DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG

SELATAN
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP
PENENGAHAN
Jl. Lintas Sumatera, km.69, DesaPasuruan,
KodePos 35591

KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP

PENENGAHAN
NOMOR :........./............/........./2013
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Menimbang : a. SesuaiRekomendasidariDinas
Kesehatan
Kabupaten
Lampung
Selatan
agar
diterbitkan
Surat
KeputusanPenugasanKlinis
an.
dr.
........................................
sebagaistafmedisUPT.
Puskesmas
rawat
Inap
PenengahansebagaimanasuratNomor: ............................
............tanggal........................................perihal
:
PermohonansuratpenugasanklinisdanRincianKewenanga
nKlinisDokterUmum;.
b.
Bahwasehubungandenganhaltersebutdiatasperluditetap
kanmelalui Surat KeputusanKepalaUPT. Puskesmas
Rawat Inap Penengahan.

Mengingat

: a. Undang-UndangRepublik
2009, tentangKesehatan;
b. Keputusan
Menteri
No.128/Men.Kes/SK/II/2004
Puskesmas;

Indonesia

Nomor36Tahun

Kesehatan
tentang Kebijakan

RI
Dasar

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG

SELATAN
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP
PENENGAHAN
Jl. Lintas Sumatera, km.69, DesaPasuruan,
KodePos 35591

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS RAWAT
INAP PENENGAHAN TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN
KEWENANGAN
KLINIS
dr. ........................................
MENETAPKAN :

........................................

Pertama

: MemberikanPenugasanKlinispada
dr.
........................................sesuaidenganRincianKewenangan
Klinistersebut.

Kedua

: MemberikanRincianKewenanganKliniskepadadr.
........................................sebagaidokterUPT.
Puskesmas
Rawat
Inap
PenengahandenganRincianKewenanganKlinisterlampirdan
menjadikesatuandalam Surat Keputusanini.

Ketiga

: Keputusaniniberlakuselama
2
(dua)
tahunsejaktanggalditetapkannya,
danapabiladikemudianhariterdapatkekeliruandalam Surat
Keputusanini,
makaakandiadakanperbaikan&perubahanseperlunya.
Penengahan, 1 Mei 2013
KepalaUPT. PuskesmasRawat
InapPenengahan

Hi. HERWIN, SKM

NIP. 19710617 199010 1 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG

SELATAN
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP
PENENGAHAN
Jl. Lintas Sumatera, km.69, DesaPasuruan,
KodePos 35591

DaftarLampiran :
Surat KeputusanKepala
UPT.PuskesmasRawatInapPenengahan
Nomor
:
/
/
/2013
Tanggal
:
Mei 2013

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

RincianKewenanganKlinisdiberikankepadadokterdalammenjalankanprosedur/tin
dakanmedisdandiberikandalamrangkapeningkatankualitaspelayanandankesela
matanpasien
agar
supayadokterbersikap,
bertindakdanberperilakusecarabertanggungjawabdanmentaatisemuadisiplinda
netikakedokteranserta moral yang baikkepadapasien, sejawatdanmasyarakat.
RincianKewenanganKlinisinidiberikankepada:
Nama
Kualifikasi :

Kewenangan yang diberikantermasuk inti pelayananyaitumelakukan diagnosis,

pemeriksaanpenunjang,

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG

SELATAN
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP
PENENGAHAN
Jl. Lintas Sumatera, km.69, DesaPasuruan,
KodePos 35591

danterapisertakonsultasimedisdalampenangananpenyakitdalambidangspesialis
asinyadenganrincianuntukprosedur/tindakanmedissebagaiberikut:
DISETUJUI
N
O
A

JENIS PELAYANAN
Penyakitataumasalahkesehatan yang
sederhana,
tampapenyulit,
resikopasienrendah, status fisik ASA
1 dan 2
- ResusitasiJantungParuDasar
- ResusitasiJantungParuLanjut
- TindakanIntubasiendotrakeal (oral
dan Nasal)
- TindakanAnestesiUmum,
inhalasidanIntravena
- Anestesiabedahdigestif
- Anestesiabedahurologi
- AnestesiabedahOrtopedi
- AnestesiabedahKebidanan/
ginekologi
- Anestesiabedah THT
- Anestesiabedahmata
- Anestesiabedahgigidanmulut
- Anestesiapediatrikumur> 1 tahun
- Anestesiauntukprosedurdiagnostike
ndoskopi, MRI, CT Scan
- Blok
subaraknoiddengan/
tampakateter
- Blok
epidural
lumbal

thorakaldengan / tampakateter.
- Blok kombinasi spinal epidural
- Blok
kaudaldenganatautampakateter
- Pengangulangannyaripascabedah
Penyakit/masalahkesehatan/prosedur
yang
kompleknamuntidakadapenyakit
primer
penyerta
yang
mengancamnyawa (status fisisk ASA
1 dan 2)
- Anestesiabedahsyaraf

MANDIR
I

DENGA
N
SUPERV
ISI

KETERANGAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG

SELATAN
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP
PENENGAHAN
Jl. Lintas Sumatera, km.69, DesaPasuruan,
KodePos 35591
DISETUJUI
N
O

JENIS PELAYANAN
- Anesthesia
bedah
non
jantungdengankelainanjantung
- Anestesiadengantehnikkhusus
(misalnyateknikhipotensi)
- Anestesiapediatrikumur< 1 tahun
- Anestesia intra vena total
- Blok
sarafperiferekstremitasatas
(Blok
pleksusbrakhialisdancabangcabangnnya
- Blok sarafperiferuntukbatangtubuh
(misalblokparavetebral, blokilioinguinal,
blokiliohipogastrik, blok transversus,
abdominalplane, blokrektusabdominalis)
- Blok
sarafwajahdankepala
(misalblok scalp bloksaraftepicabang
Ganglion Gasseri)
- Blok servikalsupervisial
- Blok
mata
(misal
periorbital,
retroorbital, subtenon)
- Blok intravena
- Perioperatif
medicine
padapasiendengan comorbid, coexiting
disease
danpadapasiendenganpenyakitkritis
- Intubasidenganpipadouble lumen
(Endobronchial Intubation)
- Dificult
airway
management
baikdenganmenggunakan
ETT,
berbagaitipe LMA, videolaringoskopi,
bronkoskopi,
percutaneus
dilatation
tracheostomi,
retrograde
intubation,
fibreoptik
intubation,
cricrothyrotomidanpenguasaanairway
devices yang lain.
- Pemasangankateter vena sentral
(CVC)
- Menetukanindikasipasienmasuk
ICU
- Melakukanpengelolaandasarawalpa

MANDIR
I

DENGA
N
SUPERV
ISI

KETERANGAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG

SELATAN
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP
PENENGAHAN
Jl. Lintas Sumatera, km.69, DesaPasuruan,
KodePos 35591
DISETUJUI
N
O

JENIS PELAYANAN

MANDIR
I

DENGA
N
SUPERV
ISI

KETERANGAN

sienmasuk ICU
Penyakit/masalahkesehatan/
prosedur
yang
komplekdanpotensialmengancamnya
wa (pasienbedahresikotinggi)
- Tindakananestesiaumumelektifdan
daruratpadapasien ASA 3
- ResusitasiJantungParuLanjut
- Penanggulanganawalgagalnafas
- Penanggulanganawalgagalsirkulasi
- Penanggulanganawalgagalginjal
- Penanggulanganawalgagalmetaboli
kasambasa
- Penanggulanganawalgagalotak
- Pemberiannutrisi
enteral
dan
parenteral
- Pemasangan
monitor
invasif
(tekanan vena sentrandantekananarteri)
- Penggunaanventilasimekanik
(dasar)
- Penggunaanbronkoskop (bronchial
toilet)
- Anestesikombinasilumbaldan
epidural
- Anestesi
regional
blokektremitasbawah
- Anestesia epidural thorakal
- Panggulangannyariakutpascabedah
(tehnikintravena, teknik epidural)
- Anestesiabedahthorak (bedahparu,
tumor mediastinum, ventilasisatuparu,
trauma
thorak,
miasthenia
gravis,
sindrom vena cava superior)

Demikianlah
RINCIAN
KEWENANGAN
KLINIS
inidiberikansebagaiacuandalammelaksanakanprosedur/tindakan,
denganketentuandilarangmelakukanprosedurtindakanmedisdiluarrinciankewen

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG

SELATAN
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP
PENENGAHAN
Jl. Lintas Sumatera, km.69, DesaPasuruan,
KodePos 35591

angankliniskecualidalamkeadaandaruratdantidakadasejawat
memilikikewenangantersebut.

lain

yang

Penengahan, 1 Mei
2013
KepalaUPT.PuskesmasRawat
InapPenengahan

Hi. HERWIN, SKM

NIP. 19710617 199010 1 001