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1.
2.
Previsible
V.- INFRACCIONES
Descripcin de infracciones cometidas
N DESCRIPCIN
BASE LEGAL
1
2
3
VI.- CONCLUSIONES
(Incluir: si el accidente es o no es de trabajo)
VII.- RECOMENDACIONES
(Enumerar las medidas correctivas, con plazo de ejecucin, que se tomar para
evitar ocurrencias similares)
1.2.3..........................................
Supervisor del rea
.........................................
Gerente de Seguridad y
Salud Ocupacional
ANEXOS:
Acta de inspeccin del accidente mortal
Declaracin del Ejecutivo del ms alto nivel del titular de actividad minera y
otros funcionarios de la empresa, representante de los trabajadores ante el
Comit de Seguridad y Salud Ocupacional y testigos involucrados en el
accidente
Fotografas
Ficha mdica ocupacional (Anexo N 16).
Certificado de autopsia
Certificado de la partida de defuncin
Copia del acta de levantamiento del cadver (si fuera el caso)
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