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ANEXO N 16
PRE-OCUPACIONAL
ANUAL
Empresa
RETIRO
Contratista
__________________
REUBICACIN
N de Ficha
Apellidos y Nombres:
FECHA DEL EXAMEN:
DOMICILIO HABITUAL
SUPERFICIE
ALTITUD DE LA LABOR
CONCENTRADORA
Debajo 2500 m
3501 a 4000 m
SUBSUELO
2501 a 3000 m
4001 a 4500 m
3001 a 3500 m
EDAD
SEXO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
ESTADO CIVIL
Soltero
TELFONO
AOS
Casado
Ruido
Cancergenos
Polvo
Mutagnicos
Vib segmentaria
Solventes
Vib total
Metales pesados
Temperaturas
Cargas
Biolgicos
Mov. Repet.
Posturas
PVD
Turnos
Otros
ms de 4501 m
GRADO DE INSTRUCCIN
Conviviente
Analfabeto
Viudo
Prim comp
Sec comp
Divorciado
Prim incom
Sec incom
Tcnico
Universitario
Reubicacin
Tiempo
SI
NO
ANTECEDENTES OCUPACIONALES
ANTECEDENTES FAMILIARES
NMERO DE HIJOS
INMUNIZACIONES
VIVOS
HBITOS
Tabaco
Alcohol
Drogas
TALLA:
PESO:
FUNCIN RESPIRATORIA
Nada
Abs
MUERTOS
TEMPERATURA
FVC
m.
Poco
kg. FEV1
IMC
Habitual
Excesivo
FEV1/FVC
Cintura
FEF 25-75%
Cadera
Conclusin
ICC
CABEZA
CUELLO
NARIZ
Sin corregir
O.D
OJOS
O.I
corregida
O.D
O.I
ENFERMEDADES OCULARES
VISIN DE CERCA
VISIN DE LEJOS
REFLEJOS PUPILARES
VISIN DE COLORES
OIDOS
Hz
HZ
dB (A)
dB (A)
OTOSCOPIA
OD
F. Respiratoria
min
OI
PULMONES
Normal
Anormal
F. Cardiaca
min
Sistlica
mmHG
Sat. O2
Diastlica
mmHG
Descripcin:
Miembro Superiores
Miembro Inferiores
Reflejos Osteotendinosos
Marcha
Columna Vertebral
Abdomen
Tacto Rectal
Anillos Inguinales
Hernias
No se hizo
Anormal
Normal
Describir en Observac.
Vrices
rganos Genitales
Ganglios
Vrtices
Campos pulmonares
Hilios
N Rx
Senos
Mediastinos
Conclusiones radiogrficas
Silueta cardiovascular
Fecha:
Calidad:
Simbolos:
Reacciones serolgicas
0/0
1/0
1/1 , 1/2
CERO
1/0
UNO
DOS
A, B, C
St
a Lues
CUATRO
Negativo
Imagen
Sin
Con NEUMOCONIOSIS
Radiogrfica
neumoconiosis
Positivo
de
Exposicin a
Polvo
"NORMAL "
Otros exmenes:
"SOSPECHA "
Grupo Sanguneo
O
Hemoglobina / Hematocrito
A
AB
Rh (+)
Rh ( -)
gr. %
Orina
Apto para Trabajar
Si
No
Firma y Sello
Observaciones