Sífilis (Treponema Pallidum)

v.
Espiroquetas
239
Sfilis (Treponema pallidum)

Justin D. Radolf, Edmund C. Tramont y Juan C. Salazar
ESQUEMA DEL CAPTULO

Definicin
La sfilis es una enfermedad de transmisin

sexual crnica y con mltiples estadios producida
por la espiroqueta Treponema pallidum.
Epidemiologa
Segn la Organizacin Mundial de la Salud

cada ao aparecen 11 millones de casos
nuevos de sfilis venrea en todo el mundo.
A nivel mundial se estima que 1,5 millones de
mujeres embarazadas se infectan cada ao;
alrededor de un tercio de estas infecciones
tendrn como consecuencia la muerte fetal
u otras complicaciones del embarazo.
En los pases en vas de desarrollo la
transmisin es principalmente heterosexual,
mientras que la transmisin entre varones
homosexuales es la predominante en los pases
desarrollados.
Las lceras genitales producidas por la sfilis
son un cofactor importante en la transmisin
bidireccional del virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH).
Microbiologa
Las subespecies pallidum, pertenue y

endemicum de T.pallidum producen sfilis
venrea, frambesia y sfilis endmica,
respectivamente. Treponema carateum produce
la pinta.
Ninguno de los treponemas patognicos
se puede cultivar ni distinguir mediante las
pruebas de laboratorio clnicas convencionales.
El ser humano es el nico husped natural
de la subespecie pallidum de T.pallidum.
T.pallidum posee membranas tanto internas

como externas; su membrana externa
carece de lipopolisacridos y muestra muy
pocas protenas integrales de membrana y
lipoprotenas expuestas en su superficie, de ah
que se le denomine el patgeno sigiloso.
T.pallidum necesita obtener prcticamente
todos los nutrientes de su husped obligado,
el humano, y slo puede producir adenosina
trifosfato mediante gluclisis.
T.pallidum se disemina al principio
de la infeccin, llegando a invadir el sistema
nervioso central en un porcentaje considerable
de personas con sfilis precoz.
Diagnstico
Ya que T.pallidum no se puede cultivar
in vitro, el diagnstico de la sfilis depende

de la demostracin directa de treponemas
en las muestras clnicas, de la reactividad en
las pruebas serolgicas, o de ambas.
La microscopia de campo oscuro y la reaccin
en cadena de la polimerasa son tiles para
detectar treponemas en las lesiones exudativas,
sobre todo chancros.
El diagnstico serolgico de la sfilis comprende
dos tipos de pruebas: las no treponmicas
y las treponmicas. Las primeras detectan
anticuerpos frente a antgenos lipdicos
(cardiolipina, principalmente), mientras
que las segundas detectan anticuerpos frente
a las protenas de T.pallidum.
Las pruebas de anticuerpos no treponmicos
se utilizan como marcadores de la actividad
La sfilis es una enfermedad sistmica compleja producida por la espiroqueta Treponema pallidum, que posee una elevada capacidad de invasin
y no es posible cultivarla. Ocupa un puesto destacado en la historia de
la medicina occidental debido a su prevalencia en la poca actual, a los
muchos personajes histricos que padecieron la enfermedad, o que se
dice que la padecieron, y a sus variadas manifestaciones clnicas, por lo
que ha sido denominada la gran imitadora o la gran impostora1-4.
Los primeros mdicos especialistas que se nombraron y reconocieron
fueron los sifillogos. Se crearon clnicas especializadas en Europa y
Norteamrica para atender al gran nmero de personas afectadas por
esta enfermedad y gracias a su omnipresencia surgi una de las primeras
revistas mdicas especializadas, la American Journal of Syphilis, Gonorrhea and Venereal Disease. La identificacin en 1906 del agente causal,
2832
de la enfermedad; los ttulos no treponmicos

tienden a reducirse con el tratamiento.
Las pruebas treponmicas siguen siendo
reactivas durante toda la vida.
Las pruebas treponmicas se utilizan
para confirmar que la reactividad de las
pruebas no treponmicas se deban a sfilis
y descartar resultados biolgicos falsamente
positivos.
Tratamiento
La penicilinaG es el tratamiento de eleccin

para todas las fases y tipos de la infeccin.
El rgimen de tratamiento recomendado por
los Centros para el Control y la Prevencin de
Enfermedades es de 2,4 millones de unidades
de penicilina benzatina por va intramuscular
para la sfilis precoz, independientemente
de si existe o no coinfeccin por VIH.
La doxiciclina es la alternativa de eleccin en
caso de alergia a la penicilina, siempre que no
se trate de embarazadas.
Se recomienda que las embarazadas alrgicas
a la penicilina se sometan a un tratamiento
de insensibilizacin al frmaco.
Prevencin
Est indicado el tratamiento profilctico en las

parejas de casos activos conocidos expuestas
en los ltimos 90 das, independientemente
de si existen lesiones o de si las serologas
son reactivas.
La identificacin y el tratamiento precoz de la
sfilis durante el embarazo previene la infeccin
congnita.
que en un principio fue llamado Spirochaeta pallida, marc un hito en

la investigacin biomdica4.
La sfilis venrea suele transmitirse por contacto sexual y, al contrario de la mayora de las infecciones bacterianas, no se puede diagnosticar en la prctica clnica habitual mediante el aislamiento del organismo causante. En vez de eso, el diagnstico depende de la deteccin de
T.pallidum o de su ADN en muestras obtenidas del paciente o, ms
frecuentemente, de la reactividad en anlisis serolgicos5,6. La imposibilidad de aislar T.pallidum en las muestras de los pacientes, con la
consiguiente dependencia de las serologas, es la principal causa de la
mayora de los dilemas que se siguen planteando en el tratamiento de
este trastorno7,8. Tambin da lugar a confusin y controversias la prolongada historia natural de la enfermedad, que se divide clsicamente
2016. Elsevier Espaa, S.L.U. Reservados todos los derechos

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2832.e1
PALABRAS CLAVE

Captulo 239 Sfilis (Treponema pallidum)
anticuerpos no treponmicos; anticuerpos treponmicos; chancro;

espiroqueta; goma; granuloma; latencia; leptomeningitis; microscopia
de campo oscuro; neurosfilis; otosfilis; paresia general; penicilina;
penicilinaG benzatina; reaccin de Herxheimer; reaccin de JarischHerxheimer; RPR; sfilis cardiovascular; sfilis congnita; tabes dorsal;
treponema; VDRL
2833
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
HISTORIA
Los aspectos histricos de la sfilis han dado lugar a lecturas fascinantes

y a una especulacin continua2,4,9. Muchos mdicos contemporneos no
son conscientes de la prevalencia e importancia que tuvo la sfilis en los
pases occidentales a mediados del sigloxx, de los muchos personajes
histricos que padecieron esta dolencia ni de la extensa influencia que
ha tenido la enfermedad en todos los aspectos de la prctica mdica.
Por ejemplo, a principios del sigloxx la sfilis era la principal causa de
enfermedades neurolgicas y cardiovasculares entre las personas
de mediana edad1,10.
El debate sobre el origen de la sfilis, probablemente irresoluble, se
centra en si la enfermedad fue importada desde el Nuevo al Viejo Mundo
por los compaeros de tripulacin de Cristbal Coln, o si se trataba
de una entidad establecida que se extendi en forma de epidemia por
toda Europa como consecuencia de la urbanizacin y de la agitacin
social11,12,13-15. La controversia que rodea a estas dos teoras, mutuamen
teexcluyentes, ha sido alentada por la imprecisin y las incertidumbres
inherentes a los registros histricos, a la datacin por carbono radiactivo
y a los hallazgos paleopatolgicos que se cree que conforman el sello
distintivo de la enfermedad treponmica en los restos de esqueletos.
Por desgracia, hasta ahora no se ha podido resolver esta controversia
de forma definitiva debido al fracaso de los investigadores, a pesar de
exhaustivos esfuerzos, en su intento de amplificar mediante reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR) el ADN del treponema a partir de muestras arqueolgicas precolombinas16-18. A falta de pruebas moleculares
directas, los defensores de la teora colombina o del Nuevo Mundo basan
sus argumentos en el extenso registro de huesos con presunta enfermedad treponmica en poblaciones precolombinas del Nuevo Mundo de
hace 7.000 aos, en contraste con las pruebas espordicas que se han
hallado en excavaciones precolombinas realizadas en el Viejo Mundo. En
una extensa evaluacin de todos los datos disponibles, Harper y cols.12
llegaron a la conclusin de que ningn caso de enfermedad treponmica
del Viejo Mundo databa de una fecha que lo situara firmemente en el
perodo precolombino. Estos mismos investigadores utilizaron el anlisis
secuencial de mltiples locus en las cepas modernas de subespecies de
T.pallidum para reforzar el argumento de que las espiroquetas sifilticas
se originaron en el Nuevo Mundo19, aunque otros han cuestionado la
solidez de su rbol filogentico20. Desde un punto de vista gentico es
necesario responder dos cuestiones: cules son las alteraciones del
genoma de T.pallidum que le permite pasar de la transmisin no venrea
a la venrea? y cules son las fuerzas evolutivas que dieron lugar a dicho
cambio? La comparacin de secuencias genmicas de cepas de las subespecies pallidum y pertenue de T.pallidum pueden ser la clave de estas
respuestas21. El reciente descubrimiento de treponemas semejantes a
los causantes de la frambesia que producen lceras genitales graves en
babuinos salvajes de frica oriental22 ahonda ms an el misterio que
rodea a los orgenes geogrficos y evolutivos de las cepas de T.pallidum
transmitidas por va sexual.
Se acepta de forma universal que la epidemia de sfilis arras Europa
poco despus del regreso de Cristbal Coln de su primer viaje a Amrica4,23. Esta plaga estall durante la invasin de Italia en 1499 por parte
de CarlosVIII de Francia, en cuyo ejrcito se contaban numerosos
mercenarios, algunos de ellos espaoles, acompaados de una horda
de civiles, muchos de los cuales eran prostitutas4,23. Aunque no se puede
demostrar con certeza que T.pallidum fuese la causa de esta plaga, las
primeras descripciones claras de esta grave enfermedad, que incluan
su forma de transmisin sexual, fueron registradas por mdicos y

cronistas de aquella poca, que siguieron el rastro del origen del mal
francs hasta llegar a las Indias Occidentales y a la expedicin de
Cristbal Coln4,23. El nombre de sfilis deriva de un poema pico,
Syphilis sive morbus Gallicus (Sfilis o el mal francs), publicado en
1530 por Girolamo Fracastoro, un mdico, poeta y filsofo genovs.
En su tratado Fracastoro describi detalladamente las caractersticas
clnicas de la sfilis y las recomendaciones para tratarla, terminando
con la alegora de Sifilo, un pastor que contrajo una enfermedad como
castigo por ofender a Apolo, dios del sol4. Durante la pandemia acaecida a principios del sigloxvi, la sfilis en los adultos se manifestaba
como una enfermedad fulminante y a menudo mortal que progresaba
rpidamente de las lceras genitales a los gomas. Sigue sin saberse si el
carcter relativamente leve de la enfermedad actual demuestra que ha
habido un cambio en la virulencia de T.pallidum, o si se ha adaptado
al husped humano o si ha desaparecido otra enfermedad desconocida
que se daba al mismo tiempo.
Una de las dificultades que se plantean al analizar los textos mdicos
de los siglos xvii y xviii se debe a que hasta finales del sigloxviii no se
establecieron las distinciones clnicas inequvocas entre sfilis, gonorrea
y otras enfermedades venreas. El desafortunado experimento de John
Hunter, que se autoinocul con pus uretral que contena tanto Neisseria
gonorrhoeae como T.pallidum, slo sirvi para prolongar el concepto
errneo de que la sfilis y la gonorrea eran una misma enfermedad4.
No obstante, a mediados del sigloxix ya se haban distinguido la sfilis
de la gonorrea y se definieron sus principales caractersticas clnicas,
aunque no sin algunos errores de aprendizaje. Un ejemplo claro es
el dogma de Ricord, el mayor sifillogo del sigloxix, que afirmaba
que el material procedente de las lesiones de sfilis secundaria no era
contagioso4.
En 1903 Metchnikoff introdujo la era de la sifilologa moderna al
observar que un chimpanc hembra inoculada en el cltoris con material
procedente de una lesin sifiltica desarrollaba un chancro y a continuacin se produca sfilis secundaria. Dos aos ms tarde, Schaudinn
y Hoffmann descubrieron Spirochaeta pallida en el exudado de los
chancros y en muestras aspiradas de los ganglios linfticos adyacentes.
En 1906 Wassermann termin de desarrollar su prueba de fijacin del
complemento, utilizando un extracto del hgado de un mortinato con
sfilis. Posteriormente se demostr que los extractos de hgado y corazn
de vacas no infectadas eran igual de sensibles, y que con un fosfolpido extrado del corazn de vaca (la cardiolipina) se poda reproducir
la reaccin de Wassermann al mezclarlo con lecitina y colesterol. En
1910 Ehrlich introdujo su preparado de arsnico 606 (arsfenamina o
salvarsn) para tratar la sfilis, aclamado en su momento con el nombre
de bala mgica. En 1912 Nichols y Hough24 utilizaron la inoculacin de
conejos para aislar el organismo en el lquido cefalorraqudeo (LCR)
de un paciente que desarroll neurosfilis despus de ser tratado con
salvarsn por sfilis secundaria. Adems de ser la primera demostracin
de invasin precoz del SNC por T.pallidum, sus hallazgos sugeran que el
SNC poda actuar como refugio de la espiroqueta durante un tratamiento
incorrecto de la sfilis primaria, lo que sigue planteando problemas
en la actualidad25. Tambin es importante destacar el hecho de que la
cepa Nichols se convirtiera en la cepa de referencia de T.pallidum en
las pruebas de laboratorio y en la fuente de ADN para el proyecto de
secuenciacin de ADN de T.pallidum26. En 1927 el Dr. Julius Wagner
von Jauregg recibi el Nobel de Medicina por describir el tratamiento
de la neurosfilis mediante la fiebre inducida por el paludismo. En 1937
Thomas Parran, que ocup el cargo de director general de Salud Pblica
de Estados Unidos entre 1936 y 1948, public su emblemtico libro
Shadow on the Land, en el que estimaba que el 10% de los estadounidenses podra infectarse por sfilis a lo largo de su vida10. En 1943 John
Mahoney, del Servicio de Salud Pblica, trat los primeros casos de sfilis
con penicilina27, el tratamiento verdaderamente efectivo; gracias a este
trabajo se le otorg el premio Lasker en 1947. No es de sorprender que las
tasas de sfilis cayeran en picado durante la dcada siguiente. A pesar de
algunas reapariciones alarmantes, especialmente la epidemia de finales
de los ochenta y principios de los noventa28, asociada al intercambio
de sexo por drogas, sobre todo cocana, y el considerable auge de casos
entre hombres que mantienen relaciones sexuales con otros hombres
(HSH) que comenz a finales de los noventa29, las tasas de sfilis no han
vuelto a acercarse a los niveles anteriores a la Segunda Guerra Mundial.

en las siguientes fases: 1) un perodo de incubacin que puede durar

hasta 90 das (con un promedio de 3 semanas); 2) una fase primaria,
caracterizada por una lcera indolora, el chancro, en el punto deino
culacin, con frecuencia asociado a una linfadenopata regional;
3) una fase florida y diseminada (Sfilis secundaria), que se caracteriza
tpicamente por exantema generalizado, lesiones mucocutneas y lin
fadenopata, pero que es capaz de afectar a cualquier rgano, entre ellos
el sistema nervioso central (SNC); 4) un perodo latente asintomtico
que puede durar aos y en el que la enfermedad slo es detectable
mediante anlisis serolgicos reactivos, y 5) en alrededor de un tercio
de las personas no tratadas aparece una fase terciaria de reactivacin
que puede afectar a la aorta ascendente (sfilis cardiovascular) o al SNC
(neurosfilis) o causar lesiones necrosantes granulomatosas (goma) en
casi cualquier rgano.
Parte III Agentes etiolgicos de las enfermedades infecciosas
2834
El impacto duradero de la sfilis sobre la comunidad de investigadores
biomdicos va ms all de la continua amenaza para la salud pblica que
supone. En un intento por comprender mejor la historia natural de la
sfilis, el Servicio de Salud Pblica de Estados Unidos llev a cabo entre
1932 y 1972 un estudio llamado Tuskegee Study of Untreated Syphilis
in the Negro Male, en el cual se sigui a 412 indigentes afroamericanos
con sfilis latente sin tratamiento procedentes del condado rural de
Macon, Alabama, junto a 192 varones negros sin evidencia serolgica de
sfilis30,31. La revelacin, cuatro dcadas despus del comienzo del estudio, de que los pacientes haban sido privados del tratamiento durante
aos a pesar de la eficacia probada de la penicilina desat el escndalo
y dio lugar a la presentacin de cargos por abuso de autoridad y explotacin racial por parte del gobierno estadounidense y de la profesin
mdica32. Se arguy que la continuacin del estudio se debi a la falta
de datos y de consenso sobre la eficacia del tratamiento con penicilina
para la sfilis tarda y no a los prejuicios raciales31. Se produjesen o no
de forma consciente, esta atroz violacin de los derechos del paciente
puso de manifiesto la necesidad de regular mucho ms rigurosamente
la investigacin con seres humanos y dio lugar al informe Belmont de
1979, a la creacin del Comit Nacional de Investigacin con Humanos
y a la obligacin de que los estudios sean aprobados por el Comit
Institucional de Revisin de protocolos. En 2010 las comunidades
de salud pblica y mdica se quedaron anonadadas ante la revelacin de
violaciones bioticas an ms graves que las del estudio Tuskegee. Una
historiadora del Wellesley College que estaba realizando una investigacin sobre el Dr. John Cutler, uno de los mdicos implicados en la
aplicacin del estudio Tuskegee, descubri involuntariamente que entre
1946 y 1948 el Servicio de Salud Pblica estadounidense haba llevado a
cabo estudios en Guatemala en los que se inocul conscientemente
a sujetos de poblaciones vulnerables con T.pallidum y se permiti que
transmitiesen la sfilis a sus parejas sexuales como parte de un plan para
evaluar regmenes profilcticos33. Entre los muchos datos inquietantes se
encuentra el hecho de que Parran aprob la financiacin de los estudios y
aparentemente sigui su progreso33,34. El Archivo Nacional ha publicado
ms de 12.000 pginas de documentos relacionados con este estudio en
su pgina web (www.archives.gov/research/health/cdc-cutler-records).
Se puede acceder a un informe completo realizado por la Comisin de
Biotica en la siguiente direccin: http://bioethics.gov/cms/sites/default/
files/Ethically-Impossible:PSBI.pdf.
ETIOLOGA
El agente causal de la sfilis venrea es la subespecie pallidum de T.pallidum, perteneciente al orden Spirochaetales, a la familia Spirochaetaceae
y al gnero Treponema. Otros miembros del gnero Treponema que
pueden infectar a los humanos son la subespecie pertenue de T.pallidum
(que produce la frambesia), la subespecie endemicum de T.pallidum (que
produce el bejel o sfilis endmica) y Treponema carateum (causante
de la pinta). Adems de las espiroquetas patognicas se han aislado
una serie de treponemas comensales de los humanos a lo largo de
los aos, sobre todo de la cavidad oral y del prepucio de varones no
circuncidados. Hace tiempo los investigadores pensaban que estos
treponemas cultivables eran variantes no patognicas de T.pallidum35.
Miao y Fieldsteel36,37 refutaron esta idea al demostrar que no se poda
distinguir la subespecie pallidum de la pertenue de T.pallidum mediante
hibridacin ADN-ADN y que no exista una homologa apreciable entre
los ADN de los treponemas patognicos y los cultivables. A consecuencia de ello se hizo una nueva clasificacin de los agentes causantes de
la sfilis venrea, de la sfilis endmica y de la frambesia como subespecies de T.pallidum; por otro lado, T.carateum se mantuvo como una
especie independiente, ya que no haba muestras disponibles para su
estudio (lo que sigue sucediendo en la actualidad)38. Se cree que los
treponemas patognicos sufrieron una evolucin reductiva a partir de
un treponema comensal39,40. La genmica comparativa sugiere que la
separacin del progenitor comn sucedi hace millones de aos. En
cambio, se piensa que la divergencia de las subespecies de T.pallidum
es posterior a la aparicin del hombre moderno, probablemente de
los ltimos 20.000 aos39,40. El aislamiento de treponemas similares
a los causantes de la frambesia en primates no humanos22,41,42 sugiere
que la biologa evolutiva de los treponemas patognicos tal vez haya
supuesto su paso a un reservorio en primates no humanos a partir de
los humanos.
Los cuatro treponemas patognicos son morfolgicamente indistinguibles e inducen anticuerpos que pueden detectarse mediante los
anlisis serolgicos utilizados habitualmente para diagnosticar la sfilis
venrea. En situaciones clnicas la diferenciacin entre las infecciones
correspondientes depende de la localizacin geogrfica, de las manifestaciones clnicas, de la edad del paciente y de otras caractersticas
demogrficas. De los cuatro patgenos slo la subespecie pallidum se
transmite normalmente por contacto sexual43. Como los otros tres
se transmiten por vas no sexuales, las enfermedades que producen se
denominan en conjunto treponematosis endmicas o no venreas44,45. La
subespecie pallidum de T.pallidum se considera la ms virulenta, al ser
la nica subespecie capaz de atravesar tanto la barrera hematoenceflica
como la placentaria43,46. En el polo opuesto del espectro de virulencia se
sita T.carateum, que slo se disemina a la piel y produce las lesiones
cutneas menos graves. Parece ser que algunas diferencias sutiles en los
genomas de las subespecies pallidum y pertenue de T.pallidum, que son
idnticos en el 99,8%, son las responsables de las profundas diferencias
en su modo de transmisin, su tropismo tisular, sus manifestaciones
clnicas y en el tipo de huspedes21,47. Ninguna cepa ni subespecie de
T.pallidum se puede cultivar continuamente in vitro, aunque se ha
logrado replicar de forma limitada la subespecie pallidum de T.pallidum
mediante cocultivos con clulas de mamfero48. Para poder mantener
las cepas hacen falta pases seriados mediante la inoculacin intratesticular de conejos49. Dicha inoculacin (prueba de infectividad en
conejo) es adems la nica forma de recuperar cepas a partir de muestras clnicas50,51.
T.pallidum mide aproximadamente 0,2mm de dimetro, tiene
extremos ahusados y su longitud oscila entre 6 y 20mm (fig.239-1).
Debido a su pequeo dimetro, los treponemas patognicos no son
visibles mediante microscopia de campo claro; se visualizan mejor
mediante microscopia de campo oscuro o por microscopia de contraste de fases (v. fig.239-A). Aunque a menudo se describe su aspecto
como en espiral o enrollado, la microscopia de alta resolucin de lapso
de tiempo ha confirmado las primeras observaciones que referan
que, al igual que la espiroqueta causante de la enfermedad de Lyme,
Borrelia burgdorferi, T.pallidum tiene forma de ondulaciones planas
(v. fig.239-1A)52. Dentro del espacio periplasmtico se encuentran
los filamentos flagelares, que se extienden desde los motores situados
en ambos extremos de la clula y se solapan a la mitad del cilindro
celular (v. fig.239-1B y C)52,53. La rotacin de los filamentos, que est
dirigida por los motores, hace que se propague una ondulacin a lo
largo de la bacteria que le permite propulsarse a travs de lquidos complejos, matrices celulares y uniones intercelulares54,55. Con frecuencia
se describe T.pallidum como una bacteria gramnegativa; adems de
ser incorrecto desde un punto de vista filogentico56, la espiroqueta
causante de la sfilis carece de lipopolisacrido (LPS)26, el glucolpido
caracterstico de los gramnegativos, y no capta la tincin de Gram.
Existen otras diferencias importantes en la arquitectura molecular y
en la composicin de su envoltura celular que acentan ms todava
la brecha filogentica entre T.pallidum y las bacterias gramnegativas57.
La membrana externa de T.pallidum muestra una densidad llamativamente baja de protenas integrales de membrana (v. fig.239-1D) que,
con una sola excepcin (TO0326/TP92/BamA), no tienen ninguna
secuencia homloga con las protenas de la membrana externa de
las bacterias gramnegativas 57-59. En las bacterias gramnegativas el
peptidoglucano se encuentra justo debajo de la membrana externa;
en T.pallidum la capa de murena se encuentra en medio del espacio
periplasmtico, por debajo de los filamentos flagelares, que rotan en
sentido opuesto para transferir su fuerza motriz al cilindro celular52,53.
Durante muchos aos se ha pensado que T.pallidum posea una capa
de protenas sricas y mucopolisacridos que lo protegan del sistema inmunitario del husped60. Ahora se acepta que la ausencia de
protenas y de patrones moleculares asociados a patgenos (PAMP)
en la superficie de la espiroqueta constituye la base de su asombrosa
capacidad para escapar al sistema inmunitario, lo que le ha valido el
nombre de el patgeno sigiloso43,57,58,61.
El genoma de la cepa Nichols de T.pallidum consiste en un solo
cromosoma circular de aproximadamente 1,14MB, lo que se acerca al
lmite inferior del rango de tamaos de las eubacterias26. La ausencia
de plsmidos, las islas de patogenicidad, los elementos que se pueden
transponer y los sistemas de restriccin-modificacin indican que el

2835
FIGURA 239-1 A, Fotografa al microscopio de campo oscuro que muestra la morfologa en ondulaciones planas de Treponema pallidum. Los asteriscos
y la punta de flecha indican los segmentos orientados a 90 grados entre s. La barra indica 10m. B, Corte ultrafino de T.pallidum que muestra la membrana
externa y la citoplsmica (ME y MC, respectivamente) y los filamentos flagelares (FF). La barra indica 200nm. C, Vista superior de un modelo de T.pallidum
representado en su superficie generado a partir de tomografas crioelectrnicas, que muestra la membrana externa y la citoplsmica (amarillo transparente),
los motores flagelares (cuerpos basales, violeta oscuro), los filamentos flagelares (violeta claro), los filamentos citoplsmicos (naranja), la capucha (verde)
y el cono (rosa). La barra indica 200nm. D, La microscopia electrnica de criofractura revela las escasas protenas de la membrana externa (partculas) de
T.pallidum. Se indican la parte convexa y la cncava de la membrana externa. La barra indica 500nm. (A por cortesa de la Srta. Carson Karanian y de la
Srta. Morgan Ledoyt. C de Izard J, Renken C, Hsieh CE y cols. Cryo-electron tomography elucidates the molecular architecture of Treponema pallidum, the
syphilis spirochete. J Bacteriol. 2009;191:7566-7580. D de Radolf JD, Bourell KW, Akins DR y cols. Analysis of Borrelia burgdorferi membrane architecture
by freeze-fracture electron microscopy. J Bacteriol. 1994;176:21-31.)
organismo tiene poca capacidad para incorporarse al ADN exgeno,

lo que tal vez explique por qu se ha mantenido sumamente sensible
a la penicilina durante ms de siete dcadas. La espiroqueta causante
de la sfilis es el nico treponema patognico cuya fisiologa se ha
estudiado detalladamente, aunque no existen motivos para pensar que
difiera demasiado de la de otras subespecies. La subespecie pallidum
de T.pallidum se replica lentamente (tiempo de duplicacin 30 horas
en el conejo)62 y aguanta poco la desecacin, las temperaturas elevadas y la presin de oxgeno elevada63. Debido a que las condiciones
ptimas para su replicacin in vitro requieren unas concentraciones
de oxgeno ambiental de entre el 3% y el 5%, el organismo, que en
un principio se consider anaerobio, en la actualidad se clasifica
como microaerfilo 63. En el transcurso de la evolucin reductiva
T.pallidum se ha deshecho de una gran cantidad de mecanismos para
la biosntesis presentes en otras bacterias patgenas. No es capaz de
sintetizar cidos grasos, nucletidos, cofactores enzimticos ni la
mayor parte de los aminocidos y, por tanto, necesita obtener todos
estos nutrientes de su husped humano obligado26,64. Al carecer de los
componentes necesarios para la fosforilacin oxidativa, T.pallidum
depende por completo de la gluclisis para producir ATP, probablemente aprovechndose de la abundancia de glucosa en la sangre y
en los lquidos intersticiales.
La identificacin de locus estables y genticamente variables en
el genoma de T.pallidum ha hecho posible el desarrollo65,66 y el posterior perfeccionamiento67 de una slida estrategia para tipificar las
cepas de la sfilis, proporcionando una herramienta fundamental para
los estudios moleculares epidemiolgicos. Un metaanlisis reciente
sobre estudios de tipificacin en todo el mundo describi la existencia
de al menos 57 subtipos, con una gran variacin geogrfica en cuanto a
su distribucin, aunque un pequeo nmero de subtipos predominaba
sobre los dems68. En conjunto, estos resultados indican que las elevadas
tasas de prevalencia presentes en zonas endmicas pueden atribuirse a
la circulacin simultnea de mltiples subtipos.
EPIDEMIOLOGA
A pesar de la disponibilidad de un tratamiento antibitico eficaz y

econmico, la sfilis venrea sigue siendo una causa importante de
morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Segn la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), en 2008 aproximadamente 11 millones de
personas contrajeron la enfermedad y se estima que haba 36 millones
de infectados (casos nuevos ms casos existentes)69. Aunque la sfilis ha
reaparecido recientemente en Estados Unidos y en Europa70-72, la mayor
parte de los sujetos (>90%) que contraen la sfilis residen en zonas
menos prsperas del mundo73.
El nmero de casos nuevos de sfilis en Estados Unidos ha pasado
por ciclos desde que se empez a declarar de forma activa en 1941. La
aparicin del tratamiento con penicilina y la instauracin de agresivas
campaas sanitarias para controlar la sfilis a finales de la Segunda Guerra Mundial redujeron notablemente el nmero de casos nuevos. Como
se muestra en la figura239-2, la incidencia de sfilis venrea se redujo
ininterrumpidamente durante varias dcadas, con brotes peridicos
entre 1986 y 1994 y entre 2002 y 2011. El repunte del nmero total de
casos de sfilis precoz a finales de los ochenta, atribuido principalmente a la transmisin heterosexual, condujo a un aumento en los casos
de sfilis gestacional y congnita. La reaparicin de la sfilis durante este
perodo se asoci epidemiolgicamente con el intercambio de sexo por
drogas, principalmente crack de cocana74. El aumento ms reciente
se ha dado sobre todo entre HSH75, un grupo de riesgo elevado que
supone casi tres cuartas partes de todos los casos de sfilis primaria y
secundaria declarados a los Centros para el Control y la Prevencin de
Enfermedades (CDC)71. Probablemente haya diversos motivos para
este ltimo auge, entre ellos la falta de inhibicin sexual resultante de
la disponibilidad de un tratamiento eficaz contra el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el uso de Internet para encontrar parejas,
la prctica del serosorting (practicar sexo sin proteccin entre personas
infectadas por VIH) y el aumento de la prctica de sexo oral como forma
de sexo seguro75. Algunos han sugerido que, a pesar de los factores de

2836
FIGURA 239-2 Epidemiologa de la sfilis en Estados Unidos: casos notificados por fase de la infeccin, 1941-2011. (Modificada de los Centros
para el Control y la Prevencin de Enfermedades, STD Surveillance 2010, National Profile. Disponible en http://www.cdc.gov/std/stats10/figures.)
riesgo, el patrn cclico de los brotes de sfilis refleja cambios en el grado

de inmunidad a T.pallidum en las poblaciones susceptibles76.
En Europa Occidental y en Estados Unidos la sfilis actualmente es
una endemia de bajo grado que se concentra en subgrupos de poblacin
con una alta incidencia de cambios de pareja, acceso limitado a los
servicios sanitarios, marginacin social o estatus socioeconmico bajo.
La mayor incidencia de sfilis en Estados Unidos se ha descrito entre
HSH procedentes de comunidades minoritarias pobres y desatendidas
de los estados del sur, desde Maryland hasta Florida y el este de Texas,
as como en ncleos urbanos de California71. Tambin hay otras zonas
metropolitanas por todo el pas en las que se sigue declarando una elevada incidencia de sfilis venrea en HSH infectados por VIH. En Europa se
estima que la tasa de sfilis es de 4,4 casos por 100.000 habitantes; ms de
la mitad (59%) de los casos diagnosticados se localizan en cuatro pases
(Alemania, Reino Unido, Espaa y Rumana)77. La mayor incidencia se
ha observado en Lituania (10,4/100.000 habitantes), seguida de Rumana
(8,3/100.000) y Dinamarca (7,5/100.000).
Los cambios sociales y la interrupcin de la asistencia mdica que
siguieron a la disolucin de la Unin Sovitica a finales de los ochenta
dieron lugar a un aumento considerable en la tasa de sfilis en Europa
Oriental y en Rusia78. Ms recientemente, la mejora de las estrategias
preventivas ha producido un descenso continuo en la carga global de
la enfermedad en esta parte del mundo. Por el contrario, en China, donde la
sfilis prcticamente se erradic en los aos cincuenta, la incidencia y la
prevalencia de la enfermedad se han cuadruplicado en los ltimos aos79.
A ttulo de comparacin, en 2008 los casos de sfilis en la provincia costera de Cantn superaban a los de toda la Unin Europea. Aunque no
est claro el motivo, este aumento en las tasas de sfilis se ha atribuido a la
migracin desde las zonas rurales hacia ncleos urbanos, lo que implica
una iniciacin sexual ms precoz, unos matrimonios ms tardos, ms
parejas sexuales y un aumento del comercio sexual y tambin de HSH.
Estos factores se ven agravados por las limitaciones en el cribado de la
sfilis, por la ausencia de notificaciones adecuadas a las parejas y por el
desinters general de la poblacin por acceder a los servicios sanitarios
dedicados a las enfermedades de transmisin sexual80.
Con independencia de la ubicacin geogrfica, la epidemiologa
mundial de la sfilis se ha visto enormemente influida por el desarrollo
de la epidemia de VIH. La asociacin estadstica entre ambas enfermedades se hizo evidente desde el inicio de la epidemia de sndrome
de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) a principios de los ochenta81.
Desde entonces se han publicado numerosos estudios que documentan
la elevada incidencia de infeccin por VIH entre los pacientes con
sfilis75,82,83. Como ya se coment previamente, tras la continua reduccin
en la tasa de sfilis en los noventa que condujo a los niveles ms bajos de
todos los tiempos en Estados Unidos, en 2008 la tasa de sfilis primaria
y secundaria aument a 4,5 casos por 100.000 habitantes (www.cdc.gov/
std/stats08/syphilis.htm). No sorprende que este aumento afecte principalmente a reas metropolitanas en las que se establecen poblaciones de
HSH coinfectados por VIH, como San Francisco, donde la incidencia
de sfilis primaria y secundaria aument ms del 600% (26 casos por
100.000 habitantes)84. Este repunte se ha atribuido al incremento de

la prctica de sexo sin proteccin entre HSH infectados por VIH y al
aumento en la prevalencia de VIH (www.cdc.gov/std/stats08/syphilis.
htm). Al mismo tiempo han resurgido los lugares tpicos de comercio
sexual, como las saunas y los locales de ambiente, junto con el veloz
crecimiento de las salas de chat en Internet, que aumentan la oportunidad de acceder de una forma fcil y rpida a nuevas parejas sexuales.
El efecto general ha sido la confluencia de redes sexuales previamente
aisladas, aumentando el tamao de dichas redes sexuales y reduciendo
as el tiempo necesario para que se propague la sfilis. Adems, la idea
de que el sexo oral es ms seguro y dificulta el contagio por VIH tal vez
explique el papel que ha desempeado el sexo oral en la transmisin
de la sfilis85.
Aunque en un principio se pens que la asociacin entre las infecciones por sfilis y VIH simplemente reflejaba unas conductas de riesgo
similares en cuanto a su adquisicin y transmisin, a lo largo de los
aos se ha hecho evidente que existen complejas relaciones biolgicas
entre ambas enfermedades75,86,87. En teora, la presencia de un chancro
sifiltico puede facilitar la transmisin del VIH, ya sea aumentando la
susceptibilidad del husped a la infeccin por el virus o la capacidad
del husped infectado por VIH para infectar a parejas sexuales que no
estuvieran infectadas. La primera modalidad se asocia con la ruptura de
las barreras de proteccin epitelial y mucosas presente en los chancros
genitales y con el enriquecimiento conocido de la lesin por la activacin
de linfocitos, macrfagos y clulas dendrticas, todos los cuales son posibles receptores y dadores de VIH88-91 y que aumentan de forma distinta
la expresin de correceptores clave del VIH (es decir, CCR5 y DC-SIGN)
en pacientes no tratados91,92. En cuanto al aumento de la infectividad, la
respuesta inflamatoria provocada por T.pallidum es capaz de inducir
la expresin de genes de VIH, promoviendo as la replicacin viral93.
No es de extraar que en los pacientes infectados por VIH se produzca
un descenso en el recuento de CD4 y un aumento de la carga de VIH si
adems estn coinfectados por sfilis no tratada94.
Se estima que casi 1,5 millones de embarazadas se infectan cada
ao con sfilis, y alrededor de la mitad de las que no se tratan sufrirn
complicaciones del embarazo. Entre ellas se encuentran la prdida
precoz del feto (entre las semanas 20 y 28 de gestacin) o el parto de
un mortinato (>28 semanas), la muerte neonatal, recin nacidos con
bajo peso al nacer y recin nacidos con evidencia clnica de infeccin95.
En 2008 se atribuyeron a la sfilis en el embarazo 305.000 mortinatos
y muertes fetales y de recin nacidos, y otros 215.000 recin nacidos
con un mayor riesgo de muerte por bajo peso al nacer, prematuridad o
complicaciones derivadas de la infeccin por sfilis95. Es especialmente
preocupante el dato de que en el frica subsahariana la sfilis contribuye
a aproximadamente el 20% de todas las muertes perinatales.
PATOGENIA
El estudio de la sfilis plantea una serie de retos formidables y peculiares.

En primer lugar est el hecho de que T.pallidum se ha resistido a todos
los intentos de cultivo continuo en un medio artificial48 y, por tanto, no

se puede manipular genticamente. Una segunda limitacin importante

es la ausencia de un modelo con ratones que permita analizar la compleja respuesta del husped al patgeno96. Aunque el modelo con conejos
exogmicos reproduce muchos aspectos de la enfermedad en humanos,
los conejos no desarrollan las tpicas lesiones secundarias tras la inoculacin intradrmica, ni tampoco desarrollan complicaciones ni trastornos
neurolgicos comparables a los observados en humanos, aunque la inoculacin sea por va intravenosa (i.v.)49,97. Los investigadores que quieran eludir estas deficiencias y estudiar la enfermedad directamente en
humanos deben enfrentarse a la enorme gama de manifestaciones que
puede tener la enfermedad, a la variabilidad de la respuesta inmunitaria
entre diferentes sujetos, a las elevadas tasas de coinfeccin por VIH y al
hecho de que los resultados obtenidos a partir de la sangre y de la piel
(que son los dos sitios ms accesibles) slo valoran en un instante determinado dos compartimentos de todo un proceso dinmico y sistmico98.
Una tercera dificultad es la fragilidad de T.pallidum, en concreto de
su membrana externa, cualidad fsica que obstaculiza enormemente
los intentos de identificar y examinar las molculas que funcionan
en los puntos de contacto entre husped y patgeno57,99. Por ltimo, el
anlisis transcripcional y protemico de las espiroquetas causantes de
la sfilis se ha limitado hasta el momento a los organismos obtenidos a
partir de testculos inflamados de conejos100; es poco probable que esta
circunstancia refleje los perfiles de expresin en otros tejidos, sobre
todo en los humanos, y las fases de la enfermedad. Debido a todos estos
impedimentos no es raro que el conocimiento actual de los factores
microbiolgicos e inmunolgicos que determinan el pronstico de la
infeccin en los humanos se quede rezagado con respecto al de otras
infecciones bacterianas ms frecuentes.
La transmisin de espiroquetas de una persona a otra inicia la
secuencia patognica. En el caso de la sfilis venrea esto sucede tpicamente cuando se transfieren treponemas durante el contacto ntimo,
normalmente sexual (tanto oral-genital como genital-genital; rara vez
mediante los besos), con una pareja que presenta infeccin activa. En
sus estudios de inoculacin de humanos realizados en la crcel de Sing
Sing en los aos cincuenta, Magnuson y cols.101 (lase la declaracin
tica ms adelante) hallaron que con slo 10 organismos de la cepa
Nichols se podan producir lesiones. De este modo, slo es necesario
intercambiar una cantidad minscula de exudado infeccioso, siempre
que se cumplan las condiciones microambientales necesarias para que
sobreviva este exigente patgeno. Los sujetos con sfilis venrea son
ms infecciosos durante las fases primaria y secundaria de la enfermedad (lo que incluye recadas secundarias de la fase latente precoz),
cuando presentan lesiones mucocutneas hmedas. No obstante, los
sujetos con sfilis precoz pueden ser infecciosos en ausencia de lesiones
abiertas. Las microfotografas muestran que las espiroquetas abundan
en la epidermis y en las capas superficiales de la dermis de las lesiones
sifilticas secundarias102, lo que sugiere que las diminutas lesiones producidas durante la actividad sexual pueden dar lugar a la infeccin. La
sfilis contrada mediante transfusin, una va de contagio no sexual
bien reconocida antes de la Segunda Guerra Mundial, ya no sucede en
Estados Unidos103 pero sigue siendo un problema importante en pases
poco desarrollados104. Los agentes causantes de la frambesia, la pinta y
la sfilis endmica se transmiten por contacto no sexual con las lesiones
abiertas, normalmente durante la infancia44.
Las espiroquetas causantes de la sfilis acceden rpidamente al interior del nuevo husped al atravesar directamente las membranas mucosas o por abrasiones y grietas existentes en la piel. Extraordinariamente,
los treponemas aplicados a la mucosa del prepucio de conejos migran
en pocas horas a la capa subepitelial105. Una vez debajo de la superficie
epitelial comienzan a multiplicarse localmente y a diseminarse por los
vasos linfticos y sanguneos. Es una cuestin apasionante por qu
parte de las bacterias se quedan localizadas en la lesin mientras que
otras responden a los mismos estmulos ambientales emigrando lejos
del punto de inoculacin. Las pruebas experimentales y clnicas que
demuestran que T.pallidum se disemina sistmicamente al comienzo de la infeccin son apabullantes43. Brown y Pearce106 recuperaron
T.pallidum a partir de los ganglios linfticos inguinales y de la sangre
de conejos a las 48 horas de la inoculacin testicular, mucho antes del
comienzo de la orquitis; estos hallazgos se han replicado utilizando PCR
cuantitativa106a. Abundantes artculos de principios del sigloxx documentaron la transmisin tras una transfusin de sangre procedente de
donantes seronegativos (es decir, durante el perodo de incubacin)107.

Casi cualquier rgano del cuerpo puede verse invadido durante la
espiroquetemia de la sfilis precoz, incluido el SNC1,51,108. Utilizando
la prueba de infectividad en conejo y la PCR, los investigadores dela
era molecular han confirmado que un porcentaje considerable de
pacientes con sfilis precoz sin signos ni sntomas neurolgicos alberga
T.pallidum en su SNC109,110.
Existe la creencia de que T.pallidum debe adherirse a las clulas
epiteliales y a los componentes de la matriz extracelular para afianzarse
antes de establecer la infeccin; posteriormente, las espiroquetas se
diseminan por los tejidos coordinando la adherencia y la motilidad
mediante una serie de movimientos intermitentes43,54. Los estudios realizados sobre su acoplamiento sugieren que la fibronectina y la laminina
son sustratos fundamentales para esta forma de moverse mediada por
el anclaje111-113. Las fotografas hechas con microscopia ptica, que mostraban a T.pallidum anclado por su extremo a las superficies celulares,
sugirieron hace aos que la punta de la bacteria acta como un orgnulo
de anclaje114; esta idea ha sido respaldada por los recientes estudios
mediante tomografa crioelectrnica (v. fig.239-1C)52,53. Los conjuntos
de quimiorreceptores que hay cerca de los extremos de la clula traducen
las seales del ambiente (seales quimiotcticas) en una cadena de fosforilaciones que determinan si los motores flagelares giran en sentido
horario o antihorario53,54. La motilidad dirigida no sucede a menos que
los motores de cada extremo de la clula giren en direcciones opuestas.
Sigue siendo un misterio cmo la espiroqueta coordina la direccin de
la rotacin de los motores situados en los polos opuestos de la clula54.
Los treponemas circulantes se unen al endotelio vascular de los rganos
diana y alcanzan el parnquima tras franquear las uniones estrechas que
separan las clulas endoteliales, un proceso denominado penetracin de
las uniones intercelulares55.
Aunque se han descrito algunos ejemplos aislados de treponemas
intracelulares, se piensa que la espiroqueta causante de la sfilis tiene
muy poca capacidad para establecerse a largo plazo en clulas fagocticas o no fagocticas43,115. Tambin estn de acuerdo los sifillogos
actualmente en que las manifestaciones clnicas son el resultado de los
procesos inflamatorios producidos por la presencia de treponemas y
sus componentes dentro de los tejidos infectados115,116. Cmo prospera la espiroqueta en el espacio extracelular, frente a las cada vez ms
potentes respuestas humoral y celular que se desencadenan a medida
que avanza la enfermedad? La opinin actual se basa en un modelo de
infeccin que enfrenta la inmunidad innata y adaptativa frente a un
invasor mvil, equipado estructuralmente para volar por debajo del
radar inmunolgico del husped, y que tal vez incluso manipula la
respuesta del husped para facilitar la diseminacin y escapar del sistema inmunitario61,98.
Aunque carece de LPS, T.pallidum contiene abundantes lipoprotenas
que son capaces de activar los macrfagos y las clulas dendrticas (CD)
mediante las vas de sealizacin dependientes de CD14 y del receptor
tipo Toll 1/2(TLR1/2)61,116. Sin embargo, debido a la particular ultraestructura de la membrana externa de la bacteria57,58, estos PAMP no se
encuentran inmediatamente accesibles a los TLR o a otros receptores de
reconocimiento de patrones (PRR) que se expresan en la superficie de las
clulas inmunitarias innatas. En consecuencia, las espiroquetas pueden
replicarse en el punto de inoculacin, diseminarse por la sangre y posteriormente replicarse en otros lugares no controlados por los sistemas
de vigilancia innatos. En un momento dado, y por mecanismos que no
se conocen bien, se detecta la presencia del patgeno, que es incorporado
por las CD tisulares, que a su vez viajan a los ganglios linfticos para
presentar los antgenos treponmicos afines a las clulasB y T vrgenes.
La produccin de anticuerpos opsnicos, dirigidos presuntamente contra
los eptopos expuestos en la superficie de las escasas protenas de la membrana externa, potencia la captacin y la degradacin de espiroquetas por
los fagocitos, permitiendo a los PAMP de las espiroquetas acceder a los
PRR que tapizan la vacuola del fagosoma, mientras que el interfern g
(IFN-g) producido por las clulasT reclutadas y activadas localmente
refuerza la eliminacin del patgeno y la inflamacin mediadas por los
macrfagos98,117,118. Aunque estas respuestas adaptativas en conjunto
ayudan a inclinar la balanza a favor del husped, la espiroqueta cuenta
con medios para el contraataque. La escasez de objetivos antignicos en su
superficie, tal vez junto con la aparicin de subpoblaciones con variantes
antignicas119,120, permite a algunas bacterias evitar la opsonofagocitosis y

2837
2838
otras formas de destruccin mediadas por los anticuerpos, prolongando
las manifestaciones de la enfermedad y provocando recadas en la latencia
precoz. Entones, cmo se mantiene a raya al patgeno y se alcanza la
latencia? Tal vez, a medida que avanza la infeccin, el repertorio de
anticuerpos se ampla y se intensifica hasta el punto en que la superficie
de la espiroqueta, pobre en antgenos, se ve superada, o hasta que se agota
su capacidad para variar los antgenos; tambin puede ser que sucedan
ambas cosas119,120. Aun as, aunque ya no sean capaces de diseminarse,
los organismos sobreviven durante aos en un porcentaje considerable
de los individuos que no se tratan, estableciendo nidos de inflamacin
que preparan el terreno para la reactivacin de la enfermedad (sfilis
terciaria) cuando, por motivos que se desconocen, la balanza se vuelve
a inclinar a favor del patgeno (v. Evolucin natural de la sfilis no
tratada ms adelante).
CARACTERSTICAS PATOLGICAS
Las caractersticas histolgicas que distinguen a la sfilis son los infiltrados perivasculares compuestos por linfocitos, histiocitos y clulas
plasmticas, acompaados de un grado variable de tumefaccin y proliferacin celular, independientemente del lugar anatmico o de la fase de
la enfermedad (fig.239-3A-B). Las espiroquetas abundan en las lesiones
de la sfilis precoz; con frecuencia pueden observarse dentro y alrededorde los vasos sanguneos (v. fig.239-3C), a veces incluso sobresalen
por dentro de la luz del vaso en las muestras histolgicas (sorprendidas
en el acto de diseminarse). Por el contrario, y a excepcin del caso de
paresia, no es fcil demostrar la presencia de espiroquetas en las lesiones
de la sfilis terciaria.
En la sfilis primaria la progresin de los cambios vasculares patolgicos hacia una endarteritis obliterante evidente produce necrosis de los
FIGURA 239-3 Histopatologa caracterstica de una lesin cutnea de la sfilis secundaria. A, La biopsia por sacabocados obtenida de una lesin
cutnea de la sfilis secundaria muestra un infiltrado mixto compuesto de linfocitos, histiocitos y clulas plasmticas acompaado de distintos grados de
inflamacin y proliferacin de clulas endoteliales (hematoxilina-eosina 100). B, Endarteritis obliterante caracterstica, 400. C, La tincin inmunohistoqumica revela abundantes espiroquetas, marcadas en rojo, dentro y alrededor de la pared de un vaso sanguneo, 400. (Por cortesa de los Dres. Adriana
Cruz y Rodolfo Trujillo, CIDEIM, Cali, Colombia.)
2839
La endarteritis y la inflamacin perivascular permiten distinguir los

gomas sifilticos de los producidos por la tuberculosis. La endarteritis
obliterante que afecta a los vasa vasorum (los vasos nutricios de la adventicia artica) es la lesin patolgica clave en la sfilis cardiovascular129.
La aorta ascendente y el cayado artico suelen ser los ms afectados,
ya que los vasa vasorum son ms abundantes en esas zonas de la aorta.
Estos cambios acaban engrosando y arrugando la capa ntima (dndole
un aspecto de corteza de rbol caracterstico) y produciendo necrosis
parcheada de la capa media y cicatrizacin de la adventicia, destruyendo
las fibras elsticas y adelgazando la pared artica.
La neurosfilis asintomtica y la meningitis sifiltica se deben a una
leptomeningitis difusa (fig.239-4A)108. Las caractersticas patolgicas de la sfilis meningovascular explican la variada mezcla de signos
neurolgicos focales superpuestos a la encefalitis presente en este sndrome108,130,131. En general se observa un engrosamiento difuso con infiltracin linfoctica de las meninges, con dos tipos de arteritis: 1) la endarteritis de Heubner, que afecta a las arterias grandes y medianas y que se
caracteriza por un engrosamiento semilunar del colgeno de la ntima,
un adelgazamiento de la media y unos cambios inflamatorios densos
(compuestos de linfocitos y clulas plasmticas) en la adventicia
(v. fig.239-4B) y 2) la endarteritis de Nissl-Alzheimer de los pequeos vasos,
caracterizada por la proliferacin de clulas endoteliales y adventicias.
La paresia y la tabes dorsal engloban unos procesos neurodegenerativos
poco conocidos inducidos por las espiroquetas, de ah que se denominen
en conjunto parenquimatosos. En la paresia los cambios inflamatorios
meningovasculares difusos se asocian a una llamativa prdida progresiva de neuronas en la corteza cerebral, dando lugar a una importante
atrofia cerebral (mayor en los lbulos frontales y temporales) y a una
FIGURA 239-4 A, Meningitis sifiltica. Infiltracin de las leptomeninges por linfocitos y clulas plasmticas. B, Sfilis meningovascular (arteritis de Heubner).
La adventicia est infiltrada por linfocitos y clulas plasmticas y la ntima se encuentra engrosada por el depsito de colgeno dispuesto en medialuna; el
vaso est obstruido por un trombo organizado. C, Tabes dorsal. La tincin de Weigert muestra la degeneracin de las columnas y de las fibras posteriores
que entran en las astas posteriores de la materia gris en un segmento sacro de la mdula espinal. (De Merritt H, Adams R, Solomon H. Neurosyphilis. Nueva
York: Oxford University Press; 1946.)
tejidos, lo que termina dando lugar a una lcera genital llamada chancro.
En las lesiones cutneas de la sfilis secundaria se pueden superponer una
amplia gama de patrones histolgicos, como el granuloma en las fases
tardas de la fase secundaria, a las caractersticas descritas previamente121,122,123. Los infiltrados cutneos son ms intensos en la dermis papilar,
pero con frecuencia se extienden a la dermis reticular adquiriendo
una disposicin en bandas (liquenoide). Los folculos y las glndulas
sudorparas a menudo se hallan recubiertos de clulas inflamatorias; en
casos graves y extensos se puede producir alopecia sifiltica. Entre las
alteraciones epiteliales observadas en las lesiones cutneas secundarias
se encuentran la exocitosis, la necrosis de queratinocitos, la acantosis,
los microabscesos y la hiperqueratosis. El edema, la formacin de papilas
y la hiperplasia de la epidermis son las caractersticas distintivas de
los condilomas planos, que son las excrecencias intertriginosas y altamente infecciosas de la sfilis secundaria (v. ms adelante). En la sfilis
secundaria los ganglios linfticos muestran una marcada hiperplasia
folicular acompaada de una disminucin de linfocitos y de infiltrados
histiocticos en las zonas paracorticales124. Aunque se pueden detectar
inmunocomplejos circulantes en pacientes con sfilis secundaria125, no se
suelen observar de forma tpica en la piel90. Sin embargo, se ha demostrado la precipitacin glomerular de inmunocomplejos en pacientes con
sndrome nefrtico, una rara complicacin de la sfilis secundaria126,127.
Un goma es una masa circunscrita de tejido de granulacin que debe
su nombre a su aparente consistencia gomosa y pegajosa. El goma de la
sfilis terciaria se compone, desde el punto de vista histolgico, de un
denso infiltrado de linfocitos, clulas plasmticas, clulas epitelioides
y clulas gigantes multinucleadas alrededor de un ncleo con necrosis
caseosa; tambin puede haber proliferacin de fibroblastos y fibrosis128.
2840
proliferacin de astrocitos y clulas gliales. Las clulas de la microgla
se hipertrofian y elongan, y a menudo contienen hierro en abundancia.
Las espiroquetas suelen ser fcilmente detectables, normalmente en
la sustancia gris, habiendo poca correlacin entre el cuadro clnico y la
localizacin y distribucin de los organismos. La tabes dorsal (en latn,
consuncin de la espalda) se caracteriza por la desmielinizacin de
los ganglios espinales, con una degeneracin walleriana secundaria de
las columnas posteriores de la mdula espinal (v. fig.239-4C). En la
tabes temprana las leptomeninges y las races dorsales muestran una
importante infiltracin por linfocitos y clulas plasmticas. Estos cambios inflamatorios se reducen a medida que la enfermedad se cronifica
y acaban por desaparecer en los casos muy evolucionados. Los cambios
degenerativos en la mdula espinal tabtica pueden ser tan graves como
para que se observe una forma cncava de la superficie posterior de la
mdula espinal, en lugar de su aspecto convexo habitual.
Los anlisis inmunohistoqumicos de las lesiones de la sfilispri
maria y secundaria han ofrecido valiosa informacin sobre los
mecanismos patognicos que actan durante la infeccin. La tincin
con marcadores para macrfagos han confirmado que estos fagocitos
profesionales siempre estn presentes90,98. Un antiguo dogma sobre la
sfilis, basado en el trabajo realizado con conejos, afirma que la respuesta celular a T.pallidum es una reaccin clsica de hipersensibilidad
retardada60. Las inmunotinciones han revelado que no sucede lo mismo
en los humanos. Mientras que las clulasT presentes en las lesiones de
conejos son principalmente linfocitos CD4 +132, en los humanos
tienden a predominar los linfocitosTCD8+90,98,133,134. Este hallaz
gotiene implicaciones tanto para la ontogenia de la respuesta celular
adaptativa como para su papel en la eliminacin de organismos. Como
T.pallidum es un patgeno extracelular, el cebado y la activacin de las
clulasT CD8+ (que inducen la produccin local de IFN-g) tendran
que suceder mediante presentacin cruzada; queda abierta la cuestin
de si esto supone una ventaja para la espiroqueta. Otra fuente posible
de IFN-g, las clulas natural killer (NK), tambin se ha identificado
en las biopsias de lesiones cutneas de la sfilis secundaria98. Recientemente se ha demostrado que T.pallidum favorece el desarrollo de
clulasT reguladoras en las lesiones de la sfilis secundaria, lo que
podra facilitar la persistencia de las espiroquetas al producir molculas
antiinflamatorias134,135.
EVOLUCIN NATURAL
DE LA SFILIS NO TRATADA
De entre los numerosos estudios que han contribuido a comprender la

sfilis destaca el estudio de Oslo como la mayor fuente de informacin
sobre la evolucin natural de la enfermedad136. Este estudio naci a partir
de la observacin clnica de Boeck, en la Universidad de Oslo, de que los
antisifilticos compuestos de mercurio de finales del sigloxix eran ms
dainos que eficaces, junto con su aguda percepcin de que los mecanismos inmunitarios del cuerpo son el arma ms eficaz para combatir
la enfermedad. En 1891 comenz un estudio prospectivo con 1.978pa
cientes sin tratar con sfilis precoz que fueron hospitalizados y estrechamente vigilados hasta que hubieron desaparecido todos los signos
y sntomas; las inclusiones terminaron en 1910, cuando la arsfenamina
se convirti en el tratamiento de referencia para la sfilis. En 1925 su
sucesor, Bruusgaard, al reconocer que el material de Boeck difcilmente
podra repetirse en ningn otro sitio, sigui a 443 personas (309 vivas
y 164 muertas) de la cohorte original. La preocupacin en torno a los
posibles sesgos y limitaciones de los datos de Bruusgaard impulsaron a
su sucesor en 1948, Gjestland, a volver a estudiar minuciosamente los
registros de los 1.404 pacientes que vivan cerca de Oslo. Debido a que
Boeck haba reclutado a su cohorte antes de que estuviesen disponibles la microscopia de campo oscuro y la prueba de Wassermann, los
diagnsticos realizados dependan nicamente de los criterios clnicos;
durante el repaso realizado por Gjestland y cols. se concluy que la
inmensa mayora de los sujetos, de hecho, haban sido diagnosticados
correctamente. Entre los hallazgos clave del complejo anlisis llevado
a cabo por Gjestland estaba el de que el 24% de los sujetos incluidos
desarroll una o ms recadas secundarias en los 5 aos siguientes
al alta. Dos terceras partes de las recadas sucedieron en los 6 meses
posteriores a la resolucin de las lesiones secundarias, mientras que
casi el 90% aparecieron en el primer ao. Estas observaciones sientan
las bases para el corte temporal de 1 ao que se utiliza en contextos
clnicos y epidemiolgicos para distinguir la sfilis latente precoz de la

tarda. El 28% acab desarrollando algn tipo de manifestacin tarda:
el 10% desarroll sfilis cardiovascular, el 6,5% desarroll neurosfilis
sintomtica y el 16% desarroll la forma benigna de la enfermedad
terciaria. Muchos de estos pacientes presentaron ms de una complicacin tarda. De aqullos en los que se practic la autopsia, el
35% de los hombres y el 22% de las mujeres mostraban indicios de
afectacin cardiovascular, sobre todo aortitis. La sfilis se consider la
principal causa de la muerte en el 15% de los hombres y en el 8% de
las mujeres. Por tanto, otro hallazgo importante del estudio de Oslo fue
que la sfilis no tratada poda transcurrir sin incidencias y que muchos
sujetos parecan curarse espontneamente.
En 1932 el Servicio de Salud Pblica de Estados Unidos inici un
estudio comparativo prospectivo (el tristemente conocido estudio de
Tuskegee de 1932 a 1972; v. antes) que sigui a 412 varones afroamericanos con sfilis no tratada de 3 o ms aos de evolucin y a 192 controles
emparejados no infectados30,31. Hay que destacar que cuando se comenz
este estudio no exista un consenso sobre la utilidad de los derivados
del arsnico para tratar a los pacientes con sfilis latente ni sobre la
necesidad de tratarlos, sobre todo con edades superiores a los 50 aos.
De hecho, el consenso sobre la necesidad de tratar la sfilis latente tard
en desarrollarse, incluso despus de que se demostrase la eficacia de la
penicilina para tratar la sfilis precoz. Dejando a un lado las cuestiones
ticas, los informes seriados de este estudio recalcaban la morbilidad y
mortalidad aadidas por causas cardiovasculares derivadas de no tratar
la sfilis30,129. En su anlisis de los datos de autopsias de los primeros
20 aos del estudio, Peters137 descubri que el 50% de los pacientes
que haban estado infectados durante 10 aos mostraban afectacin
cardiovascular, y que la afectacin cardiovascular y la neurosfilis eran
las principales causas de muerte entre el 40% de los pacientes sifilticos
que haban muerto durante este perodo. Del 41% de los supervivientes
a los 30 aos de seguimiento el 12% mostraba indicios de sfilis tarda,
principalmente cardiovascular138.
En un tercer gran estudio publicado en 1946, Rosahn139 utiliz un
nuevo abordaje, la exploracin post mrtem, para comprobar los efectos
de la sfilis no tratada. De un total de 3.907 casos que abarcaban todas
las enfermedades en 380 se hallaron pruebas clnicas, analticas o post
mrtem de sfilis. Slo 77 (39%) de los 198 casos no tratados presentaban
cambios anatmicos congruentes con sfilis; en 31 de ellos la sfilis no
era la causa de la muerte. Por tanto, se piensa que el 20% de los casos
no tratados haba muerto por complicaciones de la sfilis tarda. Rosahn
pensaba que la considerable proporcin de sujetos que parecan haberse
curado reproduca los hallazgos del estudio de Oslo (en aquel momento
slo estaban disponibles los datos de Bruusgaard). De las lesiones anatmicas atribuibles a la sfilis el 83% eran cardiovasculares, el 8% eran
neurolgicas y el 9% eran gomas. Ciertamente, la sfilis cardiovascular
estaba en exceso representada en esta serie de autopsias, al tratarse de
pacientes que haban muerto durante un ingreso hospitalario. Otro
dato incidental interesante fue la observacin de que puede mantenerse
la reactividad de las pruebas serolgicas, lo que en la actualidad se
denomina reaccin serofast, sin que aparentemente existan indicios
histolgicos de enfermedad.
En la figura239-5 se muestra una representacin esquemtica de
la evolucin de la sfilis sin tratar. El perodo medio de incubacin es
de 3 semanas, pero puede oscilar entre 10 y 90 das, segn el tamao
del inculo. La fase primaria comienza con la aparicin del chancro en
el punto de inoculacin. Esta lesin solitaria y normalmente indolora
no siempre aparece o puede pasar inadvertida, sobre todo en mujeres
o HSH. La fase secundaria o diseminada se hace evidente entre 4 y 10se
manas despus de la aparicin del chancro y se asocia con la mayor
carga de treponemas en la circulacin sangunea y en los tejidos. Despus de varias semanas o meses el paciente no tratado entra en una fase
de latencia, durante la cual el diagnstico slo puede hacerse mediante
anlisis serolgicos (a menos que haya una recada). La latencia se divide
en una fase precoz (en la que son habituales las recadas infecciosas y/o
la espiroquetemia) y en una tarda (en la que son poco probables las
recadas y la espiroquetemia).
La sfilis tarda se refiere tanto a la infeccin persistente pero inactiva,
como a la enfermedad terciaria clnicamente aparente (gomas benignos,
sfilis cardiovascular y neurosfilis) que se desarrolla en aproximadamente un tercio de los casos no tratados. La sfilis cardiovascular suele afectar

2841
FIGURA 239-5 Historia natural de la sfilis no tratada. (Modificada de Golden MR, Marra CM, Holmes KK. Update on syphilis: resurgence of an old
problem. JAMA. 2003;290:1510-1514.)
de forma tpica al cayado artico129. La piel, los huesos, el hgado, el SNC

y el bazo son los lugares ms frecuentes de desarrollo de gomas1. Como
se coment previamente, aunque la invasin del SNC se produce durante la sfilis primaria, los sujetos no suelen desarrollar complicaciones
neurolgicas en esa fase. La neurosfilis asintomtica puede resolverse
espontneamente, persistir de forma indefinida o progresar hacia uno
de los sndromes neurosifilticos precoces (la meningitis y la sfilis
meningovascular) entre el primer ao y el dcimo de evolucin de la
infeccin, o hacia uno de los sndromes parenquimatosos tardos
(la paresia general y la tabes dorsal) cuando han transcurrido al menos
10 aos desde la infeccin108,140,141.
Durante ms de dos dcadas se ha mantenido la cuestin conflictiva de si la coinfeccin con VIH empeora las manifestaciones de la
sfilis o si acelera la evolucin de la enfermedad, o ambas cosas. Desde
finales de los ochenta varios informes de casos y series pequeas han
documentado complicaciones oftalmolgicas y neurolgicas, as como
sndromes sifilticos no neurolgicos raros o gravemente dainos en
pacientes infectados por VIH142-144. El ingente volumen de casos hizo
que muchos expertos llegaran a la conclusin de que la infeccin por
VIH conlleva un riesgo mucho mayor de complicaciones, especialmente
neurolgicas, durante la sfilis activa75,143,144. Para sorpresa de muchos,
un estudio multicntrico prospectivo auspiciado por los CDC no confirm este aspecto110,145. Las diferencias en la presentacin clnica entre los
pacientes infectados y los no infectados por VIH fueron insignificantes.
Aunque los pacientes infectados por VIH con sfilis primaria eran
ms propensos a las lceras genitales y stas se encontraban presentes
con ms frecuencia en los pacientes infectados por VIH con sfilis
secundaria, las manifestaciones de la infeccin diseminada, como las
complicaciones neurolgicas y oftalmolgicas, no se vean agravadas
por la infeccin concomitante por VIH. De este modo, si es cierto
que las presentaciones atpicas y agresivas de la sfilis aparecen con
ms frecuencia entre pacientes infectados por VIH, probablemente
representen una pequea proporcin de los casos totales; esta apreciacin es compartida por varios grupos75,146,147. Curiosamente no se
ha observado correlacin alguna entre la infeccin por VIH y el aislamiento o la deteccin de T.pallidum en LCR109,110, lo que sugiere que
es la capacidad de invasin inherente a la bacteria, y no la integridad
de las defensas inmunitarias del husped, lo que determina la invasin
del SNC durante la sfilis precoz.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Sfilis primaria
El comienzo clnico de la sfilis sucede cuando la replicacin de espiroquetas en el punto de inoculacin induce una respuesta inflamatoria
local suficiente como para producir una mcula que, a lo largo de
1 o 2 semanas, se convierte en una ppula y posteriormente se ulcera,
originando la lesin caracterstica de la sfilis: el chancro1,148,149. La
base del chancro tpico (fig.239-6A) es lisa, limpia y sin exudacin,
mientras que los bordes estn elevados y muestran una consistencia
cartilaginosa tpica. A diferencia de las lceras genitales sumamente
dolorosas producidas por Haemophilus ducreyi (cancroide) y por el
virus del herpes simple (herpes genital), el chancro clsico es indoloro
e insensible a la exploracin; la infiltracin por espiroquetas de los
nervios sensoriales cutneos tal vez sea la causa de este fenmeno. Con
frecuencia aparecen varios chancros, sobre todo en sujetos coinfectados por VIH145. Los chancros que no se ajustan a estas caractersticas
clsicas son sumamente frecuentes y constituyen ms de la mitad de
los casos de una gran serie149.
El chancro se forma all donde se han inoculado las espiroquetas.
La afectacin ms frecuente es la de los genitales externos. En un
estudio las lesiones del pene se localizaron, en orden decreciente de
frecuencia, en el prepucio, en el surco balanoprepucial, en el cuerpo
del pene, en el glande, en el frenillo y en el meato urinario149. En las
mujeres las lesiones se localizaron en los labios mayores, en los labios

2842
FIGURA 239-6 A, Clsico chancro en el pene. B, Chancro oral. C, Linfadenopata cervical bilateral en el mismo paciente que en B. (B y C por cortesa
del Dr. Kevin Dieckhaus, Copyright 2013.)
menores, en la horquilla perineal y en el perineo149; a veces los chancros

aparecen en el cuello uterino y se manifiestan mediante una secrecin
indolora. Entre los heterosexuales es mucho mayor el porcentaje de
hombres que consultan por sfilis primaria debido a que los chancros
intravaginales suelen pasar inadvertidos; en un gran estudio se describi una proporcin hombres: mujeres de 9:1150. De manera similar,
los chancros en HSH suelen pasar inadvertidos porque aparecen en el
recto. Los chancros de la zona anal pueden ser sumamente dolorosos
y confundirse con fisuras anales. Al igual que sucede con las lceras
anogenitales, la orientacin sexual es un factor determinante de la
localizacin de los chancros orales. En el caso de los heterosexuales
aparecen tpicamente en el labio superior en los hombres y en la lengua
en las mujeres, mientras que en los HSH suelen localizarse en la len
gua(v. fig.239-6B)151. Los chancros genitales a menudo van acompaados
de adenopatas inguinales, con frecuencia bilaterales, consistentes en
ganglios hipertrofiados, individuales e indoloros; los chancros genitales
suelen acompaarse de adenopatas cervicales (v. fig.239-6C). El chancro se cura solo en un perodo de 3-6 semanas sin dejar seales o tan
slo una fina cicatriz atrfica; la adenopata puede durar ms tiempo.
El diagnstico diferencial de la sfilis primaria debe hacerse principalmente con las infecciones por virus del herpes simple, con el cancroide y
con las lesiones genitales traumticas sobreinfectadas. El herpes genital
primario suele comenzar con una erupcin eritematosa y dolorosa
que se desarrolla en agrupaciones de vesculas con una linfadenopata
regional y sntomas sistmicos. Tiene una duracin de entre 10 y 14 das
en pacientes inmunocompetentes. El herpes genital recurrente es menos
florido y se caracteriza por vesculas con dolor leve o moderado y no
aparece linfadenopata. El cancroide consiste en una o varias lceras
sumamente dolorosas, induradas y con exudacin asociadas a una
linfadenopata dolorosa y a veces supurativa. La lcera presenta unos
bordes irregulares y elevados y sangra con facilidad (p.ej., al rasparla

para obtener una muestra que estudiar mediante la tcnica de campo
oscuro). Las verrugas genitales precoces, el granuloma inguinal, el
linfogranuloma venreo, la tuberculosis, las infecciones por micobacterias atpicas, la tularemia, la esporotricosis, el carbunco, la fiebre por
mordedura de rata o cualquier lcera genital pueden asemejarse a la
sfilis primaria precoz.
Sfilis secundaria
Las manifestaciones de la sfilis secundaria, que es la fase sistmica y

con frecuencia ms florida de la infeccin, son muy variadas y en gran
medida responsables de la legendaria reputacin de la enfermedad de
gran imitadora1,148,149,152,153. La gran mayora (>95%) de los casos afectan a la piel y a las membranas mucosas. Con contadas excepciones, las
erupciones de la sfilis secundaria pueden ser de tipo macular, papular,
papuloescamoso, anular o pustular, o distintas combinaciones de estos
tipos148. A diferencia de la sfilis congnita (v. ms adelante) nunca
aparecen vesculas ni ampollas. Aunque a menudo se describen como no
pruriginosas, el 40% de los pacientes de una serie publicada se quejaba
de picor, que incluso llegaba a ser intenso154. El exantema de la sfilis
secundaria suele comenzar en el tronco y en las extremidades superiores
en forma de lesiones maculares bilaterales, de color rosado o rojizo,
discretas, de entre 3 y 10mm de dimetro, que habitualmente pasan
inadvertidas al paciente. Con frecuencia estas mculas evolucionan hacia
unas ppulas de color rojo pardusco (de ah el trmino maculopapular);
en algunos pacientes progresan hacia lesiones pustulosas denominadas
siflides pustulosas. En un estudio con ms de 200 pacientes, el 94% y
el 66% de los pacientes con lesiones maculopapulares y papulares, respectivamente, consultaron en las primeras 4 semanas tras la aparicin
de la erupcin, a diferencia de los pacientes con lesiones pustulosas,

2843
asocia esta variante con sujetos debilitados, y los casos descritos ms

recientemente se han dado en pacientes infectados por VIH156,157.
La sfilis secundaria puede afectar prcticamente a cualquier rgano
del cuerpo, y a menudo retrasa o confunde el diagnstico al no estar
acompaada de los signos mucocutneos que la delatan. Hasta el 50% de
los pacientes presenta un aumento subclnico de las enzimas hepticas,
sobre todo de la fosfatasa alcalina158. La hepatitis sintomtica, poco
comn, se caracteriza por un aumento desproporcionado de los niveles
plasmticos de fosfatasa alcalina, un aumento ligero de las aminotransferasas y un nivel de bilirrubina habitualmente normal. La imagen
histolgica muestra inflamacin portal, necrosis hepatocelular leve,
granulomas no caseosos y rara vez colelitiasis. El tubo digestivo, y en
concreto el estmago, tambin puede presentar una intensa infiltracin,
lceras o ambas cosas, lo que puede confundirse con un linfoma159.
Los sntomas gastrointestinales ms frecuentes son el dolor epigstrico
o abdominal, la saciedad precoz y las nuseas y vmitos. Cualquier
estructura del ojo puede verse afectada por la sfilis secundaria: la crnea
(queratitis intersticial), la cmara anterior (iritis o uvetis anterior), el
vtreo y la coroides (uvetis posterior o coriorretinitis) y el nervio ptico
(neuritis ptica)160,161. La vitritis puede ser tan densa que impida visualizar la retina162. La presencia de manchas algodonosas en un paciente
infectado por VIH puede hacer que se confunda el diagnstico de una
coriorretinitis por sfilis con una por citomegalovirus (CMV); las hemorragias retinianas caractersticas del CMV no aparecen en la sfilis. La
otosfilis se manifiesta por una prdida auditiva neurosensorial sbita o
progresiva, acfenos, vrtigo y desequilibrio163. La forma ms frecuente
de afectacin esqueltica es la periostitis, localizada normalmente en
la tibia, pero que tambin puede aparecer en el esternn, en el crneo
o en las costillas. Rara vez pueden aparecer lesiones que destruyen el
hueso164,165. La meningitis sifiltica y los accidentes cerebrovasculares
son complicaciones neurolgicas bien conocidas de la sfilis secundaria
(v. ms adelante).
Sfilis latente
La sfilis latente se define como la fase durante la cual las pruebas

serolgicas son reactivas sin que se observen manifestaciones clnicas.
FIGURA 239-7 Lesiones de la sfilis secundaria. A, Exantema palmar caracterstico. B, Exantema plantar con hiperqueratosis. C, Exantema sifiltico,
parte posterior del tronco. D, Alopecia parcheada sifiltica. E, Placa mucosa oral sifiltica. F, Condilomas en genitales masculinos. (Por cortesa de la
Dra. Adriana Cruz, CIDEIM, Cali, Colombia.)
de los que slo se present en la consulta 1 de 11155. En la mayora de

las lesiones papulares la descamacin es mnima, pero puede ser lo
suficientemente marcada como para asemejarse a la psoriasis en gotas;
tampoco es raro que aparezcan placas de hiperqueratosis. Las lesiones
suelen distribuirse de forma amplia y simtrica, aunque no es infrecuente
que la erupcin est circunscrita a una zona anatmica. La afectacin de
las palmas de las manos y las plantas de los pies (fig.239-7A y B), ya sea
como parte de la erupcin generalizada o como un hallazgo aislado, es
una caracterstica tpica de la erupcin maculopapular (v. fig.239-7C)
que ayuda a diferenciar la sfilis secundaria de la psoriasis y de la pitiriasis rosada. Si se afectan los folculos pilosos puede desarrollarse una
alopecia parcheada o un adelgazamiento y prdida de las cejas y de la
barba (v. fig.239-7D). Las lesiones rebosantes de espiroquetas, denominadas parches mucosos, pueden aparecer en los labios (v. fig.239-7E),
en la lengua, en las encas, en la cavidad oral, en el paladar o en la
mucosa de la faringe, as como en las superficies hmedas de los genitales. El tpico parche mucoso es una lcera ovalada y poco profunda,
con bordes ligeramente elevados y cubiertos por una membrana blanca
griscea o plateada. En las zonas intertriginosas, calientes y hmedas
las ppulas se pueden agrandar, confluir y erosionarse, produciendo
unas excrecencias papilares eritematosas dolorosas, amplias, hmedas
y de color blanco grisceo llamadas condilomas planos (v. fig.239-7F).
La linfadenopata generalizada, con ndulos firmes e indoloros, es un
hallazgo fsico habitual en la sfilis secundaria; el aumento del tamao
de los ganglios linfticos epitrocleares siempre debe hacer sospechar
este diagnstico1. Tambin son frecuentes los sntomas constitucionales,
como febrcula, malestar general, faringitis, anorexia, prdida de peso,
artralgias y mialgias. Durante las recadas de la sfilis secundaria las
lesiones cutneas suelen ser menos floridas, se distribuyen de una forma
asimtrica y estn ms infiltradas.
La sfilis maligna es una variante rara y grave de la erupcin de la sfilis secundaria. Los pacientes que padecen esta forma de la enfermedad
tienen aspecto de sufrir una enfermedad sistmica y se manifiesta por
unas lesiones polimrficas, ulceradas, rupioides (es decir, con aspecto
de costras amontonadas) que se desarrollan rpidamente y que respetan
las palmas de las manos y las plantas de los pies. Desde hace tiempo se
2844
Es importante destacar que esto no indica que la enfermedad est inactiva;
slo significa que los signos y sntomas clnicos no son evidentes. Stokes
describi la sfilis como la enfermedad recidivante por excelencia al
reconocer que el sistema inmunitario puede necesitar aos para poder
mantener a raya a la espiroqueta, y en muchos casos ni siquiera es capaz
de eliminarla por completo1. El estudio de Oslo es slo uno de los que se
realizaron antes de la era de la penicilina y que documentaron una elevada tasa de recadas en la sfilis precoz. Aunque los porcentajes varan,
coincidieron en el aspecto de que la mayora de las recadas aparecen
durante los primeros 1 o 2 aos1; estas observaciones dieron lugar a la
demarcacin, un tanto arbitraria, de 1 ao para separar la sfilis latente
precoz de la tarda. No obstante, el hecho de que las embarazadas asintomticas puedan transmitir la infeccin al feto durante ms de 5 aos
de transcurso de la enfermedad demuestra claramente que puede haber
episodios de espiroquetemia silente durante perodos prolongados1,46.
En realidad no existe una demarcacin biolgica clara entre la latencia
precoz, en la cual la enfermedad sigue siendo sistemticamente activa, y
la latencia tarda, en la que est activa pero anatmicamente localizada.
Las recadas mucocutneas constituyen con diferencia la forma
ms frecuente de recadas y son las ms importantes con respecto a la
salud pblica debido a su capacidad para transmitir la enfermedad148.
Las lesiones cutneas de las recadas secundarias suelen ser menos
floridas que los brotes secundarios iniciales, se distribuyen de forma
asimtrica y suelen limitarse a la boca, los genitales y la regin anal. Las
lesiones que aparecen durante las recadas son ms propensas a adoptar
formas anulares, siendo tambin frecuentes los parches mucosos y los
condilomas planos. Las recadas mucocutneas tardas pueden manifestarse en forma de lesiones destructivas localizadas semejantes a gomas.
Una pequea parte de las recadas afecta a zonas no cutneas, como el
hueso (produciendo habitualmente una periostitis tibial), el ojo (iritis),
el hgado, otras vsceras y el SNC; probablemente son exacerbaciones
de focos infecciosos establecidos con anterioridad.
Sfilis terciaria
La sfilis terciaria suele ser un proceso inflamatorio destructivo de progresin lenta que puede afectar a cualquier rgano del cuerpo, produciendo enfermedad clnica entre 5 y 30 aos despus de la infeccin
inicial. Habitualmente se subdivide en neurosfilis, sfilis cardiovascular
y sfilis gomosa. Aunque por costumbre y comodidad se incluye la neurosfilis entre los sndromes terciarios, esto es tcnicamente incorrecto,
ya que, como se indic previamente (v. tambin fig.239-5), no todas
las formas de neurosfilis aparecen al final de la enfermedad. Desde la
introduccin de la penicilina las formas terciarias de la enfermedad, que
haban llegado a ser habituales, comenzaron a ser tan raras que muchos
mdicos jams han visto un caso. Estos cambios reflejan en parte la
marcada disminucin de la prevalencia de la sfilis en Estados Unidos y
otros pases desarrollados, pero tambin se atribuyen al extendido uso
de los antibiticos para otros trastornos, con el consiguiente tratamiento
involuntario de la sfilis latente. En una serie muy citada de 241 casos
publicada en 1972, Hooshmand166 propuso que ya no se vean pacientes
con sndromes neurosifilticos clsicos como resultado de la amplia
exposicin a los antibiticos. La mayora de los expertos piensa que
los criterios de laboratorio para diagnosticar estas supuestas formas
frustradas de la neurosfilis eran incorrectos141. De hecho, desde la
publicacin de aquella serie ha habido innumerables casos de pacientes
con sndromes neurosifilticos identificables. Sin embargo, no se pone
en duda que ha habido un cambio importante en la presentacin de la
neurosfilis en los ltimos aos, ya que la paresia y la tabes dorsal han
sido sustituidas por los sndromes menngeos y meningovasculares167.
Neurosfilis
Podra decirse que los sndromes neurosifilticos son los que ms confunden a los mdicos por varios motivos. Uno de ellos es la desconcertante cantidad de signos y sntomas que puede producir T.pallidum en
el SNC, dificultando el diagnstico al mdico ms experto y capacitado. Otro motivo es la naturaleza impredecible de la enfermedad. Los
sifillogos han meditado durante mucho tiempo sobre la cuestin de
por qu algunos sujetos desarrollan neurosfilis y otros no108. Est por
determinar si la respuesta se encuentra en las supuestas propiedades
neuroinvasoras de cada cepa de T.pallidum97 o en los polimorfismos
del genoma humano, que pueden influir en las respuestas suscitadas por
TABLA 239-1 Clasificacin de la neurosfilis

MANIFESTACIN
PORCENTAJE DE CASOS
(N=676)
Meningitis sifiltica como complicacin

de la sfilis secundaria
8-40
Asintomtica
7-38
Sintomtica
1-2
Neurosfilis tarda asintomtica
31
Neurosfilis tarda sintomtica
69
Meningovascular
Cerebromenngea
Difusa
Focal
Cerebrovascular
10
Medular
Parenquimatosa
Tabtica
30
Partica
12
Tabopartica
Ocular
Miscelnea
Modificada de Merritt HH, Moore M. Acute neurosyphilitic meningitis. Medicine

(Baltimore). 1935;14:119.
las espiroquetas en el SNC, o si se trata de una combinacin de ambas

causas. Un tercer motivo es que la neurosfilis contradice la arraigada
nocin de que la sfilis transcurre a lo largo de una secuencia temporal
ordenada y estereotipada. Muy al contrario, ya que el SNC es invadido
durante los episodios de espiroquetemia en la sfilis precoz pueden
producirse manifestaciones neurolgicas en cualquier fase de la enfermedad. Adems, a los mdicos a menudo les cuesta comprender el hecho
de que la infeccin asintomtica del SNC es habitual en la sfilis y que
no precisa un tratamiento especfico7,8,168. Por ltimo, el esquema para
clasificar la neurosfilis (tabla239-1) desarrollado por Merritt y cols.108
en los aos cuarenta, que se sigue utilizando hoy en da, tiende a transmitir la impresin de que los pacientes siempre acuden con un sndrome
neurolgico definido. Sin embargo, como reconocen los creadores del
esquema108 y como demuestran las tcnicas de neuroimagen actuales169,
en la realidad los sndromes se superponen con frecuencia, combinando
las caractersticas menngeas, vasculares y parenquimatosas.
Neurosfilis asintomtica
La neurosfilis asintomtica se define por la presencia de una o ms

alteraciones en el LCR (pleocitosis, aumento en la concentracin de protenas o reactividad en la prueba Venereal Disease Research Laboratory
[VDRL] en LCR) en sujetos con evidencia serolgica de sfilis, pero sin
signos ni sntomas neurolgicos. Desde antes del descubrimiento de
T.pallidum se sabe que los pacientes con sfilis precoz asintomticos
desde el punto de vista neurolgico pueden tener alteraciones en el
LCR, y que estos cambios pueden ser los precursores de la neurosfilis
sintomtica. Desde que se confirmaron109,110 los estudios de aislamiento
en conejos en los aos veinte y treinta1,108,170,171 se estableci de forma
definitiva que las alteraciones en el LCR se deben a la invasin del SNC
por T.pallidum durante la sfilis precoz. Los estudios de esta misma
poca que usaron la inoculacin de conejos170, tambin confirmados
en la era moderna109,110, sorprendentemente revelaron que hasta el 25%
de los LCR aparentemente normales obtenidos de pacientes con sfilis
precoz contenan T.pallidum. La incidencia acumulada de alteraciones
del LCR en la sfilis precoz no tratada alcanza el mximo en algn punto
comprendido entre el 30% y el 50% de los pacientes durante los 12 a 18pri
meros meses de infeccin108,172.
La infeccin asintomtica del SNC puede evolucionar de tres modos
clnicos que no se pueden predecir con facilidad. En un porcentaje
considerable de pacientes con sfilis precoz o tarda las alteraciones
se resuelven de forma espontnea; en el resto pueden persistir sin que se
desarrollen sntomas neurolgicos patentes o pueden empeorar y acabar
apareciendo un sndrome neurosifiltico. Por tanto, a lo largo del tiempo
existe la tendencia general a que se reduzca la frecuencia de neurosfilis

2845
Meningitis sifiltica
La meningitis sifiltica ejemplifica la ambigedad de la estadificacin

de la afectacin del SNC por la sfilis, ya que es un autntico sndrome
de solapamiento que puede aparecer como manifestacin precoz o
tarda (v. fig.239-5). Aproximadamente el 10% de los casos suceden en
personas con exantema producido por la sfilis secundaria, y la mayora
aparecen durante los 2 primeros aos de la infeccin. Aun en el caso
de que la meningitis sea la nica manifestacin, ms de la mitad de los
pacientes recuerdan haber tenido un chancro o un exantema tpico de la
sfilis secundaria o ambos, lo que es raro en los pacientes con sndromes
parenquimatosos. Por otro lado, hay muchos ejemplos documentados
de pacientes que padecen esta forma de neurosfilis en la sfilis tarda, o
en los que aparece como complicacin de formas tardas de neurosfilis,
o ambas cosas. Aunque son habituales la cefalea y el meningismo, que
pueden imitar a muchas otras causas de meningitis asptica, en los
pacientes con sfilis secundaria, es ms rara la presentacin de un sndrome menngeo completo, que aparece en menos del 10% de todos
los casos de neurosfilis140. En su clsica serie, Merritt y Moore140 slo
pudieron confirmar 80 casos a lo largo de un perodo de 15 aos en tres
hospitales generales y estimaron, tras estudiar la literatura cientfica
disponible, que poda aparecer como complicacin entre el 0,3% y el
2% de los casos de sfilis precoz (lo que probablemente est sobrestimado, incluso por el extremo inferior, segn la experiencia de los
autores). Adems de los signos y sntomas que indican un aumento de
la presin intracraneal (nuseas, vmitos, cefalea), que aparecen casi
en todos los casos, estos autores distinguieron tres variantes del sndrome: 1) hidrocefalia aguda sin signos de focalidad y sin relacin con
un aumento en la presin intracraneal; 2) meningitis del vrtex, que se
manifiesta con convulsiones, dficits neurolgicos focales (hemipleja,
afasia) y cambios sensoriales, y 3) meningitis basilar con paresia de los
pares craneales, sobre todo de los paresIII, VI, VII y VIII. La afectacin
del VIIIpar puede ser unilateral o bilateral y puede afectar al nervio
acstico, al vestibular o a ambos. El diagnstico diferencial es muy
extenso e incluye causas virales de meningitis y de meningoencefalitis
aspticas, neuroborreliosis, meningitis tuberculosa y fngica, procesos
paramenngeos (p.ej., abscesos) y procesos no infecciosos, como la

sarcoidosis y la meningitis carcinomatosa. La reactividad de las pruebas
serolgicas para sfilis, tanto en sangre como en LCR, junto con la instauracin subaguda de los signos y sntomas, ayudan a distinguir la sfilis
menngea de muchas otras entidades infecciosas y no infecciosas a la
hora de hacer el diagnstico diferencial.
Sfilis meningovascular
La sfilis meningovascular denomina aquellos sndromes en los que

predominan de forma caracterstica los signos de focalidad neurolgica
debidos a infarto108. Al igual que la meningitis sifiltica, la sfilis meningovascular es un sndrome que se solapa entre las fases precoz y tarda,
aunque hay un mayor peso en el extremo tardo del espectro temporal
(v. fig.239-5). La mdula espinal, el tronco del encfalo o el cerebro
pueden verse afectados por separado o en conjunto, aunque la mayor
parte de los pacientes de la gran serie de Merritt y cols.108 sufrieron sndromes vasculares referidos a la arteria cerebral media. En consecuencia,
los hallazgos focales ms frecuentes fueron la hemipleja o hemiparesia
contralateral, la hemianopsia homnima y la afasia. Los casos publicados
recientemente destacan el posible desenlace catastrfico resultante de
la afectacin de la circulacin cerebral posterior177. De los 42 casos
revisados por Merritt y cols.108 slo el 25% refera antecedentes de sfilis
primaria o secundaria. Estos autores atribuyeron el 3% de los casos de
neurosfilis atendidos en el Boston City Hospital a la sfilis meningovascular. Probablemente esta proporcin sea mucho menor de la incidencia
actual. En una gran serie de casos reciente realizada en India que utilizaba la resonancia magntica (RM) se clasific a 11 de 35 pacientes como
poseedores de sntomas neurolgicos focales atribuibles a isquemia169.
La edad de presentacin relativamente temprana de los pacientes con
sfilis meningovascular (de 30 a 50 aos) puede ayudar a distinguir este
sndrome del ictus por aterosclerosis, de ah la mxima de que se debesos
pechar sfilis en cualquier accidente cerebrovascular que aparezca en
sujetos jvenes o de mediana edad. Al igual que sucede con el ictus por
aterosclerosis, la instauracin puede ser brusca (apopleja sifiltica).
Sin embargo, un porcentaje considerable de pacientes presenta sntomas
prodrmicos, como cefalea, vrtigo, insomnio, irritabilidad o cambios de
la personalidad y del comportamiento en las semanas o meses previos
a la trombosis. Merritt y cols.108 atribuyeron estos cambios afectivos
y cognitivos al componente leptomenngeo del trastorno subyacente;
las imgenes de RM que muestran una importante atrofia cortical en
muchos casos sugieren que los cambios de tipo partico tambin pueden
contribuir169. En la serie de Merritt y cols.108 slo 5 de los 42 pacientes
mostraban dficits neurolgicos, lo que sugiere la afectacin de ms de
un vaso sanguneo. No obstante, los estudios de casos publicados recientemente que utilizan RM y angio-RM muestran una afectacin difusa y
con frecuencia bilateral167, como la que podra esperarse en una vasculitis
del SNC. La sfilis meningovascular tambin puede afectar, aunque rara
vez, a la mdula espinal, produciendo un infarto de las arterias espinales
anteriores o, con menos frecuencia, de las posteriores. A diferencia de
los pacientes con afectacin de los vasos cerebrales, la variante medular
carece de sntomas prodrmicos y suele ser de inicio brusco. Debido
a su evolucin semiaguda y a la asociacin con alteraciones globales
de la funcin cerebral, la sfilis meningovascular debe distinguirse de
las meningitis crnicas y de las causas reumatolgicas de vasculitis
cerebral, sobre todo el lupus eritematoso sistmico, la granulomatosis
de Wegener, la poliarteritis nodosa y, en pacientes con antecedentes de
lceras genitales, la enfermedad de Behet.
Sndromes parenquimatosos
La tabes dorsal y la paresia general, denominadas sndromes parenquimatosos, son las ltimas que aparecen en la secuencia temporal de
la neurosfilis (v. fig.239-5) e implican unos mecanismos de accin
neurocitotxicos independientes y poco conocidos, aadidos a los
cambios inflamatorios e isqumicos de base vascular que producen
la sintomatologa de la sfilis menngea y meningovascular. En la era
preantibitica estos dos sndromes eran responsables de entre la mitad y
dos terceras partes de todos los casos de neurosfilis, y ambos eran entre
cuatro y siete veces ms frecuentes en hombres que en mujeres. Para
hacerse una idea de lo frecuentes que eran, segn Stokes1, la paresia era
la causa del 11% de los ingresos neuropsiquitricos en Estados Unidos
y del 5-7% de los casos de enfermedad mental en los ejrcitos alemn,

asintomtica, por progresin o por resolucin, al tiempo que aumenta

la proporcin de neurosfilis sintomtica. En consecuencia, y basndose
en la exploracin de ms de 2.200 pacientes, Merritt y cols.108 afirmaron
que la incidencia de la neurosfilis tarda asintomtica era de aproximadamente el 10%, muy por debajo de los valores mximos indicados
previamente para la sfilis precoz. En la era preantibitica se establecieron varios postulados sobre la compleja y an mal comprendida
relacin entre la neurosfilis asintomtica y la sintomtica, que hoy en da
siguen conservando su utilidad: 1) la neurosfilis asintomtica siempre
precede a los sndromes menngeos, vasculares y parenquimatosos; 2) la
neurosfilis asintomtica durante la sfilis tarda tiene un peor pronstico
que durante la infeccin precoz; 3) la probabilidad de que la neurosfilis
asintomtica progrese hacia sintomtica aumenta en una proporcin
aproximada al grado de alteraciones en el LCR, y 4) el LCR se mantiene
normal durante los 2 primeros aos de la infeccin o, si estaba alterado
pero se vuelve normal, no se desarrollar neurosfilis sintomtica.
Aunque la importancia clnica de diagnosticar la neurosfilis asintomtica se apreciaba mucho en la era preantibitica, exista diversidad de
opiniones sobre la necesidad de realizar punciones lumbares1, igual que
en la actualidad8,173. Los europeos, bajo la influencia de Ravaut, abogaban
por retrasar el examen del LCR para evitar tratar en exceso a pacientes
que iban a tener una resolucin espontnea. Los americanos, guiados
por Moore, defendan el estudio temprano del LCR para identificar
a las personas con alteraciones graves en LCR (la llamada frmula
partica) que podran beneficiarse de un tratamiento ms agresivo con
derivados del arsnico. La cuestin pas a un segundo plano cuando
se hizo evidente que las recadas neurolgicas eran poco frecuentes en
los pacientes con sfilis precoz a los que se administraba penicilinaG
benzatina (PGB) intramuscular (i.m.). No obstante, como se comentar
ms adelante, la cuestin ha resucitado en la era del VIH, ya que se han
publicado muchos casos que sugieren que la PGB i.m. en dosis nica
predispone a recadas del SNC en ausencia de un sistema inmunitario
totalmente competente142, as como estudios clnicos que sugieren una
mayor prevalencia de neurosfilis asintomtica entre los pacientes con
sfilis precoz coinfectados con VIH174-176.
2846
francs, americano y ruso. La casi total desaparicin de la tabes dorsal,
que no va emparejada con la reduccin en la incidencia de paresia, ha
sido uno de los cambios ms impresionantes en la epidemiologa de
la neurosfilis. Debido a que la Asociacin Americana de Neurologa
ya no recomienda el cribado para detectar la paresia como parte de
la exploracin rutinaria de la demencia178, es importante mantenerse
alerta para poder diagnosticar este tipo de demencia raro, pero que an
existe. Segn los casos publicados179-182 y la experiencia de los autores,
la paresia puede revertir en un grado considerable si se diagnostica y
trata a tiempo.
Merritt y cols.108 describieron la paresia general como una meningoencefalitis por espiroquetas crnica que afecta gravemente a la estructura y a la funcin de la corteza cerebral, sobre todo los lbulos frontales
y temporales. En una de las mayores series de casos publicadas en la era
postantibitica (realizada en Reino Unido), el intervalo entre la infeccin
y el ingreso oscilaba entre 4 y 41 aos (con una media de 21 aos)183. El
cuadro clnico tpico es un conjunto de trastornos neuropsiquitricos de
instauracin lenta, a veces insidiosa, junto con un deterioro progresivo
de la funcin cognitiva. No obstante, la presentacin tambin puede
ser brusca. En la serie britnica la duracin de los sntomas variaba
entre 24 horas y 4 aos, y alrededor del 20% de los pacientes presentaba
convulsiones183. A medida que empeora la enfermedad los pacientes
sufren una prdida del control motor hasta llegar a la parlisis, al igual
que se pierde el control de los esfnteres intestinales y vesical. Si no se
trata la paresia es mortal. El conjunto de signos y sntomas puede recordarse mediante la regla nemotcnica PARESIS: personalidad (labilidad
emocional, paranoia); afecto (descuido en el aspecto externo); reflejos
(hiperactividad); ojo (eye; pupilas de Argyll Robertson); sensorio (ilusiones, ideas delirantes, sobre todo megalomana, alucinaciones); intelecto
(prdida de la memoria reciente, del juicio y de la introspeccin) y habla
(speech; habla arrastrada). Los espectaculares hallazgos patolgicos post
mrtem descritos por Merritt y cols.108 se han visualizado en muchas
ocasiones en los pacientes mediante RM, que en la actualidad constituye
una herramienta esencial para el diagnstico179,180,184,185. En algunos casos
se han llegado a confundir los cambios subagudos en la personalidad y
en la cognicin acompaados de alteraciones temporales en la RM con
encefalitis herptica (fig.239-8)186-189. Kodama179 lleg a la conclusin,
a partir de una pequea serie de casos (n=7), de que la atrofia mesial
del lbulo temporal observada en la RM pronostica una mala respuesta
al tratamiento con antimicrobianos.
El proceso de desmielinizacin de las races dorsales de los pacientes
con tabes dorsal acaba provocando el desarrollo de una marcha atxi
cacon una amplia base de sustentacin y golpes con cada paso, parestesias,
dolores punzantes o fulgurantes (inicio brusco, radiacin rpida y desaparicin), trastornos vesicales, incontinencia fecal, impotencia, prdida de
la sensibilidad posicional y vibratoria, ausencia de los reflejos rotuliano y
aquleo y prdida de la sensibilidad profunda al dolor y a la temperatura.
El tpico dolor lancinante o fulgurante que presentan al menos el 75% de
los pacientes suele existir al principio de la enfermedad, suele afectar a
las extremidades inferiores y es de tipo episdico. Entre el 10% y el 20%
de los pacientes sufre crisis viscerales. En la forma gstrica, que es la
ms frecuente, el sujeto sufre episodios recurrentes de un dolor sbito e
insoportable con nuseas y vmitos, que pueden durar das y remedar una
emergencia quirrgica. Tambin pueden darse crisis intestinales, rectales
y larngeas. La reduccin o prdida de los reflejos aquleo y rotuliano con
conservacin de la fuerza muscular es un hallazgo neurolgico frecuente
y relativamente precoz. La ataxia se consider un sntoma cardinal de la
tabes hasta tal punto que se lleg a denominar como ataxia locomotora
progresiva; entre el 50% y el 80% de los pacientes muestra un signo de
Romberg positivo. La artropata degenerativa trfica, las articulaciones
de Charcot y las lceras o escaras traumticas en las extremidades inferiores y pies, debidas a la prdida de propiocepcin y de sensibilidad,
en su momento ocuparon un lugar destacado en los libros de texto. Los
cambios oculares degenerativos tambin son un componente habitual
del sndrome tabtico. La pupila de Argyll Robertson, aunque no es
patognomnica de la tabes y tampoco de la sfilis, es una caracterstica
tarda tpica. La atrofia ptica primaria se instaura a lo largo de meses
o aos; comienza en la periferia y progresa hacia el centro del nervio
ptico, produciendo una contraccin concntrica progresiva del campo
visual con una agudeza visual conservada, denominada visin en can
de escopeta190.
Gomas del sistema nervioso central
Los gomas del SNC son la forma menos frecuente de neurosfilis; ya eran
poco comunes en la era preantibitica. En una revisin de 2.203 tumores
cerebrales publicada en 1932 Cushing190a hall slo 12 casos, mientras
que Merritt y cols.108 slo encontraron cinco casos bien documentados
a lo largo de 15 aos en el Boston City Hospital. Sin embargo, siguen
apareciendo casos espordicos en las publicaciones actuales128,191,192.
Debido a la probabilidad de confundir un goma del SNC con un tumor
u otro tipo de lesin ocupante de espacio (p.ej., toxoplasmosis en un
paciente de SIDA), esta entidad ejemplifica perfectamente la reputacin de la sfilis como gran imitadora. Las caractersticas patolgicas
de los gomas del SNC no difieren de aquellos que aparecen en otras
localizaciones. Merritt y cols.108 consideraban que el goma del SNC era
una forma localizada y crnica de meningitis sifiltica que se extenda
FIGURA 239-8 Imgenes de resonancia magntica de paresia general en un varn de 50 aos con una evolucin de 3 meses de demencia
progresiva y convulsiones. A, Imagen de FLAIR axial obtenida a la altura del cerebro medio. B, Imagen de FLAIR axial obtenida a la altura del puente del
tronco del encfalo. La seal de hiperintensidad bilateral asimtrica en los lbulos temporales mesiales es mayor en el lado derecho que en el izquierdo.
C, Imagen axial potenciada en T1 obtenida a la altura del cerebro medio inferior que muestra una ligera atrofia del lbulo temporal izquierdo, como indica
la dilatacin del asta temporal (flecha). (De Bash S, Hathout GM, Cohen S. Mesiotemporal T2-weighted hyperintensity: neurosyphilis mimicking herpes
encephalitis. Am J Neuroradiol. 2001;22:314-316.)
2847
Sfilis ocular
Las complicaciones oculares pueden aparecer como parte del sndrome

neurosifiltico o como una manifestacin aislada108,160. Las alteraciones ms frecuentes son la uvetis anterior o posterior y la panuvetis,
y pueden aparecer en cualquier momento de la sfilis precoz o tarda.
Otros posibles sndromes oculares son epiescleritis, vitritis, retinitis,
papilitis, queratitis intersticial (v. cap.115), necrosis retiniana aguda y
desprendimiento de retina. La atrofia ptica primaria es exclusiva de la
sfilis tarda y se suele asociar con tabes dorsal; los hallazgos patolgicos
de ambas entidades son muy similares108,190. El diagnstico diferencial
debe incluir tuberculosis, artritis reumatoide, sarcoidosis, toxoplasmosis,
histoplasmosis e infeccin ocular por Toxocara canis. La presencia de
alteraciones pupilares sirve para diferenciar la sfilis de todos estos
procesos. A menos que se haya producido una cicatrizacin, la mejora
tras el tratamiento suele ser espectacular.
Otosfilis
La sfilis puede producir prdida auditiva por dos mecanismos durante la

infeccin precoz o tarda. Uno de ellos es la ostetis del hueso temporal,
que produce cambios destructivos en la cclea y el laberinto membranosos. El segundo, que es el ms comn, es la inflamacin y la atrofia del
VIII par craneal. Merritt y cols.108 descubrieron que 10 de sus 80 casos de
meningitis sifiltica tenan afectada la rama coclear y/o la vestibular del
VIII par craneal, mientras que 57 de sus 203 casos de tabes dorsal sufran
deterioro auditivo. La afectacin del VIII par craneal suele comenzar
con una hipoacusia de altas frecuencias y progresa hacia una prdida
completa, unilateral o bilateral, de la funcin coclear y vestibular193. Se
sabe que la laberintitis sifiltica puede imitar la enfermedad de Mnire.
En la era postantibitica la otosfilis se ha definido libremente como
una prdida auditiva neurosensorial inexplicada en presencia de una
prueba serolgica treponmica reactiva194,195. Como indicaron Pletcher
y Cheung196, esta definicin carece de una relacin causal clara entre la
sfilis y los sntomas clnicos. De cualquier modo, en estos casos suele
estar indicado el tratamiento, porque no existe ningn procedimiento
diagnstico que permita descartar por completo y de forma fiable la
posibilidad de sfilis.
Sfilis cardiovascular
En la era preantibitica se consideraba que la prevalencia de la aortitis

asintomtica era muy alta; de hecho, Moore197 sostuvo que la mayora de
los pacientes con sfilis de larga evolucin padecan una aortitis subclnica, que no era posible detectar mediante radiografas ni la exploracin
clnica. A pesar del marcado descenso en su incidencia desde la Segunda
Guerra Mundial siguen apareciendo pacientes con afectacin artica

por la sfilis, aunque con frecuencia este diagnstico no se sospecha
clnicamente o se acaba haciendo en la exploracin post mrtem129,198,199.
Son signos de sospecha la dilatacin de la porcin proximal de la aorta
y la calcificacin lineal de la pared anterolateral de la aorta ascendente.
El adelgazamiento del anillo valvular artico y la deformacin de las
valvas dan lugar a una insuficiencia artica, que es la complicacin ms
habitual de la aortitis sifiltica; en aproximadamente el 20% de estos
casos aparece estenosis del ostium coronario. La fibrosis de la capa
media tambin contribuye al desarrollo de estenosis del ostium y rara
vez puede causar obstruccin coronaria grave sin dilatacin de la raz
artica200. Sorprendentemente, el aneurisma sifiltico es la complicacin
menos frecuente; su incidencia es tres veces menos frecuente que la de la
insuficiencia artica y produce manifestaciones clnicamente evidentes,
aunque a menudo catastrficas, en slo el 5-10% de los pacientes con
aortitis. Los aneurismas sifilticos suelen ser saculares, aunque tambin
pueden ser fusiformes; debido a la cicatrizacin difusa de la pared artica
no suelen ser propensos a la diseccin (fig.239-9). Alrededor del 50% de
los aneurismas aparecen en el cayado de la aorta ascendente; se les suele
denominar aneurismas de signos, porque pueden alcanzar un gran
tamao sin producir muchos sntomas. En una serie quirrgica reciente
Roberts y cols.201 afirmaban que la clave para reconocer la sfilis cardiovascular durante la ciruga era la naturaleza difusa de la afectacin de la
porcin tubular de la aorta ascendente, respetando totalmente o casi por
completo la parte bulbar. El aneurisma de la arteria innominada es una
rara complicacin de la aortitis ascendente198,202. La siguiente zona por
frecuencia de afectacin es la aorta transversa (entre el 30% y el 40%);
en esta zona se denomina aneurisma de sntomas, por su cercana a
las estructuras mediastnicas. La localizacin menos frecuentes de los
aneurismas, entre el 10% y el 15%, aparecen en la aorta descendente,
mientras que una pequea proporcin aparece por debajo de la sexta
vrtebra o, ms raro todava, por debajo del trax.
Sfilis benigna tarda (goma)
El goma es una lesin granulomatosa necrosante que aparece en la sfilis

tarda. Estas lesiones indolentes suelen presentarse en la piel, en las
superficies mucocutneas y en el sistema esqueltico, aunque pueden
desarrollarse en cualquier rgano. Pueden ser nicas o mltiples y su
tamao vara desde pequeos defectos hasta enormes masas tumorales
(fig.239-10). Su principal importancia clnica radica en su capacidad
de destruccin local o de producir efecto de masa, o ambas cosas203. Las
manifestaciones cutneas abarcan desde ndulos superficiales hasta
lesiones granulomatosas profundas que pueden abrir dando lugar a
lceras en sacabocados y de bordes irregulares semejantes a las del
pioderma gangrenoso204. Tras involucionar dejan paso a unas cicatrices
finas, atrficas y no contrctiles que adoptan una disposicin arciforme.
La hepatitis gomosa puede producir febrcula, dolor y molestias en el
epigastrio, y por ltimo cirrosis (hgado lobulado). Los gomas del tubo
digestivo pueden ulcerarse o sufrir fibrosis de aspecto curtido en la pared
intestinal, que puede imitar a un carcinoma y producir estenosis205.
FIGURA 239-9 Sfilis cardiovascular en un varn de 76 aos con disnea progresiva e hinchazn en las piernas. A, Radiografa de trax que
muestra una masa mediastnica que desva la trquea (punta de flecha). B, Tomografa computarizada con contraste de trax que muestra un gran aneurisma
artico sacular. C, Imagen sagital por reconstruccin. Los asteriscos en B y C sealan el aneurisma, mientras que las cruces muestran la aorta descendente
normal. (De Rajab TK, Gallegos RP. Images in clinical medicine. Giant syphilitic aortic aneurysm. N Engl J Med. 2011;364:1258.)
desde la piamadre hacia el cerebro o la mdula sea adyacentes. En

una extensa revisin reciente de las publicaciones al respecto, Fargen
y cols.128 descubrieron que dos terceras partes de las lesiones apare
canenlas convexidades cerebrales, de las cuales la mayora se localiza
ban en los lbulos frontales o en la regin frontoparietal. La hipfisis fue
la localizacin ms frecuente fuera de los hemisferios cerebrales.
2848
Los gomas seos pueden provocar fracturas o destruccin articular,
mientras que los de las vas respiratorias altas pueden perforar el tabique nasal o el paladar. Hay que diferenciar los gomas de otras causas
infecciosas y no infecciosas de granulomas (tuberculosis, infecciones
fngicas profundas y sarcoidosis) y de las neoplasias. La penicilina
produce una rpida mejora.
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
FIGURA 239-10 Goma cutneo sifiltico. (De Chudomirova K, Chapkanov A, Abadjieva T, Popov S. Gummatous cutaneous syphilis. Sex Trans
Dis. 2009;36:239-240.)
La forma de diagnosticar la sfilis depende de la fase en la que se encuentre; para llegar al diagnstico deben cumplirse una serie de criterios
clnicos y de laboratorio que se muestran en la tabla239-2. Ya que
T.pallidum no se puede cultivar en medios artificiales, el diagnstico
de laboratorio depende de la deteccin directa del patgeno en muestras
obtenidas del paciente y/o de la reactividad de las pruebas serolgicas. La
deteccin directa de T.pallidum en muestras clnicas es la nica forma
de establecer un diagnstico microbiolgico. Hace tiempo la deteccin
directa se limitaba a la visualizacin de treponemas vivos (es decir,
mviles) mediante la microscopia de campo oscuro y a la tincin argntica de los treponemas en tejidos fijados con parafina. La deteccin
TABLA 239-2 Criterios clnicos y analticos para diagnosticar la sfilis

Sfilis precoz
Primaria
Confirmacin (requiere 1 y 2 o 3)
1. Uno o ms chancros (lceras)
2. Identificacin de T.pallidum en el exudado de una lesin por microscopia (campo oscuro o DFA-TP)
3. Deteccin de ADN de T.pallidum en el exudado de una lesin por PCR
Probable (requiere 1 y 2 o 3)
1. Una o ms lesiones compatibles con chancros
2. Prueba no treponmica positiva
3. Prueba treponmica positiva
Secundaria
Confirmacin (requiere 1 y 2, 3 o 4)
1. Lesiones mucocutneas localizadas o difusas compatibles con sfilis secundaria
a. Exantema macular, papular, folicular, papuloescamoso o pustuloso
b. Condiloma plano (en zona anogenital o en la boca)
c. Placas mucosas (en la orofaringe o en el cuello uterino)
2. Identificacin de T.pallidum en el exudado de una lesin por microscopia (campo oscuro o DFA-TP)
3. Identificacin de treponemas en la biopsia cutnea por tincin argntica, inmunofluorescencia (DFA-TP) o inmunohistoqumica
4. Deteccin de ADN de T.pallidum en los tejidos por PCR
Probable (requiere 1 y 2)
1. Lesiones cutneas o de las membranas mucosas compatibles con sfilis secundaria
2. Pruebas no treponmicas positivas con ttulos 4 y una prueba treponmica de confirmacin positiva
Latente precoz
Probable (requiere 1 y 2, 3, 4 o 5)
1. Ausencia de signos y sntomas de sfilis
2. Seroconversin documentada o un aumento de cuatro veces o ms en los ttulos de las pruebas no treponmicas durante los 12 meses previos
3. Antecedente de sntomas compatibles con sfilis primaria o secundaria durante los 12 meses previos
4. Antecedente de exposicin sexual a una pareja con un diagnstico confirmado o probable de sfilis primaria o secundaria o con una probable sfilis latente precoz
(independientemente de si est o no documentada si el contacto ha sido hace menos de 1 ao)
5. Pruebas no treponmicas y treponmicas positivas en una persona cuya nica exposicin posible sucediese en los 12 meses previos
Latente tarda
Probable (requiere 1, 2 y 3)
2. Pruebas no treponmicas y treponmicas positivas sin indicios de haber contrado la enfermedad en los 12 meses previos
3. La edad del paciente y los ttulos no treponmicos no cumplen los criterios especificados para el diagnstico de sfilis de duracin desconocida (v. ms adelante)
Latente de duracin desconocida

2. Pruebas no treponmicas y treponmicas positivas, siempre que no se pueda determinar que la fecha de la infeccin inicial haya sido en el ao previo
3. El paciente tiene entre 13 y 35 aos y unos ttulos no treponmicos 1 : 32
2849
TABLA 239-2 Criterios clnicos y analticos para diagnosticar la sfilis (cont.)
1. Caso clnicamente compatible (lesiones inflamatorias en piel, huesos o sistema cardiovascular)
2. Identificacin de treponemas en cortes de tejido (normalmente biopsia cutnea) mediante tincin argntica, inmunofluorescencia (DFA-TP) o inmunohistoqumica
3. Deteccin de ADN de T.pallidum en los tejidos mediante PCR
Probable (requiere 1,2 y 3)
1. Caso clnicamente compatible
2. Una prueba treponmica positiva en suero
3. Ausencia de signos o sntomas clnicos compatibles con neurosfilis
Neurosfilis
Confirmacin (requiere 1, 2 y 3, 4 o 5)
1. Signos clnicos compatibles con neurosfilis
3. Una VDRL positiva en LCR
4. Deteccin de ADN de T.pallidum en LCR por PCR
5. Identificacin de treponemas en tejido neural mediante tincin argntica, inmunofluorescencia (DFA-TP) o inmunohistoqumica
1. Signos clnicos compatibles con neurosfilis
3. Elevacin de protenas o leucocitos en LCR en ausencia de otras causas conocidas
Sfilis congnita: neonatal

1. Caso clnicamente compatible (hepatoesplenomegalia, exantema, condilomas planos, ictericia, anemia)
2. Demostracin de T.pallidum mediante exploracin microscpica de muestras obtenidas de lesiones, lquido amnitico (prenatal), placenta, cordn umbilical, secreciones
nasales o material de autopsia
3. Deteccin de ADN de T.pallidum en lesiones, tejidos, sangre, LCR o en varios de stos por PCR
Probable (requiere 1 o 2 y 3)
1. Recin nacido de una madre con sfilis no tratada o tratada incorrectamente en el momento del parto, independientemente de los hallazgos en el recin nacido
2. Recin nacido o nio con un resultado positivo en una prueba treponmica
3. Uno de los siguientes criterios adicionales:
a. Signos o sntomas clnicos de sfilis congnita en la exploracin fsica
b. Indicios de sfilis congnita en radiografas de huesos largos
c. Alteracin en el recuento celular o protenas en LCR sin otra causa
d. VDRL positiva en LCR
e. Adsorcin positiva de anticuerpos frente a treponema: prueba de anticuerpos IgM de 19S o enzimoinmunoanlisis para IgM
Parto de un feto muerto por sfilis
1. Muerte fetal despus de 20 semanas de gestacin
2. El feto pesa >500g y la madre tiene sfilis no tratada o tratada incorrectamente en el momento del parto
DFA-TP, fluorescencia directa de anticuerpos frente a T.pallidum; LCR, lquido cefalorraqudeo; PCR, reaccin en cadena de la polimerasa; VDRL, Venereal Disease Research
Laboratory.
Modificada de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades. STD Surveillance Case Definitions. Disponible en http://www.cdc.gov/std/stats10/app.casedef.
htm#Syphilis. Consultado el 2 de abril de 2014. Reproducida de Jorgensen JH, Pfaller MA, Carroll KC y cols., editores. Manual of Clinical Microbiology. 11. ed. Washington,
DC: ASM Press; 2015. American Society for Microbiology. Reproducida con autorizacin. No se permite la reproduccin ni la distribucin sin el consentimiento por escrito
de la American Society for Microbiology.
inmunohistoqumica ha sustituido en gran medida a la tincin argntica,

mientras que la PCR ha aumentado enormemente la variedad de especmenes clnicos en los que se pueden detectar los treponemas, aunque
sigue sin ser una tcnica rutinaria de diagnstico. Las pruebas serolgicas
son indudablemente el pilar fundamental del diagnstico de la sfilis.
Adems de complementar a la deteccin directa son la nica forma
de establecer un probable diagnstico cuando no se pueden obtener
especmenes en las lesiones o cuando no estn presentes. El diagnstico serolgico de la sfilis depende del uso de anlisis que miden dos
tipos claramente diferenciados de reactividad de los anticuerpos, las
llamadas pruebas no treponmicas y las treponmicas. Tradicionalmente
el diagnstico serolgico de la sfilis se ha realizado mediante deteccin
de anticuerpos no treponmicos y la confirmacin por reactividad en
una prueba treponmica. Los algoritmos de secuencia invertida, en
los que primero se estudia el suero mediante una prueba treponmica
automatizada y despus, si el suero es reactivo, se realiza una prueba no
treponmica, han transformado el panorama del serodiagnstico de
la sfilis, pero tambin ha creado dilemas inesperados. Las pruebas no
treponmicas desempean un papel fundamental en el seguimiento del
paciente, al utilizarse como una especie de marcadores de la actividad de
la enfermedad para la deteccin selectiva y para determinar la idoneidad

de la respuesta al tratamiento. Para ms informacin sobre las pruebas
diagnsticas de la sfilis se remite al lector al estudio realizado por Sena
y cols.6
Estudio directo para detectar

espiroquetas
Microscopia de campo oscuro
y fluorescencia directa
La microscopia de campo oscuro es un mtodo rpido y sencillo para detectar T.pallidum vivos en muestras clnicas. En manos expertas, la microscopia de campo oscuro es capaz de detectar organismos en suspensiones
que contengan como mnimo entre 104 y 105espiroquetas/ml. Este mtodo
se puede aplicar sobre todo en las lesiones hmedas y exudativas de la sfilis
primaria y secundaria, que tpicamente contienen unas elevadas concentraciones de treponemas. Otras muestras, como el aspirado de ganglios
linfticos, el lquido amnitico y las secreciones nasales de recin nacidos
con sospecha de sfilis congnita, tambin pueden contener espiroquetas en
una concentracin suficiente para poder realizar la observacin mediante
campo oscuro. El estudio en campo oscuro fue descrito en detalle por

Sfilis tarda
Benigna (goma) y cardiovascular
2850
Wheeler206. En resumen, hay que limpiar la superficie de la lesin con
suero salino no bactericida y realizar una abrasin suave con una gasa seca.
Entonces se transfiere el exudado seroso a un portaobjetos de vidrio, se tapa
con un cubreobjetos y se observa al microscopio; se puede diluir la suspensin con una dropa de suero salino no bacteriosttico. Ya que la prueba
se fundamenta en la observacin de treponemas en movimiento, se debe
explorar la muestra lo antes posible, en menos de 20 minutos. Se considera
diagnstica la visualizacin de un solo treponema mvil. La microscopia
de campo oscuro no se debe realizar con las lesiones orales, porque no es
fcil distinguir T.pallidum de otras espiroquetas comensales de la boca.
Debido a los numerosos factores biolgicos y tcnicos que determinan
el xito de la tcnica, hay que destacar que un resultado negativo no descarta el diagnstico de sfilis. La microscopia de campo oscuro tampoco es
capaz de distinguir T.pallidum de otros treponemas patognicos, aunque
rara vez esto es causa de incertidumbre diagnstica. En los ltimos aos
la tcnica de campo oscuro ha perdido popularidad, ya que requiere un
microscopio que disponga de un condensador especial y un microscopista
experimentado. El hecho de que al menos el 15% de los pacientes con
sfilis primaria diagnosticada por campo oscuro presente unas pruebas
serolgicas no reactivas5,207 subraya la gran importancia de la pericia en
la tcnica, opinin que recientemente ha apoyado un grupo de expertos
convocados por los CDC.
La prueba con anticuerpos de fluorescencia directa para detectar
T.pallidum (DFA-TP) identifica el treponema en improntas por inmunotincin mediante un anticuerpo policlonal o monoclonal conjugado
con isotiocianato de fluorescena. Como no hace falta la movilidad para
interpretar la DFA-TP, las muestras se pueden fijar y procesar de forma
diferida6. Se puede realizar la DFA-TP con un anticuerpo monoclonal
especfico de T.pallidum en todas las lesiones mucocutneas de la sfilis
primaria y secundaria, incluidas muestras recogidas en el ano y en la
boca. Aunque la DFA-TP es al menos igual de sensible que la microscopia de campo oscuro y ms especfica208, nunca ha tenido una gran
aceptacin debido a su complejidad tcnica, a las necesidades instrumentales y a la limitada disponibilidad de los conjugados de anticuerpos.
Visualizacin de Treponema pallidum

en tejidos
La impregnacin argntica es el mtodo tradicional para detectar

T.pallidum en tejidos fijados con formaldehdo. Se considera que la
tcnica de Dieterle es ms sensible que la tincin de Warthin-Starry209.
Aunque se ha usado con gran xito en innumerables casos, la tincin
argntica es propensa a los artefactos, tiene una sensibilidad limitada
y no es especfica de T.pallidum. Hay otras espiroquetas que se tien
con este mtodo: B. burgdorferi, que induce unos cambios histopatolgicos similares, es la que con mayor probabilidad puede dar lugar a
confusin. En 1992 Ito y cols.210 introdujeron el uso de un anticuerpo
monoclonal especfico de T.pallidum marcado con isotiocianato de
fluorescena en la inmunotincin de tejidos procesados. Igual que la
DFA-TP, esta tcnica nunca se ha hecho muy popular. Recientemente
se han publicado unos resultados impresionantes tras la utilizacin de
anticuerpos policlonales frente a T.pallidum comercializados y tincin
de inmunoperoxidasa con avidina-biotina para detectar treponemas en
biopsias cutneas fijadas con parafina98,102,211. En la comparacin directa
la tincin inmunohistoqumica se puede equiparar favorablemente
conla PCR, y tiene la ventaja de que permite estudiar la distribucin
espacial de las espiroquetas en las muestras y su relacin con las estructuras de la matriz, vasculares y celulares.
Deteccin de T.pallidum mediante reaccin

en cadena de la polimerasa
A pesar de los numerosos estudios publicados desde 1991 sobre el uso de

la PCR para detectar T.pallidum de forma ultrasensible, todava no se ha
introducido una prueba comercial o estandarizada en Estados Unidos.
De entre los muchos genes diana utilizados, polA (tp0105) y tpn47
(tp0574) son los ms usados y parecen ser ms o menos comparables en
cuanto a sensibilidad y especificidad si se optimizan correctamente212,213.
Aunque la PCR puede detectar T.pallidum en una gran variedad de tipos
de muestras, como tejidos fijados y almacenados, no es sorprendente
que su mayor utilidad se muestre en las lceras genitales y otras lesiones
exudativas, que suelen contener una gran concentracin de treponemas.
Un metaanlisis reciente hall que la sensibilidad y la especificidad de
la PCR en los frotis de lceras genitales eran de alrededor del 80% y

del 95%, respectivamente, utilizando la tcnica de campo oscuro como
prueba de referencia212. No obstante, es importante destacar que las
comparaciones directas han demostrado reiteradamente que la PCR
es capaz de detectar espiroquetas en un porcentaje considerable de
muestras negativas al campo oscuro214-216. Como se ha comentado previamente, la PCR ha detectado T.pallidum en una elevada proporcin
de LCR de pacientes con sfilis precoz sin sntomas neurolgicos212. Por
el contrario, poco se sabe sobre su utilidad para el diagnstico de la
neurosfilis asintomtica. Estudios que han usado PCR convencional y en
tiempo real indican que el anlisis de la sangre, incluso durante la sfilis
precoz, tiene una utilidad diagnstica limitada212, probablemente debido
a la variabilidad en la concentracin de organismos circulantes y a la
cantidad limitada de sangre que se puede procesar para la amplificacin;
la degradacin del ADN durante el almacenamiento de la sangre en
congelador tambin puede influir153. Otro problema que se plantea es
la falta de consenso sobre las clulas mononucleares que producen mejores
resultados (sangre total, plasma, suero o sangre perifrica).
Pruebas serolgicas
La infeccin por sfilis provoca dos tipos distintos de respuestas con

anticuerpos denominadas treponmicas y no treponmicas5,217.
El trmino de no treponmico, que procede de la creencia mantenida
de que los antgenos instigadores son lpidos liberados a partir de los
tejidos inflamados, probablemente sea errneo ya que la cardiolipina
es el principal fosfolpido constituyente de T.pallidum218. Adems de
carecer de sensibilidad en la sfilis primaria y tarda, los anticuerpos no
treponmicos se pueden producir en situaciones no relacionadas con la
sfilis, dando lugar a un resultado falsamente positivo biolgico (FPB;
v. ms adelante). Desde sus inicios con la prueba de absorcindeanticuer
pos treponmicos fluorescentes (FTA-ABS), las pruebas treponmicas
se desarrollaron para resolver la falta de especificidad de las pruebas
no treponmicas5,217. La necesidad de lograr un mayor rendimiento y
de reducir los costes dio lugar al desarrollo de los inmunoanlisis automatizados, la mayora de los cuales utilizan en la actualidad antgenos
recombinantes en lugar de lisados de T.pallidum. Se han desarrollado
pruebas rpidas que se pueden realizar a la cabecera del paciente (RPOC,
del ingls rapid point-of-care) para cubrir la necesidad de realizar las
pruebas en el lugar donde se encuentra el paciente en aquellos pases en
vas de desarrollo con graves carencias en las infraestructuras sanitarias
y de los laboratorios pblicos. Ninguna de las pruebas serolgicas disponibles en la actualidad pueden diferenciar la sfilis venrea de las
trepanomatosis endmicas.
Pruebas no treponmicas
Las pruebas de anticuerpos no treponmicos que se usan hoy en da

descienden de la prueba de Wassermann original. La prueba no treponmica estndar es la VDRL en portaobjetos, en la que se estudia la
capacidad del suero inactivado mediante calor para flocular o aglutinar
una suspensin estandarizada de un antgeno de cardiolipina-colesterol-lecitina, de forma que se pueda ver microscpicamente con una
magnificacin de 1005. La mayora de los laboratorios y de los bancos
de sangre actualmente usan la prueba de la reagina plasmtica rpida
(RPR) en tarjeta, que utiliza partculas de carbn finamente divididas
como agente de visualizacin, para el cribado y para valorar la respuesta al tratamiento, mientras que la VDRL se usa exclusivamente
para muestras de LCR. Como norma general, los ttulos de la RPR en la
misma muestra de suero tienden a ser superiores a los de la VDRL. La
prueba TRUST es un anlisis de macrofloculacin en el que se sustituye
el carbn por rojo de toluidina; su sensibilidad es equivalente a la de la
RPR, mientras que su especificidad es ligeramente superior.
Las pruebas no treponmicas se informan como la mayor dilucin
con la que se obtiene un resultado completamente positivo. Es necesario
observar un cambio de cuatro veces en los ttulos, utilizando el mismo
mtodo no treponmico, para demostrar una diferencia significativa,
y debe realizarse en el mismo laboratorio y, si es posible, en el mismo
da. Los sueros que contienen ttulos no treponmicos extremadamente
elevados pueden dar lugar a reacciones dbilmente positivas, atpicas
o incluso claramente negativas con diluciones bajas, ya que el exceso
de anticuerpos impide la reaccin de aglutinacin. La mayora de los
laboratorios evita este efecto de prozona, que aparece en aproximadamente

el 1% de los sueros reactivos219, midiendo los ttulos de todas las muestras con un mnimo de 16 diluciones. En pacientes no tratados el grado
de reactividad de las pruebas no treponmicas se correlaciona de forma
aproximada con la fase de la enfermedad y a la inversa con la carga treponmica. Alrededor del 30% de los pacientes con sfilis primaria precoz
tiene pruebas no treponmicas negativas207. Casi todos los pacientes
con sfilis secundaria tienen unos ttulos no treponmicos de alme
nos 1 : 8. Aunque ha habido algunos casos publicados de pacientes de sfilis
reactivos al VIH con pruebas no treponmicas negativas220,221, en esencia
una prueba no treponmica negativa (es decir, sin que haya efecto de
prozona) descarta el diagnstico de sfilis secundaria. Cerca de un tercio
de los pacientes con sfilis terciaria tienen un resultado negativo en las
pruebas no treponmicas; se cree que son casos en los que la respuesta
inflamatoria se ha agotado en gran medida.
Otros trastornos distintos de la infeccin por treponemas pueden
dar lugar a la produccin de anticuerpos antilipdicos, provocando un
resultado negativo en las pruebas no treponmicas, lo que se denomina
reaccin falsamente positiva biolgica (FPB)222. Las reacciones FPB agudas, que se definen por una duracin de al menos 6 meses, se asocian con
enfermedades pasajeras o trastornos como el paludismo, la brucelosis o
la mononucleosis. Recientemente se ha demostrado que la vacuna frente
a la viruela puede producir reacciones FPB223. Entre las causas de reacciones FPB crnicas (de ms de 6 meses de duracin) se encuentran las
enfermedades autoinmunes, sobre todo el lupus eritematoso sistmico,
la infeccin por VIH, el uso de drogas por va parenteral y la lepra. Se ha
observado que los pacientes con hepatitis C son 5 veces ms propensos
a tener FPB que los controles sin hepatitis C224. Los ttulos de los FPB
agudos suelen ser ms elevados que los de los crnicos. El envejecimiento
y el embarazo tambin se han citado como causas de reacciones FPB,
pero probablemente existieran otros trastornos subyacentes que fuesen
los responsables de las pruebas falsamente positivas. Por ejemplo, en
un estudio sueco con 5.170 embarazadas, ocho de cada nueve FPB se
deban a causas ajenas al embarazo225. Un FPB no indica necesariamente
un estado patolgico; un estudio con 19.607 jamaicanos revel que el
0,59% de la poblacin general tena una VDRL falsamente positiva226.
Una vez se han resuelto las manifestaciones de la enfermedad, la
reduccin de los ttulos en las pruebas no treponmicas es la nica forma
de controlar la respuesta al tratamiento. En su momento se crea que las
pruebas no treponmicas se negativizaban en todos los pacientes con
sfilis primaria y secundaria tratados correctamente227,228. Romanowski
y cols.229 merecen el reconocimiento de demostrar de forma definitiva
que la respuesta de los anticuerpos no treponmicos al tratamiento es
lenta y a menudo incompleta. Su estudio, junto con los datos serolgicos
presentados en el ensayo aleatorizado de tratamiento publicado por
Rolfs y cols.110 varios aos despus, dio lugar a unos criterios menos
estrictos para considerar que existe una respuesta serolgica adecuada.
La definicin actual de sta es una reduccin de cuatro veces en los
ttulos no treponmicos en menos de 1 ao despus del tratamiento para
la sfilis precoz y de 2 aos para la sfilis latente tarda168. La exploracin
del LCR para descartar neurosfilis est indicada en todos los pacientes
que no consigan una reduccin de al menos cuatro veces en los ttulos
durante el intervalo correspondiente tras el tratamiento8, aunque, segn
la experiencia de los autores, no se suelen encontrar alteraciones en el
LCR. Se desconoce la importancia de la persistencia de reactividad a
las pruebas no treponmicas en las personas con efecto serofast (sujetos
que muestran una reduccin de 2 diluciones en los ttulos no treponmicos pero no presentan seroconversin); no existen pruebas de que
estos individuos se beneficien de la puncin lumbar y/o de continuar
el tratamiento8.
ms sensible que las pruebas no treponmicas (86% frente al 70%)207.

Las pruebas treponmicas tambin deben realizarse cuando se sospeche
sfilis terciaria, incluso si las pruebas no treponmicas son negativas.
Aunque existe bastante evidencia cientfica que defiende administrar
tratamiento, las pruebas treponmicas positivas en este contexto no
prueban de forma definitiva que sea la sfilis el proceso subyacente.
El formato de las pruebas treponmicas ha sufrido grandes cambios
a lo largo de los aos6. La primera que se utiliz de forma generalizada fue la FTA-ABS, en la que se adsorbe una muestra de suero con
un extracto de T.phagedenis de Reiter (sorbente) para eliminar los
anticuerpos generados frente a la flora microbiana y que pueden dar
lugar a reactividad cruzada, y se utiliza como inmunomarcador de los
treponemas fijados en un portaobjetos de vidrio. Los organismos marcados se visualizan mediante un anticuerpo frente a la inmunoglobulina
humana conjugado con isotiocianato de fluorescena, y se punta la
muestra segn la intensidad de la fluorescencia a ojos del examinador.
Debido a la subjetividad que implica y a la necesidad de un equipamiento
con microscopios muy costosos, los CDC han dejado de considerar la
FTA-ABS como la prueba treponmica de referencia y no recomienda
su uso de forma rutinaria230. La prueba de microhemaglutinacin para
T.pallidum (MHA-TP) consiste en la hemaglutinacin pasiva de eritrocitos conservados en formaldehdo, que son sensibilizados con un
antgeno de T.pallidum; esta prueba se puede usar para estudiar el suero
del paciente antes de la adsorcin. La TPPA, que utiliza partculas de
gelatina sensibilizadas con antgenos de T.pallidum, ha sustituido a
la MHA-TP. Desde los aos ochenta se han desarrollado numerosos
enzimoinmunoanlisis (EIA) para diagnosticar la sfilis, la mayora de
los cuales utilizan antgenos recombinantes de T.pallidum para detectar
IgM y/o IgG. En la comparacin directa la TPPA es superior a las dems
pruebas treponmicas que se comercializan actualmente, incluidas los
EIA con antgenos recombinantes. No obstante, a diferencia de los EIA
la TPPA no se puede automatizar, y debido a la necesidad de realizar una
lectura manual no es posible digitalizar la lectura de forma inmediata.
En el trabajo de Sena y cols.6 se puede obtener informacin detallada
sobre los nuevos formatos utilizados para las pruebas treponmicas.
En los ltimos aos muchos laboratorios que manejan grandes
cantidades de pacientes han pasado al algoritmo invertido, en el cual
el cribado se realiza con un EIA treponmico automatizado y luego
se realiza una prueba no treponmica en caso de que el primero sea
positivo230,231,232. Aunque ambos algoritmos son similares en cuanto a
la identificacin de sujetos con enfermedad activa, la nueva secuencia
de pruebas tambin identifica a los sujetos seropositivos con pruebas
no treponmicas negativas que no seran identificados mediante el
cribado tradicional. Algunos de estos individuos con unos resultados
discordantes en las pruebas serolgicas pueden tener una infeccin por
sfilis muy precoz o latente de larga evolucin que precisen tratamiento,
mientras que otros ya han recibido tratamiento. Es importante realizar
una anamnesis cuidadosa, porque los sujetos asintomticos que ya han
sido tratados previamente no requieren ms vigilancia. En las personas
con serologas discordantes y sin antecedentes de tratamiento hay que
realizar una prueba TPPA. Una segunda prueba positiva confirmara la
existencia de infeccin por sfilis, aunque no determinara si la enfermedad est activa. Si la segunda prueba treponmica es negativa el
mdico puede decidir que no hace falta seguir estudiando ni tratando
al paciente, o que slo est indicado el tratamiento en sujetos de riesgo
elevado. Los mdicos tambin deben tener en cuenta que si los datos
de la TPPA sugieren firmemente unos resultados discordantes (EIA
positivos con pruebas no treponmicas negativas) en personas con bajo
riesgo de sfilis, probablemente se trate de EIA falsamente positivos230,232.
Pruebas treponmicas
Pruebas serolgicas para la sfilis

en caso de infeccin por VIH
Las pruebas treponmicas convencionales (FTA-ABS y TPPA [aglutinacin de partculas de T.pallidum]) y la mayora de las nuevas pruebas
comercializadas recientemente miden tanto la IgG como la IgM sin
diferenciar cul es el tipo de inmunoglobulina responsable de la reactividad. Esa es la causa de su alto grado de sensibilidad para la infeccin
sifiltica en cualquiera de sus fases, pero tambin de su incapacidad para
distinguir la enfermedad activa de la inactiva. Por tanto, es importante
recordar que una prueba treponmica positiva suele mantenerse positiva
durante toda la vida. Por otro lado, las pruebas treponmicas siempre
deben realizarse cuando haya sospecha de sfilis primaria, ya que es
En la actualidad existe unanimidad sobre el buen rendimiento de las

pruebas serolgicas para detectar la sfilis en personas coinfectadas por
VIH168. Sin embargo, hay que tener presentes ciertas consideraciones.
En primer lugar, entre los sujetos infectados por VIH puede haber
una mayor incidencia de pruebas no treponmicas falsamente positivas233,234. En segundo lugar, los ttulos de las pruebas no treponmicas
en individuos infectados por VIH tienden a ser mayores en el momento
de presentarse (incluido el efecto de prozona) y a mantenerse elevados de forma persistente tras el tratamiento82,110,235,236. Estos hallazgos

2851
2852
serolgicos tal vez reflejen la disfuncin de los linfocitos B debida a la
infeccin por VIH. En tercer lugar, existen casos documentados, aunque
sumamente raros, de pacientes infectados por VIH con sfilis secundaria
en los que las serologas para sfilis son negativas220,237. Si las pruebas
serolgicas son negativas en un individuo infectado por VIH con sospecha de sfilis secundaria es necesario realizar una biopsia cutnea
para hacer un estudio histopatolgico y para determinar directamente
T.pallidum.
Pruebas rpidas a la cabecera del paciente
Es frecuente que los pases con escasez de recursos no puedan satisfacer

la demanda de personal y de infraestructuras necesaria para realizar una
prueba serolgica fiable para detectar la sfilis. Adems, si la serologa
para la sfilis se realiza lejos del paciente, el retraso en el diagnsti
copuede hacer que se pierda la oportunidad de tratar o intervenir, lo que
plantea un grave problema en las zonas con tasas elevadas de sfilis
congnita. Las pruebas RPOC tratan de solventar estas dificultades238,239.
La OMS estableci los criterios ASSURED para definir las caractersticas
que debe cumplir una prueba RPOC ideal: asequible, sensible, especfica
(specific, en ingls), fcil de usar, rpida y robusta, que no precise ningn
tipo de equipamiento y que se pueda distribuir all donde sea necesaria240. La mayora de las pruebas RPOC para la sfilis comercializadas son
anlisis de tiras reactivas inmunocromatogrficas que utilizan antgenos
recombinantes de T.pallidum para detectar IgM e IgG en sangre total
obtenida por puncin capilar y se pueden realizar en unos 20 minutos.
Un metaanlisis reciente describi unas sensibilidades y especificidades
comparables a las de las pruebas treponmicas realizadas en laboratorio241. A pesar de que no pueden distinguir la enfermedad activa de
la inactiva, los estudios prcticos han demostrado claramente que las
pruebas RPOC treponmicas pueden reducir la carga de la enfermedad
en lugares con recursos limitados241. En China, una prueba RPOC que
detecta de forma simultnea anticuerpos no treponmicos y treponmicos ha demostrado unas excelentes sensibilidad y especificidad con
muestras almacenadas, con un buen rendimiento242,243.
Pruebas para detectar neurosfilis
La decisin de qu pacientes deben someterse a una puncin lumbar

complica an ms el diagnstico de la neurosfilis. Como se ha comentado previamente, es normal que el LCR est alterado en los pacientes con
sfilis precoz sin sntomas neurolgicos, y una proporcin considerable
de los pacientes con sfilis precoz presenta treponemas en el LCR, aunque
(v. ms adelante) un ensayo aleatorizado no logr demostrar que existiese ningn beneficio derivado de reforzar el tratamiento en pacientes
coinfectados o no por VIH110. Por tanto, los CDC no recomiendan
realizar punciones lumbares de forma rutinaria en pacientes con sfilis
precoz, independientemente de si estn coinfectados por VIH o no168.
Varios estudios han sugerido que los ttulos plasmticos en la RPR
iguales o mayores de 32, o un recuento de CD4 por debajo de 350 en
pacientes infectados por VIH indican un mayor riesgo de neurosfilis
asintomtica174,244,245; no se han demostrado ventajas a largo plazo de la
puncin lumbar y del tratamiento intensivo en este tipo de pacientes8.
Debido a su bajo rendimiento, los CDC ya no recomiendan la puncin
lumbar rutinaria en los pacientes con sfilis tarda para identificar la
neurosfilis asintomtica168. No obstante, entre las recomendaciones
actuales de los CDC s se encuentra la puncin lumbar en el caso de
pacientes con formas no neurolgicas de sfilis terciaria, ya que en
caso de hallar alteraciones en el LCR estara indicado un cambio en el
rgimen teraputico (v. ms adelante). Por supuesto, los pacientes con
serologas positivas y sntomas o hallazgos neurolgicos siempre deben
ser sometidos a puncin lumbar independientemente de la fase de la
enfermedad168.
Lamentablemente, no existe una prueba de referencia para el diagnstico de laboratorio de la neurosfilis25. Aunque una VDRL positiva en
LCR constituye un indicio definitivo de neurosfilis, el diagnstico de
presuncin puede basarse nicamente en la presencia de un aumento de las
protenas y/o pleocitosis en el LCR. Ya que los datos disponibles sobre su
rendimiento son escasos y contradictorios246,247, no se recomienda la RPR
de LCR como sustitucin de la VDRL de LCR. La FTA-ABS de LCR tiene
una alta sensibilidad pero una baja especificidad, ya que la reactividad puede deberse a la transferencia pasiva de anticuerpos IgG antitreponmicos
a travs de la barrera hematoenceflica y no a la produccin intratecal de
anticuerpos248. Los mtodos que se han concebido para discriminar entre

la produccin intratecal y la difusin pasiva de anticuerpos treponmicos
son engorrosos, difciles de interpretar y no se pueden utilizar para valorar
la respuesta al tratamiento249,250. Debido a su escasa especificidad, los CDC
no recomiendan la realizacin de pruebas treponmicas en LCR. La pleocitosis, que desde hace mucho tiempo se considera la caracterstica distintiva
de los procesos inflamatorios activos1,108, debe resolverse entre semanas y
meses tras el tratamiento adecuado (v. ms adelante). Si la VDRL en LCR
es positiva es necesario hacer un seguimiento cuantitativo, pero tal vez no
se normalice. De igual manera, las protenas pueden mantenerse elevadas
de forma indefinida.
TRATAMIENTO
Principios del tratamiento de la sfilis
No existen indicios de que la sensibilidad de T.pallidum a la penicilina

se haya reducido a lo largo de los 70 aos en que se ha utilizado. La
penicilinaG acuosa administrada por va parenteral es el tratamiento
de eleccin en todas las formas y fases de la sfilis. No obstante, como
se ha comentado previamente, la preparacin utilizada, la dosis y la
duracin del tratamiento varan dependiendo de la fase de la enfermedad
y de las manifestaciones que se quieren tratar. La tabla239-3 muestra
las directrices para tratar la sfilis segn las recomendaciones actuales
de los CDC168.
Ya que T.pallidum no se puede cultivar, nunca se han podido aplicar
los mtodos convencionales in vitro para valorar su sensibilidad a los
antimicrobianos ni para disear regmenes teraputicos de una forma
racional. Desde las primeras observaciones sobre la eficacia de la penicilina en 194327, los principios en los que se fundamenta el tratamiento de
la sfilis han debido extrapolarse a partir de los datos farmacocinticos,
de la experimentacin con animales y de los ensayos clnicos227. Las
primeras investigaciones establecieron que T.pallidum es sumamente
sensible a la penicilina, pero que los factores que determinan la curacin
son distintos de los observados con otros organismos sensibles a la
penicilina. Para que el tratamiento sea eficaz es necesario mantener una
concentracin plasmtica mnima de 0,02mg/ml durante un mnimo de
7-10 das. Se descubri que era ms importante mantener unos niveles
plasmticos adecuados de penicilina, sin intervalos prolongados en
los que las concentraciones estuvieran por debajo de las treponemicidas,
que la dosis total administrada. Como afirmaron elegantemente Eagle
y cols.251, Treponema pallidum es [] una de las bacterias ms sensibles,
as como una de las ms resistentes a la accin de la penicilina. Es una de
las ms sensibles en el sentido de que requiere la mnima concentracin
para lograr efectos bactericidas; y es una de las ms resistentes en el
sentido del tiempo durante el que precisa estar expuesta a esa concentracin para poder ser eliminada. Esta inslita relacin entre dosis y
tiempo se puede atribuir directamente a la extraordinariamente baja tasa
de replicacin de la bacteria en tejidos de mamferos, y no a la ausenciade objetivos para los b-lactmicos26,62,252. Una vez deducido uno de los
principios para tratar la sfilis con xito se hace evidente el fundamento
del uso de formulaciones de liberacin prolongada de penicilinaG para
tratar a los pacientes, al igual que la posibilidad de utilizarlas como base
de los programas de salud pblica para controlar la enfermedad227,253.
De entre las diversas preparaciones de larga duracin desarrolladas en
la era de la penicilina se descubri que la PGB era la que ofreca unos
niveles de antibitico ms constantes. Una sola inyeccin i.m. de
2,4 millones de unidades (MU) de PBG proporciona unas concentracio
nes treponemicidas que duran entre 3 y 4 semanas227.
Sfilis precoz
El tratamiento de presuncin o epidemiolgico se debe administrar a

cualquier persona que haya estado expuesta a un paciente con sfilis
primaria, secundaria o latente precoz en los 90 das previos, aunque
sea seronegativa y no haya indicios de infeccin a la exploracin. Las
personas sin hallazgos fsicos que hayan estado expuestas hace ms de
90 das antes del diagnstico de sfilis infecciosa en una pareja sexual, de
ben recibir un tratamiento de presuncin si los resultados de las pruebas
serolgicas no estn disponibles inmediatamente y se duda de que vayan
a cumplir con el seguimiento168. Eagle y cols.254 demostraron en un
modelo de conejo que hacen falta dosis mucho menores de penicilina
para abortar la incubacin de la sfilis que para erradicar la infeccin
establecida. No obstante, para asegurar unos mrgenes de seguridad la

2853
TABLA 239-3 Tratamiento recomendado para la sfilis (segn las directrices de los CDC para las ETS de 2010168)
REGMENES
ALTERNATIVOS*
PGB 2,4MU i.m. en una sola dosis
Doxiciclina, 100mg v.o. dos veces al da

durante 14 das
o
Hidrocloruro de tetraciclina, 500mg v.o.
cuatro veces al da durante 14 das
o
Desensibilizacin a la penicilina en embarazadas,
luego tratar con PGB
Ceftriaxona, 1g i.m. o i.v.

al da durante 10-14 das
o
Azitromicina 2g v.o.
Latente tarda,
sfilis de duracin
desconocida, adultos
o sfilis terciaria
no neurolgica
PGB 2,4MU i.m. a intervalos semanales3 (7,2MU en total)
Doxiciclina, 100mg v.o. dos veces al da

durante 28 das
o
Hidrocloruro de tetraciclina, 500mg v.o.
cuatro veces al da durante 28 das
Ceftriaxona (dosis y
duracin desconocidas)
Neurosfilis, sfilis
tica y sfilis ocular,
adultos
Penicilina G acuosa cristalina, 18-24MU/da repartidas en 3MU

i.v. cada 4 horas o en infusin continua durante 10-14 das
o
PenicilinaG procana, 2,4MU i.m. ms probenecid, 0,5g v.o.
cuatro veces al da durante 10-14 das
Ceftriaxona, 2g i.m. o i.v. al da durante 14 das
Embarazo
Tratamiento indicado en cada fase con penicilina igual que en el

resto de pacientes; las pacientes alrgicas a la penicilina deben
someterse a desensibilizacin y luego recibir penicilina
Sfilis congnita
Penicilina G acuosa cristalina, 100.000-150.000U/kg/da, repartidas

en 50.000U/kg/da i.v. cada 12 horas durante los 7 primeros das
de vida y luego cada 8 horas durante 10 das en total
o
PenicilinaG procana, 50.000U/kg/da i.m. durante 10 das
mnimo
Nios mayores (>30 das

de vida) y nios
diagnosticados de
sfilis congnita
Penicilina G acuosa cristalina 200.000-300.000U/kg/da i.v.,

repartidas en 50.000U/kg cada 4-6 horas durante 10 das.
En casos seleccionados se puede administrar penicilinaG
benzatina, 50.000U/kg/da hasta 2,4MU i.m. en una sola dosis o
penicilinaG procana 50.000U/kg/da i.m. durante 10 das mnimo
PACIENTES NO ALRGICOS A LA PENICILINA
Sfilis precoz (primaria,

secundaria, latente
precoz), adultos
No aplicable
*No se han estudiado en profundidad otros regmenes teraputicos distintos de la penicilina, sobre todo en pacientes con sfilis de ms de 1 ao de duracin; por tanto,
es obligatorio realizar un seguimiento meticuloso. La ceftriaxona debe usarse con precaucin en pacientes con antecedentes bien documentados de alergia a la penicilina.
No existen suficientes datos que recomienden la ceftriaxona en las embarazadas alrgicas a la penicilina.
Pacientes infectados y no infectados por VIH. Los datos disponibles indican que la adicin de ms dosis de PGB, amoxicilina u otros antibiticos en la sfilis precoz
no mejora la eficacia, independientemente de si existe coinfeccin por VIH o no.
La azitromicina en dosis nica de 2g v.o. parece ser tan eficaz como 2,4MU de PGB i.m. para la sfilis precoz. Sin embargo existen mutaciones de T.pallidum,
con una extensa distribucin geogrfica, que le confiere resistencia a la azitromicina. Por este motivo slo se debe usar la azitromicina, y con precaucin, cuando no sea posible
el tratamiento con PGB o doxiciclina. La azitromicina no debe utilizarse en mujeres embarazadas ni en hombres que mantengan relaciones sexuales con otros
hombres.
En vista de la larga trayectoria en el uso de penicilina i.v. a dosis elevadas para la neurosfilis, los pacientes alrgicos a la penicilina probablemente deberan someterse
a desensibilizacin. No existen datos suficientes sobre el uso de ceftriaxona como tratamiento alternativo para la neurosfilis. Si no se est seguro sobre la seguridad para usar
ceftriaxona se recomienda realizar pruebas cutneas y, si fuese necesario, someter al paciente a desensibilizacin.
CDC, Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades; ETS, enfermedades de transmisin sexual; i.m., intramuscular; i.v., intravenoso; MU, millones de unidades;
PGB, penicilinaG benzatina; U, unidades.
pauta profilctica es la misma que se usa en los pacientes con evidencia

clnica de infeccin precoz (2,4MU de PGB). Se ha descrito que este
rgimen tiene una eficacia del 100% en la prevencin de la infeccin en
los contactos de personas que se sabe que padecen sfilis precoz255,256.
El tratamiento de los pacientes con sfilis precoz debe cumplir dos
objetivos: 1) la resolucin de las lesiones mucocutneas, que tambin
tienen una enorme importancia desde el punto de vista de la salud
pblica, y 2) erradicar las espiroquetas de la base de los tejidos y del SNC
para prevenir las secuelas tardas. Los primeros estudios con penicilina,
en los que se utilizaban dosis que hoy se consideran minsculas, dejaron
clara la extraordinaria eficacia del frmaco para lograr el primer objetivo.
Aunque no cumplan las normas modernas que rigen los ensayos clnicos, los estudios con una sola dosis de PGB para tratar la sfilis precoz
realizados en las dcadas de 1950 y 1960 estaban bastante bien diseados
y disponan de una cantidad de pacientes lo bastante grande como para
llegar a conclusiones significativas sobre el segundo objetivo8,227,256,257. En
conjunto, los investigadores referan unas excelentes respuestas clnicas
y serolgicas con unos perodos de seguimiento de hasta varios aos
tras el tratamiento. Eran poco habituales los fracasos del tratamiento
(5% global) y normalmente se deban a la ausencia de negativizacin
de los ttulos en las pruebas no treponmicas, un fenmeno serolgico
que ya no se considera inequvocamente indicativo de fracaso en la
erradicacin de los treponemas. Los excepcionales fracasos patentes
(es decir, clnicos) se consideraban como reinfecciones. En una gran
comparacin de varios regmenes teraputicos, Schroeter y cols.256
descubrieron que una sola inyeccin i.m. de 2,4MU de PGB equivala

a una dosis diaria de 4,8MU de penicilinaG procana durante 8 das
o dividida en tres dosis diarias durante 6 das. Como se ha tratado en
profundidad previamente, los sifillogos siempre han sido muy conscientes de la posibilidad de que el SNC acte como reservorio de cara a
las recadas. Por ello fueron especialmente importantes los estudios de
seguimiento que demostraban que los pacientes con sfilis precoz que
reciban una sola dosis de PGB mostraban unos valores normales en LCR
a los 2 aos del tratamiento258-260. A partir de estos resultados los mdicos
pudieron prescindir del estudio del LCR durante los 2 aos siguientes
al tratamiento, lo que constituy un hito en el tratamiento de la sfilis.
Incluso antes de la aparicin del VIH, algunas autoridades haban
empezado a cuestionar el uso de la dosis nica de PGB para tratar la
sfilis precoz basndose en la publicacin de algunos casos aislados de
recadas neurolgicas de la sfilis primaria o secundaria en pacientes
tratados con PGB y en los indicios de que con 2,4MU de PGB i.m. no
se alcanzaban unos niveles detectables de penicilina en LCR255,261,262. Sin
embargo, como ya se ha indicado, surgieron serias reservas a finales de los
ochenta tras aparecer numerosos casos y pequeas series que indicaban
que la incidencia de fracasos teraputicos con PGB en pacientes infectados
por VIH superaba los niveles normales en la era anterior al SIDA142-144.
Para abordar esta urgente cuestin teraputica los CDC realizaron un
ensayo multicntrico aleatorizado y controlado que comparaba la dosis
de 2,4MU de PGB i.m. con el tratamiento reforzado (2,4MU de PGB
i.m. junto con amoxicilina/probenecid por va oral) en una cohorte de

PACIENTES ALRGICOS
A LA PENICILINA*
FASE
2854
541 pacientes con sfilis precoz y sin sntomas neurolgicos (101 y 440per
sonas con y sin infeccin por VIH, respectivamente). Los resultados
fueron tranquilizadores. No slo se observ que las manifestaciones
clnicas de presentacin eran similares entre los pacientes infectados y
los no infectados por VIH, sino que tampoco se apreciaron complicaciones
graves del SNC ni oculares tras el tratamiento entre los pacientes aleatorizados a cualquiera de las pautas de tratamiento. Es importante recalcar
que, aunque las respuestas serolgicas fueron menores entre la poblacin
de pacientes infectados por VIH, no hubo evidencia de que el tratamiento
reforzado mejorase los resultados clnicos ni serolgicos en los pacientes
con sfilis precoz, con o sin infeccin por VIH110. Los detractores del
estudio han mantenido que no tena la suficiente potencia, que no tena
un perodo de seguimiento lo suficientemente largo y que se debera haber
incluido la comparacin con dosis elevadas de penicilinaG i.v., que es el
tratamiento de referencia de la neurosfilis263. No obstante, una revisin
sistemtica de la literatura realizada recientemente descubri que no haba
datos procedentes de ensayos clnicos controlados que apoyen la opinin
de que los pacientes infectados por VIH con sfilis precoz deban recibir
un tratamiento ms intensivo por protocolo264. De hecho, el otro estudio
teraputico a gran escala que se considera de suficiente calidad263, realizado
en Tanzania y que compara la azitromicina con la PGB265, tampoco hall
diferencias en la respuesta al tratamiento entre los pacientes infectados
por VIH y los no infectados tras 9 meses de seguimiento despus de la
administracin de 2,4MU de PGB para tratar la sfilis precoz. Por tanto,
a partir de toda la evidencia publicada a lo largo de 6 dcadas y respaldada
por la dilatada experiencia clnica, los CDC siguen recomendando una
dosis nica de 2,4MU de PGB i.m. como tratamiento de eleccin para la
sfilis precoz en todos los individuos que no tengan hallazgos neurolgicos
ni oftalmolgicos, con la condicin de que los sujetos infectados por
VIH deben vigilarse ms estrechamente168. Al mismo tiempo, los autores
reconocen que hay muchos mdicos que piensan que el tratamiento de la
sfilis no complicada en pacientes coinfectados por VIH requiere como
mnimo tres inyecciones semanales de 2,4MU de PGB7.
Latencia
En vista de que, por definicin, los pacientes con sfilis latente no presentan signos ni sntomas de infeccin, el objetivo principal del tratamiento
durante la latencia es prevenir las recadas secundarias entre los pacientes
en fase de latencia precoz y las secuelas tardas en todos los pacientes. En
las mujeres en edad frtil tambin es un importante objetivo teraputico
prevenir la infeccin congnita46. En la latencia precoz las espiroquetas se
replican activamente, aunque los brotes son silentes o estn reprimidos,
en comparacin con la enfermedad secundaria, tal vez porque la respuesta inmunitaria cada vez es ms eficaz. El fundamento de utilizar la
dosis nica de PGB para tratar la sfilis latente precoz, por tanto, es el
mismo que para la infeccin primaria y la secundaria. Sin embargo es
difcil comprobar la eficacia teraputica en la latencia precoz, ya que
no hay ningn modo de determinar qu pacientes tienen ms riesgo
de recadas secundarias ni durante cuntos aos es necesario mantener
el seguimiento para considerar que el tratamiento ha evitado las complicaciones tardas. A pesar de los escasos datos publicados 257,266, las
dcadas de experiencia clnica sugieren que una sola dosis de PGB es
sumamente eficaz en la prevencin de las recadas secundarias.
Todava es ms problemtico determinar la eficacia teraputica en
la latencia tarda, ya que la reduccin de los ttulos en las pruebas no
treponmicas puede ser extremadamente lenta y, como se sabe desde
hace mucho tiempo, no sucede en una proporcin considerable de
pacientes227,267. Aunque no existen datos microbiolgicos se piensa
que en la sfilis tarda las espiroquetas se replican mucho ms despacio
(si es que se replican) y, por tanto, requieren un contacto mucho ms
prolongado con la penicilina que al comienzo de la enfermedad268, de ah
la recomendacin de tres inyecciones semanales de 2,4MU de PGB para
tratar todas las formas no neurolgicas de la sfilis tarda. Segn las directrices de los CDC sobre la notificacin y el tratamiento de presuncin de
las parejas sexuales expuestas, se considera que los pacientes con sfilis de
duracin desconocida que presenten unos ttulos elevados en las pruebas
serolgicas no treponmicas (es decir, >1 : 32) padecen sfilis precoz168.
Sin embargo, los CDC no recomiendan utilizar los ttulos serolgicos
para distinguir la sfilis latente precoz de la tarda. Cuando se puede
determinar la duracin de la infeccin, los profesionales sanitarios deben
optar por el rgimen teraputico para la sfilis latente tarda.
Sfilis terciaria
Sfilis cardiovascular y goma
Al igual que sucede en la sfilis latente, en las lesiones terciarias se piensa que las espiroquetas se replican lentamente268. Por consiguiente,
el fundamento para usar 7,2MU de PGB i.m. en tres dosis para las
formas no neurolgicas de la sfilis terciaria es el mismo. Como es de
esperar, hay pocos datos que respalden la eficacia de este rgimen en la
sfilis terciaria. Otro problema aadido para valorar las respuestas en
la sfilis tarda es que el tratamiento slo resuelve la inflamacin y no
la destruccin y la cicatrizacin que ya hayan tenido lugar. El principal
objetivo del tratamiento de la sfilis terciaria, por tanto, es prevenir que
se produzca ms dao tisular. Entre las publicaciones al respecto figuran
muchos casos clnicos que documentan la buena respuesta al tratamiento
del goma, aunque en muchos de ellos se usaron otras formulaciones
de penicilina distintas de la PGB. De acuerdo con la experiencia de los
autores, dos artculos recientes269,270 muestran la rpida resolucin del
goma en respuesta a una sola dosis de PGB i.m. Aunque se ha aceptado
la penicilina como tratamiento de la sfilis cardiovascular desde finales
de los aos cuarenta y existen datos que se remontan a los cincuenta
que respaldan su eficacia para detener la progresin de la enfermedad
y el deterioro sintomtico129,197, no existen ensayos que defiendan el uso
de PGB. Tambin existe bastante discrepancia en cuanto a las pautas de
tratamiento. Aunque las directrices estadounidenses, europeas y las de
la OMS recomiendan 7,2MU de PGB i.m., las directrices australianas
indican que se debe utilizar penicilina i.v. durante 15 das o penicilina
procana i.m. diaria durante 20 das199. Los CDC tambin reconocen
que algunos mdicos tratan la sfilis cardiovascular con dosis elevadas
de penicilina i.v.168.
Neurosfilis
A pesar de que las recomendaciones para tratar la neurosfilis en su

momento eran de 7,2MU de PGB i.m. y de que la mayora de los pacientes (al menos el 80%) responde de hecho a este rgimen, la evidencia
acumulada de fracasos teraputicos, as como la incapacidad de la PGB
para alcanzar niveles treponemicidas en el LCR hicieron que los CDC
dejasen de recomendarlo255. El rgimen recomendado en la actualidad
es el de 18-24MU diarias de penicilinaG acuosa, administrando de
3 a 4MU i.v. cada 4 horas o en infusin continua durante 10-14 das; el
fracaso teraputico con este rgimen es prcticamente inexistente. Si se
confa en el cumplimiento, una alternativa puede ser la pauta de 2,4MU
diarias de penicilina procana i.m. con 500mg de probenecid cuatro
veces al da durante 10-14 das. Aunque no es obligatorio, las directrices
de los CDC permiten el tratamiento de seguimiento por va i.v. con
tres dosis divididas de PGB para garantizar unos niveles plasmticos
de penicilina mantenidos comparables a los que se observan durante el
tratamiento de la sfilis terciaria no neurolgica. La otitis sifiltica y la
ocular, que se suelen asociar a la neurosfilis, deben ser tratadas como
tal independientemente del resultado de la puncin lumbar.
Alergia a la penicilina
La alergia a la penicilina plantea uno de los problemas ms graves en

el tratamiento habitual de la sfilis, ya que priva al profesional del arma
ms potente para combatir la enfermedad. Por ello, siempre se debe
obtener una anamnesis meticulosa antes de decidir que la penicilina
est contraindicada y, si fuese necesario y posible, consultar a un subespecialista. Los pacientes alrgicos a la penicilina en los que es dudoso el
cumplimiento del tratamiento o del seguimiento deben someterse
a una desensibilizacin y posteriormente recibir el tratamiento con
PGB. La doxiciclina y la tetraciclina poseen una reconocida trayectoria
como alternativas a la penicilina con una cantidad considerable de
datos publicados, algunos de ellos recientes que incluyen a pacientes
infectados por VIH, que indican que su eficacia es comparable a la de
la PGB255,256,271-274. Se prefiere la doxiciclina porque se puede administrar dos veces al da, lo que mejora el cumplimiento, y por ser lipfila,
lo cual le permite atravesar la barrera hematoenceflica. Los datos farmacocinticos y los escasos estudios clnicos publicados sugieren que
la ceftriaxona es eficaz para tratar tanto la sfilis precoz como la tarda,
incluida la neurosfilis273,275-277, aunque no se ha determinado la dosis ni
la duracin del tratamiento ptimas de ninguno de los dos frmacos.
Los mdicos que opten por la ceftriaxona deben tener en cuenta que
existe el riesgo, aunque tal vez mnimo, de reactividad cruzada en las

2855
Sfilis durante el embarazo
La sfilis durante el embarazo supone un gran riesgo tanto para la madre

como para el feto46,283,284. Por ello el objetivo del tratamiento es doble:
resolver la infeccin en la madre y prevenir la infeccin intrauterina del
feto. En Estados Unidos cada caso de sfilis congnita indica que se ha
desaprovechado la oportunidad de hacer un diagnstico prenatal285. Se
debera hacer un cribado serolgico entre todas las embarazadas durante
las primeras fases de la gestacin y, en las mujeres de riesgo elevado,
tambin durante el parto. Las embarazadas infectadas deben ser tratadas
con penicilina segn las pautas adecuadas para la fase de la sfilis en la
que se encuentre, al igual que se recomienda en el resto de los pacientes.
Los estudios prospectivos han demostrado la eficacia de la PGB para
prevenir la sfilis congnita286, aunque los datos farmacocinticos y los
casos clnicos publicados despiertan ciertas dudas sobre si una inyec
cin i.m. de PGB es suficiente una vez el feto se ha infectado287. Algunos
mdicos administran una segunda inyeccin de PGB, aunque no existen
datos procedentes de estudios controlados que respalden esta prctica. Se
recomienda encarecidamente consultar a un especialista en obstetricia
o en medicina materno-fetal en caso de hallar indicios ecogrficos de
infeccin sifiltica en el feto, porque el tratamiento puede precipitar
complicaciones (una forma de la reaccin de Jarisch-Herxheimer [JH],
v. ms adelante) como el parto pretrmino y el sufrimiento fetal. No existe
ninguna alternativa aceptable a la penicilina para tratar la sfilis durante
el embarazo. Si la paciente tiene alergia a la penicilina demostrada
mediante antecedentes o una prueba cutnea, se recomienda someterla
a desensibilizacin debido a la probada trayectoria de la penicilina en la
prevencin de la sfilis congnita, a la imposibilidad de utilizar derivados
de la tetraciclina en esta situacin por sus efectos adversos sobre el feto, al
conocido riesgo de fracaso teraputico con los macrlidos y a la escasez
de datos sobre la ceftriaxona.
Reaccin de Jarisch-Herxheimer
La reaccin de JH es una reaccin sistmica semejante a la sepsis bacteriana que suele comenzar entre 6 y 8 horas tras instaurar el tratamiento
para la sfilis con antibiticos eficaces, especialmente penicilina197,288,289.
Es particularmente frecuente al tratar la sfilis secundaria, pero puede
aparecer en cualquier fase. Segn los trabajos realizados con la fiebre
recurrente, otra infeccin por espiroquetas en la que suelen aparecer
reacciones de JH graves290,291, este fenmeno probablemente se deba a la
produccin masiva de citocinas provocada por la liberacin repentina
de lipoprotenas y otros PAMP a partir de los treponemas muertos y
lisados. La reaccin de JH en la sfilis consiste en la aparicin brusca
de fiebre, escalofros, mialgias, cefalea, taquicardia, hiperventilacin,
vasodilatacin que produce rubefaccin e hipotensin leve. Dura entre
12 y 24 horas y puede presentarse con distintos grados de gravedad.
Tambin pueden darse formas localizadas de la reaccin de JH en
pacientes con sfilis ocular, neurosfilis y sfilis cardiovascular197,292,293.
En el caso de la sfilis cardiovascular, una reaccin de JH puede provocar
una muerte repentina debido a la rotura de un aneurisma o a una obstruccin coronaria. Se debe advertir a los pacientes de la posibilidad de
que se produzca la reaccin antes del tratamiento. Se puede prevenir o
tratar con antiinflamatorios como el cido acetilsaliclico cada 4 horas
durante un perodo de 24-48 horas. La prednisona tambin puede atajar
la reaccin, aunque no existen datos referentes al momento en que debe
utilizarse289.
Sfilis congnita
Aunque el diagnstico precoz y el tratamiento de las embarazadas infectadas pueden prevenir la sfilis congnita, las elevadas tasas mantenidas
de sfilis venrea en la poblacin general, junto con la falta de acceso a
los cuidados prenatales en muchas partes del mundo, han obstaculizado
gravemente los esfuerzos realizados para controlar la enfermedad95,294,295-297.

En conjunto, la magnitud de la sfilis congnita rivaliza con la de la infeccin
neonatal por VIH294. Las estimaciones ms recientes de la OMS indican
que 1,6 millones de embarazadas padecen sfilis activa y que hasta un
tercio de estos embarazos acaban en la prdida precoz del feto (entre 22 y
28 semanas de gestacin), en el parto de un mortinato (>28 semanas), en
muerte neonatal, en recin nacidos pretrmino o con bajo peso al nacer
o en recin nacidos con infeccin congnita95. En Estados Unidos la tasa
general de sfilis congnita entre los bebs menores de 1 ao aument
desde 8,2 casos por 100.000 nacidos vivos en 2005 hasta 10,1 en 2008.
Durante el mismo perodo de tiempo, la incidencia de sfilis congnita entre
los bebs nacidos de madres negras aument desde 26,6 casos por
100.000 nacidos hasta 34,6 casos.
Se cree que la inmensa mayora de los casos de sfilis congnita se
inician en el tero298. El feto puede infectarse durante cualquier fase de
la infeccin sifiltica de la madre, pero lo ms probable es que suceda
durante la espiroquetemia asociada a la sfilis primaria o secundaria no
tratadas299-301 y es menos frecuente que ocurra durante la latencia precoz
(60-90% frente al 40% en la latencia precoz y <10% en la sfilis latente
tarda)299,300. A pesar de que la sfilis fetal puede producirse durante el
primer trimestre302, el riesgo para el feto aumenta de forma significativa
durante el segundo y el tercer trimestre. La infeccin fetal se caracteriza
por disfuncin heptica precoz y afectacin placentaria, seguida de la
diseminacin de las espiroquetas en el lquido amnitico y la aparicin
de alteraciones hematolgicas graves301. En las madres que contraen
la sfilis durante el embarazo la afectacin fetal puede ser ms grave y,
en algunos casos, provocar daos multiorgnicos301. No es de extraar
que hasta el 7% de los fetos con sfilis congnita nazcan muertos303-305.
Cuando la muerte se produce en el perodo neonatal suele deberse a fallo
heptico, neumona grave, hipopituitarismo o hemorragia pulmonar.
Ninguna de las dems formas de la sfilis ilustra mejor la notable
capacidad de invasin de T.pallidum que la sfilis congnita. La presencia
de espiroquetas en la placenta y en el cordn umbilical demuestra que la
principal va de transmisin de la enfermedad al feto se produce a travs
de la sangre materna invadida por espiroquetas306. Macroscpicamente,
la placenta infectada suele ser grande, gruesa y plida y llega a pesar hasta
una tercera parte del peso del feto307,308. Histolgicamente se observan
focos de villitis proliferante con necrosis y focos de infiltracin por
linfocitos y clulas plasmticas maternas, una proliferacin de las capas
endotelial y adventicia de los vasos de las vellosidades corinicas que
provoca la obstruccin de los pequeos vasos sanguneos, vellosidades
grandes e inmaduras, una extensa hiperplasia del estroma y, en algunos
casos, mltiples gomas pequeos que indican la extensin miliar de la
bacteria307-310. Con frecuencia las espiroquetas se pueden detectar en la
placenta mediante tincin argntica, inmunohistoqumica o PCR306,311.
Se piensa que el crecimiento intrauterino retardado, un hallazgo habitual
en el recin nacido infectado, refleja la nutricin inadecuada del feto
como resultado de la placentitis sifiltica46,312-314. La funisitis necrosante,
un proceso inflamatorio que afecta a la matriz del cordn umbilical que
se caracteriza por inflamacin perivascular y endarteritis obliterante,
es prcticamente patognomnica de sfilis congnita315. De hecho, la
sospecha clnica de sfilis congnita debe surgir siempre que se observe
un cordn umbilical inflamado de color rojo plido, blanco y azul,
semejante a un poste de barbero315,316.
Las caractersticas clnicas, analticas y radiogrficas presentes en el
recin nacido y/o en los 2 primeros aos de vida constituyen la sfilis
congnita precoz, mientras que aquellas que se manifiestan despus de
los 2 aos de edad constituyen la sfilis congnita tarda (tabla239-4).
Dependiendo del grado de afectacin sistmica, la presentacin clnica
de la sfilis congnita precoz abarca desde trastornos que conllevan riesgo
de muerte (hidropesa fetal) hasta un recin nacido de aspecto normal
que slo presenta unas alteraciones analticas y radiogrficas mnimas46.
El signo ms precoz de sfilis congnita suele ser la rinitis (resoplido),
seguida rpidamente por un exantema maculopapular descamativo
difuso que produce un extenso desprendimiento epitelial, sobre todo en
las palmas de las manos y las plantas de los pies y alrededor de la boca
y del ano (fig.239-11). A diferencia de la sfilis adquirida en el adulto,
puede aparecer un exantema vesicular con ampollas, tambin conocido
como pnfigo sifiltico. Estas lesiones estn repletas de espiroquetas e
histolgicamente muestran la caracterstica endarteritis obliterante y los
manguitos mononucleares perivasculares visibles en otras lesiones de la

personas con hipersensibilidad de tipo anafilctico a la penicilina278,279. El

entusiasmo por la azitromicina, que puede ser tan eficaz como la PGB si
se administra por va oral en una sola dosis de 2 g265, se ha enfriado tras
el descubrimiento de cepas de T.pallidum resistentes a los macrlidos,
con una amplia distribucin geogrfica, asociadas a mutaciones A2058G
o A2059G en los genes 23S del ARNr de la bacteria280,281,282. A la luz de
este decepcionante hallazgo, la azitromicina debe usarse con precaucin
y con una vigilancia meticulosa en cualquier paciente, y no slo en las
embarazadas o en los HSH.
2856
TABLA 239-4 Signos clnicos de sfilis congnita
Sfilis congnita precoz

Osteocondritis, periostitis
Resoplidos, rinitis hemorrgica
Ampollas, exantema palmar/plantar
Anemia hemoltica
Hepatoesplenomegalia
Ictericia
Afectacin del sistema nervioso central: elevacin de recuento de clulas
o de protenas en lquido cefalorraqudeo
Linfadenopatas generalizadas
Neumonitis
Sndrome nefrtico
Hidropesa fetal no inmunitaria
Crecimiento intrauterino retardado
Sfilis congnita tarda

Prominencia frontal
Hipoplasia maxilar
Nariz en silla de montar
Protrusin mandibular
Queratitis intersticial
Sordera por afectacin del octavo par
Paladar ojival
Incisivos de Hutchinson
Molares en mora
Engrosamiento esternoclavicular (signo de Higoumenaki)
Articulaciones de Clutton (tumefaccin bilateral y dolor de las rodillas)
Tibias en sable
Escpulas aladas
Modificada de Kampmeier RH. Essentials of Syphilogy. 3. ed. Filadelfia:
JB Lippincott; 1943; y de Stokes JH, Beerman H, Ingraham NR. Modern Clinical
Syphilogy: Diagnosis, Treatment: Case Study. 3. ed. Filadelfia: Saunders; 1945.
sfilis adquirida. El cabello del recin nacido puede ser frgil y escaso; la
alopecia infantil, que afecte sobre todo a las cejas, debe hacer sospechar
la existencia de sfilis congnita. Al principio las lesiones presentes en
narinas, labios y ano pueden ser indistinguibles de las placas mucosas
de la sfilis secundaria, pero rpidamente aparecen profundas grietas y
hemorragias, dando lugar a las cicatrices radiales de Parrot de la sfilis
congnita tarda, tambin conocidas como rgades317.
Los recin nacidos con sfilis congnita precoz pueden tener afectados varios rganos318,319. La afectacin heptica es bastante frecuente;
de hecho, ms del 30% de los neonatos infectados presenta hiperbilirrubinemia tanto directa como indirecta, as como una elevacin de
las transaminasas. Las principales caractersticas hematolgicas de
la sfilis congnita son la anemia, la leucocitosis o la leucopenia, en
algunos casos monocitosis, y trombocitopenia301,320. Puede aparecer
afectacin renal en forma de glomerulonefritis por inmunocomplejos,
que se manifiesta como un sndrome nefrtico, alrededor del cuarto
mes de vida321. La osteocondritis y la pericondritis generalizadas o la
periostitis pueden alterar la arquitectura de cualquier hueso del sistema
esqueltico, pero suele afectar sobre todo a los huesos largos y se puede
apreciar con facilidad en las radiografas322,323. Es frecuente la afectacin
del SNC, que aparece en al menos el 22% de los neonatos infectados324
y que abarca desde la invasin asintomtica por T.pallidum hasta una
leptomeningitis sifiltica aguda. Si no se instaura tratamiento la neurosfilis del recin nacido puede dar lugar a un proceso meningovascular
crnico que derive en hidrocefalia, parlisis de pares craneales o incluso
infartos cerebrales. Se puede deducir que existe afectacin asintomtica
del SNC en un nio de aspecto sano a partir de alteraciones del LCR
como pleocitosis (que se define como >25leucocitos/ml en nios
<1 mes), elevacin de las protenas (que se define como >150mg/dl
en recin nacidos a trmino de <1 mes de vida y >170mg/dl en recin
nacidos pretrmino de <1 mes de vida, aunque algunos expertos usan
el lmite de >40mg), una prueba VDRL positiva o una combinacin
FIGURA 239-11 Sfilis congnita. A, Exantema anular descamativo de la sfilis congnita. B, Ulceracin de la regin perineal en un recin nacido con
sfilis congnita. C, La cara del mismo recin nacido muestra ppulas periorales, lceras y fisuras labiales. D, Exantema macular negruzco que se extiende
por la parte anterior del tronco de un recin nacido con sfilis congnita. (Por cortesa del Dr. Leon Chameidis, Hartford, Connecticut.)
de varias de estas alteraciones. La sfilis asintomtica del SNC aparece

en aproximadamente el 40% de los nios que presentan alteraciones
clnicas, analticas o radiogrficas indicativas de sfilis congnita, pero es
poco frecuente en nios que no presenten alguna de estas alteraciones.
Ya que los estudios con LCR tienen una sensibilidad baja para detectar
la propagacin de espiroquetas al cerebro, en algunos casos el nico
modo de diagnosticar la enfermedad asintomtica es detectar IgM en
LCR por inmunotransferencia o ADN de espiroquetas por PCR324. Se
ha observado hipopituitarismo, que se manifiesta mediante una hipoglucemia neonatal persistente, en algunos nios con sfilis congnita325.
Aunque son menos frecuentes, tambin se han descrito coriorretinitis,
glaucoma y uvetis en recin nacidos con sfilis congnita precoz46.
Salvo raras excepciones, los nios no tratados que sobrevivan a los
primeros 6-12 meses de vida desarrollarn manifestaciones de sfilis
congnita tarda46. La osteocondritis, la pericondritis y la periostitis
generalizadas pueden producir deformidad de la nariz (nariz en silla de
montar)326 y de las metfisis de las extremidades inferiores (arqueamiento anterior o tibia en sable)46. La sfilis cardiovascular es poco comn,
mientras que s es frecuente la queratitis intersticial327. Puede aparecer
fotofobia, dolor, inflamacin pericorneal y vascularizacin corneal
superficial y profunda en cualquier momento entre los 5 y los 30 aos
de edad327. Hasta un tercio de los nios infectados desarrolla neurosfilis
congnita tarda asintomtica, mientras que la enfermedad sintomtica
es rara y se corresponde con los mismos patrones para el adulto con tabes
dorsal, encefalitis sifiltica y gomas locales. Es especialmente frecuente
la afectacin del octavo par craneal con sordera neurosensorial322. Otras
seales caractersticas tardas son la artropata recurrente y los derrames
bilaterales de las rodillas (articulaciones de Clutton)279, los incisivos
superiores muy separados, con una muesca central y con forma de clavija
(dientes de Hutchinson)328, las prominencias frontales y la hipoplasia
maxilar329.
Para evaluar a un recin nacido en el que se sospeche sfilis congnita es necesaria una exploracin fsica completa y un estudio de
campo oscuro o con tincin de fluorescencia directa de anticuerpos
(DFA) de muestras obtenidas de lesiones sospechosas o de lquidos
corporales (p.ej., secreciones nasales). Hay que practicar anlisis de
sangre convencionales con recuento de clulas y marcadores de funcin
heptica y renal, as como la prueba del VIH y radiografas de los huesos
largos, en todos los nios. Se recomienda la realizacin de pruebas no
treponmicas (VDRL/RPR) y, en caso de que sea posible, inmunotransferencia para detectar IgM en suero y LCR (VDRL slo en LCR). Los
CDC ya no recomiendan estudiar la sangre del cordn umbilical ya
que puede estar contaminada con sangre materna y porque la prueba
de RPR en sangre del cordn umbilical es propensa a arrojar resultados
falsamente positivos por contaminacin con la gelatina de Wharton330.
Las pruebas no treponmicas que se realicen al recin nacido deben ser
las mismas que se realicen a la madre, de forma que se puedan comparar
directamente los ttulos entre s. Si existe indicacin clnica se debern realizar otras pruebas (radiografa de trax, ecografa abdominal,
exploracin oftalmolgica, potenciales evocados auditivos o estudios
de neuroimagen). Es importante destacar que el diagnstico de sfilis
adquirida en un nio mayor sugiere abusos sexuales, aunque en algunos
casos se puede atribuir a la progresin de la sfilis congnita331.
Para potenciar al mximo el tratamiento de los nios con posible
infeccin por T.pallidum, incluidos los asintomticos en el momento
de la presentacin inicial, en 1996 los CDC revisaron la definicin de
sfilis congnita (v. tabla239-2)332. Los criterios incluyen a todos los nios
con indicios clnicos de sfilis activa, as como a los neonatos de aspecto
normal y los nacidos muertos de mujeres con sfilis no tratada o tratada
incorrectamente. Segn estas directrices, para confirmar el diagnstico
de sfilis congnita es necesario demostrar la presencia de T.pallidum
en tejidos o en lesiones de los nios infectados (v. tabla239-2). Se puede
buscar espiroquetas en muestras de lquido amnitico, tejido placentario,
clulas obtenidas por cepillado o cortes tisulares de cordn umbilical,
flujo nasal, raspado del exantema, impresiones tisulares y aspirado de
ganglios linfticos, entre otras311,333-335. Se puede usar la microscopia
de campo oscuro, la DFA-TP, la inmunohistoqumica y la tincin argntica
para visualizar T.pallidum. La PCR puede detectar pequeas cantidades
de ADN de T.pallidum en exudados de lesiones o en tejidos, pero no
confirma la presencia de organismos vivos335-337. Debido a que la mayora
de estos mtodos son difciles de realizar en casi todas las situaciones
clnicas, slo se confirma el diagnstico en una pequea proporcin

de los recin nacidos y el resto reciben un diagnstico de presuncin de
sfilis congnita. Es altamente probable la sfilis congnita si el neonato
presenta cualquiera de las siguientes caractersticas: una exploracin
fsica anmala congruente con sfilis congnita, unos ttulos serolgicos
treponmicos cuantitativos mayores o iguales a cuatro veces (dos diluciones) los ttulos maternos correspondientes, una VDRL/RPR positiva
en suero y un LCR alterado (v. antes), o una prueba de anticuerpos
treponmicos positiva despus de los 15 meses de edad.
Segn se indica en la tabla239-2, el diagnstico de presunta sfilis
congnita se basa en: 1) la identificacin de sfilis en la madre; 2) la idoneidad del tratamiento en la madre; 3) la presencia de indicios clnicos,
analticos o radiogrficos de sfilis en el nio, y 4) la comparacin de
los ttulos serolgicos treponmicos entre la madre (en el momento del
parto) y el nio, determinados con la misma prueba y preferiblemente
realizados en el mismo laboratorio338. En los nios menores de 1 mes
de edad con una exploracin fsica normal y unos ttulos plasmticos
por VDRL o RPR menores de cuatro veces los maternos se diagnostica
presunta sfilis congnita si su madre no ha recibido tratamiento o si fue
tratada de forma incorrecta. Algunos expertos tambin suponen que
un nio tiene sfilis congnita si su madre ha tenido contacto con una
persona con sfilis primaria o secundaria en los 90 das previos al parto
y no ha sido tratada o ha recibido un tratamiento inadecuado, aunque la
madre presente una serologa negativa. Es poco probable el diagnstico
de sfilis congnita si la madre recibi un tratamiento correcto durante
el embarazo y tuvo una respuesta serolgica apropiada, o si el neonato
presenta una exploracin fsica normal, los ttulos plasmticos por
VDRL o RPR son iguales o inferiores a cuatro veces los ttulos maternos
y la madre fue correctamente tratada antes del embarazo y sus ttulos
se han mantenido bajos (VDRL <1 : 2; RPR <1 : 4) y estables antes y
durante el embarazo y el parto. Ya que al menos una tercera parte de las
madres que paren hijos sifilticos no han recibido cuidados prenatales,
y que aproximadamente la mitad de ellas tienen serologas negativas
durante el primer trimestre del embarazo, siempre hay que realizar una
serologa a la madre en el momento del parto, sobre todo en pacientes de
riesgo elevado. Ningn nio ni madre deben recibir el alta hospitalaria
a menos que se haya documentado la serologa de la madre al menos
una vez durante el embarazo y tambin en el parto en las comunidades
y poblaciones con riesgo elevado de sfilis congnita.
La penicilina por va parenteral es el frmaco de eleccin para tratar
la sfilis congnita (v. tabla239-3)46,339. Los nios de 4 semanas de edad
o menos con un diagnstico de confirmacin o de presuncin de sfilis
deben ser tratados con penicilinaG acuosa cristalina (50.000U/kg i.v.
cada 12 horas durante los 7 primeros das de vida y despus cada 8 horas
hasta completar 10 das de tratamiento) o con penicilinaG procana
acuosa (50.000U/kg i.m., una vez al da durante 10 das) (v. tabla239-3).
Los niveles de penicilina que se alcanzan en LCR tras la inyeccin i.m.
de penicilina procana son menores que los alcanzados con penicilina
acuosa i.v.340. No obstante, la importancia clnica de esta observacin no
est clara, ya que no se han descrito fracasos teraputicos con penicilina
procana300. Si se pierde ms de un da del tratamiento con penicilina es
necesario comenzar de nuevo la pauta completa. El tratamiento con una
sola inyeccin i.m. de PGB (50.000U/kg) se puede considerar en nios
con una exploracin fsica, un LCR y unos resultados radiogrficos y
analticos normales cuyos ttulos de anticuerpos no treponmicos sean
iguales o inferiores a los maternos en alguna de las siguientes circunstancias: 1) la madre fue tratada con un rgimen adecuado en los 30 das
anteriores al parto; 2) la madre recibi la pauta de penicilina recomendada para la fase de la infeccin correspondiente durante el embarazo,
pero los ttulos no treponmicos no se han reducido en cuatro veces en
el momento del parto, y 3) la madre padece sfilis no tratada o no se sabe
si ha sido tratada. Los nios diagnosticados de sfilis congnita despus
de 1 mes de edad (incluidos aqullos con sfilis congnita tarda) y los
nios con sfilis adquirida deben ser tratados con penicilinaG acuosa
(50.000U/kg i.v. cada 4-6 horas durante 10 das). Adems, en el caso de
nios con sfilis congnita o datos compatibles con afectacin del SNC,
algunos expertos recomiendan que tras el ciclo de 10 das con penicilina
acuosa se administre una dosis nica de PGB i.m. (50.000U/kg).
Tras el perodo neonatal los nios tratados por sfilis congnita deben
ser vigilados del mismo modo recomendado para los neonatos. El riesgo
de infeccin para el nio es mnimo si la madre ha recibido un rgimen

2857
2858
correcto de penicilina durante el embarazo. No obstante, es necesario
explorar al nio mensualmente tras el parto hasta que se negativicen las
pruebas no treponmicas o la PCR. Nunca se debe retirar el tratamiento
con penicilina para comprobar el diagnstico y todos los recin nacidos
de madres con sfilis deben recibir tratamiento inmediato, a menos que
se pueda documentar que sta haba recibido un tratamiento adecuado
con penicilina ms de 1 mes antes del parto, con eficacia demostrada
mediante serologa. Ya que la penicilina prcticamente est exenta de
riesgos para el recin nacido, se debe tratar a todos los recin nacidos
de madres sifilticas independientemente de si la madre fue tratada
durante el embarazo. El hecho de que la madre haya sido tratada correctamente suele garantizar que el feto no est infectado, pero no siempre
es as. Los nios nacidos de madres coinfectadas por sfilis y VIH deben
ser explorados y tratados del mismo modo que aqullos cuyas madres
no estn infectadas por VIH339. No existe suficiente evidencia para
determinar si estos nios precisan una valoracin, un tratamiento o un
seguimiento distintos.
INMUNIDAD
Durante casi 200 aos los sifillogos han reflexionado y debatido sobre
la existencia, la secuencia cronolgica y la naturaleza de la inmunidad
que protege frente a la sfilis adquirida116. En el sigloxix se crea que
los individuos se hacan inmunes a la reinfeccin durante la sfilis
primaria, idea a la que se refera el trmino inmunidad del chancro.
Este concepto errneo se basaba en gran medida en los experimentos de
autoinoculacin, en los que el material obtenido de supuestos chancros
no lograba producir lesiones si se inoculaba en otra parte del cuerpo del
mismo paciente. Utilizando su modelo con primates Neisser lleg a la
conclusin de que la inmunidad del chancro dependa de la presencia
de infeccin activa y que la curacin de la enfermedad haca desaparecer
la inmunidad116. Por el contrario, Chesney341 concluy a partir de los
datos generados por su modelo con conejos que la infeccin sifiltica
de hecho produce una inmunidad duradera, ya que la infeccin inicial
tiene una duracin suficiente. An ms importante es el hecho de
que observ que se produca mucha menos inmunidad cruzada con
la inoculacin de cepas heterlogas de T.pallidum, hallazgo que fue
confirmado aos ms tarde, tambin en conejos, por Turner y Hollander49. En un estudio meticulosamente ejecutado con casi 300 conejos
que aprovechaba la reciente disponibilidad de la penicilina, Magnuson
y Rosenau342 demostraron de forma definitiva que la inmunidad tras
la inoculacin homloga en el modelo animal dependa de la dosis y
del tiempo, y se poda lograr en ausencia de infeccin concurrente. En
gran medida Magnuson y cols.101 obtuvieron estos mismos resultados
en humanos varios aos despus en una extraordinaria (e irrepetible)
serie de experimentos realizados en la crcel de Sing Sing. Aunque estos
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eran voluntarios, los autores de este captulo deben declarar de forma
inequvoca que no aprueban los experimentos de este tipo sobre poblaciones encarceladas, aunque se considerase aceptable en la poca en la
que se realiz. En cualquier caso, el grupo de Magnuson demostr que
los pacientes con sfilis primaria y secundaria tratada eran susceptibles a la inoculacin con la cepa Nichols de T.pallidum, mientras que
aqullos con sfilis latente tarda tratada o sin tratar eran resistentes.
La interpretacin de estos experimentos se ha visto enturbiada por el
inculo extremadamente alto utilizado (1105), ms de 2.000 veces
superior a la DI50 determinada en el mismo estudio, agravado por la
naturaleza heterloga del inculo en la mayor parte de los voluntarios. Sin embargo, tambin existe abundante experiencia clnica que
indica que los pacientes tratados correctamente por sfilis primaria y
secundaria se pueden reinfectar343,344. Parece razonable concluir, por
tanto, que la inmunidad que se desarrolla durante la sfilis precoz es
limitada, ms an frente a la infeccin heterloga, y que desaparece
rpidamente tras el tratamiento. Parte de la dificultad que entraa la
extrapolacin a partir de los estudios con conejos tal vez sea que estos
huspedes no naturales parecen tener ms capacidad que los humanos
para desarrollar una inmunidad completa y que confiere una proteccin
duradera. En un polmico artculo, Grassley y cols.76 utilizaron modelos
matemticos derivados de los datos epidemiolgicos para afirmar que
el patrn oscilatorio de las epidemias de sfilis a lo largo de un ciclo de
unos 11 aos se deba a la acumulacin de inmunidad en poblaciones
no tratadas, seguida de una disminucin paulatina de la inmunidad
tras el tratamiento a gran escala.
La ausencia de un modelo animal endogmico ha impedido en gran
medida los esfuerzos por analizar detalladamente los componentes de
la respuesta inmunitaria que confiere proteccin. Como T.pallidum
es un patgeno extracelular, podra esperarse que la administracin
pasiva de anticuerpos procedentes de animales inmunes protegiese
frente al inculo homlogo. Este tipo de experimentos ha demostrado
reiteradamente que la administracin de grandes cantidades de suero o
de inmunoglobulinas purificadas slo atena levemente las lesiones en
conejos inoculados por va intradrmica y que no evita la diseminacin
de las espiroquetas116. Dicho de otro modo, la inmunizacin pasiva en
el mejor de los casos slo ofrece una proteccin parcial. La ausencia de
dianas antignicas en la superficie de la espiroqueta causante de la sfilis
explica de forma plausible estos resultados.
AGRADECIMIENTOS
Estamos profundamente agradecidos a la Srta. Carson Kanarian y a la

Srta. Morgan Ledoyt por su colaboracin en innumerables aspectos de
la produccin del manuscrito, la bibliografa y las figuras.
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Sífilis (Treponema Pallidum)

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v.

Sfilis (Treponema pallidum)

ESQUEMA DEL CAPTULO

La sfilis es una enfermedad de transmisin

Segn la Organizacin Mundial de la Salud

Las subespecies pallidum, pertenue y

T.pallidum posee membranas tanto internas

in vitro, el diagnstico de la sfilis depende

de la enfermedad; los ttulos no treponmicos

La penicilinaG es el tratamiento de eleccin

Est indicado el tratamiento profilctico en las

que en un principio fue llamado Spirochaeta pallida, marc un hito en

2016. Elsevier Espaa, S.L.U. Reservados todos los derechos

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Captulo 239 Sfilis (Treponema pallidum)

anticuerpos no treponmicos; anticuerpos treponmicos; chancro;

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Los aspectos histricos de la sfilis han dado lugar a lecturas fascinantes

su forma de transmisin sexual, fueron registradas por mdicos y

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Captulo 239 Sfilis (Treponema pallidum)

en las siguientes fases: 1) un perodo de incubacin que puede durar

Parte III Agentes etiolgicos de las enfermedades infecciosas

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Captulo 239 Sfilis (Treponema pallidum)

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organismo tiene poca capacidad para incorporarse al ADN exgeno,

A pesar de la disponibilidad de un tratamiento antibitico eficaz y

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Parte III Agentes etiolgicos de las enfermedades infecciosas

riesgo, el patrn cclico de los brotes de sfilis refleja cambios en el grado

100.000 habitantes)84. Este repunte se ha atribuido al incremento de

El estudio de la sfilis plantea una serie de retos formidables y peculiares.

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se puede manipular genticamente. Una segunda limitacin importante

donantes seronegativos (es decir, durante el perodo de incubacin)107.

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Captulo 239 Sfilis (Treponema pallidum)

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Parte III Agentes etiolgicos de las enfermedades infecciosas

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La endarteritis y la inflamacin perivascular permiten distinguir los

Captulo 239 Sfilis (Treponema pallidum)

Parte III Agentes etiolgicos de las enfermedades infecciosas

De entre los numerosos estudios que han contribuido a comprender la

clnicos y epidemiolgicos para distinguir la sfilis latente precoz de la

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Captulo 239 Sfilis (Treponema pallidum)

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de forma tpica al cayado artico129. La piel, los huesos, el hgado, el SNC

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Parte III Agentes etiolgicos de las enfermedades infecciosas

menores, en la horquilla perineal y en el perineo149; a veces los chancros

bordes irregulares y elevados y sangra con facilidad (p.ej., al rasparla

Las manifestaciones de la sfilis secundaria, que es la fase sistmica y

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asocia esta variante con sujetos debilitados, y los casos descritos ms

La sfilis latente se define como la fase durante la cual las pruebas

Captulo 239 Sfilis (Treponema pallidum)

de los que slo se present en la consulta 1 de 11155. En la mayora de

Parte III Agentes etiolgicos de las enfermedades infecciosas

TABLA 239-1 Clasificacin de la neurosfilis

Meningitis sifiltica como complicacin

TABLA 239-1 Clasificacin de la neurosfilis

TABLA 239-2 Criterios clnicos y analticos para diagnosticar la sfilis