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Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):179-184

Editorial

Comentarios a la gua de prctica clnica de la ESC 2014 sobre diagnstico

y tratamiento de la patologa de la aorta
Comments on the 2014 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases
Grupo de Trabajo de la SEC para la gua de la ESC 2014 sobre diagnstico y tratamiento de la patologa
de la aorta,, revisores expertos para la gua de la ESC 2014 sobre diagnstico y tratamiento de la patologa
de la aorta, Comit de Guas de la SEC

Historia del artculo:

On-line el 16 de febrero de 2015

La Sociedad Espaola de Cardiologa ha establecido, desde el ao

2011, un mtodo de actuacin con respecto a las guas de la ESC (European Society of Cardiology)1 en el que, junto a la publicacin de la traduccin al espaol de las guas en REVISTA ESPAOLA DE CARDIOLOGA, se
incluye un documento elaborado por un grupo de expertos coordinado por el Comit de Guas de Prctica Clnica en el que se realiza
una revisin crtica2-4. Este es el documento correspondiente a los
comentarios a la gua ESC 2014 sobre la patologa de la aorta5.
METODOLOGA
Se form un grupo de trabajo integrado por expertos en patologa
de la aorta propuestos por la Seccin de Imagen Cardaca y el Comit
de Guas. El texto de la gua se dividi en varias partes, que se enviaron a los miembros del grupo de trabajo para que analizaran los puntos ms destacados por ser novedosos, controvertidos o por suponer
un cambio en la prctica clnica actual. Con esta informacin se
redact un primer documento de comentarios, que fue revaluado por
el grupo de trabajo original y remitido a un segundo grupo de revisores, propuestos por las secciones de Cardiopata Isqumica y Cuidados
Agudos Cardiovasculares, Imagen Cardiaca y Cardiologa Clnica de la
Sociedad Espaola de Cardiologa y por la Sociedad Espaola de Ciruga Torcica-Cardiovascular.
RESUMEN DE LOS PUNTOS MS IMPORTANTES DE LA GUA

2. La toma de decisiones clnicas basadas en la medida de los dimetros articos requiere una metodologa cuidadosa usando la
misma tcnica de imagen, el mismo mtodo de medida y la comparacin de las medidas en las imgenes originales.
3. Inclusin del estudio completo de toda la aorta (torcica y abdominal) y sus ramas principales (incluido el eje aortoilaco).
4. Utilizacin de las nuevas tcnicas quirrgicas en la aorta ascendente con conservacin de la vlvula artica e indicaciones establecidas del tratamiento endovascular en aorta descendente y arco.
5. Nuevo enfoque diagnstico y teraputico del sndrome artico
agudo.
6. Diagnstico, seguimiento e indicacin quirrgica de la patologa
hereditaria de la aorta.
7. Definir el seguimiento de los pacientes por tcnicas de imagen
despus del tratamiento quirrgico o endovascular.
NOVEDADES DE LA GUA ESC 2014 SOBRE MANEJO
DE LA PATOLOGA DE LA AORTA
Desde las anteriores guas de la ESC publicadas en 20016, que se
centraron en la diseccin de aorta, ha habido cambios muy importantes en el diagnstico y manejo de la patologa artica. Solo es necesario considerar el importante avance de las tcnicas de imagen, diagnstico gentico, tratamiento quirrgico de la aorta ascendente o la
aparicin del tratamiento endovascular para comprender la necesidad de esta nueva gua.

Las novedades ms importantes de esta gua son:

Valoracin de la aorta
1. La mejora en el diagnstico y manejo teraputico de la patologa artica implica un enfoque multidisciplinar y la creacin de un
equipo de la aorta. La complejidad de algunas intervenciones quirrgicas plantea la creacin de centros de referencia en Europa.

VASE CONTENIDO RELACIONADO:

http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2014.12.006, Rev Esp Cardiol. 2015;68:242e.1-e69.

En el anexo se relacionan los nombres de todos los autores del artculo.

*Autor para la correspondencia: Laboratorio de Imagen Cardiaca, Hospital Clnico

San Carlos, Profesor Martn Lagos s/n, 28001 Madrid, Espaa.
Correo electrnico: josejgd@gmail.com (JJ Gmez de Diego).

En la evaluacin clnica, esta gua destaca la necesidad de recoger

de forma muy cuidadosa la presencia de antecedentes familiares en
la historia clnica. Con respecto a las tcnicas de imagen se remarca la
importancia de realizar las medidas de los dimetros articos en un
plano perpendicular al flujo artico. Tambin se hace un especial
nfasis en la comparacin meticulosa de los estudios seriados, usando
la misma tcnica de imagen y realizando las medidas de la misma
forma en los mismos segmentos anatmicos. As pues, no debera
tomarse una decisin clnica a partir de los cambios de dimetros de
un informe. En principio, debido a la variabilidad en las medidas,
se debe considerar significativa una progresin con tomografa
computarizada (TC) a partir de > 5 mm, aunque en aorta ascendente y
con sincronizacin electrocardiogrfica, cambios > 3 mm se conside-

0300-8932/$ - see front matter 2014 Sociedad Espaola de Cardiologa. Publicado por Elsevier Espaa, SL. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2014.12.004

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ran relevantes en patologas cono el sndrome de Marfan y la vlvula

bicspide.
La nueva gua da un mayor protagonismo al ecocardiograma transtorcico (ETT) en la valoracin de la raz artica y aorta ascendente
proximal debido a las mejoras en la calidad de imagen. En el resto de
la aorta torcica, el ecocardiograma transesofgico (ETE) es significativamente superior. A pesar de que se reconocen las ventajas potenciales del eco tridimensional, se advierte que an no se ha evaluado
su valor incremental en la prctica clnica.
La ecografa aparece como la tcnica de eleccin para el estudio
inicial de la aorta abdominal. Aunque las sondas lineales son ms precisas, las sondas utilizadas en ecocardiografa permiten una valoracin correcta en la mayora de los casos. Se debe medir el dimetro
anteroposterior de la aorta abdominal de borde externo a borde
externo en una imagen transversal circular. Debido a la variabilidad
en la medida se recomienda interpretar con cautela variaciones
menores de 5 mm.
La TC tiene un papel absolutamente protagonista en el estudio de
la patologa artica. Las guas recomiendan la adquisicin con sincronizacin electrocardiogrfica, excepto en situaciones crticas, para
evitar artefactos de movimiento. En el caso del sndrome artico
agudo (SAA) se debe hacer una adquisicin previa sin contraste para
el diagnstico del hematoma intramural y, en caso de estudio de prtesis endovasculares, se debe hacer adquisicin en fase tarda. Se
reconoce tambin el uso preferencial de la TC en la sospecha de SAA
debido a su alta sensibilidad y especificidad, disponibilidad y rapidez.
La resonancia magntica tambin se considera til en la valoracin
de la patologa artica, especialmente en los pacientes jvenes y
cuando se precise un seguimiento muy repetitivo, dado que no utiliza
irradiacin. La aortografa se relega a situaciones en las que las tcnicas no invasivas sean ambiguas o incompletas. Las nuevas tcnicas de
ultrasonido intravascular y ecocardiografa intracardiaca podran ser
tiles durante los procedimientos endovasculares. Otra novedad es la
posibilidad de usar la tomografa de emisin de positrones, o PET, con
F-fluorodeoxyglucosa, que facilita diagnosticar enfermedades inflamatorias o infecciosas de la aorta. Finalmente, el estudio de la rigidez
artica, con el estudio de la velocidad de la onda de pulso carotidofemoral, se considera til para el diagnstico precoz de enfermedad
cardiovascular.
Tratamiento mdico
Con respecto al tratamiento mdico en pacientes crnicos, la gua
hace hincapi en las medidas generales, que incluyen el cese
del hbito tabquico, el control de las cifras de presin arterial
(< 140/90 mmHg) y evitar deportes de competicin en pacientes con
dilatacin artica.
Hay 2 novedades con respecto al tratamiento farmacolgico. La
primera es que el tratamiento con losartn podra reducir tanto
la progresin de la dilatacin de aorta como la formacin de aneurismas en el sndrome de Marfan7. La segunda novedad es que el uso de
estatinas podra reducir la progresin de los aneurismas8.
Tratamiento endovascular
En el apartado de tratamiento endovascular destacan varias recomendaciones para planificar el implante y reducir las complicaciones.
Para la aorta torcica se hacen recomendaciones especficas referentes a las zonas de anclaje proximal y distal, que deben ser de, al
menos, 2 cm de largo y menos de 40 mm de dimetro. En los pacientes con aneurisma artico crnico se recomienda una sobrestimacin
del dimetro del stent en un 10-15% respecto al dimetro de las zonas
de anclaje. En la diseccin artica es desaconsejable cualquier sobrestimacin. Durante el procedimiento se recomienda la reduccin de las
cifras de presin arterial y el drenaje preventivo de lquido cefalorraqudeo en pacientes de alto riesgo de paraplejia. Como aspecto nove-

doso para los cardilogos se recoge tambin el tratamiento endovascular de los aneurismas de aorta abdominal.
Tratamiento quirrgico
En la ciruga de la raz de la aorta se recomiendan las tcnicas que
conservan la vlvula artica como tratamiento de eleccin. Sin
embargo, en presencia de patologa valvular asociada se aconseja que
estas tcnicas conservadoras solo se realicen en centros con gran
experiencia. Si existen dudas sobre la durabilidad de la reparacin se
debe optar por un remplazo de la vlvula artica. Los autores recomiendan utilizar cualquiera de las 2 tcnicas habituales: la tcnica de
David (reimplante valvular) o la tcnica de Yacoub (remodelado de la
raz artica), aunque en este caso se debe asociar una anuloplastia
para evitar una futura dilatacin del anillo artico. En los pacientes
con enfermedades del tejido conectivo, la tcnica de eleccin es la de
David9.
La mortalidad de la ciruga electiva aislada de la raz y aorta ascendente oscila entre 1,6-4,8%10, aunque en pacientes menores de 55 aos
es de solo el 1,2%11. Estos resultados estn en consonancia con los
reportados en nuestro pas en el primer informe del proyecto espaol
de calidad de ciruga cardiovascular del adulto12. En la ciruga del arco
artico se resaltan los avances que han contribuido a disminuir el
riesgo de este tipo de intervenciones, entre los que destacan el uso de
la proteccin cerebral por va antergrada, el empleo de la canulacin
de la arteria axilar como primera opcin y el desarrollo de nuevas
prtesis que incluyen los troncos supraarticos para el remplazo
completo del arco artico.
Con respecto al tratamiento quirrgico de los aneurismas de aorta
descendente, se comenta la importancia de mantener una buena perfusin de todos los rganos durante el pinzamiento artico y se recomienda el bypass izquierdo como mtodo de perfusin de eleccin.
Para disminuir la incidencia de paraplejia en los aneurismas toracoabdominales se recomienda realizar la intervencin en hipotermia
ligera (34 C), reimplantar alguna arteria intercostal entre T8 y L1 y
utilizar drenaje del lquido cefalorraqudeo mantenindolo durante al
menos 72 h.
Sndrome artico agudo
La gua mantiene las clasificaciones habituales de Stanford y De
Bakey, aunque en general utiliza la clasificacin de Stanford, basada
en si hay o no afectacin de la aorta ascendente. Lo que s es novedoso
es que se define una nueva clasificacin temporal en aguda
(< 14 das), subaguda (hasta 3 meses) y crnica (ms de 3 meses).
Una de las aportaciones importantes de la gua es la valoracin de
la probabilidad inicial de que un determinado paciente presente un
SAA. Las 3 fuentes de informacin (condiciones predisponentes, tipo
de dolor y exploracin fsica) son determinantes en la evaluacin inicial del paciente. Igualmente se destaca el papel de los D-dmeros en
las primeras horas de la diseccin artica, aunque la principal limitacin es que no estn elevados en el hematoma intramural o en la
lcera penetrante. La TC es, sin duda, la tcnica de imagen ms disponible y exacta para el diagnstico del SAA13, y es especialmente til
para estudiar la extensin de la diseccin y el compromiso de ramas.
No obstante, la ETT se incluye como la primera tcnica diagnstica
ya que, aunque la ETT no descarta el SAA, un diagnstico positivo
facilita la rapidez en la estrategia teraputica. En los pacientes inestables, la eleccin entre ETE o TC depende de la disponibilidad de expertos en el centro. En pacientes estables estara indicado la TC.
En cuanto al tratamiento quirrgico de la diseccin de aorta, la
gua insiste en su indicacin en todo paciente con SAA tipo A y enfatiza que no debe ser solo para salvar la vida del paciente, sino para
evitar tambin las reintervenciones tardas. Por otra parte, cuando
hay mala perfusin visceral, los procedimientos hbridos (ciruga y
tratamiento endovasular o fenestracin) pueden ser la mejor opcin.

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Igualmente, la gua recomienda el tratamiento endovascular en las

disecciones tipo B complicadas (indicacin I) y aconseja que se considere esta opcin en disecciones no complicadas (indicacin IIa).
Otras variantes de sndrome artico agudo
Uno de los aspectos que quedan bien establecidos en esta gua es el
diagnstico y manejo del hematoma intramural, donde la TC sin contraste es la primera opcin diagnstica. En el hematoma intramural
tipo A est indicado el tratamiento quirrgico emergente o urgente
(< 24 h) dependiendo de los factores de riesgo que presenten. Se destaca
el componente dinmico de la evolucin en el tipo B, lo que obliga a un
seguimiento prximo por tcnicas de imagen. En la lcera penetrante
tipo B no complicada es aconsejable utilizar la misma estrategia.
En el caso de la rotura contenida de un aneurisma artico, la gua
recomienda la TC como tcnica diagnstica de eleccin y el tratamiento endovascular (que tiene menor morbimortalidad perioperatoria, pero a coste de una mayor tasa de complicaciones tardas)
cuando la anatoma es favorable. En los pacientes con traumatismo
torcico en los que se sospeche una lesin artica, la TC es la tcnica
de eleccin, ya que, adems, facilita el diagnstico de lesiones asociadas. Los casos con rotura libre o hematoma periartico deben considerarse una emergencia quirrgica. En el resto, el tratamiento puede
diferirse 24 h hasta la estabilizacin del paciente. De acuerdo con las
series publicadas, el tratamiento endovascular se prefiere a la ciruga
dado tanto su beneficio en la supervivencia como el menor riesgo de
paraplejia.

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son un dimetro > 55 mm, una velocidad de crecimiento > 10 mm/ao

o la aparicin de sntomas. En aneurismas de menor tamao, la actitud conservadora es superior a la ciruga (abierta o endovascular).
Mientras el tratamiento endovascular tiene una mortalidad 3 veces
menor que la ciruga convencional15, este beneficio se pierde durante
el seguimiento por la necesidad de reintervenciones. La indicacin
quirrgica en mujeres es una decisin especialmente compleja. Las
tasas de rotura, a igualdad de dimetro artico, son 3-4 veces mayores
en mujeres que en varones y el dimetro artico en el momento de la
rotura es 5 mm menor en promedio16. Por esta razn parece justificada la indicacin quirrgica cuando el dimetro sea > 50 mm.
Un aspecto interesante es el cribado de los aneurismas de aorta
abdominal mediante ecografa abdominal. Se acepta que la prevalencia en los varones de ms de 65 aos es del 5,5%. Basado en recientes
estudios17, se recomienda valorar la aorta abdominal en los ecocardiogramas convencionales, ya que en menos de 1 min se diagnostican
aneurismas de aorta abdominal en el 3,5-4% de los varones de ms de
65 aos.
Patologa artica en sndromes hereditarios
La gua recomienda realizar un estudio gentico en los familiares
de primer grado de los pacientes con aneurisma de aorta torcica o
diseccin afectados de patologa artica familiar. Se debe realizar un
cribado cada 5 aos de los familiares sanos en situacin de riesgo
mientras no se diagnostique clnica o genticamente la enfermedad.
En familias con patologa artica familiar no sindrmica, el cribado
debe incluir todo el rbol arterial, incluidas las arterias cerebrales.

Aneurismas de aorta torcica

Vlvula artica bicspide
Cuando se diagnostique un aneurisma de aorta, es importante realizar una TC o resonancia magntica para valorar la afectacin del
resto de la aorta. Dado que en la mayora de los casos el dimetro
del aneurisma es el parmetro que va a establecer la indicacin quirrgica, se resalta la importancia de tomar adecuadamente las medidas, que siempre deben ser perpendiculares al dimetro longitudinal
de la aorta. Las indicaciones de ciruga en pacientes con aneurisma de
aorta ascendente no han cambiado, salvo por la definicin como factor de riesgo, en pacientes con sndrome de Marfan o vlvula artica
bicspide, de un incremento del dimetro artico > 3 mm/ao (en
guas previas se consideraba >2 mm/ao)14. Aunque en los pacientes
con sndrome de Marfan la indicacin de ciruga est establecida
cuando el dimetro es 50 mm y en presencia de factores de riesgo
45 mm, en los pacientes con vlvula artica bicspide, la ciruga
est indicada cuando el dimetro de aorta ascendente es 55 mm, y
50 mm en presencia de factores de riesgo. La gua destaca la importancia de indexar los dimetros en pacientes con baja superficie corporal, especialmente en el sndrome de Turner, y recomienda ciruga
con dimetros indexados > 27,5 mm/m2. La indicacin de ciruga en
los pacientes con aneurisma de arco artico se mantiene similar a las
guas estadounidenses, la intervencin se recomienda a partir de dimetros 55 mm o cuando produzcan clnica compresiva.
En pacientes con aneurisma de aorta descendente se establece
como tratamiento de eleccin el tratamiento endovascular cuando el
dimetro es 55 mm. Cuando la nica opcin de tratamiento es la
quirrgica, se establece la indicacin si el dimetro es 60 mm. En
pacientes con conectivopatas se recomienda la opcin quirrgica.
Aneurismas de aorta abdominal
Una de las aportaciones de esta gua es la inclusin del diagnstico
y manejo del aneurisma de aorta abdominal. El parmetro que se
relaciona mejor con el riesgo de rotura del aneurisma es su dimetro
mximo. Por esta razn, el dimetro del aneurisma es la referencia
que se utiliza para establecer la periodicidad de los controles y la indicacin de tratamiento quirrgico. Las indicaciones de ciruga electiva

Hay una fuerte asociacin entre la presencia de una vlvula artica

bicspide y la dilatacin progresiva de la aorta ascendente. Las recomendaciones sobre tratamiento quirrgico electivo del aneurisma de
aorta ascendente en la vlvula artica bicspide son distintas a las de
las guas norteamericanas de patologa artica, pero coinciden con las
recientes guas europeas y norteamericanas de valvulopatas7,18. Solo
se considera indicada la ciruga con dimetros > 50 mm en los casos
con factores de riesgo asociados, como coartacin de aorta o hipertensin arterial. Estas diferencias se basan en publicaciones recientes
que muestran una baja incidencia de SAA en la poblacin de pacientes
con vlvula artica bicspide. Se mantienen las recomendaciones
sobre la ciruga de aorta con dimensiones > 45 mm si la ciruga valvular est indicada.
Coartacin de aorta
Se considera la coartacin de aorta como una afectacin difusa del
rbol vascular arterial. Se indica la intervencin cuando la presin
diferencial entre brazos y piernas es > 20 mmHg y se asocia a hipertensin arterial > 140/90 mmHg, una respuesta anormal al ejercicio o
hipertrofia del ventrculo izquierdo. Tambin debe considerarse la
intervencin cuando el dimetro de la coartacin es < 50% del dimetro de la aorta a nivel diafragmtico.
Arteriosclerosis artica
La arteriosclerosis de la aorta torcica se distribuye predominantemente en el arco artico y la aorta descendente. La presencia de placas de ateroma 4 mm de grosor se ha identificado como un factor
independiente de riesgo de ictus recurrente19. La ETE es la prueba de
eleccin en el diagnstico y cuantificacin de la gravedad de estas
lesiones. En pacientes con embolia cerebral o perifrica debe considerarse el tratamiento antiagregante o anticoagulante. La eleccin entre
ambos depende de las comorbilidades y otras indicaciones para estos
tratamientos.

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Seguimiento a largo plazo de la patologa artica

Tratamiento quirrgico

Adems de un control estricto de la presin arterial y la restriccin

de deportes competitivos y ejercicios isomtricos, es importante el
seguimiento por tcnicas de imagen para valorar la evolucin de la
enfermedad y la aparicin de complicaciones. En pacientes con diseccin tipo B crnica, la deteccin de crecimiento artico progresivo
(> 1 cm/ao), dimetro total artico > 6 cm, sndrome de mala perfusin o dolor recurrente se consideran indicaciones de tratamiento
endovascular o quirrgico.Con respecto al tratamiento farmacolgico,
la experiencia reflejada en registros sugiere beneficio de los bloqueadores beta en todos los tipos de diseccin y de los antagonistas del
calcio (sin diferenciar el tipo) en los pacientes con diseccin tipo B.
Aunque los inhibidores del sistema renina-angiotensina no se asociaron con beneficio de supervivencia, los antagonistas del receptor de la
angiotensina II reducen el crecimiento de la aorta en los pacientes con
sndrome de Marfan.
En lo relativo al seguimiento postintervencionismo, se recomienda
la realizacin de tcnicas de imagen (TC o resonancia magntica) al
mes, 6 y 12 meses y, posteriormente, de forma anual, o bianual en
ausencia de complicaciones.

Con respecto al tratamiento quirrgico, la gua es bastante descriptiva con respecto a las diferentes tcnicas y opciones, pero peca de
vagas a la hora de individualizar las indicaciones segn caractersticas
del paciente o de la enfermedad.

VALORACIN CRTICA DE LOS ASPECTOS MS CONFLICTIVOS

Una de las principales limitaciones de esta gua es que hay muy
pocos estudios aleatorizados en patologa de la aorta, por lo que el
nivel de evidencia es bajo y la inmensa mayora de las recomendaciones son de clase C, fruto del consenso de expertos20.
Evaluacin de la aorta
La gua no aborda la metodologa en la medicin de la aorta por
tcnicas de imagen. Esta limitacin parece justificada, dado que en
breve se publicarn las recomendaciones de la imagen multimodalidad en patologa artica. Mientras tanto deben seguirse las recomendaciones previas21.
La valoracin del tamao del aneurisma se ha tratado de forma
confusa. Se especifica que hay progresin cuando el aumento del
dimetro es > 5 mm, pero se hace basndose en la variabilidad de
las medidas en TC. Igualmente se echa en falta una tabla simplificada, con los valores normales de los dimetros de los diferentes
segmentos articos segn edad y tcnica de imagen y una recomendacin ms concreta de cundo se deben indexar los dimetros articos.
Con respecto al cribado de los aneurismas de aorta abdominal, es
difcil justificar la indicacin de clase I en mayores de 65 aos y todava ms difcil recomendar que las mujeres deban manejarse de forma
distinta cuando la propia gua reconoce que los aneurismas de aorta
abdominal tienen ms riesgo en mujeres. Un aspecto importante es la
recomendacin de estudiar la aorta abdominal en el ecocardiograma
convencional, ya que supondra un cambio con respecto a la prctica
clnica habitual y necesitara del aprendizaje reglado de todos los ecocardiografistas.

Sndrome artico agudo

La gua remarca el papel de la TC en el diagnstico del SAA. Sin
embargo, no menciona algunas aportaciones recientes de las tcnicas
ecocardiogrficas, como la ecocardiografa transesofgica tridimensional o el uso de contraste, que es una alternativa barata, sencilla y
til en situaciones agudas22. Tampoco valora la importancia de conocer el estado de los troncos supraarticos y la arteria axilar izquierda
(que es el lugar de canulacin de eleccin) para planificar la ciruga.
El manejo del paciente con sospecha de SAA se resume en un algoritmo diagnstico que deja algunos aspectos dudosos. Por ejemplo, en
el grupo de pacientes estables con alta probabilidad de SAA, en los
que el ETT hace el diagnstico definitivo de diseccin tipo A, el algoritmo recomienda que se remita al paciente al equipo quirrgico lo
antes posible y se complete el estudio con un ETE preoperatorio. Llamativamente, la misma situacin en un paciente inestable obliga
a hacer, adems del ETT, un ETE o una TC antes de enviar al paciente a
quirfano. El papel diagnstico de los D-dmeros parece exagerado, ya
que tiene falsos positivos y negativos y no se ha demostrado que d
valor adicional a un diagnstico adecuado por tcnicas de imagen. Por
otra parte, el diagrama recomienda hacer radiografa de trax solo en
pacientes de baja probabilidad, mientras que encamina al paciente
con alta probabilidad directamente al ETT. Sin embargo, en pacientes
de alto riesgo, una radiografa porttil puede aportar una rpida informacin de ensanchamiento mediastnico, derrame pleural, cardiomegalia, signos de insuficiencia cardiaca o diagnsticos alternativos.
Estas imprecisiones crean dudas sobre la aplicabilidad real del algoritmo en la prctica clnica, sobre todo cuando ya existen otros ms
sencillos y prcticos23.
Tampoco queda claro en el texto, si la indicacin de ciruga de la
diseccin tipo A debe ser urgente, como dice la tabla de recomendacin, o de emergencia, como se seala en el esquema del diagrama de
flujo. Con frecuencia, los pacientes con diseccin aguda tipo A requieren ciruga de emergencia, pero en algunos casos no complicados
podra ser razonable demorar la ciruga unas horas para intervenir al
paciente en circunstancias ms favorables y con un equipo quirrgico
ms adecuado. En el caso de la diseccin tipo A, la gua tiende a favorecer procedimientos complejos justificando una mejor evolucin a
largo plazo; sin embargo, dada la complejidad de estos pacientes,
siempre se tendr que individualizar caso a caso. En el hematoma
intramural artico, los autores s han reparado en dividir la ciruga del
tipo A en urgente y de emergencia. En el caso de la lcera penetrante
artica, las guas asignan un valor diagnstico similar para el ETT y el
ETE, lo que no es cierto. La mayora de lceras estn en la aorta torcica descendente, segmento que el ETT analiza con mucha dificultad.
Por otra parte, las recomendaciones de tratamiento en la lcera artica asintomtica son todava bastantes controvertidas.

Tratamiento mdico
Patologa artica en sndromes hereditarios
La gua nicamente remarca la indicacin general del tratamiento con bloqueadores beta para conseguir un control estricto
de la presin arterial (< 140/90 mmHg) e insina el posible beneficio de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II en la
dilatacin de aorta ascendente en pacientes con sndrome de Marfan y de los antagonistas del calcio en las disecciones de aorta descendente. Las estatinas estn indicadas en los aneurismas de aorta
abdominal y cuando se asume que la etiologa de la patologa artica tiene etiologa arterioesclertica, aunque no hay unas cifras
objetivo claras.

La gua es demasiado imprecisa en varios puntos dentro del

manejo de los pacientes con patologa artica en el contexto de un
sndrome hereditario, aunque faltan estudios que aporten informacin de la historia natural de enfermedades raras, adems del sndrome de Marfan. Tambin se echa en falta unas recomendaciones del
panel de genes concreto que se debe realizar en el estudio gentico, a
diferencia de lo que ocurre en las guas norteamericanas24. Otro punto
importante es que la gua no recoge los cambios introducidos en 2010
(en la nueva nosologa de Gante) para el diagnstico del sndrome de

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Marfan25, y remite toda esta informacin a la gua de cardiopatas

congnitas publicada por la ESC hace 4 aos. Finalmente se sugiere
que el sndrome de Loeys-Dietz est asociado a una mortalidad especialmente alta, cuando lo cierto es que existen muy pocos datos como
para dar recomendaciones claras.

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estudios genticos para diagnosticar mejor la patologa artica familiar y la creacin de unidades de referencia que ofrezcan excelencia en
los aspectos ms sofisticados del diagnstico, manejo mdico y tcnicas quirrgicas complejas.
CONCLUSIONES

Vlvula artica bicspide

No hay evidencia suficiente para identificar los grupos de pacientes con vlvula artica bicspide que tienen mayor riesgo de desarrollar dilatacin artica. Por ello, las recomendaciones de seguimiento
se basan solo en consenso de expertos y resultan poco precisas. Entre
las cuestiones sin resolver hay que destacar el coste-eficacia del cribado familiar, la prctica ausencia de datos fiables con los que hacer
recomendaciones a las jvenes con vlvula artica bicspide que
quieren quedarse embarazadas o el umbral de dilatacin ms adecuado para realizar ciruga sobre la aorta ascendente cuando se plantea la reparacin o conservacin de la vlvula artica. La estabilidad
de la reparacin se esgrime como argumento que justifica una actuacin quirrgica ms agresiva sobre la aorta en estas circunstancias,
pero se sigue lejos de conocer esta variable en grupos quirrgicos que
no son de referencia.
Coartacin de aorta
La decisin de diagnosticar y tratar la coartacin de aorta con gradientes > 20 mmHg se basa en un consenso de expertos. No obstante,
se ha descrito la relacin de gradientes residuales de 15 mmHg con la
hipertensin arterial persistente, por lo que podra plantearse tratamiento percutneo en pacientes con gradientes menores cuando
existe hipertensin. Un problema sin resolver es la estrategia de
seguimiento de estos pacientes, que tienen alto riesgo de presentar
complicaciones articas (en el 10-15% de los casos), sobre todo si se
asocia a vlvula artica bicspide26.
Arteriosclerosis artica
No hay evidencia objetiva para hacer recomendaciones sobre el
tratamiento. Tampoco aparece en la gua una recomendacin clara de
cmo usar las tcnicas de imagen a la hora de valorar la patologa
artica como una posible fuente emblica.
Aortitis
El documento no define de forma precisa los criterios diagnsticos.
Igualmente, las modalidades de imagen se abordan someramente;
probablemente habra sido til definir niveles de recomendacin
especfica en funcin de posibles problemas clnicos.

La gua incluye las nuevas aportaciones de las tcnicas de imagen y

del tratamiento quirrgico y endovascular en la patologa de la aorta.
Con un enfoque multidisciplinar se recogen las recomendaciones
fruto de recientes estudios o de consenso de expertos. Con relativa
frecuencia, la gua no tiene un nivel de evidencia A o B, ni hace una
indicacin tipo I. Por tanto, para su aplicacin es importante considerar la singularidad de cada paciente y la experiencia y resultados de
cada centro. La creacin de unidades multidisciplinares de patologa
artica y de centros de referencia con alto nivel de experiencia debera facilitar el cumplimiento de esta gua y conseguir el manejo adecuado de los pacientes.
ANEXO. AUTORES
Grupo de Trabajo de la SEC para la gua de la ESC 2014 sobre
diagnstico y tratamiento de la patologa de la aorta: Arturo
Evangelista Masip (coordinador), Jos Juan Gmez de Diego
(coordinador), Francisco Calvo Iglesias, Alberto Forteza Gil, Pastora
Gallego Garca de Vinuesa, Mara Martn, Juan Francisco Nistal, Violeta
Snchez Snchez, Gisela Teixido i Tura e Isidre Vilacosta.
Revisores Expertos para la gua de la ESC 2014 sobre diagnstico
y tratamiento de la patologa de la aorta: Manuel Azqueta Molluna,
Antonio Barros, Rubn Fernndez Tarro, Miguel ngel Garca
Fernndez, Rosa Mara Lidn Corbi, Esteban Lpez de Sa y Areses,
Teresa Lpez Fernndez, Dolores Mesa Rubio, Vctor Mosquera,
Enrique Prez de la Sota, Pilar Tornos Mas, Jose Alberto San Roman
Calvar, Alessandro Sionis Green, Salvatore Di Stefano, Ana Viana
Tejedor, Ricardo Vivancos Delgado y Jos Luis Zamorano Gmez.
Comit de Guas de la SEC: Manuel Pablo Anguita Snchez
(presidente), ngel Ramn Cequier Fillat (secretario), Lina Badimn
Maestro, Jose Antonio Barrabs Rui, Josep Comin Colet, Ignacio
Fernndez Lozano, Jos Juan Gmez de Diego, Manuel Pan lvarez
Osorio, Luis Rodriguez Padial, Jos Alberto San Romn Calvar y Pedro
Luis Snchez Fernndez.
CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno.
BIBLIOGRAFA

IMPLICACIONES PARA LA PRCTICA CLNICA EN NUESTRO MEDIO

La aplicacin de esta gua en nuestro medio implica reforzar una
serie de estrategias que ya se empezaron a realizar hace unos aos,
como la creacin de unidades multidisciplinares de patologa artica
formadas por cardilogos y radilogos (frecuentemente expertos en
imagen multimodalidad), cirujanos cardiacos y cirujanos vasculares,
o la realizacin de registros en el diagnstico y manejo de la patologa
artica aguda, como el RESA (Registro Espaol del Sndrome Artico
Agudo)6. Probablemente deba valorarse la creacin de centros de
referencia nacional que puedan reunir un alto grado de experiencia
para ofrecer el mejor tratamiento en casos complejos. Las unidades de
patologa artica no solo deben centrarse en el diagnstico y tratamiento de la enfermedad, sino en un adecuado seguimiento clnico y
por tcnicas de imagen. Un aspecto fundamental es la aplicacin de
las recomendaciones de esta gua de forma personalizada a las caractersticas y circunstancias de cada paciente. Debern extenderse los

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2. Grupo de Trabajo de la Sociedad Espaola de Cardiologa para la Gua de Prctica
Clnica sobre tratamiento de las valvulopatas; Grupo de Revisores Expertos para
la Gua de Prctica Clnica sobre tratamiento de las valvulopatas; Comit de Guas
de Prctica Clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa. Comentarios a la gua
de prctica clnica de la ESC sobre el tratamiento de las valvulopatas (versin
2012). Informe del Grupo de Trabajo del Comit de Guas de Prctica Clnica de la
Sociedad Espaola de Cardiologa. Rev Esp Cardiol. 2013;66:85-9.
3. Grupo de Trabajo de la SEC sobre la gua de hipertensin arterial ESC/ESH 2013;
Revisores Expertos de la gua de hipertensin arterial ESC/ESH 2013, Comit de
Guas de Prctica Clnica de la SEC. Comentarios a la gua de prctica clnica de la
ESC/ESH sobre manejo de la hipertensin arterial de la Sociedad Europea de
Cardiologa y la Sociedad Europea de Hipertensin 2013. Un informe del Grupo
de Trabajo del Comit de Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Espaola de
Cardiologa. Rev Esp Cardiol. 2013;66:842-7.
4. Grupo de Trabajo de la SEC para la gua de la ESC 2013 sobre diagnstico y
tratamiento de la cardiopata isqumica estable; Revisores Expertos para la gua
de la ESC 2013 sobre diagnstico y tratamiento de la cardiopata isqumica
estable; Comit de Guas de la SEC. Comentarios a la gua de prctica clnica de la

Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 03/06/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

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