AUTORISATION

Je soussign(e) Madame, Monsieur (Rayer la mention inutile)

Nom :
Prnom :
AUTORISE EXPRESSMENT,
La socit Lonsdale - MakeMyDay - me photographier et me filmer le 03 septembre 2016.
ET

AUTORISE EXPRESSMENT,

Lonsdale - MakeMyDay -, pour une dure de 10 ans compter de la date de signature du prsent document, reproduire et
reprsenter, intgralement ou partiellement, par tout moyen connu ou inconnu ce jour :

Mon image,
Ma voix,

sur tout support de communication institutionnelle, sur tout support de communication et de publicit (notamment et sans que
cette liste soit limitative : support imprim (dpliant, brochure, affiches, ), publicit ou communication par medias grand
public (notamment radiophonique, tlvise, presse, affichage, sur internet, etc.).
La ou les photographies et le ou les films ainsi ralis(s) et librement slectionn(s) devra/devront tre exclusivement
reproduit(s) dans ce cadre, toute autre utilisation devra pralablement faire l'objet d'un accord exprs et crit de ma part.
Je reconnais avoir pris connaissance du fait, dune part, que ma participation aux photographies et au tournage du ou des films
et que lutilisation de mes nom, prnom, image et/ou propos ne donne droit aucune contrepartie financire et, dautre part,
que la prsente autorisation est accorde pour la priode susvise indpendamment des liens actuels ou futurs qui me lient
Lonsdale - MakeMyDay -.

Fait Paris, le 03/09/2016

Signature (prcde de la mention Bon pour accord )