Diretor, Ncleo de Informtica Biomdica da Unicamp A evoluo da informtica nos ltimos 25 ou 30 anos, partiu de grandes para pequenos sistemas, e de sistemas localizados e centralizados para sistemas distribudos. Na dcada de 70, 80, surgiram os computadores de grande porte. E no Brasil ainda hoje muitos hospitais continuam a us-los. So sistemas centralizados com um computador de grande porte e muitos terminais ligados em uma disposio em estrela, ou seja, um computador central e terminais localizados dentro da organizao clnica, hospital etc., em vrios setores do hospital, e um nico lugar onde so armazenadas todas as informaes, todos os dados mdicos, como registros mdicos, agendamento, censo de leitos, materiais, contas-correntes etc. Essa concepo, que surgiu na dcada de 70, com os computadores de grande porte multiusurio, cedeu lugar para trs tendncias principais. Hoje ns as conhecemos por trs palavras em ingls que no so traduzidas: rightsizing, downsizing e multimedia. O downsizing significa que hoje se pode escolher o tamanho do computador mais adequado para sua organizao. Antigamente, no havia muita escolha - voc era obrigado a comprar um computador grande e contratar uma equipe cara, mesmo se o seu hospital fosse pequeno. Hoje isso no mais necessrio, graas disponibilidade de computadores de pequeno porte, mas de grande capacidade, e com o surgimento das redes de computadores, tornou-se possvel uma escolha mais adequada em termos financeiros e tcnicos para sua organizao clnica. Isso se traduziu na segunda palavra, que o downsizing, que significa uma reduo geral de preo, do tamanho fsico, e at mesmo da capacidade de alguns sistemas, que normalmente eram muitos grandes. Hoje pode-se reduzir o tamanho dos computadores, espalhando-os pela organizao, principalmente por terminais baseados em microcomputadores. Houve uma tendncia geral ento de diminuio do tamanho da informtica na organizao at mesmo do ponto de vista de pessoal. E a terceira tendncia, a multimedia, mais recente, a possibilidade de integrar-se, num sistema clnico, no somente o texto, que sempre foi a principal fonte de informao dentro de um sistema de informao clnica, mas tambm as informaes no textuais, como, por exemplo, imagem, esttica, vdeo, som, sinais biolgicos e assim por diante. A integrao em uma nica mquina de todas essas fontes de informao de diferentes formatos o que ns chamamos de multimdia. Essa a tendncia mais recente, inclusive ainda em andamento na maior parte dos pases mais avanados. Sistemas distribudos
Essa tendncia geral da informtica tambm afetou as organizaes
clnicas. Ento, o que ns passamos a ter o que chamamos sistemas distribudos: ao invs de um nico computador central, h um computador em cada setor - o computador do laboratrio, da farmcia, dos ambulatrios, redes locais localizadas em vrios setores da organizao - o que faz com que o sistema no somente fique mais confivel e mais independente de falhas do sistema central, mas tambm permite a implementao de solues muito interessantes, como, por exemplo, cada setor tem a sua base de dados. S para dar um exemplo. No ambulatrio de cardiologia h muitos dados que s interessam cardiologia, assim como h outros dados que interessam ao hospital como um todo. Tambm ser necessrio o acesso a um cadastro central de pacientes, o SAMI. Atravs dessa soluo distribuda, possvel hoje implementar de forma elegante e fcil esses tipos de soluo. Todos os hospitais grandes que tinham sistemas centralizados esto partindo para essa soluo. S para dar uma idia, um dos maiores hospitais da cidade de Boston, o Womens Hospital, que tem cerca de mil leitos, passou por um processo de downsizing em que foram reduzidos cerca de 20 computadores de grande porte e dois mil terminais para redes locais, com cerca de 120 servidores e apenas microcomputadores. Esse processo foi concludo com sucesso, e hoje eles passaram para a fase seguinte dessa tendncia, que vou mostrar logo em seguida, chamada point of care, ou ponto de assistncia. O que comandou a revoluo do downsizing foi o surgimento das estaes de trabalho, workstations, que utilizam uma tecnologia de alta velocidade, alta capacidade grfica, e que substituem hoje perfeitamente os computadores principais ou mainframes de antigamente. Essas mquinas tm cado de preo verticalmente - no incio, custavam algo em torno de 100 mil dlares, e hoje pode-se encontrar workstations bastante razoveis para comandar um hospital inteiro por 7 ou 8 mil dlares. Isso fez com que a maior parte das organizaes clnicas se sentissem encorajadas a partir para solues informatizadas. Dentro do universo da informatizao do hospital, uma tendncia muito interessante que ocorre no mundo todo a possibilidade de se conectar todos os equipamentos, ou quase todos os equipamentos modernos que existem dentro do hospital, prpria rede de informtica do hospital. Hoje, a maior parte dos equipamentos vendidos j tm uma interface ou uma placa de rede. Ento, por exemplo, hoje, em um laboratrio clnico, um analisador bioqumico do sangue, que faz cerca de 300 anlises por hora, j tem um computador embutido que pode ser ligado rede do hospital, de forma que se elimina o intermedirio de digitao dos resultados do laboratrio, entrando diretamente o exame para a ficha do paciente. Esse aspecto de integrao de informao, de fontes e de usurios de informao, uma das grandes tendncias modernas que esto ocorrendo dentro das organizaes clnicas. Se levarmos isso a um ponto um pouco mais sofisticado hoje em dia, tambm os equipamentos de anlise de sinais, como eletrocardiografia, ou de imagens, como ultrassom, tomografia etc., podem ser integrados rede hospitalar atravs de um sistema denominado PACS, que em ingls significa picture arquiving and communication system, ou sistema de arquivamento e comunicao de imagens. Isso, na realidade, foi historicamente a primeira aplicao de um sistema disponvel atravs de todo o hospital, em que a informao, no caso informao de imagem, pode ser gerada digitalmente em um nico ponto e distribuda para visualizao em todo o hospital ou fora dele. H, ento, estaes de visualizao, que podem estar presentes no departamento de radiologia, na UTI, nos
prprios laboratrios, onde as imagens colhidas nos exames de pacientes, assim
que so colhidas j se tornam disponveis. Esses sistemas PACS andaram pouco nos ltimos anos, porque eram muito caros - um tpico sistema PACS da Siemens custava em torno de um milho e meio de dlares. A maior parte dos hospitais no tinha poder de investimento para isso, mas, como veremos em seguida, hoje em dia, com o desenvolvimento das chamadas Intranets - ou Internets prprias dentro do hospital - possvel implementar-se um sistema de transmisso de imagens, um mini PACS, a um custo muito barato, sem o investimento grande que se teria para um sistema dedicado. A disponibilidade de discos ticos de alta capacidade a um preo bastante acessvel hoje em dia, como o caso do disco magneto-ptico, onde cabem mais ou menos 1 Gb de informaes, um milho de caracteres, ou os prprios gravadores de CD ROM, que esto disponveis hoje a um preo to baixo quanto 300 ou 400 dlares nos EUA, podendo-se gravar um CD ROM com 660 Mb de capacidade. Para vocs terem idia, em um departamento de radiologia de um hospital de tamanho mdio, em torno de 200 leitos, que gera cerca de 20 ou 30 mil radiografias por ms, possvel colocar-se todas essas radiografias em um nico CD ROM de forma comprimida, a um preo de 10 dlares. Assim voc pode ter o seu prprio sistema de gravao tica a um preo muito baixo. E existem softwares que permitem fazer isso sem grande dificuldade e custo. Nos hospitais de grande porte, onde existe uma gerao de cerca de um trilho de bytes por ms em termos de imagem, necessria uma soluo mais cara. Por exemplo, uma tendncia mundial um determinado rob, a chamada juke box, uma mquina que armazena nos discos ticos todas as radiografias e tomografias, ficando permanentemente armazenados todos os exames feitos no hospital, de tal forma que se o mdico quiser recuperar algumas dessas informaes de imagem, ele d o nmero do paciente e a data, e o sistema automaticamente vai l, um brao-rob pega o disco tico, coloca na unidade de leitura, e poucos minutos depois o profissional de sade pode estar vendo aquela imagem. Os hospitais que escolheram implantar sistemas desse tipo e dessa complexidade se transformaram em hospitais sem filme - no se gera mais o filme radiogrfico, pelo menos para dentro do hospital, para uso intra-hospitalar. Os sistemas so de aquisio j digital, como por radiografia ou tomografia digital, ou ultrassom, gerando as imagens diretamente no disco do sistema da rede hospitalar, e so armazenados permanentemente em juke boxes. O objetivo principal da informtica mdica no mundo hoje, a informtica de sade, colocar o computador no chamado ponto de assistncia, ou point of care. O point of care uma analogia ao chamado ponto de venda, point of sale - se vocs pensarem bem, todo o movimento de um supermercado, desde o faturamento at o controle de estoque, giro de material, controle de estatstica de uso, de venda, tudo est centrado em um nico ponto de entrada de dados, que no caixa, que aquela mocinha que quando voc passa com suas compras, ela entra com aquela informao, h os cdigos de barra etc. Ou seja, hoje possvel centralizar toda a informatizao do supermercado em cima do caixa, do ponto de venda. Na informtica em sade, dentro de uma organizao clnica, a tendncia colocar a gerao e uso da informao clnica exatamente onde ela usada e gerada, que no ponto de assistncia, onde ocorre o contato com o paciente. Por exemplo, no consultrio mdico, ambulatorial, pode ser na enfermaria.
Hoje temos um conceito, que est se difundindo no mundo inteiro, o
bedsite terminal, ou terminal de beira de leito, ou seja, ao lado de cada um dos leitos de um hospital, existe um terminal de prontido em cima de uma mesinha, onde a enfermagem e os mdicos podem ter acesso no s a todos os dados clnicos do paciente, como tambm entrar com novos dados quando eles forem gerados. Isso gera o segundo tipo de hospital, o famoso paperless hospital, o hospital sem papel. Essa fase ser uma maravilha. Ns vamos certamente demorar um pouco para chegar l, com a nossa burocracia atual, mas de qualquer forma um objetivo a ser perseguido. Nos EUA, Europa e Japo, e eu at mesmo diria que dentro em breve no Brasil tambm, o custo do processo muito pequeno com relao a seus benefcios. O preo desse tipo de terminal j caiu muito - eu visitei um hospital onde o computador custava menos que a mesinha de ao onde ele estava colocado, e custava algumas horas de trabalho da enfermeira. Essa uma soluo inevitvel, porque representa uma relao custo-benefcio to extremamente favorvel do ponto de vista tcnico-financeiro, que no h como no adot-la. Outro problema, que podemos deixar para os debates finais sobre o aspecto humano: como conseguir fazer os profissionais de sade usarem o sistema? Como padronizar a nomenclatura, os procedimentos, as fichas? Como treinar e convencer as pessoas a usarem? Esse o maior problema. No um problema tcnico - o problema tcnico est hoje ao alcance de muitos hospitais, porque a relao custo-benefcio, como eu disse, altamente favorvel. O sistema pode ser usado en outros pontos de assistncia: na sala cirrgica, onde a monitorao dos pacientes pode ser registrada no computador e preservada para fins legais, para fins mdicos e estudos futuros. Na unidade de terapia intensiva, onde cada vez mais o computador est presente ao lado do leito do paciente para uma srie de acessos informao clnica, medicamentos, interao medicamentosa, acesso ficha do paciente, monitorao dos sinais de dados, e assim por diante, pois uma rea muito intensiva de dados. No prprio leito hospitalar semi-intensivo de recuperao, tambm h a possibilidade de computadores de beira de leito. No laboratrio, onde o paciente no est, mas de forma que se fica em contato com os dados do paciente, que so os exames de sangue, de urina e outros tipos, que podem ser informatizados. Telemedicina Ns podemos expandir o conceito de pontos de assistncia no apenas dentro da organizao clnica, mas tambm de assistncia virtual fora, em qualquer lugar, que o que chamamos de telemedicina. Se eu fosse escolher um tema poderoso, que realmente est levando de roldo todas as organizaes clnicas, principalmente no hemisfrio Norte, escolheria a telemedicina. Se for bem aplicada e feito um investimento criterioso, a relao custo-benefcio da telemedicina absolutamente fantstica, tanto do ponto de vista de oferecimento de novos servios por parte da organizao clnica, como tambm para evitar a hospitalizao excessiva, ou fazer o que chamamos de pr-medicina; ou seja, filtrar o usurio, orient-lo, atend-lo, sem que ele tenha necessidade de se deslocar at ao hospital. Numa economia de sade, onde baixar custos uma diretiva importante, a telemedicina se transformou na grande coqueluche da medicina norte-
americana, por exemplo, para manter os custos baixos em atendimentos
hospitalares. O que a telemedicina? a utilizao dos recursos de telemtica, ou seja, do casamento entre as telecomunicaes e a informtica, o acoplamento dos computadores atravs das redes de telecomunicaes, para a transmisso de dados biolgicos e mdicos do paciente, e o controle de equipamentos distncia. Podese tambm fazer inclusive o inverso, ou seja, o hospital controlar um equipamento distncia - h vrios exemplos disso, inclusive aparelhos de teledilise. Uma aplicao bem simples, que inclusive j existe no Brasil - s para deixar bem claro o que telemedicina, o cardiobip. O cardiobip usado em vrias situaes, toda vez que se quer fazer um eletrocardiograma distncia. Ele tambm chamado de monitorao cardiolgica distncia. O cardiobip um aparelhinho usado para colher durante alguns segundos o eletrocardiograma de trs derivaes no peito do paciente. Os dados so armazenados em uma memria digital do computador. Depois o paciente aproxima o cardiobip do telefone, disca o nmero de uma central de interpretao e aperta outro boto, enviando o eletrocardiograma para a central. Esse processo pode ser usado, por exemplo, em pacientes cardacos graves - cardiopatas estveis que tm de ficar em casa, pode ser usado em um consultrio mdico onde se vai fazer um pequeno procedimento cirrgico e se pretende fazer um pequeno eletrocardiograma antes, pode ser usado em plataformas petrolferas, enfim em locais afastados, pequenos hospitais localizados no meio da selva. Pode ser usado em todo lugar onde no exista capacidade financeira, nem atratividade para trazer um eletrocardiologista experimentado, a um custo muito baixo, tipicamente entre 50 e 100 reais por paciente monitorado por ms. H uma central que oferece os servios de monitorao. Esse servio, hoje em dia, inclusive uma nova rea de negcios para os prprios hospitais, que podem montar centrais desse tipo, mantendo alguns cardiologistas de planto. Eles recebem o eletrocardiograma no computador, analisam, e pelo prprio telefone j do a orientao, que pode ser uma remoo, uma medicao ou alguma outra coisa para o caso de estar ocorrendo algum problema. A nica empresa brasileira que faz isso atualmente a Telecrdio, aqui de So Paulo. Ela tem um trabalho muito interessante. Uma mostra da relao custo-benefcio: eles implantaram o sistema em 600 dentistas no Brasil inteiro. Esses dentistas, quando vo realizar um procedimento cirrgico um pouco mais demorado, que exija uma anestesia mais forte, antes faz o eletrocardiograma do paciente. Quem de vocs aqui j foi a um dentista que fez seu eletrocardiograma? muito raro - deveriam fazer, pois todo procedimento que envolva anestesia local, se o paciente for cardiopata, corre-se um risco. S para vocs terem uma idia: das cerca de 3 mil ocorrncias registradas em seis meses, em 3 mil monitoraes, 41% dos eletrocardiogramas tinha algum problema. Nem todos levaram a suspenso da cirurgia - cerca de 3% das cirurgias foram suspensas em funo da monitorao cardaca. Notem, ento, que a relao custo-benefcio no ocorre somente na rea econmica, mas tambm na qualidade da medicina praticada, uma vez que se evitou um risco desnecessrio para o paciente, evitou-se talvez at uma morte, um acidente anestsico, como os que esto acontecendo a toda hora. Outra aplicao interessante da telemedicina a chamada teleconsulta, onde o que enviado a imagem e no um sinal. Essa aplicao se chama teleradiologia. Existem vrios tipos de teleconsulta, como a telepatologia, onde voc pode enviar imagens de bipsias, por exemplo; a teleradiologia, e assim
por diante. A teleradiologia, uma das mais usadas, permite descentralizar o
atendimento radiolgico e centralizar a interpretao. Pora exemplificar, cito um hospital pequeno em uma ilha grega. Nesse regio, 21 ilhas gregas receberam graas a um projeto de medicina europeu - pequenas unidades desse sistema, pelas quais a radiografia depois de feita focalizada por uma cmara de VHS comum e enviada pelo computador para uma central de interpretao, que fica na cidade de Atenas, onde mantido um planto radiolgico de 24 horas. Ali os radiologistas recebem a imagem, fazem sua interpretao e imediatamente passam ao mdico local por fax, telefone ou pelo prprio computador. A teleoradiologia, entre todas as prticas da tecnologia nos EUA, foi a que mais obteve sucesso. Por exemplo, na regio de So Francisco, os 20 hospitais filiados universidade eliminaram a funo do neuroradiologista e todos eles enviam as imagens neuroradiolgicas a um nico hospital central. Nesse hospital central existe um grupo de neuroradiologistas, que pode inclusive atender em domiclio, sem necessidade de voltar ao hospital para verificar, revisar e interpretar imagens. Podemos imaginar o a reduo de custos que isso deve representar. Existem tambm no mercado internacional unidades telemdicas mveis, que podem ser carregadas em helicpteros ou em ambulncias. Essas unidades podem ser levada para zonas de atendimento temporrio, como por exemplo, grandes shows de msica, jogos de futebol, ou zonas de sinistro, como terremotos, inundaes etc. Isso tambm est sendo muito utilizado em guerras - na Bsnia, por exemplo, os exrcitos americano e canadense tm vrias destas unidades. Elas tm scanner para gravar imagem, videocassete, computador, microfone, cmara etc. Elas podem fazer o contato entre uma unidade telemdica avanada e um hospital de base, onde ser dado o atendimento diferenciado em casos srios que justifiquem recorrer-se a um especialista que no esteja disponvel naquele momento. Todos esses conceitos esto convergindo para algo chamado estao de trabalho mdica, um dispositivo que possibilita ao profissional de sade acessar os dados, as funes e o conhecimento que ele necessite, mesmo que estejam dispersos em uma rede de computadores. Isso feito de forma transparente, como se todos os dados estivessem na mesma mquina, ou seja, a forma de acesso informao ditada pela tarefa e no mais pela funo do software, pela organizao dos dados ou pela sua localizao. Nos sistemas antigos, antes da estao de trabalho mdica, para se fazer um determinado procedimento era necessrio se dispor de um certo software em uma mquina especfica, alm de o profissional estar treinado exatamente para aquilo. A estao de trabalho mdica utiliza um conceito muito semelhante Internet, ao WWW, para implementar registro mdico, imagens mdicas, sinais biolgicos, monitorao vital, livros mdicos eletrnicos, acesso a bases de dados remotas, como bases de dados bibliogrficas, o software de apoio deciso, a intercomunicao entre as estaes, permitindo o trabalho em grupo, e a telemedicina, dentro desse conceito. A estao de trabalho mdica utiliza o conceito de multimdia, com som, imagem, CD ROM, microfone etc., e permite implantar registros mdicos multimdia. O registro mdico do futuro ter, alm do texto e da imagem do paciente, uma srie de informaes de carter visual e grfico, como o eletrocardiograma, a ficha mdica do paciente e sua radiografia, integrando em uma nica interface, muito fcil de usar e muito intuitiva - a interface do Windows, hoje conhecida por todos -, o acesso informao do paciente.
Essa tecnologia realmente o presente e o futuro da informtica
mdica. Para vocs terem uma idia, o ltimo congresso de informtica mdica, ocorrido em novembro do ano passado em Washington, com cerca de 5 mil participantes, abordou como tema O uso de solues multimdia em Internet para aplicao mdica clnica. Cerca de 80% dos trabalhos versavam sobre a utilizao desse paradigma da Internet na aplicao clnica. Os sistemas de hoje tm o que chamamos de interface audiovisual - o acesso a base de conhecimentos feito atravs de um sistema de gerenciamento de multimdia, que permite ver a imagem e textos e ouvir o som. O melhor sistema para isso atualmente o que chamamos de paradigma da Internet. Isso consiste em colocar em um computador as imagens, textos, sons etc. tirados de mltiplas fontes de conhecimento - literatura mdica, observao dos pacientes, entrevista com especialistas, dados de pacientes, artigos mdicos etc. Atravs de ferramentas de software adequadas, hoje muito fcil implementar esses sistemas, e vou dar um exemplo, o hospital virtual brasileiro. Esse sistema foi desenvolvido no Ncleo de Informtica Biomdica, da Unicamp, e um hospital onde s existe informao, onde at os pacientes so virtuais e o pagamento feito em dinheiro virtual. Muito interessantes tambm so os sistemas de apoio deciso. Hoje, muitos equipamentos biomdicos, como um pequeno eletrocardigrafo, alm de fazer o registro dos batimentos da eletrocardiografia do paciente, tambm faz um interpretao diagnstica bastante complexa e sofisticada, e com alto grau de acerto - em torno de 95%, ou seja, na maior parte dos casos. De que forma esse tipo de software tambm pode estar disponvel na estao de trabalho mdica? Ajudando o profissional de sade a chegar a um diagnstico mais correto em menor tempo e com maior segurana. Isso algo ainda no muito utilizado, porque no existe uma cultura de utilizao de softwares desse tipo. Mas certamente no futuro eles devem tornar-se transparentes para o usurio mdico dentro do hospital. Tambm possvel colocar livros-texto, revistas etc. na rede do hospital, aumentando a qualidade da informao. Pode-se colocar livros como Harrinson, Princpios de Medicina Interna, o Oxford Textbook of Medicine - livros excelentes de referncia mdica para ser consultados atravs de rede, no havendo necessidade de o mdico ir at uma biblioteca ou de ter um exemplar em papel. O impacto da tecnologias da Internet Quero terminar minha apresentao falando sobre o impacto que as tecnologias da Internet esto tendo na informtica aplicada sade. O impacto to grande, que muitos especialistas esto dizendo que a informtica aplicada sade e a prpria sade nunca mais sero as mesmas depois da Internet. Vou dar alguns dados a vocs sobre isso. O que a revoluo Internet? Ela tem alguns pontos. Hoje, por exemplo, a Internet tem acesso global, o que significa que qualquer pessoa interligada ela pode acessar qualquer um dos 15 milhes de computadores e cerca de 60 milhes de usurios dispostos em aproximadamente 180 pases. Essa realidade de presena e acesso global no pode ser ignorada e vai servir de veculo para muitas coisas. Temos uma ferramenta bsica de disseminao da informao e acesso a software, como correio-eletrnico, transferncia de arquivos, notcias etc.
Mas o que realmente impactou e influenciou muito o crescimento da Internet no
mundo todo a chamada Worldwide Web - ou Web, ou WWW simplesmente -, que permite implementar na Internet a multimdia, hipermdia, integrao de informaes e de aplicaes. Isso faz com que uma rede desse tipo possa substituir muitos dos programas comuns que existem para informao clnica e administrativa existentes em mquinas convencionais. Mais do que isso, a Internet permite aplicaes novas, pioneiras, tero um grande impacto na forma como a medicina praticada. A Internet permite, por exemplo, a implantao de vdeo e udio, possibilitando a prpria videoconferncia ou telemedicina a um custo muito baixo, assim como a implementao de realidade virtual, ou outras tecnologias mais avanadas, que eventualmente tero seu impacto em nossa rea tambm. A Worldwide Web de longe o principal responsvel pelo crescimento espantoso da Internet pelo mundo todo, inclusive no Brasil. Em abril de 95, o Brasil tinha 50 mil usurios - hoje tem um milho. Houve portanto um crescimento de 1.800% ao ano no nmero de usurios e de mquinas conectadas. Isso talvez explique a lentido da Internet no nosso pas. Um crescimento desses no se faz sem se pagar alguns preos. A informao disponvel na Internet, hoje, devido a diversas ferramentas de software e outros recursos, pode ser virtualmente igual em funcionalidade a um sistema dedicado, a um sistema de uma rede dentro de um hospital. Eu escolhi uma aplicao interessante, que utiliza vrias dessas tecnologias. Trata-se de um atlas de patologia do crebro - Anatomia Radiolgica e Patologia do Crebro desenvolvido pela Universidade de Harvard. Esse recurso na Internet utiliza o programa Netscape, que um browser, ou o Internet Explorer, que permitem visualizar a parte multimdia da Internet. Com ele voc pode embutir controles na pgina, permitindo escolher o nvel de corte da tomografia, avanar e recuar os nveis de corte, saber o tipo de tomografia, visualizando-se a informao na tela tomada do paciente, com a rotulao das estruturas feita pelo mdico. Um sistema desse pode ser utilizado no ensino com grandes vantagens. Outro recurso extremamente importante da Internet na organizao clnica o acesso literatura cientfica. Sistemas tradicionais como a BIREME, ndices bibliogrficos que contm somente o ttulo, a fonte e o resumo hoje esto sendo substitudos por revistas de texto completo. Eu posso pegar uma revista, como a Arquivo Brasileiro de Cardiologia, editada pela Sociedade Brasileira de Cardiologia; alm de existir em papel, ela tem tambm texto completo com imagens e tabelas dos artigos idnticos aos publicados sobre papel, distribudos gratuitamente pelo nosso servidor da Unicamp para o mundo inteiro. Isso uma revoluo, porque hoje temos mais de mil revistas cientficas mdicas de sade no mundo todo disponveis na Internet. No ser mais necessrio ir a uma biblioteca; daqui mais alguns anos, teremos 10 mil revistas na Internet e a biblioteca vai morrer, existindo s como depsito de papel, sem ningum precisar mais levantar da cadeira para ler os artigos. Estamos lanando na prxima semana a revista Intermedic, na Feira de Informtica em Sade, em Campinas - SP. Ela ser, de quarta a sbado, a primeira revista de medicina na Internet. Essa revista uma publicao oficial do Ncleo de Informtica Biomdica, j nasce bilnge, em ingls e portugus, e estar disponvel tanto on line na Internet, como em papel, graas ao apoio do Laboratrio Sirley. Essa revista tem artigos sobre como fazer aplicaes clnicas da Internet na medicina, como acessar informao etc. uma aplicao em informtica voltada
aos profissionais da sade - no uma publicao cientfica, tcnica, especfica,
mas voltada para o usurio. Todo esse processo realizado pelo nosso grupo Publicaes Eletrnicas (EPUB), que est ajudando as sociedades cientficas, faculdades e instituies a editarem suas revistas na Internet, aumentando o acervo de informaes, o que julgamos irreversvel. No acervo do EPUB, um dos maiores grupos de publicao eletrnica em medicina do mundo, temos atualmente 15 revistas sendo publicadas e esperamos chegar at o final de 1998 com cerca de 100 revistas mdicas de sade disponveis gratuitamente na Internet, tornando possvel o acesso informao. Uma das coisas formidveis da Internet, que representam uma revoluo to grande quanto a do Gutemberg, 400 anos atrs, a possibilidade de se localizar cada um dos documentos publicados na Internet em questo de segundos. Isso no existe na histria da tecnologia do homem. H dois mecanismos de busca, como o Altavista, muito conhecido - que um sistema de busca por palavra-chave, por palavras que existem no texto completo. O Altavista indexa cerca de 30 milhes de documentos na Web, com cerca de 6 bilhes de palavras. Esse mecanismo indexa cada uma das palavras do texto, no s as do ttulo. Pode-se acessa-lo digitando a informao, as palavras procuradas, e em menos de 15 segundos, o tempo de resposta mdia, ele acha todos os documentos na Internet onde aparecem a combinao das palavras-chave, dando imediato acesso ao usurio. Clicando-se com o mouse no ttulo, j possvel entrar do documento, esteja ele onde estiver na rede de 15 milhes de computadores. O Altavista recebe por dia 25 milhes de acessos, ou seja, 25 milhes de pessoas usam o sistema por dia, fazendo pesquisas. Esse tipo de coisa est tornando obsoleto qualquer outro acesso informao. Terminando, eu gostaria de dizer o seguinte. Como se transacionou essa tecnologia, hoje balanando o mundo em termos de tecnologia de acesso informao, para uma organizao clnica? Isso se chama Intranet, um sistema de informao implementado em uma rede local do prprio hospital, utilizando-se o mesmo protocolo, a mesma forma de comunicao que a Internet, que se chama TCP/IP. Ele tambm utiliza tecnologias e servios da Internet - correio-eletrnico interno, Web prpria, que permite a visualizao de documentos multimdia e implementa a interatividade, o dilogo, a transao. Esse conceito de intranet tem tantas vantagens, que atualmente, nos EUA, a maior parte dos hospitais tem se movido com uma velocidade muito grande no sentido de implantar a Intranet, substituindo em parte os sistemas tradicionais. Entre as caractersticas da Intranet, uma das mais importantes que qualquer tipo de computador pode ser ligado a ela. A isso chamamos de plataforma heterognea, sem a necessidade de todos os computadores serem do mesmo tipo, do mesmo fabricante. Pode-se ter acesso multimdia, implantar formulrios, e, o mais importante, como ela funciona como uma Internet, fcil a navegao, a expansibilidade, e o treinamento dos usurios fica extremamente simples e muito rpido. Todos os custos de implantao Intranet so bem inferiores aos sistemas reais, mais antigos. Nas aplicaes avanadas da Intranet, pode-se ter udio, como a rdio-hospital, transmitida pela Intranet, udio-conferncia, vdeo-conferncia, grupos de trabalho, dilogo on line - vrias solues que numa rede seriam extremamente caras e difceis, mas que na Internet podem ser implantados usandose apenas programas de domnio pblico. Todos os programas so de domnio pblico, exceto o Lotus Note, que bastante caro.
Das empresas em geral, no final de 96, 16% j tinham Intranet; 24%
estavam avaliando; 26% queriam ter; e 34% ainda no tinham e nem sabiam de sua existncia. Pode-se concluir que 66% das empresas tm ou vo ter Intranet no mundo. Hoje, a venda mundial de servidores foi revertida: 55% dos computadores so vendidos para Intranet contra 45% vendidos para Internet. Hospital Virtual Brasileiro O Hospital Virtual Brasileiro uma das tentativas que fizemos de elaborar um recurso de informao em medicina e sade para disponibilizao tanto na Internet pblica, na Worldwide Web, como tambm na Intranet. O que um hospital virtual? Em primeiro lugar, ele no um hospital e sim uma metfora arquitetnica para um hospital, para buscar informaes mdicas na Internet ou na Intranet. Ele uma plataforma padronizada para o intercmbio de informaes entre provedores e usurios de informao, telemedicina e assim por diante. Por exemplo, a publicao eletrnica, os casos clnicos, o registro mdico multimdia - todos eles podem seguir determinados padres e convenes de tecnologias que estamos criando no hospital virtual. Mas antes de tudo, o hospital virtual um recurso para educao distncia - a implementao de cursos, de aulas, palestras, congressos etc. distncia, sem a necessidade de deslocamento fsico dos usurios, como estamos fazendo aqui hoje. O hospital virtual dividido em departamentos ou especialidades cincias bsicas, clnicas, cirrgicas, teraputicas, medicina de transplantes, sociais, alternativas, farmcia virtual etc. Uma das coisas interessantes que h tambm uma revista para que os usurios leigos possam acessar informaes sobre sade, a chamada Sade Vida On Line. Essa revista tem artigos escritos em linguagem para leigo, que praticamente carregam o usurio para dentro do hospital. O Hospital Virtual Brasileiro foi feito para o profissional, para o estudante - a interface bsica para o profissional e para o estudante, que sabem se movimentar naquela metfora. H um centro mdico, um arquivo mdico, uma biblioteca virtual, um centro educacional virtual, um centro acadmico, uma editora de informtica, uma farmcia, os departamentos bsicos e clnicos, laboratrios de pesquisa etc. Toda a informao em sade pode ser, de forma bastante til e simples, classificada nesse esquema, porque exatamente assim que um hospital funciona. Cada especialidade tem sua home page, como, por exemplo, cirurgia plstica e reconstrutiva. Temos hoje cerca de 70 especialidades ou departamentos abertos. Cada departamento tem um coordenador, um profissional reconhecido na rea, e geralmente o apoio de uma sociedade cientfica, ou de uma ou mais organizaes acadmicas, como universidades, centros de pesquisa etc. No caso de cirurgia plstica reconstrutiva, o apoio da disciplina de cirurgia plstica da Unicamp, da PUCCAMP, do Hospital de Cirurgia Plstica Crnio-Facial da Sobrapar e da Fundao para o Desenvolvimento Tecnolgico da Medicina. Essas organizaes apiam a colocao de material na Internet. Em seu ndice constam: Biblioteca eletrnica, Casos clnicos, Recursos na Internet etc., que permitem a navegao na Internet a partir desse departamento. uma coleo de ndices, mas tambm tem informaes como casos clnicos, com fotografias do paciente, radiografia, follow up de pacientes
virtuais. Os casos clnicos so didticos, so pacientes internados eternamente no
nosso hospital, ficando disposio para o apoio de consulta. Para quem quiser consult-lo, o endereo do Hospital Virtual Brasileiro http://www.hosp20.org.br. Todos podem visit-lo, no apenas para se alimentar de suas informaes, mas tambm para contribuir na forma de artigos, casos clnicos, livros eletrnicos etc. Quem quiser disponibilizar essa informao sem custo nenhum na Internet, ns, do Ncleo de Informtica Biomdica, gerenciamos esse projeto de mbito nacional, apoiado pelo Comit Gestor da Internet Brasil e pela Associao Mdica Brasileira, para que possamos realmente aumentar muito o contedo de informao na Internet brasileira na rea de sade. Isso tudo d uma idia de para onde a tecnologia est se movendo. Mas como dizem: o que h dois ou trs anos j comeou no exterior, est comeando agora no Brasil. Ao meu ver, sumarizando tudo isso, eu acho que tecnologias de arquitetura e de padres abertos, como o caso da Internet, vo facilitar muito a informatizao das instituies, porque so fceis de serem implantadas. No Ncleo de Informtica Biomdica, damos todo ms cursos para centenas de estudantes e mdicos, entre outros profissionais. Ensinamos como colocar informao, o que informao na Internet, como acess-la e principalmente como ger-la e coloc-la na Internet. um curso de 12 horas, em que se aprende o essencial para comear. A grande vantagem do conceito de Intranet para uma organizao clnica que os prprios usurios da informao aprendem a colocar a informao no sistema. No paradigma anterior era necessrio ir ao usurio, conversar com ele, pegar todas as informaes, lev-las a um grupo de desenvolvimento e anlise para ele fazer um software complicadssimo, que levaria dois anos para funcionar. Esse modelo est comeando a ser derrotado por uma tecnologia muito mais democrtica e acessvel, onde o prprio usurio gera informao de setor para toda a organizao. Aos poucos, esto se desenvolvendo ferramentas adequadas para isso, principalmente no sentido de manter o aspecto confidencial e da proteo dos dados, que so aspectos muito srios. Todo mundo deve estar lendo nos jornais que um hacker entrou em um hospital e roubou os dados, ou apagou todos os arquivos de um certo disco. Isso realmente um problema preocupante, mas que pode ser resolvido pela prpria tecnologia. E ns temos recursos para isso. Obrigado pela ateno. Debates:
Pergunta formulada pelo Dr. Oscar Bueno, do Peru: O senhor
poderia falar um pouco mais sobre o uso de tarjetas inteligentes e m ateno hospitalar? Dr. Renato Sabbatini: Seriam os cartes de pacientes, os chamados cartes inteligentes. Hoje existe uma briga tecnolgica de onde colocar a informao - se ela vai ficar em rede, disponvel universalmente para quem estiver ligado ela, ou se vai ser colocada em algum outro meio magntico, como por exemplo em um
carto magntico ou em um ptico. Neles pode-se dispor de informao bastante
ampla sobre o paciente, que pode incluir tecnologias para se colocar o seu pronturio mdico completo, com imagem e tudo. Existem cartes pticos que aceitam at 400 Mb de capacidade, onde pode-se colocar o pronturio da vida da pessoa, todas as imagens, todos os exames, todos os traados. Isso seria o que chamamos de pronturio mdico de bolso. Muitas organizao clnicas no mundo inteiro esto percebendo que esse carto facilita bastante o atendimento distribudo. Atualmente onde fica o pronturio de um paciente? Ele est espalhado por papis em todas as organizaes que o atenderam. Isso representa um desperdcio enorme, uma multiplicao enorme de recursos, de informao sobre aquele paciente. O ideal seria, na comunidade onde o paciente atendido, que o pronturio estivesse em um nico lugar, ou seja, em qualquer hospital do sistema que o atendesse, em qualquer posto de sade. Tanto o hospital quanto o posto de sade teriam acesso a essa informao de forma unificada, centralizada. A briga centralizar ou descentralizar, ou seja: vamos manter os dados do paciente em um servidor para que todos da rede comunitria de sade possam acessar, ou vamos fornecer os dados somente ao paciente, em um carto que pode ser gravado, o famoso carto inteligente? Essa briga ainda no foi resolvida, mas provavelmente a soluo ser um sistema complementaando o outro. A briga em parte vai depender de qual a soluo mais barata e para onde caminha a tecnologia. O complexo Unimed, por exemplo, que tem 10 milhes de beneficirios e cerca de 80 mil mdicos, escolheu o carto magntico, mas esse carto s tem os dados do seguro sade, do plano de adeso, mas no tem os dados clnicos ainda. Eles escolheram uma tecnologia baseada em grande parte no preo: um carto inteligente custa de 10 a 15 dlares por unidade. Multiplique isso por 10 milhes de beneficirios. Fica caro. No caso do carto magntico, eles conseguem por 50 centavos. No foi a melhor tecnologia, mas eles tiveram que adotar alguma coisa baseando-se no custo-benefcio, e adotaram um carto semelhante ao carto de crdito, com uma tarjeta magntica. um caminho, mas em pases mais ricos est se adotando uma soluo mais ampla para se colocar informao no carto. Pergunta: Como a estrutura fsica da Intranet? Hardware, conexo ou chip? Dr. Renato Sabbatini: A Intranet qualquer rede local. Pode ser uma rede local de microcomputadores com um servidor, cujo tamanho vai depender das dimenses da organizao - pode ser desde um Pentium at um computador maior. A conexo do tipo rede local, uma rede de conexo tipo ethernet, com conexes de barramento entre todos os computadores. O que faz a mgica da Intranet um software - um protocolo chamado TCP/IP, de comunicao entre os computadores -, que serve para qualquer computador hoje, e no servidor de determinados softwares, chamados softwares de servio, que vo implementar a Web local, o correio eletrnico local e assim por diante. de fcil implementao. Um engenheiro de redes, treinado em Intranet, em dois ou trs dias instala uma rede local que existia para algum outro objetivo. Ele instala uma Intranet rodando naquele hospital. Nada complicado. E a maior parte do software j existe em domnio pblico. Se voc quiser um software mais profissional, existem alguns bem caros no mercado, mas outros de domnio pblico esto disponveis para a implantao de Intranets baratas.
Comentrios dos componentes da Mesa:
Dr. Erberto Pimentel: Estivemos surpresos desde o incio da brilhante
exposio do Dr. Sabbatini, sobre os avanos da computao e os alcances que ela ter no futuro. Por isso, na introduo pedi a todos os colegas que passemos a estudar essa tecnologia que nos ajudar muito no aperfeioamento da profisso. Aos componentes da Mesa, ao Dr. Sabbatini, a todos os presentes e tambm aos organizadores deste magnfico evento, nossos agradecimentos.