelardo Guzmn Hurtado
Universidad CES
Nota de aceptacin
__
__
__
__
Presidente:
__
_
Jurado 1:
__
_
Jurado 2:
__
_
Jurado 3:
__
Tabla de contenido
Pg.
Lista de tablas
Lista de Anexos
Glosario
Introduccin
10
1.
11
Problema de investigacin
2.
3.
11
12
12
12
1.5 Factibilidad
13
1.6 Alcance
13
Objetivos
14
14
14
Marco referencial
3.1 Marco terico
3.1.1 Sector salud en Colombia
3.1.2 Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)
3.1.3 Estructura del SGSSS:
3.2 Marco conceptual
15
15
15
16
18
19
19
19
21
21
21
21
23
23
3.2.10
24
Glosas
28
28
4.
32
4.1 Universo
32
32
32
4.4 Planeacin
32
33
4.5.1 Entrevista
33
4.5.2 Encuesta
34
4.6
35
4.7 Propuesta de proceso conforme a las oportunidades de mejora
encontradas
Hallazgos:
36
4.8 Recomendaciones
40
5.
45
Conclusiones
Bibliografa
46
Anexo
48
Lista de tablas
Pg.
Tabla
1.
Tabla
2.
Tabla
4.
Cronograma de actividades
Evaluacin al servicio de facturacin
Actividades a implementar y sus responsables
33
35
42
Lista de Anexos
pg
48
Glosario
Introduccin
1. Problema de investigacin
$3.388876.043.
1.5 Factibilidad
Dentro del presupuesto para realizar este trabajo se contarn con unos
gastos que sumados estarn dentro del $1000.000, los cuales se
distribuirn en papelera, transporte y alimentacin.
1.6 Alcance
2. Objetivos
3. Marco referencial
Manual tarifario ISS 2000 acuerdo nmero 209 de 1999 (28 de abril)
por el cual se aprueba el manual de tarifas, para la compra y venta
de servicios de salud. Con el manual tarifario ISS 2000 se factura
teniendo en cuenta las respectivas UVR (unidad de valor relativo),
mediante las cuales se obtienen los valores de los servicios
profesionales del cirujano, el anestesilogo y el ayudante, y los
dems tems a tener en cuenta en un servicio hospitalario o
ambulatorio.
Manual tarifario SOAT (decreto 2923 de 1996), por el cual se
determina la nomenclatura y clasificacin de los procedimientos
mdicos, quirrgicos y hospitalarios del manual tarifario y se dictan
otras disposiciones. El manual tarifario SOAT es una clasificacin en
donde se contemplan el factor de cotizacin de distintas prestaciones
derivadas de acciones y procedimientos. Se utiliza con fines para ver
procedimientos y actividades que se necesitan liquidar en el rea de
facturacin de acuerdo al SMDLV.
entidades
c.
d.
f.
h.
los
parmetros
AUDITORIA
EXTERNA:
Es
la
efectuada
independientes de la empresa o entidad.
3.2.10
por
profesionales
Glosas
UCI adultos.
UCI neonatal.
Urgencia.
Hospitalizacin.
Consulta externa.
Ciruga.
Ayudas diagnsticas
Servicios complementarios.
El servicio de hospitalizacin cuenta con un trato amable, cordial y
respetuoso hace ms confortable el servicio, lo que garantiza confort y
Visin
Seremos reconocidos como una de las mejores opciones en servicios de
salud en permanente crecimiento y conquista de nuevos mercados,
buscando satisfacer las necesidades y expectativas de
nuestros
usuarios.
4.1 Universo
Proceso de facturacin del servicio de hospitalizacin, del Hospital
Manuel Uribe ngel de Envigado Antioquia.
4.2 Delimitacin del estudio
La auditora se aplicar al servicio de facturacin a cargo de las salas de
hospitalizacin del hospital Manuel Uribe ngel, durante el segundo
semestre del ao 2013.
4.3 Tipo de auditoria
La auditora que realizaremos para este trabajo de grado es Operativa
Externa mediante la cual se quiere determinar la eficiencia de controles
de operacin, emitir un diagnstico, presentar recomendaciones a la
administracin del Hospital, con hallazgos y anlisis de problemas.
4.4 Planeacin
Se realiz una visita al servicio de hospitalizacin del HMUA y por medio
de una entrevista no dirigida al personal de facturacin que se
encontraba en el servicio, se les pidi que describieran cmo realizaban
el proceso.
Para tal fin es necesario encontrar las Debilidades y Fortalezas en dicho
proceso, para lo cual se realiz una entrevista no programada y una
encuesta de donde se estructur la matriz DOFA sobre la cual se
construyeron las oportunidades de mejora y se dise el proceso.
M
E
M
E
M
E
M
E
M
E
M
E
M
E
M
E
M
E
que
incluya
la
4.5.1 Entrevista
Se realiz una visita al servicio de hospitalizacin del HMUA; all se
entrevistaron cinco (5) facturadoras a las que se les pidi que
describieran cmo realizaban el proceso de facturacin:
El proceso para generar la factura inicia con el alta del paciente, que se
refleja en el sistema por medio de un icono de color azul, en algunas
ocasiones el enfermero del servicio informa cuales pacientes estn de
alta despus de la ronda mdica.
El paso siguiente es recibir la papelera que se diligenci al ingreso la
cual debe contener:
1. Fotocopia de la cdula
2. Verificacin en la red de usuarios; si es del SISBEN se debe sacar
impreso un pantallazo donde aparece el nombre del paciente.
3. Autorizacin de la EPS en fsico o cdigo
4. Formato de Recaudos o cuotas moderadoras
5. Anexo 2 si el ingreso es por urgencias
6. Anexo 3 para autorizacin de la Hospitalizacin
7. Certificado de Atencin si el paciente no firma.
La facturadora procede a confirmar en el sistema qu contrato existe
con la EPS a la que pertenece el paciente y qu tipo de convenio se le
aplica; qu es facturable y qu no es facturable. Seguidamente se
genera el detalle de los cargos y se adiciona la Epicrisis, notas mdicas,
exmenes de laboratorio, ayudas diagnsticas y por ltimo las hojas de
administracin de medicamentos que incluye las glucometras,
oxigenoterapia y transfusiones de sangre.
Con todo lo anterior se construye la factura que se entrega a la oficina
de Gestores de auditoria, previo a este paso, son las mismas
facturadoras las que verifican nuevamente el conteo de medicamentos y
la historia clnica del paciente para verificar que no falta facturar ningn
procedimiento.
4.5.2 Encuesta
Se aplic igualmente a las cinco (5) facturadoras entrevistadas, con el
fin de obtener un diagnstico preciso de las falencias durante el proceso
de facturacin y conocer la opinin que cada una tiene de dicho proceso,
para establecer las oportunidades de mejora:
Tabla 2.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
4.6
NO
0
2
1
3
2
4
1
5
4
5
5
0
5
Hallazgos:
QU
Pre
auditora
administ
ra tiva
de las
Facturas
Pre
auditor
a
mdica
de las
facturas
QUIN
Gestor
de
servicios
de las
ERP
Auditor
Mdico
de
Facturac
i n
CUND
O vez
Una
se
entregue
n las
facturas
correspo
nd ientes
dependie
n do de
la
Entidad
Una vez
se
entregue
n
facturas
objetada
s por
pertinenc
CMO
DNDE
De
acuerd
o con
el
procedi
m iento
En el
rea de
gestin
de
auditori
a
dependi
en do de
la
entidad
a la cual
De
acuerd
o con
el
procedi
m iento
En el
rea de
gestin
de
auditori
a
PARA QU
Realizar la
verificacin
exhaustiva
de la
pertinencia
administrat
iv a de lo
cobrado en
las facturas
Realizar la
verificaci
n
exhaustiva
de la
pertinencia
mdica de
lo cobrado
QU
Gestin
de
Auditoria
a
otras
entidad
es con
las que
no se
contrato
tiene
(tercero
s)
Envo de
la
facturaci
n
QUIN
CUND
O
CMO
DNDE
Gestor y
Auxiliar
de
Auditori
a de
terceros
Una vez
entregue
n
facturas
de
De
acuerd
o con
el
procedi
m iento
En el
rea
de
gestin
de
auditori
Auxiliar
administ
ra tivo
de
Gestin
de RIPS
Una vez
se
haya
realizado
la
auditoria
a la
De
acuerd
o con
el
procedi
m iento
En
el
rea de
gestin
de RIPS
PARA QU
Realizar la
verificacin
exhaustiva
de la
pertinencia
administrati
vay
mdica de
en
las
lo cobrado
facturas a
terceros
Controlar
envo
el
oportuno
de facturas
las
a
las
entidades
antes de la
fecha de
cierre
o de
la
fecha
pactada
con
las ERP
de
la
pertinencia
ACTIVIDADES ESENCIALES
Para el Gestor de Auditoria:
1. Reciba del Auxiliar de gestor de procesos las facturas organizadas
por entidad con su respectiva relacin
2. Verifique que el consolidado impreso corresponde con las facturas
entregadas
3. Verifique que la factura tenga los soportes requeridos, dependiendo
de la entidad a facturar y la normatividad vigente.
15. Reciba las facturas del auditor mdico, actualice la base de datos y
verifique que las facturas tengan la respuesta de las objeciones de
pertinencia mdica.
16. Verifique que se haya realizado la conciliacin de las facturas con
objeciones de pertinencia mdica para poder realizar la nota crdito,
si el auditor mdico acepta la objecin y en caso de no existir
conciliacin se envan sin el acuerdo.
17. Entregue al RIPS la relacin de las facturas ya auditadas, que
tengan el acuerdo o no, Independiente de la causa de objecin.
18. Genere los informes de auditora de facturacin al final de cada
mes, en el cual reporta la distribucin de las facturas tramitadas en el
mes, facturas pendientes por auditoras externas e internas, adems
incluya las novedades ms relevantes presentadas en la ejecucin del
procedimiento de auditoria de facturas.
Para el Gestor y Auxiliar de Auditoria (objeciones previsado):
1. Reciba de los Gestores de servicios de entidades, las facturas objetadas
por los auditores externos.
2. Ingrese en la base de datos las objeciones, clasificndolas segn el
manual nico de glosas, devoluciones y respuestas (Anexo tcnico #6).
3. Entregue nuevamente las facturas ya clasificadas a los diferentes
Gestores de entidades, para que procedan a dar su debida justificacin.
4. Reciba las facturas glosadas por las entidades, ingrselas en la base de
datos y entregue al Gestor de auditoria encargado de glosas.
Materiales Necesarios.
tiles de escritorio
Software (SERVINTE) y Hardware
Software sistema de informacin institucional
Manual del usuario para el software (ayudas en lnea)
Contratos vigentes
Normatividad Vigente
Manual tarifario
Para Tener En
Cuenta:
4.8 Recomendaciones
A continuacin se describen las recomendaciones a tener en cuenta por
parte del personal encargado de la facturacin del HMUA, para la
estandarizacin del proceso:
factores
clave
de
xito
del
servicio
para
la
No
.
1
ACTIVIDADES
ESENCIALES
Socializar todos los contratos
pactados con las entidades
pagadoras de los servicios de
salud, a todas las personas
que hacen parte de ste
proceso.
Realizar induccin,
seguimiento y evaluacin a
cada uno de los funcionarios
que ingresan y que estn en
las diferentes reas de
admisiones, facturacin y
Entregar al auditor de Cuentas
mdicas las facturas de los
servicios prestados, cuatro
das antes de la fecha lmite
de entrega de la facturacin,
con todos los soportes
pertinentes, antes de ser
enviadas a las entidades
responsables del Pago de los
servicios.
Revisar y validar que las
facturas tengan los respectivos
soportes y que los
procedimientos realizados sean
pertinentes y coincidan con lo
facturado, cinco das antes del
da del envo de la facturacin
a las EPS o a los auditores de
las empresas pagadoras.
RESPONSABL
E
Direccin
administrativ
a, mercadeo
y financiera
DOCUMENT
O
Contratos,
normativida
d, bases de
datos de los
contratos
Auditor
de
Cuentas
Mdicas
Manuales
de
induccin
Auxiliar de
Facturacin
de
hospitalizaci
n
Facturas
y
Soportes
, Manual
del
proceso
Auxiliar
de
Cuentas
Mdicas
Facturaci
n, Manual
del
proceso
Auxili
ar
Cuent
Facturacin
No
.
ACTIVIDADES
ESENCIALES
caso o para el envo a las
entidades responsables del
pago.
Recibir las glosas y las
devoluciones de las entidades
que se les presta el servicio,
dentro de los veinte das (20)
del envo de la facturacin,
clasificndolas segn la causa y
envindolas a la persona
encargada de la respuesta para
que ste retroalimente y
genere la respuesta pertinente.
RESPONSABL
E
DOCUMENT
O
Auxiliar
de
Cuentas
Mdicas
Manual de
Glosas y
Devolucion
es
Manual de
Glosas y
Devolucione
s,
normativida
dy
formato de
respuesta
Facturas,
soportes,
normativid
ad
Auditor
Cuentas
Mdicas
y
Auxiliar
Cuentas
Mdicas
Registrar en el sistema y
controlar las glosas en el
anexo tcnico No 8, de la
Resolucin 3047 de 2008,
para la trazabilidad de la
factura.
Auditor
Cuentas
Mdicas
y
Auxiliar
Cuentas
Mdicas
Auditor
Cuentas
Mdicas,
Auxiliar
Cuentas
mdicas,
Auxiliar de
Cartera y
Auxiliar de
Facturaci
n.
Glosas
,
Anexo
Tcnic
o.
No
.
10
ACTIVIDADES
ESENCIALES
Conciliar las glosas no
subsanables, con las
empresas pagadoras de los
servicios de salud.
11
12
13
RESPONSABL
E
Auditor
Cuentas
Mdicas
y
Auxiliar
Cuentas
Mdicas
Auxiliar
de
Cuentas
Mdicas
y
Auxiliar
de
cartera.
DOCUMENT
O
Glosas y
Actas de
Conciliaci
n
Auxiliar
de
cuentas
Mdicas
Informe
de
auditora
Comit de
Glosas,
Personal
directivo de
la
institucin
No aplica
Formato
de
respuesta
y control
a Glosa.
5. Conclusiones
Bibliografa
Administracin
Anexo
Anexo A. Matriz Dofa
DEBILIDADE
S se cuenta
No
con un proceso
escrito de
facturacin
que
estandarice
los
conceptos de
entrega de la
factura
No hay una
integracin del
personal
asistencial al
proceso de
facturacin
Falta un doble
chequeo a la
factura antes
de ser
entregada a
los
gestores
de
auditora
No existen
lneas de
responsabilida
d
claramente
definidas
OPORTUNIDADE
S
Ms
integracin de
los dems
servicios
al proceso.
FORTALEZA
S
Existe
un alto
nivel de
trabajo
en equipo
AMENAZAS
Cambio de
plan
estratgico,
debido a una
restructuracin
en la alta
gerencia.
Socializacin de
manera peridica
al personal sobre
cmo se realiza
correctamente el
proceso, adems
de conocer cada
uno de los
contratos
pactados
con las entidades
pagadoras de
servicios de salud,
con las que se
tiene convenio.
Implementacin
de
mecanismos
para
la deteccin
oportuna de
errores en la
facturacin.
El personal
involucrado
tiene claro el
proceso de
facturacin
Cambio anual
de contratos
con las
aseguradoras.
Se cuenta con
el software
adecuado que
ayuda a
reducir
el
riego de
error en la
factura
Se les hace
fcil reunir los
soportes de la
factura al
momento del
alta de los
Desercin
laboral y
recortes de
personal
Delegar funciones
a cada uno de los
responsables del
proceso
Revisar y validar
que las facturas
tengan los
soportes
pertinentes
y que
los procedimientos
realizados
coincidan con lo
facturado.
pacientes
El personal
conoce las
principales
causas de
glosa que se
presentan