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ANEXO N 22

INFORME DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTE MORTAL


PRESENTADO POR EL TITULAR DE ACTIVIDAD
MINERA: ..........................................................................................................................
.................
FECHA DE INSPECCIN:
I.- IDENTIFICACIN
a) TITULAR DE ACTIVIDAD MINERA:
R.U.C .........................................................................................................
Nombre o Razn Social ....................................................................................
Clasificacin por estratos .................................................................................................
Concesin............................................UEA.....................................
Paraje.................. Distrito.............................Provincia..................Dpto.................
Exploracin
Explotacin Subterrnea
Planta de Beneficio
Sistema transporte
Actividad Conexa
Otros

Explotacin Tajo Abierto


Labor General

b) EMPRESA CONTRATISTA MINERA Y/O ACTIVIDAD CONEXA:


R.U.C.
:
Razn social
:
Domicilio legal
:
c) DATOS DEL ACCIDENTADO:
Nombres y apellidos
:
Lugar y fecha de nacimiento
:
Edad
:
Estado civil
:
Instruccin
:
Ocupacin
:
Salario
:
Tiempo de servicio en la Cia /E.C.M./CONEXA :
Experiencia: En mina a Tajo abierto ........................ En mina subterrnea...................
Planta de Beneficio Otros...........
Acumulada...................................
Lugar del accidente
:
Fecha y hora del accidente :
II.- DESCRIPCIN DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE
III.-CAUSAS
a) FALLA O FALTA DE PLAN DE GESTIN
b) CAUSAS BSICAS:
1.
Factores personales
2.
Factores de trabajo
c) CAUSAS INMEDIATAS:

1 de 2

1.
2.

Actos sub estndares


Condiciones sub estndares

IV CLASIFICACIN DE ACCIDENTE (ANEXO 31)


Tipo
Lesin Anatmica
Origen

Previsible

V.- INFRACCIONES
Descripcin de infracciones cometidas
N DESCRIPCIN

BASE LEGAL

1
2
3

VI.- CONCLUSIONES
(Incluir: si el accidente es o no es de trabajo)
VII.- RECOMENDACIONES
(Enumerar las medidas correctivas, con plazo de ejecucin, que se tomar para
evitar ocurrencias similares)
1.2.3..........................................
Supervisor del rea

.........................................
Gerente de Seguridad y
Salud Ocupacional

ANEXOS:
Acta de inspeccin del accidente mortal

Copia del acta de la reunin extraordinaria del Comit de Seguridad y Salud


Ocupacional.
Informe del Gerente de Seguridad y Salud Ocupacional

Declaracin del Ejecutivo del ms alto nivel del titular de actividad minera y
otros funcionarios de la empresa, representante de los trabajadores ante el
Comit de Seguridad y Salud Ocupacional y testigos involucrados en el
accidente
Fotografas
Ficha mdica ocupacional (Anexo N 16).
Certificado de autopsia
Certificado de la partida de defuncin
Copia del acta de levantamiento del cadver (si fuera el caso)

2 de 2

Croquis del accidente mortal, antes y despus de la ocurrencia, segn formato


en A-4.

3 de 2

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