ANEXO N 18

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)

REA

LUGAR

FECHA

HORA INICIO :
HORA FINAL :
NMERO

1.- DESCRIPCIN DEL TRABAJO:

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO:

OCUPACIN

NOMBRES

FIRMA INICIO

FIRMA TRMINO

3.- EQUIPO DE PROTECCIN REQUERIDO

CASCO CON CARRILERA
MAMELUCO
GUANTES DE JEBE
BOTAS DE JEBE

ARNS DE SEGURIDAD

RESPIRADOR C/GASES, POLVO

CORREA PARA LMPARA

MORRAL DE LONA
PROTECTOR DE OIDOS

PROTECTOR VISUAL
OTROS
....................................................
....................................................

4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

5.- PROCEDIMIENTO:

6.- AUTORIZACIN Y SUPERVISIN

CARGO
Supervisor del trabajo
Jefe de rea donde se realiza el trabajo

NOMBRES

FIRMA