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PSEUDO=ARTROSE
NELSON DA SILVA OLIVEIRA
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PATOGENIA
Ha inmeras causas apontadas como responsveis pelas pseudoartroses. Temos que resaltar porm, que m e s m o aquelas fraturas
que evoluram nesse sentido, no inicio apresentaram u m esboo de
reparao. Si esta no chegou a completar-se, porque fatores loces impediram-na de chegar ao seu fim.
FIG. 1
Pseudo-artrose do humero
Examinaremos somente aquelas que ainda so aceitas por muitos, procurando demonstrar que elas pouco ou nada influem na consolidao das fraturas.
a) Idade^ Esta por si s nada influe. O poder de reparao
nas pessoas idosas pde ser menos acentuado, o que vae somente retardar a consolidao e nunca impedil-a de todo. N a clinica cirrgica e traumatolgica do Hospital Municipal, passaram nestes trez
ltimos anos para mais de cem pessoas c o m idade superior a cincoen-
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ta anos, com fraturas e m sedes diferentes, sem que u m a s pseudoartrose se instalasse. Entre estas u m a senhora de cento e vinte e cinco
anos com fratura completa do humero, tendo curado no prazo normal.
b) Estado Geral A s pessoas sifilitcas, arterio-esclerticas,
renais, diabticas, etc, vm suas fraturas unidas em tempo normal.
Naturalmente, foi o estado doentio dos pacientes invocado como uma
das causas, porque suas condies no foram favorveis para o tratamento da fratura. A pseudo-artrose, sem duvida, correu por conta do tratamento incorreto.
o) Metabolismo fosfo-calcio e a deficincia de vitaminas so
dois fatores apontados desde ha muito, como os responsveis seguros da no consolidao das fraturas. Hoje observaes clnicas e experimentaes levam antes negao dessa relao.
Clinicamente portadores de adenomas paratiroidianos, com osteoporse intensa, com grande desequilbrio do metabolismo fosfocalcio tm suas fraturas consolidadas no prazo normal.
Murray (4) observou que as oscilaes do fsforo e clcio no
sangue nos casos de pseudo-artrose se conservam dentro dos limites
normais. Observou ainda que as fraturas se curam normalmente em
pessoas portadoras de molstias que afetam o metabolismo geral ssea (molstia de Paget, osteomalacia) e por isso afastou a hiptese
de que seja o metabolismo geral do fsforo e clcio a causa da pseudo-artrose.
Experincias interessantes so as de Goismann e Compre (12)
que produziram fraturas nos membros de ratos separados em trez
lotes: ao primeiro, administraram u m a dieta pobre em fsforo e clcio; ao segundo, rao habitual e ao terceiro, dieta rica em clcio e
leo. de figado de bacalhau. Todos os animaes comearam a usar os
membros entre a segunda e terceira semana. As radiografias e necropsias mostraram u m a nica diferena: osteoporse mais pronunciada
nos ratos que foram submetidos dieta pobre em clcio, porm o calo
desenvolveu-se normalmente. Entre os animaes que recebiam rao
normal e os que a recebiam rica em clcio e vitamina, nenhuma diferena havia.
d) O metabolismo do clcio e fsforo local tambm nada infle e para isto suficiente recordarmos os estudos das fraturas em
ossos porticos cuja consolidao se faz normalmente.
Fisher e Key (12) fizeram observaes em indivduos porticos
artrodesados ou osteotomisados sendo que as osteotomias em nada
diferia das fraturas. Dividiu u m certo numero de pacientes em dois
grupos alimentando-os diferentemente; a u m grupo administrou a rao habitual do hospital e ao outro a mesma rao adicionada de vitamina e clcio. A s consolidaes deram-se no mesmo perodo de
tempo.
*
Notamos ainda que o calo sseo se frma sem retardo muito
grande em pessoas portadoras de processos que afetam o metabolis-
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P. calo periostal
M . calo medular
J. calo intermedirio
C. cortical.
(Matti
fraturas e seu tratamento
E. Labor 1934).
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Sendo demorado o restabelecimento da circulao, o tecido conjuntivo transforma-se e m fibroso que vai impedir a consolidao.
V a m o s examinar as causas que favorecem, ou dificultam a formao do calo.
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TRATAMENTO
O tratamento das pseudo-artroses essencialmente cirrgico.
A s indicaes e o tipo de tratamento so escolhidos de acordo com
cada caso individual.
O essencial do tratamento transformar a fratura antiga em recente e para isto necessrio expor-se o foco de fratura, retirar o tecido fibroso interposto, avivar as extremidades dos fragmentos e desobstruir o canal medular.
Quando no ha perda de substancia grande os fragmentos so reduzidos e perfuraes mltiplas so feitas, as vezes mesmo atravs da
pele, nas duas extremidades, abrindo assim caminho para o restabelecimento da circulao e formao do tecido de granulao. este o chamado mtodo de Beck que traz, quando bem indicado, timos resultados.
Outro mtodo o de Kirschner, que com o formo destre o tecido fibroso e o osso eburneificado determinando vrias fraturas ao
nivel dos extremos das pseudo-artroses, que como a precedente abre
caminho para os vasos e tecido de granulao favorecendo tambm as
mutaes calcicas.
Murray (12) tratou seis casos somente abrindo u m canal nos
fragmentos retirando o tecido fibroso interposto. Aproximou os fragmentos e imobilisou-os. Todos eles evoluram para a cura.
Atualmente est se recorrendo aos enxertos.
Consiste este mtodo em interpor-se entre os fragmentos u m pedao de osso extrado do prprio indivduo (enxerto auto-plastico), de
indivduo da mesma espcie (enxerto homo-plastico) ou de indivduo
de outra espcie (enxerto hetero-plastico). Podem ainda ser os enxertos vivos ou mortos. O s que do melhores resultados, comprovados
por experincias, so os enxertos auto-plasticos e vivos.
Agora resta saber si se deve estabelecer o afrontamento exato dos
fragmentos ou no. Para o membro superior o encurtamento pouca
perturbao funcional traz, porm para o membro inferior u m encurtamento maior do que dois centmetros j vai provocar danos grandes
para o paciente pois as basculas da bacia vo acarretar perturbaes na
coluna, principalmente lombar. Deve-se ento usar enxertos em ponte
quando as perdas sseas forem extensas.
A maioria dos autores recomenda enxerto massio, grande, u m s
fragmento; outros porm recomendam o uso de pequenos pedaos
sseos que so interpostos entre os fragmentos. Trabalhos de Bancroft e Ely (4) mostraram que os enxertos morrem e servem somente
como u m a fonte local de clcio e arcabouo para o crescimento do tecido reparador. Assim sendo, diz Hallock (4), os enxertos nicos ao
contrrio dos mltiplos descalcificam-se lentamente, tornam-se fracos
sendo suscetveis de se fraturarem, o que acontecendo em muito vai
prejudicar a cura.
Hallock apresenta sete casos tratados com enxertos mltiplos, todos com resultados satisfatrios.
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Atualmente est muito e m uso, devido aos estudos sobre a tolerncia do tecido sseo e m relao aos metaes, a osteosintese metlica.
Chutro recomenda a associao desses dois processos: fazer enxerto sseo e solidarisar seguramente os fragmentos por meio de placas metlicas, evitando, assim, que as foras de cizalhamento produzidas pelos msculos venham provocar a reabsoro do fragmento sseo.
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HOMENAGEM
DA
REVISTA DE MEDICINA