TRADUCCION ; RICARD ALVAREZ N

FONOAUDIOLOGO
Capitulo 7 Voice Science. Robert Sataloff

Movimiento de Aritenoides
Los cartlagos aritenoides
Los dos cartlagos aritenoides y la base en donde se
ubican, el cricoides (Cricos, crculo en griego), forma
los cimientos arquitectnicos y anatmicos de la
laringe (figura 7-1). Estos tres cartlagos dan ms
importancia cuando la principal y las funciones
secundarias de la laringe son consideradas. Es
aceptado que las funciones primarias de la laringe son
proteger la va area inferior, proporcionar la entrada
a aquella va, y permitir que las vas respiratorias
inferior y superior estn en comunicacin. Aunque la
produccin de la voz es importante, sigue siendo
considerada una funcin de importancia secundaria.
La mayora de los textos describen que
Fig. 7-1. Aritenoides izquierdo
la proteccin de la va respiratoria inferior
y
derecho articulando con
cricoides.
es lograda por un sistema de tres vlvulas
(o capas): la primera capa esta formada por
una estrechez posterior e inferior de la epiglotis y su aproximacin a los dos
pliegues ariepiglticos, los cartlagos aritenoides, corniculados, y cuneiformes.
La segunda capa esta conformada por un cierre de las cuerdas vocales falsas. El
cierre de las cuerdas vocales verdaderas forma la tercera y ltima capa. En la
deglucin de un gran bolo, la laringe completa viene a descansar junto a la base de
la lengua. Esta aproximacin de la laringe a la base de la lengua sirve para
comprimir verticalmente las tres vlvulas de la laringe.
Cuando las estructuras larngeas responsables de las tres vlvulas, la epiglotis, los
pliegues ariepiglticos, las cuerdas vocales falsas y verdaderas son
quirrgicamente removidos, el suministro y la proteccin de las vas respiratorias
pueden todava ser logradas, siempre que los cartlagos aritenoides y cricoides,
junto con los msculos responsables del movimiento de los aritenoides son
preservados.
Esto es exactamente lo que ocurre en una operacin designada por el cncer
extensivo larngeo y conocido como laringectoma supracricotirodea. El cartlago
tiroides, la mayora de las epiglotis y las cuerdas vocales falsas y las verdaderas

son removidos quirrgicamente. Lo que queda son los recesos piriformes, el hueso
hioides, y como es indicado, los cartlagos cricoides y aritenoides, juntos con su
musculatura funcional. Dado que los msculos que
son usados para levantar la laringe durante la
deglucin tambin son removidos, la trquea es
liberada de abajo, que a su vez, trae la base de la
lengua y el hioides ms cerca de los cartlagos
aritenoides y cricoides. El uso de de la
videofluoroscopa durante el acto de deglucin
(cortesa del doctor Gregory s. Weinstein),
demuestra que los cartlagos aritenoides se juntan
en la lnea media y juntos giran sobre el cricoides,
movindose hacia anterior y abajo. La base de la
lengua todava puede hacer contacto con los
cartlagos aritenoides y el esqueleto restante de la laringe puede ser tomado y
Fig.7-2. Vista lateral derecha del
protegido por la base descendiente anterior de la lengua.
La combinacin
de la
aritenoides
representado como
base de la lengua con el cuerpo del aritenoides forman
una
rampa
sobre el cual los
una
bota
antigua..
productos alimenticios ingeridos y lquidos, as como tambin las secreciones,
pueden pasar con seguridad al tracto digestivo, y de este modo prevenir la
penetracin de estas en la va respiratoria inferior. Adems, el flujo espiratorio
puede establecer el tejido blando redundante, cubriendo las aritenoides, y en una
vibracin proporcionar una voz spera, pero funcional.
Hablando sobre la proteccin de la va
respiratoria, pocos textos mencionan el
ngulo favorable que forman la trquea y
la laringe en la base de la lengua. En vez
de ser vertical (es decir, 90 con la horizontal),
los ejes de la trquea y la laringe forman un
ngulo de aproximadamente 120 de la
horizontal y 30 desde la vertical. Como tal,
la laringe se inclina de manera que mire la
cara posterior de la lengua. En la deglucin,
la laringe se mueve hacia arriba y hacia
delante y la base de la lengua se mueve hacia
abajo y hacia atrs. Las estructuras de la
laringe son cuidadosamente metidas bajo la
base de la lengua, y as la va area. Por lo
tanto, la proteccin de la va area se realiza
por la geometra favorable de la base de la
Fig. 7-3.Dibujo de pie derecho. Un juanete
lengua y la laringe, la unin de estas dos
causando por desviacin hacia fuera del dedo
estructuras, as como los tres niveles sistema
gordo del pie y tobillo que representa el cuerpo
de vlvula de la laringe.
y los lados del aritenoides derecho.
La forma del aritenoides es inusual. Su nombre deriva de la semejanza que cada
aritenoides tiene con un antiguo cucharn de agua o jarra. Arytaina o

arytaena, es una palabra griega que significa cucharn o jarra. El significado de

Eidos es forma. Por lo tanto el significado de
aritenoides es forma de un cucharn. Si los
aritenoides son vistos desde sus lados medial o lateral,
cada aritenoides tiene una clara semejanza a una bota
antigua (figura 7-2). La semejanza tambin se puede
hacer con un pie (figura 7-2), tobillo, y la parte baja de
la pierna, que ocupara esa bota. Si uno usa esta
similitud, el pie estara ligeramente deformado por un
juanete localizado en la cabeza metatrsica del dedo
gordo (figura 7-3). El juanete crea una mala alineacin
del dedo gordo (proceso vocal) desde la parte restante
del pie (cuerpo de la aritenoides). En lugar de ser una
alineacin lineal con el resto del pie, el eje longitudinal
del
dedo gordo (proceso vocal) se desva lateralmente.
Cada aritenoides posee una base y tres lados, que a su
vez se renen en un vrtice. La base es cncava y los
Fig:7-4,.Aritenoides
encima
de
lados tienen forma irregular y en desigual tamao.
cricoides,
en caras articulares
anterior y lateral estn ejes y, x, z.
Este diseo arquitectnico ha provocado que algunos
investigadores describan las aritenoides con pirmides
de forma irregular. Las caras o lados de los aritenoides
se designan como medial, posterior y antero-lateral (figuras
7-4 y 7-5). En la cara inferior de las caras medial y anterolateral, se encuentra una estructura cnica que se proyecta
tanto en forma anterior y lateral. Esta estructura es conocida
como el proceso vocal. Proyectndose hacia atrs desde la
parte inferior de la cara posterior hay una amplia, y gruesa
estructura conocida como el proceso muscular. La cara
antero-lateral de la aritenoides (figura 7-6) tiene dos
concavidades o fvea.
En la parte superior se encuentra la fvea mayor o
triangular, y por abajo esta la fvea oblonga (figura 7-7).
Como sugiere su nombre, esta menor concavidad es
Fig.7-5.Vista posterior de
relativamente larga y estrecha. La fvea oblonga incide
aritenoides y cricoides
en el proceso vocal y muscular. Si uno dirige una lnea
que comienza en la porcin vertical y mediovetical
.
del proceso muscular, siguiendo el eje longitudinal del proceso muscular anterior,
la lnea pasara a travs del proceso vocal. Comprendiendo este hecho, junto con la
curvatura cncava de la superficie articulada de la aritenoides, que a su vez encaja
con el eje menor de la cara articular cricoaritenodea, es importante entender la
mecnica del movimiento de los aritenoides.

Movimiento de los Aritenoides

El diseo de la cara articular del cricoides para recibir el aritenoides es una
estructura elevada, convexamente curvada y de forma elptica. Una elipse tiene
un eje principal o longitudinal y un eje menor u horizontal. El eje longitudinal de la
cara articular cricoaritenodea esta en la cara posterior, lateral y parte superior del
cartlago cricoides (figura 7-8). Con la longitud del eje mayor excediendo el
dimetro transverso de la superficie articulada del aritenoides, se hace posible un
movimiento deslizante del aritenoides junto con el eje longitudinal de la cara
articular del cricoides. Este movimiento deslizante sera utilizado durante el cierre
forzado de la laringe.
Aunque es posible un deslizamiento junto al eje mayor de la cara articular del
cricoides, el movimiento principal de la aritenoides es un movimiento hacia atrs y
hacia adelante junto con el eje menor de la cara articular del cricoides. Este
deslizamiento sobre una superficie convexamente curvada, en un movimiento
simultneo y bidireccional, resulta cambios no solo anterior y posterior si no que
tambin vertical (figura 7-9). El movimiento bidireccional del aritenoides es
pobremente descrito en casi todos los textos bsicos, y, en consecuencia, este
movimiento clave queda ampliamente desentendido.
En el movimiento anterior, el proceso vocal del aritenoides desciende y el proceso
muscular se eleva. En el deslizamiento posterior (figura 7-10) el proceso vocal
asciende y el proceso muscular desciende. Este cambio alternado en las direcciones
tanto anterior-posterior y vertical se asemeja a un balancn o una mecedora. Como
tal, balancear ha sido un trmino comn para describir el movimiento de la
aritenoides. Este movimiento del aritenoides tambin posee una semejanza a un
movimiento rotatorio. De hecho, es raro encontrar un texto o artculo describiendo
el movimiento del aritenoides sin usar el trmino rotacin en algn lugar de la
descripcin. La introduccin del trmino rotacin ha creado problemas, el cual ha
significado consecuencias clnicas. Con el concepto de rotacin en mente y la
laringe vista desde arriba (figura 7-11), los cambios direccionales verticales no se
pueden apreciar bien, donde los movimientos medios y laterales son enfatizados
(figuras 7-12, 7-13 y 7-14). El desplazamiento vertical del aritenoides es
significativo. Sin embargo, por cada unidad de desplazamiento vertical que ocurre,
hay dos unidades de desplazamiento medio-lateral; esto otorga una falsa
impresin de que los aritenoides giran en sus ejes verticales. El eje vertical es
conocido como el eje y, y el movimiento alrededor este eje es conocido como
viraje rotatorio. La arquitectura de la unin cricoaritenodea previene incluso la
mnima rotacin del eje vertical.
Desafortunadamente, muchas publicaciones, incluyendo la edicin de 1985 de
Grays Anatomy, persiste describir incorrectamente el movimiento de rotacin en
el eje vertical de los aritenoides. Los argumentos que contrarrestan el concepto de
viraje rotatorio han sido el tema de muchos artculos. So son y Frable usaron
modelos matemticos para probar que la rotacin de los aritenoides en el eje
vertical es imposible. Estos modelos matemticos dejan la impresin de que la

rotacin es posible en el eje transverso x , o el eje anterior-posterior. Segn Von

Leden, si el punto de giro se transfiere al ligamento cricoides posterior, puede
haber alguna rotacin mnima admisible en el eje de balanceo. La rotacin requiere
de un objeto que gira a su vez en un eje interno .El aritenoides no gira
dinmicamente en ningn eje interno. El eje sobre el que el aritenoides gira no es
interno, pero tiene su punto de origen en la cricoides.
Aunque el trmino balancear aparece para evitar la dificultad que posee el trmino
rotacin, tambin tiene sus problema. La base de la mecedora o del balancn, no es
como la del aritenoides, es curvada no cncava, si no que ms bien es convexa.
Balancear de ida y vuelta en una base, requiere que haya en cada momento un
punto de contacto con la superficie donde ocurre este movimiento. El aritenoides
mientas se desliza sobre el cricoides no tiene ningn punto de contacto con esta.
Finalmente, balancear de ida y vuelta en vez de ser una mecedora o un balancn, es
realmente una rotacin en un eje transverso. En trminos matemtico, ningn
trmino, sea rotar o balancear, es considerado preciso.
Hace ms de un siglo, Czermak describi correctamente el deslizamiento del
aritenoides sobre el cricoides como el proceso giratorio del aritenoides. El
movimiento deslizante del aritenoides sobre la curva convexa del cricoides, es mas
apropiadamente descrito como giratorio. La diferencia de un objeto giratorio y uno
rotatorio es fcilmente apreciada con el enunciado los planetas giran alrededor
del sol, mientras rotan en sus ejes internos. Aunque es fcil hacerse una imagen
de planetas girando y rotando, es de alguna manera difcil para la mente
desarrollar una imagen de aritenoides mviles girando en un cricoides fijo.
Considerando este hecho, junto con el uso tradicional del trmino rotacin y
semejanza de movimiento de un objeto giratorio sobre una superficie redondeada
para la rotacin, un argumento vlido puede ser creado para aceptar el campo de
movimiento como una descripcin alternativa a girar.
Con los aritenoides movindose hacia anterior y abajo, un cambio de direccin
adicional tambin esta ocurriendo. Las aritenoides junto con las cuerdas vocales
verdaderas son observadas a moverse medialmente, o de una a la otra (aduccin).
En el movimiento posterior y superior, el aritenoides y las cuerdas vocales falsas se
separan, o se mueven lateralmente (abduccin). Aunque los aritenoides se mueven
medial y lateralmente durante el proceso del movimiento giratorio , estos no son
propiamente tal del proceso. Los movimientos con direccin medial y lateral son
debidos a la unin de la alineacin del cricoaritenodes. Las caras articulares del
cricoides se inclinan lateralmente, anteriormente e inferiormente. El aritenoides al
aceptar esta posicin, ser conectado hacia adentro en su eje rotatorio vertical. Esto
no es una rotacin dinmica pero representa una rotacin que es fija. Esta
orientacin subsecuente del aritenoides resulta en que cada aritenoides es
inclinado hacia la comisura anterior de las cuerdas vocales verdaderas (figura 715). Esta inclinacin de una a la otra permite que la aritenoides y las cuerdas
vocales verdaderas se aproximen y se encuentren durante movimiento giratorio
anterior a inferior sobre el cricoides. El movimiento giratorio hacia adelante es
conocido como tono positivo. Los aritenoides y las cuerdas vocales verdaderas

se separan durante el campo de movimiento posterior-superior de los aritenoides

sobre la cricoides (figura 7-16). Este tipo de movimiento de montaje es conocido
como tono negativo (figura 7-17).
Si el proceso vocal no fuera lateral o angulado hacia afuera desde el cuerpo del
aritenoides, el lmite anterior e inferior del movimiento hacia adelante nunca sera
alcanzado. Durante la rotacin de tono positivo, el procesamiento vocal ser
prematuramente alcanzado. Cualquier movimiento anterior e inferior que suceda
despus, quedara atrapado. Como resultado, la posicin de la parte posterior de
un tercio de las cuerdas vocales durante la aduccin sera mayor que el tercio
medio, que a su vez sera ms alto que el de las cuerdas vocales en el tercio
anterior. Con los msculos aductores capaces de contraer, las fuerzas generadas
podran daar considerablemente la mucosa y el pericondrio del borde medial de
cada proceso vocal.
Desafortunadamente, las medidas detalladas de los cartlagos larngeos por Maue
y Dickson, tambin como Hicks (D. Hicks, comunicacin personal) fallaron en
proveer los grados de ngulos del procesamiento vocal. Si futuros estudios
anatmicos demostraran que la angulacin del aritenoides es un proceso vocal,
cada vez menos para la mujer que para el hombre, una explicacin sera posible
de una grieta glotal posterior (fig.7-18). Esta es una apertura a menudo vista en la
laringe femenina durante la fonacin clnicamente normal. Las puntas de cada
proceso vocal encontraran y prevendran el contacto de las partes restantes de
cada proceso vocal y un hueco triangular sera creado en la glotis posterior.
En resumen, el movimiento de aritenoides se produce en tres direcciones. Los
movimientos que impliquen un cambio anterior y posterior, as como vertical, se
deben al movimiento rotatorio o giro del aritenoides a lo largo del eje menor de
forma elptica de la cara articular del cricoides. El movimiento lateral y medial del
aritenoides se debe a la orientacin de los aritenoides que a su vez est
determinada por la inclinacin hacia delante, lateral e inferior de la cara articular
del cricoides. Durante la aduccin, la angulacin hacia afuera del proceso vocal
del cuerpo del aritenoides permite la aproximacin de ellos (aritenoides) y
teniendo una unin que ocurra a la altura vertical apropiada (Fig. 7-19 y 7-20).

Parlisis de cuerdas vocales

Para ilustrar el hecho de un concepto errneo sobre el movimiento de los
aritenoides que todava existe en las mentes de muchos expertos, uno slo tiene
que revisar los procedimientos diseados para tratar la parlisis unilateral de las
cuerdas vocales. La parlisis de las cuerdas vocales es una condicin general, como
resultado de que el nervio larngeo recurrente no funciona. Recientemente se han
paralizado cuerdas vocales y esto puede conllevar a un efecto devastador a las
personas que resulten afectadas. El problema bsico es que la glotis se encuentra
continuamente abierta. Esto genera que la va area inferior este vulnerable a ser
penetrado (aspiracin) por las secreciones procedentes del tracto digestivo
superior, o por los alimentos ingeridos o lquidos. Al acercarse a las cuerdas
vocales verdaderas, la fuerza de la tos es sensiblemente disminuida. Una tos
ineficiente puede hacer que sea difcil expulsar el material aspirado o para
aumentar la claridad y las secreciones bronquiales provenientes de la trquea. La
resistencia ofrecida por insuficiencia de las cuerdas vocales a los resultados de flujo
espiratorio en una voz dbil y entrecortada, que es difcil or a distancia o por
encima del ruido de fondo y es poco comprensible en un telfono. Con la fonacin
drsticamente reducida de un tiempo normal de 15 a 20 segundos a 4 segundos o
menos, slo unas pocas palabras pueden ser articuladas en un solo aliento, y la tasa
de respiracin aumenta en trminos de cuatro a seis veces. La persona que posee
parlisis de cuerdas vocales de tanto realizar trabajo y gastar energa rpidamente
se fatiga y puede retirarse rpidamente de todas las conversaciones. Con el
tiempo, puede ocurrir una compensacin mal entendida que reduce el rea de la
glotis, lo que disminuye la gravedad del problema.
Cuando se considera una ciruga para el tratamiento de la parlisis unilateral de las
cuerdas vocales, el objetivo de la ciruga es proporcionar un medio por el cual las
cuerdas vocales verdaderas se puedan aproximar. Este objetivo puede lograrse si
se aplica la fuerza en sentido medial y hacia abajo las cuerdas vocales verdaderas.
Tres enfoques quirrgicos comunes intento de lograr estos objetivos:
1. El material extrao puede ser inyectado en la cara lateral del pliegue vocal membranoso
verdadero. Los materiales que se han utilizado son la combinacin del teflnglicerina, Gelfoam, el colgeno y grasa entre otros. El concepto es que la masa
representada por este material este en contra de la cara interna del cartlago
tiroides. Esta estructura rgida produce la lucha contra la fuerza de direccin
medial en las cuerdas vocales verdaderas (tercera ley de Newton del movimiento).

En realidad, las fuerzas establecidas sern distribuidas no slo en sentido medial,

sino tambin en sentido ascendente y descendente.
2. En el lado de la parlisis, una ventana rectangular se crea en el ala del cartlago tiroides.
El borde superior de la ventana coincide con el borde superior de la cuerda vocal
verdadera. Para desplazar la cuerda vocal medial, un implante se introduce a
travs de la ventana y se fija en su posicin. Este procedimiento se conoce como
Tiroplasta tipo I (Fig.7-21,7-22, y 7-23).
3. Utilizando un abordaje lateral, la articulacin cricoaritenoidea se abre y se coloca una
sutura en el proceso muscular del aritenoides. La sutura se dirige hacia delante y hacia
abajo despus de pasar por el ala del cartlago tiroides (Fig. 7-24). Este
posicionamiento de la sutura simula la fuerza desarrollada por la contraccin del
msculo cricoaritenoideo lateral (aductor principal de la laringe). Esta tcnica se
conoce como el procedimiento de aduccin del aritenoides.
Uno de los primeros materiales que se utiliz en este procedimiento para ser
inyectado en las cuerdas vocales y de uso generalizado fue el tefln. La descripcin
original de este procedimiento con uso del tefln recomienda que se colocara fuera
de la apfisis vocal del aritenoides. Cuando la Tiroplasta tipo I fue un
procedimiento relativamente nuevo, varios autores describieron un implante con
una extensin posterior. El propsito de la extensin posterior fue de ejercer una
fuerza en direccin medial en el proceso vocal. Para cualquiera de los
procedimientos para alcanzar el objetivo del posicionamiento medial del proceso
vocal, el aritenoides tendra que ser capaz de rotar sobre su eje vertical o Y. La
impresin inicial de estos autores del movimiento aritenoides era errnea. Ms
tarde, las publicaciones sugieren que las inyecciones no deben ser laterales al
proceso vocal del aritenoides y que los implantes con una extensin posterior no
deben ser utilizados. Las razones dadas, es que no hay trabajo, pero nunca se dio
una explicacin especfica del por qu fallaron estos procedimientos.
La nica manera de que dos aritenoides puedan ser adecuadamente aproximados
en funcin de la fonacin es mover el aritenoides de la cuerda vocal paralizada
doblndose hacia anterior y hacia abajo (aumento del tono positivo o rotacin
anterior del aritenoides). Este cierre se logra mejor a travs de un procedimiento de
aduccin aritenoides.
Muchos expertos tambin han fracasado en darse cuenta de que existe un desajuste
vertical entre la parlisis y el funcionamiento de la cuerda vocal verdadera. Esta
mala alineacin vertical contribuye a la glotis abierta. Cuando se ve desde arriba, la
aparicin de la parlisis de las CCVV describe como si el aritenoides se hubiera
trasladado previamente en un plano transversal. Por lo tanto, tenemos trminos de
lnea media, paramediano o lateral. Para la propuesta sobre un plano transversal
sera necesario que la rotacin del aritenoides debiera ser en un eje vertical, por lo

que de nuevo hay una mala interpretacin de los hechos. Al girar sobre el
cricoides, se crea un arco. Los lmites posterior- superior y anterior- inferior del
arco estn definidos por la articulacin cricoaritenoidea, los ligamentos y msculos
del aritenoides La suma de las fuerzas que actan sobre el aritenoides crea el
movimiento de los aritenoides sobre el cricoides, que a su vez describe el arco. Se
trata de una suma de fuerzas de las cuerdas vocales con parlisis que determina el
movimiento del aritenoides para definir el arco.
Las fuerzas importantes a considerar son los que resultan de la contraccin de los
msculos cricotiroideo y el interaritenoideo. El msculo cricotiroideo es el nico de
los msculos intrnsecos de la laringe que no es inervado por el nervio larngeo
recurrente. Este msculo recibe inervacin de la rama externa del nervio larngeo
superior. El msculo interaritenoideo recibe inervacin bilateral del nervio
larngeo recurrente. El msculo cricotiroideo aumenta la tensin longitudinal
dentro del pliegue vocal (CCVV) y con la contraccin de las fibras superiores o
anteriores permite que las partes rectas de este msculo funcionen como un
aductor menor. Con la remota aduccin, es posible alguna pendiente adicional
vertical del proceso vocal. Con la contraccin del msculo cricotiroideo en el lado
paralizado, la posicin del aritenoides est cerca, pero no alcanza al lmite anteriorinferior aceptable sobre la rotacin del arco. As, durante la inspiracin, el pliegue
vocal recientemente paralizado y el proceso vocal estarn en una posicin
verticalmente inferior que el pliegue vocal inervado (Fig. 7-25). Al contrario
durante la fonacin el aritenoides y el pliegue vocal verdadero paralizado por lo
general estarn en una posicin verticalmente ms alta que el pliegue vocal
inervado (Fig.7-26). En ambas situaciones, el funcionamiento del aritenoides girar
ms all del aritenoides inmvil. Cundo se ha hecho la pregunta si el pliegue
vocal paralizado verticalmente esta por encima o por debajo del pliegue vocal
inervado? la respuesta es que depende de la fase de respiracin.
Durante la inspiracin tranquila cuando la laringe es vista desde arriba, las
prominencias creadas por los cartlagos aritenoides, corniculados y cuneiformes
en el lado paralizado se vern que estn hacia anterior y medial, en comparacin
con las prominencias del pliegue vocal inervado. En la fonacin, el aspecto de estas
prominencias cartilaginosas est en el mismo plano horizontal. Cualquier
diferencia en la altura vertical es difcil de apreciar.
Las condiciones en las cuales falla la activacin del cricotiroideo ocurren cuando
hay una lesin en la base del crneo o cualquier patologa que causa una alta
lesin del nervio vago. En esta situacin, donde el msculo cricotiroideo no es
funcional, el aritenoides asume una posicin al respecto que es cerca de los lmites
del arco posterior- superior. Por lo tanto, el pliegue vocal paralizado no solo se
considera significativamente lateralizado, sino que tambin un espacio vertical
existente considerado entre las dos cuerdas vocales. En esta situacin los intentos
de poner en posicin medial los pliegues vocales, ya sea por los procedimientos de
inyeccin o Tiroplasta tipo I, con frecuencia no logran alcanzar la calidad de la

fuerza vocal aceptables. La correccin del desajuste intermedio y vertical entre los
dos pliegues vocales puede ser lograda por el procedimiento de aduccin de
aritenoides. Es importante colocar con precisin la sutura a travs del proceso
muscular, y una tensin apropiada debe ser aplicada al aritenoides del pliegue
vocal paralizado. De esta manera, el aritenoides puede ser movido a una posicin
adecuada (hacia adelante e inferior) a fin de contactar con el aritenoides opuesto
durante los actos de deglucin y la fonacin.
Cuando el msculo cricotiroideo est funcionando, el cierre de la brecha glotal
vertical entre los pliegues vocales membranosos con frecuencia es logrado
mediante tcnicas de inyeccin y Tiroplasta Tipo I. Esto se consigue a menudo
ms por casualidad que por diseo bien pensado. El material inyectado en el
pliegue vocal, en lugar de permanecer en un plano de la seccin transversal
distinta, buscar una ubicacin inferior. Por lo que el material inyectado ampliar
verticalmente la membrana del pliegue vocal, y la pondr en posicin medial. As,
la tcnica de inyeccin puede cerrar o aproximarse sobre el desajuste vertical
glotal. Sin embargo, esta puede causar otros problemas tales como una alteracin
en la calidad de fonacin. Las inyecciones laterales en las cuerdas vocales,
generalmente son consideradas incorrectas. La inyeccin debe ser lateral al pliegue
vocal para evitar la rigidez y la disfona severa. El tefln una vez colocado, no
puede ser movido, por lo que su colocacin tiene que ser exacta y precisa; el
colgeno y la grasa una vez inyectados, pueden ser manipulados y ubicarlos en
distintos lugares. La capacidad de cambiar la posicin de estos dos materiales
(colgeno y la grasa) representan una ventaja con respecto al tefln.
A pesar de la preocupacin e inters acerca de las tcnicas de inyeccin, cuando
los materiales adecuados se sitan idealmente, es posible planificar un
procedimiento de modo que el proceso vocal del aritenoides sea trado casi a la
posicin apropiada. Sataloff en sus informes relata el xito particular mediante la
utilizacin de grasa autloga para lograr este objetivo. El material inyectado se
coloca lateral al pliegue vocal, pero no ms atrs que el tercio medio de la parte
membranosa. A diferencia del tefln, la grasa permite la creacin de una
convexidad leve del margen de vibracin. Como el pliegue vocal de membrana es
desplazado hacia dentro, el aritenoides pasivamente es tirado por la insercin del
ligamento vocal al proceso vocal. Debido a la forma de la articulacin
cricoaritenoidea, slo el movimiento anterior- inferior puede ocurrir. Si el material
se inyecta demasiado posterior, este provoca que se eleve el proceso vocal
impidiendo el reposicionamiento deseado del aritenoides. El grosor del borde
medial de las cuerdas vocales verdaderas es aproximadamente el de una moneda
de diez centavos. La anchura media de los implantes utilizados en el
procedimiento de Tiroplasta Tipo I es de varios milmetros ms grueso que el
espesor de la moneda de diez centavos del borde libre de la cuerda vocal. As,
cuando el implante est colocado correctamente, el ancho adicional del implante
genera una medializacin no slo el borde libre, sino que tambin varios
milmetros adicionales del tejido subglotal, que debera ser suficiente para
aproximarse o cerrar orificio glotal vertical.

Ligamentos
Hay tres ligamentos intralarngeos y una membrana elstica que tiene gran
importancia clnica para los que estudian la laringe. Estas estructuras son las
siguientes: El ligamento cricoaritenoideo posterior, los ligamentos vocal y
ventricular,
y
el
cono
elstico.
A partir de la porcin media e inferior del cuerpo aritenoides, en la superficie
superior dorsal del cricoides es muy denso y fuerte el ligamento cricoaritenoideo
posterior. Este ligamento anterior impide el movimiento excesivo anterior e
inferior del aritenoides. Por lo que se requiere de una fuerza excepcional para
dislocar el cuerpo anterior del aritenoides.
Un mdico puede tener dificultad en distinguir en una reciente parlisis de
cuerdas vocales una dislocacin posterior y lateral
de aritenoides. Dos
observaciones pueden ayudar a distinguir las dos entidades, esperando evitar
cualquier retraso en la correccin quirrgica de un aritenoides dislocado. Si la
laringe es vista indirectamente por un espejo, tanto el pliegue vocal paralizado y el
pliegue vocal con la dislocacin del aritenoides apareceran inmovilizados.
Utilizando un endoscopio flexible o rgido, algunos movimientos finos del pliegue
vocal paralizado con el aritenoides dislocado pueden ser percibidos a nivel del
proceso vocal y el cuerpo del aritenoides durante la fonacin. Durante la
inspiracin, el complejo aritenoides, corniculados, cuneiformes (ACCC) del pliegue
vocal recientemente paralizado, en la mayora los casos sera considerablemente
diferente a una dislocacin de un aritenoides posterior y lateral. Durante un
esfuerzo inspiratorio, el ACCC del pliegue vocal paralizado ser ms medial y
anterior que el pliegue vocal inervado. Al contrario, el ACCC en el lado de la
dislocacin posterior y lateral aparecer tener la misma inclinacin anteriorposterior y la misma orientacin interna del pliegue vocal mvil. Existira una
diferencia en la posicin vertical de los dos aritenoides, pero el fenmeno del
paralaje hara una diferenciacin difcil de apreciar. La orientacin lateral y
posterior de la ACCC del pliegue vocal inmvil sobre la inspiracin tranquila slo
sirve para sugerir la posibilidad de una dislocacin en el aritenoides. Hay que
tener en cuenta que esta misma configuracin geomtrica puede ocurrir, aunque es
poco probable, con una parlisis de las cuerdas vocales. Por lo tanto, la observacin
de los movimientos secundarios de baja amplitud del proceso vocal durante la
fonacin, debe buscarse en la falla o descartar la posibilidad de que haya un
aritenoides dislocado. Si hay un experto que realiza EMG de los msculos
intrnsicos de la laringe, es indispensable la distincin de estas dos entidades.

Los que van desde cada proceso vocal de la lnea media anterior del cartlago
tiroides son los ligamentos vocales. Los dos ligamentos vocales se unen en un
punto de la cara anterior- inferior del cartlago tiroides. Esta conjuncin de los dos
ligamentos vocales en el cartlago tiroides que se conoce como ligamento de
Broyle. Un segundo ligamento de gran importancia, es el ligamento ventricular,
que tambin se atribuye al aritenoides, pero en un lugar superior y lateral al
proceso vocal. El punto comn de origen para el segmento derecho e izquierdo del
ligamento ventricular es de varios milmetros por encima de la insercin del
ligamento de Broyle. Los ligamentos vocales se aproximan sobre el lmite medial
del pliegue vocal verdadero, y los ligamentos ventriculares de un modo similar
marcan el lmite medial del pliegue vocal falso (cuerda vocal falsa).
El pliegue vocal falso o ventricular contiene poco o nada de musculatura y est
compuesto principalmente de tejido conectivo y glandular. Lo poco de msculo
que se encuentra esta en la porcin muscular del msculo tiroaritenoideo. A pesar
de la carencia de musculatura, el pliegue vocal falso es capaz de realizar
movimiento medial y lateral. Los mecanismos que controlan la aduccin y
abduccin de los pliegues vocales falsos las falsas an no se entienden
completamente.
Las marcas de ligamento vocal no son solamente el lmite medial del pliegue vocal
verdadero, sino que tambin representa el margen superior de una amplia
extensin de tejido elstico conocido como el cono elstico. El cono se origina en la
cara superior del cartlago cricoides y al ascender por la cara superior de este, el
cono se inclina en sentido medial. El cono elstico es responsable de mantener la
forma de la subglotis y la porcin subgltica de los pliegues vocales verdaderos
(cuerdas vocales verdaderas).
El movimiento de Aritenoides ha sido por mucho tiempo reconocido como
complejo. Los malentendidos acerca de los detalles del movimiento aritenoides
siguen siendo frecuentes. Los malentendidos resultantes han llevado a enfoques
clnicos errneos o subptimos al tratamiento de la inmovilidad cuerdas vocales.
Un profundo conocimiento de la anatoma de los cartlagos aritenoides y cricoides,
la articulacin cricoaritenoidea y ligamentos relacionados, los msculos y otras
estructuras es esencial para comprender los trastornos de movimiento de la
laringe. Los materiales presentados en este captulo deberan ser tiles no slo para
propsitos de diagnstico, sino tambin para el diseo de la intervencin
quirrgica y no quirrgica apropiada para optimizar la posicin de las cuerdas
vocales en tres dimensiones.