No. Dok.

Status revisi
Tgl berlaku
Halaman

:
:
:
:

JADWAL AUDIT INTERNAL

Tahun
Unit yang diaudit
UKP : Rawat Inap

: 2015
Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

Jun

Jul
16-17

Ags

Sept

Okt
15-16

Nov

Des

Form Ringkasan Temuan Audit

dan
Rencana Tindak Lanjut
Unit Yang Diperiksa
Tanggal Pemeriksaan
No

: UKP Rawat Inap

: 16-17 Juli 2015

Uraian Ketidaksesuaian Bukti-bukti Objektif

Ketidaksesuaian
terhadap
standar/instrumen

Standar/Kriteria yang
digunakan

Analisis

Tempat tidur tidak

menggunakan bed rail

Semua tempat tidur di Tempat tidur tidak

RRI tidak dilengkapi
dilengkapi bed rail
bed rail

Tempat tidur dilengkapi bed Tempat tidur yang

rail
tidak dilengkapi
dengan bed rail,
berpeluang
menimbulkan
ancaman
keselamatan bagi
pasien

Tidak ada laporan secara

tertulis kepada kepala RRI

Tidak ditemukan bukti Tidak ada document

dokumen laporan
tertulis

Laporan harus disampaikan Karena tidak ada

secara lisan dan tertulis
laporan tertulis
maka tidak bisa
ditindaklanjuti

Tindakan perbaikan
- Melengkapi tempat tidur
dengan pembatas tempat tidur
(bed rail)
'Mengajukan permintaan
tertulis penggantian tempat
tidur dengan bed rail ke
Dinkes Kab.

Membuat laporan tertulis

dan lisan setiap kali ada
kejadian KTD, KPC, KNC
dan kejadian lain yang
berpotensi
membahayakan
keselamatan pasien

No. Dok.

Status revisi

Tgl berlaku

Halaman

Waktu penyelesaian
-maksimal 6 bulan

Segera diperbaiki setelah audit

ini