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Tcnicas Kinsicas
Respiratorias
Equipo Habilidades Profesionales Especficas Respiratorias, Santiago 2016

Las secreciones bronquiales y las


complicaciones respiratorias.

Mucosa

Reviste
pared VA.
Clulas
ciliadas
200 cilios

Afectado

Infecciones
respiratorias.
Cuerpos
extraos.
Fallo de la
bomca

Batido
ciliar

Frecuencia
12 15 Hz
Desplaza
moco al
exterior.

Secrecin
Bronquial

Disminucin
lumen
bronquial.
Enlentecimiento batido.

2 Mec.
Fisio.

Cilios
Flujo
espiratorio

Crnico.

Exacerbaciones
Declive fx
pulmonar
Aumento
mortalidad

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Objetivos TTKK Respiratorias


Mantener o Mejorar la Permeabilidad de
la VA.
Mantener o Mejorar una adecuada
Ventilacin Alveolar.
Disminuir el Trabajo Respiratorio.

Re expandir zonas colapsadas.

TECNICAS
MANUALES

ELPr

GRAVEDAD

COMPRESION
DE GAS

DRENAJE
POSTURAL

MODULACION
FLUJO AEREO

ACBT

AFE

ONDAS DE
CHOQUE

PERCUSIONES

DA

ELTGOL

VIBRACIONES

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Drenajes Posturales
Consiste en aprovechar la verticalidad de los
conductos bronquiales con objeto de evacuar,
gracias a la fuerza de gravedad, las secreciones
contenidas en uno o varios segmentos
pulmonares, a fin de conducirlas hacia las vas
respiratorias centrales donde sern evacuadas
por la tos o una aspiracin mecnica.

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Tcnicas manuales para el drenaje de


secreciones bronquiales
Tcnicas espiratorias lentas
Pretenden mejorar el transporte mucociliar
optimizando la interaccin gas-lquido (flujo areosuperficie del moco)

Fase espiratoria

Reduccin calibre
VA.

Velocidad paso del


aire por secreciones

VA AREA MEDIA O DISTAL

Espiracin lenta total con glotis abierta


en infralateral
Objetivo
Facilitar el trasporte mucociliar desde las
zonas medias y/o distales del rbol bronquial
hacia las proximales, actuando de forma
selectiva sobre el pulmn infralateral.

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ELTGOL
Consiste en colocar el
pulmn afectado en infra
lateral para conseguir su
mxima desinsuacin y,
en consecuencia, un
mayor estrechamiento de
la luz bronquial.

Radiografa de trax en posicin

Fig. 1. Radiografa de trax en posicin decbito lateral derecho. Se observa que la accin del
pulmn supralateral, eldecbito lateral derecho.
mediastino y las vsceras abdominales (flechas rojas) consiguen una
desinsuflacin del pulmn infralateral.

Posicin del paciente


Situar al paciente en decbito lateral, lo ms cercano al borde de la camilla


y con el pulmn a tratar en infralateral.

Miembro inferior (MMII) infralateral en ligera flexin de cadera y rodilla


para garantizar la relajacin de la faja abdominal y la estabilidad de la
posicin del paciente.

Miembro superior (MMSS) infralateral en ligera flexin de hombro (sin


sobrepasar los 90).

Aplicacin de la tcnica

ELTGOL

El fisioterapeuta se colocar en bipedestacin justo detrs del paciente (Fig. 2):


-

La toma craneal se situar en la parrilla costal superior a la altura de


la 4-5 costilla, evitando las costillas flotantes.

La toma caudal se situar, a modo de bandeja, en el espacio existente


entre las ltimas costillas y la cresta ilaca infralateral, contactando el
antebrazo con la faja abdominal del paciente.

30

Fig. 2. Posicin correcta del fisioterapeuta y del paciente para realizar ELTGOL. El fisioterapeuta contribuye a la desinsuflacin del pulmn infralateral gracias a la reduccin del dimetro
transversal del trax con su toma craneal, y al desplazamiento indirecto del diafragma, con su
toma caudal, al realizar la prono-supinacin del antebrazo.

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Aplicacin de la tcnica
El kinesilogo se colocar en bipedestacin
justo detrs del paciente
La toma craneal se situar en la parrilla costal superior a

la altura de la 4-5o costilla, evitando las costillas flotantes.

La toma caudal se situar, a modo de bandeja, en el


espacio existente entre las ltimas costillas y la cresta ilaca
infralateral, contactando el antebrazo con la faja abdominal
del paciente.

Aplicacin de la tcnica
Se solicitar al paciente que realice una
espiracin lenta y prolongada (movilizando un
alto volumen) con la glotis abierta. La
espiracin empezar a nivel de la capacidad
funcional residual (CFR) y nalizar prxima al
volumen residual (VR). Para garantizar que el
paciente mantenga la glotis abierta durante
todo el proceso se puede utilizar una pieza
bucal cilndrica (tipo tubo desechable de
espirometra).

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Aplicacin de la tcnica
Durante la espiracin, el fisioterapeuta deber
realizar dos acciones de forma simultnea que
favorezcan una mayor desinsuacin del pulmn
infralateral:
La toma craneal facilitar el movimiento de cierre de la
parrilla costal supralateral.
La toma caudal generar una presin a nivel infraumbilical
mediante un movimiento de supinacin del antebrazo y la
fijacin de la mano a modo de pivote.

Aplicacin de la tcnica
A continuacin, la inspiracin del paciente debe ser lenta y a
bajo volumen, garantizando el trabajo continuado en la zona
de volumen de reserva espiratorio (VRE). Durante la
inspiracin, el fisioterapeuta debera poner freno
propioceptivo en el trax y/o abdomen del paciente para
evitar inspiraciones a alto volumen.

El nmero de repeticiones dependera de la


tolerabilidad del paciente

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Drenaje Autgeno
Objetivo
Movilizar y recolectar las secreciones desde
las VAs medias y/o distales hasta las
proximales y facilitar su expectoracin
mediante el aumento de la velocidad de flujo
areo espiratorio, previniendo el colapso
prematuro de la VA y la generacin de golpes
de tos excesivos.

Descripcin de la tcnica
El objetivo principal del DA es movilizar las secreciones
bronquiales optimizando la interaccin entre el flujo areo
espiratorio y la superficie del moco. Cuanto mayor sea la
velocidad del flujo espiratorio, mayor sera el efecto de erosin
generado sobre las secreciones bronquiales. Sin embargo, es
importante evitar las espiraciones forzadas durante la
realizacin de la tcnica, ya que pueden favorecer el cierre
prematuro de las vas areas por la creacin de puntos de
igual presin.
Paciente instruido en la tcnica.
Mnima cooperacin y comprensin de la tcnica por parte
del paciente.

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Aplicacin de la tcnica
3 fases:
1a Fase: DESPEGAR las secreciones bronquiales. El volumen
corriente funcional del paciente se desplaza dentro del
volumen de reserva espiratorio (VRE), es decir, se debe
realizar una respiracin a bajo volumen pulmonar.
2a Fase: ACUMULAR o recolectar las secreciones
bronquiales hacia vas areas proximales. El volumen
corriente funcional del paciente se desplaza
progresivamente desde el VRE al volumen de reserva
inspiratorio (VRI), es decir, se debe realizar una respiracin
a medio volumen pulmonar.

3a Fase: EVACUAR las secreciones bronquiales.


Una vez las secreciones han sido acumuladas, el
paciente debe respirar a medio-alto volumen
comenzando desde la mitad del VRI y finalizar la
secuencia con una tos espontnea o bien con una
tcnica de espiracin forzada (ver captulo:
Tcnicas espiratorias forzadas). Es importante
vigilar que no se produzca una compresin
dinmica excesiva de la va area o una tos precoz
impro- ductiva.

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Ciclo Activo
Objetivo
Aproximar y evacuar las secreciones bronquiales

Ciclo Activo
Consta de 3 fases
1ra Fase: se inicia con ciclos respiratorios normales
que orientan el movimiento a la parte inferior del
trax relajando la musculatura superior del mismo y
de los hombros.
2da Fase, de expansin torcica: en primer lugar, el
paciente realiza una inspiracin nasal profunda con
elevacin del trax, seguida de una espiracin lenta
y profunda (6-8 veces).

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Ciclo Activo
3ra Fase: se realizan inspiraciones y espiraciones
profundas, estas ltimas con la glotis abierta
para que las secreciones vayan progresando en
su ascenso hacia las vas superiores y
posteriormente, con tos o espiraciones forzadas,
puedan expectorarse.

Espiracin Lenta Prolongada


Es una tcnica pasiva de ayuda espiratoria aplicada al beb,
obtenida por medio de una presin manual
toracoabdominal lenta que se inicia al final de una
espiracin espontnea y contina hasta el volumen residual
Objetivo
Obtener un volumen espiratorio mayor que el de una
espiracin normal.
Mejora de la desinsuflacin pulmonar
Depuracin preferente de la periferia broncopulmonar

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Aplicacin de la tcnica
Paciente en supino
El klgo ejerce una presin manual conjunta
abdominal y torcica al final del tiempo
espiratorio espontneo y contina hasta el
volumen residual. Esta presin es lenta y llega
a oponerse 2 3 intentos inspiratorios.

ELPr

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Tcnicas manuales para el drenaje de


secreciones bronquiales
Tcnicas espiratorias forzadas (TEF)
Consiste en una espiracin forzada realizada a alto,
medio o bajo volumen pulmonar, obtenida gracias a
una contraccin enrgica de los msculos
espiratorios, esencialmente los abdominales.
Se realizan una o dos espiraciones profundas, seguidas
de una inspiracin tambin profunda, logrndose una
aceleracin del flujo espiratorio forzado y la
movilizacin de secreciones que se encuentran en la VA
proximal.

Tcnicas Manuales
Ondas de Choque
Vibraciones
Percusiones

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Vibraciones y Percusiones
La percusin y la vibracin implican la
aplicacin de energa mecnica a la pared
torcica por el uso de cualquiera de las manos
o varios dispositivos elctricos o neumticos.
Ambos mtodos estn diseados para
aumentar la el clearence. En teora, la
percusin debera ayudar a aflojar las
secreciones del rbol traqueobronquial,
hacindolas ms fciles de eliminar por la tos
o succin.

Airway Clearance Therapy (ACT) CHAPTER 43

ment Outcomes after CPT

Box 43-5

Assessment Outcomes after CPT

individual criteria that indicate a


The following items represent individual criteria that indicate a
and support continuation of positive response to therapy (and support continuation of
quired to justify continuation oftherapy). Not all criteria are required to justify continuation of
therapy (e.g., a ventilated patient may not have sputum
ent may not have sputum
production >30 ml/day but have improvement in breath sounds,
ve improvement in breath sounds,
chest radiograph, or increased compliance or decreased
d compliance or decreased
resistance).

tion
of lung fields being drained
e to therapy

ph
as values or O2 saturation
bles

959

Airway Clearance Therapy (ACT) CHAPTER 43

Hand positioned
3 inches from
chest (2)
Strike chest
in waving
movement (1)

959

Hand positioned
3 inches from
chest (2)

Percusiones

Strike chest
in waving
movement (1)

Change in sputum production


Change in breath sounds of lung fields being drained
Patient subjective response to therapy
Change in vital signs
Change in chest radiograph
FIGURE 43-3 Movement of cupped hand at wrist, to percuss
Change in arterial blood gas values or O2 saturation
chest.
43-3 Movement of cupped hand at wrist, to percuss
Change inFIGURE
ventilator variables

chest.

Excerpts from the American Association for Respiratory Care: Clinical


practice guideline: postural drainage therapy. Respir Care 36:1418,
1991.

ciation for Respiratory Care: Clinical


ge therapy. Respir Care 36:1418,

secretion clearance is affected by patient hydration, the RT may


need to wait for at least 24 hours after optimal systemic hydration has been achieved to see any evidence of increased sputum
production.
d by patient hydration, the RT
may In the interim, tracheobronchial clearance may be
17,18
ours after optimal systemic enhanced
hydra- in some patients by adding bland aerosol therapy.
Breath
sounds
may
seem
to
worsen
after
therapy
by
changany evidence of increased sputum
ing from diminished breath sounds before therapy to coarse
racheobronchial clearance may
be This change is due to the loosening of secretions and
crackles.
17,18
y adding bland aerosol therapy.
their movement into the larger airways, an intended purpose of
o worsen after therapy by the
changtherapy. These coarse crackles should clear after coughing
FIGURE 43-4 Hand placement for CPT. (From Harkreader H,
suctioning.
sounds before therapy to orcoarse
Hogan M, Thobaben M: Fundamentals of nursing, caring and
terms of the patients subjective response to therapy, the
to the loosening of secretionsInand
clinical judgment, ed 3, St Louis, 2007, Saunders.)
patient should be encouraged to report any pain, discomfort,
er airways, an intended purpose of
shortness of breath, dizziness, or nausea during or after therapy.
ackles should clear after coughing
Any of these adverse effects may be grounds for either modifyFIGURE 43-4 Hand placement for CPT. (From Harkreader H,
ing or stopping treatment. Patient reports of easier clearance or
them easier to remove by coughing or suctioning. The effectiveHogan M, Thobaben M: Fundamentals of nursing, caring and
ubjective response to therapy,
the volume
increased
of secretions after therapy support continuness of percussion as an adjunct to postural drainage remains
clinical judgment, ed 3, St Louis, 2007, Saunders.)
ing therapy.
unclear.2,3 This controversy is due to variability in practice and
d to report any pain, discomfort,
On
the
basis
of
assessment
results,
CPT
orders
should
be
the
difficulty related to performing these trials since percussion
, or nausea during or after therapy.
reevaluated for need at least every 2 to 3 days for hospitalized
is only a part of the treatment regimen.

Ondas de choque mecnico


sobre la pared torcica

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Vibraciones
Realizadas de forma
manual o instrumental.
Se utiliza en combinacin
a otras tcnicas. Ej.
Vibropresin.
Frecuentemente se
aplican en la fase
Tixotropismo del moco bronquial
espiratoria sobre una
Batido Ciliar (12 15Hz)
regin torcica.

Shaking
Sacudidas de menor frecuencia y mayor
amplitud.
2-4 hz.
En combinacin a otras tcnicas.

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Compresin y Descompresin?
Compresin pasiva de la parrilla costal con el objeto de aumentar los
flujos espiratorios para eliminar secreciones de bronquios de menor a
mayor calibre.
Se realiza durante la espiracin, en sincrona al patrn respiratorio del
paciente.
La descompresin es una
maniobra seguida a la
compresin que se realiza en la
fase inspiratoria, se cree que
tiene un efecto en aumentar el
volumen inspiratorio.

Tcnicas Manuales
Drenaje de secreciones
Reexpansin pulmonar

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Ejercicios de Dbito Inspiratorio


Controlado
Son maniobras inspiratorias lentas y
profundas ejecutadas en decbito lateral
situando la regin que hay que tratar en
supralateral. Se realizan ejercicios inspiratorios
a bajo flujo y alto volumen con una pausa al
final de la inspiracin.

Aplicacin de la tcnica
1. Eleccin precisa o seleccin de la regin a
tratar
2. Duracin de la apnea teleinspiratoria
Desde un punto de vista mecnico, la inspiracin
lenta y la apnea teleinspiratoria tienen como
objetivo igualar las constantes de tiempo de las
unidades perifricas cuya compliancia y
resistencia estn alteradas.

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capillary network on the alveolar surface. The lung is a tensegrity structure (27, 28); it is stable as long as all fibers are connected at both ends to the system and tensed, and it can collapse
if some fibers are snapped, such as in emphysema.
The axial fiber system demands special attention, particularly
its extension into the acinus. Here the fibers form a network that
form alveolar entrance rings and appear as a virtual wall of the
alveolar duct so that the alveolar spaces are widely connected
with the air duct (Figure 5B). Note that the axial fiber network
of the ducts forms the free edge of alveolar septa (Figure 5C),
where it occurs as a strong fiber bundle, often reinforced with
fine smooth muscle cells. This fiber network allows alveoli to be
formed during development (17).
The axial fiber network also plays a particularly important
role in keeping the alveoli open against surface forces (29).
Even though surface forces are tempered by surfactant they still
play an important role in maintaining the stability of the complex alveolar surface (30). Under static conditions the surface
force is determined by surface tension and the local curvature of
the surface (Figure 6): in the hollow of the alveoli the surface
tension is negative, tending to shrink the alveolus; on the free
edge of alveolar septa the surface tension is positive, tending to
push the alveolar wall outward. And because the radius of curvature is very small on the edge the surface force is particularly
high, but it is supported by strong fibers and thus the septum is
stable provided surface tension is low (31).
Is this of physiological importance? This observation appears
to contradict claims that alveoli pop open when the lung is
inflated during breathing (32). That is correct when starting with
a deflated lung: collapsed alveoli open up. But that is not the
way we breathe. The normal breathing cycle occurs on the deflation slope of the pressurevolume curve, a state that is maintained by taking a deep sigh every once in a while. In this
condition the surface tension is kept low because the surfactant
lining is spread out (33). When we breathe between 80% and
40% of total lung capacity, the range of breathing in exercise,
alveoli change their size very little as for the twofold change in
volume the alveolar surface area changes by only about a factor
of 1.2 (34). The reason for this is that the volume change occurs
predominantly in the alveolar ducts, very favorable in view of
acinar ventilation. This can be explained by the effect of surface
forces: at 40% TLC surface tension is nearly 0 but it increases to
12 mN$m21 at 80% TLC (34) and this now causes the positive

surface force to become strong on the free edge of alveolar


septa (Figure 6), thus causing the duct cross-section to widen.
The actual configuration of the tensegrity structure of the lungs
fibrous backbone therefore depends on the effect of molding by
the surface forces modulated by surface tension.

CONCLUSIONS
The design requirements here discussed are the consequence of
building the gas exchanger into the ventilator rather than separating the two as in the bird lung, where a system of large external
air sacs blows air through the small lung, which is a dedicated
efficient gas exchanger. Would we be better off with a birdtype lung, as has been suggested (35)? If we consider the entire
system we may arrive at a different conclusion. The bird lungs
highly efficient gas exchanger depends crucially on being a rigid

Concepto de Tensegridad

La red de fibra axial juega un


papel particularmente
importante en mantener los
alvolos abiertos

En el espacio de los alvolos


de la tensin superficial es
negativa, que tiende a reducir
el tamao del alvolo
En el borde libre de septos
alveolares la tensin
superficial es positivo, que
tiende a empujar la pared
alveolar hacia el exterior

Figure 6. Model of the disposition of axial, septal, and peripheral fibers


in the acinar airway, with the effect of surface forces indicated by
arrows: negative in alveoli and strongly positive on the free edge of
the alveolar septum. Reprinted by permission from Reference 26.

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Tcnicas Manuales
Drenaje de secreciones
Reexpansin pulmonar

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Bibliografa
Manual Separ de procedimientos N 27. Tcnicas manuales e instrumentales
para el drenaje de secreciones bronquiales en el paciente adulto.
Fisioterapia respiratoria en el nio. Guy Postiaux. Mc Graw Hill. Primera
Edicin 2000.
EGANS. Fundamentals of respiratory care. Edition 2011. Elsevier
Kinesioterapia respiratoria en el nio. G Hidalgo, H Puppo. 2012
It take more than cells to make a good lung. Ewald R. Weibel 2012

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